O ultra-som terapêutico no tratamento da lipodistrofia localizada.
Bruna Guzzi Arcari¹ - Acadêmica do Curso de Cosmetologia e Estética da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina. Martha Thereza Henschel² - Acadêmica do Curso de Cosmetologia e Estética da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina. Felipe Lacerda³ - Orientador – Professor do Curso de Cosmetologia e Estética da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina. Contatos: ¹bru.arcari@ymail.com ²martha_henschel@hotmail.com ³flacerda@usp.br RESUMO
As indicações clínicas do ultra-som terapêutico na área da estética envolvem algumas controvérsias. O ultra-som promove a agitação das células, aumentando a permeabilidade da membrana plasmática e induzindo o aumento da atividade metabólica. Em doses mais altas, a cavitação instável produzida favorece a lesão celular, efeito útil em algumas condições específicas. No entanto, quando usado em doses terapêuticas, tem pouco efeito sobre o tecido adiposo. Vários fatores interferem na terapia com o ultra-som terapêutico, como a impedância acústica dos tecidos envolvidos, a quantidade de absorção da energia propagada, a reflexão, a refração, os diferentes tipos de cavitação, entre outros aspectos que justificam o fato do som apresentar pouca influência sobre o tecido adiposo. A vibração ultra-sonora é pouco absorvida pelo tecido gorduroso. A condição na qual o recurso mostrou efetividade no tratamento da lipodistrofia foi na técnica de sonoforese, pois em função da permeação de ativos demonstrou-se maior eliminação da gordura e redução do percentual de gordura corporal.
INTRODUÇÃO
O equipamento de ultra-som terapêutico consiste em um gerador de corrente elétrica alternada de alta freqüência, conectado a uma cerâmica piezoelétrica sintética (titanato zirconato de chumbo), a qual se deforma na presença de um campo elétrico.
Os transdutores ultra-sônicos convertem a energia elétrica em energia mecânica e vice versa (GUIRRO; GUIRRO, 2002; GUIRRO et al., 1997). O aparelho possui um circuito apropriado para receber a corrente elétrica da rede e transformá-la em oscitransformá-lações elétricas de alta freqüência, emitindo assim ondas ultra-sônicas (caracterizam-se por apresentar freqüência terapêutica de 1 MHz, 3 MHz ou 5 MHz e intensidade que pode variar de 0,1 a 3,0 W/cm2).
A primeira aplicação prática do ultra-som foi em 1917 com a criação de sonares para a detecção de submarinos, utilizando o método pulso-seco. Alguns anos mais tarde, descobriu-se que o ultra-som produziria aumento da temperatura em tecidos biológicos, entre 1930 e 1940 ele foi introduzido na prática médica como um recurso terapêutico, usado particularmente para produzir calor em tecidos profundos (BASSOLI, 2001).
Teoricamente o uso do ultra-som na reabilitação e na estética está vinculado aos seus efeitos mecânicos, que ocasionam agitação das células em alta velocidade, levando à diminuição do potencial da membrana celular, aumentando a permeabilidade, induzindo o aumento da atividade metabólica.
O ultra-som é amplamente utilizado, de modo individual ou associado a inúmeros tratamentos, tais como: no reparo de lesões músculo-esqueléticas, no pré-operatório de lipocirurgias, na cicatrização de feridas cirúrgicas e não cirúrgicas, na suposta redução da lipodistrofia e no fibro edema gelóide.
O ultra-som influencia pouco o tecido adiposo quando usado com doses consideradas terapêuticas (cerca de 1,5 W/cm2).
No procedimento de hidrolipoclasia ultra-sônica onde o ultra-som é aplicado no modo contínuo com freqüência de 3 MHz e intensidade média de cerca de 2,0 à 3,0 W/cm² na região a ser tratada após a administração de soro fisiológico e até anestésicos no tecido adiposo, há uma influência significativa das ondas sonoras a nível dos adipócitos e o tecido gorduroso é eliminado fisiologicamente pelo organismo. (BORGES, 2006; GUIRRO, 2002).
