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Resumo Objetivo: Realizou-se uma revisão da literatura sobre a preservação dos

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Academic year: 2021

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Resumo

Objetivo: Realizou-se uma revisão da literatura sobre a preservação dos ovários em pacientes na pré-menopausa e com câncer do colo do útero em estádios iniciais que se submeteram à histerectomia radical. Métodos: Foi feita uma busca de estudos na língua inglesa na base de dados Pubmed e em português na base Lilacs utilizando-se as palavras uterine cervical neoplasm, hysterectomy and ovarian neoplasms . Dos artigos encontrados, foram lidos todos os resumos e aqueles artigos que abordavam a preservação dos ovários durante a histerectomia radical para tratamento do câncer do colo do útero foram obtidos. Excluíram-se os relatos de casos e série com menos de 20 casos avaliados. Resultados: Foram encontrados 312 artigos em língua inglesa e um em português. Destes, foram selecionados 16 que avaliaram a preservação ovariana durante a histerectomia radical para tratamento do câncer do colo do útero em estádios iniciais. Nenhum estudo randomizado foi encontrado; todos eram série de casos avaliados prospectiva ou retrospectivamente. No total, 1.305 pacientes foram avaliadas. A taxa de manutenção da função ovariana foi de 76,7%, a reoperação por lesões ovarianas benignas ocorreu em 3,9% dos casos e a taxa de ocorrência de metástase ovariana foi de 0,2%. O fator associado à perda da função ovariana foi a realização de radioterapia externa. Adenocarcinoma esteve associado à maior taxa de metástase ovariana. Conclusão: Os ovários podem ser preservados em pacientes com câncer do colo do útero inicial durante a histerectomia radical se a histologia do tumor for carcinoma epidermoide e não apresentar doença extracervical.

Abstract

Objective: A review of the literature on ovarian preservation in premenopausal patients with early-stage uterine cervical cancer undergoing radical hysterectomy was conducted. Methods: A search for studies in English on the Pubmed database and written in Portuguese on the Lilacs database was carried out using the words “uterine cervical neoplasm”, “hysterectomy” and “ovarian neoplasms”. All abstracts from the articles found were read and the articles that discussed ovarian preservation at the time of radical hysterectomy for the treatment of uterine cervical carcinoma were obtained. Case reports and series with less than 20 cases evaluated were excluded. Results: Three hundred and twelve (312) articles published in English in addition to one article published in the Portuguese idiom were found. Of these, 16 articles that examined ovarian preservation at the time of hysterectomy for the treatment of early-stage uterine cervical cancer were selected. No randomized studies were found. All studies were case series prospectively or retrospectively evaluated. A total of 1,305 patients were evaluated. Maintenance of ovarian function occurred in 76.7% of women, reoperation due to benign ovarian lesions was performed in 3,9% of cases and metastases rate was of 0,2%. The factor associated with loss of ovarian function was the performance of external radiation therapy. Adenocarcinoma was associated with a higher rate of ovarian metastasis. Conclusion: The ovaries may be preserved in patients with early-stage uterine cervical cancer at the time of radical hysterectomy if tumor histology shows squamous cell carcinoma of the cervix and when there is no sign of extracervical disease.

Sabas Carlos Vieira1 Rodrigo Beserra Sousa2 Esley José Raulino Amaral3

Palavras-chave

Neoplasias do colo do útero Câncer de ovário Histerectomia

Key words

Uterine cervical neoplasms Ovarian neoplasms Hysterectomy

1 Professor adjunto de Oncologia da Universidade Federal do Piauí (UFPI) – Teresina (PI), Brasil; Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de

Campinas (Unicamp) – Campinas (SP), Brasil

2 Estudante de graduação do curso de Medicina da UFPI – Teresina (PI), Brasil

Quando se deve preservar o(s) ovário(s) na

cirurgia radical para câncer do colo do útero?

