UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
RASTREAMENTO DE Chlamydia trachomatis EM MULHERES JOVENS DE 14 A 25 ANOS DE IDADE NO DISA OESTE DA CIDADE DE MANAUS, ESTADO DO
AMAZONAS
DÁRIA BARROSO SERRÃO DAS NEVES
MANAUS 2015
DÁRIA BARROSO SERRÃO DAS NEVES
RASTREAMENTO DE Chlamydia trachomatis EM MULHERES JOVENS DE 14 A 25 ANOS DE IDADE NO DISA OESTE DA CIDADE DE MANAUS, ESTADO DO
AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador (a): Profª Dra. Adele Schwartz Benzaken
Co-orientador (a): Profª Dra. Meritxell Sabidó
MANAUS 2015
Ficha Catalográfica
N518r Neves, Dária Barroso Serrão das.
Rastreamento de Chlamydiatrachomatis em mulheres jovens de 14 a 25 anos de idade no DISA Oeste da cidade de Manaus, estado do Amazonas./Dária Barroso Serrão das Neves. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2015.
xviii, 88 f. : il.
Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas – UEA/FMT, 2015.
Orientadora: Profa. Dra. Adele Schwartz Benzaken 1.Chlamydiatrachomatis - rastreamento I.Título.
FOLHA DE JULGAMENTO
RASTREAMENTO DE Chlamydia trachomatis EM MULHERES
JOVENS DE 14 A 25 ANOS DE IDADE NO DISA OESTE DA CIDADE
DE MANAUS, ESTADO DO AMAZONAS.
DÁRIA BARROSO SERRÃO DAS NEVES
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
_______________________________________ Profª. Dra. Adele Schwartz Benzaken, Presidente
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Profª Dra. Cristina Maria Borborema dos Santos
_______________________________ Profª Dra. Norma Suely de Lima Freitas
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho as jovens que estão iniciando a vida sexual, sendo um alerta para a prevenção das Infecções Sexualmente Transmissíveis. Como contribuição científica referindo-se ao conhecimento gerado sobre a prevalência de infecção por Clamidia na população assintomática de Manaus.
AGRADECIMENTOS
A Profª. Dra. Adele Schwartz Benzaken, por seu afinco à pesquisa, a ciência e a saúde pública, por incentivar e oportunizar aos seus aprendizes o conhecimento do seu saber. Agradeço, também, o estímulo, a orientação, credibilidade e confiança a mim depositada no desenvolvimento do presente trabalho, com orientações e direcionamentos precisos e fundamentais.
A Prof. Dra. Meritxell Sabidó pela orientação e credibilidade na minha capacidade de realização desse trabalho, com induções e direcionamentos precisos e fundamentais. Também agradeço os ensinamentos em pesquisa e publicação de artigos científicos, pela tranquilidade e leveza na orientação para o desenvolvimento da pesquisa e projeto de tese, por transformar o que parece difícil em fácil.
A Coordenação do Programa de Pós-Graduação da Universidade do Estado do Amazonas/Fundação de Medicina tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (PPGMT – UEA/FMT-HVD), professores e assistentes, aos alunos da pós-graduação pela credibilidade, acolhimento, apoio, incentivo e respeito com os aprendizes do saber.
A Agência Financiadora do Estado do Amazonas (FAPEAM), no âmbito do Programa de Apoio a Consolidação das Instituições Estaduais de Ensino e\ou pesquisa – Pró Estado, para a realização financeira do Projeto.
A Fundação de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Matta, pelo apoio operacional para execução da pesquisa, no Laboratório de Biologia Molecular. A Cynthia de Oliveira Ferreira pela participação direta na execução do trabalho. E ao Comitê de Ética em Pesquisa desta Fundação.
Aos bolsistas da iniciação científica e os estagiários que muito contribuíram para execução desse trabalho.
A Secretaria Municipal de Saúde do Município de Manaus (SEMSA) por apoiar a execução da pesquisa, através da coordenação do DISA – OESTE, juntamente com sua equipe nas Unidades Básicas de Saúde.
A Dra. Camila Helena Aguiar Botto de Menezes coordenadora de campo do Projeto por todo apoio e compreensão dada para execução do presente trabalho.
Ao Dr. Sérgio Souza da Cunha co-orientador deste projeto, por iniciar o projeto e formatar a base de dados desta pesquisa.
Agradeço, enormemente, as mulheres jovens usuárias dos Serviços das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Policlínicas, pela participação e informações utilizadas nesta pesquisa, colaborando com a promoção do conhecimento para a sociedade a respeito das Infecções Sexualmente Transmissíveis.
DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS
A concessão do apoio financeiro ao projeto “Custo-efetividade do rastreamento de clamidia em jovens menores de 25 anos de idade na cidade de Manaus, Estado do Amazonas”, no âmbito do Programa de Apoio à Consolidação das Instituições Estaduais de Ensino e/ou Pesquisa – Pró-Estado, foi identificada no Processo No. 3669/2010 – FAPEAM, conforme Decisão 095/2011 do Conselho Diretor (ANEXO A).
EPÍGRAFE
“A sabedoria e a ignorância se transmitem como doenças; daí a nescessidade de se saber escolher as companhias.” William Shakespeare
“As condutas, assim como as doenças, são contagiosas.” Francis Bacon
“Uma das causas mais comuns de todas as doenças é o diagnóstico.” Karl Kraus
RESUMO
Introdução: A triagem para Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) para jovens mulheres assintomáticas não é oferecido de rotina no Brasil. Este estudo teve como objetivo estimar a prevalência de infecção por C. trachomatis, identificar os fatores de risco, avaliar a acuracia do teste de Captura Híbrida (HCII CT-ID), e a adequação operacional e aceitabilidade na introdução de rastreamento oportunista para C. trachomatis no sistema público de saúde em Manaus. Métodos: Mulheres com idade entre 14 a 25 anos que receberam atendimento de saúde nos serviços primários foram entrevistadas e amostras cervicais foram coletadas. O desempenho operacional foi avaliado por meio de entrevistas com provedores de saúde e pacientes. A regressão logística multivariada foi utilizada para identificar os fatores de risco para a infecção por C. trachomatis. A acurácia do teste HCII CT-ID foi avaliada usando o q-PCR como padrão de referência e conforme parâmetros convencionais como sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), e valor preditivo negativo (VPN). Resultados: No geral, 1.187 mulheres foram selecionadas, e 1169 tiveram um resultado de teste HCII CT- ID (292 desses também foram testadas por q -PCR). Desses, 13,1 % ( N = 153 ) foram positivas (intervalo de confiança de 95% [IC]: 11,15-15,02). A infecção por C. trachomatis foi independentemente, associada com a idade 14-19 anos (odds ratio [OR] 1,54; IC 95% 1,07-2,22), maior em escola primária concluída (OR 2,18; IC 95% 1,19-4,01), solteiro (OR 2,56; 95% CI 1,14-4,45), nula e/ou baixa percepção de risco de IST’s (OR 1,50; IC 95% 1,03-2,18), mais de 15 anos na primeira relação sexual (OR 1,55; IC 95% 1,04-2,31), e um novo parceiro sexual durante os últimos 3 meses (OR 2,35, IC 95% 1,55-3,56). No geral, 19,7% das mulheres relataram desconforto na coleta e 11,1% tiveram a percepção de risco para a C. trachomatis. Os profissionais de saúde (n = 52), consideraram a triagem uma prioridade (87,8%) e as principais barreiras relatadas incluíram casos positivos que não buscaram os resultados (56,4%), e aumento da sua carga de trabalho (38,8%). Foi realizada q-PCR em 292 amostras. A sensibilidade, especificidade, VPP e VPN do HCII CT-ID foram 72,3% (95% intervalo de confiança [IC]: 65,4-78,6), 91,3% (IC 95%: 84,1-95,9), 93,8% (88,5-97,1), e 64,4% (CI de 95%: 56,0-72,1), respectivamente. Conclusão: Para a alta prevalência de C. trachomatis encontrada destaca-se a necessidade de oferecer exames de rotina para as mulheres jovens em Manaus. A triagem com base na assistência primária de saúde foi bem aceita, embora as barreiras identificadas entre pacientes e profissionais sejam o maior desafio. Também a moderada sensibilidade do teste de CHII CT-ID, único teste cadastrado atualmente no Sistema Único de Saude, é uma limitante importante para recomendar como teste de triagem rotineiro. Palavras-chaves: Chlamydia trachomatis, rastreamento, prevalência, fatores associados, Amazonas, Brasil.
