Cirurgia Pediátrica Introdução Conhecimentos sólidos sobre afecções cirúrgicas em pediatria são essenciais para a completa formação do pediatra, a quem cabe identificar a alteração ou anomalia e encaminhar, no momento certo, o paciente ao cirurgião. De forma geral, também cabe ao pediatra a avaliação pré-operatória e o acompanhamento pós-cirúrgico, com suas eventuais complicações e sequelas. Abordaremos a seguir as mais frequentes patologias cirúrgicas pediátricas. Afecções cirúrgicas da região cervical As doenças cirúrgicas da região cervical são, em geral, diagnosticadas pela história e exame físico. 1. Higroma:
Secundário a má formação linfática, é muito comum em doenças cromossomiais, como na Síndrome de Turner. O quadro clínico se resume por massa cística no pescoço, principalmente na região posterior, que pode estar presente ao nascimento e que se torna mais evidente no 2o ano de vida. Seu crescimento pode comprimir estruturas adjacentes. A avaliação pré-cirúrgica deve incluir ressonância magnética da região, para definir a extensão da massa. O tratamento se dá com excisão cirúrgica.
2. Cisto branquial:
São considerados restos dos arcos branquiais não reabsorvidos durante o desenvolvimento fetal. Por definição estão presentes desde o nascimento, mas podem se tornar mais evidentes com o tempo. Em crianças costumam manifestar-se como fístulas, nas seguintes áreas: borda anterior do músculo ECOM, ângulo da mandíbula e próximos ao pavilhão auricular. O tratamento é com excisão cirúrgica.
3. Cisto de tireoglosso: Massa cística geralmente localizada abaixo do osso hioide, na linha cervical média. Decorre de células remanescentes da migração da tireoide no período fetal, desde a base da língua até a laringe. É móvel com a deglutição e extrusão da língua. Pode complicar com infecção do cisto. Deve ser recomendada a excisão cirúrgica nos casos de infecção do cisto, aumento de seu tamanho ou presença de carcinoma.
4. Torcicolo congênito:
Massa mal definida palpável sobre o ECOM, que surge entre a 4a e 6a semanas de vida, decorrente do posicionamento vicioso no período intrauterino, com consequente aumento do tônus do ECOM. Tipicamente, o paciente assume a inclinação da cabeça para o lado da lesão e o rosto voltado para o lado oposto. O tratamento deve ser conservador, através de exercícios do músculo acometido. Porém, caso persista além do 1o ano de vida, o segmento muscular afetado deve ser ressecado. Afecções cirúrgicas do tubo digestivo 1. Atresia de esôfago e fístula traqueoesofágica: Clinicamente é representada por um RN com salivação abundante, crises de cianose e asfixia. Ao exame físico, podem estar presentes distensão abdominal por passagem de ar da traqueia para o estômago ou abdome escavado, caso não haja comunicação. O mais comum é o achado de atresia de esôfago, com fístula traqueoesofágica distal. Na história gestacional materna, costuma haver relato de polidramnia. O diagnóstico pode ser confirmado através das radiografias de tórax e abdome, especialmente com a ajuda de contraste. Este delimita o coto esofageano e determina o diagnóstico. O tratamento deve englobar a busca por outras malformações, estabilização do paciente com sonda esofágica de sucção contínua, intubação (nos casos de fístula) e nutrição parenteral total. A cirurgia recomendada é a esofagoplastia, com anastomose primária dos cotos.
Afecção cirúrgica caracterizada por obstrução quase completa do canal pilórico, por hipertrofia de sua camada muscular. Clinicamente caracteriza-se por vômitos não biliosos, iniciados em torno da 2a a 3a semana de vida, com piora progressiva em 7-10 dias (inicialmente parecem regurgitações leves). Apesar dos vômitos intensos e repetidos, a criança costuma apresentar apetite intenso, fato importante para o diagnóstico diferencial. Pode apresentar constipação, pela ausência de conteúdo alimentar no intestino e sinais de desidratação. Ao exame físico, a presença de ondas peristálticas visíveis no epigástrio (ondas de Kussmaul) e a palpação do tumor pilórico (oliva pilórica), somados ao quadro clínico do paciente, selam o diagnóstico. A radiografia de abdome revela distensão gástrica e escassez de gás nas alças intestinais. O exame contrastado revela o "sinal do fio" na região antropilórica, representado pela compressão da musculatura hipertrofiada. Após correção dos possíveis distúrbios hidroeletrolíticos, o paciente deve ser submetido a piloromiotomia à Fredet-Ramstedt.
