DE PACIENTES DIABÉTICOS
INSULINO-DEPENDENTES ATENDIDOS EM
UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE
VITÓRIA DA CONQUISTA, BAHIA
Patrícia Aparecida Martins Coqueiro Leal*Carla Fabrícia Araújo Bonfim** Elma Izze Da Silva Magalhães*** Rafael Correia de Sousa Da Silva**** Thuanny Moreira Silva***** Dalva Prates Santos****** Clavdia Nicolaevna Kochergin*******
RESUMO
O diabetes mellitus (DM) se destaca como um importante problema de saúde pública em virtude de sua incidência e elevada morbimortalidade. Objetivo: avaliar o controle glicêmico de pacientes diabéticos insulino-dependentes assistidos por uma Unidade de Saúde da Família (USF) do município Vitória da Conquista-BA. Metodologia: Trata-se de um estudo transversal descritivo, realizado com 18 indivíduos, sendo os dados coletados através da aplicação de formulário próprio durante visitas domiciliares pré-agendadas. Resultados: Dos entrevistados, 55,6% realizavam a verificação glicemia menos de 2 vezes/dia sendo que em 50% dos casos, o próprio paciente realizava o procedimento; 72,2% relataram conhecer sinais e sintomas de hipo e hiperglicemia; 38,9% fazem aplicação da insulina no abdômen (exclusivamente), 11,1% realizam higienização no local da aplicação, 83,3% não fazem reutilização de seringas, 72,3% guardam a insulina em locais inadequados; 88,9% seguem algum tipo de dieta, 83,3% não praticam nenhum tipo de atividade física e 77,8% usam hipoglicemiantes orais. Conclusões: É relevante o desenvolvimento de ações educativas na USF, que enfatizem mudanças no estilo de vida, conscientizando os diabéticos a praticarem as orientações e medidas que proporcionem um controle adequado do DM.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus. Glicemia. Insulina.
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*Graduação em Nutrição pela Universidade Federal da Bahia, Campus Anísio Teixeira.. E-mail: patriciacoqueiro@gmail.com **Graduação em Nutrição pela Faculdade Guanambi.. E-mail: cfab_faby@yahoo.com.br
***Graduação em Nutrição pela Universidade Federal da Bahia, Campus Anísio Teixeira. Mestranda em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa. E-mail:elma_izze@hotmail.com ****Graduação em Medicina pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. E-mail: correian1@ hotmail.com
*****Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia, Campus Anísio Teixeira. E-mail: thuannymoreira@yahoo.com.br ******Enfermeira da Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista. E-mail:prates.dalva@yahoo.com.br *******Docente do curso de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, Campus Anísio Teixeira. E-mail: clavdian@yahoo. com.br
1 INTRODUÇÃO
da insulina em realizar fisiologicamente suas funções no organismo. Como consequência, tem-se a elevação da glicose sanguínea, o que caracteriza a hiperglicemia e alterações decorrentes no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas (GROSS et al., 2002; KNIBEL; ASSIS, 2010).
Em virtude de seu incremento na incidência e elevada morbimortalidade, o DM vem se tornando um relevante problema para a saúde pública, sendo considerada a sexta causa básica de morte no Brasil, além de ser um dos principais fatores que induzem a cegueira e amputação de membros inferiores. Dados atuais estimam um aumento significativo da prevalência mundial de diabetes até o ano de 2030, prevê-se algo em torno de 366 milhões de casos de DM (RODRIGUES; LIMA; NOZAWA, 2006;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2008; LIMA et al., 2010). O controle inadequado da glicemia tende a provocar graves complicações no organismo, tanto micro como macrovas-culares, que provocam comprometimento na expectativa e qualidade de vida dos diabéticos. Tais complicações trazem consigo perda de produtividade no traba-lho, aposentadoria precoce e mortalidade
prematura, além de aumentarem os cus-tos para o serviço público de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Nesse contexto, o objetivo deste trabalho foi avaliar o controle glicêmico de pacientes diabéticos insulino-dependentes assistidos pela Unidade de Saúde da Família Pedrinhas do município Vitória da Conquista – BA.
