LESÕES TENDÍNEAS DO TORNOZELO: SUBLUXAÇÕES E
LUXAÇÕES DOS FIBULARES E TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO
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Flávio Cesar Vieira Valentim2 Ana Grazielle Oliveira Vidal3 Mayra Aparecida Côrtes4
Resumo
As lesões dos tendões dos músculos fibulares têm como principal etiopatogenia a causa mecânica, intimamente relacionada à anatomia regional. A luxação ou subluxação do tendão fibular ocorre em virtude da ruptura do retináculo superior, criando uma frouxidão no mesmo. O objetivo deste estudo foi verificar, através de uma revisão bibliográfica, as lesões tendíneas do tornozelo: luxações e subluxações dos fibulares e tratamento fisioterapêutico. Utilizou-se nesse sentido as bases de dados da área da saúde da internet, tais como os portais da highwire.stanford (highwire.stanford.edu) e da Bireme (www.bireme.br), com as palavras-chaves: Lesões de tornozelo, lesões dos tendões dos fibulares. Os critérios de inclusão foram artigos publicados no período de 1980 a 2007; nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa. As subluxações e luxações dos tendões dos fibulares estão relacionadas a várias etiologias, dentre elas as traumáticas, as de instabilidade ligamentar crônica e alterações biomecânicas do pé e tornozelo. Atualmente as cirurgias para as subluxações e luxações são controversas e várias técnicas foram descritas. Ao entender, observou-se que os procedimentos cirúrgicos mais efetivos consistem em analisar as estruturas envolvidas em questão, pois existem vários fatores determinantes para tal. Sem dúvida, a fisioterapia atua nestes casos como um importante recurso para a recuperação das estruturas lesadas, visando principalmente a recuperação, utilizando-se de recursos como a eletroanalgesia, crioterapia e a cinesioterapia.
Palavras-chave: Lesões de tornozelo; Lesões dos tendões fibulares.
Introdução
Segundo Oliveira (2004), existem várias etiologias relacionadas ao aparecimento das lesões dos fibulares, dentre elas as mais freqüentes e importantes são a traumática, onde podemos citar a luxação ou subluxação dos fibulares, entorses graves ou instabilidade ligamentar crônica, seqüela de fratura do calcâneo, luxações do tornozelo e as atividades repetitivas e prolongadas; alterações anatômicas, tais como a presença do tendão fibular terceiro, hipertrofia do tubérculo dos fibulares, estenose no trajeto dos tendões, principalmente na região retromaleolar e no túnel do cubóide, e o retropé varo.
1 Este artigo faz parte de nossa titulação em especialista em Fisioterapia Traumato-ortopédica pela UnB. 2 Mestre em Fisioterapia, Coordenador e Docente do Curso de Fisioterapia das Faculdades Unidas do Vale do
Araguaia (UNIVAR) E-mail: valentimfisio@yahoo.com.br
3 Fisioterapeuta pós-graduada em fisioterapia Traumato-Ortopédica pela Universidade de Brasília (UnB). HIGS
703 bloco I casa 79 – Asa Sul, Brasília-DF. CEP- 70331-709 – E-mail: anagrazzi@yahoo.com.br
4 Fisioterapeuta, pós-graduada em Gestão em Saúde Pública pela Unicerp. E-mail: mayra.fisio@yahoo.com.br
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c=BRO tratamento preciso das lesões crônicas dos tendões fibulares deve buscar uma causa etiopatogênica específica. Para isso, é preciso reconhecer os eventuais fatores predisponentes, tais como o sulco retrofibular raso ou convexo, a incompetência do retináculo superior fibular (RSF), a presença de tendões acessórios e a implantação mais baixa do ventre muscular no interior do túnel fibular e a exuberância do tubérculo fibular do calcâneo. A existência do os peroneum pode significar enfraquecimento do tendão FL por ter no seu interior a presença desse osso sesamóide na região plantar, tornando-o friável e suscetível a roturas (Fig. 1) (CARVALHO JR.; IMAMURA, 2003).
Segundo Karlsson e Wiger (2002) algumas variações anatômicas, tais como a presença dos músculos acessórios, o peronerus quartus (Fig. 2) são reconhecidas nesse compartimento e podem ser responsáveis direta ou indiretamente por problemas nos tendões dos fibulares.