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Introdução

O câncer de colo de útero é a neoplasia mais incidente em

populações femininas de baixo nível socioeconômico.1

Estima-se que ocorram cerca de 500 mil novos casos a cada ano em todo o mundo, sendo que cerca de metade destas pacientes têm

menos de 35 anos de idade.1 O tratamento de escolha para o

câncer de colo de útero em estágios Ia, Ib1 e Ib2 é cirúrgico. No estádio IIa, o tratamento pode ser cirúrgico ou baseado em radio e quimioterapia exclusivas, sendo a cirurgia uma opção para mulheres jovens por manter uma melhor função vaginal em comparação às sequelas vaginais da radioterapia (estenose, fibrose). A preservação ovariana em pacientes que estão na pré-menopausa determina a manutenção da função ovariana entre 70 a 83% dos casos. A ocorrência de cistos ovarianos ou metástases ovarianas em associação à manutenção dos ovários também é

baixa.1 Como o câncer de colo de útero ocorre em uma parcela

significativa de mulheres jovens, a preservação ovariana deve sempre ser oferecida à paciente, visto que a ooforectomia bila-teral implicará em sintomatologia vasomotora e geniturinária associada ao climatério, osteoporose e distúrbios cardiovascula-res, comprometendo a longevidade e qualidade de vida destas

pacientes. Areposição estrogênica geralmente é necessária em

pacientes jovens, quando os ovários não são preservados durante a histerectomia radical para tratamento do câncer do colo do útero, o que compromete o orçamento familiar de parte destas mulheres, pois o câncer do colo do útero é mais frequente em pacientes com baixo nível socioeconômico.

O objetivo do estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a preservação da função ovariana e a ocorrência de lesões ovarianas benignas ou malignas em pacientes com câncer do colo do útero em estádios iniciais que se submeteram à histerectomia radical com preservação dos ovários.

Métodos

Utilizaram-se as palavras uterine cervical neoplasm, hysterectomy e ovarian neoplasms nas bases de dados Pubmed e Lilacs, selecio-nando-se todos os estudos desses acervos nas línguas inglesa e portuguesa publicados no período de março e abril de 2009.

Foram lidos todos os resumos e selecionados os artigos que abordavam preservação dos ovários durante a histerectomia radical, bem como aqueles que avaliavam a ocorrência de me-tástase ovariana mesmo quando os ovários não eram preservados. Foram excluídos todos os relatos de caso e as séries com menos de 20 casos relatados.

Resultados

Foram encontrados 312 artigos na base de dados Pubmed e um estudo na base Lilacs. Destes, 15 estudos avaliavam a manutenção da função ovariana em pacientes com câncer do colo do útero que tiveram os ovários preservados no momento da histerectomia radical. Sete estudos avaliaram a ocorrência de metástase ovariana em pacientes submetidos à histerectomia radical para câncer do colo útero sem preservação dos ovários. Um estudo avaliou pacientes com e sem preservação dos ovários durante a histerectomia radical. Somente dois estudos eram prospectivos, não-randomizado. Os demais estudos eram séries retrospectivas de casos. Os artigos que avaliaram a manutenção da função ovariana em pacientes que se submeteram à histerectomia radical com preservação dos ovários envolveram 1.305 pacientes, com uma taxa de manutenção da função ovariana de 76,7%. A ocorrência de metástase ovariana nos ovários preservados foi de 0,2%. A taxa de reoperação por doença benigna do ovário variou de 0 a 20,7% (média 3,9%) . A avaliação da função ovariana foi realizada principalmente por avaliação clínica e mensuração dos níveis séricos pós-operatórios de estradiol e FSH.

No total, os sete estudos que avaliaram a incidência de metástase ovariana em pacientes com câncer do colo do útero tratadas com histerectomia radical sem preservação dos ovários envolveram 7.562 pacientes, com um acometimento dos ovários pela neoplasia do colo do útero variando de 0 a 23% (média 4,9%). Os adenocarcinomas apresentaram uma taxa de metástase

ovariana maior que os carcinomas epidermoides1(C).