2 MÉTODOS
Trata-se de um estudo com corte
transversal descritivo no qual foram
avaliados indivíduos portadores de
diabetes mellitus insulino-dependentes, atendidos pela Unidade de Saúde da Família (USF) Pedrinhas do município de Vitória da Conquista – BA nos anos de 2011/2012.
A Unidade de Saúde da Família Pedrinhas está localizada no bairro Cruzeiro no Município de Vitória da
Conquista. O bairro é conhecido
historicamente pela divisão entre
Pedrinhas e Petrópolis. Atende um número referente a 2.614 famílias, com total de 14 Agentes Comunitários de Saúde (ACS) possui duas Equipes de Saúde da Família, nas quais estão cadastrados 22 pacientes portadores de
diabetes mellitus insulino-dependentes, sendo 9 assistidos pela Equipe I (Bairro Petrópolis), e 13 referentes a Equipe 2
(Bairro Pedrinhas). Estes indivíduos
utilizam o glicosímetro para o controle dos níveis glicêmicos, sendo o aparelho e os
materiais utilizados fornecidos pela
Secretaria Municipal de Saúde do
Município.
A coleta dos dados foi realizada no período de dezembro de 2011 a março de 2012. Os dados foram obtidos através da aplicação de formulário próprio elaborado para o estudo. Os dados contidos no for-mulário incluíram: identificação, dados socioeconômicos (escolaridade, renda), frequência, período e responsável pela verificação da glicemia, registros dos valo-res de glicemia, conhecimento dos sinais de hipo e hiperglicemia, sintomas que co-nhecem a respeito da hipo e hiperglice-mia, utilização (local da aplicação, higieni-zação prévia, reutilihigieni-zação de seringa) e armazenamento da insulina, meios utiliza-dos para o controle diário.
O projeto de pesquisa foi
submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (protocolo n° 124/2011), sendo também aprovado pela Secretaria Municipal de Saúde em 30
de agosto de 2011. As entrevistas foram realizadas em visitas domiciliares pré-agendadas pelos ACS da USF, sendo explicado aos indivíduos de forma clara e detalhada sobre os objetivos do estudo e solicitado aos mesmos a assinatura do
termo de consentimento livre e
esclarecido caso concordassem em
participar do pesquisa.
Os dados foram inseridos e
analisados no software Epi Info® versão 3.5.3. A estatística descritiva foi utilizada para análise dos dados, os quais foram apresentados por meio de medianas, frequência absolutas e relativas.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 22 pacientes portadores de diabetes mellitus insulino-dependentes cadastrados na USF Pedrinhas do município de Vitória da Conquista – BA, 18 (81,8%) foram entrevistados. Quatro pacientes (18,2%) foram excluídos devido à ocorrência de óbito (4,55%), emigração para outra cidade (4,55%), recusa em participar do estudo (4,55%) e idade inferior a 18 anos (4,55%).
Com relação aos dados
sociodemográficos dos pacientes, 77,8% (n=14) eram do sexo feminino; a maioria
estava na faixa etária entre 20 e 59 anos e 44,4% (n= 8) apresentaram idade maior ou igual a 60 anos, com uma mediana de 56,5 anos. Estes dados são corroborados por outros estudos com diabéticos que também encontraram predominância do sexo feminino (LYRA et al., 2010; BOSI et al., 2009; CANDIDO; ZANETTI; PRADO, 2002; ARAÚJO et al., 1999) e uma faixa etária a partir dos 50 anos de idade (LYRA et al., 2010; BOSI et al., 2009; ARAÚJO et al., 1999). Estes estudos apontam a incidência crescente do DM como um importante problema para a saúde pública dada sua relação com a
transição demográfica, na qual o
envelhecimento populacional tem se tornado uma tendência progressiva. A maior participação do sexo feminino pode estar relacionado à maior facilidade por parte das mulheres em comparecer aos serviços de saúde bem como maior flexibilidade quanto à disponibilidade dos
horários de trabalho (OTERO; ZANETTI;
OGRIZIO, 2008).
