Proliferação micro-acinar atípica sugestiva, mas não diagnósitca, de carcinoma prostático, 45 casos submetidos a estudo imunoistoquímico.

Texto

(1)ANDRÉ LUIZ DÓRIA. PROLIFERAÇÃO MICRO-ACINAR ATÍPICA SUGESTIVA, MAS NÃO DIAGNÓSTICA, DE CARCINOMA PROSTÁTICO 45 casos submetidos a estudo imunoistoquímico. Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2006.

(2) 2. ANDRÉ LUIZ DÓRIA. PROLIFERAÇÃO MICRO-ACINAR ATÍPICA SUGESTIVA, MAS NÃO DIAGNÓSTICA, DE CARCINOMA PROSTÁTICO 45 casos submetidos a estudo imunoistoquímico. Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Presidente do Colegiado: Profº Dr. Maurício José Lopes Pereima Orientadora: Profª Drª. Maria Beatriz Cacese Shiozawa Co-orientador: Profº Dr. Rogério Paulo Moritz. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2006.

(3) 3. Dedicado a Miraci e Pedro, pelo amor e por acreditarem sempre..

(4) 4. Agradeço aos meus orientadores pela idéia, pelo tempo que dispensaram e pela enorme paciência.. Aos amigos, sempre presentes durante toda a graduação.. Aos pacientes, por contar-me sobre suas vidas: oportunidade inestimável.. Meus pais e minhas irmãs, pelo exemplo, pelo amor e pela presença constantes.. “(...) aquele que seguir verdadeiramente a regra da perseverança, por mais ignorante que seja, tornar-se-á uma pessoa esclarecida, por mais fraco que seja, tornar-se-á necessariamente forte”.. Confúcio (551 a 479AC).

(5) 5. RESUMO. Introdução:. Proliferação. micro-acinar. atípica. em. biópsias. prostáticas. têm. justificativas multifatoriais, objeto de crescente interesse da uropatologia. Objetivos: Caracterizar o estudo imunoistoquímico (IHQ) de biópsias sem diagnóstico conclusivo pela histologia convencional. Método: Foram analisadas 475 biópsias por suspeita de carcinoma prostático, entre 29/05/2002 e 14/02/2006, realizadas em Florianópolis. A histologia convencional foi realizado pelo laboratório Macro&Micro Anatomia Patológica e o IHQ, no Genoa Médica, de São Paulo/SP. Resultados: Ausência de tecido neoplásico foi observado em 208 casos (43,7%); 167 (35,1%) resultaram em carcinoma, 51 (10,7%) em neoplasia intraepitelial prostática, 45 (9,4%) resultaram em proliferação micro-acinar atípica e 4 (0,8%) em prostatite. Na IHQ, 44,4% (20 de 45) resultaram em carcinoma, 33,3% (15 de 45) em ausência de tecido neoplásico e 22,2% (10 de 45) permaneceram como proliferação atípica, com ou sem neoplasia intraepitelial associada. Na maioria (66,6%) dos casos com dificuldade diagnóstica pela histologia convencional houve apenas um sextante submetido a IHQ. As justificativas nos laudos para a dificuldade diagnóstica foram o tamanho diminuto do foco de interesse (1,2%) e ausência dos focos em novos cortes para IHQ (0,8%). Conclusão: A incidência de carcinoma prostático foi semelhante ao encontrado na literatura. A incidência de diagnósticos inconclusivos pela histologia convencional está dentro do aceitável. O número de sextantes acometidos não demonstrou relação com a incidência de carcinoma na IHQ e a presença de neoplasia intraepitelial associada está relacionada com maior ocorrência de carcinoma na IHQ. A IHQ resolveu 78% dos casos inconclusivos, nos quais foi possível definir o diagnóstico sem re-biópsia..

