• Nenhum resultado encontrado

Investigação dos distúrbios do sono em pacientes com cefaléia em salvas The investigation of sleep disorders in patients with cluster headache

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Investigação dos distúrbios do sono em pacientes com cefaléia em salvas The investigation of sleep disorders in patients with cluster headache"

Copied!
5
0
0

Texto

(1)

Investigação dos distúrbios do sono em pacientes com

cefaléia em salvas

The investigation of sleep disorders in patients with cluster headache

1Maria Eduarda Nobre, 2Pedro F. Moreira Filho

1Doutorado em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense. Ambulatório de Cefaléias do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) – Universidade Federal Fluminense Niterói -RJ, Brasil 2Professor adjunto IV de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense e responsável pelo ambulatório de Cefaléias do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP)

INTRODUÇÃO

As primeiras descrições da cefaléia em salvas (CS) datam do século XVII, sendo a mais antiga de 1641, onde Nicolaas Tulp (1593-1674), um famoso médico clínico e anatomista de Amsterdam, publicou uma série de casos clí-nicos com o título de "Observationes Medicae". Neste rela-to, ele menciona dois diferentes tipos de "cefaléias recorren-tes", baseado nas características clínicas e na resposta ao tratamento. Um provável caso de migrânea e outro de cefaléia em salvas.1 Wolff, em 1963, notou a relação particular entre

a CS e o sono: "Em dois-terços dos pacientes, a crise sem-pre ou quase semsem-pre se inicia durante o sono ou a dor é tão intensa que o paciente freqüentemente pula da cama antes de estar completamente acordado".2 O primeiro estudo

polissonográfico em pacientes portadores de cefaléia foi re-alizado por Dexter e Weitzman (1970), onde registraram nove crises de CS em três pacientes e observaram que sete destas crises ocorreram durante o sono REM. A partir desta avaliação, vários grupos começaram a estudar os pacientes

RESUMO

Introdução: As novas descobertas em relação à cefaléia em salvas (CS) impulsionaram o estudo das relações hipotalâmicas na fisiolo-gia respiratória e suas implicações na fisiopatogenia da dor, onde a síndrome de apnéia obstrutiva do sono (SAOS) pode se apresentar como comorbidade. Objetivos: Determinar a prevalência da SAOS em uma população de portadores de CS e compará-la com um grupo controle. Métodos: Foram avaliados através de exame de polis-sonografia noturna 37 pacientes com cefaléia em salvas e 35 indiví-duos para grupo-controle. Resultados: Houve uma maior porcenta-gem de SAOS nos pacientes com CS (58,3%) comparando-se ao grupo-controle (14,3%) e comparando-se à estatística mundial de prevalência da SAOS na população geral (2% a 4%). O estudo evidenciou que o paciente com CS tem 8,4 vezes mais chance de apresentar SAOS que um indivíduo normal (p<0,001). Este risco aumenta para 24,38, em pacientes com IMC maior que 25kg/m2 e para 13,5, em pacientes acima dos 40 anos. Conclusões: Sugerimos, portanto, que a polissonografia seja solicitada, de acordo com os resultados, em pacientes com CS que apresentem IMC acima de 25kg/m2 ou em pacientes com mais de 40 anos.

PALAVRAS-CHAVE

Cefaléia em salvas; polissonografia; apnéia.

ABSTRACT

Introduction: Recent findings regarding cluster headache (CH) have led to studies of the relationship between the hypothalamic and respiratory systems and the correlation between this relationship and sleep apnea as a comorbidity. Objectives: This study aimed to deter-mine the prevalence of obstructive sleep apnea in a population of CH patients and to compare it with that in healthy controls. Methods: We studied 37 patients suffering from episodic cluster headache and a control group consisting of 35 individuals. Results: The incidence of obstructive sleep apnea (OSA) was higher in the CH group (58.3%) than in the control group (14.3%) and was also higher than the worldwide average (2% to 4%). Patients with CH in our study were 8.4 times more likely to exhibit OSA than were normal individuals

(p<0.001). This risk increased to 24.38 in patients with a BMI greater than 25 kg/m2 and to 13.5 in patients over 40 years of age. Conclusion: We suggest that polysomnography should be carried out routinely in CH patients with a BMI of more than 25 kg/m2 or who are over 40 years of age.