No que diz respeito à escolaridade, 38,9% (n=7) dos indivíduos entrevistados informaram serem analfabetos ou semi-alfabetizados, 33,3% (n=6) disseram ser
alfabetizados ou terem o ensino
fundamental incompleto, 11,1% (n=2)
relataram ter ensino fundamental
completo e 16,7% (n= 3) terem o ensino médio completo. Um estudo realizado por Assunção, Santos e Costa (2002), demonstrou que 34,7% dos pacientes
diabéticos analisados nunca tinham
frequentado a escola e apenas 16% informaram saber ler. Essas informações se assemelham as encontradas por Lyra et al. (2010) em uma pesquisa sobre a prevalência de diabetes mellitus e fatores associados em população urbana adulta de baixa escolaridade e renda do sertão nordestino brasileiro, onde foi observado que todos os casos de DM estavam entre analfabetos ou individuos com apenas o ensino fundamental. Ressalva-se que o
grau de escolaridade é um dos
indicadores socioeconômicos mais
importantes, podendo influenciar o
autocuidado e o acesso às medidas preventivas e terapêuticas em Saúde (BOSI et al., 2009)
Em relação à renda, foi observado neste estudo que 77,8% (n=14) dos indivíduos apresentam um valor mensal entre 1 e 2 salários mínimos. Esses dados se assemelham aos encontrados num estudo realizado por Araújo et al. (1999)
em que a maioria dos pacientes
entre 1 e 3 salários mínimos mensais. Foi observado quanto à verificação dos valores glicêmicos, que a maioria dos indivíduos realizam a verificação menos de 2 vezes ao dia (Tabela 1). De acordo
Mira, Candido e Yale (2006), a
monitorização glicêmica correta, deve ser realizada no mínimo 3 vezes ao dia. Cabe ressaltar que, no presente estudo, houve deficiência no fornecimento das tiras reagentes durante o período de realização da pesquisa, o que pode ter influenciado
na diminuição da frequência da
monitorização glicêmica, talvez como estratégia de racionalizar material. A frequência do monitoramento glicêmico depende de fatores como o grau de controle do DM, medicamentos
anti-hiperglicêmicos utilizados e de
situações específicas. A obtenção de um controle glicêmico adequado requer que
os pacientes realizem avaliações
periódicas dos seus níveis glicêmicos. Esse automonitoramento é uma parte fundamental do tratamento devendo ser iniciada em todos os pacientes com diabetes como parte integrante de um programa global de gestão a saúde (PASCALI, 2009).
Quanto ao responsável pela
verificação da glicemia, esse estudo
apontou que em 50% dos casos esta era feita pelo próprio paciente. No que diz respeito ao período do dia em que verifica a glicemia, em maior frequência os pacientes deste estudo, realizam essa verificação pela manhã (Tabela 1). A automonitorização da glicose capilar está indicada para todo paciente tratado com insulina ou agentes anti-hiperglicemiantes orais(GROSS et al., 2002). Entretanto, é abordado por Pascali (2009) que a frequência e o horário dos testes de glicemia deverão estar de acordo os objetivos que cada paciente deseja alcançar.
Sobre o registro dos valores da
glicemia foi verificado que
majoritariamente esses valores não são registrados (Tabela 1). O registro dos valores glicêmicos, permite aos pacientes que esses dados possam ser avaliados através de metas como estimar o grau de controle glicêmico e variação ao longo do dia, além de identificar as tendências de hipoglicemia e identificar e compreender os fatores que influenciam o controle da glicose sanguínea. Em domícilio, os registros da glicemia podem ser anotados em instrumentos próprios denominados diários, a fim de facilitar a análise pelos profissionais de saúde do perfil glicêmico
dos pacientes quando retornam ao serviço de saúde (PASCALI, 2009).
Em relação às informações a
respeito do conhecimento dos pacientes
sobre os sinais e sintomas de
hipoglicemia e hiperglicemia, verificou-se que mais de 70% dos pacientes relataram conhecer os sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia. Em relação aos sintomas de hipo e hiperglicemia, a sudorese e a polidipsia foram os sintomas mais citados como conhecidos pelos indivíduos, respectivamente (Tabela 1).
