Correspondência: Luiz Alberto Mattos Av. Jandira 550/121 04080003 -São Paulo, SP - E-mail: pivmattos@uol.com.br
Recebido para publicação em 2/7/01 Aceito em 12/9/01
Objetivo - Verificar a evolução, no Brasil, dos resulta-dos obtiresulta-dos após a aplicação da angioplastia primária no último quadriênio.
Métodos - Analisamos o sucesso e a ocorrência e eventos adversos hospitalares de modo comparativo, ao longo desse quadriênio, em 9.434 (12,2%) pacientes tra-tados por meio da angioplastia coronariana primária nas primeiras 24h do infarto agudo do miocárdio no Brasil.
Resultados - A aplicação da angioplastia primária cresceu de modo significativo (1996=10,6% vs. 2000= 13,1%; p<0,001). Observamos aumento do implante de stents (1996=20% vs. 2000=71,9%; p<0,001). O sucesso do procedimento aumentou (1998=89,5% vs. 1999= 92,5%; p<0,001), o reinfarto foi reduzido (1998=3,9% vs. 99=2,4% vs. 2000=1,5%; p<0,001) e também a cirurgia de emergência (1996=0,5% vs. 2000=0,2%; p=0,01). A mortalidade permaneceu inalterada (1996=5,7% vs. 2000=5,1%; p=0,53). O uso do balão foi um dos predito-res de insucesso (razão de chance = 12,01 [IC95%]1,58-22,94), e o implante de stents de menor mortalidade (ra-zão de chance = 4,62[IC95%]3,19-6,08).
Conclusão - O sucesso aumentou e o reinfarto foi re-duzido porem a mortalidade permaneceu inalterada. A ci-rurgia de emergência é fato raro. O implante de stents constituiu-se em um preditor de menor mortalidade, e o uso da angioplastia com balão, de maior insucesso. Palavras-chave: angioplastia coronariana primária,
infar-to agudo do miocárdio, stents
Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 4), 405-11, 2002
Luiz Alberto Mattos, Amanda G.M.R. Sousa, Ibraim M. F. Pinto, Cantídio de Moura Campos Neto, André Labrunie, Cláudia Rodrigues Alves, Jamil Saad, em nome dos investigadores da CENIC
(Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares)/SBHCI (Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista)
São Paulo, SP
Evolução Temporal com a Utilização da Angioplastia
Coronariana Primária no Infarto Agudo do Miocárdio no
Brasil. Análise dos Preditores de Sucesso e dos Eventos
Adversos Hospitalares em 9.434 Pacientes
O tratamento do infarto agudo do miocárdio sofreu marcantes alterações, principalmente na última década do ano 2000 1. A angioplastia transluminal coronariana pri-mária, isto é, sem o uso prévio de fibrinolíticos, foi introdu-zida no Brasil, a partir do início dos anos 80, sendo progres-sivamente utilizada nos centros habilitados, como método eficaz de reperfusão, aplicada nas primeiras 24h após o iní-cio do infarto agudo do miocárdio 2,3.
A publicação de ensaios randomizados e metanálises forneceu evidências mais robustas para sua crescente apli-cação 4,5. A Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardio-logia Intervencionista (SBHCI) e a Central Nacional de Inter-venções Cardiovasculares (CENIC), já relatou, que a realiza-ção da angioplastia transluminal coronariana primária com-põe um percentual médio de 11% do total de intervenções coronarianas percutâneas realizadas em nosso país. A partir de 1996, os stents coronarianos foram incorporados a angio-plastia transluminal coronariana primária, e a partir de 1997, a administração adjunta de farmacologia antiplaquetária intravenosa, representada pelos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, o abciximab 3,6.
Contudo, até o momento, não contamos com uma aná-lise temporal, relacionada à evolução anual e a quantidade de procedimentos realizados de forma primária na vigência do infarto agudo do miocárdio (angioplastia transluminal coronariana primária) no Brasil, assim como a verificação do impacto dessas novas estratégias mecânicas e farmacoló-gicas, nos desfechos imediatos 7-9.
Nosso objetivo é analisar o desempenho da angio-plastia transluminal coronariana primária no Brasil, com-parando os resultados nos últimos quatro anos (1996-2000), verificando o sucesso e a ocorrência de eventos adversos hospitalares, a partir do banco de dados da SBHCI/CENIC.
