UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Odontologia
Trabalho de Conclusão de Curso
Laira Renata Lemos Santos
Complicações bucais decorrentes do tratamento antineoplásico
nas vias aerodigestivas superiores
Salvador – BA- Brasil 2012.1
UIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Odontologia
Trabalho de Conclusão de Curso
Laira Renata Lemos Santos
Complicações bucais decorrentes do tratamento antineoplásico nas vias aerodigestivas superiores
Trabalho de Conclusão apresentado à Disciplina de TCC como parte dos requisitos para conclusão do curso de Graduação em Odontologia da Universidade Federal da Bahia.
Orientadora: Profa Dr aLuciana Maria Pedreira Ramalho
Salvador – BA- Brasil 2012.1
RESUMO
Em decorrência do tratamento de neoplasias em cabeça e pescoço por quimio e radioterapia, alterações na cavidade bucal podem ser observadas, posto que essas formas terapêuticas também atingem células normais que apresentam atividade mitótica semelhante às malignas. Dentre estas complicações, pode-se citar: mucosite, xerostomia, disgeusia, candidíase e osteorradionecrose.
O objetivo deste trabalho é abordar os principais efeitos adversos devido ao tratamento antineoplásico. Através da literatura pesquisada, observou-se que é de grande importância que profissionais da área de saúde estejam familiarizados com as complicações que possam advir da terapia antineoplásica, assim como os métodos preventivos para amenizar ou eliminar muitos desses efeitos. O acompanhamento desses pacientes deve ser realizado antes, durante e após o tratamento para que sejam tomadas medidas de controle das complicações existentes e de prevenção das que poderão surgir tardiamente.
ABSTRACT
As a result of treatment of head and neck cancer by chemotherapy and radiotherapy, changes in the oral cavity can be observed, because those forms of therapy also affect normal cells, that have mitotic activity similar to malignant. Among these complications, may be mentioned: mucositis, xerostomia, dysgeusia, candidiasis and osteoradionecrosis.
The aim of this study is to address the main adverse effects due to anticancer treatment. Through literature researched, it was observed that it is very important that health professionals are familiar with the complications that can result from cancer therapy, as well as preventive methods that may minimize or eliminate many of these effects. The monitoring of these patients should be performed during and after treatment to be taken control of existing complications and prevention that may arise later.
SUMÁRIO Introdução 6 Metodologia 7 Revisão de Literatura 8 Discussão 14 Considerações Finais 17 Referências Bibliográficas 18
6
INTRODUÇÃO
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se, processo chamado metástase, para outras regiões do corpo1. As neoplasias são a segunda causa de morte por doença no mundo, responsáveis por 7,6 milhões de óbitos (cerca de 13% do total) em 20082. A estimativa para o ano de 2030 é de 12 milhões de mortes2.
Neoplasias de cabeça e pescoço são representadas por um conjunto de alterações de crescimento celular que acometem as vias aerodigestivas superiores em suas mais variadas etiologias e aspectos histopatológicos3.
O tratamento destas neoplasias varia de acordo com o tamanho do tumor, localização, características anátomo-patológicas e condições clínicas do paciente
4-10
. As formas terapêuticas usuais são a cirurgia e a radioterapia, associada ou não à quimioterapia4-6,9,11-16.
A função principal das terapias antineoplásicas é a destruição das células malignas, preferencialmente quando estão na fase de mitose. Entretanto, certas células normais, como as da mucosa bucal e gastrointestinal, medula e pele apresentam grau de atividade mitótica semelhante e são especialmente propensas a manifestar os efeitos secundários dos agentes neoplásicos8, 15, 17, 18, como: mucosite7-10,15,17,19-21, xerostomia7-10,15,16, disgeusia7-9,15,16 e osteorradionecrose
4,7-10,13,15,21
. Tais efeitos dependem de fatores do próprio paciente, da duração do tratamento, volume do tratamento, dose de distribuição e terapias concomitantes7-10.
Tendo em vista que as complicações bucais decorrentes do tratamento dos tumores das vias aerodigestivas superiores resultam em alta morbidade e queda da qualidade de vida, o objetivo deste artigo é abordar os principais efeitos adversos decorrentes da radio e quimioterapia por meio da revisão da literatura.
