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! "! Resumo

Cada vez mais estudos têm demonstrado evidência científica que a DPOC não se encontra apenas limitada ao aparelho respiratório, sendo atualmente considerada como uma doença clinicamente heterogénea com uma importante repercussão sistémica. Demonstrou-se a presença de uma resposta inflamatória crónica generalizada em doentes com DPOC, marcada pela presença de manifestações sistémicas e múltiplas comorbilidades que traduzem pior prognóstico e condicionam um importante grau de incapacidade com declínio progressivo na qualidade de vida. Deste modo, torna-se necessário avaliar o doente numa perspetiva global, salientando-se o papel preponderante dos programas de Reabilitação Respiratória neste contexto, surgindo cada vez mais interesse na utilização de métodos de avaliação da capacidade de exercício funcional e da participação nas atividades de vida diária. Neste enquadramento, o Short Physical Performance Battery Test, inicialmente desenvolvido em contexto geriátrico, apresenta-se atualmente como um método promissor para um estudo integrado do doente com DPOC com capacidade de mobilidade reduzida e limitações funcionais importantes. Uma vez que a sua aplicação em contexto particular de DPOC é relativamente recente, a presente revisão da literatura pretende reunir a melhor evidência científica atualmente disponível para confirmar a validade e fidedignidade do mesmo nesta população de doentes.

Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC); Short Physical Performance Battery Test (SPPB); Reabilitação Respiratória; testes funcionais; incapacidade funcional;

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! #! Abstract

Increasing scientific evidence suggests that COPD is not only confined to the respiratory system, instead, it is currently perceived as a clinical heterogeneous disease with an important systemic repercussion. It has been demonstrated the presence of a generalized chronic inflammatory response in patients with COPD, marked by the presence of systemic manifestations and multiple comorbidities which represent worse prognosis and lead to an important grade of disability, with consequent decline in patient’s quality of life. Therefore, there is a need to evaluate the patient in a global perspective, with particular emphasis on the preponderant role of Pulmonary Rehabilitation programs, emerging an increasing interest in the use of assessment methods that evaluate the functional exercise capacity and the participation in daily life activities. In this regard, the Short Physical Performance Battery Test, initially developed in geriatric context, presents now as a promising method for the comprehensive study of the patient with COPD with reserved mobility capacity and important functional limitations. Since its application in the particular context of COPD is relatively new, the present literature review aims to gather the best scientific evidence currently available to determine the validity and reliability of this method in this particular population of patients.

Key-words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD); Short Physical

Performance Battery Test (SPPB); Pulmonary Rehabilitation; functional tests; functional disability.

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! $! ÍNDICE Resumo ... 1 Abstract... 2 Índice ... 3 Abreviaturas... 4 I. Introdução... 5

II. Enquadramento Teórico ... 6

1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica ... 6

1.1. Definição... 6

1.2. Contexto Epidemiológico ... 6

2. DPOC – Uma doença Sistémica... 7

2.1. Inflamação Sistémica... 7

2.2. Manifestações Extrapulmonares e Comorbilidades... 8

2.3. Intolerância ao Esforço na DPOC... 9

2.4. Incapacidade Funcional e Compromisso das AVD ... 12

3. Reabilitação Respiratória ... 16

4. Testes de Avaliação Funcional na DPOC... 18

III. Revisão da Literatura ... 20

5. SPPB como Método de Avaliação Funcional em DPOC... 20

5.1. Short Physical Performance Battery... 20

5.2. Objetivos ... 22 5.3. Metodologia ... 22 5.4. Resultados ... 23 5.5. Discussão... 27 IV. Conclusão... 31 Referências Bibliográficas... 32 Anexos ... 38

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! %! Abreviaturas

AVD – Atividades de Vida Diária ATS – American Toracic Society

DALYs – Disability-Adjusted Life Years CAT – COPD Assessment Test

DPOC- Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica ERS – European Respiratory Society

GBD – Global Burden of the Disease

GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health MRC- Modified Research Council

OMS – Organização Mundial de Saúde RR – Reabilitação Respiratória

SPPB – Short Physical Performance Battery SGRQ – St. George’s Respiratory Questionnaire SWT – Shuttle Walking Test

4MGS – 4 Meter Gait Speed Test 5STS – 5 Sit-to-Stand Test 6MWT – 6 Minute Walking Test

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! &!

I. Introdução

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença crónica amplamente prevalente nos dias de hoje, constituindo uma importante causa de mortalidade e morbilidade em todo mundo,1 Atualmente é considerada a 3ª causa de morte a nível mundial6, representando uma importante causa de incapacidade e limitação funcional, associada a um declínio significativo da qualidade de vida.1,5,6

A sua história natural assenta na progressão e irreversibilidade de sintomas à medida que se estabelecem danos permanentes a nível pulmonar,1,3,8 pelo que a realização de um diagnóstico precoce e implementação de um plano terapêutico adequado revestem-se de grande importância para impedir a progressão da doença e minimizar o seu impacto na qualidade de vida dos doentes.

Apesar de se tratar de uma patologia que afeta primariamente o aparelho respiratório, evidências crescentes têm demonstrado que a DPOC apresenta um amplo envolvimento sistémico,3,10,11 traduzindo-se num largo espectro de manifestações extra-pulmonares, 11-15 associadas, frequentemente, ao aparecimento de comorbilidades1,11-17 que limitam a

atividade física destes doentes18-22 e condicionam a sua participação nas atividades de

vida diária.23-26, 28

Assim, o tratamento da DPOC prevê atualmente uma intervenção global, assente em estratégias de cessação tabágica, controlo farmacológico e implementação de programas de reabilitação respiratória1. Estes últimos têm assumido nos últimos anos um papel de relevo na abordagem terapêutica da doença, uma vez que, demonstraram ser a medida mais eficaz para melhorar a dispneia, aumentar a tolerância ao exercício físico e restaurar a qualidade de vida nestes doentes,1,35,36 contribuindo para a redução da limitação funcional associada. Assim, de modo a definir um plano de reabilitação respiratória adaptado às necessidades de cada doente, é fundamental a aplicação de testes funcionais que permitam estudar o grau de limitação física e funcional, e que consigam avaliar, de forma fidedigna, a evolução clínica e capacidade de resposta ao tratamento.38,41,42,43 Assim, o presente trabalho pretende realizar uma revisão da literatura comparando os principais testes atualmente disponíveis para avaliar a capacidade funcional, incidindo particularmente o seu objeto de estudo no papel do Short Physical Peformance Battery (SPPB) enquanto teste funcional num contexto de doentes com DPOC, com múltiplas comorbilidades e mobilidade reduzida.