Métodos
No período de janeiro/96 até dezembro/00, a CENIC recebeu de 215 sócios contribuintes, o relato de 77.071 pro-cedimentos consecutivos de revascularização coronariana percutânea, realizados em 185 centros brasileiros distintos de cardiologia invasiva, com representantes de todas as re-giões geográficas brasileiras. Os procedimentos foram enviados em ficha de coleta de dados padronizada, infor-mando o perfil clínico e angiográfico relativo ao procedi-mento realizado, exibindo o resultado imediato e a ocor-rência de complicações maiores na fase hospitalar.
Analisamos as fichas que apresentaram o preenchi-mento positivo do campo: “angioplastia no infarto agudo do miocárdio sem o uso prévio de fibrinolíticos”, em perío-do igual ou inferior as primeiras 24h perío-do infarto aguperío-do perío-do miocárdio, preenchidas de forma completa. Neste quadriê-nio, 9.434 (12,2%) pacientes foram submetidos, de forma consecutiva a angioplastia transluminal coronariana primá-ria no Brasil, compondo o escopo desta análise.
O implante de stents coronarianos e a administração associada de abciximab foram decisão do operador do proce-dimento. A ficha de coleta de dados demonstra que cifra su-perior a 90% dos pacientes receberam aspirina, via oral, e ticlopidina, quando do uso de stents. Todos os implantes de
stents foram otimizados com insuflações superiores a 10
ATM. A quantificação da função ventricular e das esteno-ses coronarianas foi qualitativa (visual). O sucesso imedia-to do procedimenimedia-to foi definido como a obtenção de este-nose coronariana residual <50% e fluxo coronário TIMI 2 ou 3 10, a ocorrência de complicações maiores, como o reinfarto com novas ondas Q, realização de cirurgia de emergência e óbito hospitalar, foram analisados de forma comparativa, de 1996 até 2000.
As variáveis categóricas foram fornecidas em número absoluto e percentual da sua freqüência, enquanto as variá-veis contínuas foram expressas em média e desvio-padrão. Para a avaliação estatística, utilizou-se o programa SPSS for
Windows - release 9.0. Variáveis contínuas foram
compa-radas utilizando-se a técnica de análise de variância (ANO-VA). Para localizar as diferenças duas a duas, utilizou-se o método de comparações múltiplas de Tukey. Para compa-rações referentes às variáveis categóricas, utilizou-se o teste estatístico do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fischer, quando necessário. As variáveis com valor de
p<0,10 foram selecionadas para a análise multivariável e in-cluídas em um modelo de regressão logística progressiva. O método permitiu identificar o intervalo de confiança (95%), a razão de chance. Foram consideradas diferenças significativas, quando p<0,05.
Resultados
No período analisado, observamos um crescimento significativo da realização da angioplastia transluminal coronariana primária no Brasil, em torno de 20%, em média de 5% ao ano, em relação ao total de intervenções corona-rianas percutâneas, computadas no respectivo período (tab.I). Em um único período (1999 vs. 1998), não observa-mos crescimento significativo na realização do procedimento. O perfil demográfico sofreu algumas alterações signifi-cativas ao longo desses quatro anos de análise. A idade mé-dia elevou-se, 2 anos em mémé-dia, de 1996 até 2000, de 59,4 para 61,2 anos (p<0,001). Em relação ao sexo, observamos apenas tendência para uma participação maior das mulheres, de 30% em 1996, para 31,6% em 2000 (p=0,08). O tratamento de paci-entes diabéticos acometidos de infarto agudo do miocárdio aumentou (1997 = 11,4% vs. 2000 = 16,3%; p<0,001), mas hou-ve redução do número de pacientes já submetidos à cirurgia de revascularização prévia (1996 = 5,2% vs. 2000 = 4,6%; p=0,01). A localização do infarto agudo do miocárdio foi na parede anterior em cerca de 50% dos pacientes, assim como a realização de angioplastia transluminal coronariana prévia, em 8% dos mesmos, não sofreu significativas alterações ao longo do período (tab. II).
Tabela I - Análise comparativa da evolução temporal com a aplicação da angioplastia coronariana primária no Brasil, em
relação ao número total de intervenções coronarianas percutâneas, realizadas de 1996 até 2000
1996 1997 1998 1999 2000 P Total de
procedimentos 11.526 13.575 15.192 16.841 19.937 <0,001 Total de ATCP 1.223 1.600 1.895 2.097# 2.619 <0,001
(10,6%) (11,7%) (12,4%) (12,4%) (13,1%) ATCP-angioplastia transluminal coronariana primária; # p=0,95, 1999 vs. 1998.
