DECLARAÇÃO Nome: Ana Luísa Ribeiro Cerqueira
Endereço Eletrónico: a72153@alunos.uminho.pt Telemóvel: 967477177
Número do Cartão de Cidadão: 14889564
Título da dissertação: Excesso de peles, vergonha da imagem corporal e comportamento alimentar: Consequências da cirurgia bariátrica
Orientadores: Eva Martins da Conceição e Ana Rita Rendeiro Ribeiro Vaz Ano de Conclusão: 2018
Designação do Mestrado: Mestrado Integrado em Psicologia
1. É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTA TESE/TRABALHO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE
Universidade do Minho, 08/06/2018
ii
Índice
Resumo:... iv
Abstract:... v
Excesso de Peles, Vergonha da Imagem Corporal e Comportamento Alimentar: Consequências da Cirurgia Bariátrica ... 6 Metodologia ... 12 Procedimento ... 12 Instrumentos/Medidas ... 12 Análise Estatística ... 14 Resultados ... 15 Discussão... 21 Excesso de Peles ... 22
Vergonha da Imagem Corporal (VIC) ... 22
Comportamento Alimentar ... 23
Conclusão ... 23
Referências ... 25
Lista de Tabelas e Figuras Tabela 1. Informações sociodemográficas e clínicas da amostra... 16
Tabela 2. Informações clínicas dos questionários de autorrelato da amostra ... 17
Tabela 3. Correlações entre todas as variáveis ... 20
Figura 1. Modelo Teórico previsto, com base na revisão da literatura apresentada ... 12
Figura 2. Associação entre SESQ, EADS, BISS e EDE-Q ... 19
Agradecimentos
Como não podia deixar de ser, em primeiro lugar, um agradecimento do tamanho do mundo aos meus pais e ao meu irmão, por me apoiarem em todas as etapas da minha vida, por me ajudarem a ultrapassar todos os momentos mais complicados e por festejarem comigo os momentos felizes. Obrigada pela paciência e pelo suporte incondicional!
Agradeço, de forma especial, à Professora Doutora Eva Conceição e à Doutora Ana Rita Vaz pelo apoio nesta etapa do meu percurso académico, pela partilha de conhecimentos, pela disponibilidade e sobretudo pela exigência positiva e pela confiança no meu trabalho. Um obrigada muito especial à Doutora Ana Pinto Bastos, por me ajudar nos momentos de indecisão, por tudo o que me foi ensinando e por me fazer crescer também como investigadora. Agradeço a todo o Grupo de Investigação pelas partilhas, pelas sugestões e pela disponibilidade constante.
Ao melhor que a universidade me podia ter dado. Por tudo o que vivemos nestes últimos cinco anos e (já fica) por tudo o que vamos viver, um agradecimento de coração cheio aos meus para a vida: Cátia, Eduardo, Quintão, Rita e Rui. À Cindy, por ser a melhor pessoa que alguém pode ter como amiga, pela paciência e, enfim, por tudo. À Tânia, por, apesar da distância, ser uma contínua presença na minha vida e pelo carinho que tem sempre para dar. À Sílvia pelas partilhas nos momentos de maior pânico.
Ao meu Rui, por aparecer na minha vida, por ser quem é e por me ajudar a ser, todos os dias, uma pessoa melhor, obrigada! À Maria, ao Miguel, ao Zé, à Rafaela e ao Nuno, aos quais desejo o melhor, por tudo o que vivemos desde sempre e por me verem e fazerem crescer. À Olga, por me acolher durante este ano e por ter sempre uma palavra amiga.
Um agradecimento especial à Pastoral Universitária de Braga que despertou em mim um sentimento ainda maior de querer ajudar o outro e, em especial, ao Projeto Sementes, por me fazer acreditar que todo o bem que fazemos tem impacto no outro e que podemos mudar o mundo com pequenos gestos. Um obrigada muito especial, pela oportunidade de conhecer as pessoas que viveram comigo este projeto.
Obrigada a todos os que, de uma forma ou de outra, tiveram um papel importante nesta etapa da minha vida e dos quais nunca me esquecerei!
Não posso deixar de agradecer também a todos os participantes do presente estudo, pela simpatia e pela disponibilidade.
iv
Excesso de Peles, Vergonha da Imagem Corporal e Comportamento Alimentar: Consequências da Cirurgia Bariátrica
Resumo
O excesso de peles e os episódios alimentares problemáticos são referidos como sendo algumas das principais consequências negativas da cirurgia bariátrica, assim como os sentimentos de vergonha da imagem corporal. O principal objetivo desta investigação é perceber a associação entre as preocupações com o excesso de peles com os sentimentos de vergonha relacionados com o corpo e, consequentemente, com as características associadas à psicopatologia do comportamento alimentar. Para o presente estudo transversal, um grupo de pacientes mulheres pós-cirurgia bariátrica foi entrevistado presencialmente e avaliado através de questionários de autorrelato em diferentes momentos temporais, num centro hospitalar da zona Norte de Portugal. Foi então testado um modelo teórico, de onde pudemos concluir, sucinta e principalmente, que o excesso de peles se associa fortemente aos sentimentos de vergonha da imagem corporal e, por meio destes, às características da psicopatologia do comportamento alimentar. Demonstra-se aqui a importância da prestação de cuidados e de informação pela equipa multidisciplinar, assim como a necessidade de um acompanhamento psicológico dos utentes direcionado para as preocupações com a imagem corporal, referindo o excesso de peles como uma variável de extrema importância para a
compreensão de todo processo pós-cirurgia.
Palavras-chave: cirurgia bariátrica, excesso de peles, vergonha da imagem corporal, comportamento alimentar
Excess Skin, Body Image Shame and Eating Behavior: Consequences of Bariatric Surgery Abstract
Excess skin and problematic eating episodes are referred as some of the major negative consequences of bariatric surgery, as well as the feelings of body image shame. The aim of this study is to understand the association between concernings with excess skin, body shame related feelings and, as a consequence, with characteristics associated with the psychopathology of eating behavior. For the present cross-sectional study, a group of women post-bariatric surgery patients were interviewed and evaluated through self-report questionnaires at different follow-up times, in a hospital center in the north of Portugal. A theoretical model was tested and it was concluded, succinctly and mainly, that the excess skin is strongly associated with feelings of body image shame and, therefore, to the characteristics of the psychopathology of eating behavior. Therefore, it is shown the importance of providing care and information by the multidisciplinary team, as well as the need of psychological counseling for the patients regarding concerns with body image, referring the excess skin as a variable of extreme importance to the comprehension of the hole post-bariatric process.
