Risco da exposição à radiação do profissional de enfermagem nos serviços de hemodinâmica

Revista Brasileira de Física Médica. 201X;X(X):X-X.

Risco da exposição à radiação do profissional de enfermagem nos

serviços de hemodinâmica

João C.A.Prestes, Simone Kawakita, Eric A.B. da Silva

Resumo

Trata-se de uma revisão da literatura a respeito dos riscos da exposição à radiação ionizante a qual a equipe de enfermagem está sujeita em serviços de hemodinâmica. Para isto, foi utilizando as principais bases de dados e selecionado 21 artigos. A exposição à radiação ionizante da equipe pode aumentar devido: vias de acesso do cateter, uso de EPIs, tempo de experiência do médico, conduta no procedimento, conhecimento sobre proteção radiológica, características físicas do paciente, tempo de fluoroscopia e tamanho do campo. Com base nos artigos selecionados foi possível evidenciar deficiências tanto nos conhecimentos de proteção radiológica para profissionais de enfermagem, quanto na produção de artigos científicos. Diante disto, a importância de revisar este tema, de criar mecanismos e estratégias com o propósito de uma educação continuada pode diminuir a dose de radiação recebida durante a ocupação.

Palavras-chave: hemodinâmica; exposição à radiação; enfermagem; proteção radiológica; radiação

ionizante.

Abstract

This is a review of the literature on the risks of exposure to ionizing radiation to which nursing team is subject in hemodynamic services. For this, it was using the main databases and selected 21 articles. Exposure to team´s ionizing radiation may increase due to: catheter access routes, use of PPE, physician experience time, procedure conduct,radiation protection knowledge, patient physical characteristics, fluoroscopy time, and field size. Based on the articles selected, it was possible to show deficiencies in both the knowledge of radiological protection for nursing professionals and in the production of scientific articles. In view of this the importance of revising this theme, of creating mechanisms, strategies, for the purpose of continuing education can reduce the radiation dose received during the occupation.

Keywords: Hemodynamics; radiation exposure; nursing; radiation protection; ionizing radiation.

1. Introdução

Após a descoberta dos Raios X para efeito de cura, reconheceu-se depois de meses, que essa radiação poderia causar efeitos nocivos para a saúde. Depois da primeira morte devido à exposição à radiação, um grande esforço foi dedicado para o desenvolvimento de equipamentos, técnicas e procedimentos para controlar os níveis de radiação ionizante e reduzir à exposição desnecessária tanto aos trabalhadores quanto do público. Alguns princípios de radioproteção foram adotados para garantir a segurança em áreas expostas à radiação. Como fonte artificial utilizada principalmente na medicina, encontramos a radiologia diagnóstica, que contribui com cerca de 90% das exposições, aumentando dessa maneira, a dose média da população em relação à exposição à radiação1.

Conforme a Portaria 453 do Ministério da Saúde ANVISA2, devemos levar em consideração a redução da exposição tanto do paciente quanto dos profissionais além da melhoria na qualidade da imagem, através da certificação de parâmetros técnicos dos equipamentos de formação de imagem e dos sistemas de registros de imagem. O objetivo é evitar diagnóstico errado ou não conclusivo que possa levar o médico a solicitar uma nova exposição do paciente, ou seja, doses desnecessárias. Assim,

observamos a necessidade de proteção radiológica quando indivíduos estão expostos à radiação ionizante.

Por proteção radiológica entendemos como o conjunto de medidas que visam proteger o homem, seus descendentes e seu meio ambiente, contra os possíveis efeitos indevidos causados pela radiação ionizante. O princípio ALARA3 (“as low as reasonably achievable”) tão baixas quanto razoavelmente exequíveis, estabelece uma relação de valores baixos de dose de radiação utilizados em procedimentos justificando que, os benefícios para o individuo exposto ou para a sociedade, superem os riscos envolvidos relacionados à exposição à radiação.