Tabela II - Perfil clínico dos pacientes submetidos a angioplastia coronariana primária, no período de 1996 a 2000
1996 1997 1998 1999 2000 p
Idade média (anos) 59,2 ± 10 59,4 ± 14 59,5 ± 15 60,5 ± 16 61,2 ± 15 <0,001 Sexo feminino 367 (30%) 449 (28%) 542 (28,6%) 609 (29%) 829 (31,6%) 0,08 Diabete melito NR 183 (11,4%) 292 (15,4%) 365 (17,4%) 427 (16,3%) <0,001 Eventos prévios/ATC 97 (7,9%) 146 (9,1%) 163 (8,6%) 185 (8,8%) 200 (7,6%) 0,40
Cirurgia 64 (5,2%) 112 (7%) 118 (6,2%) 125 (6%) 120 (4,6%) 0,01
IAM anterior 625 (51,1%) 866 (54,1%) 1.006 (53,1%) 1.124 (53,6%) 1.411 (53,8%) 0,52 IAM = infarto agudo do miocárdio; ATC- angioplastia transluminal coronariana; NR- não reportado.
O perfil angiográfico também sofreu alterações. Obser-vamos uma elevação dos pacientes portadores de doença coronariana multiarterial (1996 = 41% vs. 2000 = 45,7%; p<0,001), mas redução do número de pacientes submetidos a angioplastia transluminal coronariana primária com dis-função contrátil do ventrículo esquerdo de grau moderado à severo (1996 = 49,4% vs. 2000 = 44,5%; p=0,002). Em rela-ção à artéria relacionada ao infarto agudo do miocárdio, não ocorreram alterações significativas ao longo do período, predominando o tratamento de infartos relacionados à oclu-são da artéria descendente anterior (tab. III).
O implante de stents coronarianos após a angioplastia transluminal coronariana primária cresceu de forma signifi-cativa, ano a ano (tab. IV), sendo implantado apenas em 20% dos pacientes tratados em 1996, e em mais de 70%, no ano 2000 (p<0,001). Da mesma forma, a administração intra-venosa de abciximab cresceu, sendo utilizada em 6,8% dos pacientes em 1996, e em 24,6% no ano 2000 (p<0,001).
O sucesso imediato da angioplastia transluminal coro-nariana primária aumentou, de 1996 (87,2%) para o ano 2000 (92,6%, p<0,001). Na análise comparativa, ano a ano, obser-va-se que a significância estatística foi observada na com-paração do ano 1998 com 1999. Nos demais, não houve dife-rença (tab. IV). Os eventos adversos hospitalares também foram reduzidos ao longo do período, com exceção da
mor-talidade (tab. IV). A necessidade de realizar cirurgia de revascularização de emergência foi quase eliminada, de 0,5% em 1996, para 0,2% em 2000 (p=0,01). A ocorrência de reinfarto com surgimento de nova onda Q também sofreu progressiva redução, de 3,2% em 1996, 2,4% em 1999 e 1,5% em 2000 (p<0,001). A realização de uma nova angioplastia transluminal coronariana não programada, manteve-se em valores estáveis ao longo do período, em média de 0,5% (p=NS). A mortalidade hospitalar não foi reduzida de forma significativa ao longo do quadriênio, sem observarmos dife-renças significativas na comparação ano a ano.
A análise multivariada (tab. V) demonstrou os predito-res independentes de eventos adversos. A idade foi um pre-ditor de insucesso e óbito, o sexo feminino de maior mortali-dade, a presença de diabetes mellitus de insucesso da angioplastia transluminal coronariana primária e de óbito e a doença coronariana multiarterial de insucesso, reinfarto e ó-bito. O uso de angioplastia transluminal coronariana primá-ria com o cateter-balão foi um preditor independente para ocorrência de todos os eventos adversos, com exceção da necessidade realizar cirurgia de revascularização de emer-gência. O insucesso do procedimento eleva-se 12 vezes mais sem o emprego dos stents coronarianos (OR=12,01), e também a mortalidade em 4 vezes (OR=4,69). A disfunção contrátil do ventrículo esquerdo de grau moderado a