Quando as ondas ultra-sonoras penetram no corpo, exercem um efeito sobre as células e tecidos através de dois mecanismos físicos: térmico e mecânico.
Com relação aos efeitos mecânicos YOUNG (1998) refere que existem muitas situações em que o ultra-som produz bioefeitos, mas que apesar disso não há envolvimento de uma temperatura significativa.
A vibração celular provoca um atrito entre elas, produzindo assim o efeito térmico. Este efeito é decorrente da absorção das ondas ultra-sonoras pelo tecido, transformando-se em calor.
No ultra-som com emissão contínua prevalece o efeito térmico, não ocorrendo o mesmo com a emissão ultra-sônica pulsada (MACHADO, 1995).
Portanto o efeito térmico decorre da absorção das ondas mecânicas pelo tecido, convertidas em calor. Esse aumento da temperatura tecidual ocasionará um aumento do fluxo sanguíneo local, aumento da permeabilidade da membrana e na distensibilidade das fibras colágenas, levando a um aumento da capacidade de regeneração de tecidos lesados e da elasticidade tecidual, além de aumentar a permeabilidade cutânea a princípios ativos (BISSICHOP, 2001). Para que ocorra tal efeito, a temperatura do tecido deve ser elevada entre 40 e 45°C por pelo menos 5 minutos (LOW; REED, 2001). É predominante na forma de onda contínua, já que não há tempo hábil para o resfriamento do tecido.
A quantidade de calor gerado depende de alguns fatores, como: regime de emissão, intensidade, freqüência e duração do tratamento, causando aumento do fluxo sanguíneo (pela vasodilatação provocada pelo calor) aumento na permeabilidade da membrana (levando ao aumento do metabolismo) e aumento na extensibilidade dos tecidos ricos em fibras de colágeno. O ultra-som também produz como efeito mecânico a micromassagem celular.
A micromassagem dos tecidos se deve as oscilações produzidas pela vibração ultra-sonora. A movimentação dos tecidos aumenta a circulação de fluidos intra e extracelular, facilitando a retirada de catabólitos, a oferta de nutrientes, capazes de mudar as soluções eletrolíticas e causar troca de íons.
Moléculas grandes como proteínas e celulose, quando submetidas à pressão, exibem mudanças elétricas em suas superfícies.
Isso possivelmente deve-se ao fato de que a aplicação de ultra-som em proteínas atrai os metabólitos eletrofílicos liberados durante a isquemia e dor (FUIRINI; LONGO, 1996).
Geralmente o ultra-som é um catalisador em reações químicas, podendo acelerar as trocas químicas e influenciando na catálise de enzimas e foto-reações. (FUIRINI e LONGO, 1996; MACHADO, 1991).
Entre as indicações estéticas normalmente o ultra-som é utilizado nas seqüelas pós-cirurgia plástica, como em feridas oriundas de úlcera de pressão e queimaduras. Para aceleração desse tipo de reparo tecidual o recurso é mais indicado na forma pulsada, com baixa intensidade e efeito atérmico.
Porém, o ultra-som está sendo muito utilizado para o tratamento de redução da lipodistrofia localizada em clínicas estéticas, no modo contínuo, produzindo efeito térmico.
O tecido adiposo é o tecido sobre o qual a pele repousa, formado por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ao denso na várias localizações e nos diferentes indivíduos.
A hipoderme conecta frouxamente a pele e a fáscia dos músculos subjacentes, o que permite aos músculos contraírem-se sem repuxar a pele. A hipoderme não faz parte da pele, mas é importante porque fixa a pele às estruturas subjacentes, sendo também conhecida como tela subcutânea, tecido subcutâneo ou fáscia superficial.
Dependendo da região em estudo e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme pode ter uma camada variável de tecido adiposo, sendo que nele se deposita a maior parte dos lipídeos nas pessoas obesas.
A distribuição da gordura não é uniforme em todas as regiões do corpo. É na infância que se formam as células de gordura, e se apresentam no formato de esfera oleosa e brilhante. Essas células se formam até os cinco anos de idade e acompanham a pessoa para o resto da vida.