CABEÇALHO: ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSEQUÊNCIAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA 6
Excesso de Peles, Vergonha da Imagem Corporal e Comportamento Alimentar: Consequências da Cirurgia Bariátrica
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2017) calcula que a obesidade afeta cerca de 13% da população mundial adulta e a cirurgia bariátrica tem-se mostrado o tratamento mais promissor para a perda e manutenção de peso a longo prazo (Ali, Fuller, Choi, & Wolfe, 2005). Os pacientes submetidos a esta cirurgia são maioritariamente mulheres (Courcoulas et al., 2013) com obesidade mórbida (Índice de Massa Corporal/IMC de 40) ou com IMC superior a 35 quando existem comorbilidades médicas (Wirtz, 2013). Ao longo dos anos, o número de cirurgias bariátricas tem aumentado por forma a atingir e reverter os níveis globais de obesidade (Buchwald & Williams, 2004). Em Portugal, no ano de 2011, foram
realizados cerca de 3028 procedimentos cirúrgicos (633 Sleeve Gástricos e 1590 Bypass Gástricos) (Buchwald & Oien, 2013).
A satisfação conjugal e do funcionamento sexual (Sarwer et al., 2014), uma melhor qualidade de vida, a diminuição dos níveis de depressão e de ansiedade e melhor imagem corporal (de Zwaan et al., 2014) são algumas dos relatos mais comuns após a cirurgia. Buchwald e Williams (2004) concluíram, através de uma metanálise, que a cirurgia bariátrica elimina ou melhora significativamente doenças como a hiperlipidemia, hipertensão, apneia de sono e diabetes. Ao nível das variações de peso, em 6 e 12 meses, é apresentada uma perda de, aproximadamente, 25% e 35%, respetivamente; aos 2 anos é percebida uma diminuição mais modesta e aos 3 anos é calculada uma perda total de peso de 31.5%, sendo que a maioria da diminuição de peso ocorre no primeiro ano pós-cirurgia (Courcoulas et al., 2013). Num estudo de Sousa et al. (2014), 59,6% (n = 31) dos participantes apresentaram um aumento
significativo de peso de mais de 5% entre os 22 e os 132 meses pós-cirurgia e, segundo Odom et al. (2010), alguns dos possíveis indicadores deste aumento parecem ser a diminuição do bem-estar no pós-operatório, a falta de automonitorização, poucas avaliações de follow-up e a perda de controlo sobre a alimentação. Por outro lado, algumas das consequências deste aumento, são descritas por Sousa et al. (2014) como sendo: a presença de comportamentos alimentares problemáticos (e.g., episódios de IAC), uma maior insatisfação com a imagem corporal e a presença de um quadro depressivo mais agravado. De acordo com Conceição et al. (2017), o aumento de peso é uma das consequências da presença de comportamentos alimentares problemáticos após a cirurgia e a perda de controlo sobre a alimentação é uma das problemáticas alimentares mais estudadas na população bariátrica, associando-se a valores de IMC mais elevados (Conceição et al., 2017) e a preocupações relativas à imagem corporal (Sousa et al.,
2014). Aponta-se assim a importância de perceber de que forma estes comportamentos e atitudes de desinibição face ao que é ingerido podem estar relacionados com o aumento de peso ou com uma perda menos significativa do peso, tendo como possível consequência preocupações relativas à imagem corporal.
Esta perda de controlo sobre a alimentação (i.e., compulsão alimentar) é caracterizada pela presença de uma sensação de incapacidade para parar de comer ou para controlar a quantidade de comida que é ingerida e é um dos principais critérios para o diagnóstico de perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva (IAC) (APA, 2013), sendo esta a segunda perturbação psiquiátrica mais comum na população bariátrica (Sarwer et al., 2004). De acordo com Duarte et al. (2017), o controlo sobre a alimentação é potencialmente enfraquecido por sentimentos de, entre outros, inferioridade e vergonha externa, derivados de emoções negativas focadas no próprio peso, o que, segundo os autores, parece demonstrar que a vergonha e as perceções de inferioridade são alguns dos fatores predisponentes para a presença de autorregulação pobre sobre a alimentação (i.e., perda de controlo sobre a alimentação). Uma vez que, na população bariátrica, os relatos negativos relativamente à imagem corporal ocorrem
principalmente devido ao excesso de peles (Klassen, Cano, Scott, Johnson, & Pusic, 2012), existe a possibilidade de a presença de comportamentos alimentares com perda de controlo nestes pacientes estar associada a sentimentos de vergonha da imagem corporal derivados do comum excesso de peles.
O excesso de pele é uma das consequências negativas mais relatadas após a cirurgia bariátrica após ser atingido o principal objetivo de perda de peso (Biörserud et al., 2013), sendo referido um grande desconforto físico em diversas áreas corporais (Giordano, Victorzon, Koskivuo, & Suominen, 2013).
Durante o processo de aumento de peso a pele expande para ser capaz de conter a gordura subjacente e é comum perder a sua elasticidade levando a que, no processo de perda de peso, os seus tecidos não regressem naturalmente ao estado original (Caputy, 2017). De acordo com o mesmo autor, pacientes cujo peso elevado esteve presente durante muitos anos têm maior probabilidade de apresentar maior
quantidade de peles em excesso. Existe ainda alguma controvérsia em relação ao impacto da idade, género ou IMC perdido na quantidade de peles em excesso (e.g., Caputy, 2017; Giordano et al., 2013; Ramalho et al., 2015; Steffen et al., 2012). Contudo, de acordo com Biörserud, Olbers e Olsén (2011), as mulheres descrevem um maior número de dificuldades referentes ao excesso de peles e apresentam-no num maior número de áreas corporais e num maior grau e 46% dos participantes com excesso de peles experienciam problemas relacionados com infeções fúngicas, eczemas e lesões. Ainda, de acordo com os
ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSEQUÊNCIAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA 8
relatos dos pacientes no estudo qualitativo de Klassen et al. (2012) a pele em excesso “fricciona de tal forma que leva a erupções cutâneas desconfortáveis e que podem até chegar a causar dor”.
Além das consequências médicas que o excesso de peles provoca na vida destes pacientes, a drástica mudança corporal altera a forma como os pacientes olham para o próprio corpo, tornando-se extremamente autoconscientes (Klassen et al., 2012) e, apesar da perda e manutenção satisfatória de peso, uma possível continuação de sentimentos de desprezo pela imagem corporal leva à procura de procedimentos de reconstrução (i.e., body contouring) (Ellison, Steffen, & Sarwer, 2015). O excesso de peles parece estar também associado à inibição física das relações sexuais (Klassen et al., 2012) e a maiores níveis de preocupação relacionada com o peso e com a forma corporal (i.e., imagem corporal), tendo como consequência a presença de sintomatologia depressiva (Ramalho et al., 2015). Este tema tem sido reconhecido com tal importância que alguns pacientes relatam que não teriam realizado a cirurgia bariátrica se soubessem que a cirurgia de reconstrução não seria possível (Klassen et al., 2012). Desta forma, o excesso de peles e os problemas a este associados podem levar a uma maior dificuldade de aceitação do novo corpo (Staalesen, Olsén, & Elander, 2013) e importa lembrar que o fator com maior implicação nas preocupações face à autoimagem no momento pré-operatório é o tamanho do próprio corpo e no momento pós-operatório é a quantidade excessiva de peles (Klassen et al., 2012).