seve-Tabela III - Perfil angiográfico dos pacientes submetidos a angioplastia coronariana primária, no período de 1996 até 2000
1996 1997 1998 1999 2000 P Doença multiarterial 502 (41%) 711 (44,4%) 862 (45,4%) 1.058 (50,4%) 1.198 (45,7%) <0,001 Vaso tratado 0,53 Descendente Anterior 616 (50,4%) 848 (53%) 987 (52,1%) 1.111 (53%) 1.392 (53,1%) Coronária 583 (47,8%) 713 (44,8%) 855 (45,4%) 924 (44,4%) 1.163 (44,7%) direita e circunflexa
Enxerto de veia Safena 24 (1,8%) 39 (2,2%) 53 (2,5%) 62 (2,6%) 64 (2,2%)
Déficit contrátil 605 (49,4%) 803 (50,2%) 924 (48,1%) 997 (47,5%) 1.167 (44,5%) 0,002 Moderado/severo
Fluxo TIMI pré 1.112 (91%) 1.445 (90,3%) 1.734 (91,5%) 1.929 (91,9%) 2.357 (89,9%) 0,13 0 + 1
Tabela IV - Resultados imediatos após a realização da angioplastia coronariana primária, incluindo sucesso e a ocorrência de eventos adversos maiores hospitalares, no período de 1996 até 2000
1996 1997 1998 1999 2000 P Implante de stents 244 (20%) 953 (34,6%) 918 (48,5%) 1.138 (54,3%) 1.882 (71,9%) <0,001 Uso de abciximab NR 83 (6,8%) 165 * (10,3%) 338 ** (17,8%) 645 (24,6%) <0,001 Sucesso 1.067 (87,2%) 1.417 (88,5%) 1.697 (89,5%) 1.940 ** (92,5%) 2.426 (92,6%) <0,001 %E pré 95,4 ± 5% 94,2 ± 8% 95,6 ± 4% 95,5 ± 6% 94,1 ± 5% <0,001 %E pós 25,5 ± 15% 24,2 ± 18% 24,4 ± 12% 19,5% ± 16% ** 19,1 ± 16% <0,001 Cirurgia de emergência 6 (0,5%) 11 (0,7%) 4 * (0,2%) 3 (0,1%) 5 (0,2%) 0,01 Nova ATC 8 (0,6%) 10 (0,6%) 9 (0,5%) 5 (0,2%) 14 (0,5%) 0,39 Reinfarto 39 (3,2%) 55 (3,4%) 75 (3,9%) 51 (2,4%) ** 39 (1,5%) +<0,001 Óbito 70 (5,7%) 100 (6,2%) 109 (5,7%) 126 (6%) 133 (5,1%) 0,53
ATC- angioplastia transluminal coronariana; % E- percentual de estenose; NR- não reportado; * p=0,03, 1998 vs. 1997; ** p=0,008, 1999 vs. 1998; + p=0,02, 2000 vs. 1999.
ro, prévio a angioplastia transluminal coronariana primária, constituiu um preditor independente para maior ocorrência de todos os eventos adversos, sendo o único preditor rela-cionado à necessidade de realizar cirurgia de revasculariza-ção de emergência. Na análise multivariada, a administra-ção ou não de abciximab, não atingiu significância estatísti-ca para uma maior cifra de insucesso (p=0,61, IC 95%=0,51-5,89), reinfarto (p=0,59, IC 95%=0,53-3,61), cirurgia de emer-gência (p=0,08, IC 95%=0,72-4,95) ou óbito (p=0,84, IC 95%=0,20-1,86).
Discussão
A análise consecutiva dos resultados obtidos com a aplicação da angioplastia transluminal coronariana primária na vigência do infarto agudo do miocárdio, no Brasil, neste último quadriênio, demonstra que sua aplicação é crescente e de melhor qualidade.
O número de procedimentos percutâneos praticados sem o uso prévio de fibrinolíticos cresceu de forma signifi-cativa, 20% no total, comparado ao total de intervenções coronarianas percutâneas realizadas. A elevação é cons-tante ao longo do período, e consistente pela quantidade de pacientes analisados. A divulgação de vários ensaios ran-domizados, comprovando a eficácia do método pode ter contribuído para tal efeito 4,5. De acordo com os levantamen-tos prévios da CENIC, a angioplastia transluminal corona-riana primária é o procedimento predominante realizado no infarto agudo do miocárdio, pelos cardiologistas invasivos brasileiros. A angioplastia transluminal coronariana pós fi-brinólise compõe 3% e a angioplastia transluminal corona-riana de salvamento, menos de 1% do total de procedimen-tos percutâneos informados, praticados nos primeiros 30 dias após o infarto agudo do miocárdio 3.
