Semiologia Neurológica ➢ Avaliação do estado mental
▪ É uma das etapas consistentes do exame psíquico. ▪ Avaliam-se os seguintes aspectos:
• Estado de consciência: abrange um contínuo que vai desde consciência plena (percebe o que está a sua volta e responde adequadamente a esses estímulos) ao coma (ausência de resposta)
✓ Sonolência: lentificação dos processos de ideação, apresentando predisposição para dormir. ✓ Obnubilação: redução do nível de vigília, acompanhado de dificuldade em focalizar a atenção
e manter um pensamento ou comportamento objetivo ✓ Estupor: permanece em mutismo e sem movimentos
✓ Delirium: redução do nível de vigília acompanhado de alterações cognitivas ou perceptivas ✓ Estado crepuscular: estreitamento da consciência, podendo manter comportamentos
motores na ausência de um estado consciente.
• Estado mental: orientação auto e alopsíquica, atenção, memória, afetividade, associação de ideias, raciocínio, alucinação e ilusão. Avaliado apenas em paciente conscientes.
❖ Minimental (MEEM)
▪ Abrange a orientação temporoespacial, memória e linguagem. ▪ O minimental (MEEM), o qual possui alguns critérios de avaliação.
1. Orientação: pergunta-se ao paciente, em “blocos”
✓ Temporal: ano, mês, dia (do mês e da semana), hora (aproximada) → +1 ponto por resposta correta
✓ Espacial: país, estado, cidade, bairro e local da consulta → +1 ponto por resposta correta 2. Memória:
✓ Fazer o paciente repetir 3 palavras → +1 ponto por palavra correta
✓ Pedir para o paciente realizar a P.A 100-7r, com 0<r<5 → +1 ponto por conta correta • Valores: 93, 86, 79, 72, 65.
✓ Pedir para o paciente repetir as 3 palavras ditas anteriormente → +1 ponto por palavra correta
✓ Pode-se testar a memória remota (quem é, onde nasceu, quem são seus filhos → é dificilmente perdida) ou a recente (testada no MEEM), sendo a última frequentemente acometida nas síndromes demenciais.
3. Linguagem
✓ Pedir para o paciente identificar dois objetos apresentados → +1 ponto por resposta correta ✓ Pedir para o paciente repetir uma frase ou conjunto de palavras → +1 ponto por resposta
correta
✓ Pedir para o paciente dobrar uma folha em 3 partes e coloca-la em algum lugar → +1 ponto por resposta correta
✓ Entregar para o paciente um papel com um comando escrito (ex: feche os olhos), devendo ler para si e executar o que está escrito → +1 ponto
✓ Pedir para o paciente escrever uma frase → +2 pontos ✓ Pedir para o paciente copiar um desenho simples → +1 ponto
▪ Após obter a soma das pontuações, deve-se realizar a seguinte análise (o teste como um todo vale 30 pontos):
✓ Normal: de 27 a 30 pontos ✓ Tolerado: de 24 a 27 pontos
▪ É importante levar em consideração o nível de escolaridade da pessoa durante a realização do teste e na análise final do MEEM!
✓ Torna-se necessário realizar adaptações em indivíduos com capacidade intelectual reduzida. ❖ Escala de coma de Glasgow
▪ Escala utilizada para avaliar a profundidade do nível de inconsciência e coma do paciente em pacientes com lesões cerebrais.
▪ Foi descrita primeiramente em 1974 por Graham Teasdale e Bryan Jennett, sofrendo atualizações ao longo do tempo (inclusive, em 2017).
▪ É importante ter consciência acerca de fatores que possam limitar a análise da escala no momento, como um nível de escolaridade reduzido, déficit neurológico, paciente mudo, lesões, intubação, sedação...
▪ Verificar (investigar possíveis fatores limitantes), observar (procurar por espontaneidade nos componentes da escala), estimular e pontuar.
▪ Também podem ser analisados aspectos reflexos, como → tosse, “olhos de boneca” (óculo-cefálico), córneo-palpebral (ausência ou presença de reflexos de tronco encefálico).