3. Atresia duodenal:
O quadro clínico cursa com vômitos biliosos e distensão abdominal importantes nos primeiros dias de vida. Costuma ter associação importante com a Síndrome de Down. A radiografia de abdome revela a obstrução através do sinal da dupla-bolha. Após correção dos possíveis distúrbios hidroeletrolíticos, está indicada a realização da duodeno-duodenostomia em diamante e a busca por outras estenoses concomitantes.
4. Doença de Hirschsprung (megacólon agangliônico congênito):
Clinicamente manisfesta-se em recém-nascidos, com distensão abdominal e dificuldades para eliminar mecônio, em até 48h após o nascimento. Por outro lado, constitui-se no principal diagnóstico diferencial das obstruções intestinais de lactentes e pré-escolares. Ao toque retal, pode haver saída explosiva de gases e fezes. O padrão-ouro para confirmação diagnóstica é a biópsia retal, que demonstra a ausência de células ganglionares. A radiografia de abdome revela distensão abdominal, com ausência de gás no reto. Se utilizado contraste, pode ser visualizada a zona de transição entre o intestino normal e o agangliônico (forma de funil). Vale
ressaltar que no período neonatal, por vezes o exame radiológico não revela tal diferença entre as zonas, devido ao pouco tempo de doença. Classicamente, o tratamento consiste na realização de colostomia na zona de transição, entre as porções ganglionar e aganglionar. A criança deve ser mantida com a colostomia até o final do 1o ano de vida, quando então poderá ser submetida ao tratamento definitivo, que consiste no abaixamento do cólon. Atualmente tem se preferido realizar a cirurgia de abaixamento por via endoanal, sem abertura da parede abdominal e colostomia prévia. As técnicas mais utilizadas são: Duhamel, Soave e Swenson (em desuso).
5. Volvo do intestino médio:
É uma afecção de potencial muito grave no RN, associada a defeito de rotação intestinal no período fetal. O RN com volvo de intestino médio apresenta uma tríade característica de sinais clínicos: vômitos biliosos (obstrução em nível duodenal, pela torção), eliminação de sangue pelo ânus (estase venosa) e massa abdominal palpável (edema intestinal). A radiografia de abdome revela quadro de obstrução intestinal alta e, frequentemente, ausência de ar em toda a região ocupada pelas alças intestinais em regime de torção. O diagnóstico de volvo implica na indicação de laparotomia de emergência, após estabilização do paciente (possíveis distúrbios hidroeletrolíticos), para visualização da alça torcida. Nos casos de estase venosa sem sofrimento de alça, cabe ao cirurgião desfazer o volvo. Se há necrose, tornam-se necessárias ressecções intestinais.
6. Íleo meconial:
Complicação abdominal que ocorre em cerca de 15% dos pacientes com fibrose cística, onde há alteração das glândulas exócrinas secretoras de muco e, como consequência, o mecônio se torna espesso. Assim, este se acumula por todo o íleo, o qual se torna dilatado e com paredes espessadas. O RN com íleo meconial apresenta quadro clínico sugestivo de obstrução de íleo terminal. Nas primeiras horas de vida, ocorre distensão abdominal, vômitos biliosos e ausência da eliminação de mecônio. Ao exame físico, pode ser palpada massa abdominal (mecônio com consistência aumentada, impactado nas alças intestinais). A radiografia de abdome revela um
aspecto peculiar de miolo de pão (mecônio acumulado). O tratamento varia de acordo com o quadro clínico: pode ser tentado inicialmente enema de acetilcisteína e quando não for eficaz, está indicada a cirurgia, com ressecção do segmento acometido e anastomose terminoterminal.