KEY-WORDS

(2)

com CS através de polissonografia, na tentativa de melhor elucidar esta relação.3

Após a observação da eficiência da inalação de oxigê-nio no abortamento da crise,4 houve uma tendência à

liga-ção fisiopatogênica com a hipoxemia. Outros fatores in-centivaram a pesquisa no assunto, como o relato comum, pelos pacientes, de ataques provocados em grandes altitu-des e por substâncias como o álcool, histamina e nitrogli-cerina, que podem afetar o estado hipoxêmico, caso o mecanismo regulador esteja alterado.5-8

A ativação hipotalâmica ipsilateral durante os ataques foi observada através da tomografia por emissão de pósitron (PET). Além dos achados com o PET, estudos utilizando a ressonância magnética por espectroscopia demonstraram a presença de uma assimetria deste local. Parece que o hipotálamo póstero-inferior tem um volume maior nos pa-cientes com CS, dentro e fora da salva. As áreas encontra-das nos estudos com diferentes exames foram idênticas.9

Uma disfunção hipotalâmica resultaria em alterações do sistema nervoso autônomo. Especificamente, é sugerido que, durante a salva, a atividade dos quimiorreceptores estaria alterada por inibição central do tônus vasomotor simpático e estimulação parassimpática. A miose e a ptose, causadas pela hipofunção simpática, enquanto o lacri-mejamento, a hiperemia conjuntival e a obstrução nasal, causados por uma hiperatividade parassimpática. A libera-ção de neuropeptídeos produz uma vasodilatalibera-ção e gera o caráter pulsátil da dor.9 Na opinião de Goadsby, estes

acha-dos justificariam a classificação da cefaléia em salvas como um distúrbio neurovascular.10

Kudrow (1983) foi o primeiro autor a suscitar a hipóte-se de uma alteração na atividade do corpo carotídeo, hipóte- secun-dária a uma disfunção na regulação vasomotora hipotalâmica para explicar a CS. Detectou 57% de SAOS entre os paci-entes com CS. Nos pacipaci-entes sem SAOS, todos portadores de CS crônica, apenas 40% tinham suas crises associadas ao sono REM, enquanto nos pacientes com CS episódica, a maioria dos ataques noturnos foi precedida por uma dessaturação de oxigênio e relacionadas ao sono REM.11,12,2

A síndrome de apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada por episódios repetidos de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, com parada na ventila-ção maior ou igual a 10 segundos, geralmente acompanha-dos de redução da oxiemoglobina. A dessaturação de oxi-gênio é considerada clinicamente notável quando atinge 4% ou mais, abaixo da saturação basal de cada paciente. Este valor pode representar uma diminuição de 4 mmHg a 16 mmHg na curva de dissociação de oxigênio.13,14 A

estatística epidemiológica mais aceita vem do estudo de-nominado Wisconsin Sleep Cohort Study, em que foram estudados 602 indivíduos, entre 30 e 60 anos, evidencian-do acometimento de 2% a 4% evidencian-dos adultos (2% das

mulhe-res e 4% dos homens). O estudo epidemiológico mais re-cente analisou 76 indivíduos normais e a prevalência de SAOS foi de 0% das mulheres e 7% dos homens. A raça, a idade e o IMC, não avaliadas nos estudos citados, podem ser fatores de risco importantes, devendo ser considera-dos criteriosamente em um estudo estatístico.15-18 Um

ou-tro estudo realizado na Suécia com 583 indivíduos, de 30 a 64 anos, cita uma prevalência de 1,3% a 4% dos homens e 2% das mulheres.19

PACIENTES E MÉTODOS

Foram avaliados 37 pacientes ambulatoriais através de história, exame neurológico, tomografia computa-dorizada de crânio (TC) e polissonografia noturna. Todos os pacientes preencheram os critérios da Sociedade Inter-nacional de Cefaléia, de acordo com o período da avalia-ção, para o diagnóstico de cefaléia em salvas (CS) episó-dica.20,21 Foram selecionados 35 indivíduos para

grupo-controle, com equivalência em idades nos grupos, índice de massa corpórea (IMC) e predominância de sexo, sem queixas de cefaléia ou qualquer alteração referida da inte-gridade física.