A evolução do perfil clínico e angiográfico disponível para análise, de acordo com a ficha padrão de coleta de da-dos, demonstra altos e baixos, em relação a maior e a menor adversidade da população submetida ao procedimento nas
primeiras 24h do infarto agudo do miocárdio. A idade média é um dos fatores demográficos com elevação consistente e constante, com um envelhecimento médio de 2 anos ao final do quadriênio analisado. Dados prévios do último censo brasileiro, já evidenciam uma maior expectativa de vida mé-dia dos brasileiros 11. Em 1999, brasileiros acima de 60 anos já constituem 10% da população brasileira, um crescimento da ordem de 14,5%, em relação a dados de 1995. Talvez asso-ciado a este fato, observamos também um marcado cresci-mento do número de pacientes portadores de diabetes mellitus, tratados com a angioplastia transluminal corona-riana primária. As demais características que compõe a de-mografia, não sofreram alterações marcantes, seja o sexo fe-minino, eventos prévios e a localização do infarto agudo do miocárdio. Os cardiologistas brasileiros demonstram uma forte tendência para indicação da angioplastia transluminal coronariana primária para os infartos anteriores, 50% em média, fato que está de acordo com uma tendência mundial, com progressiva redução com a aplicação do tratamento com fibrinolíticos neste local do infarto, observado em mega estudos de publicação recente 12.
As variáveis angiográficas também demonstram a mesma tendência do perfil clínico. Assim, elevou-se o núme-ro de pacientes multiarteriais, coerente com a elevação da idade e a presença de diabetes mellitus, manteve-se à distri-buição semelhante em relação ao vaso tratado, mas por ou-tro lado foi menor o número de pacientes, com redução mo-derada a severa da função ventricular esquerda. Podemos afirmar diante destes achados, que a população de pacien-tes submetidos a angioplastia transluminal coronariana pri-mária no Brasil é de risco moderado, e que apenas à análise de quatro anos consecutivos, não logrou detectar profun-das diferenças no perfil dos pacientes tratados percutanea-mente, fato esse que exerce influência sobre os resultados imediatos obtidos.
O perfil de aplicação do procedimento sofreu modifi-cações significativas ao longo do período. A divulgação de ensaios randomizados, demonstrando a superioridade dos
Tabela V - Preditores independentes de insucesso da ATCP e dos eventos adversos hospitalares, obtidos por meio da análise multivariada.
Evento Variáveis Valor p OR (IC/95%)
Insucesso Idade (por década) 0,02 4,04 (2,26-5,79)
Diabetes mellitus 0,002 2,85 (2,61-4,10)
Doença multiarterial 0,04 1,70 (1,31-3,11)
Déficit contrátil moderado e severo <0,001 6,99 (6,91-7,11)
ATCP com balão <0,001 12,01 (1,58-22,94)
Reinfarto Doença multiarterial <0,001 2,55 (1,32-3,59)
Déficit contrátil moderado e severo <0,001 3,91 (2,80-4,89)
ATCP com balão <0,001 3,10 (1,70-4,45)
Cirurgia emergência Déficit contrátil moderado e severo 0,01 3,40 (2,53-4,26)
Óbito hospitalar Idade (por década) <0,001 4,88 (1,71-8,09)
Sexo feminino 0,001 2,59 (1,82-3,35)
Diabetes mellitus <0,001 4,35 (3,56-5,21)
Doença multiarterial <0,001 5,93 (3,97-7,90)
Déficit contrátil moderado e severo <0,001 11,50 (1,71-21,83)
ATCP com balão <0,001 4,62 (3,19-6,08)
stents coronarianos, em relação a angioplastia transluminal coronariana primária com o balão, reduzindo as complica-ções imediatas, como a reoclusão e o reinfarto, e as tardias, como a reestenose e a necessidade de repetir procedimentos de revascularização, pode justificar o crescimento geomé-trico observado, em relação a sua utilização durante o infarto agudo do miocárdio, no Brasil 6,13,14. É interessante obter, a partir do grande número de pacientes analisados, um valor de corte para a utilização de stents na vigência do infarto agudo do miocárdio, e a elevação do sucesso do procedimento. Observamos que a cifra de sucesso elevou-se de forma significativa, quando os stents coronarianos ultrapassaram a barreira dos 50% de aplicação, em 1999. A elevação para patamares acima de 70%, no ano 2000, não contribuiu de forma significativa para elevar ainda mais a cifra de sucesso do procedimento.
A administração associada de abcximab, um potente inibidor dos receptores de superfície da glicoproteína IIb/IIIa, via final da cascata de agregação plaquetária, é crescente e significativa, a partir de 1997. Sua utilização fundamenta-se na proteção da microcirculação coronariana, prevenindo a ocorrência de fenômenos embólicos, mais freqüente quando do implante de stents coronarianos. Mais recentemente, demonstrou-se que a droga também é capaz de contribuir para a lise do trombo oclusivo relacionado ao desencadea-mento do infarto agudo do miocárdio 14-19. Contudo, acredita-mos que os cardiologistas invasivos brasileiros tenham utili-zado o abciximab como farmacologia adjunta ao procedimen-to, iniciado na sala de cardiologia invasiva e, muito poucas vezes, como um método auxiliar de reperfusão, infundindo na unidade de pronto-socorro, facilitando a angioplastia trans-luminal coronariana primária. A ficha de dados não pode comprovar o local da administração do abciximab.