ABSTRACT
Background: Screening for Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) for young asymptomatic women is not routinely offered in Brazil. This study aimed to estimate the prevalence of C. trachomatis infection, identify its risk factors, and to evaluate the accuracy, operational suitability and acceptability of the Hibrid Caputre II (HCII) CT-ID as an opportunistic screening tool for C. trachomatis in the public health system in Manaus. Methods: Women aged 14 to 25 years who attended primary health care (PHC) services were interviewed and cervical specimens were collected. Operational performance was assessed through providers’ and patients’ interviews. Multivariable logistic regression was used to identify risk factors for Chlamydia infection. The HCII CT-ID test was evaluated for its accuracy against Realtime PCR (q-PCR) in a subset of samples and its sensitivy, specificity, positive predictive value (PVV) and negative predictive value (NPV) were calculated. Results: Overall, 1187 women were screened, and 1169 had a HCII CT-ID test result (292 of these were also tested by q-PCR). Of those, 13.1% (N=153) were positive (95% confidence interval [CI]: 11.15-15.02). C. trachomatis infection was independently associated with age 14-19 years (odds ratio [OR] 1.54; 95% CI 1.07-2.22), ≥ primary school completed (OR 2.18; 95% CI 1.19-4.01), unmarried (OR 2.56; 95% CI 1.14-4.45), none/low STI risk perception (OR 1.50; 95% CI 1.03-2.18), ≥15 years at first sex (OR 1.55; 95% CI 1.04-2.31), and a new sexual partner during the last 3 months (OR 2.35; 95% CI 1.55-3.56). Overall, 19.7% of women reported discomfort and 11.1% risk perception for C. trachomatis. Health professionals (N=52), found screening a priority (87.8%) and main barriers reported included positive cases who did not collect results (56.4%), and increase in their workload (38.8%). Overall, 292 q-PCR were performed from endocervical samples. The sensitivity, specificity, PPV and NPV of HCII CT-ID were 72.3% (95% confidence interval [CI]: 65.4-78.6), 91.3% (95% CI: 84.1-95.9), 93.8% (88.5-97.1), and 64.4% (95% CI: 56.0-72.1), respectively. Conclusions: The high prevalence of C. trachomatis found highlights the need of offering routine screening for young women in Manaus. PHC-based screening was well accepted although barriers identified among patients and health professional challenge screening detection and treatment efforts. The moderate sensitivity of CHII CT-ID, which is the only available test in the Brazilian Public Health System, limits is use as a tool for routine screening for C. trachomatis detection.
Key words: Chlamydia trachomatis, screening, prevalence, associated factors, Amazonas, Brazil.
RESUMO LEIGO
O diagnóstico para Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) em jovens mulheres sem sintomas não é oferecido de rotina no Brasil. Este estudo teve como objetivo estimar a prevalência de infecção por C. trachomatis no sistema público de saúde em Manaus. Foram entrevistadas mulheres com idade entre 14 a 25 anos que receberam atendimento de saúde nos serviços primários, e coletadas amostras do colo do útero. Entre 1187 mulheres examinadas, a prevalência de C. trachomatis foi 13,01%. As características encontradas na população estudada foram: a idade 14-19 anos, primeiro grau concluído, solteiro, ausência e/ou baixa percepção de risco de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST´s), mais de 15 anos na primeira relação sexual e um novo parceiro sexual durante os últimos 3 meses. No geral, 19,7% das mulheres relataram desconforto na coleta e 11,1% a percepção de risco para a C. trachomatis. Os profissionais de saúde consideraram a triagem uma prioridade e as principais barreiras relatadas incluíram casos positivos que não buscaram os resultados, e aumento da sua carga de trabalho. Para a alta prevalência de C. trachomatis encontrada destaca-se a necessidade de oferecer exames de rotina para as mulheres jovens em Manaus. A triagem com base na assistência primária de saúde foi bem aceita, embora as barreiras identificadas entre pacientes e profissionais sejam o maior desafio. Também a moderada sensibilidade do teste de CHII CT-ID, único teste cadastrado atualmente no Sistema Único de Saúde é uma limitante importante para recomendá-lo como teste de triagem de rotina.
Palavras-chaves: Chlamydia trachomatis, rastreamento, prevalência, fatores associados, Amazonas, Brasil.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Genótipos da Família Chlamydiaceae...2
Figura 2: Ciclo de vida da C. trachomatis...4
Figura 3: Área de abrangência da pesquisa nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Policlínicas do DISA OESTE da SEMSA/Manaus...18
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Estudos sobre a prevalência de C. trachomatis, em mulheres,
realizados no Brasil de 1993 a 2014. ...7
Quadro 2. Testes diagnósticos para detecção de C. trachomatis...16
Quadro 3. Acurácia do exame Digene® Hybrid Capture II comparado com a Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real (q-PCR)...80
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDAS
AIDS Acquired immunodeficiency syndrome
CDC Centers for Disease Control – Centro de Controle de Doenças e Prevenção
CE Corpos Elementares
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
HCII CT-ID Hybrid Capture II Chlamydia trachomatis-ID test – Teste de Caputra Hybrida II Chlamydia trachomatis ID
CHSP60 Chlamydial Heat Shock Protein 60 CP Corpo Persistente
CR Corpos Reticulares C. trachomatis Chlamydia trachomatis CrpA cysteine-rich protein A
DDAHV Departamento Nacional de IST/AIDS e Hepatites Virais DIP Doença Inflamatória Pélvica
DISA-OESTE Distrito de Saúde Oeste DP Desvio Padrão
EUA Estados Unidos da América
FAPEAM Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas
FUAM Fundação Alfredo da Matta
HEDIS Healthcare Effectiveness Data and Information Set HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HSV Herpes genital
HPV Papilomavírus Humano IFN-γ Interferon-γ
IST Infecção Sexualmente Transmissível LGV Linfogranuloma venéreo
OMP2 Outer-membrane protein 2 OMS Organização Mundial de Saúde
PCR Polymerase Chain Reaction - Reação em Cadeia de Polimerase
PHC Primary Health Care
q-PCR Real-time Polymerase Chain Reaction - Reação em Cadeia de Polimerase em Tempo Real
IPP Projeto de Prevenção da Infertilidade RASCLAM Rastreamento de C. trachomatis RN Recém-Nascido
SIA Sistema de Informações Ambulatoriais SEMSA Secretaria de Saúde de Manaus/Amazonas SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UBS Unidades Básicas de Saúde
UEA Universidade do Estado do Amazonas VPP Valor preditivo positivo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 01
1.1 Biologia e o Ciclo de Desenvolvimento da Chlamydia trachomatis 01
1.2 Epidemiologia 05
1.3 Associação da infecção por Chlamydia trachomatis e outras Infecções
Sexualmente Transmissíveis
08
1.4 Infecções por Chlamydia trachomatis no trato genital feminino 09
1.5 Fatores de risco para infecção por Chlamydia trachomatis 12
1.6 Rastreamento para Chlamydia trachomatis 12
1.7 Diagnóstico 15
1.8 Caracterização da população 17
1.8.1 População e área de referência do Distrito de Sáude Oeste (DISA-OESTE) de
Manaus-AM 17 2 OBJETIVOS 19 2.1 Geral 19 2.2 Específicos 19 3 METODOLOGIA 20 3.1 Procedimentos do estudo 21
3.2 Armazenamento e processamento das amostras 23
3.3 Resultados dos testes 24
3.4 Avaliação das características operacionais 24
3.5 Amostragem e tamanho da amostra 24
3.6 Análise estatística 25 3.7 Considerações éticas 25 4 RESULTADOS 26 5 DISCUSSÃO 43 6 CONCLUSÕES 46 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48 8 ANEXOS
8.1 ANEXO A - Edital de Financiamento 57
8.2 ANEXO B - Cartas de Consentimento 59
8.3 ANEXO C - Material de divulgação do projeto 61
8.5 ANEXO E - Questionário sobre atividades no projeto e possível implantação do teste de C. Trachomatis
67
8.6 ANEXO F - Ficha de Caracterização das Unidades de Saúde participantes do
Projeto
70
8.7 ANEXO G - Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa 72
ANEXO H - Termo de Anuência da SEMSA 73
8.8 ANEXO I – Carta de aceitação do trabalho no Congresso CDC 2014 74
8.9 ANEXO J – Tabela 1 75 8.10 ANEXO K – Tabela 2 76 8.11 ANEXO L – Tabela 3 77 8.12 ANEXO M – Tabela 4 78 8.13 ANEXO N – Tabela 5 79 8.14 ANEXO O – Quadro 3 80
1. INTRODUÇÃO
1.1 Biologia e o Ciclo de Desenvolvimento da Chlamydia trachomatis
A Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) pertence à família Chlamydiaceae (Figura 1) e é responsável pela etiologia de patologias diferentes, associadas às biovariedades, como tracoma, linfogranuloma venéreo e infecções genitais. (1-3)Os membros da família Chlamydiaceae, assim como os vírus, são parasitas intracelulares obrigatórios, o que significa que não podem crescer em meio artificial livre de células. As principais características dessa bactéria são: apresentam parede celular semelhante à das bactérias gram-negativas, a qual é composta por fosfolipídios, lipídios, lipopolissacarídeos e proteínas; são patógenos intracelulares obrigatórios que parasitam exclusivamente as células eucarióticas.(1, 2, 4-6) .