▪ A resposta é geralmente dada em EVM (E2V3M5)
▪ Avalia 3 critérios básicos (4 para olhos, 5 para verbal e 6 para motor) 1. Resposta Ocular
✓ Olhos abertos previamente à estimulação → +4 pontos ✓ Abertura ocular após ordem → +3 pontos
✓ Abertura ocular após estimulação da extremidade dos dedos (realizar por 10 segundos, com uma intensidade crescente) → +2 pontos
✓ Ausência de abertura ocular → +1 ponto
2. Resposta Verbal
✓ Resposta adequada relativamente ao nome, local e data → +5 pontos ✓ Resposta não orientada, porém, coerente → +4 pontos
✓ Palavras isoladas, sem elaborar frases com sentido → +3 pontos ✓ Apenas gemidos → +2 pontos
✓ Ausência de resposta audível → +1 ponto
✓ Fator que interfere com a comunicação (mudo, tubo endotraqueal)→ NT (não testável)
3. Resposta Motora → são necessários estímulos centrais, ao contrário dos periféricos realizados anteriormente. Caso ocorram respostas motoras distintas em cada lado do corpo, registar a melhor resposta, uma resposta reduzida ou anormal em certo lado pode refletir dano cerebral ou lesões locais.
✓ Cumprimento de ordens com 2 ações (levantar e segurar sua mão, abrir a boca e colocar a língua para fora) → +6 pontos
✓ Elevação da mão acima do nível da clavícula, ao estímulo na cabeça ou pescoço →+5 pontos ✓ Flexão rápida do membro superior ao nível do cotovelo, normal (colocar em caso de dúvida)
→ +4 pontos
✓ Flexão do membro superior ao nível do cotovelo, anormal → +3 pontos ✓ Extensão do membro superior ao nível do cotovelo → +2 pontos
✓ Ausência de movimentos dos membros superiores ou inferiores → +1 ponto ✓ Limitação da resposta motora → NT (não testável)
Estímulos Centrais
✓ Pinçamento do trapézio com intensidade crescente por 10 segundos
✓ Pressão da incisura supraorbitária com intensidade progressiva por 10
➢ Marchas (equilíbrio dinâmico)
▪ Ao observar a maneira como o paciente se locomove, é possível suspeitar ou realizar um diagnóstico sindrômico
▪ A todo e qualquer distúrbio de marcha se dá o nome de disbasia.
✓ Marcha helicópode/ceifante/hemiplégica: a perna se arrasta pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo, pois o membro inferior e espástico (musculatura contraída
exageradamente, tornando a movimentação difícil), com ausência de flexão do joelho.
• Ex: Pacientes com hemiplegia (paralisia de um lado do corpo), gerada normalmente por AVC ✓ Marcha anserina/do pato: o paciente acentua a lordose lombar para caminhar (“se inclina para trás”)
e inclina o tronco ora para a direita, ora pra esquerda, lembrando o andar de um pato.
• Ex: Pacientes com doenças musculares, com redução da força dos músculos pélvicos e da coxa. ✓ Marcha parkinsoniana: o paciente anda enrijecido como um bloco, sem o movimento dos braços; os
passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o paciente vai cair para a frente. • Ex: Presente em pacientes com doença de Parkinson
✓ Marcha cerebelar/do ébrio: o doente ziguezagueia como um bêbado ao caminhar • Ex: Lesões do cerebelo, que gera incoordenação dos movimentos
✓ Marcha tabética: o paciente mantém o olhar fixo no chão, levantando e recolocando os pés no chão de forma abrupta e bruta; a marcha apresenta piora ao fechar os olhos.
• Ex: Mielose funicular, mielopatia vacuolar, compressões posteriores da coluna → perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da coluna
✓ Marcha de pequenos passos: o paciente dá passos extremamente curtos, arrastando os pés. • Ex: Paralisia pseudolobular e atrofia cortical da senilidade
✓ Marcha vestibular: o paciente é “empurrado para o lado” ao tentar caminhar em linha reta; quando realizada com olhos fechados, o paciente irá apresentar uma marcha semelhante a uma estrela.