Quando essas possuem uma alimentação inadequada, as células aumentam de proporção e chegam a ficar seis vezes maiores que o seu tamanho original.
No processo de diferenciação celular, as células adiposas ou seus análogos aparecem em diferentes áreas, inclusive no tecido subcutâneo, espaço perineal e também em outras áreas menos visíveis, como entre os músculos bucais e nas áreas retroorbitais e infraarticulares. (BLACKLOW, 1986, p. 731).
O uso do ultra-som terapêutico na gordura localizada, empregado com doses terapêuticas, não é capaz de influenciar o tecido adiposo a ponto de “dissolvê-lo”, proporcionando assim redução de medidas.
Vale portanto destacar que os efeitos do ultra-som na gordura localizada são questionáveis.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é caracterizar os efeitos do ultra-som terapêutico sobre o tecido adiposo e, dessa forma, seus efeitos terapêuticos no tratamento da lipodistrofia localizada.
METODOLOGIA
Este trabalho se trata de uma pesquisa bibliográfica com base de análise qualitativa exploratória.
REFERENCIAL TEÓRICO
O ultra-som foi originalmente produzido através de um cristal de quartzo vibrante quando submetido a uma corrente elétrica alternada de alta freqüência, sendo descoberto por Langevin em 1917. Esse cristal também conhecido como cristal piezoelétrico (composto por chumbo, zinco e titânio) é eficiente em converter energia elétrica em mecânica.
O efeito piezoelétrico foi descoberto por Pierri e Jacques Curie, em 1880, e consiste na formação de cargas elétricas na superfície de certos materiais sujeitos a pressões mecânicas. Ao se colocar um material piezoelétrico num campo elétrico, as cargas da rede cristalina interagem com o mesmo e produz tensões mecânicas, fenômeno conhecido como efeito piezoelétrico inverso (GUIRRO et al., 1996b). Os efeitos piezoelétricos no corpo humano são observados especialmente no tecido ósseo, nas fibras de colágeno e nas proteínas corporais. Além disso, os tecidos oferecem uma resistência à passagem de ultra-som chamada de impedância acústica (BORGES, 2006).
Obtêm-se a impedância acústica de um determinado meio, multiplicando-se a densidade desse meio pela velocidade da onda sonora que se propaga através dele. Quanto maior a agregação molecular do meio, maior será a impedância acústica, ou seja, a capacidade de transmissão é inversamente proporcional à impedância
acústica. Nos meios de maior agregação molecular ocorre maior interação das ondas sonoras com a estrutura molecular do meio, assim sendo mais absorvidas, caracterizando maior impedância e assim tendo maior aquecimento tecidual (BORGES, 2006).
Como pode ser visto na tabela abaixo, o tecido adiposo apresenta baixa impedância acústica e, dessa forma, baixa absorção de ultra-som.
Tabela 01: Valor de Impedância Acústica.
MEIO IMPEDÂNCIA ACÚSTICA
(Zs (Kg/m²s) Alumínio 13,8 . 106 Sangue 1,6 . 106 Osso 6,3 . 106 Vaso Sanguíneo 1,7 . 106 Gel 1,8 . 106 Pele 1,6 . 106 Músculo 1,6 . 106 Água (20ºC) 1,5 . 106 Gordura 1,4 . 106 Ar 0,0004 . 106 Fonte: BORGES, 2006.
Quando as impedâncias acústicas dos meios são similares, quase toda a intensidade é transmitida. Em contrapartida, nas interfaces teciduais, como na interface músculo-osso, podem ocorrer reflexões e alterações na propagação e absorção do feixe (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
A reflexão ocorre quando uma onda não consegue atravessar a próxima densidade, isto é, quando uma onda sonora emitida volta ao meio de origem, devido a uma diferença da impedância acústica dos meios, conservando sua freqüência e velocidade. Se os dois meios possuírem a mesma impedância acústica a reflexão não ocorrerá, portanto quanto maior a diferença de impedância acústica entre os meios, maior a reflexão ocorrida entre eles. Assim quando a onda encontra uma interface, com propriedades acústicas diferentes, parte dela é refletida e parte é transmitida. A onda refletida na interface retorna através do meio incidente com a mesma velocidade com que se aproximou da mesma. Essa onda pode sobrepor-se a uma nova onda incidente. Esta terceira onda recebe a denominação de onda estacionária. Já a onda transmitida continua a se propagar após a interface, mas
com a velocidade característica do segundo meio (GUIRRO et al., 1996b). Ondas estacionárias podem provocar queimaduras, dessa forma, é possível compreender a importância da movimentação do transdutor durante a realização do tratamento a fim de evitar-se a produção de ondas estacionárias.