De acordo com Castro Jr4, procedimentos intervencionistas estão associados à alta dose de radiação, pois a principal função do equipamento de fluoroscopia é prover em tempo real a visão da dinâmica do corpo ou da estrutura de interesse. Parizoti5 especifica que a fluoroscopia permite enxergar o movimento de estruturas e líquidos internos ao organismo, realizar estudos dinâmicos em tempo real com alta resolução. A International Commission on Radiation Protection (ICRP)6 define os procedimentos intervencionais os que compreendem intervenções diagnósticas e terapêuticas guiadas por acesso percutâneo,

2

normalmente realizadas sob anestesia local e/ou sedação, usando a imagem fluoroscópica para localizar a lesão ou local de tratamento, monitorar o procedimento, controlar e documentar a terapia. A modalidade da radiologia intervencionista é uma das especialidades que proporciona as maiores doses de exposição de raios X, podendo produzir nos pacientes lesões simples e até mesmo severas pois os procedimentos podem demandar minutos ou horas National cancer institute (NCI)7. Por outro lado, temos a proteção radiológica em radiologia diagnóstica sendo aplicada para minimizar a exposição à radiação de pacientes e trabalhadores. Para isso, deve-se sempre que possível que o tempo de exposição seja tão breve quanto possível. O mesmo quanto à distância, que seja tão grande quanto possível entre a fonte de radiação e a pessoa exposta (lei do inverso do quadrado da distância) e também a blindagem entre a fonte de radiação e a pessoa exposta através do uso de equipamentos de proteção individuais e coletivos. Isto é, os principais cuidados de proteção radiológica: tempo, distancia e blindagem. Quando esses cuidados são atendidos, a exposição pode ser minimizada1.

Profissionais de enfermagem estão inseridos completamente na rotina dos procedimentos de hemodinâmica e, devido a isto, recentemente pesquisas foram executadas com o objetivo de avaliar os riscos que esses profissionais estão expostos devido às altas doses de radiação fornecidas durante tais procedimentos8,12. Entretanto, muitos artigos têm sido publicados com a preocupação sobre a dose de radiação fornecida aos pacientes e médicos13,19.

O conhecimento dos enfermeiros sobre proteção radiológica é objeto de interesse de várias pesquisas8,12,21. Em 2010 foi realizado um estudo onde afirma que medidas de proteção radiológica são necessárias a todos os indivíduos que trabalham na sala de hemodinâmica, isso inclui médicos, tecnólogos e enfermeiros, que ficam um tempo substancial em ambientes de radiação11. Todos esses trabalhadores necessitam de uma monitoração apropriada e devem utilizar as ferramentas e equipamentos de proteção. Eles devem também receber educação e treinamento apropriado para o trabalho. O nível do treinamento deve ser proporcional ao nível de risco.

A atuação dos profissionais de enfermagem em procedimentos de hemodinâmica depende de conhecimento complexo. Para que a equipe de enfermagem desempenhe suas funções com versatilidade e eficiência, é necessário experiência, atualizações rotineiras, desenvolvimento de conhecimentos e habilidades específicas da área. Observando-se assim a necessidade de aprimoramento constante9.

Michael Rassin et al8 publicou um estudo composto por 144 participantes, sendo 68 médicos e 76 profissionais da enfermagem. Mais de 80% da equipe médica não tem conhecimento em relação a quantidade de radiação envolvida em procedimentos

de hemodinâmica. Tanto médicos quanto enfermeiros, não seguem uma instrução precisa a respeito da radiação enquanto trabalham. O autor afirma que há uma necessidade de acompanhamento em relação a quantidade de radiação a que os mesmos são expostos durante os procedimentos. Existe uma carência de seminários e artigos que abordam as questões de segurança para os profissionais de enfermagem. Em outro estudo um questionário foi aplicado com o objetivo de avaliar o conhecimento da equipe de enfermagem em relação a proteção radiológica. Concluíram que dos 147 profissionais entrevistados, 40% obtiveram uma pontuação mediana. A maioria, ou seja, 85% dos enfermeiros relataram que havia a necessidade de um treinamento específico na área de proteção radiológica para melhorar a rotina de trabalho12. Vieira et al10 remete a discussão do fato de que a maioria dos cursos de graduação em enfermagem não contemplam na sua grade curricular conhecimentos sobre proteção radiológica, mas para o correto funcionamento dos serviços de hemodinâmica a equipe de enfermagem precisa ter conhecimentos básicos sobre essa área. Sendo assim, profissionais de enfermagem que atuam nessa área precisam realizar cursos extra curriculares.

Apesar da equipe de enfermagem estar exposta a índices de radiação que não excedam o limite permitido, cuidados e precauções são essenciais para a performance desses em suas atividades no setor de hemodinâmica12. Além disso, profissionais de enfermagem que trabalham diretamente com radiação ionizante devem estar capacitados para atuar em caso de emergência radiológica, providenciando cuidados a qualquer paciente afetado pela radiação.