O conhecimento do paciente
diabético, sobre sua doença é a base do cuidado para se conseguir o automanejo do diabetes, de modo que se torna
imprescindível na prevenção de
complicações, no autocuidado e na
manutenção do controle metabólico
(OTERO; ZANETTI; OGRIZIO, 2008; GIL;
HADDAD; GUARIENTE, 2008).
Tabela 1: Distribuição dos pacientes diabéticos insulino-dependentes segundo a monitorização da glicemia e conhecimentos dos sinais e sintomas de hipo e hiperglicemia. Vitória da Conquista, Bahia, 2012.
Parâmetros avaliados n %
Frequência de verificação da glicemia
Duas ou mais vezes ao dia 8 44,4 Menos de duas vezes ao dia* 10 55,6
Responsável pela verificação da glicemia
Familiar 7 38,9
Próprio indivíduo 9 50,0 Próprio indivíduo ou familiar 2 11,1
Período do dia que realiza a verificação da glicemia Manhã 8 44,4 Tarde 1 5,6 Noite 1 5,6 Manhã/tarde 3 16,7 Manhã/noite 3 16,7
Várias vezes ao dia 2 11,1
Registro dos valores da
glicemia Sim 3 16,7 Não 15 83,3 Conhece os sinais de hipoglicemia e de hiperglicemia Sim 13 72,2 Não 5 27,8
Sintomas que conhece de hipoglicemia Fome 2 11,1 Fraqueza/cansaço 3 16,7 Sudorese 5 27,8 Tremores 1 5,6 Visão dupla 1 5,6 NSA* * 7 33,3
Sintomas que conhece hiperglicemia
Dor de cabeça 1 5,6
Polidipsia 2 11,1
Poliúria 1 5,6
NSA 14 77,8
* Incluindo os que fazem que a glicemia numa frequência de 2 a 3 vezes na semana; ** NSA= Não se aplica (Pacientes que não conhecem ou desconhecem os sintomas citados).
Os resultados observados neste estudo estão em concordancia com outros estudos (ARAÚJO et al., 1999; GIL;
HADDAD; GUARIENTE, 2008). O
conhecimento científico sobre o DM é um importante recurso para direcionar a equipe multiprofissional em relação a tomada de decisões clínicas para o tratamento da doença, e educar os usuários sobre o conhecimento e adesão
ao autocuidado (OLIVEIRA; ZANETTI;
2011).
Ficou evidenciado em relação à utilização da insulina que o abdômen (exclusivamente) é o local preferido pelos
pacientes para aplicação (Tabela 2). Em estudo realizado por Candido, Zanetti e
Prado (2002), foram encontradas
informações semelhantes às obtidas neste estudo. A via mais utilizada para
aplicação diária da insulina é a
subcutânea, visto que a extensa rede de capilares permite a absorção gradativa da
mesma, garantindo maior eficácia.
Algumas regiões são recomendadas para aplicação da insulina como face anterior e posterior do braço, abdômen, face anterior da coxa, e superior do glúteo (OLIVEIRA, 2009; SOUZA; ZANETTI, 2000).
O rodízio nos locais de aplicação é fator crucial para o tratamento seguro e
eficaz com insulina, pois previne
alterações cutâneas como a lipohipertrofia e favorece o adequado controle glicêmico.
A lipohipertrofia é uma alteração,
caracterizada pela presença de massas subcutâneas, com absorção inadequada de insulina, formadas de gordura e de tecido fibroso, nos locais de aplicação de insulina. Quando ocorrem repetidas injeções no mesmo local, a região torna-se menos torna-sensível, o que favorece a preferência dos diabéticos (OLIVEIRA, 2009; SOUZA; ZANETTI, 2000).
Geralmente os motivos que
induzem às complicações estão
relacionados ao desconhecimento de
procedimentos básicos para o
desenvolvimento de habilidades para aplicação da insulina, delimitação da região de aplicação, rodízio dos locais, temperatura da insulina, reutilização de seringas, entre outros. Destaca-se a importância dos programas de educação em diabetes enfatizar a relevância do rodízio no local de aplicação da insulina (CANDIDO; ZANETTI; PRADO, 2002).