7. Enterocolite necrosante:
Doença muito grave, na qual ocorre necrose da mucosa intestinal. O processo pode se estender por toda a espessura da parede, levando a perfurações e comprometimento de grandes segmentos intestinais. Classicamente, é uma doença que incide no período neonatal (4 a 10 dias de vida), especialmente nos RN com baixo peso ao nascer. A hipóxia perinatal (período expulsivo prolongado e afecções pulmonares do período neonatal) constitui um dos fatores mais importantes na sua patogenia. Além desses fatores, hipovolemia, cardiopatias, cateterização de vasos umbilicais e exsanguinotransfusão podem causar distúrbios circulatórios, com consequente isquemia e lesão de mucosa intestinal. Na fase inicial da doença, observam-se distensão de alças e hemorragia, representadas por bolhas de gás na submucosa. O segmento intestinal mais frequentemente acometido é o íleo terminal. Clinicamente o paciente apresenta distensão abdominal e vômitos com conteúdo biliar ou sanguinolento. Nos RN, normalmente há eliminação prévia de mecônio, enquanto nos lactentes, o quadro geralmente é precedido por processo infeccioso gastroentérico. Pode haver comprometimento importante do estado geral e, em alguns casos, sinais de processo inflamatório na parede abdominal (hiperemia periumbilical) ou peritonite franca. A radiografia de abdome pode revelar: líquido na cavidade peritoneal, desigualdade de calibre de alças intestinais e bolhas de gás na intimidade da parede intestinal (pneumatose intestinal). Em casos de perfuração, pode ocorrer pneumoperitônio. O tratamento deve englobar estabilização clínica (interromper alimentação por via oral, corrigir possíveis distúrbios hidroeletrolíticos, iniciar nutrição parenteral) e cirurgia, em casos de perfuração ou necrose de toda a parede intestinal, através da ressecção do segmento acometido.
8. Intussuscepção ou invaginação intestinal:
crianças acometida no 1o ano de vida. Como o próprio nome indica, ocorre invaginação de um segmento intestinal para a luz do segmento adjacente, sendo a mais comum do tipo ileocólica. Na maioria dos casos, não há fatores predisponentes detectáveis. Na prática, alguns casos podem estar relacionados à administração da vacina contra o rotavírus após o 6o mês de vida. Clinicamente se caracteriza por choro intenso, de início abrupto, devido ao espasmo intestinal e cólicas. Podem ocorrer vômitos, distensão abdominal e a presença de massa palpável em abdome. O toque retal pode revelar a presença de sangue gelatinoso em decorrência do sofrimento da mucosa. O enema baritado revela a parada súbita de progressão do contraste, evidenciando as pregas do intestino invaginado, com aspecto em "casca de cebola". O tratamento deve incluir medidas de estabilização do paciente e posterior cirurgia, para correção da invaginação e análise de possíveis perfurações ou áreas de necrose intestinal.
Afecções cirúrgicas causadas por parasitas
As infestações parasitárias incidem mais frequentemente em crianças, devido a higiene insuficiente, contato com animais domésticos e convivência íntima com outras crianças nas escolas e parques. A ingesta acidental de materiais provenientes do solo ou contaminado por fezes são responsáveis pela contaminação por Ascaris, Enterobius, Entamoeba, entre outros. A presença desses parasitas no trato gastrointestinal, especialmente o Ascaris lumbricoides, pode levar a complicações cirúrgicas por efeitos mecânicos de obstrução, em qualquer órgão (formam-se verdadeiras massas). Resumindo: Principais causas de abdome agudo em pediatria, por faixa etária: Congênito: estenose hipertrófica de piloro Lactente: intussuscepção intestinal Pré-escolar: sub-oclusão por parasita (Ascaris) Escolar: apendicite.