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II. Enquadramento Teórico

1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

1.1. Definição

De acordo com a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017), a DPOC define-se atualmente como uma “doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo, devido a alterações das vias aéreas e/ou dos alvéolos, geralmente causadas por exposição significativa a partículas ou gases nocivos”.1 A sua etiologia associa-se predominantemente ao fumo do tabaco, responsável por 90% dos casos, podendo associar-se também a outros fatores de risco importantes como poluentes atmosféricos, exposição ocupacional, infeções de repetição, reatividade brônquica, entre outros.1,2 Fisiopatologicamente, a DPOC caracteriza-se pelo desenvolvimento de inflamação crónica das vias aéreas, com consequente estreitamento brônquico e destruição do parênquima alveolar que condicionam, a longo prazo, alterações nas trocas gasosas.3,8,9

Numa fase inicial, os principais sintomas reportados pelos doentes são a dispneia de esforço e a tosse crónica com expetoração,1,4 que limitam e condicionam progressivamente a capacidade funcional dos doentes, com declínio significativo da qualidade de vida.4

1.2. Contexto Epidemiológico

Estimativas apontadas pelo Global Burden of the Disease (GBD) indicam que a DPOC assume-se como uma doença atual e prevalente, afetando cerca de 251 milhões de pessoas em todo o mundo.5 A doença associa-se a uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade, tendo sido responsável por 2-6% do número de anos vividos com incapacidade (Disability Adjusted Life Years - DALY) e 3,17 milhões de mortes em 2015, o equivalente a 5% das mortes a nível global nesse mesmo ano.5 De acordo com o GBD, a DPOC é já considerada a terceira causa de morte em todo o mundo, algo que a OMS tinha previsto que ocorresse apenas no ano de 2030.6

Em Portugal, estima-se que a doença afete cerca de 800 000 pessoas, com uma prevalência de 14,2% em indivíduos com quarenta ou mais anos.7

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2. Envolvimento Sistémico na DPOC

2.1. Inflamação Sistémica

A patogénese da DPOC está relacionada com o desenvolvimento de uma resposta inflamatória crónica anormal nas vias aéreas e nos pulmões, em resposta à inalação de partículas e/ou gases nocivos, que condiciona a limitação progressiva e irreversível do fluxo aéreo.1 Verifica-se um aumento do número de células inflamatórias nas vias aéreas periféricas e parênquima pulmonar que resulta em libertação de citocinas pró-inflamatórias e de fatores de crescimento, os quais contribuem para amplificar a resposta inflamatória e induzir alterações estruturais nas vias aéreas, respectivamente.3,8 Concomitantemente, existe também evidência que o stress oxidativo desempenha um papel importante na patogénese da DPOC3,9 em detrimento de um desequilíbrio entre a formação de radicais livres e a perda de capacidade antioxidante.8,9

De acordo com a recente evidência científica, estes mecanismos inflamatórios não se limitam às vias aéreas e pulmões, verificando-se uma importante resposta inflamatória sistémica em doentes com DPOC,3,8-12 particularmente quando a doença é severa ou quando ocorrem exacerbações da mesma.3,8 Num estudo que mediu 6 marcadores inflamatórios sistémicos (proteína C reativa, IL-6, CXCCl8, fibrinogénio, TNF-alfa, leucócitos), cerca de 70% dos doentes com DPOC demonstraram elevação significativa de parâmetros inflamatórios, e destes, 16% demonstraram sinais inflamação persistente10. Outro estudo permitiu ainda concluir que doentes com evidência de inflamação crónica associam-se a pior prognóstico com aumento da mortalidade e exacerbações mais frequentes.3

Neste contexto, é ainda relevante notar que o próprio fumo do tabaco, principal fator de risco para DPOC, só por si, pode induzir elevação de parâmetros inflamatórios no organismo (por exemplo leucocitose), porém, demonstrou-se que o grau de inflamação é superior nos doentes com DPOC.3,11

Até à data, ainda não foi possível estabelecer uma correlação direta entre inflamação sistémica e local, permanecendo incerto se a origem da inflamação sistémica provém da libertação de mediadores inflamatórios a nível pulmonar (hipótese “Spill-over”, defendida pela maioria dos autores)3,11 ou se as próprias manifestações pulmonares são

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! )! consequência de uma doença inflamatória sistémica com envolvimento multiorgão.3,8,11 No entanto, atualmente, pensa-se que o estado inflamatório sistémico pode estar na base das diversas manifestações extrapulmonares observadas na DPOC, podendo contribuir para o início ou agravamento das comorbilidades associadas à doença.3,8,11-13

2.2. Manifestações Extrapulmonares e Comorbilidades na DPOC

Os doentes com DPOC apresentam frequentemente manifestações sistémicas da doença10-12 como disfunção muscular periférica,14 desnutrição e perda de peso,15 ou perda de equilíbrio,16 manifestando também comorbilidades1,11-13 importantes, nomeadamente, doenças cardiovasculares, diabetes, síndrome metabólico, osteoporose, cancro do pulmão, depressão ou ansiedade, SAOS, entre outras.1,11-13,17

Apesar de serem frequentemente subdiagnosticadas e subtratadas11, estas influenciam negativamente a progressão da doença, associando-se a pior prognóstico1 com risco aumentado de hospitalização e morte,11 refletindo-se num importante impacto

socioeconómico.6,13 As comorbilidades estão presentes na grande maioria dos doentes com DPOC, presentes em cerca de 94% dos doentes, dos quais 46% apresentam três ou mais comorbilidades.18

Na DPOC de gravidade ligeira ou moderada, as principais causas de morte são o cancro do pulmão e doenças cardiovasculares, representando até dois terços das mortes nestes doentes, sendo que a insuficiência respiratória só se torna predominante em estádios mais avançados da doença.13

Atualmente, de acordo com a evidência disponível, a relação entre inflamação sistémica e o aparecimento de manifestações extrapulmonares parece ser relativamente aceite por vários autores, no entanto, até ao momento, permanece ainda pouco claro se a coexistência da DPOC com outras doenças surge apenas como resultado da multimorbilidade associada a um processo natural de envelhecimento ou se existe uma via fisiopatológica comum que conduz ao aparecimento das várias comorbilidades na DPOC.11-13

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! *! 2.3. Intolerância ao esforço na DPOC

A intolerância ao esforço na DPOC começa a estar presente logo em fases iniciais da doença, mesmo em doentes que apresentam obstrução ligeira do fluxo aéreo,19,20,22 agravando com o tempo através de um ciclo vicioso caracterizado por exacerbação de sintomas, redução dos níveis de atividade física e descondicionamento físico.22,24

Quando comparados com controlos saudáveis, os doentes com DPOC demonstraram níveis de atividade física significativamente inferiores, apresentando uma redução de cerca de 50% nos minutos de atividade física moderada por dia.19,21 A redução da capacidade física está associada a um aumento da mortalidade por todas as causas em DPOC e da morbilidade, incluindo um aumento nas readmissões hospitalares,22,23 tendo sido identificada como o maior indicador de sobrevida na doença estável.22

Clinicamente, a dispneia constitui o principal sintoma limitante que leva os doentes a reduzir os seus níveis de atividade física e participação nas AVD.19,20,25 Evidências demonstraram que níveis superiores de dispneia na escala MRC modificada associam-se a níveis inferiores de atividade física nos doentes com DPOC.19,26 Também a fadiga muscular tem sido reportada pelos doentes como causa importante de limitação física e funcional.19,20,25

Fisiopatologicamente, a etiologia da intolerância ao exercício físico na DPOC tem uma natureza multifatorial, podendo ser atribuída à diminuição da função pulmonar, nomeadamente através da alteração da mecânica respiratória e anomalias das trocas gasosas, mas também a manifestações sistémicas como a disfunção muscular periférica, perda de equilíbrio e disfunção cardiovascular.19,20,25 Também as perturbações do humor, como ansiedade ou depressão, frequentemente presentes na DPOC, associaram-se a menor atividade física de acordo com alguns estudos.19, 22, 25

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! "+! 2.3.1. Mecanismos de intolerância ao esforço na DPOC

a) Alteração da Mecânica Respiratória

Durante o exercício, nos doentes com DPOC verifica-se um desequilíbrio entre uma diminuição da capacidade ventilatória e um aumento do trabalho ventilatório.20,27