Principalmente nas mulheres, a insatisfação com a imagem corporal e as características relacionadas com a psicopatologia do comportamento alimentar (PCA) estão associadas à presença de traços de impulsividade (Scherr, Ferraro, & Weatherly, 2010). De acordo com Whiteside, Lynam, Miller e Reynolds (2005) a impulsividade deve ser entendida como associada a comportamentos que são realizados de forma precipitada (e.g., comportamentos alimentares problemáticos ou autolesivos) sem a perceção de que o objetivo é a autorregulação emocional e, segundo Waxman (2009), elevados níveis de impulsividade são um fator de risco para vários comportamentos problemáticos, inclusivamente para a presença de episódios de IAC. É neste sentido que a impulsividade e, mais concretamente, as atitudes de urgência negativa têm vindo a ser investigadas em populações com problemas do comportamento
alimentar (e.g., Dawe & Loxton, 2004; Pearson, Zapolski, & Smith, 2015; Gianini, White, & Masheb, 2013). A urgência negativa identifica a tendência para dar respostas imprudentes face a sentimentos negativos e, consequentemente, o envolvimento em comportamentos impulsivos, estando presente e acima do normal em populações com características de IAC (Kelly, Cotter, & Mazzeo 2014). Mais concretamente, esta impulsividade pode ser refletida através da desinibição e da perda de controlo sobre a alimentação durante
os próprios episódios de IAC (Dawe & Loxton, 2004). Segundo um estudo de Pearson et al. (2015), elevados níveis de urgência negativa predizem expectativas de que a ingestão de alimentos ajuda a lidar com os sentimentos negativos, o que, por sua vez, prediz a ocorrência de comportamentos de IAC. No mesmo sentido, e sendo que as dificuldades na autorregulação emocional são associadas com a generalidade das PCA (Gianini et al., 2013), vê-se de extrema importância incluir no presente estudo a observação da associação entre as preocupações características das PCA e perda de controlo sobre a alimentação, por meio das atitudes de urgência negativa.
A aparência física, relativamente ao peso e à forma corporal, sempre foi um domínio central na definição de alguém como socialmente atrativo e o contexto sociocultural define claramente o que os outros vão elogiar ou considerar negativo (Gilbert, 2002), abrindo assim uma possibilidade de a própria aparência ser considerada uma fonte de vergonha (Duarte et al., 2015). Nas mulheres, estes sentimentos inadequados de vergonha da imagem corporal (VIC) são enaltecidos devido à aceitação de um ideal de magreza como um modelo pessoal, à perceção negativa da imagem corporal (Pinto‐Gouveia, Ferreira, & Duarte, 2014), à tendência para a comparação social e a um baixo autoconceito global (Markham, Thompson, & Blowling, 2005). Tendo em conta estes fatores, percecionar o próprio corpo como diferente ou distante do que a sociedade considera atrativo pode não só estar relacionado com emoções de
vergonha, mas relacionar-se futuramente com comportamentos desadequados na alimentação (e.g., dietas patológicas e vómito provocado), como meio de evitar um sentimento de inferioridade social (Ferreira, Pinto‐Gouveia, & Duarte, 2013; Pinto‐Gouveia et al., 2014).
Gilbert (2002) definiu os sentimentos de vergonha como uma experiência multifacetada constituída por várias componentes, entre elas, uma componente externa ou social e uma componente interna e autoavaliativa. A componente externa relaciona-se com a habilidade de o self perceber o que os outros podem estar a pensar sobre ele, resultando em pensamentos centrais de que os outros veem o próprio como inferior, mau, inadequado e com defeitos, antecipando que a sua exposição aos outros leva à rejeição e, possivelmente, a um consequente envolvimento em tentativas de evitar mostrar características menos atrativas (Gilbert & Irons, 2009). Numa componente mais interna, a avaliação e interpretação do que acontece no mundo externo são internalizadas, passando o próprio a ver-se de forma desvalorizada, focando a própria atenção nos sentimentos e nos julgamentos negativos autodirigidos (Gilbert & Irons, 2009). Gilbert (2002) integrou o sentimento de vergonha no desenvolvimento do modelo biopsicossocial, explicando que os humanos estão motivados de forma inata para procurar aceitação social com o objetivo
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de criar afeto positivo na mente dos outros, enfatizando, segundo Gilbert e Irons (2009), a co construção do self e a importância da experiência do self na mente dos outros. Posto isto, a vergonha consiste numa resposta afetiva e defensiva face à ameaça ou experiência real de rejeição social ou perda de status, sendo esta uma tentativa de evitar o que prevemos que aconteça se falharmos em eliciar afeto positivo na mente dos outros, quando nos percecionamos como pouco atrativos enquanto agentes sociais. Essencialmente, o sentimento de vergonha reflete-se no pensamento do próprio sobre como os outros nos veem e julgam (“o que eu acho que os outros pensam sobre mim”) e como nós nos vemos e julgamos (“o que eu penso sobre mim tendo em conta o que eu acho que os outros pensam sobre mim”) (Gilbert, 2002).
Desde sempre que a atração é vista como uma estratégia social que gera competição entre cada um de nós no sentido de sermos vistos como seres atrativos pelos outros, com o objetivo de criar relações e eliciar respostas positivas (Gilbert, 2002). Por ser a primeira faceta que mostramos a qualquer pessoa e em qualquer contexto, a preocupação com a imagem corporal é um dos focos para entender a aceitação e a classificação de nós próprios e do nosso status pelos que nos rodeiam (Gilbert, 2002). Neste sentido, e seguindo o mesmo autor, quando o objetivo é causar sentimentos positivos sobre o self na mente dos outros, mas estão presentes sentimentos de vergonha, ocorre a crença de que estamos a estimular o contrário do nosso objetivo, (i.e., pensamentos e sentimentos negativos). Como consequência, o self interpreta que os outros não querem criar relações com o próprio, levando à separação e rejeição ativa ou mesmo ao autoataque. De acordo com este modelo, o sentimento de VIC inclui autoavaliações negativas sobre os atributos físicos e crenças de que os outros avaliam o próprio como “não atrativo”, colocando-o em situações vulneráveis e desconfortáveis não pretendidas. Os sentimentos de VIC envolvem ideias autodirigidas, como “Eu odeio-me” ou “Eu tenho repugnância pelo meu corpo” (Gilbert, 2002). Além disso, Duarte, Pinto‐Gouveia, Ferreira e Batista (2015) encontraram uma correlação positiva entre mulheres com maiores níveis de depressão, ansiedade e stress e resultados mais elevados de VIC.
