Emilio Pizzichini
Professor de Medicina
Universidade Federal de Santa Catarina
Núcleo de Pesquisa em Asma e
Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA
SBPT - São Paulo – 11/04/2013
Broncoprovocação: Direta? Indireta?
Qual o seu lugar no armamentário do
pneumologista?
Um Caso Comum de Nossa
Prática !
Adulto jovem com sintomas respiratórios (falta de ar, cansaço e chiado no peito com IVAS)
- História familiar de bronquite, exame físico normal.
- Tx: CI + Salbutalmol SN (Combinação se vc desejar).
Quadro clínico com alguma melhora mas ainda com hx de dispnéia
Espirometria normal – tratamento é mantido .
Asma na prática geral (Canadá):
Superdiagnóstico!
41 % dos asmáticos diagnosticados por médico:
- Não tinham limitação ao fluxo de ar com resposta BD
- Tinham responsividade normal à metacolina
62% destes sem critérios diagnósticos para asma estavam em tratamento
52% dos pacientes nunca fizeram
espirometria. Linden Smith J et al. Can Resp J 2004; 11:111-6.
Como resolver?
BRONCOPRVOCAÇÃO:
OBJETIVOS
CONCEITO E DEFINIÇÃO
METODOLOGIA
INTERPRETAÇÃO
Broncoprovocação direta Metacolina; histamina Broncoprovocação indiretaMundança na osmolaridade e/ou temperatura da parede das vias aéreas:
- Hiperpneia (exercício)
- Soluções Hipertônicas (manitol, SSHl)
Ozônio Alérgenos
Testes de Broncoprovocação
Responsividade &
Hiperresponsividade
Responsividade
Abilidade das vias aéreas se estreitarem frente a um estímulo broncoconstrictor.
Hiperresponsividade
Aumento na facilidade e na intensidade com que as vias aéreas se estreitam em resposta a um estímulo broncoconstrictor .
Hiperresponsividade à metacolina:
curva dose-resposta e CP
20 Posição = sensibilidade ao estímulo Inclinação = reatividade Plateaux = resposta máxima CP20Broncoprovocação indireta
Exercício ou hiperpnéia com ar seco
Desidratação da superfície da via aérea
resfriament o
Na, Cl, K, Ca
Aumento da osmolaridade da camada líquida (CL) da superfície das VAs
Manitol SS
4.5%
Saída de líquido intracelular para restaurar a CL da superfície das VAs
Liberação de mediadores: prostaglandina, histamina, leucotrienos
Naqueles com asma broncoconstricção e edema AM P Severe Asthma Moderate Asthma Mild Asthma Normal Variable Bronchoconstriction in Asthma: Time 1 yr Constriction None Mild Moderate Severe
Onde usar?
Sintomas de asma com espirometria normal
ou quase normal sem resposta ao BD
Titulação do tratamento da asma
Tosse crônica
Identificação de bronquite eosinofílica
Diagnóstico de asma ocupacional
Indicações dos testes de
broncoprovocação
Quanto
maior
o
grau
de
hiper-responsividade
(menor
PC
20)
à
metacolina:
Maior a variabilidade na obstrução das vias aéreas
Maior a queda da função pulmonar com o exercício e outros testes de broncoprovocação.
Maior o risco de exacerbações leves da asma.
HVA à metacolina
BRONCOPRVOCAÇÃO:
OBJETIVOS
CONCEITO E DEFINIÇÃO
METODOLOGIA
INTERPRETAÇÃO
Método do Volume Corrente para
a
Broncoprovocação com
Metacolina
Diferenças entre métodos usados
na
broncoprovocação
Método do volume corrente
inalação durante 2 min em volume corrente. Bennett Twin jet nebulizers - débito de 0.13 ml/min.
Método do dosímetro
5 respirações em capacidade pulmonar total DeVilbiss 646 nebulizer – débito de 9µL por respiração.
Cockcroft and Davis 2009
Falsos
Negativos !
Medida
Broncoprovocação direta vs
indireta
Função
muscular
Calibre da VA
Inflamação
Dose requerida
Limitação de
dose
Sensibilidade
Especificidade
Diagnóstico
Direta
Indireta
++++
++++
++
Baixa
Não
Alta
Baixa
Exclui
++
±
++++
Alta
Sim
Baixa
Alta
Confirma
Cockcroft D Chest 2010BRONCOPRVOCAÇÃO:
OBJETIVOS
CONCEITO E DEFINIÇÃO
METODOLOGIA
INTERPRETAÇÃO
Como interpretar o teste de
broncoprovocação com metacolina
CP
20> 8.0 mg/ml – normal
CP
20> 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA leve
CP
200.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA
moderada
CP
20<<<<
0.25 mg/ml – HRVA grave
PC
20> 8.0 – 16.0 mg/ml – área
cinzenta
A HRV à metacolina/histamina correlaciona-se
com a necessidade de tratamento
.03 .06 .125 .25 .5 1.0 2.0 4.0 8.0 16 32 No med. BD, not daily BD, daily BD, daily + IS
Juniper, et al. Thorax 1981; 36:575-9
P C2 0 m e th a c h o lin e o r h is ta m in e (m g /m l)
A HRV medida pela metacolina/histamina
é o indicador mais sensível de asma atual
Ryan G et al. Thorax 1982; 36:423-29. cutpoint In it ia l F E V1 (% m a x im u m ) PC20Histamine (mg/ml) .03 100 80 60 Asma sintomática Normais Asma assintomática .12 .25 .05 1.0 2.0 4.0 8.0 16 32
Normal 55% Leve 23% Moderada 15% Grave 7%
HRV em 454 pacientes sintomáticos com
espirometria N ou quase N (FEV
1/VC >75%
e FEV
1> 75%)
Pizzichini MMM & E et al.
Presença de HRV em pacientes
sintomáticos com espirometria N ou quase
N
Pizzichini E & M et al.
Idade, anos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 > 60 Até 20 21- 40 41- 60 PRESENTE AUSENTE%
** ** ** 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Idade, anos > 60 Até 20 21- 40 41- 60%
Leve Moderada GraveGravidade da HRV em pacientes
sintomáticos com espirometria N ou quase
Interpretação do teste de
broncoprovocação com metacolina
CP
20> 8.0 mg/ml – normal
CP
20> 2.0 e < 8.0 mg/ml – HRVA leve
CP
200.25 e < 2.0 mg/ml – HRVA
moderada
CP
20<<<<
0.25 mg/ml – HRVA grave
PC
20> 8.0 – 16.0 mg/ml – área
cinzenta
Como utilizar o teste de
broncoprovocação com metacolina
PC
20> 8.0 mg/ml – normal
Exclui asma como causa dos sintomas Reduzir CI Sintomático sem tratamento para asma Em uso de tratamento para asma Sem sintomas: - Asma em remissão ou - Não é asmaComo utilizar o teste de
broncoprovocação com metacolina
PC
204.0- 8.0 mg/ml – HRV
leve
Iniciar tratamento para asma (leve) não
controlada Sintomático em tratamento para a asma Sintomático sem tratamento para asma
Excluir outras causas para os sintomas É improvável que os sintomas atuais sejam
Como utilizar o teste de
broncoprovocação com metacolina
PC20 <0.03- <4.0 mg/ml – HRV moderada à grave
Iniciar tratamento para asma não
controlada (moderada à grave) Sintomático em tratamento para a asma Checar aderência ou Aumentar uma etapa do tratamento
Sintomático sem tratamento para asma Os sintomas são devidos à asma