Os eventos adversos maiores foram reduzidos ao longo do quadriênio, como a ocorrência de reinfarto e a necessida-de necessida-de submeter o paciente à cirurgia necessida-de emergência, aliás, cada vez menos utilizada no Brasil (<0,2%). Contudo, a mor-talidade não foi reduzida de forma significativa, ao longo deste período, mesmo com a análise pareada, ano a ano. Este fato pode ser justificado, pela flutuação da demografia dos pacientes ao longo do período, com elevação de alguns fatores adversos (idade e diabetes), mas redução de outros (cirurgia prévia e má função ventricular), apesar da modifi-cação do protocolo percutâneo da angioplastia translumi-nal coronariana primária (implante de stents) e farmacoló-gico (infusão de abciximab), elevando o sucesso, mas não promovendo a redução da mortalidade. Acreditamos que estas medidas contribuíram de forma marcante para reduzir o reinfarto, o percentual de estenose coronariana residual e possivelmente, a reestenose coronariana, fato este que não é o foco do escopo desta análise. Estudos randomizados prévios também não obtiveram redução da mortalidade ime-diata e tardia, seja com implante rotineiro de stents corona-rianos, ou administração associada de abciximab 13-15,17.
O implante de stents coronarianos associado à realiza-ção da angioplastia transluminal coronariana primária já apresenta uma indicação mais robusta, baseado nos
resul-tados de ensaios randomizados 13,14. A prática diária dos centros de cardiologia invasiva brasileiros comprova este fato, analisado no registro CENIC. Contudo, ainda não po-demos afirmar o mesmo em relação ao emprego de abcixi-mab. Estudo randomizado francês preconiza seu uso roti-neiro com a angioplastia transluminal coronariana primária, baseado na redução da reoclusão coronariana após as pri-meiras 24h, e melhora da fração de ejeção, imediata e aos 6 meses 17. Neste estudo, 25% dos 150 pacientes tratados com abciximab e angioplastia transluminal coronariana primária, iniciaram a infusão da droga, antes mesmo da chegada a sala de cardiologia invasiva. Estes pacientes foram os mais beneficiados em relação à redução de eventos adversos maiores combinados. A extensão desses achados e sua recomendação formal ainda carecem de alguma solidez e reprodução em outros estudos. Observa-se, que apesar deste ensaio ser apresentado em 1999, o mesmo não promo-veu a aplicação do abciximab para todos os pacientes sub-metidos a angioplastia transluminal coronariana primária na prática clínica diária. O custo elevado do tratamento tam-bém pode ter contribuído para tal 20. Contudo, devemos aguardar a evolução dos resultados ao longo dos próximos anos, no registro CENIC, visto que o crescimento na sua uti-lização é constante, com tendência a maior elevação.
A análise multivariada permitiu identificar os possí-veis preditores para ocorrência de insucesso da angioplas-tia transluminal coronariana primária e dos desfechos maio-res adversos. A aplicação da angioplastia transluminal co-ronariana primária com o balão foi um preditor de insucesso, e o implante do stent coronariano, constitui-se em um predi-tor de menor ocorrência de reinfarto e mortalidade hospi-talar. Sua utilização não é um preditor para evitar a realização de uma cirurgia de emergência. A mesma é raramente realiza-da nas primeiras 24h do infarto agudo do miocárdio, e sua indicação está muito mais relacionada aos achados anatô-micos de grande adversidade (lesão no tronco da coronária esquerda e má função ventricular), fatos estes que não so-frem o impacto do implante de stents 21,22. A única variável relacionada à realização de cirurgia emergencial foi à pre-sença de disfunção contrátil do ventrículo esquerdo de grau moderado a severo prévio à angioplastia transluminal coronariana primária. Em relação à mortalidade e ao implante de stents, estudo prévio da CENIC 6 demonstrou na compa-ração com a angioplastia transluminal coronariana primária com o balão, que o implante de stent coronariano primário reduziu de forma significativa esta complicação fatal, quan-do utilizaquan-do nos pacientes admitiquan-dos em classe funcional Killip 3 e 4, contudo, não encontrou significância estatística naqueles em classe Killip 1 e 2.
