Pneumologia
Principais temas
para provas
SIC
CLÍNICA
Abril, 2018
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados
à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil
www.medcel.com.br (11) 3511 6161
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.
Principais temas em Pneumologia / Fabrício Martins Valois - José Alberto Neder - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Durval Alex Gomes e Costa - Ral-cyon F. A. Teixeira - Carolina dos Santos Lázari - Thiago Prudente Bártholo - João Batista Carlos de Sá Filho - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Infectologia)
1. Pneumologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)
© 2018 by
PRINCIPAIS TEMAS EM PNEUMOLOGIA
Fabrício Martins Valois - José Alberto Neder - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Durval Alex Gomes e Costa - Ralcyon F. A. Teixeira - Carolina dos Santos Lázari - Thiago Prudente Bártholo - João Batista Carlos de Sá Filho
Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais
Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro
Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri Criação de Capa: R2 Editorial
Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz
Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza
Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe - Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida
Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues
Autoria e colaboração
Fabrício Martins Valois
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ma-ranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjun-to Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.
José Alberto Neder
Graduado em Medicina e especialista em Pneumolo-gia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Univer-sidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocri-nologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Durval Alex Gomes e Costa
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médi-co infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hos-pitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Ralcyon F. A. Teixeira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Es-pecialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitá-rio (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.
Carolina dos Santos Lázari
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospi-tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infeccio-sas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.
Thiago Prudente Bártholo
Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medici-na Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das In-dústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumolo-gia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.
João Batista Carlos de Sá Filho
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Médico as-sistente do Hospital Universitário Presidente Dutra (Uni-versidade Federal do Maranhão – UFMA).
Atualização 2018
Fabrício Martins Valois
Assessoria didática
Camila Giro
Guilherme Di Camillo Orfali Viviane Teixeira
Revisão de conteúdo
Viviane Aparecida Queiroz
Revisão técnica
Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya
Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti
Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas
Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira
Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba
Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada
Apresentação
O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide
pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em
grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo,
obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino
superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.
Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas
práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande
parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno,
como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa
de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o
que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.
Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel,
forma-da por profissionais forma-das áreas peforma-dagógica e editorial e médicos forma-das mais
diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para
Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de
seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e
dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes
em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o
alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao
fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar
o gabarito de imediato.
Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma
preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.
Índice
Capítulo 1 -
Sinais e sintomas respiratórios ...15
1. Tosse ...16
2. Dispneia ...19
3. Dor torácica ... 22
4. Sibilos ... 23
5. Estridor ... 23
6. Hemoptise ... 24
7. Cianose ... 25
Resumo ...27
Capítulo 2 -
Fisiologia respiratória e provas
de função pulmonar ... 29
1. Introdução ...30
2. Espirometria ...30
3. Gasometria arterial ... 39
4. Outros testes de função pulmonar ... 43
Resumo ...46
Capítulo 3 -
Radiografi a de tórax ...47
1. Introdução ...48
2. Incidências radiográfi cas ...48
3. Interpretação ... 51
4. Sinais radiográfi cos ... 52
5. Padrões de imagem ... 56
Resumo ...64
Capítulo 4 -
Asma ... 65
1. Introdução e defi nições ... 66
2. Mecanismos de doença ... 66
3. Diagnóstico ...68
4. Manejo do paciente ambulatorial ...71
5. Manejo das exacerbações agudas ...81
Resumo ...90
Capítulo 5 -
Doença pulmonar obstrutiva
crônica ...91
1. Introdução ... 92
2. Prevalência e fi siopatologia ...93
3. Processo infl amatório crônico das
vias aéreas ...94
4. Diagnóstico e exames complementares ... 95
5. Diagnóstico diferencial ...100
6. Particularidades no manejo ambulatorial ...101
7. Exacerbação ... 107
8. Tratamento da exacerbação ...108
Resumo ...114
Capítulo 6 -
Tabagismo ... 115
1. Por que as pessoas fumam? ...116
2. Por que parar de fumar?... 116
3. O que diz a Legislação? ... 117
4. Parando de fumar ...118
Resumo ...124
Capítulo 7 -
Bronquiectasias...125
1. Introdução e fi siopatologia ...126
2. Etiologia ...127
3. Quadro clínico ... 130
4. Exames diagnósticos ... 130
5. Tratamento clínico ...133
6. Tratamento cirúrgico e transplante ...137
Resumo ... 138
Capítulo 8 -
Derrame pleural ...139
1. Etiologias e defi nições ...140
2. Quadro clínico e exames radiológicos ... 142
3. Indicações de toracocentese ...144
4. Análise do líquido pleural ...145
5. Biópsia de pleura ...148
6. Causas específi cas ... 149
Resumo ...157
Capítulo 9 -
Pneumonia adquirida na
comunidade ...159
1. Introdução e defi nições ...160
2. Etiologia ...162
3. Diagnóstico ... 168
4. Tratamento ...176
5. Profi laxia ...181
Resumo ... 182
Capítulo 10 -
Tuberculose ...183
1. Epidemiologia ...184
2. Fisiopatologia ...184
3. Apresentação clínica ... 186
4. Procura de casos – “busca ativa” ...192
Questões:
Organizamos, por
capítulo, questões
de instituições de
todo o Brasil.
