Disfunção Sexual Eréctil

Disfunção Sexual Eréctil

Joaquim Garcia e Costa

NÚCLEO DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E OBESIDADE WWW.NEDO.PT

HOSPITAL CUF – INFANTE SANTO

IX Curso Pós-Graduado NEDO 2010 Lisboa, Fevereiro de 2010

Disfunção Eréctil

Disfunção Eréctil pode definir-se como a incapacidade de atingir ou manter uma erecção peniana que permita uma relação sexual satisfatória

.

Definição

NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993

DSE

CONTROLO DOS FACTORES AMBIENTAIS ADVERSOS QUE ENCURTAM A VIDA:

Infecções

Prevenção de acidentes

Controlo de factores de risco de doenças crónicas, etc.

↑ ESPERANÇA DE VIDA

MULTIFACTORIAL ORGÂNICA VASCULAR NEUROLÓGICA HORMONAL CAVERNOSA RELACIONADA C/ DOENÇA RELACIONADA C/ MEDICAMENTOS RELACIONADA COM DROGAS

PSICOGÉNICA MISTA

Depressão Ansiedade Baixa auto-estima Estilo de vida: Tabaco,álcool,drogas ilícitas Doenças Neurológicas

acid. vascular cerebral epilepsia

demências d. Parkinson

lesão medular

Doenças Sistémicas

doença renal crónica doença hepática crónica hemocromatose

neoplasias

Trauma - Pós-Cirurgia

pélvica cerebral

Depressão Ansiedade Baixa auto-estima Estilo de vida: Tabaco,álcool,drogas ilícitas Doenças Cardiovasculares hipertensão arterial insuficiência coronária enfarte do miocárdio Doenças Endócrinas hipo e hipertiroidismo hiperprolactinemia hipogonadismo 1º ou 2º diabetes mellitus síndrome de Cushing

Antihipertensivos Diuréticos tiazidas espironolactona Simpaticolíticos β-bloqueadores Centrais metildopa clonidina Antagonistas do cálcio Psicotrópicos Antidepressivos tricíclicos Neurolépticos fenotiazidas butirofenonas Outros barbitúricos anticonvulsivantes Gastrointestinais Bloqueadores H2 cimetidina, ranitidina Metoclopramida Hormonas LHRH Anti-androgénios flutamida Acetado de ciproterona Inibidores 5α-redutase finasteride Estrogénios Progestagénios Corticóides Outros Antibióticos nitrofurantoína, cloranfenicol Ketoconazole Dislipidémicos gemfibrozil

Botero A DISFUNÇÃO SEXUAL ERÉCTIL É UMA

PATOLOGIA MUITO FREQUENTE QUE

TEM SIDO CONSIDERADA UMA COMPLICAÇÃO

SECUNDÁRIA DA DOENÇA CARDIOVASCULAR DIABETES HIPERTENSÃO OBESIDADE DISLIPIDEMIA.

Disfunção Eréctil (em %)

28,5% 16,2% 10,2% 38,2% 28,2% 15,7% 33,3% 55,7% 74,1% 0,0% 40,0% 80,0% 120,0% 160,0% 200,0%

40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos

DE grave DE moderada DE ligeira N = 3067 Associação muito significativa (p < 0,0001).

Diabetes N=344 HTA N=791 Angina de peito N=55 Insuf. card N=131 Dislipidémia N=898 D. psiqui N=147 Sem doença N=1274 34,0% 41,8% _32,7% 34,4% 44,4% 37,4% 62,3% 41,9% 40,1% 45,5% 42,7% 40,2% 40,8% 28,5% 16,0% 13,1% 16,4% 16,8% 10,9% 13,6% 7,2% 8,1% 4,9% 5,5% 6,1% 4,5% 8,2% 2,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% DE grave DE moderada DE ligeira Sem DE