Por um lado verifica-se uma importante limitação da capacidade de ventilação máxima, resultante quer da obstrução do fluxo aéreo, quer de um fenómeno de hiperinsuflação dinâmica.19,20,26 Estudos demonstraram uma associação positiva entre maior inatividade física e o declínio do FEV1 e aparecimento de hiperinsuflação dinâmica.19,20 Esta última,

avaliada por um aumento da capacidade funcional residual ou pelo volume pulmonar no final da expiração, é o resultado de um fenómeno de ‘air trapping’ originado pela limitação ao fluxo expiratório perante um tempo expiratório reduzido pelo aumento da ventilação com o esforço.19,27

b) Anomalias das trocas gasosas

Por outro lado, demonstrou-se que, nos doentes com DPOC, há um aumento do trabalho ventilatório em detrimento de anomalias nas trocas gasosas, com consequente aumento do consumo de oxigénio e diminuição da pressão arterial de oxigénio, comparativamente com controlos saudáveis.19,27 Nos doentes com DPOC, a dessaturação com o esforço é uma característica da doença avançada, sendo a hipoxemia responsável por aumentar a ventilação pulmonar, seja diretamente através do estímulo de quimioreceptores periféricos, seja indiretamente através do estímulo dos corpos carotídeos perante a maior produção de ácido láctico decorrente do metabolismo anaeróbio durante o exercício físico19,20. No entanto, o estímulo hipóxico nestes doentes é insuficiente para desencadear uma compensação por alcalose respiratória, verificando-se uma hipoxemia arterial com acidose metabólica. Demonstrou-se que o uso de oxigénio suplementar durante o exercício físico, quer em doentes hipoxémicos, quer em doentes não hipoxémicos, permite treinos de maior intensidade por reduzir a frequência respiratória e, consequentemente, a hiperinsuflação dinâmica.23

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! ""! c) Disfunção dos músculos periféricos

Estruturalmente, a disfunção muscular periférica em doentes com DPOC resulta de um desequilíbrio entre maior degradação proteica e menor atividade anabólica, manifestando-se através de fraqueza, atrofia muscular e redistribuição de fibras musculares, com aumento do percentual de fibras do tipo II. Concretamente, assume uma etiologia multifatorial, pensando-se que pode ser o resultado de uma combinação da resposta inflamatória crónica, stress oxidativo, caquexia, défice nutricional, corticoterapia crónica e limitação progressiva da atividade física.19,27 Salienta-se o papel da última, uma vez que assume uma estreita relação com a disfunção do músculo-esquelético. Por um lado, esta desenvolve-se com a progressão da doença, associando-se, em grande parte, ao desuso muscular decorrente de maior inatividade física por parte dos doentes. Por outro lado, as próprias alterações estruturais e funcionais que afetam o músculo-esquelético, como diminuição da força, da endurance muscular e limitação da mobilidade, agravam o descondicionamento físico, gerando-se assim um ciclo vicioso.19,27 Nos doentes com DPOC verifica-se uma produção aumentada de ácido

láctico com o exercício físico decorrente da fadiga muscular o que, como referido anteriormente, contribui para aumentar a sobrecarga ventilatória, exacerbando a sensação de dispneia.23

d) Limitação Cardiovascular

Também a presença de comorbilidades concomitantes atua como fator limitante da atividade física dos doentes, com particular enfoque na doença cardiovascular. Nos doentes com DPOC, em detrimento de um estado de hipoxemia crónica, verifica-se um aumento da resistência vascular pulmonar, o que condiciona um aumento da pós-carga com consequente hipertrofia e falência do ventrículo direito.20 Por sua vez, este pode conduzir progressivamente a uma falência do ventrículo esquerdo, instalando-se um estado de baixo débito cardíaco incapaz de suprir as necessidades do organismo, associado a sintomas limitantes como dispneia de esforço e intolerância ao exercício físico, que agravam a incapacidade funcional dos doentes.19,20,27 Alguns autores

defendem ainda que a própria hiperinsuflação dinâmica pode condicionar o retorno venoso por aumento da pressão intratorácica, diminuindo deste modo as pressões de enchimento e agravando o estado de baixo débito cardíaco.20

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! "#! 2.4. Incapacidade funcional e compromisso das Atividades de Vida Diária

A incapacidade funcional define-se pela presença de dificuldade, ou impossibilidade, de um indivíduo realizar normalmente as suas atividades de vida diária (AVD) em função de uma condição de saúde, associando-se a maior risco de hospitalização, institucionalização e morte.28

As AVD são consideradas atividades submáximas que o sujeito desempenha habitualmente no seu dia-a-dia29 e encontram-se evidentemente reduzidas nos doentes com DPOC.30 Quando se procurou quantificar objetivamente as AVD em doentes com DPOC, verificou-se que estes passam menos tempo de pé ou a andar no seu dia-a-dia quando comparados com controlos saudáveis na mesma faixa etária.30

Neste contexto, torna-se pois essencial fazer a distinção entre três conceitos intimamente relacionados: Capacidade Máxima de Exercício; Capacidade de Exercício Funcional; Desempenho Funcional31 (figura 1).

a) Capacidade Máxima de Exercício

Corresponde à resposta fisiológica máxima de um indivíduo durante a atividade física (por exemplo o consumo máximo de oxigénio) ou à capacidade máxima das estruturas do organismo em cumprirem a sua função (por exemplo a contração máxima do músculo esquelético).

A medição da capacidade máxima de exercício deve ser feita de forma objetiva, em contexto laboratorial com medição de variáveis cardiorrespiratórias, sendo esta particularmente útil para quantificar a tolerância ao exercício físico dos doentes e identificar fatores precipitantes; prescrever um plano de treino adequado; avaliar a resposta ao tratamento; prever o prognóstico, nomeadamente, exacerbações, hospitalizações e mortalidade. Os principais testes que medem a capacidade de exercício são os testes ergométricos incrementais em bicicleta ou passadeira para medir a tolerância máxima ao exercício.

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! "$! b) Capacidade de Exercício Funcional

Define-se como a capacidade máxima de um indivíduo para realizar uma dada atividade funcional, num ambiente controlado.

Os principais testes disponíveis neste contexto são os testes de caminhada por serem de baixo custo e por se considerar serem bons indicadores da capacidade funcional no dia-a-dia do doente, como por exemplo o teste de caminhada de 6 minutos (6 Minute Walking Test - 6MWT) ou o teste de marcha incremental progressiva (Incremental Shuttle Walking Test - ISWT).

c) Desempenho Funcional

Refere-se à capacidade do indivíduo participar nas suas AVD, no contexto do seu quotidiano, não requerendo, geralmente, níveis de exercício máximos. A avaliação do desempenho funcional não pode ser feita em ambiente laboratorial controlado, pelo contrário, deve ser feita tendo em conta o contexto físico, social, ambiental e ocupacional que condiciona o doente no dia-a-dia. Assim, os melhores métodos para estudar o desempenho funcional são a realização de questionários (por exemplo o London Chest Activity of Daily Living); ou a quantificação da atividade física diária através de sensores de movimento que detetam a totalidade de movimentos produzidos a partir dos músculos esqueléticos.