Anote:
O quadrinho ajuda na lembrança futura
sobre o domínio do assunto e a possível
necessidade de retorno ao tema.
Questões
Cirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado
2015 - FMUSP-RP
1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =
140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:
a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia
b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia
c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - SES-RJ
2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:
a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora
b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFES
3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:
a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFG
4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:
a) 6 b) 7 c) 8 d) 9
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFCG
5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:
a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - HSPE
6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea
Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s
Comentários:
Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso
corpo docente comenta cada questão. Não hesite em
retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo
contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o
capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.
Comentários
Cirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,
ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.
Gabarito = D
Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em
con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.
Gabarito = D
Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com
rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.
Gabarito = D
Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow
está resumida a seguir:
Abertura ocular (O)
Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1
Melhor resposta verbal (V)
Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1
Melhor resposta motora (M)
Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1 Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.
Gabarito = C
Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica
de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.
Gabarito = C
Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é
um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.
Gabarito = A
Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo
ATLS®, a melhor sequência seria:
A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.
B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência. C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.
D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.
E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.
Gabarito = C
Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que
deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.
Gabarito = A
Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente
poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e
garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s
5. Tratamento ... 198
6. Efeitos colaterais ... 204
7. Situações especiais ...206
8. Seguimento ... 210
9. Prevenção ... 210
Resumo ... 216
Capítulo 11 -
Gripe ...217
1. Introdução ... 218
2. Histórico ... 218
3. Patogênese e transmissão ...219
4. Quadro clínico ...221
5. Diagnóstico laboratorial ...222
6. Diagnóstico diferencial ...223
7. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral ...224
8. Indicações de internação hospitalar ...226
Resumo ...228
Capítulo 12 -
Doenças pulmonares
parenquimatosas difusas ...229
1. Introdução ...230
2. Etiologias ...230
3. Patogênese ...232
4. Anamnese ...232
5. Diagnóstico ... 235
6. Fibrose pulmonar idiopática ...241
7. Pneumonite de hipersensibilidade ...241
8. Sarcoidose ... 243
9. Granulomatose com poliangiite (Wegener) ... 247
10. Granulomatose com poliangiite e eosinofilia
(Churg-Strauss) ...248
Resumo ...250
Capítulo 13 -
Pneumoconioses ...251
