AULA 07: FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL, COTOVELO, PUNHO COM RESPECTIVOS TRATAMENTO Fisioterapia em ortopedia e traumatologia
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Pressão Positiva Expiratória Final (Positive
End-Expiratory Pressure – PEEP)
• A PEEP pode ser empregada durante a respiração espontânea ou em ventilação mecânica.
• Consiste na aplicação de pressão supra-atmosférica na fase expiratória.
A PEEP foi proposta inicialmente para pacientes com edema de pulmão, hoje em dia é indicada para outras patologias com objetivos específicos:
• na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), promovendo recrutamento alveolar e melhorar a oxigenação;
• na presença de hipersecreção, promovendo desobstrução pela eliminação de secreção pulmonar;
• na DPOC, promovendo desinsuflação;
• como coadjuvante durante a aerossolterapia para otimizar a deposição pulmonar
EFEITOS FISIOLÓGlCOS DA PEEP:
• Recrutamento Alveolar (ventilação colateral); • Aumento da CRF;
• Aumento da Complacência Pulmonar; • Melhora da relação V/Q;
• Redução das unidades alveolares SHUNT; • Aumento da oxigenação (PaO2 e SatO2); • Redistribuição do líquido extravascular;
• Favorece remoção de secreção pulmonar; • Deslocamento do ponto de igual pressão.
RISCOS NA UTILIZAÇÃO DE PEEP ELEVADA:
• Redução do retorno venoso com hipotensão arterial; • Hiperinsuflação;
• Barotrauma;
• Acredita-se que a respiração com freno labial, frequentemente
ensinada aos pacientes com DPOC e hiperinsuflação pulmonar (air trapping), foi a precursora dos recursos de pressão positiva
expiratória utilizados pela fisioterapia respiratória.
• Durante a respiração com freno labial, o paciente realiza inspiração nasal seguida de expiração oral com lábios franzidos, oferecendo resistência expiratória e prolongando o tempo expiratório.
Geradores de PEEP
Há dois tipos de geradores de PEEP:
• Gravitacional: O gerador gravitacional mais conhecido é produzido pela imersão de uma traqueia em água (selo d’água). O comprimento da
traqueia imerso em água define o valor da PEEP em cmH20. A PEEP gravitacional também pode ser produzida pela resistência ao fluxo expiratório imposto por uma esfera de alta densidade.
• Não gravitacional: Os geradores de PEEP não gravitacionais são os mais utilizados e podem ser classificados como lineares e alineares
• A PEEP é variável nos geradores não gravitacionais alineares.
• Se o resistor alinear for de orifício, a PEEP varia inversamente com o diâmetro do orifício e diretamente com o fluxo expiratório (por
exemplo, a máscara PEP).
• Se o resistor não gravitacional for linear, a PEEP é constante, pode ser quantificada e independe do fluxo do paciente.
• A resistência linear pode ser gerada pelos mecanismos de fluxo oposto e pelo sistema de molas (ex. spring load)
Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas
(Expiratory Positive Airway Pressure – EPAP)
• Durante a respiração espontânea com a EPAP, o paciente não recebe auxílio na fase inspiratória, devendo realizar uma inspiração ativa e produzir pressão subatmosférica de forma independente.
Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas
(Expiratory Positive Airway Pressure – EPAP)
• O sistema EPAP será formado pela máscara facial ou bucal (adaptação do paciente), uma válvula unidirecional e um resistor expiratório
linear ou alinear (PEEP).
• O resistor alinear tem PEEP variável com fluxo.
• Se não houver fluxo sufi ciente, não será possível a manutenção do valor da PEEP constante, produzindo apenas um retardo expiratório. • Se for anexado um manômetro ao sistema é possível mensurar o
valor da pressão positiva expiratória.
Vantagens do sistema EPAP
• Dentre as vantagens do sistema EPAP, podemos citar o uso em pacientes não cooperativos e a dispensa da fonte de gás para seu funcionamento.
• Dentre as limitações, existe a impossibilidade de acoplar recurso de oxigenioterapia.