Defeitos da parede abdominal: 1. Onfalocele e gastrosquise:
A onfalocele é um defeito em que há falha no desenvolvimento da parede abdominal, associada à presença de alças intestinais fora da cavidade celomática. Desta forma, um saco constituído pelo peritônio parietal e uma membrana amniótica translúcida recobrindo as vísceras exteriorizadas (estômago, intestino e fígado), estão evidentes ao exame físico. O cordão umbilical está inserido do ápice do saco herniário, característica importante na diferenciação com gastrosquise. Caso haja ruptura da membrana que recobre as vísceras, passa a ser maior o risco de infecção destas, agora expostas. Em aproximadamente metade dos casos, há outra malformação associada como cardiopatias, meningoceles, trissomias ou lábio leporino. Desta forma, torna-se conveniente a realização de ecocardiografia e/ou mapeamento cromossômico em casos suspeitos. Pode fazer parte da Síndrome de Beckwith-Wiedemann, associado a macroglossia, gigantismo e hipoglicemia.
A gastrosquise é também uma afecção congênita, na qual ocorre exteriorização das vísceras abdominais por defeito na parede, à direita do cordão umbilical. Não há saco herniário recobrindo as vísceras. O fígado costuma manter-se em sua topografia, diferentemente do que ocorre na onfalocele. Não costuma estar associada a outras malformações.
O diagnóstico de ambos os defeitos pode ser suspeitado no período intrauterino, por meio da ultrassonografia, e confirmado ainda na sala de parto. Tais defeitos não recomendam antecipação do parto. O manuseio do RN deve ser o mais delicado possível, por meio da proteção da membrana amniótica ou das vísceras, com compressas estéreis embebidas em solução fisiológica morna e sonda nasogástrica de alívio. O tratamento cirúrgico de eleição consiste no fechamento total da parede abdominal por planos, após a redução de todas as vísceras para dentro da cavidade.
2. Hérnia umbilical:
É o resultado do fechamento incompleto da aponeurose dos músculos retos do abdome, ao nível da cicatriz umbilical, possibilitando a protrusão de alças intestinais ou gordura pré-peritoneal, cobertos pelo peritônio parietal e pele. O diagnóstico pode ser confirmado através do exame físico: abaulamento umbilical durante o choro ou outros esforços, de tamanhos variados. Pode haver cura espontânea até o
3o ano de vida, porém torna-se menos provável nos casos em que o anel herniário é maior que 1 cm, na presença de fibrose palpável na borda do anel ou se apresenta conteúdo intestinal. Não deve ser recomendado o uso de faixas de esparadrapo ou o uso de moedas para redução da hérnia, pois tais procedimentos podem causar irritação da pele e até atrapalhar a resolução espontânea do caso. A cirurgia costuma ser eletiva pois é muito raro o estrangulamento visceral.
3. Hérnia inguinal:
Ocorre por fechamento incompleto do conduto peritoniovaginal, quase sempre do tipo indireta em pediatria. É mais frequente no sexo masculino, sendo o abaulamento na região inguinal durante o choro ou outro esforço, o sintoma mais frequente. Quando a hérnia não é visível no momento do exame físico, o diagnóstico pode ser feito por meio da palpação do cordão espermático ou do ligamento redondo, que se mostram espessados. Nas meninas, pode corresponder a um nódulo móvel na virilha (ovário encarcerado no saco herniário), que pode ser confundido com adenomegalia. O tratamento é cirúrgico, não devendo ser adiada tal decisão, devido ao risco de encarceramento ou estrangulamento. Nas meninas, o conteúdo do saco herniário costuma ser a trompa uterina e o ovário correspondente e nos meninos, as alças intestinais. O estrangulamento é mais grave e consiste no sofrimento vascular ou necrose das estruturas contidas no saco herniário. O encarceramento é caracterizado pela impossibilidade de redução do conteúdo herniário, sem que haja sofrimento vascular. Clinicamente a criança pode apresentar agitação e vômitos (inicialmente de conteúdo gástrico e em seguida, intestinal). No exame físico, chama a atenção a presença de tumor inguinal irredutível e muito doloroso. O tratamento consiste na tentativa de redução manual da hérnia, para posterior tratamento cirúrgico (2 a 3 dias depois, tempo adequado para redução do edema do saco herniário). Se não for possível a redução manual, deve ser indicada cirurgia de urgência.