1. Introdução e definições ...252
2. Fisiopatologia ...253
3. Doenças ocupacionais associadas ao
asbesto ...253
4. Silicose ...256
5. Pneumoconiose dos trabalhadores de
carvão ...258
6. Exposição a gases e a substâncias químicas ...259
7. Asma relacionada ao trabalho ...260
Resumo ...261
Capítulo 14 -
Tromboembolismo
pulmonar ... 263
1. Introdução e definições ...264
2. Etiologia e fatores de risco ...264
3. Achados clínicos ... 267
4. Exames complementares ... 267
5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso
racional dos exames complementares ...272
6. Diagnóstico diferencial ... 274
7. Estratificação de risco ... 274
8. Tratamento ... 275
9. Prevenção ...278
Resumo ... 280
Capítulo 15 -
Hipertensão pulmonar ...281
1. Entendendo a diferença entre hipertensão
pulmonar e hipertensão arterial pulmonar ....282
2. Como as diferentes etiologias podem causar
hipertensão pulmonar? ...284
3. Suspeita de hipertensão pulmonar ...285
4. Definindo o diagnóstico da hipertensão
pulmonar ...285
5. Tratamento específico das doenças da
circulação pulmonar ...288
Resumo ...290
Capítulo 16 -
Neoplasias pulmonares ...291
1. Câncer primário de pulmão ...292
2. Metástase pulmonar ...305
3. Nódulo pulmonar solitário ...306
Radiografia
de tórax
Fabrício Martins Valois
A radiografia de tórax é o principal método de imagem utilizado na Pneumologia, indicada nas mais variadas situações, como sintomas cardiopulmonares, estadia-mento de neoplasias torácicas, avaliação pré-operatória, acompanhamento de dispositivos implantados etc. As incidências radiográficas mais utilizadas no estudo das doenças torácicas são posteroanterior (PA) e perfil. Diversos são os achados no exame radiológico, como hiperinsuflação (redução das impressões vasculares pelo parênquima pulmonar), sinal “da silhueta” (borra-mento da borda do coração, de vasos mediastinais ou do diafragma), broncograma aéreo (imagem hipertrans-parente tubular dentro da área de hipotransparência), sinal do crescente (achado clássico do aspergiloma), sinal de Hampton (imagem triangular periférica, com a base voltada para as costelas), sinal de Westermark (hipo-vascularização segmentar no parênquima pulmonar, ou oligoemia focal). Outras alterações encontradas na radio-grafia de tórax são atelectasia pulmonar (tração das estruturas em sentido ipsilateral à lesão), derrame pleu-ral (“empurra” estruturas, contpleu-ralatepleu-ral à lesão) e nódulo pulmonar (<3cm).
radiografiadetórax
63
Figura 27 - Proeminência de hilos por adenomegalia em paciente com diagnóstico de sarcoidose
D - Mediastino
Tem sua análise bem limitada pela radiografi a de tórax. A radiografi a
em perfi l é a que propicia melhor visualização das relações
anatômi-cas das estruturas mediastinais, sendo importante o reconhecimento
dos seus compartimentos e das possíveis lesões associadas (Tabela 7).
Cerca de 60% das doenças mediastinais são relativas ao mediastino
an-terior, 25% ao posterior e 15% ao médio (Figura 28).
Tabela 7 - Mediastino na radiografi a de tórax
Comparti-mentos
Limites
Etiologias
Mediastino anterior
Borda esternal até a borda anterior do coração e da traqueia
Timoma, bócio Tireoi-diano, Teratoma e linfoma (os 4 “T” do mediastino – acrescentar “Terrível” a linfoma)
Mediastino médio
Borda anterior do coração até o ligamento longitudi-nal anterior da coluna
Adenomegalia, aneurisma vascular, cisto broncogê-nico
Mediastino posterior
Ligamento longitudinal anterior da coluna até limite torácico posterior
Tumores neurogênicos (neuroblastoma, neurofi -broma, schwannoma)
Figura 28 - Compartimentos mediastinais: (A) mediastino anterior; (B) mediastino médio; (C) mediastino posterior
Pergunta
2013 - SANTA CASA-SP
2. Na radiografi a de tórax
(poste-roanterior e perfi l) de um paciente
com doença pulmonar obstrutiva
crônica avançada, encontramos,
caracteristicamente, exceto:
a) retifi cação das hemicúpulas
diafragmáticas
b) aumento dos espaços
intercostais
c) aumento do diâmetro
anteroposterior
d) redução da silhueta cardíaca
e) adenopatia hilar bilateral