Tabela 2: Distribuição dos pacientes diabéticos insulino-dependentes segundo utilização e armazenamento da insulina e meios de controle diário do diabetes mellitus. Vitória da Conquista, Bahia, 2012.
Parâmetros avaliados n %
Local em que aplica a insulina
Abdômen (Exclusivamente) 7 38,9 Braços (Exclusivamente) 2 11,1
Abdômen e braços 4 26,3
Abdômen e coxas 2 11,1
Abdômen, braços e coxas 1 5,6 Braços, coxas e nádegas 1 5,6
Coxas e nádegas 1 5,6
Higienização do local antes da aplicação Sim 2 11,1 Não 16 89,5 Reutilização da seringa Sim 3 15,8 Não 15 83,3
Local onde armazena a insulina
Adequado (Na parte interna da
geladeira: 2° a 8°C) 5 27,8
Inadequado 13 72,3
Dieta
Sim 16 88,9
Não 2 11,1
Prática de atividade física
Sim 3 16,7
Não 15 83,3
Uso de Medicamentos orais hipoglicemiantes
Sim 14 77,8
Não 4 22,2
Fonte: Dados da Pesquisa
Quanto à prática de higienização do local de aplicação da insulina e reutilização de seringas, apenas 11,1% realizavam higienização prévia do local de
aplicação e 83,3% afirmaram não
reutilizar seringas (Tabela 2). A
higienização deve mesmo deve ser feito com álcool a 70% no local escolhido para aplicação, é importante esperar secar
antes de realizar o procedimento
(OLIVEIRA, 2009). Salienta-se que a seringa descartável é fabricada para uso
único, não sendo asseguradas as
condições de esterilidade após o mesmo, pois quando reutilizada pode perder as características e oferecer riscos e/ou danos à saúde dos indivíduos (SOUZA; ZANETTI, 2000). Além disso, Souza e Zanetti (2000) recomendam que se houver reutilização da seringa descartável na insulinoterapia, que seja no máximo de
04 aplicações com a mesma
seringa/agulha conjugada, com exceção nos casos de intercorrências (queda da seringa e agulha, agulha torta, entre outras).
Em relação ao local de
armazenamento da insulina, observou-se que a maioria dos indivíduos (72,3%) a armazena em locais inadequados (Tabela 2). A fim de conservar a insulina em uma
temperatura adequada (2 a 8°C), é
recomendado que a mesma seja
armazenada na parte inferior interna da geladeira. Pois quando armazenada em uma temperatura abaixo de 2°C, torna-se congelada e perde a eficácia. E se conservada na porta da geladeira, há
maior variação da temperatura e
mobilidade do frasco a cada vez que a porta é aberta, de modo a comprometer a qualidade da insulina(OLIVEIRA, 2009). Sobre os meios utilizados para o controle diário do DM, observou-se que grande parte dos pacientes faz uso de algum tipo de dieta e de medicamentos orais hipoglicemiantes. Por outro lado, em relação à prática de atividade física 83,3%
mencionaram não praticar nenhuma
atividade (Tabela 2).
Objetivando a manutenção do controle metabólico, o tratamento do DM compreende, basicamente, a terapia não medicamentosa e a medicamentosa,
sendo a primeira relacionada às
mudanças de comportamento associadas à alimentação saudável e à atividade física. Entretanto, a adesão a esses componentes do tratamento é, de forma geral, insatisfatória para o adequado controle da doença, tornando-se um desafio para os profissionais de saúde
(GOMES-VILLAS BOAS, et al., 2011). A participação de programas que estimulem a realização de atividade física e o
consumo de dieta nutricionalmente
adequada, associados à assistência
médica, pode reduzir o risco de
complicações da doença, além de
contribuir para a melhora da qualidade de vida do paciente diabético (COSTA et al., 2011). Essas medidas de controle do DM podem ser oferecidas, sobretudo pelas equipes do Programa Saúde da Família (PSF) em parceria com Núcleo de Apoio a Saúde da família (NASF), dentro da atenção básica à saúde. Sendo de grande importância o desenvolvimento de ações
educativas que conscientizem os
pacientes diabéticos a praticarem as orientações e medidas que induzam ao
controle do DM(MOURA et al., 2008).