• Ex: lesão vestibular (labirinto)
✓ Marcha escarvante: ao caminhar, o paciente toca o solo com a ponta do pé e tropeça, sendo que para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, lembrando uma “marcha dos soldados”.
• Ex: paralisia do movimento de flexão dorsal do pé
✓ Marcha claudicante: o paciente manca para um dos lados ao caminhar (“ponto e vírgula”). • Ex: insuficiência arterial periférica, lesões do aparelho locomotor
✓ Marcha em tesoura/espástica: os membros inferiores apresentam-se enrijecidos, arrastando os pés, de forma que as pernas se cruzam uma na frente da outra ao tentar caminhar, sendo que as pernas do paciente apresentam movimento semelhante a uma tesoura.
• Ex: manifestações espásticas da paralisia cerebral. ➢ Equilíbrio Estático
▪ Solicita-se que o paciente fique na posição vertical, com os pés juntos e olhando para frente; devendo permanecer nessa posição por alguns segundos.
▪ Atasia: o paciente não consegue permanecer em pé (lesões cerebelares)
▪ Distasia: o paciente fica em pé com dificuldade (afasta os pés para compensar a dificuldade) ▪ Prova de Romberg: Pedir que o paciente feche as pálpebras na posição supracitada
✓ Normal: ligeiras ou pequenas oscilações corpóreas (prova de Romberg negativa)
✓ Patológico: fortes oscilações, desequilíbrio e forte tendência a queda (prova de Romberg positiva) • Lesão da via proprioceptiva consciente → tendência para queda para qualquer lado e
imediatamente após interromper a visão
• Lesão do aparelho vestibular → tendência para queda para um único lado, após um pequeno perído de latência
➢ Reflexos tendinosos/profundos/miotáticos/proprioceptivos
▪ O reflexo trata-se de uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza, de resposta motora ou secretora, dependendo da motilidade do estímulo e do órgão estimulado.
✓ Base fisiológica: arco reflexivo
▪ São considerados fáscios/clônicos
✓ O estímulo é feito pela percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo que será examinado. Podem estar normais (+), abolidos (0), diminuídos (-), vivos (++) ou exaltados (+++), sendo com alterações unilaterais ou bilaterais (a assimetria indica anormalidades neurológicas)→ a hiporreflexia é encontrado em lesões que interrompem o arco, enquanto a hiper-reflexia é encontrada naquelas que lesam a via piramidal.
✓ O martelo deve ser percurtido de forma rápido, movimentando-se somente o punho e pedindo que o paciente fique relaxado.
▪ Algumas manobras podem ser utilizadas para facilitar a avaliação dos reflexos, como a manobra de
Jendrassik (pedir o paciente que enganche uma mão na outra e tente separá-las c td a força), pedir que o paciente leia um texto em voz alta, conte números pares de 1 a 10, enfim, você deve distrair o cidadão. ▪ Em pacientes com síndromes cerebelares, os reflexos podem estar pendulares, já que os músculos
agonistas e antagonistas estão incoordenados, o que gera uma demora na interrompção do reflexo. ▪ São divididos em:
✓ Membros superiores: Biciptal, Triciptal, Braquirradial, Flexor dos dedos
1. Biciptal (C5-C6) → percussão do tendão do bíceps na fossa antecubital, colocando o dedo indicador na frente do martelo. Deve-se solicitar que o paciente permaneça com o músculo relaxado, colocando-o sob o abdome caso deitado e apoiando-o no ombro caso em pé. A resposta deve ser a flexão do antebraço
2. Triciptal (C8-T1) → percussão do tendão do músculo tríceps no olecrano (junção do úmero com a ulna e o rádio) sem a interposição do dedo. Quando o paciente está sentado, pode ser pesquisado segurando o braço e mantendo o antebraço em um ângulo pendente de 90°; quando deitado, pode ser pesquisado apoiando o antebraço do paciente sobre o abdome. A resposta esperada é a extensão do antebraço.