Resposta no fi nal do capítulo
Pergunta
2012 - UEL
3. Sobre a radiografi a de tórax,
assinale a alternativa correta:
a) a incidência anteroposterior
evita a magnifi cação da área
cardíaca
b) a pneumonia lobar do lobo
in-ferior direito costuma borrar os
contornos cardíacos direitos
c) a “caverna tuberculosa”
tipica-mente apresenta paredes espessas
e irregulares à radiografi a de
tórax
d) um pequeno pneumotórax pode
ser mais bem visualizado em
ra-diografi a realizada em expiração
e) na atelectasia do lobo pulmonar
inferior direito, a cúpula
diafrag-mática ipsilateral encontra-se
rebaixada
Neoplasias
pulmonares
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Fabrício Martins Valois
O câncer de pulmão é a neoplasia mais frequente (exce-tuando-se o tumor de pele não melanoma) e com o maior número de óbitos no Brasil, tendo como principal fator o tabagismo, que aumenta a chance de aparecimento conforme o tempo do hábito e o número de cigarros fumados por dia. Todos os subtipos histológicos dessa neoplasia guardam relação com o tabagismo, o que é mais intenso no carcinoma de células pequenas (97% relatam tabagismo) e menos no adenocarcinoma (85% o relatam). Quanto aos tipos histológicos, o adenocarci-noma é o mais comum, de localização periférica, menor relação com tabagismo e prevalência em mulheres; o carcinoma epidermoide tem localização central, maior relação com hemoptise, hipercalcemia e necrose tumoral central; o carcinoma de pequenas células guarda maior relação com o tabagismo, com pior prognóstico, localiza-ção central e associalocaliza-ção a maior número de síndromes paraneoplásicas hormonais; o carcinoma de grandes células possui localização periférica e é altamente pro-liferativo. Os achados clínicos são tosse, dispneia, perda de peso e hemoptise, podendo ocorrer, ainda, algumas síndromes relacionadas à compressão do tumor com estruturas adjacentes, como síndrome de Horner (ptose palpebral, miose, enoftalmia e anidrose facial ipsilateral), síndrome de Pancoast (dor no ombro, parestesias e redu-ção de força muscular no membro afetado), síndrome da veia cava superior (edema de face e membros superiores, pletora facial, ingurgitamento jugular, circulação cola-teral superior). O diagnóstico pode ser feito por exame de imagem (tomografia de tórax, radiografia de tórax), associada a broncoscopia, biópsia transtorácica, toraco-tomia/toracoscopia. O estadiamento é feito pelo TNM (tamanho, linfonodos, metástases). A maioria dos esta-dios I ou II pode ser curada cirurgicamente; estaesta-dios IIIB e IV, em geral, não se beneficiam de cirurgia; pessoas com estadio IIIA têm disseminação local e, ocasionalmente, podem beneficiar-se de cirurgia.
sicpneumologia
300
Figura 5 - Tomografia (corte em janela de pulmão) da
massa pulmonar direita Figura 6 - Tomografia (corte em janela de mediasti-no) da massa pulmonar direita
a) Tumor não pequenas células
O estadiamento é feito pelo TNM. Nesse sentido, a descrição do tumor
(tamanho, localização), dos linfonodos acometidos (local) e das
metás-tases (presentes ou não) forma a classificação (Tabelas 5 e 6). Existe
uma proposta nova de classificação, com algumas mudanças em
rela-ção à classicamente empregada; entretanto, ainda não foi
completa-mente incorporada à prática clínica, sendo as condutas ainda baseadas
na classificação antiga.
Dica
Os locais mais
frequen-tes de metástase são
adrenais, fígado, ossos e
cérebro.
A maioria dos estadios I ou II pode ser curada cirurgicamente. Em geral,
estadios IIIB e IV não se beneficiam de cirurgia. E pessoas com estadio
IIIA têm disseminação local e, ocasionalmente, podem beneficiar-se de
cirurgia.
Em resumo, pacientes que tenham estadiamento com T4, ou N3, ou M1
não são candidatos à cirurgia.
Tabela 5 - Estadiamento do câncer de pulmão não pequenas células
Características do tumor
Tx Tumor primário que não pode ser avaliado T0 Tumor primário não encontradoTis Carcinoma in situ T1
- Tumor <3cm e sem invasão tumoral de estruturas adjacentes (des-critas em T2, T3 e T4):
· T1a – tumor ≤2cm; · T1b – tumor >2cm e ≤3cm.