4. Hérnia diafragmática:
O forame posterolateral persistente de Bochdalek apresenta diâmetro de 2 a 3cm. Mesmo nos casos de orifícios maiores, há uma pequena borda de diafragma persistente, habitualmente na parede posterior, recoberta pelo peritônio. Quando ocorre defeito dessa cobertura, em cerca de 80% dos casos, é do lado esquerdo e as
alças intestinais migram para o tórax. À direita, ocorre migração de parte do fígado e também de alças intestinais. O mais importante efeito da herniação do conteúdo abdominal para o tórax, ainda na vida intrauterina, é a compressão e a perturbação do desenvolvimento pulmonar. O resultado é a hipoplasia pulmonar em diferentes graus, que pode levar à hipoxemia e óbito. O diagnóstico deve ser feito no período antenatal, por meio da ultrassonografia obstétrica. O RN com hérnia diafragmática exibe insuficiência respiratória, palidez e cianose com piora progressiva. O murmúrio vesicular é reduzido no lado da hérnia, o ictus cordis é desviado para o lado contralateral e o abdome é escavado, pela ausência das alças intestinais nessa topografia. As radiografias de tórax e abdome revelam alças intestinais no tórax e pouco conteúdo gasoso no abdome. O RN não deve ser submetido à ventilação sob pressão positiva (VPP) com ambu e máscara na sala de parto, pelo risco de distenção das alças intestinais e consequente intensificação da compressão pulmonar. Deve ser realizada a entubação traqueal imediata, para correção de distúrbios ventilatórios. A cirurgia corretiva consiste em laparotomia com redução de todas as vísceras para a cavidade abdominal, com consequente fechamento do orifício diafragmático. O tratamento pós-operatório inclui assistência ventilatória e manutenção das condições hemodinâmicas.
Afecções cirúrgicas da região genital
1. Fimose:
É a impossibilidade de expor a glande por meio da retração do prepúcio. Deve-se distinguir a fimose fisiológica da patológica. A primeira está presente em todos os meninos ao nascimento. Até os 3 anos de idade, aproximadamente 90% dos meninos apresentam resolução espontânea, conseguindo expor a glande sem dificuldades. A fimose patológica é definida como a incapacidade de expor a glande devido à presença de um anel fibrótico constritivo no prepúcio. Geralmente, ocorre como consequência a múltiplps episódios de trauma local, decorrente da tração forçada do prepúcio, em crianças pequenas com fimose fisiológica ou a episódios de balanite (ou balanopostite). As balanites de repetição podem levar a uma condição conhecida como balanite xerótica obliterante (BXO), a qual torna a pele do prepúcio
não distensível e praticamente impossível de ser retraída. Nos primeiros anos de vida, apenas a higiene do pênis deve ser recomendada. A realização de exercícios para provocar a retração do prepúcio devem ser desencorajados, devido à possibilidade de causar dor e fimose patológica. Crianças maiores de 4 anos que ainda apresentem fimose fisiológica, podem ser orientadas a usar creme de corticoide tópico (triancinolona ou betametasona-hialuronidase) por 6-8 semanas. Caso não seja observada melhora com o corticoide,casos de BXO ou episódios de infecção urinária recorrente, deve ser indicada a correção cirúrgica (postectomia). É importante frisar a elevada taxa de resolução da fimose fisiológica até a adolescência, o que dificulta a determinação de idade de corte, após a qual a cirurgia deve ser recomendada.