Figura 1 – Conceitos de avaliação funcional. Adaptado de Functional Tests in Chronic Obstructive Pulmonary

Disease, Part 1: Clinical Relevance and Links to the International Classification of Functioning, Disability and Health. Annals ATS 2017.

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! "%! Neste contexto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a utilização da International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF). Aprovada em 2001, esta classificação procura estudar e compreender as várias dimensões e mecanismos de incapacidade, funcionalidade e saúde, através de um sistema de codificação global e linguagem padronizada que facilita a comunicação entre profissionais de saúde.31,32

Esta baseia-se num modelo psicossocial que avalia a experiência de saúde do indivíduo como um todo, não se limitando apenas aos aspetos fisiopatológicos da doença.31,32 Assim, a ICF concebe a funcionalidade e a incapacidade de uma pessoa como uma interação dinâmica entre 5 domínios diferentes: Funções e estruturas do corpo; Atividade; Participação; Fatores ambientais; Fatores Pessoais31 (figura 2).

O domínio da função e estruturas do corpo corresponde às funções anatómicas e fisiológicas dos vários sistemas do organismo. Défices neste domínio são considerados deficiências, sendo exemplos a obstrução do fluxo aéreo, fraqueza muscular ou disfunção cardiovascular, presentes frequentemente nos doentes com DPOC.

O domínio de atividade descreve a capacidade do indivíduo realizar tarefas concretas e isoladas. Os défices neste domínio são considerados limitações, ou seja, descrevem a incapacidade do sujeito realizar determinadas atividades num ambiente controlado, como por exemplo subir degraus ou levantar ou transferir objetos.

O domínio da participação refere-se à capacidade de envolvimento e integração do indivíduo em situações da vida diária, sendo perdas deste domínio consideradas como restrições da participação. Estas manifestam uma redução da capacidade do indivíduo interagir e desempenhar as suas funções em sociedade, destacando-se alguns exemplos como a integração no emprego ou em atividades de lazer.

Já no domínio dos fatores ambientais, avalia-se o ambiente físico e social, no qual se desenvolve a vida do sujeito. Estes são fatores externos aos indivíduos e podem ter uma influência positiva ou negativa sobre o seu desempenho, interagindo assim com os restantes domínios.

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! "&! Por fim o domínio dos fatores pessoais diz respeito às características inerentes ao próprio individuo, sejam elas psicológicas, sociais ou culturais, incluindo todos os aspetos que caracterizam o indivíduo que não estão relacionados com uma condição de saúde como idade, etnia, raça, carácter, hábitos, comportamentos, estilo de vida, entre outros.

Assim, numa tentativa de aplicar e adaptar este modelo da ICF no contexto de doenças obstrutivas pulmonares, das quais a DPOC é uma das doenças mais representativas, surgiu, em 2004, um consenso formal baseado em evidência científica e opinião de peritos, o ICF Comprehensive Core Set for Obstructive Pulmonary Diseases.33

No contexto de DPOC, verificou-se que as deficiências mais comuns no domínio de função e estruturas do corpo incluem: a disfunção do sistema respiratório e intolerância ao exercício físico em 100% dos casos; a disfunção cardiovascular em 83% dos casos; a disfunção muscular e alteração da estrutura do tronco em 50% dos casos.31, 34

Destacou-se ainda que as mais frequentes limitações e restrições nos domínios das atividades e participação, afetam as seguintes tarefas: andar e movimentar-se em 100% dos casos, prosseguir com a rotina normal e realizar tarefas domésticas em 58% e vestir-se em 50% dos casos.31,34

Figura 2 – Modelo de funcionalidade e incapacidade proposto pela Classificação Internacional de Funcionalidade,

Incapacidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde. Adaptado de World Health Organization. Towards a

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! "'! 3. Reabilitação Respiratória

Atualmente, o tratamento da DPOC assenta em três grandes pilares: Estratégias de cessação tabágica, medidas de controlo farmacológico e programas de Reabilitação Respiratória (RR).1 Estes últimos têm sido um importante alvo de estudo ao longo dos últimos anos, destacando-se pelos seus benefícios, sendo, atualmente, considerados uma das medidas terapêuticas mais custo-efetivas.1,35 De facto, demonstraram ser a medida mais eficaz para melhorar a dispneia, a intolerância ao exercício físico e a qualidade de vida dos doentes1,36 (grau de evidência A, GOLD 2017), assim como demonstraram reduzir a mortalidade e readmissões hospitalares em doentes com história recente de exacerbação1,36 (grau de evidência B, GOLD, 2017). De acordo com a evidência científica, a RR demonstrou ser eficaz para todos os estádios de gravidade da DPOC,38 tendo mostrado, no entanto, particularmente maior eficácia na doença moderada a severa,1,20 concretamente nos estádios GOLD B-D.1

A Sociedade Torácica Americana (ATS) e Sociedade Respiratória Europeia (ERS) definiram inicialmente, em 2006, a RR como uma “intervenção global e multidisciplinar, baseada na evidência, dirigida a doentes sintomáticos com doença respiratória crónica, com frequente diminuição das atividades de vida diária. Integrada no tratamento individualizado do doente, a Reabilitação Respiratória é desenhada para reduzir sintomas, otimizar o estado funcional, aumentar a participação social e reduzir os custos em saúde através da manutenção ou reversão das manifestações sistémicas da doença.”35

Embora esta definição seja ainda clinicamente relevante e amplamente utilizada, carece de algum rigor científico, não enfatizando, por exemplo, a importância da educação e modificação de comportamentos num contexto de RR.35 Deste modo, de acordo com a ATS/ERS, a definição de RR foi recentemente reformulada, definindo-se atualmente como uma “intervenção integrada, baseada numa avaliação detalhada de cada doente, seguida de terapêuticas individualizadas, que incluem, mas não se limitam a, exercício físico, educação e modificação de comportamentos, desenhada para melhorar a condição física e psicológica dos doentes com DPOC e promover a adesão a longo prazo de comportamentos promotores de saúde.”35

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! "(! Cada programa deve basear-se em sessões de exercício físico supervisionadas e conjugadas com um programa educacional, orientado por uma equipa multidisciplinar composta por um pneumologista, fisiatra, enfermeiro de reabilitação e fisioterapeuta. Quando possível, poderão igualmente integrar a equipa outros profissionais como psicólogo, nutricionista, assistente social ou terapeuta ocupacional.1 O treino de exercício físico assume-se como um dos componentes centrais dos programas de RR, incluindo treino de endurance e/ou de força, durante um período de 6 a 8 semanas para melhores resultados custo/eficácia.1,36

Essencialmente, os diversos benefícios da RR têm sido atribuídos à sua capacidade de atuar nos efeitos sistémicos da doença, contribuindo para a regressão de sintomas e manutenção ou mesmo otimização dos níveis fisiológicos, psicológicos, sociais e ocupacionais do doente, melhorando a qualidade de vida global e reduzindo a morbimortalidade, a dependência associada aos cuidados de saúde e os custos associados.37

Assim, de modo a cumprir os objetivos da RR e obter melhores resultados, é fundamental que cada intervenção seja o mais individualizada possível, devendo ser feita uma avaliação integrada que identifique os objetivos, necessidades e limitações de cada doente, associada a medidas de evicção/modificação de fatores de risco, apoio psicossocial, aconselhamento nutricional e tratamento das comorbilidades concomitantes.1

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! ")! 4. Testes de Avaliação da Capacidade Funcional