Carvalho Jr. e Imamura (2003) relatam que as lesões dos tendões dos músculos fibulares têm como principal etiopatogenia a causa mecânica, intimamente relacionada à anatomia regional.
Figura 1 – Os Peroneum: sesamoide do tendão do fibular longo, situado na região plantar após a polia do sulco do cubóide.
Figura 2 – Presença de peroneus quartus
Na visão de Magee (2002), as lesões de tornozelo e pé podem alterar a mecânica da marcha e, como resultado causar estresse sobre as outras articulações dos membros inferiores, os quais por sua vez podem levar à patologia nessas articulações. Os tendões
fibulares originam-se no compartimento lateral da perna, cursando distal e posteriormente ao maléolo lateral. Os tendões fibulares passam através de uma bainha sinovial comum, retromaleolar, estando o tendão do FC anterior em relação ao FL e ambos estabilizados pelo RSF. O tendão do FC insere-se na base do quinto metatarso e o tendão do FL na base do primeiro metatarso, na sua face plantar. A transição miotendínea dos tendões fibulares normalmente ocorre acima do RSF, entretanto, o ventre do FC, por vezes, estende-se distalmente, sendo causa importante de compressão dentro de sua bainha. (ALENCAR; MOURA, 2003).
Para Clarke, Kitaoka e Ehman (1998), os fibulares são os principais eversores do pé, responsáveis por 63% desse movimento, sendo 35% no FL e 28% no FC. Sobel e Geppert (1992) afirmam que os mesmos são estabilizadores dinâmicos, e estão intimamente relacionados com as entorses do tornozelo, nas quais a principal suspeita clínica e diagnóstica recai sobre as lesões ligamentares laterais, ficando os tendões fibulares e seus estabilizadores freqüentemente negligenciados à cronicidade.
A inervação dos fibulares, na visão de Brown (2006) é feita pelo nervo fibular superficial, o mesmo fornece o suprimento primário, bem como a artéria fibular. Uma provável lesão do nervo fibular comum antes de sua divisão nos componentes fibulares superficial e profundo, logo abaixo da cabeça da fíbula, resultará em incapacidade de os flexores dorsais e eversores do tornozelo realizar suas funções.
Quando se oferece resistência à eversão, ambos os músculos contraem-se. O tendão do FC salienta-se mais que o tendão do FL e pode ser acompanhado até a sua fixação no quinto osso metatarsiano. No maléolo, os tendões dos músculos fibulares aparecem como se eles pudessem escapar para o lado da frente, mas estão firmemente ancorados pelos retináculos. Acima do maléolo, o tendão do FL reside levemente posterior ao do curto, e, pelo menos em alguns indivíduos, ele é facilmente palpado (Fig. 3). Abaixo do maléolo, o tendão do fibular longo é mantido bem junto ao osso. Ele fica no lado plantar do tendão do fibular curto, mas é bastante difícil de identificar (SMITH; WEISS; LEHMKUHL 1997).
Figura 3 – Os tendões do FL e FC passam ambos posteriormente ao maléolo lateral. O tendão do FC pode ser seguido até a sua fixação no quinto osso metatarsiano. Observar também o tendão do bíceps da coxa no joelho.
Hunter e Prentice (2003) afirmam que a luxação do tendão fibular ocorre em virtude da ruptura do retináculo superior ou porque este empurra o periósteo para longe do maléolo lateral, criando uma frouxidão no retináculo. Não parece haver qualquer correlação anatômica entre o tamanho ou o formato do sulco fibular e a instabilidade dos tendões fibulares. A fratura por avulsão do sulco lateral da fíbula distal também ocorre com a subluxação ou a luxação dos tendões fibulares.
A subluxação dos tendões fibulares ocorre a partir de qualquer mecanismo que provoque a contração súbita e vigorosa dos músculos fibulares, envolvendo a flexão dorsal e a eversão do pé. Isso força os tendões anteriormente, rompendo o retináculo e provocando fratura por avulsão do maléolo lateral. O paciente quase sempre ouvirá ou sentirá um "estalido". A diferença entre a subluxação do fibular e a entorse ou ruptura do ligamento lateral é que, no primeiro caso, há sensibilidade no tendão fibular, edema e equimose na área retromaleolar. Durante a eversão ativa do pé, a subluxação dos tendões fibulares pode ser observada e palpada. Isso é mais fácil de observar quando os sintomas agudos tiverem cedido. O paciente queixa-se de "falseio" ou "estalido" crônicos. Caso o tendão esteja luxado na avaliação inicial, deve ser reduzido com a inversão e a flexão plantar suaves com alguma pressão sobre o tendão fibular (JONES e SINGER, 1996).