Uma das visões centrais deste modelo é a ideia do outro como uma ameaça para o self e para a própria identidade, desencadeando diferentes comportamentos de defesa (Gilbert & Irons, 2009). As respostas emocionais autoconscientes a este tipo de ameaças variam entre cada um, podendo o próprio tolerá-la sem fazer uso de comportamentos de defesa, ou escolher evitar as situações que a eliciam, assim como os próprios sentimentos (e.g., esconder ou disfarçar), precipitando emoções negativas (e.g.,
ansiedade, raiva e nojo) (Gilbert, 2002). Tendo em conta a aparência física, estes sentimentos e
situações sociais onde o corpo pode ser exposto (Duarte, Pinto-Gouveia, & Ferreira 2014). Estes comportamentos de dissimulação podem ser encontrados nos comportamentos e preocupações diárias dos pacientes pós-cirurgia bariátrica (Klassen et al., 2012), reforçando assim a importância de perceber até que ponto o modelo de vergonha corporal de Gilbert se enquadra nas características e nos
comportamentos adotados por esta população, principalmente nos pacientes que relatam experiência de desconforto com o excesso de peles.
Uma diminuição dos sentimentos de VIC está associada a uma redução do peso corporal e do IMC, tendo este uma interferência positiva nos sentimentos relativos ao próprio corpo e na diminuição de comportamentos de perda de controlo sobre a alimentação (Duarte et al., 2017). De acordo com os mesmos autores, numa população com obesidade, a existência de sentimentos negativos sobre a própria aparência física pode debilitar alguns aspetos da autorregulação ao nível do comportamento alimentar (e.g., perda de controlo) e, neste sentido, mostra-se importante compreender se estas características estão também presentes numa população pós-cirurgia bariátrica, onde as mudanças corporais são
experienciadas de forma tão repentina e com um impacto tão notório na imagem corporal do paciente (Klassen et al., 2012). Duarte et al. (2015) concluíram ainda que, uma vez que o self entende que os outros o veem de forma negativa, a possibilidade de surgir um diagnóstico de PCA ocorre apenas quando a autoimagem corporal é percebida como pondo o próprio numa posição social vulnerável e ameaçadora, levando, consequentemente, à ativação de comportamentos defensivos (i.e., comportamentos de defesa associados à vergonha referidos por Gilbert e Irons (2009)). De acordo com os mesmos autores, alguns dos sintomas relativos às PCA (e.g., dietas patológicas e vómito provocado) podem ser entendidos como estratégias problemáticas para tentar mudar o que o próprio considera como a causa da vergonha (i.e., o próprio corpo). Assim, e sendo a autoestima de pessoas com PCA normalmente dependente da forma e do peso corporal (APA, 2013), a VIC parece ser uma das características mais evidentes para o
desenvolvimento desta problemática, associado a um sentimento de baixa autoestima (Burney & Irwin, 2000).
A literatura realça a existência de uma linha condutora desde os sentimentos de VIC até às características associadas a Anorexia e Bulimia Nervosas, mas é ainda evidente uma falha da relação destas variáveis em indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica. Neste sentido, o principal objetivo do estudo aqui apresentado é compreender a possível associação entre o incómodo com a existência do excesso de peles em pacientes pós-cirurgia bariátrica, os sentimentos de VIC e, consequentemente, nas
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características relacionadas com a PCA. É esperado que maior incómodo relacionado com o excesso de peles se associe (1) à presença de mais sentimentos de VIC, tendo como variável moderadora a
sintomatologia de depressão, ansiedade e stress e (2) a mais características da PCA, sendo a vergonha uma variável mediadora desta relação. Por último, é esperado que a PCA se associe a maior perda de controlo sobre a alimentação, sendo as atitudes de urgência negativa uma variável mediadora desta relação. A Figura 1 representa um esquema do modelo previsto pela presente investigação.
Metodologia Procedimento
A presente investigação obteve aprovação pela Comissão de Ética da Universidade do Minho e comissão de ética do centro hospitalar em questão. Este estudo, de design transversal, foi integrado num estudo de design longitudinal e avalia pacientes submetidos a cirurgia briátrica (Bypass Gástrico e Sleeve Gástrico), tanto num momento pré-cirurgia, como em diferentes momentos após o procedimento cirúrgico (12, 18, 24, 36 meses), sendo que para o presente estudo, cada participante foi avaliado no momento pré e num dos momentos pós-cirurgia. No momento pré-cirúrgico foi assinado o consentimento informado por cada um dos participantes e pelo investigador responsável. Nos momentos de follow-up os participantes foram contactados por telefone como forma de agendar uma entrevista presencial, com um dos membros da equipa de investigação, nos dias de consulta com a equipa multidisciplinar de uma unidade de
tratamento da Obesidade e da Cirurgia Bariátrica de um centro hospitalar da zona Norte de Portugal, onde
foram também avaliados tendo em conta uma entrevista clínica e um conjunto de questionários. A presença de problemas psiquiátricos graves, gravidez ou lactação foram critérios de exclusão. Instrumentos/Medidas
Figura 1. Modelo teórico previsto, com base na revisão da literatura apresentada
Perda de Controlo sobre a Alimentação Maior desconforto com
o Excesso de Peles Características relacionadas com as PCA Vergonha da Imagem Corporal Sintomatologia de depressão,
Informação sociodemográfica e clínica: idade, estado civil, nível de escolaridade, situação de emprego, peso e altura, cirurgia primária ou cirurgia reoperativa (i.e., segunda cirurgia bariátrica), tipo de procedimento cirúrgico (Bypass ou Sleeve).
O Sahlgrenska Excess Skin Questionnaire (SESQ; Biörserud et al., 2013) foi utilizado no sentido de avaliar a experiência de incómodo relacionado com o excesso de peles. O SESQ completo e original é constituído por 29 questões, mas para este estudo apenas foram utilizadas 12 questões: uma questão sobre o número de áreas corporais em que os participantes consideram ter excesso de peles (e.g., “Considera que tem excesso de pele em quantas áreas do seu corpo?”), uma segunda questão sobre o “Grau de Desconforto” causado pelo excesso de peles e avaliada através de uma escala de Likert de 0 (sem problemas) a 10 (problemas muito graves) e um conjunto de 9 afirmações sobre o impacto do excesso de peles em diversas atividades diárias, avaliadas através de uma escala de Likert desde 0 (sempre) a 4 (nunca). O SESQ foi considerado uma forma de avaliação fiável sobre as experiências de incómodo com o excesso de peles, em que scores mais baixos significam maior experiência de incómodo (Biörserud et al., 2013).O alfa de Cronbach para o presente estudo mostrou-se de .78.