A refração ocorre quando uma onda emitida passa para outro meio e desvia sua direção, sofrendo mudança na sua velocidade, mas conservando sua freqüência. Isso ocorre quando as interfaces têm impedâncias acústicas diferentes. Se as impedâncias acústicas forem semelhantes ocorrerá pouca refração.
A absorção é caracterizada pela capacidade de retenção da energia acústica do meio exposto às ondas ultra-sonoras; tais ondas são absorvidas pelo tecido e transformadas em calor. As proteínas são as que mais absorvem energia ultra- sônica. O tecido adiposo apresenta baixa quantidade de proteína estrutural e, dessa forma, absorve pouco a energia ultra-sonora.
Tecidos ricos em colágeno absorvem grande parte da energia do feixe ultra-sônico que os atravessa, e isso tende a gerar maior nível de aquecimento. A intensidade das ondas diminuirá à medida que elas penetram nas camadas teciduais e isto depende da freqüência das ondas emitidas.
Quanto maior a freqüência do ultra-som menor o comprimento de onda e maior a absorção. (BORGES, 2006).
A reflexão, refração e absorção são as causas da diminuição da amplitude e da intensidade à medida que as ondas de ultra-som passam através de qualquer meio.
Tabela 02: coeficiente de absorção das ondas ultra sonicas de 1 MHZ e 3 MHZ
ESTRUTURA 1 MHZ 3MHZ Osso 2,1 mm --- Pele 11,1 mm 4,0 mm Cartilagem 6,00 mm 2,00 mm Ar 2,5 mm 0,8 mm Tendão 6,2 mm 2,0 mm Músculo(feixe perpendicular) 9,0 mm 3,0 mm
Músculo (feixe paralelo) 24,6 mm 8,0 mm
Gordura 50,00 mm 16,5 mm
Água 11.500,00 mm 3.833,3 mm
Cada tecido possui valores diferentes de atenuação conforme sua espessura e com a freqüência do ultra-som. A tabela acima demonstra o reduzido coeficiente de atenuação do tecido adiposo.
A cavitação está presente em toda aplicação de ultra-som, já que os pulsos individuais liberados pelo gerador de ultra-som fazem com que células e moléculas que se encontram no caminho do feixe oscilem de maneira cíclica. Dessa forma, em líquidos biológicos que contém gases dissolvidos, microbolhas se formam em função da energia ultra-sonora. Existem dois tipos de cavitação: cavitação estável, que acontece quando as bolhas de ar mudam de um lado para o outro dentro das ondas de pressão do ultra-som aumentando e diminuindo de volume, mas permanecem intactas. Este efeito é desejável e não causa nenhum dano aos tecidos. Já a cavitação instável ocorre quando há uma violenta implosão de bolhas, se o pico da intensidade for suficientemente alto. Pode causar danos ao tecido através das altas temperaturas e pressões geradas em razão da liberação de energia no instante da ruptura da bolha de ar. O colapso dessas bolhas libera a produção de radicais livres, íons hidrogênio e íons hidroxila. (BORGES, 2006; GUIRRO; GUIRRO, 2002).
A literatura refere que é graças ao efeito cavitacional, em especial à cavitação instável, que ocorre a lesão celular, efeito este que pode ser considerado terapêutico em condições específicas, como na ruptura de fibras de colágeno imaturas em processos fibróticos.