As C. trachomatis possuem comprimento aproximado de 0,2–1,5 µm(7) e são apresentadas como um dos mais prevalentes patógenos bacterianos que podem ser transmitidos por contato sexual. (5) Em função do parasitismo obrigatório e à sua pequena dimensão, as C. trachomatis foram consideradas por muito tempo como vírus, pois a presença de C. trachomatis em células eucarióticas requer energia para desenvolvimento do seu ciclo. (8) Diferem também dos vírus, pois possuem um DNA e um RNA, ribossoma que evidencia uma atividade de síntese de proteínas. (9)
Figura 1: Genótipos da Família Chlamydiaceae
Fonte: Brunham, R.C., 2005.(10)
As células infectadas pela C. trachomatis secretam maior quantidade de citoquinas, resultando em um estado inflamatório mais acentuado. Quanto à classificação taxonômica desses parasitos, uma nova classificação foi proposta com base na análise da sequência dos genes que codificam para 16SrRNA e 23SrRNA, dividindo, assim, a ordem Chlamydiales em 4 famílias: Chlamydiaceae, contendo dois gêneros: Chlamydia e Chlamidophila; Simkaniaceae; Para Chlamydiaceae e Waddliaceae. Descreveram que esses parasitos são desprovidas de motilidade e apenas três espécies são classificadas como patógenos humanos: C. trachomatis, C. pneumoniae e C. psittacci. As espécies trachomatis, pneumoniae e psittaci (Figura 1) são reconhecidas como patógenos humanos, embora a psitacci seja reconhecida também como patógeno animal. A Chlamydophila psittacci infecta primeiramente as aves, os bovinos e os ovinos e pode desencadear em humanos uma doença respiratória por exposição ao material infeccioso (geralmente fezes de aves infectadas). (2, 6, 11)
Uma vez aderida à célula hospedeira, por meio das microvilosidades, a C. trachomatis penetra na célula hospedeira por um mecanismo de endocitose e é
rapidamente internalizada pelo macrófago, inibindo a fusão fagolisossômica. O corpo inicial internalizada na célula hospedeira divide-se por fissão binária e origina novos corpos elementares (CE). O conjunto de novos CE envolvidos pela vesícula fagocítica é denominado corpo de inclusão, que por sua vez é constituído por microcolônias bacterianas intracelulares. O CE passa por um processo de redução das ligações entre as proteínas da membrana e a ativação de adenosina trifosfatase, que, por fim, degrada o ATP da célula hospedeira. Esse processo requer ganho de energia para sua reorganização estrutural em uma forma replicativa, o corpo reticular (CR). Com o padrão de expressão gênica alterado, as C. trachomatis assumem a forma de corpo persistente (CP), que contribui para sua sobrevivência intracelular, servindo, assim, de reservatório para as reinfecções. A forma de CP parece haver com a exaustão de nutrientes, concentração subótima de antibióticos e a presença de interferon gama (IFN-γ). Por causa da habilidade da C. trachomatis de poder se transformar da forma não infecciosa para a forma infecciosa em células hospedeiras, torna-se difícil a sua própria eliminação. (12), vide Figura 2.
Ciclo de vida da clamídia. (a) As clamídias são transmitidas como uma forma extracelular não replicante conhecida como corpo elementar. O corpo elementar adere e é fagocitado por célula epitelial hospedeira. (b) Uma vez dentro da célula epitelial, o corpo elementar se transforma em um organismo intracelular replicante – o corpo reticulado. (c) Corpos reticulados se dividem por fissão binária junto aos vacúolos ligados à membrana, que são denominados inclusões. (d) Decorridas aproximadamente 35-40 horas, a inclusão se rompe, e os corpos elementares são liberados para infectar células epiteliais adjacentes ou serem transmitidos a outros hospedeiros.
Fonte: Stamm, W.E., 2006.(13)
1.2 Epidemiologia
De acordo com os dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a infecção pela bactéria C. trachomatis é a mais frequente infecção sexualmente transmissível (IST) notificada no mundo. (4) Entretanto acredita-se que esses números estejam subestimados, já que muitos pacientes são assintomáticos, inconscientes da sua infecção e, portanto, não buscam tratamento. Além disso, existem casos que são tratados sindromicamente, sem a comprovação da infecção por testes diagnósticos. (14)Segundo um estudo populacional realizado nos Estados Unidos, a prevalência de C. trachomatis em mulheres de 14 a 39 anos foi de 1.6% (intervalo de confiança [IC] de 95%: 1.1% - 2.4%), utilizando-se dados da vigilância epidemiológica dos anos de 2007-2008), sendo o grupo de mulheres jovens sexualmente ativas (menores de 25 anos) o que apresenta a maior proporção de casos por faixa etária: superior a 30% dos casos totais. (4)
Nas mulheres, os sintomas aparecem quando da complicação, Doença Inflamatória Pélvica (DIP), com dores abdominais, febre, dispareunia e sangramento fora do período menstrual. Essa complicação pode causar danos irreverssíveis, tais como infertilidade e gravidez ectópica. (4, 14) Uma revisão sistemática estimou a incidência de DIP de 0-30% em mulheres com infecção por C. trachomatis não tratada. (15) A transmissão materno-fetal no momento do parto pode causar oftalmia e/ou pneumonia no recém-nato.(14)
Segundo o Ministério da Saúde, apenas a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Vírus do Imunodeficiência Humana (HIV) na gestante e criança, sífilis na gestante e a sífilis congênita são de notificação compulsória. Foi demonstrado em estudos, no Brasil, uma variação bem significativa na prevalência de C. trachomatis, considerando-se as técnicas laboratoriais e a análise de fatores sociodemográficos e comportamentais. (16, 17) Foi realizado estudo utilizando o método de diagnóstico da Reação em Cadeia de Polimerase (PCR), na cidade de Goiânia, onde foi encontrada a taxa de 19,6% para C. trachomatis no canal cervical de mulheres atendidas num ambulatório de ginecologia.(17)
São escassos os dados epidemiológicos relativos às IST no Brasil e, especialmente, no estado do Amazonas, devido à subnotificação dos casos. Na região Amazônica, há poucos dados que demonstrem a situação real da infecção por C. trachomatis. Um estudo soroepidemiológico de populações indígenas da Amazônia constatou uma prevalência de anticorpos para Chlamydia sp de 48,6%.(18). Em 2003, outro estudo observou taxa de 20,6%, usando-se a técnica por PCR em esfregaços endocervicais, em uma amostra pequena de mulheres sexualmente ativas (n=121) no serviço saúde especializado em IST, na cidade de Manaus/Amazonas. (19) Em 2011, encontraram resultado de infecção por C. trachomatis de 11,0% em gestantes atendidas em clínica de pré-natal de baixo risco (20) e 52,8%, em clínica de infertilidade, (21) em Manaus/Amazonas, usando-se a técnica de PCR.