De modo a identificar precocemente o impacto da doença e investigar a eficácia clínica dos programas de Reabilitação Respiratória, torna-se necessário fazer uma avaliação integrada e centrada no doente, procurando estudar a sua capacidade funcional e avaliar de que modo é que esta interfere nas AVD. Para tal, destaca-se a necessidade de aplicação de testes funcionais, isto é, testes submáximos que pretendem simular o desempenho funcional necessário para o doente realizar as suas AVD. Estes testes devem constituir métodos simples e práticos, facilmente reprodutíveis e aplicáveis na prática clínica, contrastando com os testes cardiorrespiratórios, testes máximos que avaliam a capacidade máxima de exercício do indivíduo em ambiente controlado.24, 39, 42, Neste contexto, alguns dos testes atualmente mais utilizados, quer na prática clínica quer em âmbito de investigação, são os testes de caminhada, nomeadamente, o Teste de Caminhada de 6 minutos (6 Minute Walking Test - 6MWT) e o Shuttle Walking Test (SWT).47

O 6MWT possui um elevado nível de validade apoiado por um amplo espectro de evidência científica42,43, tratando-se de um método simples e facilmente reprodutível que avalia o desempenho do indivíduo de forma global.41,42 O teste consiste em avaliar a distância percorrida pelo doente durante um período de 6 minutos, ao percorrer continuamente um trajeto plano de, pelo menos, 30 metros, demarcado nas extremidades para indicar o ponto de retorno. Uma particularidade deste teste é que a velocidade é determinada e controlada pelo próprio doente, que poderá reduzir ou adaptar a intensidade às suas necessidades, sendo por isso considerado um teste submáximo e, consequentemente, um bom indicador do nível de exercício funcional na realização das AVD.39-44

Por outro lado, o SWT inclui 2 variantes: um teste progressivo (ISWT - incremental

shuttle walk test) e um teste de endurance (ESWT - endurance shuttle walk test).45

Este prevê que o doente caminhe uma distância de 10 metros ao longo de uma pista plana, demarcada por 2 cones. Durante o teste, uma sinalização sonora assinala o tempo em que o indivíduo deve percorrer a distância de um cone ao outro.

(27)

! "*!

No ISWT a velocidade imposta ao doente vai aumentando progressivamente até o doente reportar a presença de sintomas limitantes ou ser incapaz de alcançar o cone por duas vezes consecutivas.45

O ISWT é atualmente considerado um instrumento válido e confiável para avaliar a capacidade máxima de exercício em doentes com DPOC, sendo particularmente útil numa avaliação inicial, para determinar a intensidade do plano de treino a prescrever ao doente.45

Por outro lado, mais recentemente, surgiu o ESWT, um teste não incremental, que impõe ao doente uma velocidade constante, determinada pela intensidade alcançada no

ISWT quando este atinge 85% do seu pico de consumo máximo de O2 (VO2 pico).

45

Este teste demonstrou boa reprodutibilidade e sensibilidade para avaliar as mudanças após programas de reabilitação respiratória,39,42,45,46

sendo considerado uma forma útil de

avaliar a capacidade máxima através de um nível de intensidade submáxima.45

Assim, quer o 6MWT, quer o SWT, têm demonstrado um bom grau de validade, fiabilidade e reprodutibilidade para avaliar de forma objetiva a capacidade de exercício em doentes com DPOC. No entanto, deve notar-se que ambos os testes são de caminhada, pelo que implicam que o doente tenha algum grau de mobilidade preservada e seja capaz de realizar um determinado esforço deambulatório, o que nem sempre é possível numa população envelhecida de doentes com DPOC que apresenta várias comorbilidades, como doenças cardiovasculares, respiratórias, ortopédicas, que podem condicionar francamente a capacidade de andar e mobilidade dos indivíduos.

Deste modo, tem havido um crescente interesse no estudo de outros testes capazes de avaliar e combinar outros domínios da capacidade funcional para além da marcha, nomeadamente testes inicialmente desenhados para populações idosas que demonstraram bons resultados quando adaptados à avaliação de doenças respiratórias crónicas.31,39 Neste contexto, o Short Physical Performance Battery test (SPPB) apresenta-se como uma nova alternativa promissora para um estudo global e integrado do doente com DPOC.

(28)

! #+!

III. Revisão da Literatura

5. SPPB como método de avaliação da capacidade funcional na DPOC

5.1. Short Physical Performance Battery Test (SPPB)

O Short Physical Performance Battery (SPPB), proposto por Jack M. Guralnik em 1994, compreende uma bateria articulada de testes destinada a avaliar a capacidade funcional dos membros inferiores, concretamente o equilíbrio, a marcha e a força.48,49

Por se tratar de um método válido, simples, económico e facilmente reprodutível, o SPPB tem sido um crescente alvo de estudo na avaliação da capacidade funcional, destacando-se a sua particular relevância em contexto geriátrico, onde foi inicialmente estudado e onde tem vindo a ser mais utilizado.49,50 No entanto, apesar de ser um teste já amplamente reconhecido e utilizado com bons resultados em doentes idosos saudáveis ou fragilizados, a sua utilização no contexto de DPOC é relativamente recente, existindo ainda escassa evidência da sua aplicação nesta população de doentes.61,62

Consiste em três testes distintos: 1) teste de equilíbrio estático (Standing Balance test); 2) teste de velocidade da marcha (4 Meter Gait Speed Test - 4MGS); 3) teste de sentar-levantar (5 Sit-toStand test - 5STS).49

O primeiro avalia o equilíbrio estático em três posições (pés unidos, semi-tandem e tandem); o segundo avalia a velocidade da marcha, quantificando-se o tempo que o doente leva a percorrer quatro metros ao seu ritmo normal; por fim, o terceiro, avalia o tempo em que o doente consegue levantar-se e sentar-se de uma cadeira, por cinco vezes consecutivas. Assim, de acordo com o tempo despendido para a realização de cada prova, é atribuída uma pontuação de 0 a 4 para cada teste, sendo calculado no final o score total, que poderá variar entre 0 a 12,47 sendo que o doente poderá receber a seguinte classificação de acordo com a pontuação: 0 a 3 pontos: incapacidade; 4 a 6 pontos: baixo desempenho; 7 a 9 pontos: desempenho moderado e 10 a 12 pontos: bom desempenho.

(29)

! #"! De seguida descrevem-se os procedimentos necessários à realização de cada prova:

a) Teste de Equilíbrio Estático – Standing Balance Test

No teste de equilíbrio, o doente é instruído a manter-se de pé durante 10 segundos em 3 posições distintas: de pé com os pés juntos; semi-tandem (de pé, com um pé parcialmente à frente); tandem (de pé com um pé totalmente à frente do outro). Nas duas primeiras posições o paciente recebe 1 ponto caso consiga manter-se na posição durante os 10 segundos e 0 caso não consiga. Na terceira posição, o indivíduo recebe 2 pontos caso consiga manter a posição durante 10 segundos, 1 se mantiver a posição por 3 a 9,99 segundos e 0 para um tempo menor que 3 segundos ou caso não consiga realizar o teste.48

b) Teste de Velocidade da Marcha – 4 Minute Gait Speed Test (4MGS)