Segundo DiRaimondo (1991) a instabilidade lateral crônica do tornozelo pode promover uma certa frouxidão ou alongamento excessivo do RSF, ocasionando assim instabilidade dos tendões fibulares (subluxações e deslocamentos recorrentes), isto provoca um atrito do fibular curto com a porção maleolar da fíbula causando assim uma ruptura
longitudinal deste tendão .
O risco das subluxações é provável ser o mais elevado na extremidade distal do sulco maleolar, porque os movimentos tridimensionais do pé nas junções subtalar e do tornozelo afetam primeiramente os tendões dos fibulares em sua extremidade distal. O relacionamento entre os tendões e o sulco maleolar é mais estável proximalmente porque este é mais afastado do tornozelo e das junções subtalar. Os maiores danos são mais prováveis quando o pé está no solo e os músculos fibulares trabalham com uma inserção fixa e uma origem móvel. Nesta posição, as forças que agem no retináculo fibular superior podem ser geradas não somente pela contração concêntrica do músculo, mas também das excêntricas (KUMAI; BENJAMIN, 2003).
As luxações traumáticas dos tendões dos fibulares são difíceis de diagnosticar e frequentemente são negligenciados pelos cirurgiões que confundem muitas vezes com as entorses de tornozelo (KULAND, 1980).
Ocasionalmente, os cirurgiões fazem o diagnóstico das luxações dos tendões fibulares, geralmente pela palpação. Embora as luxações sejam frequentemente reduzidas depois que o edema lateral diminui, às vezes, os tendões continuam a deslocar enquanto o cirurgião manipula a junção subtalar após ter terminado a redução e a fixação do calcâneo. Nestes exemplos, o cirurgião deve tentar reconstruir o retináculo e os tecidos locais envolvidos para corrigir este problema (SANDERS, 2000).
Segundo Carvalho Jr. e Imamura (2003) a exploração cirúrgica do tendão consiste em reconhecer a alteração do seu brilho (perda da coloração perlácea), fendas e esgarçamentos maiores para o emprego de tática específica. A via de acesso se faz por incisão curvilínea de aproximadamente 10 cm, iniciando-se 7 cm proximal à extremidade da fíbula, sem delaminações até o plano retinacular. Secciona-se o liga mento RSF e expõem-se os tendões. Com a manobra de luxação é possível verificar alterações nas bordas parietais. As margens do sulco fibular são inspecionadas no sentido de se evidenciar crista fibular cortante ou a presença de osteófitos, que devem ser aplanados. O sulco fibular, quando raso ou convexo, deve ser aprofundado pela incisão longitudinal do periósteo e por curetagem do osso cortical e medular. A identificação de músculo acessório (Peroneus Quartus) ou ventre muscular de implantação baixa exige a ressecção para descomprimir o túnel fibular. O tratamento da lesão do FC em si depende da área seccional comprometida. Até 50%, faz-se o debridamento com ressecção em fuso e sutura das bordas, tornando-o novamente tubuliforme. Acima de 50%, são feitas a ressecção da porção afetada e a solidarização proximal e distal no FL, com tensão dos cotos. Finalmente, o RSF é suturado em "jaquetão" (Fig. 4).
Figura 4 – (A) Ato operatório para correção da luxação dos fibulares. Notar a lesão no fibular curto e a presença do tendão acessório do fibular quarto. (B) Ato operatório: sutura da lesão longitudinal, abertura do periósteo, aprofundamento do sulco dos fibulares e fechamento do periósteo.
O tratamento conservador, através de antiinflamatório não esteroidais e flsioterapia, é indicado quando a patologia está num estágio inicial apresentando sinovite e tendinite leve. O tratamento cirúrgico e realizado quando não há sucesso com o tratamento conservador ou quando nos exames complementares identificamos sinais de lesão do tendão (OLIVEIRA, 2004).