AGTeles, JGarcia e Costa e col J Sex Med 2008 Jun 5(6):1317

DSE - PREVALÊNCIA nº idade % REINO UNIDO 1986 109 16-65 52 FRANÇA 1996 986 18-94 42 EUA 1994 1709 40-70 52 Feldman PORTUGAL 2008 3548 40-69 48

História da disfunção eréctil

manutenção erecção situação: espontâneas

com masturbação

com outra companheira ejaculação

INÍCIO EVOLUÇÃO LÍBIDO EJACULAÇÃO SÚBITO SITUACIONAL SELECTIVA STRESS DEPRESSÃO DIMINUÍDA DIMINUÍDA GRADUAL PERSISTENTE NÃO SELECTIVA SEM STRESS SEM DEPRESSÃO LIGEIRA DIMINUIÇÃO OU MANTIDA PRESERVADA

(ausente em alguns casos neurológicos)

EXAME OBJECTIVO

Morfotipo

Pele, pilosidade

Voz

Tiroideia

Sinais vitais

Torax, abdómen

Escroto, testículos, pénis, prostata

Edemas

Avaliação Bioquímica mínima:

Rotinas

Glicemia + Lípidos + PSA T4 L + TSH

LH + FSH + PRL TL + TT + SHBG

Factores de Risco para Disfunção Sexual Eréctil (DSE)

1. Envelhecimento 2. Estilo de vida 3. Doenças crónicas 4. Doenças endócrinas 5. Doenças cardiovasculares 6. Fármacos 7. Traumatismos pélvicos Egon Schielle

Factores de Risco para Doença Cardiovascular (DCV) 1. Diabetes Mellitus 2. Hipertensão Arterial 3. Dislipidemia 4. Tabagismo 5. Obesidade 6. Sedentarismo

DSE e DCV têm muitos factores de risco comuns

ESTIMULAÇÃO SEXUAL ENDOTÉLIO VASCULAR GUANILATOE CICLASE ↑cGMP ON

ERECÇÃO

ÓXIDO NÍTRICO

Sintetizado nas células endoteliais, macrófagos e alguns neurónios.

Importante sinalizador intra e extracelular e neuromediador.

Envolvido na regulação da função da parede vascular.

Utilizado pelo endotélio para a produção de cGMP que provoca relaxamento do músculo liso (erecção).

AVALIAÇÃO

Estudos vasculares

Estudos Neurológicos

ERECÇÃO PENIANA

STRESS OXIDATIVO

ÓXIDO NÍTRICO SISTÉMICO

- DSE FREQUENTEMENTE CAUSA VASCULAR

A erecção depende da integridade do sistema vascular peniano

ESTRUTURAL – oclusão da artéria cavernosa

FUNCIONAL – alterações relaxamento do músculo liso e da célula endotelial

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS

ENDOTÉLIO E MÚSCULO LISO

A disfunção endotelial que está associada à inibição da vasodilatação, precede o desenvolvimento das lesões

ateroscleróticas e pode ser provocada por diversas agressões vasculares:

DISLIPIDEMIA, DIABETES, HIPERTENSÃO, TABAGISMO

Kirby M et al. Int J Clin Pract 2001;55:614 Maas R et al Vasc Med 2002;7:213

A disfunção endotelial é a ligação etiológica entre a DSE e a doença vascular sistémica

Jones RWA et al Expert Opin Pharmacother 2002;55:889 Solomon H et al Heart 2003;89:251

A DSE deve ser considerada, na maior parte dos casos, uma doença aterosclerótica

ARTÉRIAS CAVERNOSAS PENIANAS

Mais endotélio e músculo liso por unidade que outros órgãos;

Arteríolas de pequeno calibre, mais susceptíveis de oclusão aterosclerótica do que vasos de maior calibre (coração, extremidades);

As lesões vasculares precoces manifestam-se clinicamente nas artérias penianas.

O LEITO VASCULAR PENIANO APRESENTA CARACTERÍSTICAS DE UM INDICADOR SENSÍVEL DE DOENÇA VASCULAR SISTÉMICA

A DSE TEM UMA GRANDE PREVALÊNCIA NA

DOENÇA CARDIOVASCULAR NA DIABETES

NA HIPERTENSÃO E

NOUTRAS DOENÇAS VASCULARES SISTÉMICAS.