3. Reflexo Braquiorradial/Estilorradial (C5-C6) → percussão da cabeça do rádio na inserção do músculo braquiorradial nesse osso. A resposta esperada é a flexão do antebraço e pronação da mão.
4. Reflexo flexor dos dedos (C8-T1) → mão do paciente em supinação, percutindo os tendões flexores no carpo. A resposta esperada é a flexão dos dedos
✓ Membro inferiores: Patelar e Aquileu
1. Reflexo Patelar (L2-L4) → percute-se o tendão patelar. Com o paciente deitado o examinador deve flexionar levemente o joelho, pedindo para ele repousar todo o peso sobre sua mão. A resposta esperada é uma extensão da perna
2. Aquileu (L5-S1)→ com o paciente sentado, é feita uma dorsiflexão do pé e percussão do tendão de aquiles. Com o paciente deitado, posiciona-se o membro em adução com a perna flexionada sobre a outra do paciente, fazendo uma dorsiflexão e percutindo o tendão. A resposta esperada é a flexão plantar.
✓ Reflexos hiperreflexivos:
1. Reflexo Peitoral → percussão do tendão do músculo peitoral maior na linha axilar anterior com a interposição de um dedo
2. Reflexo Adutor → percussão do tendão dos adutores na parte distal da face medial da coxa com a interposição de um dedo
▪ Há casos em que a hiperreflexia é tão grave que a pesquisa do reflexo desencadeia clônus (contrações rítmicas involuntárias)
✓ O clônus pode ser pesquisado no pé, mão e patela
Via aferente (receptor e fibras sensoriais) → centro reflexógeno (massa cinzenta) → via eferente (fibras motoras do nervo) → órgão efetor (músculo)
➢ Força Muscular
▪ O paciente deve realizar os movimentos solicitados pelo médico, contudo, o examinador deve exercer uma força de oposição.
▪ Para avaliar a força contra a força da gravidade, pedir para o paciente segurar o braço em uma posição de 90° quando sentado e inferior a 90° quando deitado, para que a força da gravidade possa atuar.
▪ Solicita-se que o paciente faça uma série de movimentos, especialmente dos membros.
✓ Flexão e extensão do pescoço ✓ Abdução e adução dos braços ✓ Flexão e extensão do cotovelo ✓ Flexão e extensão do carpo
✓ Na mão → pedir pra fazer joinha, testar a abdução do polegar (nervo radial). Pedir para abrir os dedos com força e testar a abdução (nervo ulnar) e testar a força de flexão do polegar (nervo mediano) ✓ Flexão e extensão da coxa sobre o quadril
✓ Flexão e extensão da perna sobre a coxa ✓ Flexão e extensão do pé
A principal via responsável pela motricidade motora dos membros é o trato córticoespinhal (TCE e TCEL) As paresias de origem neurogênica são divididas em síndromes do primeiro neurônio motores (redução de força contralateral ou ipsilateral) do segundo neurônio motor (déficit de músculos específicos, flacidez, hipotonia, reflexos profundos diminuídos)
▪ É importante avaliar também a espontaneidade de tais movimentos, observando se eles são realizados em toda a sua amplitude. Registrar sempre o grau e a sede da limitação. Nas síndromes piramidais ocorre uma redução da velocidade dos movimentos. Já nas síndromes extrapiramidais ocorre uma progressiva
redução da amplitude dos movimentos com a sua realização. Designa sempre
✓ Ex: moderada limitação da amplitude do movimento de elevação do braço esquerdo, acentuada redução da amplitude do movimento de extensão do pé direito
▪ Em caso de suspeita de deficiência motora dos membros, realizar os seguintes testes → prova de Barré, Mingazzini e dos braços estendidos.