(6) 6. ABSTRACT. Introduction: Atypical small acinar proliferation (ASAP) in prostate biopsy have multivariable significance and it is subject of increasing interest in uropathology. Objectives:. Correlation. between. convencional. histopathology. methods. and. immunohistochemiscal staining (IHC) in biopsies that fall below the diagnostic threshold of carcinoma. Method: A total of 475 prostate biopsies, performed from May 29, 2002 to February 14, 2006 in Florianópolis, were accessed. The convencional histopathology study was performed at Macro&Micro Anatomia Patológica and IHC at Genoa Médica, São Paulo/SP. Results: There were 208 (43.7%) biopsies with normal prostate tissue, 167 (35.1%) with carcinoma, 51 (10.7%) with prostatic intraepithelial neoplasia, 45 (9.4%) with atypical small acinar proliferation and 4 (0.8%) with prostatitis. After IHQ, 44.4% (20 of 45) resulted in carcinoma, 33.3% (15 of 45) in benign prostate tissue and 22.2% (10 of 45) remained as atypical small acinar proliferation, with or without associated prostate intraepitelial neoplasia. In 66.6% of ASAP, there was only one sextant submmited to IHQ. The small size of the foci of concern (1.2%) and total lack of suspicious glands (0.8%) were the main diagnostic difficulties observed. Conclusion: The incidence of prostate carcinoma was similar to that observed in literature. The ASAP rate is over the limit recommended, although in consonance with data in literature. The number of sextants with ASAP is not related to incidence of carcinoma. PIN previously associated with ASAP resulted more cases of carcinoma than ASAP only. The size of the foci was a common factor observed in all cases that diagnosis was difficult. We concluded that IHC should be recommended in cases of ASAP because it prevented second biopsy in nearly 80% of our patientes..

(7) 7. LISTA DE ABREVIATURAS. CaP. Carcinoma de próstata. TR. Toque retal. PSA. Prostate specific antigen. ASAP. Atypical Small Acinar Proliferation. BxP. Biópsia prostática. H&E. Hematoxilina e Eosina. FGA. Focal Glandular Atipia.

(8) 8. LISTA DE FIGURAS. Figura 1 – Histopatologia da Próstata Figura 2 – Foco de ASAP à margem de Hiperplasia Prostática Benigna Figura 3 – Marcador 34βE12 Figura 4 – ASAP em foco marginal e em área de inflamação Figura 5 – Prevalência dos diagnósticos anátomo-patológicos de 475 biópsias Figura 6 – Resultados do estudo Imunoistoquímico de 45 biópsias Figura 7 – Imagens das lâminas coradas pela Hematoxilina e Eosina com tecido normal Figura 8 – Imagens das lâminas de H&E mostrando ASAP Figura 9 – Imagens das lâminas de IHQ coradas com o marcador 34βE12 Figura 10 – Imagens das laminas de IHQ coradas com o marcador p63.

(9) 9. SUMÁRIO. FALSA FOLHA DE ROSTO.............................................................................................i FOLHA DE ROSTO..........................................................................................................ii DEDICATÓRIA................................................................................................................iii AGRADECIMENTOS......................................................................................................iv RESUMO............................................................................................................................v ABSTRACT.........................................................................................................................vi LISTA DE FIGURAS......................................................................................................vii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS....................................................................viii SUMÁRIO.........................................................................................................................ix. 1.. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 10. 2.. OBJETIVO....................................................................................................... 19. 2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................19 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................... 19 3.. METODOLOGIA ............................................................................................20. 3.1 DESENHO........................................................................................................ 20 3.2 PERÍODO E LOCAL.......................................................................................20 3.2 BASE DE DADOS E AMOSTRA....................................................................20 3.3 ESTUDO ANÁTOMO-PATOLÓGICO..........................................................20 3.4 ANÁLISE DOS RESULTADOS...................................................................... 21 4.. RESULTADOS.................................................................................................22. 6.. DISCUSSÃO.....................................................................................................27. 7.. CONCLUSÃO ..................................................................................................30. REFERÊNCIAS....................................................................................................... 31 NORMAS ADOTADAS...........................................................................................34.