7
METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa de artigos e teses pertinentes ao tema, publicados até o ano de 2012, nas seguintes bases de dados online: BBO, Scielo, Medline e Portal Capes. Para o levantamento foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde: efeitos adversos, neoplasias, radioterapia, quimioterapia, adverse effects, neoplasms, radiotherapy e drug therapy. Algumas informações foram extraídas do site do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e World Health Organization (WHO). Da literatura pesquisada, incluiu-se se no trabalho trinta e três artigos científicos, três teses de mestrado e uma tese de doutorado.
8
REVISÃO DE LITERATURA
A área de cabeça e pescoço compreende uma grande variedade de tecidos entre a base do crânio e a porção superior do tórax. Com base em sua anatomia e fisiologia, esses órgãos e cavidades podem ser agrupados sob o nome de via aero-digestiva superior (VADS). O trato digestivo compreende cavidade oral, orofaringe, hipofaringe, esfíncter superior do esôfago e ductos salivares e o trato respiratório, por sua vez, consiste em nariz, seios nasais, laringe, nasofaringe e traquéia22.
As neoplasias de cabeça e pescoço consistem em um grupo de tumores muito heterogêneo, com características clínicas não correlatas16,23. Seu desenvolvimento está associado a mudanças genéticas e epigenéticas, incluindo perda de heterozigozidade, inativação gênica por metilação e amplificação gênica23. Nos últimos anos, marcadores moleculares que auxiliam no seu diagnóstico precoce e prognóstico, assim como na identificação de populações de risco e de alvos terapêuticos têm sido investigados23-25.
A incidência das neoplasias de cabeça e pescoço em países não desenvolvidos é apenas superada pelo câncer do colo uterino5-7. Em nível mundial representa cerca de 10% dos tumores malignos, envolvendo vários sítios, sendo que cerca de 40% dos casos ocorrem na cavidade oral, 25% na laringe, 15% na faringe, 7% nas glândulas salivares e 13% nos demais locais13,23.
No Brasil, as estimativas referem-se apenas ao câncer oral, sendo estimados, para o ano de 2012, 14.170 novos casos, 9.990 homens e 4.180 mulheres1. Dentre os tumores malignos da cabeça e pescoço, o câncer de hipofaringe, está entre os de pior prognóstico, sendo que a sobrevida global desses pacientes é de 12 a 47%27.
O carcinoma espinocelular é o tipo histológico mais prevalente6,12,16,19,23,26, representando aproximadamente 3% de todas as neoplasias malignas encontradas na região6, sua forma de tratamento é a radioterapia exclusiva, podendo esse fato estar relacionado com o efeito sítio-específico da radiação ionizante19.
Priante et al6 (2010), revisaram os prontuários de 624 pacientes com carcinoma epidermóide de VADS, nos anos de 1988, 1994 e 1999. A maioria, 520 pacientes, foi constituída por pacientes do sexo masculino. A idade média foi de 58,6 anos e as localizações mais frequentes dos tumores primários foram a boca (40,2%), a
9 orofaringe (24,1%) e a laringe (21,6%). Duzentos e noventa e três casos (46,9%) foram classificados como estádio clínico IV.
O efeito biológico da radiação ionizante na indução de danos à membrana celular, induzindo a morte ou a perda da sua capacidade reprodutiva celular, tornou a radioterapia uma modalidade de tratamento amplamente utilizada para tumores malignos 7-10.
Para expressar a quantidade de radiação absorvida pelos tecidos, foi proposta inicialmente uma unidade internacional, o rad (radiation absorbed dose), isto é, a diferença entre a radiação aplicada e a que atravessou os tecidos. Recentemente, esta unidade foi substituída pelo Gray, definido como 1 joule por quilograma. O Gray é abreviado como Gy, sendo que: 1 Gy = 100 cGy =100 rad7-10.
A maioria dos pacientes submetidos à radioterapia recebe uma dose total de 50-70 Gy como dose curativa. Essas doses são fracionadas em um período de 5-7 semanas, uma vez ao dia, 5 dias por semana, com dose diária de aproximadamente
2 Gy5,7-10. Nos tratamentos adjuvantes, 45 Gy são empregados no pré-operatório e
55-60 Gy no pós-operatório7-10.