2. Parafimose:
Ocorre quando o prepúcio é retraído além do sulco coronal. Resulta em estase venosa dolorosa no prepúcio retraído, com edema e incapacidade progressiva de redução prepucial sobre a glande. O tratamento inclui lubrificar o prepúcio e a glande e então simultaneamente comprimir a glande e colocar tração distal no prepúcio, para tentar empurrar o anel fimótico além do sulco coronal. Em casos raros, é necessária circuncisão de emergência sob anestesia geral. 3. Hipospádia: Caracteriza-se pela ectopia do meato uretral, que se abre em algum ponto da região ventral do pênis, desde a região coronal e sulco balanoprepucial (formas distais) até o escroto ou períneo (formas proximais). A maioria costuma ser distal. Pode haver excesso de pele na região posterior do pênis (capuchão dorsal). O tratamento cirúrgico deve ser realizado por questões estéticas e funcionais. Do ponto de vista funcional, espera-se que o menino seja capaz de urinar de pé, e na vida adulta, manter relações sexuais de forma satisfatória. As hipospádias distais geralmente não apresentam alteração funcional e assim, o tratamento cirúrgico costuma trazer bons resultados. Já as proximais, o cirurgião costuma preferir realizar o processo em 2 etapas, com intervalo de 6 meses entre elas. A idade ideal para o início do
tratamento é o 2o semestre de vida, devido a maior colaboração do lactente no pós-
operatório (usa fraldas, tolera melhor o uso de sonda). Após essa faixa etária, o segundo momento mais adequado para a intervenção seria após os 4 anos de vida. 4. Distopias testiculares ou criptorquidia: Ao deparar-se com a ausência de testículo(s) na bolsa escrotal, o pediatra pode estar frente a uma das seguintes situações: a. Testículo retrátil:
Testículo palpável, ora na bolsa escrotal ora na região inguinal. Quando na região inguinal, pode ser facilmente deslocado para a bolsa escrotal. Sua ocorrência se deve a uma exaltação do reflexo clemastérico. A conduta deve ser expectante, até que o testículo esteja fixo na bolsa, geralmente na puberdade ou previamente. b. Testículo retido: É quando o testículo não está na bolsa escrotal, porém é palpável na região inguinal. A descida espontânea é esperada em 70% dos casos, ocorrendo em geral até os 3 meses de vida. A conduta inicial é expectante, a não ser que haja hérnia inguinal concomitante. O tratamento cirúrgico (orquidopexia) deve ocorrer idealmente no 2o semestre de vida. Pode ter associação com infertilidade e neoplasia (tumor de células germinativas). c. Testículo ectópico: Testículo palpável em algum ponto fora do trajeto de descida normal da gônada (raiz da coxa, períneo e região supra-púbica). Em geral, apresenta funículo espermático longo, o que permite, cirurgicamente, sua fácil mobilização até a bolsa escrotal. d. Testículo não palpável (criptorquidia): Cerca de metade dos casos correspondem a testículos viáveis intra-abdominais e a outra metade corresponde a casos de anorquia ou testículo atrófico, devido a algum tipo de lesão intrauterina, como torção testicular durante o processo esperado de descida. Nenhum exame de imagem deve ser indicado para pesquisa do testículo pois, após o período inicial de espera da descida espontânea (2o semestre de vida), tais meninos deverão ser submetidos à exploração cirúrgica. Crianças com testículos não palpáveis bilateralmente devem ser investigadas para anomalias da diferenciação sexual, especialmente se associados à hipospádia. A conduta cirúrgica deve ser a exploração laparoscópica, que permite o diagnóstico da condição exata
(presença ou não de testículo), bem como o tratamento. Nos casos de testículos atróficos ou hipodesenvolvidos, a conduta deve ser a orquiectomia, devido ao risco de câncer. Vale destacar que quanto mais alto o testículo (intra-abdominal, por exemplo), maior a predisposição para neoplasia 5. Torção de testículo:
Afecção de comportamento isquêmico progressivo que, se não diagnosticada e tratada adequadamente, pode resultar em graus variados de sofrimento e necrose testicular, com risco de perda ou atrofia do mesmo. Tipos: a. Torção intravaginal: É o tipo mais frequente, acometendo principalmente crianças maiores (acima de 10 anos). Ocorre torção do cordão espermático dentro da bolsa escrotal, como resultado da fixação insuficiente das túnicas testiculares ao escroto. b. Torção extravaginal ou supravaginal: Ocorre geralmente em recém-nascidos, lactentes e nos testículos não descidos, sendo o tipo mais comum de torção intra-uterina. O cordão espermático sofre rotação acima da bolsa escrotal. c. Torção testicular propriamente dita:
É a forma mais rara, ocorrendo nos casos em que existe um meso separando o testículo do epidídimo. As alterações isquêmicas só comprometem o testículo, preservando o epidídimo.