Resultado de estudo das IST em gestantes de seis capitais de cinco regiões do Brasil (Manaus/AM, Fortaleza/CE, Goiania/GO, Rio de Janeiro/RJ, São Paulo/SP e Porto Alegre/RS), mostrou uma prevalência de 9,4%.(22) A prevalência de C. trachomatis em parturientes jovens (15–24 anos) foi elevada no Brasil (9,8%), apresentando maiores taxas na região Norte e menores na região Sul. (23) No Quadro 1 são apresentados os estudos de prevalência ocorridos no Brasil.
Quadro 1. Estudos sobre a prevalência de C. trachomatis, em mulheres, realizados no Brasil de 2003 a 2014.
Fonte: Adaptado de Valdir Pinto, 2014.(24)PSF programa de saúde da família, HPV- Virus del papiloma humano, IFD - imunofluorescência direta, MIF - Microimuno fluorescência, PCR - reação em cadeia da polimerase, LCR - reação em cadeia da ligase, IgG - imunoglobulina G, MSM - mulheres que fazem sexo com mulheres.
Pelo que já foi mencionado, mesmo em países desenvolvidos, como Estados Unidos da América (EUA), as infecções por C. trachomatis ainda são inadequadamente controladas pelos serviços de saúde, apesar da ênfase na prevenção. Conscientes da real situação, o “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) e a "American Social Health Association", passaram a indicar rastreamento de rotina para todas as mulheres sexualmente ativas. (25)
No Brasil, não há um cálculo nacional da prevalência da infecção. (26) Nos serviços públicos, são raros os locais que oferecem a pesquisa desse patógeno. Nos serviços privados, geralmente só se pesquisa C. trachomatis em casos sintomáticos ou quando um dos parceiros sexuais relata a presença da infecção. Mesmo nessas situações, infelizmente, a pesquisa de C. trachomatis ainda não faz parte da rotina da maioria dos profissionais de saúde que atendem IST. Portanto a prevalência de infecção por C. trachomatis entre mulheres em várias cidades no Brasil ainda é uma realidade desconhecida.(9)
1.3 Associação da infecção por Chlamydia trachomatis e outras Infecçoes Sexualmente Transmissíveis
Em mulheres, a C. trachomatis pode levar a complicações graves, incluindo DIP e suas sequelas subsequentes, incluindo a gravidez ectópica (27), infertilidade (28) e dor pélvica crônica. (29) Infecções genitais por C. trachomatis também têm sido relatadas com o aumento a transmissão do HIV, influenciando no desenvolvimento de adenocarcinoma induzido pelo vírus do papiloma humano. (30, 31)
A maioria dos casos de DIP é causada pela C. trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae). Ambos são considerados como os patógenos primários, pois representam a primeira onda de invasão microbiológica das tubas uterina. As lesões provocadas por essas bactérias diminuem o potencial de defesa tubário, permitindo a invasão de outros agentes, considerados como patógenos secundários. A C. trachomatis causa lesões com tendência à cronicidade, evocando-se mecanismos imunológicos para sua própria manutenção. Por essa razão, é
possível a presença de infecções assintomáticas por essa bactéria. (32) Estudos realizados sobre a prevalência de C. trachomatis em pacientes com DIP demonstraram que mais da metade dos casos são causados pela C. trachomatis. (33)
Além de C. trachomatis, associações de N. gonorrhoeae, Herpes genital (HSV-2) e Papilomavírus humano (HPV) são consideradas também como prováveis cofatores para o desenvolvimento de lesões cancerosas. A infecção por C. trachomatis, em nível celular, poderá aumentar a susceptibilidade de HPV ao nível de epitélio basal, devido à alteração das características de células epiteliais que são formadas. (34) Em um estudo de revisão, relatou-se a forma persistente da infecção por C. trachomatis, que, por sua vez, tem papel facilitador na carcinogênese cervical, por meio das proteínas de choque térmico 60 (CHSP60). Durante a infecção persistente, essas proteínas sintetizadas pela C. trachomatis têm ação antiapoptótica e facilitadora de atuação das oncoproteínas em células simultâneamente infectadas por HPV de alto risco (HPV tipo 16 e 18). (35)
1.4 Infecções por Chlamydia trachomatis no trato genital feminino
Biologicamente, mulheres são mais suscetíveis para a maioria das infecções transmitidas pelo ato sexual do que os homens. Essa explicação se deve à anatomia da vagina e à superfície da mucosa exposta para uma grande quantidade de patógenos durante o ato sexual, passando-se a oferecer uma menor proteção efetiva contra os agentes infecciosos. (36) A maioria das mulheres com IST tendem a se apresentar assintomáticas e, portanto, não buscam tratamento. O não diagnóstico e não tratamento de infecções transmitidas pela relação sexual são as causas da cronicidade da infecção e de numerosas complicações sofridas pelas mulheres. (4)
Uma recente revisão mostrou as estimativas de riscos das complicações da infecção por Chlamydia e concluiu que 10-20% das mulheres com DIP irão desenvolver infertilidade tubária, e que as positivas para C. trachomatis têm um risco de 0.1-6% de desenvolver infertilidade. (37) A gravidez ectópica ocorre em cerca de
1:1000 gravidezes na Inglaterra (cerca de 8000 casos por ano), que é semelhante ao de outros países europeus. Há três grandes estudos de coorte retrospectivo: um mostrou uma diminuição de risco para gravidez ectópica em mulheres com infecção por Chlamydia (38); o outro nenhuma diferença; (39) e o terceiro um aumento do risco (40). As mulheres nesse estudo tinham infecções diagnosticadas e presumivelmente foram tratadas; assim, os resultados não refletem o risco de gravidez ectópica em mulheres com infecções não tratadas. Um estudo que utilizou dados de registro da população de Amsterdam mostrou que as mulheres com infecção genital por Chlamydia tinham um risco de 0.07% de gravidez ectópica. (41) Dentre esses acometimentos, em mulheres, destacamos: uretrites, cervicites, endometrites, salpingite, salpingo-ooforites, câncer cervical e peri-hepatite (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). O epitélio endocervical é o tecido que é mais frequentemente infectado, e a maioria dos casos é assintomática. Quando sintomática, pode apresentar dor no hipogastro, febre, náuseas, disúria e endocervicite friável, com a presença de muco purulento. A infecção primária acomete o epitélio cilíndrico endocervical, considerado reservatório de infecção. (1, 4, 5, 35)
Acredita-se que a DIP é resultado da distribuição de microrganismos no canalículo do endocérvice para o endométrio, mucosa da tuba uterina, ovários e o peritônio. (36) A DIP é uma síndrome clínica que compreende um espectro de desordens inflamatórias do trato genital superior (acima do orifício interno do colo uterino), incluindo qualquer combinação de endometrite, salpingite, ooforite, abcesso tubovariano e pelviperitonite. A patogênese das sequelas em longo tempo da infecção por C. trachomatis ainda é pouco entendida, mas sabe-se que entre 10% a 40% das mulheres com cervicites por C. trachomatis e não tratadas clinicamente desenvolvem sintomas de DIP. (5, 42) Sequelas de DIP, como obstrução tubária e aderências pélvicas, podem acarretar em infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. A gravidade dessas sequelas está relacionada com a duração da doença. (36)
Foram reportados casos de infecções por C. trachomatis em recém-nascidos (RN) por partos cesarianos, associados com ruptura prematura de membranas.