ESTAS ALTERAÇÕES OCORREM PRECOCEMENTE ANTES DA LESÃO VASCULAR ATEROSCLERÓTICA E PODEM SER UM DOS SINAIS DE DOENÇA CARDIOVASCULAR SISTÉMICA.

PODEM EVOLUIR, TAMBÉM PARA DOENÇA VASCULAR CRÓNICA.

PCR DE ALTA SENSIBILIDADE

Marcador de risco cardiovascular e de lesão endotelial. O seu aumento está significativamente associado a graus mais graves de DSE.

n – 1402

IDADE SEM DSE COM DSE

anos % %

40-49 0.94 48.5

50-59 5.09 27.15

60-69 10.72 23.97

> 70 23.30 29.63

Adultos jovens com DSE devem ser investigados do foro cardiovascular

Doença coronária grave

n- 131 DSE PRÉVIA a EAM 64%

n- 130 DSE PRÉVIA A BY-PASS 57%

A DSE é uma manifestação precoce de doença aterosclerótica e um precursor de doença vascular sistémica.

Wabrek AJ et al Arch Sex Behav 1980;9:69-75 Morley JE et al Am J Med 1988;84:445

DM 2 com doença coronária silenciosa e DSE

n – 291

follow up – 47 meses

Prevalência de DSE %

COM EVENTOS MAJOR CV 61.2

SEM EVENTOS MAJOR CV 36.4

A DSE é um preditor de morbilidade e mortalidade CV em doentes diabéticos com doença coronária silenciosa.

A terapêutica com IPDE 5 reduz eventos coronários major em doentes com DM 2

Opções Terapêuticas

Intervenção nos

FR modificáveis

_Educação

Terapêutica sexual

Fármacos orais

Terapêutica local

Cirurgia

Estilo de vida

Controlo de doença crónica

Modificação dos factores de risco

Aconselhamento psicossexual Inibidores da fosfodiesterase tipo 5

sildenafil, tadalafil,vardenafil

Alprostadil intra-uretral muse

Fármacos vaso-activos intracavernosos

alprostadil

Bombas de vácuo Próteses penianas

 Prevenir/tratar a obesidade

 Prevenir/tratar a má-alimentação

 Prevenir/tratar o sedentarismo

 Prevenir/tratar o stress

 Prevenir/tratar as doenças crónicas

 Não se automedicar

 Não fumar / beber com moderação

 Não se drogar

Identificar os Factores de Risco

Terapêutica etiológica

Situação Tratamento

 Alterações psicológicas  Tratamento psicológico depressão, ansiedade Aconselhamento sexual

 Hipogonadismo  Testosterona

 Hiperprolactinémia  Bromocriptina, cabergolina

 Diabetes mellitus  ADO/insulina

 Doenças crónicas e consumptivas

 Tratamento das causas

 Iatrogenia por fármacos  Suspensão do fármaco

Terapêutica oral

IC 50 – concentração necessária para produzir inibição de 50% da enzima

Tratamento crónico diário com inibidores da PDE-5

Resultados positivos

Na prostatectomia radical 1,2

Nos não-respondedores ao “tratamento a pedido” 3

Em homens normais 4,5

Dose diária à noite

Melhora

Disfunção endotelial dos vasos dos corpos cavernosos Todo o endotélio do sistema vascular 6,7

1. Montorsi F et al 2000; 2. Schwartz et al 2004; 3. McMahon C 2004; 4. Yaman O et al 2003; 5. Chen J et al 2003; 6. Behr-Roussel et al 2005; 7. Rosano G M C 2005