A quimioterapia, por sua vez, é a modalidade de tratamento que utiliza compostos químicos para reverter, suprimir ou prevenir a evolução do câncer1,26 e tem como efeito a imunossupressão sistêmica com severa depressão da medula óssea4,8,10. Apresenta duas formas principais de efeitos adversos de acordo com sua origem: os que resultam da ação direta da droga sobre os tecidos bucais - estomatotoxicidade direta; e os causados pela modificação de outros tecidos, como a medula óssea - estomatotoxicidade indireta17,28.
Em pacientes tratados com quimioterápicos as mucosas não queratinizadas do palato mole, lábios e bochechas, assoalho da boca e superfície ventral da língua são mais susceptíveis à estomatoxicidade direta do que a gengiva, dorso da língua e palato duro, que raramente são atingidas, provavelmente por sua menor renovação celular10.
As manifestações orais mais comuns, decorrentes do tratamento antineoplásico, são a mucosite7-10,15,17,19-21, a xerostomia7-10,15,16, candidíase7,9,10, disgeusia7-9, 15,16, cáries7-9,15,21 e a osteoradionecrose4, 7-10, 13,15,21,28.
Essas manifestações podem ser classificadas em agudas e tardias. As complicações agudas ocorrem durante o tratamento e, as tardias, meses ou anos após sua conclusão7,9.
10 Um exemplo de complicação oral aguda19 é a mucosite, que também é a forma mais comum de estomatotoxicidade direta17. Trata-se de uma condição ulcerativa difusa, geralmente da mucosa bucal não-ceratinizada, acometendo principalmente região de palato mole, mucosa jugal, borda lateral da língua, parede faríngea, pilares amigdalianos, lábios, ventre da língua e assoalho da boca15,17.
A mucosite é encontrada em aproximadamente 40% dos pacientes que recebem a quimioterapia, e em quase 100% dos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço13,17. Algumas medicações como metotrexato8,10,30, ciclofosfamida10 e o 5-fluorouracil8,10,30 estão entre as mais relacionadas com seu surgimento.
A escala mais utilizada para medir a mucosite bucal é a da Organização Mundial de Saúde (OMS), que classifica a mucosite em quatro graus4,7,13,15,20,21,31,32: o grau “0” é aquele no qual não existem sinais ou sintomas. No grau “1”, a mucosa apresenta-se eritematosa e dolorida. O grau “2” é caracterizado por úlceras, e o paciente alimenta-se normalmente. No grau “3”, o paciente apresenta úlceras e só consegue ingerir líquidos. Por último, no grau “4”, o paciente não consegue se alimentar por via oral.
Em virtude da severidade que a mucosite pode alcançar, essa complicação pode limitar a dose de tratamento em pacientes que se encontram em quimioterapia e irradiação para tumores de cabeça e pescoço, o que resulta em severas conseqüências em termos de resposta do tumor ao tratamento e na sobrevida do paciente7,9,10,17.
Bochechos com hidróxido de alumínio e magnésio8,9 e gluconato de clorexidina a 0,12%8,9,13, antiinflamatórios8,9,13, anestésicos8,9,13,18, analgésicos8,9, glutamina9, bochechos com chá de camomila9 e fatores de crescimento13,31 tem sido descritos na literatura como forma de prevenir e controlar a mucosite oral. O laser de baixa intensidade vem sendo utilizado como forma de tratamento e cicatrização da mucosite oral e tem obtido respostas positivas do ponto de vista clínico e funcional9,13,32.
Entre os pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço, a xerostomia é uma das mais freqüentes queixas8,33. Pode apresentar-se de forma transitória, como durante a quimioterapia (sendo revertida em 48 horas) ou grave, progressiva ou permanente nos casos de radioterapia (podendo haver a reversão de 4 a 12 meses após a terapia) 8.
11 O sintoma de boca e espessamento do fluxo salivar evidenciam a xerostomia, podendo adicionalmente apresentar ardência na mucosa bucal, ressecamento dos lábios, comissuras labiais fissuradas, alteração da superfície da língua bem como modificação no paladar9.