Entretanto Gencay et al. relataram casos de infecção intrauterina em mães infectadas sem história de ruptura de membrana. (43) As infecções por C. trachomatis na vagina e faringe de neonatos também foram observadas. Infecções assintomáticas da vagina e do reto podem ocorrer em 15% das crianças nascidas de gestantes infectadas. Foi relatado que um total de 36,4% dos participantes tiveram ruptura prematura das membranas, fato observado em crianças de baixo peso ao nascer e em parto prematuro. (44) Recém-nascidos de mães infectadas têm um risco maior de desenvolver sintomas respiratórios nos primeiros 60 dias de vida. (20, 45)
A endocervicite por C. trachomatis é considerada uma infecção silenciosa, de alta prevalência e com uma série de repercussões clínicas para as mulheres. Quando não tratada a tempo, essa infecção ascende às trompas, causando a DIP e aderências. (26)
A endometrite frequentemente acompanha a salpingite, que, por sua vez, poderá produzir sangramento uterino irregular. (46) A salpingite poderá formar uma lesão tissular ou fibrose nas tubas uterinas e, consequentemente, culminar em complicações na vida reprodutiva. (1) Dois terços de todos os casos de infertilidade por fator tubário e um terço dos casos de gravidez ectópica têm sua origem relacionada à infecção por C. trachomatis. (47, 48)
Entre as mulheres que apresentam salpingite, aproximadamente 70% a 90% delas apresentam a endometrite; entretanto 8% a 33% de mulheres que não apresentam salpingite têm endometrite. O fator tubário, ou seja, a formação das aderências das fímbrias está diretamente relacionada com o insucesso de gravidez. De acordo com alguns estudos, a infecção crônica em mulheres está associada com o sorotipo K de C. trachomatis, que, por sua vez, é a causa de infertilidade. Quanto a sua prevalência, é maior entre mulheres com menos de 25 anos. (49)
A C. trachomatis parece ser um importante cofator de HPV para carcinoma cervical (47,50). Estudos epidemiológicos e moleculares apontam que a infecção pelo HPV desempenha importante papel no surgimento da neoplasia. Necessariamente, a infecção pelo HPV por si só não é suficiente para o
desenvolvimento do câncer cervical, portanto exigi-se com isso a coexistência de outros fatores. Vários estudos demonstraram associações com a infecção por C. trachomatis e neoplasia intraepitelial cervical ou carcinoma do colo. (6, 51, 52)
1.5 Fatores de risco para infecção por Chlamydia trachomatis
A baixa idade é considerada como um dos fatores de risco mais importantes nas pesquisas realizadas. (53-55) Portanto idade inferior a 25 anos, dependendo da população estudada, é considerada o principal fator de risco. O maior risco de infecção está relacionado à presença de ectopia na junção escamocolunar do colo uterino, sendo essa área mais susceptível para infecção por C. trachomatis. (56)
Um estudo de rastreamento realizado no Hawaí mostrou uma associação altamente significativa entre a positividade do teste e a baixa idade (p<0,0001 para tendência linear), sugerindo a presença de uma resposta imunitária adquirida e protetora. No mesmo ano, os resultados do Inquérito Youth Risk Behavioral, realizado no Hawaí, mostrou uma tendência do aumento da atividade sexual com a idade, que acompanhava uma diminuição das taxas de infecção por C. trachomatis. (57)
São incluídos também, como fatores de risco, mudança constante de parceiros, múltiplos parceiros, sexo sem preservativo, e história de IST. (56, 58)
1.6 Rastreamento para Chlamydia trachomatis
O rastreamento (early case detection screening) tem sido implementado em vários países, com o objetivo de interromper a progressão ou reduzir a transmissão, para evitar as sequelas e a morbidade a longo prazo. No entanto não há nenhuma estratégia de rastreamento aceita como exclusiva e de forma conscistente. Muitos programas de rastreamento têm como focos principais: mulheres jovens menores de
26 anos; identificação da infecção e tratamento; triagem da infecção assintomática; e notificação e tratamento do parceiro. (14)
Nos EUA e no Reino Unido, utilizam-se abordagens de rastreamento oportunista, no qual médicos oferecem o exame a mulheres com idade menor que 26 anos com histórico de infecção ou que procurem os serviços médicos por outros motivos de tratamentos de saúde. Em outros países da Europa (Dinamarca, Estônia, Islândia, Noruega e Suécia), também se oferece rastreamento oportunista.(59) Na Holanda, utiliza-se um registro da população-alvo e enviam-se cartas-convite para realização do exame, esses convites são reenviados para os que não respondem, para garantir uma elevada aceitabilidade da população-alvo. (60) Uma alta proporção da população-alvo deve ser alcançada para garantir que a notificação do rastreamento dos parceiros seja alcançada para reduzir, significativamente, as sequelas e as morbidades. (29)
A evidência dos estudos randomizados controlados sobre os efeitos do rastreamento na saúde pública é limitada, por causa da dificuldade de se desenvolverem ensaios grandes práticos e viáveis. Por isso, é claro que a intervenção é melhor para controlar a Chlamydia na população. (61) Dois ensaios, sendo um em 17 escolas de ensino médio, na Dinamarca, e o outro em mulheres de alto risco, em uma organização de manutenção da saúde nos EUA, avaliaram o efeito de uma oferta sistemática de rastreamento sobre a incidência da DIP. Ambos descobriram que a incidência reduzia pela metade durante os 12 meses após a intervenção (62, 63), mas a robustez da metodologia de ambos os estudos foi criticada. (64) Um estudo mais recente mostrou alguma evidência de que a triagem reduzia os índices de DIP, mas encontrou que a maioria das DIP ocorriam em mulheres com teste negativo para C. trachomatis quando entraram no estudo, e concluiu que um teste de C. trachomatis anual foi insuficiente para evitar a infecção pélvica; recomendou-se, então, a repetição dos teste em pessoas dos grupos de alto risco que mudam de parceiros durante o ano. (65)
As evidências ao avaliar a eficácia da triagem de C. trachomatis são limitadas, porque existem poucos ensaios clínicos randomizados. (60) Além disso, não há ensaios clínicos randomizados que analisaram as complicações, tais como
infertilidade e gravidez ectópica. (66) Ao avaliar a eficácia dos programas de triagem para reduzir a morbidade reprodutiva, existem várias limitações possíveis usando a doença inflamatória pélvica como resultado, pois outros microorganismos têm sido implicados na etiologia da DIP, tornando-se difícil determinar a proporção de casos de DIP especificamente atribuída a C. trachomatis. Além disso, a infertilidade só pode ser medida em mulheres que estão tentando engravidar ou naquelas que raramente ou nunca usam métodos anticoncepcionais eficazes. Essa mesma situação aplica-se à gravidez ectópica. Portanto os métodos de diagnóstico mais refinados para avaliar complicações por infecção C. trachomatis com alta sensibilidade e especificidade são necessários. (29)
Nos EUA, na Suécia e no Canadá, os programas de rastreamento verificaram crescentes taxas de casos de C. trachomatis. (14, 57, 67) Estimativas baseadas em relatórios devem ser interpretadas com cautela, porque elas não refletem a verdadeira prevalência ou incidência de infecções por C. trachomatis. Existem ainda muitas subnotificações devido à natureza assintomática da doença. (57, 68) Pode ter um verdadeiro aumento na incidência, que, em última análise, poderia levar a um aumento da infecção assintomática crônica não tratada, conduzindo, assim, a uma maior prevalência. (29, 57, 68)
A frequente assintomatologia da infecção por C. trachomatis demonstra a importância do rastreamento e do tratamento precoce. (4, 49) É recomendável o rastreamento para todas as mulheres sexualmente ativas com idade até 25 anos; e para mulheres após os 25 anos, quando há fatores de risco identificáveis, é recomendado rastreamento anual pelo CDC. (49) Outras organizações também recomendam a triagem de rotina C. trachomatis em mulheres como (US Preventive Services Taks, American Medical Association, American Academy of Pediatrics, American Association of Family Physicians, American College of Preventive Medicine) na proporção de mulheres sexualmente ativas com idades entre 16 a 25 anos no rastreamento pelos planos de saúde tem sido realizado pela HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) desde 2000.(69)
O impacto das estratégias de prevenção, tais como rotina de triagem e de educação sexual segura, sobre as tendências nacionais em C. trachomatis é de
difícil avaliação. Os dados nacionais para relatos de casos e estimativas de positividade de C. trachomatis mensurados, em clínicas de planejamento familiar que participam Projeto de Prevenção da Infertilidade (IPP), são usados para monitorar a carga de C. trachomatis; no entanto ambos os métodos de vigilância sofrem de considerável limitações e preconceitos, incluindo a evolução das tecnologias do teste; a diferença das populações estudadas e não padronizadas; a triagem e protocolos dos testes, tornando as interpretações difíceis.(70)
1.7 Diagnóstico
O diagnostico laboratorial da C. trachomatis depende da coleta adequada de secreção com swab estéril alginatado ou polietileno ou amostra de urina. Os procedimentos laboratoriais incluem o exame citológico para observar inclusões citoplasmáticas, o isolamento da C. trachomatis em cultura de células, detecção do antígeno da C. trachomatis por metodologias imunoenzimáticas ou pela imunofluorescência e demonstração de ácido nucléico por técnicas de hibridização ou amplificação. Para algumas técnicas, o material coletado necessita ser semeado rapidamente em meios apropriados, outras como testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) não requerem CE intactos, uma vez que apenas poucas cópias de genes podem ser detectadas. (71, 72)
Os métodos moleculares para o diagnóstico de C. trachomatis trouxeram um incremento de 20-30% da efitividade na identificação de pacientes infectados com relação às outras metodologias. (72) O padrão ouro atual para diagnóstico de infecção por C. trachomatis inclui um teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT), juntamente com o cultivo celular, a fim de detectar amostras que são negativas por NAAT devido à presença de inibidores. (73, 74)
Concluindo, os métodos biomoleculares são os mais sensíveis e específicos (Quadro 2), devendo ser considerados como de eleição para o diagnostico de certeza infecção por C. trachomatis.