A Body Image Shame Scale (BISS; Duarte et al., 2015) foi utilizada para aceder aos sentimentos de VIC referidos pelos participantes. Esta escala indica uma distinção entre duas dimensões da vergonha da imagem corporal: vergonha externa (7 itens) e vergonha interna (7 itens). A BISS é avaliada através de uma escala de Likert entre 0 (nunca) e 4 (quase sempre), sendo que score total mais elevado significa um maior sentimento de vergonha da imagem corporal (VIC). O alfa de Cronbach da escala total é de .92, .89 para a subescala de externalização e .90 para a subescala de internalização. Para o presente estudo, o alfa de Cronbach mostrou-se de .92 para a escala total e de .88 para ambas as subescalas.
A versão mais curta da Escala de Depressão, Ansiedade e Stress (EADS) ou Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21) foi utilizada com o objetivo de caracterizar a sintomatologia de depressão, ansiedade e stress (Lovibond & Lovibond, 1995). Esta é constituída por 21 itens (7 para cada subescala), respondidos através de uma escala de Likert entre 0 (não se aplicou nada a mim) e 3 (aplicou-se a mim a maior parte das vezes), em que quanto mais elevado o score total, mais negativos são os estados
emocionais apresentados pelo paciente. O alfa de Cronbach das subescalas de Depressão, Ansiedade e Stress mostrou-se de .91, .84 e .90, respetivamente (Lovibond & Lovibond, 1995). No presente estudo os valores do alfa de Cronbach foram de .94 para a escala total e de .90, .81 e de .88 para as subescalas de Depressão, Ansiedade e Stress, respetivamente.
ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSEQUÊNCIAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA 14 O Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q; Fairburn & Beglin, 1994) traduzido e
validado para a população portuguesa (Machado et al., 2014) é uma medida de autorrelato que avalia comportamentos e atitudes relacionadas com as PCA. Os participantes são avaliados relativamente aos últimos 28 dias e questionados sobre a frequência e atitudes referentes aos episódios considerados psicopatológicos, através de uma escala de Likert de 7 valores em que scores mais elevados indicam mais características relacionadas com a PCA. Na versão portuguesa, o EDE-Q demonstrou boas características psicométricas e uma boa capacidade de diferenciar entre indivíduos com e sem diagnóstico. Para o presente estudo os valores do alfa de Cronbach calcularam-se de .64 para a subescala de Restrição Alimentar, .86 para a Preocupação com a Forma, .18 para a Preocupação com a Comida, .63 para a Preocupação com o Peso e de .83 para a escala total.
Foi utilizada a subescala “Comer Descontrolado” da versão portuguesa (Moreira, Almeida, Sampaio, & Almeida, 1998) do Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ) (Cappelleri et al., 2009), constituída por nove itens, no sentido de avaliar a presença de episódios de perda de controlo sobre a alimentação. Todos os itens foram respondidos com base numa escala de Likert de 4 pontos, sendo que um score médio total mais elevado indica um maior grau de descontrolo alimentar. No estudo original, a subescala revelou o valor do alfa de Cronbach de .91, valor igual ao do presente estudo.
A subescala “Urgência Negativa” da UPPS (Whiteside et al., 2005) foi utilizada como forma de avaliar a tendência do individuo para se envolver em comportamentos impulsivos, principalmente sob condições de emocionalidade negativa. Os 12 itens são avaliados através de uma escala de Likert entre 1 (Concordo Totalmente) e 4 (Discordo Totalmente) e scores mais elevados revelam maior tendência de urgência negativa (Whiteside et al., 2005). Para o presente estudo o alfa de Cronbach mostrou-se de .88. Análise Estatística
Inicialmente, como forma de compreender as variações de peso da presente amostra, foi
calculada a “percentagem de índice de massa corporal perdido após a cirurgia” (%IMCP) e o “aumento de peso” para cada participante, respetivamente através das seguintes equações:
%IMCP = [(IMC_pré-cirurgia – IMC_atual)/IMC_pré-cirurgia] x 100 Peso aumentado (em kg) = IMC_atual – IMC_baixo
O “IMC_pré-cirurgia” representa o IMC no momento de avaliação antes de o paciente ser submetido ao procedimento cirúrgico, o “IMC_atual” é representativo do IMC no momento de avaliação
após a cirurgia e o “IMC_baixo” é representativo do IMC mais baixo após a cirurgia até ao momento de avaliação.
Numa fase inicial foram realizadas análises descritivas e testados os pressupostos necessários para a utilização dos testes paramétricos. Não estando os pressupostos da normalidade dos dados nem da homogeneidade das variâncias cumpridos, foram utilizados testes não-paramétricos. Foram ainda
realizadas análises de diferenças, para analisar se, dependendo do momento de avaliação, do
procedimento cirúrgico ou do facto de o paciente ser submetido a uma cirurgia primária ou a uma cirurgia reoperativa, teria impacto nos resultados. De seguida, foram realizadas correlações parciais e, numa análise posterior, as variáveis estatística e teoricamente correlacionadas de forma significativa foram incluídas no modelo proposto como hipótese, com análises de mediação e moderação realizadas através no Software IBM SPSS Statistics 24.0 e do PROCESS macro de Andrew F. Hayes.
Resultados
As informações sociodemográficas e clínicas mais relevantes são apresentadas nas Tabelas 1 e 2. A amostra era constituída por 137 participantes portuguesas do sexo feminino entre os 24 e os 67 anos (M = 46.41, DP = 10.659), submetidas a uma cirurgia primária (n = 62, 45.3%) ou reoperativa (n = 75, 54.7%), Bypass Gástrico (n = 91, 66.4%) ou Sleeve Gástrico (n = 42, 30.7%). 49.6% Dos participantes eram casados (n = 68) e 16.8% solteiros (n = 23). 27.0% (n = 37) dos participantes concluíram o ensino
primário/primeiro ciclo do ensino básico e 18.2% (n = 25) tinham o 12º ano/ensino secundário/liceu concluído. 52.6% (n = 72) dos participantes eram empregados e 25.5% (n = 35) eram desempregados. 80.3% (n = 110) referiu não incorrer em hábitos tabágicos, 66.4% (n = 91) referiu não beber bebidas alcoólicas e 59.9% (n = 82) referiu a prática de exercício físico regular.
De acordo com as informações fornecidas pela Tabela 1, no momento antes da cirurgia, a amostra posicionou-se no Grau III de Obesidade, enquanto, nos momentos posteriores de avaliação, a amostra se posicionou no Grau I de Obesidade (OMS, 2017). Relativamente ao excesso de peles, apenas 18.2% (n = 25) dos participantes referiram não sentir qualquer experiência de incómodo com o excesso de peles, 24.8% (n = 34) apresentaram incómodo em apenas uma área corporal e 56.2% (n = 77) relataram-no em pelo menos duas áreas corporais, valores avaliados pela variável “Partes do Corpo”.
ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSEQUÊNCIAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA 16
Tabela 1
Informações sociodemográficas e clínicas da amostra
M (DP) Mín. (máx.) IMC pré-cirurgia 43.74 (5.581) 32.13 (60.96) IMC atual 30.00 (5.038) 19.84 (46.46) %IMCP 31.29 (8.742) -2.08 (52.38) Aumento de Peso (Kg) 0.76 (1.235) -0.08 (6.36) N (%)
Grau de Obesidade: Pré-Cirurgia Atual
Normal (18.5 < IMC < 24.9) 0 (0.0%) 21 (15.3%)
Excesso de Peso (25 < IMC < 29.9) 0 (0.0%) 45 (32.8%) Grau I de Obesidade (30 < IMC < 34.9) 7 (5.1%) 45 (32.8%) Grau II de Obesidade (35 < IMC < 39.9) 25 (18.2%) 17 (12.4%) Grau III de Obesidade (IMC > 40) 101 (73.7%) 5 (3.6%) Momento de Avaliação:
12 meses 61 (44.5%)
18 meses 31 (22.6%)
24 meses 20 (14.6%)
36 meses 25 (18.2%)
Nota. IMC pré-cirurgia = IMC calculado no momento antes da cirurgia; IMC atual = IMC calculado no momento de avaliação de cada participante; %IMCP = Percentagem de IMC perdido até ao momento de avaliação; Peso Aumentado (Kg) = Peso aumentado (em Kg) depois de atingido o peso mais baixo após a cirurgia e até ao momento de avaliação; Grau de Obesidade da amostra; Momento de Avaliação = participantes avaliados em cada momento de avaliação (12, 18, 24 ou 36 meses).
Inicialmente foram realizados testes de diferenças de Mann-Whitney entre as variáveis “Cirurgia Primária vs. Reoperativa”, “Tipo de Cirurgia” e “Momento de avaliação” ao nível da “%IMCP” e do “Peso Aumentado”. De acordo com os resultados, a %IMCP mostrouse maior no grupo de cirurgia primária (Z = -2.799, p = .005) comparativamente ao grupo de cirurgia reoperativa. O grupo de Bypass Gástrico
apresentou maior %IMCP (Z = -2.999, p = .003) comparativamente aos participantes que realizaram Tabela 2
Informações clínicas dos questionários de autorrelato da amostra
Média (desvio padrão) Mín. (max.)
Score Global SESQ 28.05 (7.226) 5 (36)
- Grau de Desconforto 4.72 (3.650) 0 (10)
Score Global BISS 14.92 (12.626) 0 (56)
- Vergonha Externa 4.19 (5.720) 0 (28)
- Vergonha Interna 10.73 (7.980) 0 (28)
Score Global EDE-Q 1.46 (1.051) 0.00 (5.48)
- Restrição Alimentar 1.39 (1.315) 0.00 (5.60)
- Preocupação com a Forma 1.95 (1.578) 0.00 (6.00)
- Preocupação com a Comida 0.61 (0.897) 0.00 (5.80)
- Preocupação com o Peso 1.90 (1.454) 0.00 (5.25)
Score Global EADS 13.71 (11.833) 0 (51)
- Ansiedade 4.06 (3.969) 0 (18)
- Depressão 3.79 (4.597) 0 (21)
- Stress 6.21 (4.466) 0 (18)
Urgência Negativa 2.12 (0.626) 1.00 (3.83)
Comer Descontrolado 3.41 (0.341) 1.89 (3.56)
Nota. SESQ = Sahlgrenska Excess Skin Questionnaire; BISS = Body Image Shame Scale; EDE-Q = Eating Disorder Examination Questionnaire; EADS = Escala de Depressão, Ansiedade e Stress; Urgência Negativa da UPPS; Comer Descontrolado do Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ).
ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSEQUÊNCIAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA 18 Sleeve. Finalmente, o aumento de peso apresentou-se significativamente maior aos 12 meses (Z = -2.925, p = .003) comparativamente aos 24 meses e aos 12 meses (Z = 4.940, p < .001) e aos 18 meses (Z = -2.950, p = .003) comparativamente aos 36 meses. Neste sentido as análises subsequentes serão controladas para as variáveis que influenciam as diferenças nas variações de peso, ou seja, “Cirurgia Primária vs. Reoperativa”, “Tipo de Cirurgia” e “Momento de avaliação”. Na Tabela 3 são apresentados os valores resultantes das correlações parciais entre as variáveis clínicas.
Tendo em conta os objetivos do presente estudo e como forma de incluir as variáveis
correlacionadas entre si e com significado teórico num modelo explicativo da relação entre o excesso de peles (SESQ), a VIC (BISS) e a sintomatologia característica da PCA (EDE-Q e Comer Descontrolado), é de salientar que o SESQ se encontra correlacionado com BISS, com o EDE-Q e com a EADS. Relativamente aos resultados da BISS são de salientar as correlações com o EDE-Q e com a EADS. Relativamente à perda de controlo sobre a alimentação, o Comer Descontrolado mostrou-se correlacionado significativamente com o EDE-Q e com a Urgência Negativa.
Como forma de testar o modelo em hipótese, foi realizada uma análise de mediação moderada entre o “SESQ” e o “EDE-Q” com a variável mediadora “BISS” e a variável moderadora “EADS” (Figura 2). De acordo com os resultados, a BISS encontra-se associada ao SESQ (a1) (t(100) = -5.852; p < .001) e ao EADS (a2) (t(100) = 4.213; p = .001), e é demonstrada a significância do papel moderador da EADS na relação entre o SESQ e a BISS (a3) (t(100) = 2.544; p = .013), explicando 44.9% da variância da BISS. O papel mediador da variável “BISS” na relação entre o SESQ e o EDE-Q também se mostra significativo (F(5, 106) = 15.46; p < .001) e os resultados desta análise mostram ainda que o EDE-Q se associa com a BISS (t(101) = 6.070; p < .001), mas não se associa diretamente com o SESQ ((t(101) = -1.225; p = .223) (c’), indicando que a BISS medeia completamente esta associação, explicando 41,55% do EDE-Q.
Finalmente o index do modelo de mediação moderada mostrou-se de .001, apresentando-se significativo (IC entre .0002 e .0024). O que significa que a primeira parte do modelo apresentado em hipótese é corroborado pelos resultados da presente investigação, ou seja, na prática, maior incómodo com o excesso de peles associa-se a sentimentos de VIC nos participantes com maior sintomatologia de depressão, ansiedade e stress e a associação entre o incómodo com o excesso de peles e a PCA é explicada pelos sentimentos de VIC.