O tratamento da xerostomia é essencialmente paliativo13. Pode ser feito através do uso de saliva artificial, estimulantes mecânicos/gustatórios ou agentes sistêmicos7-9,12,13,33. Alguns autores sugerem o autotransplante da glândula submandibular para o lado oposto da mandíbula, se este estiver protegido da radiação9,33 e o uso de radioterapia com intensidade modulada de feixe (IMRT)9,11,13,39. Métodos alternativos, como a acupuntura, também já foram citados12,13,33,34.
Deve-se ressaltar que os estimulantes e substitutos da saliva comumente não são capazes de alterar o fluxo salivar, atenuando apenas a xerostomia. Agentes sistêmicos, por sua vez, elevam o fluxo salivar, atenuando a xerostomia e diminuindo os problemas bucais associados com a hipofunção das glândulas salivares7,9,13. Diante do exposto, o tratamento de escolha da xerostomia associada à radioterapia deve ser por meio do uso de agentes sistêmicos, sendo a pilocarpina o mais citado7,9,13.
Os pacientes irradiados têm maior tendência ao desenvolvimento de infecções bucais causadas por fungos e bactérias4,7,21. A candidíase, na sua forma pseudomembranosa, é representada por placas brancas elevadas na mucosa bucal, língua e palato, causada pelo fungo Candida albicans8-10,13.
Diversos fatores contribuem para a instalação e o desenvolvimento desse processo infeccioso, entre eles a mielossupressão9,10,21, o comprometimento do fluxo salivar e as injúrias à mucosa, bem como as lesões de mucosite9,13,15,16,21. Além da alteração seletiva da microflora oral, decorrente da radioterapia, que resulta no aumento da colonização por Candida9. Muitos casos de óbito em pacientes com câncer resultam da septicemia fúngica, sendo 60% dos casos associados a infecções preexistentes, sendo menos prevalente em crianças21.
O tratamento da candidíase oral, além do uso de antifúngicos locais e medicamentos sistêmicos, tais como cetoconazol, miconazol e nistatina8,9,21.
A disgeusia constitui-se na alteração ou perda de paladar, devido ao fato das papilas gustativas expostas à irradiação sofrerem atrofia, levando o paciente à dificuldade na percepção do paladar e temperatura dos alimentos4,7-9,16. Acomete os
12 pacientes a partir da segunda ou terceira semana de radioterapia, podendo durar várias semanas ou meses7. Geralmente, a disgeusia pode ser corrigida com uma suplementação de zinco8,9, bochechos com água bicarbonatada, ingestão frequente de líquidos e substitutos da saliva9.
As chamadas cáries por radiação são um tipo agressivo de cárie que se desenvolve em pacientes irradiados em cabeça e pescoço, como resultado da disfunção das glândulas salivares, declínio do pH, aumento de bactérias cariogênicas causado pela radioterapia e susceptibilidade dos dentes à descalcificação7,9.
Aparecem geralmente entre dois meses e um ano após o início do tratamento radioterápico, caracterizando-se por localizar-se ao redor das margens cervicais dos dentes21. As aplicações de fluoreto e bochechos com clorexidina minimizam a formação de biofilme, reduzindo também o risco de doença periodontal9.
A osteorradionecrose (ORN), por sua vez, é a necrose isquêmica do osso decorrente da radiação do tecido, que pode causar um ambiente hipovascularizado, hipocelular e hipóxico. A ORN pode ser acompanhada por dor severa, trismo, exposição óssea e fratura patológica4,7-10.
Pode ocorrer de forma espontânea ou após trauma, estando geralmente associada à necrose de tecido mole e exposição óssea subsequente4,7. Muitos fatores podem estar associados com o desenvolvimento desta patologia, incluindo as variáveis do tratamento como dose total de radioterapia, efeito biológico da dose, fracionamento utilizado, volume de osso irradiado em altas dosagens, de fatores de risco do paciente (má higiene oral, abuso de álcool e tabaco, extrações dentárias pós-radioterapia, cirurgias ósseas prévias a radioterapia, inflamações ósseas e fatores nutricionais), e do tamanho, estágio, proximidade com estrutura óssea e localização anatômica da neoplasia4,9.