✓ Teste de Migazzini: Extensão dos braços com as mãos pronadas e olhos fechados, sendo que o paciente deve manter essa posição de 20 a 30 segundos (pacientes com fraqueza não conseguem e acabam
cedendo)
✓ Manobra de Barré: Utilizada em MMII, o paciente deve ficar em decúbito ventral, mantendo as pernas fletidas sobre as coxas e formando um ângulo maior de 90°. “Falhas” significam insuficiência dos flexores da perna
✓ Manobra de Migazzini para MMII: Paciente em decúbito dorsal, formando um ângulo de 90° na articulação do quadril, avaliando-se oscilações ou queda, caracterizando paresia do músculo extensor da perna ou flexor do quadril.
▪ Seu resultado pode ser anotado de forma literal (normal, discretamente diminuída, moderadamente diminuída...), percentual (anotando-se a graduação da força ao lado de sua atribuição nominal → 100%, 75%...), ou em graus de força. Lembrar sempre de anotar a denotação literal da força e qual a sede de oposição.
▪ Sinal de Gowers → característico de miopatias, na qual, devido pela fraqueza na musculatura proximal dos membros, os pacientes apresentam intensas dificuldades para se levantar.
➢ Tônus Muscular
▪ É o estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus postural) quando em movimento (tônus de ação).
▪ A intensidade do tônus está diretamente relacionada a atividade no segmento da medula que o inerva, principalmente do neurônio motor gama.
▪ Não se deve confundir com o trofismo muscular, que avalia o grau de hipertrofia (pode ser pseudo-hipertrofia pelo aumento de tecido fibroso conjuntivo).
✓ Esse é avaliado pela inspeção e por uma medição comparativa com fita métrica entre músculos. ▪ Seu exame é feito com o paciente deitado e em relaxamento muscular completo.
▪ É realizado através das seguintes etapas:
✓ Inspeção → observa-se se existem ou não achatamentos nas massas musculares apoiadas sob o leito, indicando uma redução do tônus.
✓ Palpação → observa-se o grau de consistência dos músculos, estando aumentado nas lesões motoras centrais e diminuído nas lesões motoras periféricas
✓ Movimentos passivos → o examinador realiza movimentos de flexão e extensão sob os membros, verificando-se
• Passividade → verifica-se se há uma resistência aumentada ou reduzida (equivale ao tônus) • Extensibilidade → se existe ou não anormalidades no grau de “flexibilidade” dos membros ao
realizar certos movimentos.
• Manobra punho-ombro → flexão passiva do braço do paciente, vendo se é possível encostar o punho no ombro
• Manobra calcanhar nádega → realizada com o paciente em decúbito dorsal, tentando encostar o calcanhar na nádega do paciente
• Balanço Passivo → balançar o antebraço e as pernas, observando as reações consequentes das mão e pés. Deve-se observar se movimentam-se de forma normal, exagerada ou diminuída.
▪ Hipotonia → achatamento das massas musculares em contato com o leito, consistência muscular reduzida, passividade e extensibilidade aumentada.
✓ Presente nas lesões do cerebelo, coma profundo, estado de choque do SNC, lesões das vias proprioceptivas...
▪ Hipertonia → consistência muscular aumentada, passividade reduzida e extensibilidade aumentada. ✓ Presente nas lesões das vias
• Piramidal: espasticidade → caracterizada por atingir todos os músculos, predominando os extensores dos membros inferiores e flexores dos superiores, sendo elástica). Caracterizada pela postura de Wenicke-Mann e pelo sinal do canivete (resistência inicial ao obstáculo que depois cede e é movimentado com tranquilidade).
• Extrapiramidal: rigidez → caracterizada por não ser eletiva, pois acomete músculos agonistas e antagonistas, e ser plástica, pois apresenta resistência constante a movimentação passiva). Ocorre uma resistência periódica, como se fosse uma “roda denteada”. Pode ser detectada através da supinação e pronação das mãos do paciente.
▪ A hipotonia ou a hipertonia devem ser registrados, assim como a força muscular, com sua respectiva graduação e sede.