As manifestações clínicas incluem sintomas gerais como claudicação, estado subfebril, náuseas e vômitos e sintomas locais como dor súbita que pode ser irradiada, hiperemia e aumento do volume da bolsa escrotal. O reflexo clemastérico quase sempre está ausente. O diagnóstico deve ser feito baseado na clínica e na realização de ultrassonografia com doppler da região, o qual avalia o fluxo sanguíneo testicular. O tratamento inclui intervenção cirúrgica (orquidopexia
dos testículos viáveis e orquiectomia dos sem vitalidade) em caráter emergencial, preferencialmente em até 6h após a confirmação diagnóstica, na tentativa de preservar a gônada acometida. Devido à possibilidade de torção contralateral futura, a orquidopexia contralateral deve ser realizada no mesmo ato operatório.
6. Torção do apêncide testicular:
É a causa mais comum de dor testicular em meninos entre 2-10 anos.
O apêndice é uma estrutura semelhante a um pedículo e quando sofre rotação, ocorrem inflamação e intumescimento progressivos, resultando em dor e hipermia escrotal. Em alguns casos, o apêncide que sofreu a torção pode ser visto através da pele, com coloração azulada (sinal da” mancha azul). Em geral, o reflexo clemastérico está preservado. A ultrassonografia com doppler mostra fluxo sanguíneo preservado. O tratamento recomendado costuma ser clínico, com resolução entre 3-10 dias. Repouso e analgesia estão indicados.
Tumores abdominais:
1. Neuroblastoma:
É o tumor sólido extracraniano mais frequente em crianças. Originário das células da placa neural primitiva, apresenta comportamento imprevisível, tanto na forma de apresentação como na resposta ao tratamento. Quanto mais nova for a criança, maior a chance de cura, sobretudo nos casos in situ. No entanto, grande parte das crianças maiores de 1 ano apresentam ao diagnóstico, doença avançada de mau prognóstico. Quando primário de abdome, o achado mais comum é a presença de massa dura, indolor e de superfície irregular, que pode atravessar a linha média do abdome. As metástases para medula óssea e esqueleto são as formas mais comuns de disseminação, particularmente as cranianas. Estudos de imagem podem confirmar o diagnóstico: ultrassonografia ou radiografia de abdmome, além da tomografia computadorizada deste. Esta, em particular, pode demonstrar calcificações tumorais, frequentes no neuroblastoma e raras nos tumores de Wilms,
principal diagnóstico diferencial. O tratamento inclui ressecção cirúrgica do tumor, além de quimioterapia e até transplante de medula óssea. 2. Tumor de Wilms: Também conhecido como nefroblastoma, é o tumor renal primário mais frequente em pediatria. Costuma acometer crianças maiores do que aquelas acometidas pelo neuroblastoma (média de 5 anos). Pode estar associado a algumas anomalias como aniridia, malformações geniturinárias (rim em ferradura), neurofibromatose e Síndrome de Beckwith-Wiedemann. Ao exame físico, a massa apresenta superfície lisa e regular, ocupando toda a loja renal, sem ultrapassar a linha média do abdome. A dor abdominal é outro sintoma frequente (eventualmente por ruptura do tumor), podendo estarem presentes febre, náuseas e vômitos. Cerca de 25% dos casos apresentam hipertensão arterial devido à secreção de renina pelo tumor. Os principais exames de imagem utilizados são a ultrassonografia e a tomografia de abdome. Os locais mais frequentes de metástase são os pulmões e o fígado. O tratamento cirúrgico inclui nefrectomia radical, desde que somente um dos rins esteja acometido. Nos casos de tumores bilaterais, indica-se quimioterapia