• O paciente deve ser capaz de manter respiração espontânea com esforço inspiratório ativo e independente – sistema de demanda.
Contraindicação do sistema EPAP
• na presença de fraqueza muscular, no aumento de trabalho
respiratório – como os pacientes agudizados com asma e DPOC (poderiam evoluir com fadiga),
• no aumento da pressão intracraniana (PIC > 20 mmHg),
• na instabilidade hemodinâmica (há redução do retorno venoso),
• nos pós-operatórios de cirurgias faciais e nasais, no pneumotórax, na hemoptise e na sinusite aguda.
Procedimentos expansivos
• Os exercícios e dispositivos utilizados com finalidade de expansão pulmonar em respiração espontânea atuam sobre a pressão
transpulmonar através do aumento da pressão pleural ou pelo aumento da pressão alveolar (PEEP e ventilação não invasiva)
• As técnicas de expansão pulmonar são indicadas na presença de doenças pulmonares restritivas que reduzem a expansibilidade pulmonar ou de parede torácica (atelectasia/fibrose pulmonar/deformidades da coluna vertebral/obesidade), no pós-operatório de cirurgias torácicas e
abdominais com objetivo de prevenção das complicações pulmonares dos pacientes internados nas enfermarias e na terapia intensiva.
• A melhora da ventilação, descrita nas diversas técnicas a seguir, também contribui para desobstrução pulmonar devido à maior interação
gás-líquido.
(GUIMARÃES; MENEZES; OLIVEIRA, 2009; FELTRIM; NOZAWA, 2015; REIS; ALVES, 2016).
Complicações pulmonares pós-operatórios:
• Atelectasia;
• Hipoventilação alveolar;
• Derrame pIeural/pneumotórax; • Edema pulmonar;
• Hipoxemia atelectasias (shunt), acúmulo de secreção (tosse ineficaz); • Infecções Pulmonares;
• Tromboembolismo Pulmonar: tempo prolongado no leito e maior risco de trombose venosa profunda;
• Hemorragias pós-operatórias;
Exercícios respiratórios com e sem
dispositivos
• Os exercícios respiratórios atuam promovendo REDUÇÃO DE PRESSÃO PLEURAL.
• Os pacientes aptos precisam ser capazes de atender às solicitações verbais, não podem apresentar quadro de dispneia, devem ter
capacidade vital maior 10-15 ml/kg ou capacidade inspiratória maior que 1/3 do valor predito.
Exercício respiratório com respiração
diafragmática
• Conhecido como respiração diafragmática, tem por objetivo melhorar a ventilação das bases pulmonares associada à maior excursão
diafragmática.
• Durante a respiração diafragmática, o paciente realiza inspiração lenta e profunda, deslocando anteriormente o abdome.
Exercício respiratório com inspiração
profunda
• O paciente realiza inspiração profunda até alcançar a CPT, partindo da CRF.
• Pode ser associada à cinesioterapia de membros superiores e inferiores.
Exercício respiratório com inspiração em
tempos com e sem pausas
• A inspiração nasal é segmentada em dois, quatro ou seis tempos sucessivos, com ou sem pausas, até alcançar a CPT.
• A inspiração em tempos associada à pausa inspiratória (apneuse) é chamada inspiração fracionada.
• Na ausência de pausa, é conhecida como soluços inspiratórios.
• Também é possível associar a cinesioterapia de membros superiores e inferiores.
Exercício respiratório com inspiração máxima
sustentada (SMI)
• A SMI consiste em manter apneuse por 3 segundos ao final da inspiração profunda.
• Alguns autores sugerem pausa de 5 a 10 segundos.
• O paciente realiza uma inspiração nasal lentamente até alcançar a CPT, seguida da pausa inspiratória, ocorrendo na sequência a
Exercício respiratório com expiração
abreviada
• O paciente realiza inspiração nasal de pequeno volume, seguida de uma expiração curta.
• Novamente, inspira um volume um pouco maior (médio) e realiza uma breve expiração.