O presente trabalho foi desenvolvido através de uma revisão da literatura com o objetivo de analisar resultados das pesquisas sobre a exposição à radiação ionizante de profissionais da enfermagem em procedimentos de hemodinâmica, com o propósito de identificar lacunas na radioproteção visualizando a necessidade de novas pesquisas.

2. Materiais e Métodos

O propósito do estudo foi apresentar e discutir achados da literatura referentes à exposição à radiação de profissionais da enfermagem em hemodinâmica utilizando as principais bases 21 artigos. Artigos com temas mais prevalentes e específicos foram incluídos de acordo com a organização dos tópicos; controle de qualidade; via de acesso; uso de EPI, conduta no procedimento e educação continuada.

O estudo ocorreu a partir da análise criteriosa de conteúdo do tipo temática, que conta com três etapas: pré-análise, exploração do material e interpretação dos resultados20.

3. Resultados

Após o levantamento e a leitura prévia dos títulos e resumos no total de 30 artigos, destes nove

acabaram sendo desconsiderados por não estarem diretamente relacionados ao tema da pesquisa. Artigos com temas mais prevalentes e específicos foram incluídos e divididos de acordo com a organização dos tópicos e o propósito dos temas; controle de qualidade, via de acesso punção, uso de EPI, conduta no procedimento e educação continuada. Três abordam diretamente sobre o objetivo da pesquisa, exposição da equipe de enfermagem a radiação ionizante e 18 artigos retratam a exposição da equipe clínica e pacientes. Os quais contemplam texto completo disponível em plataforma eletrônica.

Via de acesso – Punção

As vias de acesso para a introdução do cateter foram observadas por Barbosa et al22, em procedimentos de cateterismo cardíaco. Neste estudo relata que a técnica pela artéria radial pode dobrar a dose em relação à técnica femoral, mas está associada à redução das complicações vasculares22. Torres et al23 em sua abordagem cita que ao compararmos as vias de acesso radial e femoral para realização de intervenções cardíacas, a estratégia ideal deve ser aquela que reduza não somente as complicações vasculares, mas também as hemorrágicas22. O acesso radial vem se tornando uma tendência mundial pois apresenta menores taxas de sangramento e complicações vasculares, maior conforto para o paciente, menor tempo de internação e consequentemente diminuição de custos. No entanto, o calibre de diâmetro inferior da artéria em via de acesso radial pode aumentar o risco de espasmos resultando em procedimentos mais prolongados e maior dose de exposição à radiação ionizante. O tempo do procedimento, eventuais complicações e materiais utilizados também precisam ser analisados.

O estudo realizado por Torres et al23 comprovou que os exames cujo acesso via femoral obtiveram um tempo maior do que os realizados via radial está relacionado ao fato da necessidade de troca de cateteres durante os procedimentos. Exames realizados via radial requerem apenas um tipo de cateter, enquanto que exames realizados via femoral são necessários até três. Outro fator observado foi em relação ao volume de contraste a ser administrado. Os realizados via radial requerem menor volume se comparados via femoral23. Barbosa et al22 através de seu estudo, possibilita uma nova perspectiva sobre a utilização da técnica de punção radial. Afirma que apesar de proporcionar a redução das complicações vasculares, redução do tempo de internação dos pacientes pós procedimento e consequentemente de custos hospitalares, a punção radial demanda um maior tempo de aprendizado da equipe médica ocasionando aumento da exposição do paciente e equipe à radiação ionizante. Ressalta que, a utilização da via radial para procedimentos diagnósticos por operadores experientes pode ser feita com um tempo de procedimento aceitável, sem aumentar a exposição radiológica ao paciente e à

equipe médica e com baixo numero de complicações22.

Fatores técnicos foram observados por Cardoso et al24. Neste estudo 119 pacientes em procedimentos diagnósticos com indicação de cateterismo cardíaco foram acompanhados e verificou que as exposições radiológicas em aparelhos de hemodinâmica com detectores planos proporcionou uma menor exposição à radiação e uma maior qualidade na imagem24. Neste estudo realizado se pôde comprovar que fatores como peso, tipo de procedimento e via de acesso radial, são importantes preditores de exposição radiológica aumentada. Os exames foram executados exclusivamente via acesso femoral e dois dosímetros foram utilizados, sendo um pelo médico e outro pelo enfermeiro que auxiliava no exame. Após coleta e leitura de dados, constatou-se que a equipe de enfermagem foi exposta à 60% da radiação do médico operador cujo o qual esta diretamente correlacionado. Apesar da pesquisa ter sido realizada apenas em procedimentos com acesso femoral, o autor afirma que a via de acesso radial é um fator para exposição radiológica aumentada24.