THE MINORITY HEALTH INSTITUTE

MHI

Expert Advisory Panel of cardiologists and urologists

Novo algoritmo para a prática clínica

que permite a identificação precoce

de homens com doença vascular sistémica

>25 anos Avaliar DSE

História e Exame Objectivo Fact Risco CV - Doença CV

Doença Vascular D.Coronária: Prova de Esforço:DSE, DM,>3 FR, Angina. D.Cerebrovasc: Eco--doppler Carotídeo. DV Periférica:Ecodoppler Fact Risco CV T.Arterial Glicemia Lipidos Obesidade Sindrome metabólico Insulino-resistência DSE Testosterona Avaliar prostata

Fact Risco CV T.Arterial Glicemia Lipidos Obesidade Sindrome metabólico Insulinoresistência DSE Testosterona Avaliar prostata Tratar HTA, DM, Lipidos Tabagismo, Dieta Exercício Tratar doença vascular

Cardiologia

Tratar Inibidor PDE-5 Bomba de vácuo

Anel constritor Tratar Fact Risco CV

Seguimento Urologia: Alprostadil injecável Prótese peniana D.Peyronie Doença Vascular D.Coronária: Prova de Esforço:DSE, DM,>3 FR, Angina. D.Cerebrovasc: Eco--doppler Carotídeo. Periférica:Clínica e Ecodop Especialista

CONCLUSÕES

A DSE É UMA PATOLOGIA FREQUENTE E ESTÁ ASSOCIADA A VÁRIAS DOENÇA CRÓNICAS E A UM ESTILO DE VIDA PREJUDICIAL.

A DSE E A DOENÇA CARDIOVASCULAR

TÊM UM DENOMINADOR COMUM: A

LESÃO ENDOTELIAL

A DSE É UM SINTOMA PRECOCE DE DOENÇA CV, PRINCIPALMENTE EM ADULTOS JOVENS PELO QUE DEVEM

AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES E SUAS COMORBILIDADES ESTÃO ASSOCIADAS A MORBILIDADE E MORTALIDADE ELEVADAS.

A PREVALÊNCIA DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES TÊM

AUMENTADO EM TODO O MUNDO, OBRIGANDO AS SOCIEDADES A DESENVOLVEREM MÉTODOS MAIS EFICAZES DE PREVENÇÃO E DE DIAGNÓSTICO PRECOCE.

Estilo de Vida

Álcool / droga / tabaco Stress / eventos negativos

 Tratamento oral

Trazodona/Yoimbina

Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 Sildenafil (Viagra)

Tadalafil (Cialis) Vardenafil (Levitra)

Tratamento de 2ª linha

 Alprostadil intracavernoso (Caverjet)  Alprostadil intra-uretral (MUSE)

 Dispositivo de vácuo

Tratamento de 3ª linha

 Cirurgia arterial  Cirurgia venosa  Próteses penianas

Factor Lesão

Neurogénico Neuropatia autonómica Neuropatia periférica Arterial Aterosclerose

Microangiopatia

Venoso Miopatia – disfunção veno oclusiva

Endotelial Deterioração do relaxamento do músculo liso endotélio dependente

Miogénico Deterioração da função do músculo liso Hormonal Diminuição da testosterona

Psicológico Depressão, ansiedade

Contra-indicações absolutas

nitratos ou dadores de óxido nítrico hipersensibilidade

Desaconselhados

EAM, arritmia com risco de vida hipotensão (TA < 90/50 mmHg) hipertensão (TA > 170/110 mmHg) angina instável

retinite pigmentar (só sildenafil)

Precauções

inibidores das proteases (ritonavir) inibidores do citocromo P450

insuficiência renal ou hepática (> 85 a.) politerapia hipotensiva

5 Mialgia 3 0.1 3 Alteração visual 2 Vertigem 3 Diarreia 7 5 4 Congestão nasal 7 10 7 Dispepsia 11 4 10 Rubor 15 14 16 Cefaleias Vardenafil 3 Tadalafil 2 % Sildenafil 1 Inibidores da Fosfodiesterase 5

1. Goldstein et al. N Engl J Med, 1998;338:1397. 2.Brock G B et al. J Urol 2002;168:1332-6 3.Porst H et al. Int J Impot Res, 2001;13:192-9