✓ Ex: moderada hipotonia nos membros inferiores, acentuada hipertonia dos membros direitos ▪ A análise de tonicidade muscular não deve ser feita em conjunto com a da trofia.
➢ Coordenação
▪ É composta por mecanismos do SNC que regulam a duração, velocidade, precisão e harmonia dos movimentos.
▪ Traduz o funcionamento do cerebelo e da sensibilidade proprioceptiva
▪ Sempre deve ser realizada após o exame da força, pois pacientes hipotônicos terão dificuldade em realizar essas manobras, sem necessariamente possuírem lesões cerebelares.
▪ Deve-se pedir para que o paciente realize os movimentos de olhos abertos e, depois, de olhos fechados ✓ Nas lesões cerebelares, a ataxia não se acentua quando o paciente fecha os olhos
✓ Nas lesões do trato proprioceptivo a ataxia se acentua quando o paciente fecha os olhos, pois estava utilizando a visão para se orientar no espaço anteriormente.
▪ Pode ser medida através dos seguintes exames
✓ Prova dedo-nariz: pede-se que o paciente toque seu nariz com o indicador.
✓ Prova calcanhar-joelho: o paciente é solicitado a tocar o joelho com o calcanhar do membro oposto quando estiver deitado, devendo deslizar a perna sobre a crista da tíbia (usando-a como uma espécie de “trajeto”). Quando há dificuldade em se atingir o alvo, denomina-se dismetria.
✓ Prova do dedo-nariz-dedo: solicitar para o paciente tocar seu dedo indicador na ponta do nariz e depois no dedo do examinador em posições diferentes
✓ Prova do hálux-dedo: pede-se para que o paciente toque o hálux em um dos dedos dos membros inferiores (duh)
✓ Prova dos membros alternados: o paciente deve realizar movimentos rápidos e alternados, de caráter variado. São movimentos denominados diadocinéticos (utilizando-se os prefixos adequados para designar a observação clínica → eu- , dis- e a-).
• Ex: abrir e fechar a mão, supinar e pronar, extender e flexionar o pé.
✓ Manobra de Stewart-Holmes: o examinador segura o braço do paciente pelo seu punho e pede para ele realizar uma contração vigorosa do bíceps contra a resistência, colocando sua mão na frente do punho. Em seguida, solta o braço subitamente. O paciente atáxico não consegue conter o braço e acaba chocando-o contra a palma do examinador.
✓ Coordenação do tronco: pede-se para o paciente cruzar os braços sobre o tórax e sentar sem o auxilio das mãos.
Ataxia → é a perda da coordenação dos movimentos, podendo ser de origem cerebelar, sensorial e mista.
➢ Distúrbios da fala e escrita
▪ A fala deve ser analisada quanto a
✓ Características → volume, defeito na verbalização, se ocorre apenas frente a estímulo ✓ Progressão → quantidade e velocidade da verbalização do paciente (diminuída, fluxo lento,
prolixidade, fluxo acelerado)
✓ Forma de pensamento → é examinada a organização do pensamento, e sua consequente eficiência em atingir um determinado objetivo (fuga de ideias, bloqueio de pensamento, neologismos...). ✓ Conteúdo do pensamento → são investigados os conteúdos emitidos durante a entrevista e sua
consequente relação com a realidade (ansiosos, depressivos, obsessivos...)
✓ Capacidade de abstração → reflete a capacidade de formular conceitos e generalizações ▪ Dislalia → é uma alteração da linguagem falada, na qual há troca de consoantes
▪ Disartria → é uma alteração da fala, sendo caracterizada como “problemas gerais” da fala, dificuldade na hora de articular os fonemas da fala com origem no SNC, podendo ser acompanhada de diversas
alterações, como na maxila, boca... (entreaberta, torta) ✓ Explosiva → síndrome cerebelar
✓ Monótona → síndrome cerebelar (em conjunto com baixa e mal articulada caracteriza uma síndrome parkinsoniana)
✓ Baixa → síndrome parkinsoniana
✓ Mal articulada → síndrome parkinsoniana ✓ Anasalada → IX e X nervos cranianos ✓ Bitonal → XI nervo craniano bulbar
▪ Mutismo → paciente sem iniciativa de falar, apesar de estar consciente e compreender ordens
▪ Disfasia → incapacidade do paciente em expressar os seus pensamentos através da fala, ainda podendo transmiti-la a partir de gestos. Aparecem quando são lesados alguns locais específicos no córtex, como o centro da fala.