Uso de EPI

No estudo de Scremim et al25 foram realizados testes durante os procedimentos intervencionistas. O primeiro sem a interposição da barreira plumbífera de proteção e em seguida foi realizado outro teste com a proteção com equivalência de 0,5 mm de chumbo próximo ao paciente. Uma vez feita as leituras através de câmaras de ionização, ficou comprovado que a radiação recebida pelos profissionais está relacionada, sobretudo à radiação espalhada. Com a utilização da barreira, a dose recebida pelo médico foi significativamente reduzida26.

Neste estudo ficou comprovado que a utilização da barreira de chumbo ocasionou uma redução média na exposição de 90% para os médicos e 80% para a enfermagem em procedimentos de cateterismo cardíaco. O pessoal de enfermagem está exposto a doses comparáveis às dos médicos, mas suas doses podem ser fortemente reduzidas. O pessoal de enfermagem habitualmente posiciona-se, desnecessariamente, próximo ao equipamento e o paciente. Conclui que fica claro que se toda a equipe tem conhecimento dos riscos envolvidos nesses procedimentos e no seu ambiente de trabalho, as doses de exposição podem ser reduzidas, o que nos faz refletir sobre uma educação continuada dos profissionais e a implementação de procedimentos objetivos de redução de doses, são ações necessárias no dia a dia para um controle adequado a esse tipo de exposição26.

A monitoração permanente desses profissionais passa a ser uma constante uma vez que a complexidade das intervenções tem aumentado o tempo de permanência nos centros cirúrgicos para a realização dos procedimentos.

4

Conduta no procedimento

Komemushi et al26 desenvolveu um estudo para avaliar a redução de dose durante os procedimentos intervencionistas. A conduta adotada foi separar a equipe em dois grupos; um grupo alertando o operador antes de se aproximar do paciente e o outro grupo circulando pela sala sem intervenção. O objetivo era cessar a fluoroscopia quando a enfermagem fosse se aproximar e fazer a avaliação na leitura de dose comparando os dois grupos. A dose de radiação foi significantemente menor no grupo que alertava o operador pois exposição desnecessária pode ser evitada adotando uma simples conduta de comunicação entre a equipe envolvida26.

Em outro estudo uma pesquisa de campo com abordagem quantitativa foi realizado em um hospital público do Rio Grande do Sul com base em dez trabalhadores da equipe de enfermagem, todas do sexo feminino, e observou que 50% fazem uso dos equipamentos de proteção individual e 80% conhecem os riscos à saúde, principalmente relacionados à esterilidade e câncer.

Cardoso et al24 em seu artigo afirma que nos dias de hoje os relatos sobre lesões causados pela radiação ionizante tem preocupado as equipes de saúde, pois vários estudos e levantamentos realizados evidenciam a necessidade da revisão de condutas.

Educação continuada

Uma das formas de diminuir a exposição e os riscos a radiação ionizante tanto na radiologia intervencionista quanto na radiologia geral é o informação e os conhecimentos sobre proteção radiológica. Alguns pesquisas foram realizadas nesse escopo21,24,26,27.

Rogério Fachel et al concluiu que medidas educacionais e o uso correto dos equipamentos de proteção individual minimizam os riscos de exposição à radiação ionizante, mas para que o isto seja eficaz e reduza ainda mais os riscos, se faz necessário a implementação de programas de qualidade de forma global21.

Em outra pesquisa revelou também que 80% dos profissionais que estão envolvidos diretamente com a radiação não demonstravam conhecimento adequado sobre o conceito ALARA3 e os riscos envolvidos. Esse resultado é significativo e enfatiza a necessidade de toda a equipe utilizar o máximo de dispositivos de proteção radiológica quando expostos a radiação ionizante24.