Estudos que avaliaram manutenção da

função ovariana após histerectomia radical

com preservação dos ovários

Um estudo com 20 pacientes submetidos à histerectomia radical com preservação dos ovários e com menos de 45 anos de idade, destacou que apenas uma reoperação por doença ovariana benigna foi realizada e 80% das pacientes mantiveram a função

ovariana2(C).

Apenas um caso (5,9%) de falência ovariana ocorreu em uma série de 17 pacientes que se submeteram à histerectomia radical por câncer do colo do útero em estádio inicial. Nas 99 pacientes em que os ovários não foram preservados, os autores

não encontraram nenhum caso de metástase ovariana3(C). Em

outra série retrospectiva, foi observada uma manutenção da função ovariana em 60% (15/25) das pacientes submetidas ao procedimento com preservação ovariana para tratamento de câncer

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do colo do útero estádio IB. Todas as pacientes apresentavam

tumores menores que 3 cm4(C).

Ao avaliarem o impacto da transposição dos ovários preser-vados em 84 pacientes submetidas à histerectomia radical para tratamento do câncer do colo do útero, a taxa de reoperação por cistos ovarianos benignos foi maior no grupo em que os ovários foram transpostos (24%) em relação aos 7,4% quando os ovários foram mantidos na pelve. A manutenção da função ovariana foi semelhante quando os ovários foram transpostos ou mantidos na

pelve, com taxas de 95,7 e 95,9%, respectivamente5(C).

A radioterapia pós-operatória com preservação dos ovários determinou uma manutenção da função ovariana em somente 17% das pacientes em comparação aos 53% de pacientes que não receberam radioterapia adjuvante. Esta série de 104 pacientes com câncer do colo do útero, nas quais os ovários foram pre-servados durante a histerectomia radical, apenas uma paciente desenvolveu metástase ovariana (0,96%) no seguimento médio de 61 meses. A taxa de reoperação por lesões benignas nos ovários

preservados foi de 20,7%6(C).

Em uma série de 30 pacientes avaliadas, os autores obser-varam uma manutenção da função ovariana em 80% (24/30) das pacientes que tiveram os ovários preservados durante a his-terectomia radical para tratamento do câncer do colo do útero em estádios iniciais. Duas delas (2/30) foram reoperadas devido

a lesões ovarianas benignas7(C). Em outra série retrospectiva,a

manutenção da função ovariana ocorreu em 96,9% (63/65) das pacientes que tiveram os ovários preservados e mantidos na pelve durante a histerectomia radical. Reoperação por doença ovariana

benigna foi realizado em três (4,6%) pacientes8(C).

Em uma avaliação de 104 mulheres, a função ovariana foi mantida em 97,1% (101/104) das pacientes que tiveram os ovários preservados durante a histerectomia radical para tratamento do câncer do colo do útero e que não receberam radioterapia adju-vante. No grupo que recebeu radioterapia pós-operatória, a taxa de manutenção da função ovariana foi de 50% (14/28) em um seguimento médio de 24 meses. Ocorreram, nesta série, quatro (3%) reoperações por doenças ovarianas benignas e duas (1,5%)

pacientes apresentaram metástase nos ovários preservados9(C).

Um estudo prospectivo de 104 pacientes com câncer do colo do útero que tiveram os ovários transpostos uni ou bilateralmente mostrou uma taxa de manutenção da função ovariana de 100% quando as pacientes foram tratadas exclusivamente com cirurgia, 90% quando receberam braquiterapia e 60% quando braquite-rapia e radiotebraquite-rapia externa adjuvante foram administradas. Um caso de metástase ovariana foi observado. Três pacientes foram reoperadas por doenças ovarianas benignas e uma por obstrução intestinal secundária a aderências entre o omento e o ovário

transposto10(B). Dados semelhantes foram obtidos por outros

autoresem um estudo que envolveu 102 mulheres com câncer

do colo do útero, das quais 80 tiveram os ovários preservados e transpostos para fora da pelve. A manutenção da função ovariana, com um seguimento médio de 87 meses, ocorreu em 98% das pacientes que não receberam radioterapia adjuvante à cirurgia, enquanto somente 41% daquelas que receberam radioterapia pós-operatória tiveram a função dos ovários preservadas. A reo-peração por lesões ovarianas benignas ocorreu em 8,8% dos casos