T2
- Tumor >3cm e ≤7cm, com 1 dos seguintes: · Envolve o brônquio principal, ≥2cm da carina; · Invade a pleura visceral;
· Em associação a atelectasia ou pneumonite obstrutiva segmen-tar.
- T2a – tumor >3cm e ≤5cm; - T2b – tumor >5cm e ≤7cm.
Pneumologia
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para provas
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Sinais e sintomas respiratórios
2017 - SANTA CASA-GO
1. Qual das seguintes afi rmações é verdadeira quanto à ausculta do tórax?
a) a ausência de sons respiratórios no hemitórax está quase sempre associada a pneumotórax
b) a asma cardíaca refere-se a sibilos associada a edema alveolar na insufi ciência cardíaca congestiva
c) a presença de egofonia pode ser usada para distinguir fi brose pulmonar de ocupação alveolar
d) roncos são manifestações de obstrução das vias aére-as de médio calibre
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2016 - PUC-SP
2. Joana tem 36 anos, é hígida e está com tosse há 3 dias. A tosse era inicialmente seca e se tornou produtiva (catarro amarelado). Teve calafrios e sensação de febre desde o início do quadro. Hoje a temperatura é de 37,6°C, com PA = 114x68mmHg, FC = 92bpm, coração rítmico e sem sopros, pulmões com murmúrio vesicular presente em todos os campos, com roncos e sibilos esparsos, e FR = 24irpm. Foi realizada a radiografi a a seguir:
A conduta mais apropriada é:
a) dispensá-la com orientação para antitérmicos se ne-cessário e inalação com SF a 0,9%
b) iniciar tratamento domiciliar com clindamicina 500mg VO, a cada 12 horas por 7 dias, antitérmicos e N-acetil-cisteína 600mg VO, a cada 12 horas
c) interná-la e administrar levofl oxacino 500mg/d VO, por 7 dias, antitérmicos e inalação com SF a 0,9% e N-acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas
d) interná-la e administrar moxifl oxacino 400mg/d VO, por 7 dias, antitérmicos, inalação com SF a 0,9% e N-acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas
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Fisiologia respiratória e provas de função
pulmonar
2017 - SUS-SP
3. Uma mulher de 59 anos, tabagista desde os 16 anos, hi-pertensa, em uso de losartana 100mg/d, queixa-se de tos-se há 8 metos-ses. Tem sobrepeso leve e vida tos-sedentária. Nega dispneia, dor torácica ou abdominal, pirose ou emagreci-mento e refere ter tido, há mais de 10 anos, 2 episódios de alergia cutânea urticariforme com antibióticos cujo nome não lembra. O exame físico é normal, e testes pulmona-res mostram Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1) = 75% do esperado e razão VEF1/Capacidade Vital Forçada (CVF) = 65%. Após broncodilatador, ocorre au-mento apenas do VEF1 para 82%. A radiografi a de tórax é normal. A causa mais provável da tosse nessa paciente é: a) doença pulmonar obstrutiva crônica
b) uso de losartana c) processo alérgico d) asma
e) refl uxo gastresofágico
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2017 - UFU
4. Considerando a prova de função pulmonar a seguir, qual das doenças listadas não é compatível:
Predito Valor % Predito Limite inferior
CVF (l) 2,7 2,15 79 2,14
VEF1(l) 2,08 1,91 91 1,65
VEF1/CVF 78 89 114 70
Pn
eum
olo
gi
a
Com
ent
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Comentários
Pneumologia
Sinais e sintomas respiratórios
Questão 1. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A ausência dos sons respiratórios não ocor-re apenas no pneumotórax. Crise de asma grave e der-rame pleural são outras causas prevalentes na prática clínica que levam a esse achado.
b) Incorreta. Asma cardíaca, realmente, é a presença de sibilo em pacientes com insufi ciência cardíaca. Entretan-to, é gerado por edema intersticial, e não edema alveolar. c) Correta. A egofonia é quando o som de “E” parece mais um som de “A”. Geralmente aparece logo acima da área acometida, principalmente por processo alveolar de con-solidação/pneumonia.
d) Incorreta. Roncos são manifestações das vias aéreas de grande calibre e sugerem a presença de secreções nas vias aéreas.