O diagnóstico é baseado principalmente nos aspectos clínicos da exposição óssea, que geralmente é variada. Seu início ocorre, geralmente, nos seis primeiros meses após o término da radioterapia, mas o risco de desenvolvimento desta complicação persiste por anos após a radioterapia4. Radiograficamente é possível observar imagem radiolúcida mal definida e sem margens escleróticas, com freqüentes imagens radiopacas denotando sequestros ósseos21.
Para dentes com indicação de exodontia pós-radioterapia, há a opção de elásticos ortodônticos promovendo avulsão dos mesmos por um processo menos
13 traumático. No entanto, dentes que se encontram fortemente aderidos ao osso e com múltiplas raízes só são removidos através da técnica convencional sendo necessária a oxigenação hiperbárica antes do procedimento13.
Outras alterações descritas na literatura são a hemorragia gengival, neurotoxidade e trombocitopenia. A neurotoxidade é um dos efeitos colaterais advindos do uso de determinados quimioterápicos e é de grande importância para o cirurgião dentista, por envolver nervos bucais, causando um quadro de dor semelhante à dor causada por uma pulpite, sem que seja visualizada nenhuma alteração dentária ou na mucosa. Com a suspensão do uso do quimioterápico, cessa-se a dor, cujo controle pode ser feito através de uso de analgésicos4,9.
A trombocitopenia é um efeito adverso freqüente e resulta da mielossupressão inespecífica, que implica em sangramento gengival, sangramento subcutâneo espontâneo ou por trauma e hemorragia pós-cirúrgica. O sangramento gengival ocorre, geralmente, diante da presença de biofilme bacteriano, que desencadeia resposta inflamatória gengival, que por sua vez, ao se associar à trombocitopenia agrava o sangramento4,29.
14
DISCUSSÃO
As opções terapêuticas ofertadas ao paciente devem visar os maiores índices de sobrevida, considerando sua morbi-mortalidade, as sequelas tanto funcionais quanto estéticas, assim como as repercussões no cotidiano social e profissional do paciente com reflexo na sua qualidade de vida35.
As modalidades de terapia antineoplásica, mais freqüentemente empregadas, são a radioterapia, quimioterapia e cirurgia4-6,9,11-14. Em casos avançados, o tratamento paliativo indicado é a quimioterapia concomitantemente à radioterapia4. Cada uma delas atua de uma maneira diferente, de forma que a cirurgia se restringe ao local do tumor, causando por vezes limitações funcionais e estéticas. Já a radioterapia possui efeito sítio-específico, enquanto a quimioterapia possui efeito sistêmico9.
Chedid35 (2009) afirmou que as neoplasias malignas de orofaringe em estádios clínicos precoces (I e II) têm tratamento preferencialmente radioterápico, devido às dificuldades reconstrutivas e reabilitadoras decorrentes da musculatura dessa área. Em contrapartida, a alta incidência de metástase cervical normalmente torna o tratamento radioterápico insuficiente. Os tumores em fase avançada (III e IV) têm indicação de tratamento cirúrgico associado à quimioradioterapia. Em relação ao prognóstico do tratamento não-cirúrgico nos tumores de orofaringe, a associação de quimioterapia à radioterapia demonstrou melhores resultados, quando comparado à radioterapia convencional35. Amar e Rapoport36 (2003) afirmaram que a radioterapia pós esvaziamento cervical pode ser preconizada com o intuito de diminuir a incidência de recidivas regionais, principalmente quando se observa a presença múltiplos linfonodos comprometidos e ruptura capsular macroscópica.
Com relacão à cirurgia, é preciso considerar que idade maior de 50 anos, cirurgia com duração superior a três horas, ventilação mecânica prolongada, estado geral do paciente precário, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), radiografia de tórax anormal, uso de cigarros nas últimos oito semanas, a infecção do trato respiratório superior e colocação de sonda nasogástrica no pós-operatório são fatores de risco para complicações clínicas como atelectasia, infecção (bronquite e pneumonia), insuficiência respiratória, exacerbação de doença pulmonar crônica e broncoespasmo14.
15 A literatura é unânime ao afirmar que, a despeito dos benefícios do tratamento antineoplásico, este acarreta diversas sequelas, por não diferenciar células normais das neoplásicas7-10,12,19,37. As manifestações orais podem ser graves e interferir nos resultados do tratamento, levando à complicações sistêmicas relevantes, aumentando o tempo de internação hospitalar e os custos da terapia, afetando inclusive a qualidade de vida desses pacientes10.