Um estudo desenvolvido por Araújo et al. (1999) verificou que apenas 28,4% dos pacientes afirmaram estar seguindo dieta hipocalórica. A maioria (53,7%), incluindo os que afirmaram não seguir dieta, disseram fazer uso sistemático de adoçantes. Apenas 20,9% dos pacientes
informaram praticar algum tipo de
atividade física como forma de tratamento. 68,6% dos pacientes faziam uso de
tratamento medicamentoso, desses,
apenas 15% estavam em uso de insulina; os demais usavam hipoglicemiantes orais. Em outro estudo, realizado por Assunção, Santos e Costa (2002), foi comprovado
que dos 377 pacientes diabéticos
entrevistados, 77% utilizavam algum tipo de medicamento no tratamento da doença, e destes, 14% utilizavam insulina e 86% algum tipo de hipoglicemiante oral. Gomes-Villas Boas et al. (2011) em uma pesquisa sobre a adesão à dieta e ao exercício físico das pessoas com DM,
observou baixa adesão às
recomendações de dieta e ao exercício físico.
A terapia nutricional é parte fundamental do plano terapêutico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Já a prática regular de atividade física é indicada a todos os pacientes com diabetes, devido os benefícios que ela desencadeia no organismo como o aumento da utilização de glicose, que serve de combustível para o músculo em atividade, contribuindo assim para o controle da glicemia. Além de auxiliar no controle do peso corporal, da pressão arterial, do estresse, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, diminui os riscos de doença cardiovascular e melhora a qualidade de vida diária do
paciente diabético, incluindo-o
socialmente (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2006; FERREIRA, 2003).
4 CONCLUSÃO
Os dados obtidos neste estudo
permitem concluir que o controle
glicêmico dos pacientes atendidos na USF Pedrinhas de Vitória da Conquista-BA,
encontra-se fragilizado em alguns
aspectos, como frequência do
monitoramento glicêmico, registro dos valores encontrados e o local correto de armazenamento da insulina. Diante disso, torna-se necessário a implantação de medidas educativas que informem e conscientize esses pacientes sobre a
importância do controle adequado
daglicemia, além de estratégias que envolvam à prática de atividade física,
dada a baixa adesão observada no estudo e informações que viabilizem melhor adequação da dieta. Além disso, a equipe de saúde deve reforçar aos pacientes sobre a importância de registrar os valores glicêmicos em instrumentos próprios tais como: caderneta do idoso, diário glicêmico, dentre outros.
Ressalta-se que as principais
medidas de controle do diabetes podem ser oferecidas dentro da atenção básica à saúde, sobretudo pelas equipes de PSF em parceria com o NASF, visando a prevenção de prováveis complicações relacionadas ao DM e a promoção da saúde por meio de ações que gerem mudanças e qualidade no estilo de vida proporcionando controle adequado da glicemia.
EVALUATION OF GLYCEMIC CONTROL IN INSULIN-DEPENDENT DIABETIC PATIENTS ASSISTED IN UNIT FAMILY HEALTH OF VITÓRIA DA CONQUISTA, BAHIA
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) stands out as an important public health problem because of its high incidence and morbimortality. Objective: To evaluate glycemic control in insulin-dependent diabetic patients assisted by a Family Health Unit (FHU) of Vitória da Conquista, Bahia. Methodology: This was a cross-sectional descriptive study conducted with 18 subjects, in which the data was collected through the application of own formulary during pre-scheduled home visits. Results: Of the respondents, 55.6% checked blood glucose less than 2 times / day and in 50% of cases, the patient performed the procedure; 72.2% reported knowing the signs and symptoms of hypo and hyperglycemia; 38.9% make administration of insulin in the abdomen (exclusively), 11.1% perform sanitization application site, 83.3% do not reuse syringes, 72.3% keep insulin in
inappropriate places; 88.9% follow some kind of diet, 83.3% do not practice any physical activity and 77.8% use oral hypoglycemic. Conclusions: It is important to develop educational activities in FHU, which emphasize changes in lifestyle, educating diabetics to practice guidelines and measures that provide an adequate control of DM.
Keywords: Diabetes Mellitus. Blood Glucose. Insulin.
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