PLACEBO SILDENAFIL % % HTA 18 70 Trat. antiHTA 19 69 Cardiopatia 16 62 Depressão 14 83 Diabetes 17 63 Lesão Medular 7 89 Esclerose Múltipla 24 89 Prostatectomia radical 15 43 Fumadores 25 80

Diminuição da rigidez do pénis (em %)

INÍCIO / EVOLUÇÃO

DURAÇÃO / GRAVIDADE

LÍBIDO

FACTORES ASSOCIADOS

STRESS / DEPRESSÃO / IRRITABILIDADE

PARCEIRA / SEM PARCEIRA / FREQUÊNCIA RS

MEDICAMENTOS HIPOGONADISMO

ALT. MEDICAÇÃO TRAT.TESTOST.

PROBLEMA PSIQUIÁTRICO DM TSH, PRL PROBLEMA COMPLEXO TERAPÊUTICA ORAL TRATAMENTO ETIOLÓGICO CONSULTA CIRURGIA PSIQUIATRIA ED. SEXUAL

NÃO SATISFATÓRIO _{NÃO SATISFATÓRIO}

NÃO SATISFATÓRIO BOM RESULTADO

•

Envelhecimento

•

Estilo de vida

•

Doenças crónicas

•

Doenças endócrinas

•

Doenças cardiovasculares

•

Fármacos

•

Trauma pélvico

Factores de risco

PSICOTERAPIA DISPOSITIVO VACUO ALPROSTADIL INTRACAVERNOSO ALPROSTADIL INTRA-URETRAL

CIRURGIA VENOSA CIRURGIA ARTERIAL PRÓTESE PENIANA

NÃO SATISFATÓRIO NÃO SATISFATÓRIO

1. DSE é um problema importante de Saúde Pública 2. DSE é um sinal de doença cardiovascular

3. A DSE pode ser avaliada e tratada numa Consulta de Clínica

Geral

4. Deve tentar-se o diagnóstico etiológico (anamnese, observação,

exames), para tratar primeiro as causas etiológicas da DSE (quando conhecidas).

5. Identificar os FR da DSE e intervir. São FR o mau estilo de vida –

obesidade, má alimentação, sedentarismo, stress, utilização de fármacos, tabaco, álcool e drogas ilícitas

6. Se não é possível o diagnóstico etiológico, iniciar tratamento com um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (cialis, vardenafil,

sidenafil); com acompanhamento psicossexual (terapêutica de 1ª linha)

7. Outras terapêuticas (2ª e 3ª linhas), caso as anteriores falharem devem ser discutidas com o doente ou com o casal e depois utilizadas.

8. A actividade sexual é uma actividade física vigorosa, mas

semelhante a outros exercícios físicos ( a relação sexual é igual a 3-4 METS de actividade). Se um doente consegue andar 1 milha em 15 min., ou menos (semelhante a 4 milhas/h ou 4 METS) não há problema em praticar uma relação sexual

Função

Eréctil

Nervos

Testosterona

Estrutura

do pénis

Sistema

vascular

O stress oxidativo é uma condição biológica em que ocorre desequilíbrio entre a produção de espécies reactivas de oxigénio e a sua desintoxicação através de sistemas biológicos que as removam ou reparem os danos por elas

causados.

Todos os organismos vivos possuem um ambiente intracelular de natureza redutora, existindo um equilíbrio entre as formas oxidada e reduzida de moléculas como o NADH, equilíbrio esse mantido por enzimas à custa de energia metabólica. Perturbações neste equilíbrio redox podem provocar a produção de peróxidos e radicais livres que danificam todos os componentes celulares, incluindo proteínas, lípidos e o ADN.

Em humanos, o stress oxidativo encontra-se ligado a diversas doenças, como a aterosclerose, a doença de Parkinson e a doença de Alzheimer. As espécies reactivas de oxigénio também podem agir de forma benéfica ao organismo, quando usadas pelo sistema imunitário para atacar e aniquilar agentes

patogénicos ou quando actuam como moléculas mensageiras em vias de sinalização celular (também designada sinalização redox).