Por último, foi realizada uma análise de mediação no sentido de testar o efeito da variável
mediadora “Urgência Negativa” na relação entre as variáveis “EDE-Q” e “Comer Descontrolado” (Figura 3), demonstrando-se uma relação significativa (F(4, 124) = 5.551, p < .001), que explica 15.2% da variância do “Comer Descontrolado”. De acordo com os resultados, a Urgência Negativa encontra-se associada de forma significativa com o EDE-Q (a) (t(124) = 5.656; p < .001) e com o Comer Descontrolado (b) (t(123) = 3.415; p < .001), sendo demonstrada também a significância da associação direta entre o EDE-Q e o Comer Descontrolado (c’) (t(123) = 2.287; p = .024). Ou seja, de acordo com este resultado, mais características relacionadas com a PCA associam-se a maior descontrolo alimentar, sendo esta relação explicada pela presença de atitudes de urgência negativa.
a2: β = .357*** SESQ EDE-Q BISS EADS b: β = 0.047 c’: β = -0.016 a1: β = -.833*** a3: β = .025**
Figura 2. Associação entre o incómodo causado pelo excesso de peles (SESQ; variável preditora), sintomatologia de depressão, ansiedade e stress, (EADS; variável moderadora), vergonha da imagem corporal (BISS; variável
mediadora) e psicopatologia do comportamento alimentar (EDE-Q; variável dependente) (n = 137). a1: relação entre o SESQ e a BISS; a2: relação entre o EADS e a BISS; a3: relação da interação do SESQ e do EADS com a BISS; b: relação entre a BISS e o EDE-Q; c’: efeito direto da variável preditora na variável dependente. **p < .05; ***p < .001.
20 Tabela 3
Correlações entre todas as variáveis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 1.Score Global SESQ 1 2.Grau de Desconforto -.465*** 1 3.Partes do Corpo -.227** .100 1 4.Score Global BISS -.565*** .393*** .241** 1 5.Vergonha Externa BISS -.477*** .316** .121 .893*** 1 6.Vergonha Interna BISS -.556*** .397*** .298** .948*** .704*** 1 7.Aumento de Peso -.021 .005 -.137 -.020 -.023 -.016 1 8.%IMCP .169 .007 .282** -.030 -.068 .000 -.394*** 1 9.Score Global EDE-Q -.426*** .283** .098 .621*** .561*** .585*** .137 -.176** 1 10.Restrição Alimentar -.128 .108 .060 .269** .242** .254** -.016 -.002 .660*** 1 11.Preocupação com a Forma -.518*** .371*** .193 .712*** .629*** .680*** .131 -.113 .886*** .361*** 1 12.Preocupação com a Comida -.213** .136 -.060 .353*** .361*** .302** .087 -.138 .669*** .334*** .495*** 1 13.Preocupação com o Peso -.430*** .239** .055 .539*** .479*** .512*** .208** -.292** .887*** .383*** .808*** .493*** 1 14.Score Global EADS -.365*** .239** .139 .435*** .393*** .410*** .206** -.031 .370*** .127 .426*** .296** .301** 1 15.Ansiedade -.308** .177 .133 .404*** .350*** .391*** .168 -.001 .361*** .146 .405*** .288** .286** .893*** 1 16.Depressão -.343*** .170 .044 .382*** .378*** .336*** .216** -.110 .328*** .135 .351*** .293** .258** .917*** .731*** 1 17.Stress -.344*** .303** .207** .405*** .345*** .396*** .174 .031 .325*** .068 .411*** .230** .279** .917*** .737*** .754*** 1 18.Urgência Negativa -.396*** .267** .113 .442*** .385*** .426*** .082 -.037 .453*** .066 .510*** .430*** .423*** .576*** .526*** .522*** .526*** 1 19.Comer Descontrolado -.074 .186 -.064 .228** .233** .220** .145 -.150 .371*** .211** .302** .489*** .271** .194 .181 .120 .222 .393*** 1 Nota. ***p < .001; **p < .05
Discussão
O modelo colocado em hipótese foi, na sua totalidade, corroborado pelos resultados. Foi proposto que o incómodo com o excesso de peles, em pacientes com maiores níveis de sintomatologia depressiva, de ansiedade e stress, se associariam a sentimentos de VIC e, ainda, que estes sentimentos teriam impacto ao nível da PCA. Neste seguimento, a presença de características relacionadas com a PCA estaria associada a maior perda de controlo sobre a alimentação, por intermédio de atitudes de urgência negativa.
Especificamente, e como resultado principal, os dados sugerem que quanto maior o incómodo causado pelo excesso de peles, maior a probabilidade da ocorrência de sentimentos de VIC. O estudo das percepções dos próprios pacientes face à imagem corporal como consequência da cirurgia bariátrica tem-se mostrado um dos temas com resultados mais controversos ao nível das alterações psicológicas (e.g., Rosenberger, Henderson, & Grilo, 2006). Neste sentido, é possível que os sentimentos face à imagem corporal não sejam uma consequência direta e exclusiva da perda de peso, como concluem Rosenberger et al. (2006), mas sim o resultado da conjugação de algumas consequências da cirurgia bariátrica, como é o caso do excesso de peles e da sintomatologia associada de depressão, ansiedade e stress. Como suporte deste resultado, uma perceção pobre da imagem corporal em pacientes pós-cirurgia pode dever-se a fatores como o excesso de peles, a continuidade do peso elevado ou obesidade, baixa autoestima e/ou a idealização irrealista do tamanho corporal alcançado (Teufel et al., 2012), demonstrando-se assim a
Urgência Negativa
Figura 3. Associação entre as características relacionadas com a PCA (EDE-Q; variável preditora), perda de controlo sobre a alimentação (Comer
Descontrolado; variável dependente) e atitudes de Urgência Negativa (variável mediadora) (n = 129). a: relação entre o EDE-Q e Urgência Negativa; b: relação entre Urgência Negativa e Comer Descontrolado; c’: efeito direto da variável preditora na variável dependente. **p < .05; ***p < .001.
EDE-Q Descontrolado Comer
b: β = .215***
c’: β = .089** a: β = .280***
ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSEQUÊNCIAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA 22
importância de uma análise de todos estes fatores como preditores dos sentimentos de VIC em estudos futuros, no sentido de promover um acompanhamento mais eficaz para esta população.