O período de avaliação foi de março de 1998 a março de 2004. Os seguintes ítens foram estudados: sexo, IMC, presença de apnéia do sono e saturação de oxigênio.

Os pacientes se encontravam no período da salva, portanto em uso de medicação preventiva regular, que foi descontinuada uma semana antes da realização da polis-sonografia noturna. O IMC foi calculado, baseado no peso e na altura de cada paciente, através da fórmula: IMC= Peso/altura.2

Os estudos polissonográficos foram realizados em laboratório específico, onde cada paciente passou uma noite, monitorizado em polígrafo marca Medeleck-Vikers, com os seguintes parâmetros:

a) Eletroencefalograma, como principal componente, utilizando-se os eletrodos C3, C4, A1, A2, O1 e O2, permi-te o estagiamento, principalmenpermi-te do sono NREM;

b) Eletrooculograma direito e esquerdo, visando a detecção dos movimentos oculares rápidos e dos movimen-tos ondulatórios, critérios essenciais para o estagiamento do sono;

c) Eletromiografia dos músculos submentonianos, im-portante para a identificação da acentuada hipotonia no sono REM;

d) Eletromiografia dos músculos tibiais anterior direi-to e esquerdo, importante para avaliação de movimendirei-tos periódicos do sono;

e) ECG, visando alterações no ritmo cardíaco, associ-adas a algum evento respiratório;

(3)

f) Termistor nasal e oral para avaliação do fluxo aé-reo;

g) Cintas torácicas e abdominais para detecção dos movimentos de ambos e a relação com os distúrbios respi-ratórios;

h) Oxímetro de pulso marca Ohmeda 3700, para re-gistro da saturação de oxiemoglobina.

Durante o exame, os pacientes ficaram sob a supervi-são de um técnico, encarregado de registrar o momento exato, caso houvesse despertar com crise de dor.

Foram calculadas as razões de chances de exposi-ção às diferentes co-variáveis brutas e segundo as cate-gorias de idade e IMC, e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. A opção pela análise estratificada se-gundo idade e IMC se justifica pelas diferenças com relação a estas variáveis, observadas entre os grupos de estudo.

RESULTADOS

A diferença entre as médias dos índices de massa corpórea dos pacientes e dos indivíduos do grupo-contro-le, apesar de serem clinicamente semelhantes, geraram significância estatística. Com isso os pacientes foram se-parados em dois grupos: pacientes com IMC> 25 kg/m2 e

pacientes com IMC< 25 kg/m2. Os estudos referem que

em pacientes com síndrome de apnéia obstrutiva do sono (SAOS), o índice de massa corpórea (IMC) está acima do ideal em 75% dos casos, porém não há um estudo sepa-rando os grupos de acordo com o IMC. A média do IMC dos casos de cefaléia em salvas foi 25,8, portanto no limite mínimo do grupo pré-obeso (IMC = 25 a 29,9) e a média do IMC do grupo-controle foi de 24, no limite máximo do peso normal (IMC = 18,5 a 24,9) (Figura 1). Uma análise estratificada foi realizada, separando-se os grupos de acordo com o IMC.