A administração de abciximab não foi um preditor in-dependente para a redução do insucesso e dos eventos ad-versos maiores. Este achado é também coerente com os es-tudos randomizados publicados 14-17. Neles, as diferenças significativas estão localizadas em objetivos e desfechos secundários, como a redução da reoclusão, nova angioplas-tia transluminal coronariana e melhora da função ventricular esquerda. No estudo CADILLAC 14, o uso do abciximab
associado ao implante do stent coronariano, não promoveu di-ferença significativa, seja nas cifra de fluxo coronariano TIMI grau 3 imediata, ou na mortalidade hospitalar e de 6 meses.
A má função ventricular esquerda prévia segue como uma variável marcante na ocorrência de complicações maiores após a ocorrência do infarto agudo do miocárdio. A associação com a idade, sexo feminino, diabetes, progressão da doença arterial coronariana para múltiplos vasos, também é esperada e já relatada previamente 22, como marcadores de maior óbito após o a ocorrência do infarto agudo do miocárdio.
Registros norte-americanos e europeus, com números ainda maiores de pacientes analisados no infarto agudo do miocárdio, seja do ponto de vista clínico ou de intervenção coronariana percutânea, também relataram seus resultados 7-9. A compilação dos estudos NRMI 1,2 e 3, com mais de 1,5 mi-lhão de pacientes coletados nos Estados Unidos da Amé-rica 7, demonstrou um significativo crescimento da aplica-ção da angioplastia transluminal coronariana primária, com-parada aos fibrinolíticos, principalmente após 1994, elevan-do-se de 5%, em média, para quase 10%. Em relação à morta-lidade, os achados salientam a importância da curva de aprendizado com o método, reduzindo a mortalidade, à medi-da que cresce a experiência dos operadores. Neste mega re-gistro, a mortalidade após a angioplastia transluminal coro-nariana primária foi reduzida de 9% para 6%, a partir de 1996, 2 anos após o marcante crescimento relacionado à divulga-ção de ensaios comparativos. Esta cifra de mortalidade hos-pitalar é semelhante àquela encontrada no registro CENIC. Por outro lado, a cifra de óbito, após a utilização de fibrinolí-ticos, não se modificou de forma significativa ao longo da análise de 10 anos, variando de 5 a 6%, visto o método não guardar relação com apuro técnico e experiência pessoal, para melhoria dos seus resultados. De forma semelhante, os registros alemães MITRA e MIR 8,9 analisaram mais de 10.000 pacientes submetidos a reperfusão no infarto agudo do miocárdio, seja com estreptoquinase ou angioplastia transluminal coronariana primária, no período de 1994 até 1998. Novamente, é marcante a redução da mortalidade hos-pitalar após a realização da angioplastia transluminal coro-nariana primária, de 13,9% para 6,1%, comprovando a influência da experiência do operador nos resultados do procedimento 23.
Esta análise da evolução temporal com a aplicação da angioplastia transluminal coronariana primária no Brasil, baseada no banco de dados da SBHCI/CENIC, demonstra um crescimento na aplicação do procedimento, elevação do sucesso, redução da necessidade de realizar cirurgia de emergência e da ocorrência de reinfarto. A elevação geomé-trica do implante de stents coronarianos, assim como da ad-ministração do abciximab, também foram identificados, po-rem a mortalidade hospitalar não foi alterada neste qua-driênio. Foram identificados preditores independentes de insucesso do procedimento e da ocorrência de desfechos adversos, sendo o implante de stent coronariano um predi-tor para redução da mortalidade e do reinfarto, e o uso da angioplastia transluminal coronariana primária com o balão, um preditor de maior insucesso.
Apêndice
Aos sócios da SBHCI e membros contribuintes da CE-NIC (n= 215), sem os quais, não seria possível realizar tal es-tudo.