Nos casos cirúrgicos, segundo Hunter e Prentice (2003), após a redução, o paciente recebe inicialmente um curativo de compressão com um coxim de feltro, em forma de buraco de fechadura, preso sobre o maléolo lateral, exercendo pressão suave sobre os tendões fibulares. Assim que os sintomas agudos cederem, o paciente deve receber um molde curto, em ligeira flexão plantar e sem apoio do peso por cinco a seis semanas (Fig. 5). A reabilitação do tornozelo tem início após a remoção do gesso.
Figura 5 – Órtese curta que permite a marcha
Segundo Carvalho Jr. e Imamura (2003), atualmente, o tratamento preciso das lesões crônicas dos tendões fibulares deve buscar uma causa etiopatogênica específica. Para isso, é preciso reconhecer os eventuais fatores predisponentes, tais como o sulco retrofibular raso ou convexo, a incompetência do RSF, a presença de tendões acessórios e a implantação mais baixa do ventre muscular no interior do túnel fibular e a exuberância do tubérculo fibular do calcâneo. A existência do os peroneum pode significar enfraquecimento do tendão FL por ter no seu interior a presença desse sesamóide, tornando-o friável e suscetível a roturas. A conseqüência de lesões torsionais do tornozelo pode gerar a fratura da crista fibular, onde se insere o RSF, tornando-o biomecanicamente incompetente para evitar o deslocamento dos fibulares criando uma superfície laminar cortante para o FC. Nesse sentido, as imagens por raio X, ultra-sonografia, TC e principalmente por RM são decisivas.
Com relação aos exames diagnósticos por meio de imagens, Nery et al. (2000) afirma que embora a tenografia, ultra-sonografia e a tomografia computadorizada possam colaborar na elucidação da hipótese diagnóstica, a ressonância magnética possui maior acurácia para o diagnóstico das lesões intrínsecas do tornozelo.
Segundo Krause e Brodsky (1998) o tratamento conservador pode ser utilizado na fase aguda através de medidas antiinflamatórias, fisioterápicas ou imobilizações por período médio de seis semanas. Na falha do tratamento conservador, o tratamento cirúrgico deve ser instituído, visando não só o reparo das lesões tendíneas como também das lesões associadas. O objetivo deste trabalho é determinar a incidência da lesão dos tendões fibulares, a associação desta com deformidades do retropé e instabilidade ligamentar do tornozelo.
Karlsson et al. (1998) afirma que o tratamento conservador não é bem sucedido nos casos em que o paciente relata uma história de ferimentos em inversão do tornozelo com sinais de ruptura do LTFA.
Após este período, os mesmos autores afirmam que os exercícios de ADM ativa em flexão plantar e dorsal podem ser iniciados e são realizados duas a três vezes por dia, junta-mente com os exercícios gerais de fortalecimento para o resto do membro inferior. No prazo de seis semanas, o paciente pode apoiar peso com uma órtese que permita a marcha, prosseguindo assim por mais duas ou quatro semanas. Os exercícios isométricos (Fig. 6 e 7) são realizados inicialmente sem a órtese, progredindo para os exercícios isotônicos de fortalecimento (Fig. 8 a 11) que se concentram nos exercícios excêntricos.
Os exercícios de alongamento também podem ser incorporados (Fig. 12). Os exercícios de mobilização articular são utilizados para reduzir a rigidez capsular (Fig. 13 a 15). Os exercícios para recuperar a propriocepção e o controle neuromuscular progridem da posição sentada para a posição ortostática, conforme tolerado (Fig. 16 e 17). À medida que a força e o controle neuromuscular forem aumentando, mais atividades funcionais em cadeia cinética fechada para o fortalecimento podem ser iniciadas (Fig. 18 a 20).
Basset III e Speer (1993) complementam dizendo que o tratamento conservador está indicado nos casos de tenossinovite e como procedimento inicial, mesmo em casos de rotura comprovada. Consiste no emprego de antiinflamatórios não-hormonais, órteses para correção do varismo do retropé e tratamento fisioterapêutico. Este último emprega medidas físicas analgésicas como gelo, ultra-som e estimulação elétrica. Exercícios de alongamento e de fortalecimento como a eversão contra resistência com o uso de faixas elásticas, especialmente em flexão plantar, também são realizados. Após período de tratamento conservador sem melhora, e na vigência de lesão intrínseca comprovada por ultra-sonografia ou ressonância magnética, o tratamento cirúrgico está indicado.