Figura 1. Distribuição dos valores de IMC, segundo grupos de estudo

O índice de apnéia/hipopnéia (I A/H) foi maior nos casos de pacientes com CS (Figura 2). Tanto as análises brutas das médias, quanto a análise de porcentagem acima de cinco foram significativas estatisticamente. O diagnós-tico de SAOS foi encontrado em 21 pacientes (58,3%) e em cinco indivíduos do grupo-controle (14,3%), onde o p<0,001 (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição dos grupos de estudo, segundo categorias do índice de apnéia e hipopnéia

Índice A/H Casos % Controles %

0 a 4 15 40,5 30 85,7

5 ou mais 22 59,5 5 14,3 Total 37 100,0 35 100,0 Teste do qui-quadrado: p<0,001

Figura 2. Distribuição do índice de apnéia/hipopnéia, segundo grupos de estudo

A análise estratificada analisando o índice de A/H em relação ao IMC e à idade mostrou que o paciente com CS tem 8,8 vezes mais chance de apresentar SAOS que um indivíduo normal (p<0,001). Este risco aumenta para 26 em pacientes com IMC maior que 25 e aumenta para 14,25 em pacientes acima dos 40 anos (Tabela 2).

A saturação de oxigênio foi em média 83,4% nos pa-cientes com CS e 89,9% no grupo-controle. Os papa-cientes apresentaram uma média menor, de significância estatísti-ca, contribuindo para a perspectiva de que estes pacientes apresentam mais distúrbios respiratórios, apesar de ser um dado isolado (Tabela 3).

Dos pacientes com CS, 28 (75,7%) apresentaram queda da saturação. Do grupo-controle, 14 indivíduos (40%). O valor de p foi igual a 0,002. Com isso, há predo-minância de dessaturação entre os pacientes (Tabela 4).

Na arquitetura do sono, apenas o estágio 1 mostrou-se alterado de forma significativa nos pacientes com CS.

(4)

Apesar dos estudos citando diminuição do sono REM nestes pacientes, não veri-ficamos diferença estatística.

DISCUSSÃO

A saturação de oxigênio foi em mé-dia 83,4%, nos pacientes com CS e 89,9%, no grupo-controle. Os pacientes apresentaram uma média menor, de significância estatística, contribuindo para a perspectiva de que estes pacientes apre-sentam mais distúrbios respiratórios, ape-sar de ser um dado isolado. Dos pacien-tes com CS, 28 (75,7%) apresentaram queda da saturação. Do grupo-controle, 14 indivíduos (40%). O valor de p foi igual a 0,002. Com isso, verifica-se que há pre-dominância de dessaturação entre os pa-cientes. É importante lembrar que a SAOS é caracterizada por episódios repetidos de obstrução das vias aéreas superiores du-rante o sono. Com a parada da entrada do ar, ocorre hipoxemia, hipercapnia e acidose, que provocam, por estimulação central, um despertar breve. Conseqüen-temente, há abertura das vias aéreas e a volta dos valores basais de saturação de oxigênio.22 A dessaturação de

oxigê-nio é considerada clinicamente notável quando atinge 4% ou mais, abaixo da saturação basal de cada paciente.

Baseados na hipótese de que os ataques estariam liga-dos à dessaturação de oxigênio, Kudrow e col, em 1984, realizaram um estudo em dez pacientes com CS através de exames polissonográficos noturnos e, entre outros acha-dos, observaram que, nos apnêicos, a dessaturação de oxi-gênio precedeu a crise em 57%, a maioria durante o sono REM. Em 1990, os mesmos autores observaram que, em 25 pacientes, todos tinham crises deflagradas pela hipo-xemia. Sugeriram alteração central na auto-regulação, com-pensada pela dessaturação, associada ou não à atividade anormal dos quimiorreceptores periféricos. Dos vinte pa-cientes que apresentaram crise com dessaturação durante o exame, todos estavam no sono REM. Pelo fato de apro-ximadamente 75% das crises de CS ocorrerem entre 21:00h e 10:00h, as crises começaram a ser associadas ao sono REM.2,23,12 Apesar das evidências, esta relação continua

obs-cura. Seria porque as apnéias ocorrem mais durante o sono REM e somente as dessaturações estariam envolvidas na deflagração da crise, ou a ligação com o hipotálamo, já comprovada, seria a responsável por uma alteração na es-trutura do sono REM e uma disfunção quimiorreceptora?