O cirurgião-dentista apresenta um importante papel na equipe multidisciplinar oncológica, participando do planejamento das diferentes fases do tratamento, além de acompanhar, preparar, orientar, minimizar e tratar os efeitos colaterais causados pelo tratamento antineoplásico10,19.
Kreuger38 (2008) relata que para cada tipo de tumor existe um protocolo tanto de drogas quanto do número de ciclos, os efeitos adversos estão relacionados com a dose da droga e intervalo de tempo e que nem todos os agentes quimioterápicos são igualmente estomatotóxicos ou causam os mesmo efeitos nos tecidos orais. Quanto à radioterapia, as reações adversas irão depender do volume de radiação e do local irradiado, da dose total, do fracionamento, da idade e condições clínicas do paciente e dos tratamentos associados7-10.
De acordo com Paiva et al9 (2010), durante a terapia antineoplásica, os dentes comprometidos, que muitas vezes já apresentam bordos cortantes, facilitam a perda da integridade da mucosa e instalação de infecções, assim como, processos inflamatórios da polpa podem ser agudizados, levando à um quadro de dor que dificilmente é controlado pela equipe oncológica, por causa das condições gerais do paciente que inviabilizam procedimentos invasivos como tratamento endodôntico ou exodontias.
Pelos motivos supra-citados, faz-se necessário o planejamento individualizado e sistematizado, a partir das informações obtidas na avaliação odontológica9,37, corroborando com Hespanhol et al10 (2010) e Freitas et al13 (2011), que relatam que é possível aumentar a qualidade de vida de pacientes que se submetem à quimioterapia, através de medidas de condicionamento bucal, como profilaxia, remoção de cárie, tratamento de periodontopatias, orientação de higiene e dieta, além de laserterapia.
O interesse em controlar essa toxicidade tem resultado em importantes avanços no tratamento oncológico, como por exemplo, a utilização de fatores de crescimento
16 ou radio-quimioprotetores, que permitem a administração de esquemas terapêuticos de maior agressividade com toxicidade aceitável19.
Recentemente, tem sido implementada com sucesso a radioterapia com intensidade modulada de feixe (IMRT - Intensity-Modulated Radiation Therapy), que é uma forma avançada de radioterapia tridimensional a qual visa restringir a radiação aos sítios desejados, mantendo a dose para as estruturas circundantes normais abaixo da prejudicial, diminuindo danos desnecessários aos tecidos sadios11,13,39. No entanto são necessárias mais pesquisas sobre o método11,13.
É de suma importância, que os profissionais da equipe multidisciplinar de atendimento tenham conhecimento dessas manifestações e estabeleçam um fluxo de encaminhamento desses pacientes para centros odontológicos, promovendo um acompanhamento contínuo que possa resgatar as condicões ideais de saúde, contribuindo para a qualidade de vida desses indivíduos37.
17
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tratamento antineoplásico está associado a reações adversas, que afetam de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes. É de grande importância que profissionais da área de saúde estejam familiarizados com as complicações que podem advir da terapia antineoplásica, assim como os métodos preventivos que possam amenizar ou eliminar muitos desses efeitos.
Todos os pacientes oncológicos devem ser submetidos a uma avaliação odontológica para que possa ser elaborado um plano de tratamento adequado às suas necessidades. Da mesma forma, não se pode esquecer o acompanhamento desses pacientes antes, durante e após o tratamento para que sejam tomadas medidas de controle das complicações existentes e de prevenção das que poderão surgir tardiamente.
18
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto
Nacional do Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Rio de
Janeiro, 2012. Disponível em: http://www2.inca.gov.br. Acesso em 15 de abril de 2012.
2. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Health Observatory: Cancer mortality and morbidity. 2012. Disponível em: http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/cancer/en/index.html. Acesso em 15 de abril de 2012.
3. TEIXEIRA, A.K.M. et al. Carcinoma Espinocelular da Cavidade Bucal: um Estudo Epidemiológico na Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza. Revista
Brasileira de Cancerologia, v. 55, n. 03, 229-236, mai. 2009.