À medida que o individuo faz o movimento, o fisioterapeuta deve estar atento à possibilidade de subluxação de vários tendões. Os tendões fibulares são especialmente propensos a subluxação, principalmente na eversão do pé. Magee (2002).
Figura 6 – Exercícios de fortalecimento em inversão isométrica e flexão isométrica contra resistência estável. Para fortalecer o tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux; gastrocnêmio, sóleo.
Figura 7 – Exercícios de fortalecimento em eversão isométrica e flexão dorsal isométrica contra resistência estável. Utilizado para fortalecer os fibulares e extensor longo dos dedos e tibial anterior.
Figura 8 – Exercícios de inversão. (A) Usando um manguito de peso. (B) usando um tubo resistivo de borracha. Para fortalecer o tibial posterior, flexor longo dos dedos e o flexor longo do hálux.
Figura 9 – Exercícios de eversão. (A) Usando um manguito de peso. (B) usando um tubo resistivo de borracha. Para fortalecer os fibulares e extensor longo dos dedos.
Figura 10 – Exercícios de flexão dorsal. (A) Usando um manguito de peso. (B) usando um tubo resistivo de borracha. Para fortalecer o tibial anterior e o fibular terceiro.
Figura 11 – Exercícios de flexão plantar. (A) Utilizando o peso corporal. (B) utilizando um tubo de borracha. Indicado para fortalecer o gastrocnêmio, sóleo, tibial posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e plantares.
Figura 12 – Alongamento dos flexores plantares do tornozelo na posição ortostática. (A) Gastrocnêmio. (B) Sóleo. (C) O alongamento também pode ser realizado com uma prancha inclinada.
Figura 13 – A imagem da esquerda exemplifica os deslizamentos anteriores e posteriores da parte distal da fíbula. Estes deslizamentos podem ser realizados distalmente. A tíbia deve ser estabilizada e o maléolo fibular é mobilizado na direção anterior e posterior. A imagem da direita exemplifica os deslizamentos da parte posterior da tíbia aumentam a flexão plantar. O pé deve ser estabilizado e a pressão sobre a parte anterior da tíbia produz o deslizamento posterior.
Figura 14 – A imagem da esquerda exemplifica uma tração na articulação talocrural. É realizada utilizando-se o peso corporal do paciente para estabilizar a parte distal da perna e
aplicando-se tração à porção tarsal média do pé. A tração reduz a dor e aumenta a flexão dorsal e plantar. A imagem da direita exemplifica uma tração da articulação subtalar. A mesma reduz a dor e aumenta a inversão e a eversão. Estabiliza-se a parte distal da perna sobre a mesa e aplica-se tração segurando a região posterior do calcâneo.
Figura 15 – A imagem da esquerda exemplifica os deslizamentos talares anteriores. A flexão plantar também pode ser aumentada com a utilização do deslizamento talar anterior. Com o paciente em decúbito ventral, estabiliza-se a tíbia sobre a mesa e aplica-se pressão à região posterior do tálus para desliza-lo anteriormente. A imagem da direita exemplifica os deslizamentos da articulação subtalar medial e lateral. Eles aumentam a eversão e a inversão. O tálus deve ser estabilizado, enquanto o calcâneo é mobilizado medialmente para aumentar a inversão e lateralmente para aumentar a eversão.
Figura 16 – Progressão de equilíbrio estático na posição ortostática sobre uma perna. A mesma é utilizada para melhorar o equilíbrio e a propriocepção do membro inferior.
Figura 17 – Atividade na prancha de equilíbrio na posição ortostática sobre uma das pernas. Utilizada para ativar a musculatura da parte distal da perna e para melhorar o equilíbrio e a propriocepção do membro comprometido. (A) Prancha de equilíbrio BAPS. (B) Prancha
abaulada.