A dosimetria é dada por um circuito controlador da amplitude das oscilações do cristal e, assim, da amplitude da onda ultra-sonora. É a energia que cruza a unidade de área em determinada unidade de tempo.
Para determinar a intensidade terapêutica correta deve-se saber a dose ideal que deverá chegar até os tecidos afetados, levando-se em consideração a atenuação das ondas sonoras nos tecidos superficiais a área da lesão.
A sonoforese caracteriza-se pelo aumento da permeabilidade da membrana celular, capaz de promover a difusão do produto para a pele através de um efeito mecânico, isto é, incrementa a penetração de agentes farmacológicamente ativos através da pele, em freqüências maiores no modo continuo.
A sonoforese consiste na introdução de princípios ativos, para dentro dos tecidos biológicos, sob a influência do ultra-som terapêutico (JESUS; FERREIRA; MEDONÇA, 2006; BRASILEIRO; ALVEZ; ESCÓSSIA, 2003). Oferece a vantagem de levar os agentes farmacológicos para estruturas profundas de uma maneira
segura, indolor e fácil, minimizando a probabilidade de efeitos colaterais. O fármaco é colocado na pele sob a forma de gel, creme, pomada ou líquido, sendo os géis os mais eficientes meios de acoplamento (LOW; REED, 2001).
A camada córnea, considerada a mais externa da epiderme, é formada de queratinócitos cercados por camadas lipídicas. Os queratinócitos são células sem núcleos, achatadas e mortas, que conferem a propriedade de barreira da pele, limitando a entrada das drogas. O ultra-som terapêutico age desorganizando o estrato córneo, podendo reduzir em 30% essa resistência.
O aquecimento provocado pelo ultra-som aumenta a energia cinética das moléculas do fármaco e da membrana celular, dilata os pontos de entrada dos folículos pilosos e glândulas sudoríparas e aumenta a circulação da área irradiada. Além disso, a medicação pode ser forçada pela pressão radioativa do feixe de ultra-som. Os efeitos térmicos também podem explicar o aumento da absorção percutânea. Acredita-se que a circunstância que envolve a deposição da droga é o fenômeno de cavitação que resulta na formação de microbolhas gasosas na camada externa da pele que podem romper-se violentamente e possivelmente permitir a passagem da droga. Considerando este fato, é possível que uma desorganização da região lipídica da camada córnea venha a ocorrer podendo aumentar a sua permeabilidade. Além da ação mencionada, o efeito mecânico difunde o principio ativo do medicamento pela oscilação da célula a uma alta velocidade, diminuindo o potencial da membrana celular, levando a quebra de ligações intercelulares e aumentando a permeabilidade da mesma.
O ultra-som é usado no tratamento de gordura localizada, entretanto, a forma como é realizado o tratamento desta disfunção estética ocorre de forma equivocada na maioria das vezes, pois as doses terapêuticas empregadas não são capazes de influenciar de alguma forma o tecido adiposo a ponto de dissolvê-lo, proporcionando assim redução de medidas mesmo quando há associações de produtos cosméticos lipolíticos (BORGES, 2006).
Na estética o ultra-som está indicado nos casos de fibrose pós-lipoaspiração, processos celulíticos avançados e aderência cicatricial, pois aumenta a vascularização na área, podendo gerar aumento da absorção (BORGES, 2006).
A celulite acontece principalmente em mulheres na região pélvica, membros inferiores e abdômen. A celulite também chamada de lipodistrofia ginecóide, é definida como uma desordem metabólica localizada no tecido subcutâneo que
provoca alterações na forma do corpo feminino. Muitas vezes se confundem celulite com obesidade, mas isto está incorreto. Pois a celulite está associada com um perfil morfológico, histoquímico ou bioquímico e com modificações ultra-estruturais. Estas mudanças produzem o aparecimento de um acolchoado na pele, caracterizados por deformações ou “furinhos” (BORGES, 2006).
Para o tratamento da lipodistrofia ginecóide normalmente é utilizado a técnica de sonoforese, com o ultra-som de 3 MHz no modo contínuo. Pode-se destacar alguns efeitos do ultra-som terapêutico como, aumento da circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas, melhora das propriedades mecânicas do tecido e a ação tixotrópica nos módulos celulíticos (BORGES, 2006).