4. BUENO, A.C. Condição periodontal de indivíduos submetidos à
radioterapia associada ou não à quimioterapia das vias aerodigestivas superiores - um estudo prospectivo. Belo Horizonte, 2009. Dissertação
(Mestrado em Odontologia) - Universidade Federal de Minas Gerais, 2009.
5. SILVA, A.I.V. Efeito da radiação ionizante sobre o paladar de pacientes
submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço. Belo Horizonte, 2010.
Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, 2010.
6. PRIANTE, A.V.; CARVALHO, A.L.; KOWALSKI, L.P. Second primary tumor in patients with upper aerodigestive tract cancer. Braz. J. Otorhinolaryngol, v.76, n.2, 251-256, ago. 2010.
7. JHAM, B.C.; FREIRE, A.R.S. Complicações bucais da radioterapia em cabeça e pescoço. Rev Bras Otorrinolaringol, v. 72, n 5, 704-708, set./out. 2006.
19 8. GOURSAND, D. et al. Seqüelas bucais em crianças submetidas à terapia
antineoplásica: causas e definição do papel do cirurgião dentista. Arquivos
em Odontologia, Belo Horizonte, v. 42, n. 03, 161-256, jul./set. 2006.
9. PAIVA, M.D.E.B. et al. Complicações orais decorrentes da terapia antineoplásica. Arq. Odontol., Belo Horizonte, v. 46, n. 01, mar. 2010.
10. HESPANHOL, F.L. et al. Manifestações bucais em pacientes submetidos à quimioterapia. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, Supl. 01, 1085-1094, ago. 2010.
11. TEH, B.S.; WOO, S. Y.; BUTLER, E. B. Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT): A New Promising Technology in Radiation Oncology. The
Oncologist, v. 4, 433-442, 1999.
12. BRAGA, F.D.F. Avaliação da acunputura como método de tratamento
preventivo e curativo de xerostmia decorrente da radioterapia. São
Paulo, 2006. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade de São Paulo, 2006.
13. FREITAS, D.A. et al. Sequelas bucais da radioterapia de cabeça e pescoço.
Rev. CEFAC, v.13, n. 6, 1103-1108, mar. 2011.
14. VOLPE, R.C.C. et al. Association of chronic pulmonary obstructive disease (COPD) and complications in head and neck surgery. Braz J
Otorhinolaryngol, v. 77, n. 1, 125-128, jan./fev. 2011.
15. SIMÕES, C.A.; CASTRO, J.F.; CAZAL, C. Candida Oral como Fator Agravante da Mucosite Radioinduzida. Revista Brasileira de Cancerologia, v.57, n. 1, 23-29, 2011.
16. RUBIRA, C.M.F. et al. Evaluation of some oral postradiotherapy sequelae in patients treated for head and neck tumors. Braz Oral Res, v. 21, n. 3, 272-277, 2007.
20
17. VOLPATO, L.E.R. et al. Mucosite bucal radio e quimioinduzida. Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 73, n. 4, 29-33, jul./ago. 2007.
18. TRUCCI, V.M.; VEECK, E.B.; MOROSOLI, A.R. Current strategies for the management of oral mucositis induced by radiotherapy or chemotherapy. Rev.
odonto ciênc, v. 24, n. 3, 309-314, mar. 2009.
19. PAIVA, M.D.E.B. et al. Estudo retrospectivo das complicações orais decorrentes da terapia antineoplásica em pacientes do Hospital Napoleão Laureano – PB. Odontologia. Clín.-Científ., Recife, v. 6, n. 1, 51-55, jan./mar. 2007.
20. ALMEIDA, P.N.M.; ALBUQUERQUE, R.A.; ROELSER, E., SOBRAL, A.P.V. Avaliação epidemiológico-clínica da mucosite oral radioinduzida em pacientes com neoplasias malignas na região de cabeça e pescoço. Rev Odontol
UNESP, Araraquara, v. 38, n. 4, 211-16, jul./ago. 2009.
21. ALBUQUERQUE, R.A.; MORAIS, V.L.L.; SOBRAL, A.P.V. Protocolo de atendimento odontológico a pacientes oncológicos pediátricos – revisão da literatura. Rev Odontol UNESP, v.36, n. 3, 275-280, 2007.