Figura 18 – Subir degraus lateralmente (Step-up)
Figura 19 – Exercícios na prancha (Slide Board)
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, fundamentada em livros nacionais e internacionais, trabalhos de conclusão de curso, periódicos, revistas científicas e bancos de dados da área da saúde da internet, tais como os portais da highwire.stanford (highwire.stanford.edu) e da Bireme (www.bireme.br). Consideraram-se como critérios de inclusão os artigos publicados no período de 1980 a 2007, nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa. Os estudos que não preencheram esses critérios foram considerados excluídos. O total de artigos encontrados nas primeiras buscas foi de 98 títulos. Esses títulos foram selecionados pelos pesquisadores permanecendo 42 para a leitura dos resumos. A partir dessa leitura, selecionou-se 19 artigos que foram lidos na íntegra para essa revisão.
Discussão
Oliveira (2004) e Karlsson e Wiger (2002), concordam em afirmarem que existem várias etiologias relacionadas ao aparecimento das lesões dos fibulares e que dentre elas, algumas variações anatômicas, tais como a presença dos músculos acessórios, o peronerus quartus, podem ser responsáveis direta ou indiretamente por problemas nos tendões dos fibulares.
Carvalho Jr. e Imamura (2003) citam outras variações anatômicas tais como o sulco retrofibular raso ou convexo, a incompetência do RSF, a presença de tendões acessórios, bem como a implantação mais baixa do ventre muscular no interior do túnel fibular. Também, a existência do os peroneum pode significar enfraquecimento do tendão FL por ter no seu interior a presença desse sesamóide, tornando-o friável e suscetível a roturas.
Porém, Hunter e Prentice (2003) afirmam que não parece haver qualquer correlação anatômica entre o tamanho ou o formato do sulco fibular e a instabilidade dos tendões fibulares. A fratura por avulsão do sulco lateral da fíbula distal também ocorre com a subluxação ou a luxação dos tendões fibulares.
DiRaimondo (1991) afirma que a instabilidade lateral crônica do tornozelo pode promover uma certa frouxidão ou alongamento excessivo do RSF, ocasionando assim instabilidade dos tendões fibulares (subluxações e deslocamentos recorrentes), isto provoca um atrito do fibular curto com a porção maleolar da fíbula causando assim uma ruptura longitudinal deste tendão .
tornozelo resultam em danos do LTFA, mas no caso das luxações de tornozelo, há um envolvimento específico do RSF e dos tendões fibulares.
Embora as entorses de tornozelo não seja o ponto forte desta discussão, Kuland (1980) ressalta que as luxações traumáticas dos tendões dos fibulares são difíceis de diagnosticar e frequentemente são negligenciados pelos cirurgiões que confundem muitas vezes com as entorses.
Estas luxações e subluxações tendíneas dos fibulares, na visão de Hunter e Prentice (2003) ocorre em virtude da ruptura do retináculo superior.
Porém, Jones e Singer (1996) afirmam que as mesmas ocorrem a partir de qualquer mecanismo que provoque a contração súbita e vigorosa dos músculos fibulares, envolvendo a flexão dorsal e a eversão do pé. Isso força os tendões anteriormente, rompendo o retináculo e provocando fratura por avulsão do maléolo lateral.
Já na visão de Thompson e Patterson (1989) o varismo do retropé, geralmente associado ao pé cavo, leva ao aumento do tônus dos tendões fibulares, ocasionando as luxações dos tendões dos fibulares.
Mas Minoyama (2002), afirma que rasgos longitudinais ou atrito do tendão do FC e FL são muito raramente envolvidos e tem sido mencionado recentemente porque essa condição promove dor lateral no tornozelo. Kuland (1980) e Karlsson et al. (1988) concordam entre si afirmando que esse tipo de lesão é negligenciado frequentemente e o diagnóstico é atrasado ou errado.
Das De e Balasubramaniam (1985) dizem que várias técnicas cirúrgicas foram descritas para as luxações recorrentes dos tendões fibulares. Alguma destas técnicas pode gerar problemas de ordem biomecânica ou fisiológica, gerando dor no pós-operatório, compressão do tendão, limitação de movimentos do tornozelo ou recorrência da lesão.
Este problema, segundo Mason e Henderson (1996) é por causa que alguns cirurgiões favorecem uma reconstrução do tecido macio do túnel, visto que outros preferem reconstrução os tecidos duros.