(9/102)11(C). Em 69,8% das 101 pacientes com câncer do colo

do útero que tiveram os ovários preservados e transpostos para fora da pelve durante a histerectomia radical, a função ovariana foi mantida no pós-operatório. O seguimento médio nesta série foi de 60 meses, e a radioterapia pós-operatória esteve associada

a uma perda maior da função ovariana12(C).

O impacto da transposição ovariana para o subcutâneo da parede abdominal e transposição para goteiras parieto cólicas foi avaliado em uma série retrospectiva de 166 pacientes com câncer do colo do útero tratadas com histerectomia radical e preservação dos ovários. Com um seguimento de cinco anos, a manutenção da função ovariana foi observada em 89,5% das pacientes que tiveram os ovários transpostos para goteira parieto cólica contra 72,7% quando os ovários foram transpostos para o tecido subcutâneo da parede abdominal. A radioterapia adjuvante também determinou uma manutenção menor da função ovariana em comparação às pacientes que não receberam radioterapia

pós-operatória: 38,5 e 86,7%, respectivamente13(C).

Uma análise dos fatores associados à manutenção da função ovariana utilizando uma regressão múltipla, mostrou que a idade menor que 39 anos esteve associado a uma maior taxa de preser-vação da função ovariana em relação às pacientes com mais de 39 anos (76,2 versus 16,7%) que tiveram os ovários preservados durante a histerectomia radical para tratamento do câncer do colo do útero. Das 33 pacientes estudadas, não foi realizada nenhuma

reoperação por doença ovariana benigna ou maligna14(C).

Em uma grande série de seguimento longo (68 meses), na qual se estudou a ocorrência de metástase e manutenção da função ovariana, foram avaliadas 1.965 pacientes. Em 1.695 pacientes, o tratamento cirúrgico foi a histerectomia radical com ooforectomia bilateral. A ocorrência de metástase ovariana foi de 0,9% (16/1.695). Os fatores associados ao maior risco de metástase ovariana foram: idade maior que 45 anos, estádio, histologia não-escamosa e invasão estromal maior que 3 mm. Dentre as 270 pacientes que tiveram os ovários preservados, a taxa de reoperação por cisto ovariano foi de 1,5% (4/270). Nenhum caso de metástase ovariana ocorreu neste grupo cujos

(4)

A transposição laparoscópica dos ovários durante a histe-rectomia radical em 28 pacientes com câncer do colo do útero determinou uma taxa de manutenção da função de 83,3%, o seguimento médio nesta série de casos foi de 44,3 meses. Quando a paciente recebeu radioterapia externa, a taxa de cmanutenção da função ovariana foi de 60%. Duas pacientes foram reoperadas

por cistos ovarianos persistentes1(C).

No único estudo encontrado na base de dados Lilacs, foram avaliadas 52 pacientes que se submeteram à histerectomia radical com preservação ovariana para câncer do colo do útero em estádio Ib1. A taxa de preservação da função ovariana foi de 78,6%. A radioterapia externa esteve associada a uma elevada taxa de perda da função ovariana. Em 7,7% das pacientes, houve formação de cistos ovarianos, e todos foram conduzidos conservadoramente

sem necessidade de abordagem cirúrgica16(C).

Estudos que avaliaram a incidência de

metástase ovariana

Em uma série restrospectiva17(C) de 150 pacientes com

adenocarcinoma do colo do útero submetidas à histerectomia radical sem preservação ovariana, a taxa de metástase para ovário

foi de 1,3%. Outra série de casos18,19(C) comparou a incidência

de metástases ovarianas em pacientes que se submeteram ao mesmo procedimento e encontraram uma incidência de 7,7% de metástase ovariana nos adenocarcinomas (2/26) e nenhum caso dentre as 126 pacientes de carcinoma epidermoide.