Quadro 2. Testes diagnósticos para detecção de C. trachomatis.
Método Sensibilidade (%) Especificidade (%)
Cultura 70-85 100,0 Imunofluorescência direta 80-85 >99,0 Imuno enzimático 53-76 95,0 Hibridização de ácidos nucleicos 65-83 99,0 PCR (reação em cadeia
da polimerase - COBAS) Cervical Urina (F) 89,7 89,2 Urina (M) 90,3 99,4 99,0 98,4 SDA (strand displacement amplification) Cervical 92,8 Urina (F) 80,5 Urina (M) 94,5 Uretra (M) 94,6 98,1 98,4 91,4 94,2 TMA (transcriptional
mediated amplification) Cervical Urina (F) 94,2 94,7 Urina (M) 97,0 Uretra (M) 95,2 97,6 98,9 99,1 98,2 qPCR Artus 98 100
Fonte 1: Adaptado de Gaydos, 2005 (24)
1.8. Distrito de Sáude Oeste (DISA-OESTE) de Manaus-AM
A população deste estudo foi composta por mulheres jovens em idade de 14 a 25 anos do DISA-OESTE Manaus, local aonde o estudo Rastreamento de C. trachomatis (RASCLAM) foi desenvolvido. (75), Figura 3.
A cidade de Manaus é dividida em seis zonas, com 8 policlínicas e 46 Unidades Básicas de Saúde (UBS), sendo que na zona leste há 2 policlínicas e 13 UBS; na zona norte 2 policlínicas e 2 UBS; na zona oeste 2 policlínicas e 22 UBS (2 encontravam-se na época do estudo em reforma e estavam funcionando em outras UBS´s); na zona centro-oeste não há policlínica, mas existem 4 UBS; na zona sul há uma policlínica e 14 UBS; e na zona centro-sul há 1 policlínica e 3 UBS. Portanto as policlínicas e as UBSs do DISA-OESTE foram os locais onde a nossa população de estudo foi randomicamente selecionada, de acordo com o tamanho da nossa amostra (Figura 3). O DISA-OESTE é uma das seis regiões em que se divide a área urbana do município de Manaus. Ocupa uma área de 12 828,44 hectares, sendo a segunda mais extensa entre as regiões da cidade. Seu bairro mais populoso é a Compensa, com seus 75 832 habitantes, sendo, ainda, o quarto bairro mais populoso de Manaus. Também na região, encontram-se três dos maiores bairros da cidade em área territorial: Tarumã-Açu, com 4.807,05 hectares; o Tarumã, com 3.928,07 hectares; e a Ponta Negra, com 2.413,04 hectares. Outros destaques são o bairro de São Raimundo, onde se situa o Ginásio da Colina, e o bairro da Ponta Negra, ponto turístico da cidade, é um dos cartões-postais do município e o bairro mais nobre da cidade. Nela, também se localiza a Base Aérea de Manaus. O Shopping Ponta Negra também se situa na região. No Tarumã, encontramos um dos maiores cemitérios da Região Norte do Brasil, e também o Aeroporto Internacional Eduardo Gomes, além de vários clubes de strip. Também encontramos o Diamond, principal casa de eventos de Manaus, que fica hoje dentro dos limites do bairro do Tarumã, na divisa com o bairro de Parque Riachuelo. Compõem os seguintes bairros: Compensa, Glória, Lírio do Vale, Nova Esperança, Ponta Negra, Santo Agostinho, Santo Antônio, São Jorge, São Raimundo, Tarumã, Tarumã-Açu, Vila da Prata.(75)
Figura 3: Área de abrangência da pesquisa nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Policlínicas do DISA OESTE da SEMSA/Manaus.
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Implantar atividades de detecção da infecção por C. trachomatis, de forma a simular um programa de rastreamento na população de mulheres de 14 a 25 anos, usuárias dos serviços da atenção básica de saúde do DISA-OESTE da Secretaria de Saúde de Manaus/Amazonas (SEMSA).
2.2 Específicos
•
Estimar a prevalência de infecção por C. trachomatis em mulheres jovens (de 14 a 25 anos), que procuram atendimento nas UBSs e Policlínicas do DISA OESTE da SEMSA/Manaus.• Identificar fatores de risco associados à infecção por C. trachomatis. • Identificar fatores que podem vir a favorecer ou não a implantação do
rastreamento da C. trachomatis como rotina nos serviços.
• Avaliar a acurácia do exame Digene® Hybrid Capture II (HCII) CT-ID comparando com a Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real (q-PCR).
3 METODOLOGIA
Desenho de estudo
Coorte transversal, simulando um programa de rastreamento para identificação de pessoas com vida sexual ativa e com infecção assintomática por C. trachomatis. O estudo foi realizado entre outubro de 2012 a dezembro de 2013.
Local de estudo
O local de estudo escolhido foi na zona oeste da SEMSA/Manaus, em 2 policlínicas e 22 UBSs, na cidade de Manaus, Amazonas. O DISA-OESTE SEMSA, por ser um distrito com unidades estruturadas de forma adequada para a coleta dos exames de rastreamento para C. trachomatis. Contou-se com o serviço de referência para o diagnóstico, a Fundação Alfredo da Matta (FUAM).
População-alvo
• Mulheres de 14 a 25 anos.
Critérios de inclusão:
• Mulheres com idade entre 14 a 25 anos; • Vida sexual já iniciada;
• Procura espontânea por serviço básico de saúde (que não seja quadro compatível com IST e exame pré-natal).
Critério de exclusão
• Mulheres que não concordem em assinar a carta de consentimento (ANEXO B) livre esclarecido, ou que os responsáveis legais não concordarem com a participação no projeto (nos casos dos menores de 18 anos);
• Gestantes;
• Mulheres apresentando sintomatologia de IST ou uso de antibióticoterapia nos últimos 15 dias.
Desfecho principal
A infecção por C. trachomatis foi identificada por meio de exame de captura híbrida; expressa como prevalência da infecção no momento do exame.
Os Fatores de riscos estudados foram: sócio demográficos, práticas sexuais e estilo de vida.
3.1 Procedimentos do estudo
Recrutavam-se mulheres jovens (com idade entre 14-25 anos), que buscavam os serviços públicos de saúde. O recrutamento foi realizado de forma consecutiva, diariamente, conforme o horário de atendimento das unidades de saúde. Elas foram informadas sobre a pesquisa durante a consulta médica. Foi também informado a elas que o material biológico coletado poderá ser utilizado em pesquisas futuras. Realizaram-se atividades de divulgação durante todo o estudo, incluindo palestras nas escolas (realizadas por estudantes de medicina), divulgação pelos agentes de saúde, posteres nas unidades de saúde e nas escolas. (ANEXO C).