▪ Afasia → o paciente não consegue falar, podendo estar ou não acompanhada da incapacidade de escrever. ▪ Jargonofasia → o paciente fala uma linguagem totalmente estranha e incompreensiva, não reconhecendo
sua deficiência (anosognosia).
▪ É uma análise extremamente complexa, existindo especialidades específicas para essa análise.
➢ Sensibilidade
▪ A sensação de sensibilidade é conduzida por vias aferentes até o SNC, onde são interpretadas.
▪ Divide-se em objetiva (aquela que o médico observa durante o exame) e em subjetiva (aquela que o paciente relata). É necessário perguntar antes do início do exame se o paciente apresenta alguma região que sente anestesia (ausência de sensibilidade) ou parestesia (sensações de formigamento, queimação ou estímulos sem provoca-los).
▪ O exame deve ser realizado com o paciente estando de olhos fechados, evitando quaisquer referências a localização do estímulo (o senhor está sentindo isso no pé?).
▪ Caso o paciente refira que sente o estímulo, deve-se indagar o que sente e em que parte do corpo sente o estímulo.
▪ Comparar o estímulo em áreas homólogas e em vários locais simultaneamente. Na determinação do nível de sensibilidade, pode-se solicitar o paciente dizer o momento em que essa aumenta ou diminui (conforme aproxima-se ou se afasta da área afetada)
▪ Deve-se utilizar, para esse exame: algodão, diapasão de 128 Hz, um objeto que provoque dor sem ferir o paciente.
▪ É essencial que se explique o procedimento ao paciente e seja demonstrado como será feito o estímulo. ▪ Deve ser sempre de caráter comparativo!
▪ Deve-se realizar o registro do exame, de forma literal, sendo bem especificado cada tipo de sensibilidade, localizando-se o grau e a localização de tais alterações.
▪ As principais causas da perda de sensibilidade são: neuropatias periféricas (tendo como causa mais comum a diabetes), radiculopatias, mielopatias, acientes vascular
encefálico.
▪ Sensibilidade Superficial → não esqueça de testar a região ventral e dorsal do paciente (levei um esporro kekekek)!
✓ Térmica: toca-se o corpo alternadamente com um objeto quente e outro frio
✓ Tátil: se passa o algodão, roçando-o de leve ao longo do corpo ao longo dos principais dermátomos.
✓ Dolorosa: provocar dor, observando a reação do paciente. É útil testar em si mesmo a força que será feita durante o exame, depois realizando-a no paciente.
▪ Sensibilidade Profunda
✓ Palestesia (Vibratória): é pesquisada com o diapasão de 128 Hz, colocando-o em saliências ósseas. É importante perguntar se o paciente sente a vibração ou se apenas sente o contato do diapasão com a pele, pois são
sensações distintas (uma traduz a sensibilidade profunda, enquanto a outra traduz a sensação térmica/tátil). Para aumentar a confiabilidade do exame, pode-se colocar o diapasão ora parado, ora vibrando nas extremidades ósseas.
✓ Barestesia (Pressão): é pesquisada mediante compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo
✓ Batiestesia (cinético-postural/artrocinética/propriocepção): é explorada deslocando-se suavemente qualquer segmento do corpo em várias direções, colocando-o em determinado momento em uma posição fixa, e perguntando onde ela está (por exemplo, colocar uma perna para cima e outra para baixo). Pode-se também colocar um dos membros em uma posição e pedir para que o paciente coloque o
membro homólogo na mesma posição (colocar um pé para cima, pedindo para que faça o mesmo com o outro, por exemplo). A mais realizada é a “manobra do dedo”, balançando-se o hálux, colocando-o ora voltado para cima, ora para baixo, pedindo para o paciente identifica-lo quando estiver de olhos fechados.