Em 326 pacientes que tinham seguimento adequado após histerectomia radical com preservação ovariana, a taxa de me-tástase ovariana foi de 12,5% nos casos de adenocarcinoma e nula nos casos de carcinoma epidermoide. As pacientes que morreram nesta série foram autopsiadas e, em 28,6% dos casos de adenocarcinoma, foi encontrada metástase ovariana contra 17,4% de casos quando a histologia era epidermoide, uma di-ferença altamente significativa (p=0,02). Vale ressaltar que esta série incluiu várias pacientes em estádio II e III, o que justifica a alta taxa de metástase ovariana. Nenhuma das pacientes com

estádio O e Ia apresentou metástase ovariana18,19(C). Quando

comparada a incidência de metástase ovariana em uma série retrospectiva de 597 pacientes submetidas à histerectomia radical sem preservação ovariana para tratamento do câncer do colo do útero, metástases ovarianas ocorreram em 0,19% das portadoras de carcinoma epidermoide e em 5,5% das mulheres com adenocarcinoma. Em todos os casos de metástase ovariana,

havia invasão miometrial, invasão do corpo do útero ou invasão

linfática18,19(C).

Um estudo prospectivo do GOG20(B) em que foram

estuda-das 990 pacientes com tumor do colo do útero em estádio Ib, a incidência de metástase ovariana nas pacientes cujos ovários não foram preservados foi de 0,5% nos carcinomas epidermoides e de 1,7% nos adenocarcinomas. No entanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa e todas as pacientes que apresentaram metástase ovariana tinham evidência de doença extracervical. Dentre as 391 pacientes cujos ovários foram preservados, a taxa de recorrência pélvica foi nula para os ade-nocarcinomas, 3,4% para os adenoesquamoso e 5,5% para os carcinomas epidermoides.

Em uma análise multivariada dos fatores associados à me-tástase ovariana em pacientes com adenocarcinoma e carcinoma adenoesquamoso do colo do útero, somente a invasão estromal

esteve associada à maior incidência de metástase ovariana21(C).

Neste estudo, foram incluídas 82 pacientes tratadas com histe-rectomia radical sem preservação ovariana. Estes autores fizeram uma revisão dos casos publicados de 1977 a 1992 e encontram uma taxa de metástase ovariana de 1,7% (10/576) em pacientes

com adenocarcinoma em estádio Ib121(C).

Outra grande série, que avaliou 3.471 pacientes submetidas à histerectomia radical com salpingooforectomia bilateral, a taxa de metástase ovariana foi de 0,7% para carcinoma epidermoide e de 5,3% para os adenocarcinomas. A ocorrência de metástase ovariana não se correlacionou com a presença de metástase

lin-fonodal ou com invasão parametrial22(C).

Conclusão

A maioria dos grandes estudos demonstra que a ocorrência de metástases de câncer de colo do útero para o ovário é pequena na ausência de doença extracervical, principalmente nos casos de tipo histológico epidermoide, nas quais as maiores taxas de

ocorrência não ultrapassam 1%18-22(C).

A taxa de preservação da função ovariana após a preservação dos ovários em histerectomia radical para tratamento de câncer de colo do útero é bastante animadora, e existem estudos que

demonstram até 97% de preservação9(C).

Dessa forma, observa-se que os ovários podem ser preserva-dos em pacientes com câncer do colo do útero inicial durante a histerectomia radical se a histologia do tumor for carcinoma epidermoide e não houver doença extracervical.

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Leituras suplementares

1. Pahisa J, Martínez-Román S, Martínez-Zamora MA, Torné A, Caparrós X, Sanjuán A, et al. Laparoscopic ovarian transposition in patients with early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2008;18(3):584-9.

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Referências

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