Tabela 3

Distribuição dos grupos de estudo, segundo faixas de valores do nível de saturação mínima de oxigênio

Saturação O2 Casos % Controles %

90% ou mais 9 24,3 21 60,0 80% a 89% 13 35,1 14 40,0 70% a 79% 15 40,5 0 0,0 Menor que 70% 0 0,0 0 0,0 Total 37 100,0 35 100,0 Teste de Mann-Whitney: p<0,001 Tabela 2

Análise estratificada da distribuição dos grupos de estudo, segundo categorias do índice de apnéia e hipopnéia

Variável de

estratificação Índice A/H Casos % Controles % OR IC 95% p

Menor 0 a 4,9 7 53,8 17 81,0 Que 5 ou mais 6 46,2 4 19,0 IMC 25,0 Total 13 100,0 21 100,0 3,64 0,62; 22,91 0,130 Maior ou 0 a 4,9 8 33,3 13 92,9 igual a 5 ou mais 16 66,7 1 7,1 25,0 Total 24 100,0 14 100,0 26,00 2,59; 634,44 <0,001 Menor 0 a 4,9 7 70,0 18 85,7 que 5 ou mais 3 30,0 3 14,3 Idade 40 anos Total 10 100,0 21 100,0 2,57 0,31; 22,55 0,358 Maior ou 0 a 4,9 8 29,6 12 85,7 igual a 5 ou mais 19 70,4 2 14,3 40 anos Total 27 100,0 14 100,0 14,25 2,17; 120,03 <0,001 0 a 4,9 15 40,5 30 85,7 Total 5 ou mais 22 59,5 5 14,3 Total 37 100,0 35 100,0 8,80 2,48; 33,24 <0,001 Tabela 4

Distribuição dos grupos de estudo, segundo categorias do nível de saturação mínima de oxigênio

Saturação O2 Casos % Controles %

90% ou mais 9 24,3 21 60,0

Menor que 90% 28 75,7 14 40,0

Total 37 100,0 35 100,0

(5)

Endereço para correspondência

Dra. Maria Eduarda Nobre Rua Gildásio Amado 55/ sala 714 – Barra da Tijuca Rio de Janeiro,RJ – Brasil menobre@bol.com.br

Na avaliação da arquitetura do sono, apenas o estágio 1 mostrou-se alterado de forma significativa nos pacien-tes com CS, podendo ser uma alteração normal em um primeiro exame polissonográfico.

O índice de apnéia/hipopnéia (A/H) foi maior nos ca-sos de pacientes com CS. Tanto as análises brutas das médias, quanto a análise de porcentagem acima de cinco, foram significativas estatisticamente. O diagnóstico de SAOS foi encontrado em 21 pacientes (58,3%) e em cin-co indivíduos do grupo-cin-controle (14,3%), onde o p<0,001. Chervin e col, em 2000, estudaram 25 pacientes com CS, sendo 22 homens e três mulheres, encontrando vinte paci-entes (80%) índice de A/H > 5. Neste estudo, não houve grupo-controle, prejudicando o resultado.24

A análise estratificada analisando o índice de A/H em relação ao IMC e à idade mostrou que o paciente com CS tem 8,4 vezes mais chance de apresentar SAOS que um indivíduo normal (p<0,001). Este risco aumenta para 24,38, em pacientes com IMC maior que 25 e aumenta para 13,5, em pacientes acima dos 40 anos. Surpreen-dentemente, o risco diminui bruscamente em pacientes com IMC menor que 25 e idade menor que 40 anos. Como a polissonografia é um exame complexo, dispendioso e muitas vezes de difícil acesso, sugerimos, de acordo com os resultados, realizar rotineiramente o exame em paci-entes com CS que apresentem IMC acima de 25 ou em pacientes com mais de 40 anos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Koehler PJ. Prevalence of headache in tulp's observationes medicae (1641) with a description of cluster headache. Cephalalgia 1993;13:318-320.