Participaram do registro nacional CENIC, os Drs.: Adnam Salmam, Adriano Caixeta, Alberto Najjar, Al-berto Sottomayor, Alcides Zago, Aldegio Caldeira, Aldo Duarte, Alexandre Abizaid, Alexandre Azmuz, Alexandre Varela, Álvaro Moura, André Labrunie, André Pessanha, Ângelo de Paola, Ângelo Tedeschi, Anselmo Salgado, An-tenor Queiroga, AnAn-tenor Portela, Antenório Aiolfi, Antônio Carlos Silva, Antônio Forte, Antônio Ferreira, Antônio Es-teves Filho, Antônio Godinho, Antônio Souza, Antônio Secches, Antônio Botelho Silva, Antônio Azevedo, Antô-nio Muniz, AntôAntô-nio Vianna, Ari Mandil, Arthur Barreto, Augusto Lima, Caio Pessoa, Carlos Zapata, Carlos Gotts-chall, Carlos Areas, Carlos Cardoso, Carmine Scianni, Charles Vieira, Clacir Staudt, Cláudia Alves, Celso Takimura, Celmo Souza, Clemente Greguolo, Costantino Costantini, Deborah Nercolini, Décio Salvadori, Edgar Victor, Edson Bocchi, Edson Peixoto, Ederval Key, Edmur Araújo, Eduar-do Nogueira, EduarEduar-do Costa, EduarEduar-do Nicolelo, Elias Ayres Neto, Enio Gueiros, Esmeralci Ferreira, Euler Mesquita, Eu-lógio Martinez, Evandro Osterne, Expedito Ribeiro, Fábio Brito, Fausto Feres, Fernando Santana, Fernando DeVito, Flávio Barbosa, Flávio Leboute, Francisco Cardoso, Fran-cisco Cruz, FranFran-cisco Falcão, FranFran-cisco Stella, Frederico Silva, Galo Maldonado, Gilberto Nunes, Gilvan Dourado, Gustavo Alvarez, Gustavo Ramalho, Haroldo Glavan, Hei-tor Carvalho, Hélio Castello Jr, Hélio Figueira, Helman Mar-tins, Itamar Oliveira, Ivan Lessa, James Glesser, Jamil Saad, João Batista Loures, João Batista Guimarães, João Batista Oliveira, João Otávio de Freitas, João Roberto Carvalho, Jo-celino Soares, Jorge Guimarães, Jorge Camargo Neto, Jorge Buchler, José Alfredo Sejópoles, José Domingos Almeida, José Klauber Carneiro, José Albino Souza, José Antônio Ja-tene, José Marin Neto, José Mangione, José Augusto de Souza, José Augusto Araújo, José Gomes Filho, José Bar-reto, José Breno de Souza Filho, José Carlos Mello, José Carlos Brito, José Eduardo Sousa, José Henrique Mota, José Luiz Attab, José Marconi Souza, José Maiello, José Maria Bastos, José Maria Gomes, José Ribeiro de Souza, José Silvério Guimarães, José Tadeu Mourão, José Noguei-ra Paes, José Walter NogueiNoguei-ra, Júlio Cesar Andrea, Júlio Tei-xeira, Klermann Lopes, La Hore Rodrigues, Lázaro Garcia, Lélio Silva, Leônidas Alvarenga Henriques, Leslie Aloan, Luciano Abreu, Luciano Façanha, Ludmilla Oliveira, Luis Campos, Luis Maria Yordi, Luiz Lessa, Luiz Alberto Mattos, Luiz Alberto Maneschy, Luiz Antônio Gubolino, Luiz Bas-tos, Luiz Finzi, Luiz Lavalle, Luiz São Thiago, Luiz Fernando Morrone, Luiz Kajita, Marcelo Cantarelli, Marcelo Queiro-ga, Márcio Truffa, Márcio Silva, Marco Perin, Marcos Flá-vio Ribeiro, Marcos Marino, Marcos Gama, Mário Salles, Maurício Barbosa, Miguel Ratti, Milton Soares Neto, Milton Ferreira Filho, Moisés Lima, Murilo Furukawa, Nahaniel Ro-drigues, Newton Stradler, Nílton Machado, Nílton Oliveira,
Nílson Ramos, Norberto Duda, Norival Romão, Noriaki Ta-keshita, Paulo Jorge, Paulo Almeida, Paulo de Andrade, Paulo Caramori, Paulo Galvão, Paulo Sérgio de Oliveira, Paulo Soares, Pedro Abílio Rezek, Pedro Horta, Pedro Bel-trão, Pedro de Andrade, Pedro Pascoli, Pierre Labrunie, Rafael Przytyk, Raimundo de Melo, Raul Mora, Ricardo Bar-bosa, Ricardo Cavalcanti, Rinaldo Carneiro, Roberto César,
Roberto Freire, Roberto Otsubo, Roberto Botelho, Rodolfo Alencar, Rodolfo Staico, Rogério Guimarães, Ronaldo Bueno, Ronaldo Villela, Ronei Matos, Salvador Cristovão, Samuel Silva, Sérgio Berti, Sérgio Leandro, Sérgio Prata, Siguemituzo Arie, Valter Lima, Vasco Miller, Vicente Mota, Virgílio Mares, Walkimar Veloso, Wilson Coelho, Wilson Oliveira, Wilson Pimentel e Wilson Vieira.
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