No teste de velocidade da marcha, pede-se primeiro ao doente que caminhe, em passo habitual, uma distância de 4 metros, demarcada por fitas fixas ao chão. Seguidamente, é feita uma segunda avaliação dando as mesmas instruções ao doente, considerando-se posteriormente a velocidade superior. Nota 0 é atribuída ao participante que não conseguir completar o teste, nota 1 se o tempo for maior do que 8,7 segundos, nota 2 se o tempo for de 6,21 a 8,7 segundos, nota 3 se o tempo for de 4,82 a 6,2 segundos e, por fim, nota 4 se o tempo for menor do que 4,82 segundos.48

c) Teste de Sentar-Levantar – 5 Sit-to-Stand Test (5STS)

Para o teste de sentar-levantar, é solicitado ao paciente que se levante e se sente de uma cadeira cinco vezes consecutivas, o mais rápido que conseguir. Se o paciente não conseguir levantar-se as 5 vezes ou completar o teste em tempo maior que 60 segundos: 0 pontos. Se o tempo do teste for de 16,7 seg ou mais: 1 ponto. Tempo do teste de 13,7 a 16,69 seg: 2 pontos. Tempo do teste de 11,2 a 13, 69 seg: 3 pontos, e por fim, tempo do teste menor do que 11,19 seg: 4 pontos.48

(30)

! ##! 5.2. Objetivos

O objetivo deste capítulo consiste em reunir a melhor evidência cientifica atualmente disponível relacionada com o SPPB, procurando investigar a sua eficácia clínica como indicador da capacidade de resposta ao tratamento, bem como demonstrar o seu grau de validade, fidedignidade e reprodutibilidade numa população de doentes com DPOC.

5.3. Metodologia

Para a realização do presente estudo foi feita uma Revisão da Literatura através de pesquisa na base de dados PubMed. As palavras chave utilizadas foram: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD); Short Physical Performance Battery Test (SPPB); functional evaluation; functional tests; disability; minimal clinically important difference; validity; reliability.

Foram considerados para inclusão nesta Revisão: Estudos Observacionais, Ensaios Clínicos Randomizados, Meta-análises, Revisões Sistemáticas e Revisões Não Sistemáticas. Foram incluídos estudos com uma janela temporal de 10 anos, compreendidos entre o período 2009-2019, apenas escritos em inglês ou português. Entre um total de 649 estudos referentes ao SPPB, apenas 13 preencheram critérios com conteúdo consistente com os objetivos propostos pelo presente trabalho, ou seja, estudos destinados a avaliar o SPPB numa população de doentes com DPOC. De acordo com a pesquisa realizada e com base nos estudos selecionados, destaca-se que, até à data, não foi possível identificar nenhuma Revisão Sistemática ou Meta-análise.

(31)

! #$! 5.4. Resultados

Autor Amostra Objetivos/Metodologia Resultados/Conclusões

Eisner et al, 2008 1202

- Analisar o impacto da disfunção pulmonar no risco de limitações físicas em doentes adultos com DPOC, entre os 45 e 60 anos.

- Avaliar através de regressão linear a associação entre disfunção pulmonar (FEV1)

e função dos membros inferiores (SPPB), capacidade de exercício submáxima (6MWT), equilíbrio estático (Functional

Reach Test), força do músculo esquelético

(dinamometria) e questionários de auto-avaliação de limitação funcional.

- Demonstrou-se uma associação estatisticamente significativa entre maior declínio do FEV1 e valores

inferiores no SPPB, no 6MWT, menor força do músculo esquelético de membros superiores e inferiores, bem como, maior limitação funcional

avaliada por questionários.

- Apenas o teste de equilíbrio estático não demonstrou uma relação estatisticamente

significativa.

- Conclui-se que com o declínio da função pulmonar que acompanha a progressão da doença, aumenta o risco de limitação funcional em doentes

com DPOC.

Eisner et al, 2011 1051

- Estudar se o desenvolvimento de disfunção extrapulmonar e de limitações físicas funcionais determinam maior risco de incapacidade futura em doentes com DPOC.

- Mediu-se a incapacidade através do Valued

Life Activities Scale, a disfunção não

respiratória através da composição corporal (avaliada pela impedância bioelétrica) e da

força muscular (dinamometria), e as limitações funcionais através da capacidade

funcional de membros inferiores (SPPB), capacidade de exercício submáxima (6MWT), défice de equilíbrio (Functional

Reach Test), dispneia de esforço (escala de

dispneia MRC) e função cognitiva (Mini

Mental State Examination).

- Verificou-se que as medidas de disfunção extrapulmonar e limitações aumentaram significativamente o risco de

incapacidade em doentes com DPOC.

- Conclui-se que a disfunção não respiratória e as limitações funcionais apresentam valor preditivo de

incapacidade prospetiva em doentes com DPOC, independente da disfunção respiratória.

(32)

! #%! Choi et al. 2012 518

- Determinar a eficácia do SPPB como valor preditivo do declínio da função pulmonar em

doentes idosos.

- Estabelecer uma comparação entre a função pulmonar (FEV1, FVC e FEV1/FVC) entre 2

grupos, um com SPPB >10 e outro com SPPB !10.

- Verificou-se uma diminuição significativa da

função pulmonar no grupo com SPPB !10, independentemente do sexo.

- Conclui-se que pior desempenho no SPPB se

associou a maior declínio da função pulmonar, salientando-se o potencial valor preditivo do SPPB

para deteção precoce de disfunção pulmonar.

da Silva et al, 2013

25

- Avaliar o desempenho físico funcional de membros inferiores de doentes com DPOC sob oxigenoterapia domiciliar por meio do

SPPB.

- Correlacionar o SPPB com marcadores multidimensionais de gravidade da DPOC

através do índice de BODE.

- Verificou-se que o score total do SPPB se correlacionou negativamente com o índice de

BODE;

- Conclui-se que quanto pior o desempenho funcional dos membros inferiores no teste SPPB,

menor o espaço percorrido no 6MWT, maior a dispneia em AVD e, consequentemente, maior o

índice BODE de gravidade da DPOC.

Patel et al, 2014 109

- Determinar que características fenotípicas de DPOC se associam a alterações no SPPB.

- Estratificar os doentes em dois grupos com base no score do SPPB, um com SPPB " 10 e

outro com SPPB <10.

- Medir a função pulmonar (FEV1), a dispneia

(escala MRC de dispneia), a qualidade de vida (St. George’s Respiratory

Questionnaire), a força do músculo

quadricípite, a área transversal do reto femoral, a distância do 6MWT, a massa livre

de gordura e o nº de passos diários.

- Observou-se que o grupo de doentes com SPPB <10 apresentava fraqueza e atrofia dos músculos

locomotores, com maior proporção de fibras musculares tipo II, bem como menores resultados

no 6MWT.

- Concluiu-se que o SPPB constitui um método simples e válido para detetar um fenótipo de DPOC caracterizado por disfunção muscular periférica dos

membros inferiores e incapacidade funcional.

Bernabeu-Mora et

al, 2015 137

-Determinar a validade clínica do SPPB e dos seus 3 subcomponentes (standing balance, 4MGS, 5STS) para a identificação precoce de

limitação da mobilidade em doentes com DPOC.

- O SPPB e o 5STS demonstraram boa capacidade discriminativa das limitações de mobilidade em doentes com DPOC, destacando-se o seu potencial

como testes de deteção precoce de limitação da mesma.

(33)

! #&! Carrington et al,

2015 88

- Medir o score do SPPB e do 4MGS, antes e depois de 8 semanas de reabilitação respiratória (RR) em doentes com DPOC e com score de 5 na escala MRC de dispneia.