Os participantes do estudo assinaram o Termo de consentimento livre esclarecido (ANEXO B), foram entrevistadas por profissionais de saúde da unidade
(médicos, enfermeiras, assistente social, técnicos de enfermagem), usando um questionário estruturado (ANEXO D). Essas pessoas foram treinadas previamente nas seguintes fases antes da aplicação do questionário:
1. Preparação de uma versão preliminar;
2. Aplicação do questionário (ANEXO D) em uma amostra por conveniência fora da população de estudo (ambulatório geral) para identificar dificuldades de interpretação das questões e treinamento dos entrevistadores;
3. Preparação da primeira versão de um manual de rotina de aplicação do questionário;
4. Aplicação do questionário (ANEXO D) em uma amostra-piloto por conveniência em indivíduos elegíveis ao estudo;
5. Nova revisão do questionário;
6. Realização do inquérito com controle de qualidade da aplicação da versão final do questionário.
O questionário (ANEXO D) foi reaplicado numa amostra aleatória correspondendo a 5% dos participantes, por entrevistadores diferentes, e a confiabilidade das respostas às questões mais relevantes foram avaliadas por meio do coeficiente kappa (test-retest reliability).
O tempo de aplicação do questionário (ANEXO D) era em torno de 10 minutos e incluía informações sociodemográficas, comportamento sexual, antecedentes de ISTs, testagem de HIV, percepeção de risco de ISTs, abuso de substâncias (álcool e drogas).
Coleta do material biológico
A coleta de material cervical foi com swab estéril DIGENE® cervical sampler (Qiagen, Missisauga, Ontario, Canadá), realizada por médicos e enfermeiras das unidades de saúde. Após a realização, o swab teve sua haste cortada e foi colocado em microtubo de 1,5mL, contendo 400µL de GITC DIGENE® Specimen Transport Medium.
Transporte das amostras
As amostras foram coletadas em swab com conservante, que permaneciam estáveis por 07 dias em temperatura ambiente (150 C a 300 C). Portanto foi programado o envio dessas amostras todas às sextas-feiras, por um responsável de cada unidade básica de saúde. Quando ocorria um feriado, o envio era antecipado para um dia anterior.
3.2 Armazenamento e processamento das amostras
As amostras coletadas foram armazenadas no Laboratório de Biologia Molecular a -200C até a realização dos ensaios. O bioquímico responsável realizou a técnica do DIGENE® Hybrid Capture II DNA test (Qiagen, Missisauga, Ontario, Canadá) segundo as intruções do fabricante. Após a realização dos ensaios, as referidas amostras foram armazenadas a -700C na Sala de Refrigeração da Gerência de Laboratórios, sob a responsabilidade do Coordenador do projeto. (76)
Um subconjunto de amostras cervicais armazenadas foi utilizada para avaliar acuracia do teste de Captura Híbrida HCII CT-ID usando como patrão de referência o Kit Artus CT Plus RG q-PCR 96 CE (Qiagen, Hilden, Alemanha) de acordo com as instruções da embalagem de ensaio. Um técnico de laboratório, cego para os resultados de Captura Híbrida, testou todas as amostras com resultado positivo pelo teste HCII CT-ID e um número de amostras negativas selecionadas aleatoriamente. O DNA foi extraído usando o QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Hilden, Alemanha) e a q-PCR realizada sobre o instrumento Rotor Gene 3000 (Corbett Research, Austrália). A interpretação de todos os resultados da q-PCR seguiram os algoritmos do fabricante.
3.3. Resultados dos testes
Os resultados dos exames retornavam ao centro de saúde, em torno de 4 semanas. Somente, nos casos positivos, incluíamos dentro do envelope 2 comprimidos de 500mg de azitromicina, para tratar as mulheres e seu(s) parceiro(s).
3.4 Avaliação das características operacionais
Para identificar os fatores que podem influenciar a aceitabilidade e as características operacionais do rastreamento, foram entrevistados 52 profissionais de saúde, que atendiam nas unidades participantes, 21 enfermeiras e ou diretores responsáveis pela unidade e todos os participantes do estudo. O questionário dos profissionais (ANEXO E) incluíam informações sobre as características do serviço; opinião sobre o rastreamento de C. trachomatis; experiência em IST; limitações ao rastreamento relacionado ao custo, ao tempo e à aceitabilidade dos participantes. Utilizou-se uma Ficha de Caracterização das Unidades Participantes (ANEXO F), que incluía dados sobre as atividades do projeto, recursos utilizados (humanos e materiais), demanda na faixa etária do projeto, número de profissionais na unidade, no preventivo e no projeto; horário de atendimento e estratégias para aumentar a demanda. Para os participantes, as informações operacionais foram incluídas no questionário inicial e incluíam os motivos para realizar o teste, o conhecimento de IST, a aceitabilidade do rastreamento e as limitações.
3.5 Amostragem e tamanho da amostra
A amostragem foi por conglomerado, cada conglomerado correspondendo à unidade básica de saúde, e estratificada por: 1) policlínicas, e 2) UBS. Para estimar prevalência de infecção assintomática separadamente para usuários de policlínicas e UBS, assumiu-se: 1) uma prevalência populacional mínima de 5% (P = 0,05); 2) uma variação da prevalência na amostra de 2,5 pontos percentuais (prevalência na amostra de 2,5 % a 7,5 %), nível de confiança de 95 % (Z = 1,96). A estimativa do
tamanho da amostra para cada conglomerado foi de 300 pessoas (cálculo no módulo STATCALC no programa EPI-INFO versão 6.
3.6 Análise estatística
Os dados foram analisados com o STATA/SE versão 11.2 (StataCorp, College Station, TX). Descreveram-se as características dos participantes e as características operacionais do rastreamento, mediante frequências para variáveis categóricas e médias, com desvio padrão para variáveis contínuas. Realizaram-se análises bivariadas para comparar as características das mulheres infectadas e não infectadas por C. trachomatis. Os resultados foram expressos mediantes odds ratios (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC). Para identificar os fatores associados de forma independente à infecção por C. trachomatis, as variáveis com uma OR não ajustada com um nível de significância 0.15, foram incluídas na análise multivariada inicial. Para construir o modelo final, utilizou-se uma regressão logística eliminando uma variável em cada passo do modelo. As variáveis eram mantidas no modelo se o teste de verossimilitude se o p valor fosse como resultado menor que 0.05.
A acurácia do teste HCII CT-ID foi avaliada usando o q-PCR como padrão de referência e conforme parâmetros convencionais como sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), e valor preditivo negativo (VPN). Para a análise de concordância, foi comparado o teste HCII CT-ID com o q-PCR usando o estatístico kappa (k).
3.7 Considerações éticas
Este projeto foi parte de um estudo mais amplo intitulado “Estudo RASCLAM” (“Custo-efetividade do rastreamento de C. trachomatis em jovens menores de 25 anos de idade na cidade de Manaus, estado do Amazonas”), revisado e aprovado pelo CEP/FUAM Parecer n.° 028/2011 (ANEXO G) e Termo de Anuência do CEP/SEMSA/Manaus (ANEXO H).
O componente de acurácia do HCII CT-ID, a qual implicava na testagem das amostras com q-PCR foi financiado pelo Programa Proestado, pelo edital n.° 009/2013 – PRONEM.
4 RESULTADOS
Os resultados da dissertação foram apresentados no pôster em 2014 no National STD Prevention Conference Planning Committee in Atlanta,GA (ANEXO I) e, em formato de artigo, submetido no periódico Cadernos de Saúde Pública (CSP), com formatação exigida pela revista.