22. HERNÁNDEZ, J.F.G. Epidemiología, prevención y diagnóstico oportuno del cáncer de vías aero-digestivas superiores. Acta Médica Grupo Ángeles, v. 3, n. 4, out./dez. 2005.
23. COLOMBO, J; RAHAL, P. Alterações genéticas em câncer de cabeça e pescoço. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 55, n. 02, 165-174, 2009. 24. RODRIGUES, J.O. et al. Polymorphism of Methylenetetrahydrofolate
Reductase (MTHFR) gene and risk of Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, v. 76, n. 6, nov./dez. 2010.
21 25. MARCHIONI, D.M.L. et al. Interação entre consumo alimentar e polimorfismos da GSTM1 e GSTT1 no risco para o câncer de cabeça e pescoço: estudo caso-controle em São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 2, 379-387, fev. 2011.
26. GAMA, R. Efeitos de quimioprevenção dos ligantes do PPAR- e dos
ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 no processo de carcinogênese da via aerodigestiva superior induzida pelo uso de 4-nitroquinolina-1-óxido em camundongos Swiss. São Paulo, 2010. Tese (Doutorado em
Ciências) – Universidade de São Paulo, 2010.
27. MEYER, G. et al. Reconstrução de hipofaringe com retalho miocutâneo
peitoral maior após faringolaringetomia total. Rev. Bras. Cir. Cabeça
Pescoço, v. 39, n. 4, 290-292, out./nov./dez. 2010.
28. VIEIRA, A.C.F.; LOPES, F.F. Mucosite oral: efeito adverso da terapia antineoplásica. R. Ci. méd. biol., Salvador, v. 5, n. 3, 268-274, set./dez. 2006. 29. HESPANHOL F.L. Levantamento epidemiológico de manifestações de
lesões bucais em pacientes submetidos à quimioterapia. Dissertação
(Mestrado em Periodontia) – UNIGRANRIO, 2007.
30. SANTOS, P.S.S. et al. Mucosite oral: perspectivas atuais na prevenção e tratamento. Rev Gaúcha Odontol, Porto Alegre, v. 57, n.3, 339-344, jul./set. 2009.
31. SILVA JÚNIOR, F.L.; GALVÃO, H.C.; COSTA, E.M.M.B. Mucosite oral induzida por radiação: uso de fatores de rescimento e de laser. Rev Gaúcha
Odontol, Porto Alegre, v. 58, n. 4, 511-514, out./dez. 2010.
32. LINO, M.D.M.C. et al. Laser Phototherapy as a Treatment for Radiotherapy-Induced Oral Mucositis. Braz Dent J, v. 22, n. 2., 2011.
22 33. BRAGA, F.P.F. et al. Acupuncture for the prevention of radiation-induced
xerostomia in patients with head and neck cancer. Braz Oral Res, v. 25, n. 2, 180-185, mar./abr. 2011.
34. VIANA, R.S.S. et al. Heterogeneity correction in the construction of optimized Planning in radiotherapy using linear programming. Brazilian Operations
Research Society, v. 31, n. 3, 565- 578, 2011.
35. CHEDID, H.M.; LEHN, C.N.; DEDIVITIS, R.A. Results of Surgical Treatment Versus Chemoradiation Therapy in Oropharyngeal Early Tumors. Intl. Arch.
Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.13, n.1, 34-38, 2009.
36. AMAR, A. et al. Recidivas regionais nos pacientes com carcinoma epidermóide das vias aerodigestivas superiores submetidos à esvaziamento cervical. Rev. Col. Bras. Cir., v. 30, n. 02, mar./abr. 2003.
37. MARTINS E LÔBO. Consequências da Radioterapia na Região de Cabeça e Pescoço: Uma Revisão da Literatura. Revista Portuguesa de
Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v. 50, n. 04,
2009.
38. KREUGER, M.R.O. et al. Complicações Orais em Pacientes em Tratamento Quimioterápico na Unacon, no município de Itajaí/SC. Revista da Faculdade
de Odontologia de Lins, v. 21, n. 01, 251-255, 2009.
39. REBOUÇAS, L.M. Impact of enteral nutrition on acute toxicity and treatment continuity in head and neck cancer patients submitted to intensity-modulated radiotherapy. Radiol Bras., v.44, n. 1, 42–46, jan./fev. 2011.