- Concluiu-se que, em doentes com dispneia severa, o SPPB aumenta significativamente com a RR, no

entanto este demonstrou ser menos responsivo quando comparado com o seu subcomponente, o

4MGS

Iwakura et al,

2015 12

- Investigar a eficácia do uso do SPPB como ferramenta para avaliar a atividade física em

doentes idosos com DPOC estável.

- Correlacionar o score do SPPB com medição de diferentes variáveis: FEV1,

6MWT, força do músculo quadricípite, One

Leg Standing test (OLS), avaliação do nº de

passos/dia, COPD Assessment Test (CAT), IMC e escala de dispneia MRC.

- Verificou-se que o score do SPPB se correlacionou significativamente com o nº de passos/dia, com a escala MRC, com o teste OLS e

com o 6MWT.

- Não se verificou uma correlação significativa para as restantes variáveis.

- Concluiu-se que o SPPB se associa à capacidade de exercício, dispneia e equilíbrio em doentes

idosos, podendo ser considerado um método simples e prático de avaliação em contexto clínico

ou domiciliar.

Medina-Mirapeix

et al, 2016 30

- Avaliar a fiabilidade interobservador do SPPB e da dinamometria manual para medir a

força isométrica muscular em doentes com DPOC

- Demonstrou-se boa fiabilidade interobservador no

SPPB, bem como nos seus subcomponentes 5STS e 4MGS.

Bernabeu-Mora et

al, 2017

137

- Comparar isoladamente os 3 testes do SPPB (standing-balance, 4MGS e 5STS).

-Discriminar os seus principais determinantes funcionais, psicológicos e fatores relacionados com o estado de saúde.

- A força do músculo quadricípite associou-se

positivamente com os 3 testes. - A capacidade de exercício avaliada pelo TC6M

correlacionou-se positivamente com o 4MGS e 5STS.

- A função pulmonar não se correlacionou com nenhum dos testes.

- O 4MGS correlacionou-se positivamente com fatores psicológicos, avaliados através da escala de

depressão.

- O 5STS correlacionou-se positivamente com o estado de saúde avaliado através do questionário

(34)

! #'! Medina-Mirapeix

et al, 2018

110

- Analisar o impacto do declínio da função pulmonar (FEV1) na capacidade funcional em

doentes idosos com DPOC, avaliada através do SPPB, 6MWT, força muscular e

questionários de mobilidade

- Concluiu-se que níveis inferiores de FEV1 se

correlacionaram significativamente com níveis inferiores no score do SPPB, no TC6M e nos questionários, mas não com a força muscular.

Larson et al, 2018 45 - Avaliar alterações no score do SPPB antes e após 4 semanas de Reabilitação Respiratória

- Demonstrou-se uma melhoria nos scores do SPPB, do 4MGS e no 5STS após 4 semanas de RR

(variação média 1.2 ± 1.7 pontos, p < 0.001)

Fermont et al,

2018 714

- Investigar se a substituição do 6MWT pelo

SPPB na componente de exercício do índice de BODE pode alterar o valor preditivo do mesmo para prever a mortalidade em doentes

com DPOC

- Verificou-se que níveis superiores no índice de

BODE, associado quer ao 6MWT, quer ao SPPB, apresentaram de forma similar aumento do risco da

mortalidade

-Assume-se o SPPB enquanto potencial substituto do 6MWT na componente de exercício no índice de

(35)

! #(! 5.5. Discussão

O SPPB tem-se destacado por constituir um método prático, económico e facilmente reprodutível em diferentes contextos da prática clínica, passível de ser realizado por um só observador num espaço limitado.49,71Ao longo dos últimos anos, tem demonstrado ser um teste válido e fiável55,56 em contexto geriátrico, com resultados consistentes, nomeadamente com um elevado valor preditivo de perda de mobilidade e incapacidade com compromisso das AVD,49 hospitalização,50 duração de internamento51 e morte.52,53 Demonstrou ainda ser útil na previsão do risco de deterioração clínica em doentes idosos internados em contexto agudo.54 Deste modo, o SPPB tem sido considerado uma ferramenta útil e importante na avaliação da capacidade funcional, existindo um crescente interesse no estudo da sua eficácia em contexto particular de DPOC.

De acordo com a evidência disponível, o SPPB foi aplicado pela primeira vez em doentes com DPOC por Eisner et al (2008), num estudo de coorte prospetivo que englobou uma amostra de 1202 doentes, entre os 40 e 65 anos, em que se procurou comparar e estudar as alterações iniciais no desempenho físico de doentes com DPOC com um grupo de controlo.57 Verificou-se que, o declínio da função pulmonar, evidenciado pela diminuição do FEV1, se correlacionou com um largo espectro de

limitações funcionais nos doentes com DPOC, incluindo limitação funcional de membros inferiores, objetivada pelo SPPB, mas também menor capacidade de exercício submáxima, avaliada pelo 6MWT, diminuição da força muscular e limitação das AVD. Preconizou-se que, o impacto da disfunção respiratória na limitação das AVD poderia ser explicado, numa fase inicial, pelo seu efeito nas manifestações sistémicas da doença. Em anos subsequentes, noutro estudo conduzido por Eisner et al (2011) demonstrou-se o valor preditivo do SPPB para avaliar o risco de incapacidade futura em doentes com DPOC58, destacando-se ainda o trabalho de Choi et al (2012) que salienta o potencial valor preditivo do SPPB para prever o risco de declínio da função pulmonar mesmo em fases iniciais da doença.59 Mais recentemente, é também relevante o estudo de Medina-Mirapeix et al (2018) que, de forma semelhante ao trabalho de Eisner et al, procurou investigar o impacto da redução da função pulmonar nas manifestações sistémicas da doença, desta vez, numa população de doentes idosos com DPOC, entre os 60 e os 80 anos60. De forma geral, os resultados do estudo demonstraram-se coerentes com os

(36)

! #)! anteriores, demonstrando uma correlação positiva entre o declínio do FEV1 e maior

limitação da mobilidade, evidenciada por resultados inferiores no SPPB, no 6MWT e em questionários. A força muscular foi a única variável de estudo que não se demonstrou consistente com os resultados anteriores, não tendo demonstrado relação com o FEV1.

Os autores do estudo apontam que uma das razões pode prender-se com a idade avançada da população em estudo, assumindo que o maior determinante da redução da força muscular neste caso seria a sarcopenia relacionada com a idade, em vez do declínio da função pulmonar.60

Paradoxalmente, noutro estudo, conduzido por Patel et al (2014), conclui-se que o SPPB constitui um método válido para identificar disfunção muscular periférica dos membros inferiores e capacidade funcional de exercício, independentemente do FEV1.

Estratificando os doentes com base no score do SPPB, verificou-se que, para níveis inferiores, os doentes apresentavam fraqueza e atrofia dos músculos locomotores, bem como menores resultados no 6MWT, realçando-se a importância deste método para identificar precocemente doentes com DPOC com envolvimento sistémico, particularmente com disfunção muscular periférica dos membros inferiores61. Estes resultados demonstraram-se consistentes com os estudos iniciais de Guralnik et al (1995), que identificaram o SPPB como um método válido para avaliação funcional das extremidades inferiores em doentes idosos.49,50

Relativamente à capacidade do SPPB predizer a limitação da mobilidade e da atividade física em doentes com DPOC, destaca-se o estudo transversal conduzido por Bernabeu-Mora et al (2015) que demonstrou evidência da validade do SPPB e de um dos seus

subcomponentes, 5STS, para avaliar a mobilidade em doentes com DPOC62. Também

outros autores,Iwakura et al (2015)63 e Benson et al (2018)64, confirmaram a relevância deste teste na avaliação da limitação da atividade física em doentes com DPOC.