O NO também desempenha um papel importante na erecção do pénis, e explica o

mecanismo do sildenafil ou Viagra, que envolve o mecanismo referido acima com o guanil ciclico (GMP). Os macrófagos, células do sistema imunitário, produzem

óxido nítrico como composto nocivo para bactérias, devido à sua capacidade de formar espécies reactivas de azoto. Mas em certas circunstâncias isto pode trazer efeitos colaterais indesejáveis: uma sepsis generalizada pode levar a uma

produção exagerada de óxido nítrico pelos macrófagos, que leva a uma

vasodilatação generalizada podendo ser uma das causas da hipotensão (pressão arterial baixa) na sepsis.

O óxido nítrico tem também funções de neurotransmissor entre as células nervosas. Ao contrário dos outros neurotransmissores que funcionam geralmente no sentido da membrana pré-sináptica para a membrama pós-sináptica, o óxido nítrico (NO), por ser uma gás muito solúvel, pode actuar em todas as células adjacentes

paracrinamente e autocrinamente, sem ser preciso estar envolvida uma sinapse física. Esta propriedade pensa-se que poderá estar envolvida na formação da

A descoberta das funções do NO na

década de 80

vieram

surpreender e mexer com a comunidade científica.

Foi nomeada "Molécula do Ano" em 1992 pela

Science

, foi

fundada a Nitric Oxide Society e foi criada uma revista

científica só para estudos relacionados com esta molécula.

O

Prémio Nobel

em Fisiologia e Medicina em 1998 foi atribuído a

Ferid Murad

, a

Robert F. Furchgott

e a

Louis Ignarro

pela

descoberta das propriedades sinalizadoras do óxido nítrico.

Estima-se que cerca de 3.000 artigos científicos são publicados

Efeitos químicos e biológicos

Em termos químicos, o stress oxidativo consiste num aumento significativo do potencial de redução celular (tornando-se menos negativo), ou numa diminuição significativa da capacidade redutora de pares redox celulares, como a glutationa.[1]

Os efeitos do stress oxidativo dependem da dimensão de tais variações. Uma célula é normalmente capaz de superar os efeitos nefastos do stress oxidativo se as perturbações no equilíbrio redox forem pequenas, reestabelecendo o equilíbrio normal intracelular, mas perturbações de maior escala podem levar à morte celular, apoptose e até necrose.[2]

Um aspecto particularmente destrutivo do stress oxidativo é a produção de espécies reactivas de

oxigénio, como radicais livrese peróxidos. Algumas destas espécies com pouca reactividade, como o anião radical superóxido, podem ser convertidas a espécies mais reactivas através de reacções de oxidorreduçãoenvolvendo metais de transiçãoou outras espécies com capacidade de variar o seu estado de oxidação(como quinonas), espécies essas que podem causar danos celulares.

A maioria destas espécies, produzidas através da reduçãodo oxigénio molecular, é produzida em pequenas quantidades em organismos utilizando metabolismo aeróbioe quaisquer danos que provoquem são reparados de forma constante. No entanto, em condições extremas de stress oxidativo, os danos causam esgotamento dos níveis de ATP, o que evita uma apoptosecelular controlada e provoca a falha total do funcionamento da célula, causando necrose.

Neuronal Noradrenalina

Neuropéptido Y (N P Y)

Óxido Nítrico (ON) Acetilcolina

Polipeptido intestinal vasoactivo (VIP)

Péptido relacionado com o gene da calcitonina (CGRP)

Circulação Arginina vasopressina Local Endotelina – 1 Tromboxano A₂ Prostaglandina F_2α Prostanglandina I₂ Angiotensina II Óxido nítrico Prostaglandina A₂ Prostaglandina I₂ Histamina Adenosinatrifosfato I Eardley, K Sethia, 2003