Introducing screening for Chlamydia trachomatis among young women in primary health care services in Manaus, Brazil
Dária Neves,1 Meritxell Sabidó,2,3* Camila Bôtto-Menezes,1,2 Nina Schwartz Benzaken,4 Lucília Jardim,5 Cynthia Ferreira,5 André Leturiondo,5 Camila Gurgel dos Santos,5 Adele Schwartz Benzaken,5,6
1. Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical, Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brazil
2. Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), Manaus, Amazonas, Brazil
3. TransLab, Departament of Medical Sciences. Universitat de Girona, Catalunya 4. Universidade Nilton Lins, Manaus, Amazonas, Brazil
5. Fundação Alfredo da Matta, Manaus, Amazonas, Brazil
6. Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília, Brazil
*Corresponding author:
Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado; Avenida Pedro Teixeira 25, CEP: 69040-000– Manaus, AM, Brasil
T: +55 (92) 2127-3555
Email: xellsabido@gmail.com
Key words: Chlamydia trachomatis, screening, young women, Amazonas.
Short title: Evaluation of Chlamydia trachomatis screening in Amazonas
Funding: Financial support for this study was provided by the Foundation for Research Support of the Amazonas State (FAPEAM) through the Programme PRÓ-ESTADO (grant nº: 051/12). Dr. Sabidó has a fellowship as a visiting researcher at the Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, funded by the Foundation for Research Support of the Amazonas State (FAPEAM) through the Strategic Programme in Science, Technology & Innovation in Health Foundations (PECTI/AM SAÚDE).
ABSTRACT
Background: Screening for Chlamydia trachomatis (CT) is not routinely offered to young asymptomatic women in Brazil. This study evaluated the performance, usefulness, and operational suitability of the Digene® Hybrid Capture II (HCII) CT-ID DNA-test as an opportunistic screening tool to detect CT in the public health system in Manaus.
Methods: Women aged 14-25 years who attended primary health care (PHC) services were interviewed and one cervical specimen was collected during cytological screening. The HCII CT test was evaluated for its ability to detect the presence CT and against Realtime PCR (q-PCR) in a subset of samples. Operational performance was assessed through interviews with providers and patients.
Results: Overall, 1187 women were screened, and 1169 had a HCII CT-ID test result (292 of these were also tested by q-PCR). Of those, 13.1% (N=153) were positive. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of HCII CT were 72.3% (95% confidence interval [CI]: 65.4-78.6), 91.3% (95% CI: 84.1-95.9), 93.8% (88.5-97.1), and 64.4% (95% CI: 56.0-72.1), respectively. Sample collection caused discomfort in 19.7% of women. Among health professionals (N=52), the main barriers reported included positive cases who did not return for results (56.4%), unwilling to screen with no appointment (45.1%), and increase in their workload (38.8%).
Conclusions: HCII CT-ID identified a high proportion of CT cases among young women in Manaus. However, its moderate sensitivity limits its use as an opportunistic screening tool in PCH settings in Manaus. Screening was well accepted although barriers identified, especially among health professionals, challenge screening detection and treatment efforts.
INTRODUCTION
Chlamydia trachomatis (CT) is the most commonly diagnosed bacterial sexually transmitted infection (STI) worldwide.1,2 Several countries such as The Netherlands and the United Kingdom, have witnessed an increase in CT case reports over the last decade,3,4 although the overall burden has decreased in other countries including the United States (US).5
Genital infection with CT is asymptomatic in 50-88% of women6 and is most common in young women.7 Untreated infections can cause pelvic inflammatory disease (PID),8 ectopic pregnancy,9 and subfertility.10 Risk factors for CT infection include young age, having more than one sexual partner, and recent change of partner.11,12
Given the frequent asymptomatic nature of the infection and the importance of early treatment to reduce transmission and prevent CT-related morbidity, many developed countries are offering opportunistic screening to all sexually active people under the age of 25 years,1,13 except the US where screening focuses only on women younger than 25 years.14 Evidence from clinical trials suggests that screening is effective in reducing the incidence of PID while a large nonrandomized cohort could found no benefit of offering screening in reducing sequelae in women.15
However, screening implementation might be hampered by operational and technical difficulties.16 Barriers to health practitioners offering a test include lack of time and reluctance to raise sexual health issues within general practice.17 Young people are willing to accept screening although low risk perception, poor health seeking behaviour mainly due to the asymptomatic nature of the infection, poor understanding of what testing involves, and embarrassment remain important obstacles for screening uptake.18,19
In Brazil, although data on CT population prevalence is scarce, it is estimated that 9.4% of women in the general population 20 and 9.8% of parturient women under 25 years of age 11 are infected. CT screening is not systematically offered at health services. The Digene® Hybrid Capture II DNA test (Qiagen, Mississauga, Ontario, Canada) to identity CT (HCII CT-ID) is the only molecular test approved in the Brazilian public health system for CT screening. This nucleic acid hybridization assay is no longer recommended by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) for routine use based on performance.21 This test has shown sensitivity
ranging from 93.8%-97.7% and specificity ranging from 95.9%-100.0% compared to that of culture.22-25
The aims of this study were to evaluate, in primary health care clinics in Manaus, Brazil, the performance of the HCII CT-ID test using cervical specimens against the Real-time polymerase chain reaction (q-PCR) assay as a gold standard; its usefulness to detect CT cases among women under 25 years; and its operational suitability when used as an opportunistic screening tool from both the health professionals’ and women’s perspectives.
MATERIAL AND METHODS
Study setting and population
Manaus is the capital city of the Amazonas state (1,802,014 inhabitants) and has the second highest prevalence of CT infection in Brazil.20 The study was conducted in the Central-West Health District of the municipal public health system from the city of Manaus. This area has two policlinics and 22 primary health care (PHC) services covering 14.1% of Manaus population. This area was selected because it presented a good health infrastructure system, PHC with equipped rooms for endocervical sample collection, and health staff offered cervical cancer screening. Throughout the implementation of CT screening, coordination between the Secretariat of Health in Manaus, the Central-West Health District, and its PHC services was established through regular meetings.
Between October 2012 and December 2013, we recruited women presenting at the two policlinics and 21 PHC services. Screening was offered during patient visits or when cytology to screen for cervical cancer was collected. We included asymptomatic women aged 14 to 25 years who agreed to sign the consent form. We excluded pregnant women and those who had used antibiotics during the previous 15 days.
Study and specimens processing
The target population were informed about the study aims during an advertising campaign that included displaying posters at health services, community health workers advertising during home visits, and educational talks at schools offered by medical students. The
campaign was initiated shortly before recruitment and conducted throughout the screening program. Participants provided signed informed consent and completed a 10-minute questionnaire administered by trained health professionals who attended the services. The questionnaire included sections on sociodemographic indicators, sexual behaviour, STI and HIV testing history, risk perception for STI, and substance abuse.
A nurse or doctor collected a single cervical specimen during the collection of cytology for cervical cancer screening. For CT screening, we used a Digene cervical sampler brush (Qiagen, Mississauga, Ontario, Canada) that was placed into a tube containing 1.0 mL of Digene sample transport medium (STM). Samples were stored at room temperature until the end of the week, when they were transferred to the FUAM laboratory and stored at -20ºC until processed.
Digene Hybrid Capture II DNA test procedure
A laboratory technician performed Digene HC II CT-ID according to the manufacturer’s instructions as described previously22. Samples were processed in batches of up to 88 along with 8 control samples (4 positive, 4 negative). Test results were calculated by using assay-specific software accompanying the DML 2000 luminometer. Relative light units (RLUs) for the positive and negative controls were used to calculate the run-specific cutoff (CO). Specimen results were reported as RLU/CO ratios. Results were considered positive for RLU/CO values >2.5. Samples with RLU/CO values ranging from 1.0 to 2.5 were considered equivocal and were retested. Test results were returned to the PHC with two tablets of 1g azithromycin each for treatment of both CT-infected women and their partners.26
Evaluation of the HCII CT-ID test against q-PCR
A subset of stored cervical specimens was used to evaluate the performance of HCII CT-ID against the Kit Artus CT Plus RG q-PCR 96 CE (Qiagen, Hilden, Germany) according to the assay package instructions. A laboratory technician, blind to the HCII CT results, tested all specimens that were positive by HCII CT test and a randomly selected sample of those that tested negative. A 300 µL aliquot was transferred from each selected specimens to a 1.5 ml tube before CHII CT-ID was performed. DNA was extracted using QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Hilden, Germany) and the q-PCR performed on the Rotor-Gene 3000 instrument