Menezes et al relatou em seu trabalho no qual avaliou a conduta dos profissionais de enfermagem, que quando questionadas sobre a realização de treinamento ou educação permanente e continuada apenas 50% responderam que fizeram ou fazem. O fato que preocupa nessa afirmativa é que o número de profissionais que tem o conhecimento não é predominante, situação que define a suposta exposição de uma parcela desses profissionais às radiações ionizantes, sem a devida cautela e relevância27. Pode-se concluir que, quando os

profissionais de enfermagem tem conhecimento dos conceitos de proteção radiológica, as doses de exposição podem ser reduzidas, o que nos faz conjecturar sobre a implementação de um programa de educação continuada dos profissionais e programas de garantia de qualidade são ações necessárias para um controle a exposição a radiação26.

4. Discussão

A Norma Regulamentadora 32 (NR-32)28 do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), sobre segurança no trabalho em serviços de saúde, normatiza os cuidados a serem tomados pelos profissionais que trabalham em áreas onde existam fontes de radiação ionizante, os quais abrangem: permanecer nestas áreas o menor tempo possível para a realização do procedimento; ter conhecimento dos riscos radiológicos associados ao seu trabalho; estar capacitado inicialmente e de forma continuada em proteção radiológica; usar EPIs adequados para a minimização dos riscos como mencionado acima; estar sob monitoração individual de dose de radiação ionizante, nos casos em que a exposição seja ocupacional.

Uma educação permanente oportuniza que ações educativas sejam relacionadas às realidades vivenciadas no trabalho desenvolvendo novas idéias para processarem as transformações necessárias na adaptação e implementação do trabalho/cuidado. As estratégias de aprendizagem podem servir para desenvolver o pensamento crítico com a finalidade de possibilitar um espaço de participação coletiva para que possam compreender a realidade do trabalho e promover estratégias para a busca das mudanças.

É necessário compreender que, mesmo que a instituição tenha normativas que ressaltem a importância do uso de EPIs, os resultados obtidos não apresentaram predominância positiva. Essas informações podem ser relacionadas a vários fatores que foram citados ao longo deste trabalho, porém, o que importa é o que pode ser feito para mudar essa realidade. Por mais que a equipe de enfermagem tenha conhecimento sobre os riscos ocupacionais, o comprometimento a longo prazo da saúde é inevitável. Por essa razão, é importante criar mecanismos que possibilitem cuidados a essa exposição.

Assim compreende-se que após a análise e discussão dos resultados obtidos pela pesquisa, é imprescindível a necessidade em desenvolver uma educação permanente com a equipe de enfermagem como estratégia de segurança de suas práticas. Pois é por meio da educação e do conhecimento que o trabalho pode ser desenvolvido com maior segurança e responsabilidade, refletindo na saúde destes trabalhadores, assim como, também pode refletir indiretamente no cuidado e na saúde dos pacientes.

Através dos resultados obtidos por meio da pesquisa de artigos e livros disponíveis sobre o tema, foi possível concretizar o aumento da demanda de procedimentos hemodinâmicos, bem como uma preocupação com a dose de radiação a que profissionais e pacientes são expostos, e ainda uma carência de pesquisas voltadas a equipe de enfermagem. Caracterizamos o perfil do profissional de enfermagem que atua no setor de hemodinâmica, assim como os fatores que estão relacionados com o provável aumento da exposição à radiação dos trabalhadores. O resultado da pesquisa é uma reflexão dos riscos a saúde da equipe clínica do setor de hemodinâmica.

Embora a equipe clínica tenha conhecimento sobre os riscos ocupacionais da exposição à radiação ionizante, profissionais da enfermagem apresentaram um conhecimento superficial a respeito do tema pertinente a proteção radiológica. Os dados obtidos no presente estudo evidenciaram uma lacuna na produção de artigos científicos e na formação dos enfermeiros em unidades hemodinâmicas, uma vez que, no ensino superior, apenas disciplinas básicas são abordadas. Profissionais que exercem tais funções em áreas de ponta em hemodinâmica, onde há inovação tecnológica e terapêutica, devem receber cursos de reciclagem, treinamento específico, educação continuada, atualização sistemática e avanços de habilidades e competências especificas, sendo que essas deveriam ser proporcionais aos riscos envolvidos.

Desse modo destacamos a importância de que o compromisso com a saúde destes profissionais é inevitável. Daí a importância do tema, criar mecanismos, pesquisas e estratégias, com o propósito de uma educação incessante, segura, responsável e reflexiva e que possa contribuir para a atitude, atuação e tomada de decisão dos trabalhadores envolvidos.

Agradecimentos

“Agradecemos à Srta Patricia Dias pela participação na fase inicial desse artigo”.

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