Gabarito = C
Questão 2. A paciente apresenta uma síndrome respira-tória febril aguda. O diagnóstico diferencial engloba in-fecções das vias aéreas superiores, traqueobronquite e pneumonia. Como a conduta poderia ser modifi cada pela necessidade de uso de antibiótico, e considerando que as infecções de vias aéreas superiores e a traqueobron-quite têm etiologia viral na maioria dos casos, o grande objetivo é defi nir pela presença de pneumonia. Na prá-tica, indicariam a realização de exame de imagem para avaliar a possibilidade de pneumonia:
- Febre acima de 39°C ou por mais de 4 dias; - Dispneia ou dor torácica pleurítica; - Taquicardia/taquipneia/hipotensão; - Crepitações localizadas.
No caso citado, foi realizada radiografi a de tórax que não demonstrou consolidações; dessa forma, o tratamento é de suporte, pois se trata provavelmente de traqueo-bronquite não complicada. Observe-se que a coloração amarelada da secreção em nada interfere na conduta. Gabarito = A
Fisiologia respiratória e provas de função
pulmonar
Questão 3. Analisando as alternativas:
a) Correta. Trata-se de paciente tabagista, apresentando tosse, a princípio, sem dispneia associada. Foi iniciada a
investigação com espirometria, que foi bastante eluci-dativa. VEF1/CVF (índice de Tiffeneau) <0,7 caracteriza distúrbio ventilatório obstrutivo. Não há resposta bron-codilatadora, e a presença de distúrbio ventilatório obs-trutivo chama a atenção para asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Por 2 motivos a hipótese de DPOC prepondera. Primeiramente, a paciente não apre-senta história de asma, apenas de atopia leve, com início do quadro acima de 40 anos em paciente tabagista. Em 2º lugar, a prova broncodilatadora é negativa, dado que não defi ne, porém é sugestiva de DPOC.
b) Incorreta. A losartana não é causa de tosse, diferen-temente dos inibidores da enzima conversora de angio-tensina.
c) Incorreta. A alteração encontrada na espirometria jus-tifi ca a tosse, que provavelmente não tem relação com atopia.
d) Incorreta. Como vimos, paciente com abertura do quadro acima de 40 anos, história de tabagismo impor-tante e prova broncodilatadora negativa são dados que falam a favor de DPOC, e não de asma.
e) Incorreta. Não está descrita alteração do padrão da tosse após alimentação nem após deitar-se. Esses se-riam dados que nos fase-riam pensar em doença do refl uxo gastroesofágico.
Gabarito = A
Questão 4. Analisando as alternativas:
a) Correta. Analisemos, primeiramente, a espirometria. O paciente descreve a espirometria e o exame de medi-da de volumes pulmonares, que pode ser feito com gás hélio ou por pletismografi a. Mas vamos aos primeiros dados, que são da espirometria: VEF1, CVF e VEF1/CVF. Percebemos que o índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) é su-perior a 0,7 – é o dado que o examinador busca, pois só há distúrbio obstrutivo se esse índice for inferior a 0,7. Com isso, DPOC é doença obstrutiva, portanto está afastada, justifi cando a resposta. Na espirometria, to-dos os 3 dato-dos são normais, exceto o CVF, que fi ca no limite inferior da normalidade (CVF = 79%). Esse fato pode sugerir provável distúrbio restritivo, por isso foi solicitada a medida de volumes que nos fornece CPT, VR e VR/CPT. Na presença de CPT baixo (<80% do pre-dito), como no caso, defi ne-se a presença de distúrbio restritivo leve. Só para recordar, a DPOC é distúrbio obstrutivo (índice de Tiffeneau <0,7, CVF normal e VEF1 baixo) que, quando é solicitada a medida de volumes, apresenta, pela presença de hiperinsufl ação, CPT ele-vada, VR elevado e VR/CPT elevada – mais 1 dado que afasta DPOC.