Excesso de Peles
Como esperado, foi demonstrada uma relação significativa entre o excesso de peles e a
sintomatologia de depressão, ansiedade e stress. Na literatura, o comportamento alimentar problemático, a perceção da imagem corporal e outras variáveis encontradas em estudos relacionados com a cirurgia bariátrica, são estudadas mais frequentemente associadas à sintomatologia depressiva, não sendo exceção a demonstração da relação de excesso de peles com estas características (e.g., Ramalho et al., 2015). No entanto, os estudos sobre as características de ansiedade e stress relativamente ao excesso de peles não são tão frequentes. De acordo com os resultados do presente estudo, o stress e a ansiedade podem ser explicados como uma consequência das dificuldades físicas diárias apresentadas por esta população devido ao excesso de peles, já que, de acordo com Klassen et al. (2012) muitas das atividades diárias, comuns a todos os indivíduos, parecem ser dificultadas nesta população pela quantidade elevada de peles em excesso.
Vergonha da Imagem Corporal (VIC)
A VIC parece ser uma consequência do excesso de peles, aliado à presença de características de depressão, ansiedade de stress. Em concordância com estes resultados, Duarte et al. (2014) encontraram uma associação significativa entre características depressivas e sentimentos de VIC, além disso, como já foi referido, a vergonha parece ter um impacto na sintomatologia depressiva através do seu efeito na ansiedade (Gilbert, 2002, pp.3-54), o que pode também acontecer nesta população. Ou seja, hipoteticamente, os comportamentos de defesa associados à vergonha descritos por Gilbert causam desconforto diário e, consequentemente, alguma ansiedade antecedente a determinadas experiências e contextos (e.g., fazer exercício físico), tendo efeito na forma como os próprios pacientes se vêem, levando a sentimentos de inferioridade e características depressivas. Revela-se importante dirigir investigações futuras ao estudo da relação entre o incómodo com o excesso de peles e os comportamentos de defesa adotados por esta população (Duarte et al., 2015) relacionados com os próprios sentimentos de vergonha (Gilbert & Irons, 2009), pois este comportamento parece ser um bom fator explicativo da associação entre estas características problemáticas. Por outro lado, Grabhorn, Stenner, Stangier e Kaufhold (2006) encontraram uma associação entre bulimia nervosa e elevados níveis de ansiedade, explicando esta relação com base na consciência da não adequação dos próprios comportamentos característicos da
psicopatologia. Sendo que a população bariátrica apresenta comportamentos alimentares semelhantes (i.e., comer excessivamente, perda de controlo sobre a alimentação) (APA, 2013), é possível que a mesma explicação se aplique e adeque também à presente amostra.
A relação entre a VIC e a PCA já foi estudada noutras populações clínicas (e.g., Duarte et al., 2015), no entanto, na presente amostra, a VIC medeia completamente a relação entre o excesso de peles e a presença de características relacionadas com a PCA. A literatura explica que: para um individuo criar relações com os outros este sente a necessidade de ser visto como atrativo pelos mesmos (Gilbert, 2002, pp.3-54), caso contrário (i.e., caso o individuo tenha a perceção de que os outros o veem de forma negativa), aliado ao facto de a causa desta vulnerabilidade ser a baixa autoimagem corporal, há maior probabilidade da presença e da ocorrência de diagnóstico de PCA (Duarte et al., 2015). Na presente amostra, a vergonha da imagem corporal aparece, hipoteticamente, como consequência do excesso de peles possibilitando a presença das preocupações características da PCA.
Comportamento Alimentar
A perda de controlo sobre a alimentação avaliada pela subescala “Comer Descontrolado” mostrou-se associada às caracterísiticas relacionadas com a PCA, mostrou-sendo esta relação fortalecida pela premostrou-sença de atitudes de urgência negativa. De acordo com Kalarchian et al. (2002), em pacientes com diagnóstico de perturbação de IAC, maiores preocupações relacionadas com a restrição alimentar, com a forma, a comida ou com o peso, estão associadas a mais sentimentos de perda de controlo sobre a alimentação. Estas preocupações, características da PCA, encontram-se também associadas a atitudes de urgência negativa
(Alberts, Mulkens, Smeets, & Thewissen, 2010), tal como indicam também os resultados do presente
estudo. Consequentemente, sendo este controlo sobre a alimentação principalmente explicado pela
capacidade de um individuo inibir o impulso para comer comida não-saudável (Dohle, Diel, & Hofmann,
2017), e sendo que o controlo inibitório sobre a alimentação está associado a episódios de comer
excessivamente quando um individuo está sob um estado emocional negativo (i.e., urgência negativa) (Jasinska et al., 2012), é assim explicando o resultado de que a urgência negativa está associada à perda de controlo sobre a alimentação, em concordância com outros estudos (e.g., Dir, Karyadi, & Cyders, 2013).
Conclusão
Tendo por base estes resultados é possível concluir que um dos modelos que relaciona a PCA e os sentimentos negativos face à imagem corporal encontrados em pacientes com Bulimia ou Anorexia
ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSEQUÊNCIAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA 24
Nervosas (Duarte et al., 2015), está também presente nesta amostra bariátrica, sendo o comum resultado de excesso de peles, uma característica que difere esta população e que aparenta ter grande impacto na compreensão de todo o processo. Denota-se assim a importância de dar continuidade aos estudos realizados nesta população tendo em conta a variável “excesso de peles”, tão comum no período pós-cirurgia e tão associada à sintomatologia depressiva, de ansiedade e de stress, além do claro impacto na vergonha e, consequentemente, na PCA. Relativamente à investigação, é notória uma falta de instrumentos avaliativos do impacto do excesso de peles no funcionamento psicológico dos pacientes, assim como instrumentos que avaliam o impacto do mesmo no funcionamento físico validados para a população portuguesa. Como já foi referido, é importante perceber de que forma os pacientes com excesso de peles lidam com o este problema no seu dia-a-dia, avaliando a presença de comportamentos de defesa.
A principal conclusão a retirar do presente estudo e já referida por outros autores, é a importância premente da atividade equipa multidisciplinar e a forma ativa, cuidada e, principalmente, informativa com que todos os técnicos de saúde devem lidar com estes pacientes. Além das equipas médicas, é igualmente importante que estes pacientes tenham um acompanhamento psicológico não só avaliativo no momento pré-cirurgia, mas também interventivo e de acompanhamento a longo prazo (assim como o
acompanhamento nutricional, por exemplo). É importante enfatizar o facto de o presente estudo ser realizado com design transversal, o que nos impede de entender as variáveis como causas ou efeitos. O número reduzido de participantes também é apresentado como uma limitação, sendo possível que alguns dos resultados encontrados noutros estudos não sejam significativos devido a este fator. Além disso, os instrumentos de autorrelato (tanto os questionários como os valores de peso e altura) têm as suas próprias limitações, não só pela interpretação dos próprios pacientes como também pelas possíveis comparações, especificamente nesta população, do que os pacientes se recordam de realizar previamente à cirurgia, podendo reduzir a gravidade considerada de alguns desses mesmos comportamentos atuais. Ainda, o facto de a amostra ser apenas constituída por mulheres impede-nos de generalizar os resultados para toda a população de pacientes de cirurgia bariátrica.
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