Carvalho Jr. e Imamura (2003) descrevem que a exploração cirúrgica do tendão consiste em reconhecer a sua alteração. O sulco fibular, quando raso ou convexo, deve ser aprofundado. A identificação de músculo acessório (Peroneus Quartus) ou ventre muscular de implantação baixa exige a ressecção para descomprimir o túnel fibular. O tratamento da lesão do FC em si depende da área seccional comprometida. Até 50%, faz-se o debridamento com ressecção em fuso e sutura das bordas, tornando-o novamente tubuliforme. Acima de 50%, são feitas a ressecção da porção afetada e a solidarização proximal e distal no FL, com
tensão dos cotos. Finalmente, o RSF é suturado em "jaquetão".
Já na visão de Oliveira (2004), as cirurgias para as lesões do tendão fibular curto de menor extensão, em que não há alterações anatômicas ou seqüelas de trauma, são realizadas executando-se o desbridamento e a reparação do tendão, associados com o reforço do mesmo, solidarização dos fibulares. Nas lesões tendinosas de maior extensão opta-se pela ressecção da lesão e a tenodese com o tendão fibular longo. É importante a reconstituição do retináculo dos extensores para evitar a luxação dos tendões. Já as técnicas cirúrgicas para as lesões do tendão fibular longo, próximo ao tunel do cubóide, são realizadas através da ressecção do osso acessório, quando existente (os proneum), e a reparação do tendão, associada com a solidarização dos fibulares.
Segundo Carvalho Jr. e Imamura (2003), atualmente, o tratamento preciso das lesões crônicas dos tendões fibulares deve buscar uma causa etiopatogênica específica.
Krause e Brodsky (1998) e Oliveira (2004) concordam e afirmam que o tratamento conservador pode ser utilizado na fase aguda através de medidas antiinflamatórias, fisioterápicas ou imobilizações por período médio de seis semanas.
Caso há falhas do tratamento conservador, o tratamento cirúrgico deve ser instituído, visando não só o reparo das lesões tendíneas como também das lesões associadas (KRAUSE E BRODSKY, 1998).
Neste sentido, depois da cirurgia, segundo Hunter e Prentice (2003), assim que os sintomas agudos cederem, o paciente deve receber um molde curto, em ligeira flexão plantar e sem apoio do peso por cinco a seis semanas. A reabilitação do tornozelo tem início após a remoção do gesso.
Considerações Finais
Existem várias etiologias relacionadas ao aparecimento das lesões dos fibulares, estas luxações e subluxações tendíneas dos fibulares, ao parecer, ocorrem em virtude da ruptura do retináculo superior devido a contração súbita e vigorosa dos músculos fibulares, envolvendo a flexão dorsal e a eversão do pé. Isso força os tendões anteriormente, rompendo o retináculo, provocando esta injuria.
As operações para as subluxações e luxações dos tendões dos fibulares são controversa e várias técnicas foram descritas. Ao entender, observou-se que os procedimentos mais efetivos consistem em realizar a reparação do tendão, associados com o reforço do mesmo bem como a reconstituição do retináculo fibular superior para evitar a luxação dos tendões e
aprofundar o sulco fibular, quando o mesmo demonstra se raso ou convexo. Nos casos onde há constatação do osso acessório, quando existente (os proneum), é instituida a sua remoção bem como a presença do peroneus quartus.
A fisioterapia atua nestes casos como um importante recurso para a recuperação das estruturas lesadas. Diversas técnicas podem ser empregadas, tais como a eletroanalgesia e crioterapia na fase aguda da lesão e posteriormente, exercícios cinesioterapêuticos são instituídos na medida em que o quadro do paciente evolui, respeitando a resposta tecidual do mesmo.
Medidas cinesioterapêuticas passivas resistidas ou ativas resistidas como exercícios isométricos, exercícios isotônicos de fortalecimento, exercícios de mobilização articular e exercícios para recuperar a propriocepção e o controle neuromuscular são indicados de acordo com a progressão do paciente na fisioterapia.
No entanto, mais pesquisas devem ser elaboradas visando explorar e elucidar a melhor técnica reparadora das estruturas acometidas bem como o melhor tratamento fisioterapeutico a ser implementado nestes casos.
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* Artigo entregue em: 15/08/2008