• Em seguida, realiza inspiração até alcançar a CPT, seguida de
Exercício respiratório com inspiração máxima
• O paciente realiza inspiração nasal e lenta com estímulo manual na região abdominal até CPT, seguida de breve expiração (parcial).
• Novamente, é realizada inspiração nasal e lenta até CPT e depois a expiração curta.
• Em seguida, o paciente realiza inspiração profunda até CPT, seguida de expiração até CRF.
Espirometria de incentivo
• Os dispositivos utilizados na espirometria de incentivo fornecem ao paciente feedback visual a fluxo ou a volume.
• No Brasil, também são chamados de inspirômetros de incentivo, incentivadores inspiratórios ou incentivador respiratório.
• São portáteis e de fácil manuseio.
• Foram criados na década de 70, exigem participação dos pacientes, que devem realizar inspirações até a CPT sustentadas, produzindo elevadas pressões transpulmonares.
• O paciente mantém pausa inspiratória no mínimo por cinco segundos.
(PRESTO; PRESTO, 2005; FARIA; MACHADO, 2008; RESTREPO et al., 2011; FELTRIM; NOZAWA, 2015).
Modelos de espirômetros de incentivo
Espirômetros fluxo dependente:
• possuem uma ou três esferas no seu interior e têm menor custo financeiro. • As bolinhas se elevam em sequência, proporcionalmente ao fluxo
inspiratório gerado pelo paciente.
• Favorece fluxos elevados e uso de musculatura acessória.
• O feedback fornecido ao paciente é baseado no fluxo alto, e o fisioterapeuta deve estar atento à orientação dada ao paciente.
• Componentes: traqueia, bocal, câmaras com fluxo que podem variar entre 600, 900 e 1200 L/s à medida que a bolinha se eleva.
Modelos de espirômetros de incentivo
Espirômetros volume dependente:
• são dispositivos de maior custo financeiro.
• O fluxo gerado é mais baixo e favorece a ação do diafragma.
• O dispositivo permite controle do fluxo e do volume, sendo preferível em relação aos dispositivos de fluxo dependente.
• Componentes: traqueia, bocal, câmaras com capacidade para 5.000 ml com variação na escala de 500 ml, válvula unidirecional e um
marcador do fluxo.
Cuidados durante o uso do espirômetro de
incentivo
1. Paciente posicionado com cabeceira elevada 30o ;
2. Dispositivo mantido na posição vertical com a informação de fluxo ou volume voltada para o paciente (feedback visual);
3. Paciente deve acoplar a boca de forma adequada no bocal (evitar escape). Se necessário, utilizar clipe nasal para evitar inspiração nasal;
4. Paciente realiza inspiração profunda lentamente até CPT, partindo da CRF. 5. Estimular respiração diafragmática;
6. Retirar a boca do bocal e manter pausa inspiratória por de 5 a 10 segundos; 7. Expiração até CRF;
8. Indicada a repetição por no mínimo 5 e no máximo 10 vezes/hora (especialmente no pós-operatório de andar superior de abdome);
9. Evitar hiperventilação e alcalose respiratória com intervalos de 30 a 60 segundos entre as incursões respiratórias máximas.
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
Indicações:
• Fisioterapia Respiratória com sessões diárias incluindo espirometria de incentivo associada a inspiração profunda, tosse dirigida,
deambulação precoce e analgesia promovem redução das complicações pulmonares no pós-operatório.
• Presença ou risco de desenvolver atelectasias: cirurgia torácica ou da porção superior do abdome, cirurgia da porção inferior da abdome, repouso no leito prolongado, cirurgia em pacientes com DPOC, falta de controle da dor, disfunção diafragmática ou dos músculos
ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
Contra-indicações:
• Pacientes não cooperativos, incapazes de compreender as
orientações e fazer uso correto dos dispositivos (crianças pequenas, pacientes confusos, com delírio, em coma ou sedados).
• Pacientes incapazes de realizar inspiração profunda (dor, sedação, disfunção diafragmática).
• Pacientes com capacidade vital < 10 ml/Kg ou com Capacidade Inspiratória < 33% do valor predito.