Mais recentemente, num novo estudo do mesmo autor, Bernabeu-Mora et al (2018), procurou-se investigar e compreender de que forma os diferentes testes que compõem o SPPB se articulam, tendo-se identificado os principais determinantes de cada um

isoladamente.68 A força do músculo quadricípite foi considerada um determinante

preponderante para os 3 testes68, resultado sobreponível com estudos anteriores e

(37)

! #*!

membros inferiores.47,48,61 Por outro lado, a intolerância ao esforço associou-se apenas ao

4MGS e ao 5STS. Os autores sugerem que o teste de equilíbrio se correlaciona menos com a capacidade funcional uma vez que constitui uma tarefa mais complexa e dependente de muitos outros fatores, nomeadamente coordenação entre sistemas

neuromotores.68 Outro achado do estudo, foi a ausência de correlação entre função

pulmonar avaliada pelo FEV1 com qualquer um dos testes, o que parece apoiar as

considerações de Patel et al Por fim, a avaliação do estado clínico através do questionário CAT demonstrou associação apenas com o 5STS, o que os autores defendem que pode prender-se com o facto deste teste requerer maior demanda

ventilatória, sendo por isso melhor para predizer um agravamento do estado clínico.68

Outros autores ainda procuraram analisar o SPPB quanto ao seu potencial como método de avaliação de prognóstico e gravidade na DPOC. Um estudo procurou estabelecer uma correlação entre o SPPB e os marcadores de gravidade da DPOC, tendo-se demonstrado que um score inferior do mesmo se correlacionou com menor espaço percorrido no 6MWT, maior dispneia na escala MRC e, consequentemente, um maior índice de BODE65. No entanto, deve salientar-se que este estudo incluiu uma amostra bastante reduzida, com apenas 25 doentes. Mais recentemente, num estudo de maior dimensão, que reuniu cerca de 714 doentes da coorte Evaluation of the Role of Inflammation Chronic Airways disease (ERICA), Fermont et al (2018) investigaram uma alternativa ao índice de BODE atualmente utilizado, substituindo o 6MWT pelo SPPB na componente de exercício66. Demonstrou-se que, a substituição no índice de BODE não

altera o valor preditivo do mesmo para prever a mortalidade em doentes com DPOC, evidenciando-se mais uma vez a utilidade deste método como uma ferramenta prática para avaliar a capacidade de exercício funcional, com eventual valor prognóstico relevante66.

Relativamente à capacidade de reprodutibilidade deste teste, note-se ainda o estudo de Medin-Mirapex et al (2016) no qual se documentou uma boa fiabilidade interobservador para o SPPB e para os seus subcomponentes, 4MGS e o 5STS. A fiabilidade foi questionável para o teste de equilíbrio, recomendando-se o uso do score total do SPPB67.

Por fim, relativamente à aplicação deste teste em contexto de Reabilitação Respiratória para avaliar a eficácia ao tratamento, realçam-se os estudos de Carrington et al (2015) e

(38)

! $+! Larsson et al (2018).69,70 O primeiro avaliou os resultados do SPPB e do seu subcomponente, o 4MGS, antes e depois de um programa de Reabilitação Respiratória de 8 semanas69 e o segundo quantificou os resultados no SPPB, 4MGS e 5STS, antes e

depois de programa de 4 semanas.70 Coerentemente, em ambos os estudos verificou-se uma melhoria clinicamente significativa no score do SPPB, assim como nos seus subcomponentes, 4MGS e 5STS. No estudo de Larsson et al (2018) os autores evidenciam ainda que não se estabeleceu uma associação significativa entre alterações no SPPB e alterações no 6MWT ao longo do período de estudo. Os autores sugerem que estes resultados podem ser sustentados pelo facto do SPPB representar melhor a força muscular inferior, não tanto a capacidade de exercício, como defendido inicialmente por Patel et al. salientando ainda que é possível detetar um ganho de força em fases mais iniciais, enquanto que os efeitos na endurance geralmente podem levar alguns meses. Deste modo concluem que o SPPB pode constituir uma ferramenta importante para complementar o 6MWT, uma vez que cada um destes testes avalia diferentes aspetos da capacidade funcional (força vs. endurance, respetivamente).70

Assim, conclui-se que o estudo e aplicação do SPPB em contexto de doentes com DPOC, apesar de relativamente recente, tem demonstrado resultados bastante positivos e consistentes com estudos anteriores em contexto geriátrico. Salienta-se o seu potencial valor preditivo para detetar precocemente incapacidade funcional, disfunção muscular periférica dos membros inferiores, limitação da mobilidade e atividade física, declínio da função pulmonar e prognóstico, destacando-se ainda a boa capacidade de resposta face a programas de reabilitação respiratória. Realça-se, no entanto, que a evidência documentada é ainda recente e relativamente escassa, havendo algumas discrepâncias entre alguns autores, pelo que um aprofundamento de investigação nesta área parece ser necessário.38 Não obstante, uma vez que este constitui um método simples, prático, económico, com eficácia documentada e boa reprodutibilidade em diferentes contextos clínicos, a sua aplicação como método de avaliação funcional em doentes com DPOC parece ser benéfica, particularmente em doentes idosos com várias comorbilidades e com capacidade funcional reduzida, para os quais os testes convencionais de caminhada (6MWT ou SWT) podem não constituir os métodos de avaliação mais adequados.

(39)

! $"!

IV. Conclusão

Face às evidências atuais, a DPOC deve ser entendida como uma condição clínica complexa e heterogénea, marcada por um amplo envolvimento sistémico com manifestações extrapulmonares e comorbilidades associadas que induzem um importante grau de limitação física, funcional e psicológica na vida dos doentes. Cada vez mais, torna-se fundamental avaliar o doente com DPOC numa perspetiva global, otimizando o tratamento através de uma abordagem multidisciplinar, da qual se salienta o papel de relevo que assume a Reabilitação Respiratória.

Para avaliar a sua eficácia clínica, torna-se fundamental a utilização na prática clínica de testes funcionais e definição de novos outcomes centrados no doente que avaliem, não só a função pulmonar, mas também a capacidade de exercício funcional e de realização das AVD dos doentes. Neste contexto, os testes atualmente mais utilizados são os testes de caminhada como o 6MWT ou o SWT, no entanto, nem todos os doentes com DPOC têm a capacidade de mobilidade preservada, necessária para a realização dos mesmos. Tem, assim, existido um crescente interesse no estudo e investigação de novos testes funcionais, capazes de avaliar os vários domínios de incapacidade dos doentes, destacando-se o papel preponderante do Short Physical Performance Battery test (SPPB). Inicialmente desenvolvido e aplicado em contexto geriátrico, este apresenta-se atualmente como uma nova alternativa promissora para um estudo global e integrado do doente com DPOC com comorbilidades e limitações funcionais importantes. No entanto, apesar de progressivamente vir a demonstrar bons resultados, assumindo-se o seu potencial enquanto indicador de valor preditivo da capacidade funcional em doentes com DPOC, a sua aplicação neste contexto é ainda recente, pelo que se salienta a necessidade de mais estudos nesta área.

(40)
(41)

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Referências

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