A terapia ultra-sonora também tem indicação como agente coadjuvante no processo de cura pós-cirurgia plástica, devido a edemas e áreas isquêmicas nas seqüelas. Para este tratamento o ultra-som é indicado no modo pulsado para causar aumento no fluxo sanguíneo, sendo usado até 15 dias após a cirurgia, pois é mais eficiente utilizado na fase inflamatória e início da fase proliferativa. A cavitação e a microcorrente acústica aceleram o reparo tecidual, aumentam a síntese de colágeno pelos fibroblastos, aumentando a resistência à tração da ferida (BORGES, 2006).
A lipoaspiração é empregada em áreas com acúmulo de gordura, abdome, coxa e glúteos, para diminuir ou modular o contorno corporal alterado pela presença de tecido gorduroso, sendo ela realizada por um cirurgião plástico. A principal seqüela pós-lipoaspiração é o processo de fibrose, decorrente do processo de cicatrização tecidual. Baseada em resultados publicados, o ultra-som está sendo utilizado cada vez mais nos pós-operatórios, para atenuar incidência das fibroses, ele é indicado logo após o procedimento cirúrgico (36-48 horas após), não havendo processo inflamatório recomenda-se a utilização no modo contínuo, ou no caso desta recomenda-se no modo pulsado (BORGES, 2006).
Guirro e Guirro (2002) relataram que uma área isquêmica tratada com ultra-som pode ter restabelecida a circulação sanguínea através da formação de novos capilares (angiogênese).
Contra-Indicações:
Sobre o útero gravídico – em virtude da possibilidade de cavitação no líquido amniótico e da ocorrência de malformação no feto.
Diretamente sobre o coração – pela possibilidade de modificação no potencial de ação e de suas propriedades contráteis.
Diretamente sobre tumores – pode-se acelerar o crescimento e/ou metástases.
Globo ocular – pela possibilidade de cavitação.
Diretamente sobre endopróteses – o cimento acrílico possui um alto coeficiente de absorção e os componentes à base de polímeros poderiam sofrer ação dos efeitos térmicos.
Diretamente sobre implantes metálicos – pela existência de interfaces, as quais poderão aumentar o índice de reflexão do feixe ultra-sônico.
Processos infecciosos – pelo risco de disseminação.
Tromboflebites e varizes – pela deficiência circulatória e pelo risco de promover embolias (GUIRRO, GUIRRO, 2002).
Discussão
Os efeitos do ultra-som sobre a lipodistrofia localizada consistem na eliminação ou não da camada adiposa.
A absorção da onda ultra-sonora pelo tecido adiposo depende de sua impedância acústica; entretanto, como a gordura possui baixa impedância acústica, tem menor absorção de ultra-som, pois seu meio não possui grande agregação molecular que seria responsável pela interação das ondas causando assim maior impedância e maior aquecimento.
A cavitação está presente em toda aplicação de ultra-som. O efeito cavitacional do ultra-som, em tese, levaria a lesão da membrana plasmática dos adipócitos, confrontando-se com o fato do tecido adiposo apresentar baixa absorção de ultra-som por sua baixa impedância acústica, e pelo baixo coeficiente de atenuação caracterizados pela baixa quantidade de proteína estrutural do tecido adiposo.
Em contrapartida, a eliminação de gordura é efetiva decorrente do efeito térmico junto à sonoforese que causa aumento do fluxo sanguíneo local, aumento da permeabilidade cutânea a princípios ativos e a distensibilidade das fibras colágenas. Para que este efeito ocorra, o tecido permanecer a temperatura de 45º C, pelo tempo mínimo de 5 minutos no modo de emissão contínuo.
CONCLUSÃO
A pesquisa permite concluir que o ultra-som terapêutico não tem propriedades para atuar no tratamento da lipodistrofia, porém, associado à hidrolipoclasia ou através da técnica de sonoforese há uma influência relevante das ondas ultra- sonoras no tecido adiposo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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