2. Sahota PK, Dexter JD. Sleep and headache syndromes: a clinical review. Headache 1990;30:80-84.

3. Dexter JD. Headache as a presenting complaint of the sleep apnea syndrome. Headache 1984;24:170.

4. Kudrow, L. A possible role of the carotid body in the pathogenesis of cluster headache. Cephalalgia 1983;3:241-247.

5. Sanvito WL, Tilbery CP. Cefaléia em salvas: Aspectos clínicos e terapêuticos em 26 casos. Arq Neuropsiquiatr 1980;38:375-384. 6. Tassorelli C, Micieli G, Viotti E, et al. The role of pO2/pCO2 in cluster headache pathogenesis: perspectives of the oxygen/ozone therapy. Cephalagia 1991;11:271-273.

7. Kudrow L, Kudrow DB. Association of sustained oxyhemoglobin desaturation and onset of cluster headache attacks. Headache 1990;30:474-480.

8. Weintraub JR. Cluster headaches and sleep disorders. Curr Pain Headache Rep 2003;7:150-156.

9. Aurora SK. Etiology and pathogenesis of cluster headache. Curr Pain Headache Rep 2002;6:71-75.

10. May A, Leone M. Update on cluster headache. Curr Opin Neurol, 2003;16:333-340.

11. Mathew NT, Frost JD. Sleep apnea and other sleep abnormalities in primary headache disorders. Headache 1984;24:170. 12. Pfaffenrath V, Pöllmann W, Rüther E, et al. Onset of nocturnal

attacks of chronic cluster headache in relation to sleep stages. Acta Neurol Scand 1986;73:403-407.

13. Block AJ, Boysen PG, Winne JW, Hunt CRRT. Sleep apnea, hypopnea and oxygen desaturation in normal subjects. N Engl J Med 1979;300:513-517.

14. Chervin RD, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea and related disorders. Neurol Clin 1996;14:583-609.

15. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-1235.

16. Strollo PJ, Rogers RM. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med, 1996:334:99-104.

17. Boehlecke BA. Epidemiology and pathogenesis of sleep-disordered breathing. Curr Opin Pulm Med 2000;6:471-478.

18. Hoffstein V. Apnea and snoring: state of the art and future directions. Acta Otorhinolaryngol Belg 2002;56:205-236. 19. Ulfberg J, Carter N, Talback M, Edling C. Headache, snoring and

sleep apnoea. J Neurol 1996;243:621-625.

20. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain. Cephalalgia 1988;8(suppl 7):1-96.

21. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders (2nd edition). Cephalalgia 2004,24(suppl 1):1-151. 22. Culebras A. The biology of sleep. Clinical handbook of sleep

disorders. Butterworth-Heinemann: New York;1996, p.40-97. 23. Drake ME, Pakalnis A, Andrews JM, Bogner JE. Nocturnal sleep

recording with cassette EEG in chronic headaches. Headache 1990;30:600-603.

24. Chervin RD, Zallek SN, Lin X, et al. Sleep disordered breathing in patients with cluster headache. Neurology 2000; 54:2302-2306.

Recebido: 08/06/2006 Aceito: 08/06/2006

Referências

Documentos relacionados

Los gastos relacionados con el ambiente pueden ser divididos en cuatro grandes áreas: gastos de capital, costos operativos, remediación, e investigación y

Também, em sua maior parte (96%), não recebiam orientação contábil. A partir deste dado, procuramos relacionar a idade destas com a orientação contábil recebida e

1) - Avaliar a cinética de remoção do iodo da coluna d’água em diferentes condições redox. 2) - Estudar os processos de incorporação de iodo pelo sedimento e sua

Para conhecer os efeitos de um sistema integrado de gestão nas Instituições Federais de Ensino Superior – IFES – sobre a utilização da informação contábil, o Departamento

A empresa aqui denominada ARTCOURO COMERCIAL LTDA – pequena empresa de confecção de artigos de couro de uso pessoal de alta qualidade (bolsas, malas, cintos, carteias)

Considerando que a maioria dos dirigentes destas entidades constituem-se de mão de obra voluntária e na maioria das vezes sem formação adequada para o processo de gestão e tendo

In line with these findings, this dissertation further explores the investigation and measure of effects of different visual representations concerning an e-commerce

Pretendo, a partir de agora, me focar detalhadamente nas Investigações Filosóficas e realizar uma leitura pormenorizada das §§65-88, com o fim de apresentar e