✓ Dolorosa profunda: é explorada por meio da compressão moderada de massas musculares e tendões, que, atipicamente, não desperta dor.
▪ Discriminação de dois pontos
✓ Avaliada quando o examinador coloca dois alfinetes a uma determinada distancia e o paciente consegue perceber que foi tocado com dois objetos.
▪ Estereognosia (tato discriminativo/epicrítico)
✓ É a capacidade de reconhecer um objeto com a mão, sem possuir o auxílio da visão. ✓ É importante que seja um objeto conhecido pelo paciente
▪ Grafestesia
✓ Capacidade de identificar um número quando escrito em sua pele (feito com ponta de caneta)
➢ Exame das meninges
▪ Irritação meníngea (meningite, inflamação do líquor ou epitélio...)
✓ Rigidez da nuca: com o paciente em decúbito dorsal, colocar as mãos na região occiptal e tentar fletir a cabeça do paciente, avaliando a facilidade do movimento (nuca livre ou rígida). Deve-se também mobilizar o pescoço do paciente para os lados, para excluir causas osteoarticulares de rigidez da nuca. Geralmente é acompanhada de vômitos quando realizada forçada.
A redução da sensibilidade é denominada hipoestesia, sua abolição, anestesia, seu aumento, hiperestesia.
A parestesia são sensações anormais na ausência de qualquer estímulo
A alodínea é a sensação de dor a estímulos não nociceptivos A disestesia é quando ocorre uma sensação incoerente com o estímulo aplicado (queimação ao estímulo doloroso, por exemplo)
A perda da estereognosia é denominada astereognosia ou agnosia tátil, e frequentemente indica lesão do lobo parietal contralateral.
✓ Sinal de Brudzinski: manutenção da máxima flexão do pescoço, estando presente quando ocorre flexão dos MMII. Repousa-se a mão sob o tórax do paciente e com a outra colocada sobre a região occipital, se executa uma flexão forçada da cabeça.
✓ Sinal de Kering I: flete-se o tronco do paciente em decúbito dorsal, estando presente quando ocorre flexão dos MMII
✓ Sinal de Kering II: realiza-se a extensão da perna do paciente em decúbito dorsal com a coxa
flexionada sobre o quadril e a perna em um ângulo de 90° com a coxa, sendo positivo quando ocorre dor e resistência a essa movimentação
✓ Sinal de Bikele: antebraço flexionado, realizando rotação externa com o braço do paciente, sendo que o examinador gera uma extensão do antebraço, sendo que esse sinal é positivo quando ocorre dor e resistência a esse movimento
✓ Sinal de Laségue: dor desencadeada na elevação da perna estendida com o paciente em decúbito dorsal, podendo estar presente nas meningites.
➢ Motricidade dos segmentos
▪ Verificar a presença de paresias ou plegias.
▪ Pede-se para o paciente movimentar todas as articulações aleatoriamente. ✓ Movimentos ausentes → plegia
✓ Movimentos reduzidos → paresia • monoparesia ou monoplegia (diminuição ou ausência de movimento num membro),
• paraparesia ou paraplegia (diminuição ou ausência de movimento em
membros inferiores),
• diparesia ou diplegia (diminuição ou ausência de movimentos nos membros superiores ou da face), • hemiparesia ou hemiplegia
(diminuição ou ausência de
movimentos na face, membro superior e membro inferior de um lado), • hemiparesia desproporcionada
(quando um dos três segmentos, citados acima, estiver mais comprometido),
• hemiparesia ou hemiplegia alterna (diminuição ou ausência de movimentos, envolvendo grupos musculares inervados por um nervo craniano de um lado com hemiparesia ou hemiplegia de membros do lado oposto),
• quadriparesia ou tetraparesia ou quadriplegia ou tetraplegia (diminuição ou ausência de