(10) 10. 1.. INTRODUÇÃO. O carcinoma de próstata (CaP) é a segunda neoplasia mais comum em homens, em termos de novos casos, no Brasil e nos Estados Unidos. Para 2006, estima-se no Brasil a ocorrência de 47.280 novos casos1. Por ser de evolução mais lenta, comparativamente a outras neoplasias, é a terceira causa mais freqüente de óbito por câncer em pacientes acima de 55 anos de idade, sendo mais freqüente o câncer de pulmão e o câncer colorretal2. Nos últimos dez anos, triplicou a prevalência de carcinoma prostático na população, em grande parte devido ao aperfeiçoamento técnico-profissional, mas fundamentalmente devido à conscientização da população masculina sobre a importância da investigação precoce, pela triagem ambulatorial dos pacientes masculinos com idade acima de 45 anos ou, se história familiar positiva para CaP, a partir de 40 anos de idade. Com isso, o diagnóstico de lesões pré-malignas da próstata ou suspeitas de adenocarcinoma tem aumentado consideravelmente nos últimos anos3. A incidência de adenocarcinoma prostático, particularmente a variedade latente, aumentou consideravelmente na última década, provavelmente em decorrência de programas de detecção precoce do câncer de próstata que empregam o exame clínico de toque retal (TR) associado a exames laboratoriais e de imagem. O carcinoma clínico de próstata (sintomático) é raro antes dos 40 anos, mas a incidência aumenta muito rápido a partir dessa idade4. O exame laboratorial mais relevante na investigação ambulatorial do CaP é a dosagem sérica do antígeno prostático-específico (prostate specific antigen – PSA). Embora útil no diagnóstico do CaP, o PSA pode estar aumentado em processos patológicos prostáticos de qualquer natureza. A ultra-sonografia transretal associada à biópsia completa o arsenal médico investigativo disponível atualmente. Dessa maneira, a notória e crescente precocidade no diagnóstico do carcinoma de próstata é atribuída à associação de TR, dosagem de PSA sérico, ultra-sonografia transretal e biópsia transretal3. Um reflexo dessa tendência é a crescente demanda por um diagnóstico morfológico definitivo e confiável, atuando como peça importante na terapêutica e no.

(11) 11. prognóstico dos pacientes com doença prostática. O patologista enfrenta, na mesma linha de raciocínio, desafios diários na busca do significado de cada entidade morfológica. A acurácia no estudo histopatológico da próstata e a classificação do potencial de malignidade de focos com lesões cada vez menores tem sido o centro de atenção da patologia urológica nesse tema5,6. A glândula é biopsiada para excluir a possibilidade de câncer de próstata (Figura 1 A e B), com a indicação clínica sendo uma elevação do PSA sérico ou um toque retal anormal. A literatura indica uma média de elevação do PSA é modesta, variando entre 6 a 8 ng/mL, mas níveis altos (> 50ng/mL) têm sido evidenciados7. Apenas poucos resultados de ultra-sonografias trans-retais têm sido reportados na literatura. A biópsia prostática (BxP) é uma ferramenta essencial no diagnóstico e tratamento do CaP. Embora a maioria das amostras de biópsias seja classificada em benignas ou malignas pela técnica clássica de coloração com Hematoxilina e Eosina (H&E), algumas lesões não podem ser facilmente categorizadas. A neoplasia intrapitelial prostática (prostatic intraepithelial neoplasia - PIN) é a única lesão admitida como pré-maligna, que precede ou acompanha o CaP7 (Figura 1C).. Figura 1 – Histopatologia da próstata7. (A) Próstata Normal. (B) Carcinoma Prostático. (C) Neoplasia Intraepitelial Prostática de alto grau – PIN-AG. (D) Foco Atípico, favorecendo benignidade. (E) Foco Atípico, altamente sugestivo de malignidade (seta). (F) PIN-AG com focos atípicos adjacentes. (G) Imunoistoquímica com o marcador p63 corando células-basais, em foco de atrofia. (H) Glândulas atípicas p63 negativas à direita, ao lado de glândulas benignas coradas (controle interno), correspondentes ao caso E. (I) Coloração positiva para outro marcador (α-metil acil-CoA racemase) em glândulas atípicas. Esse marcador cora ácinos neoplásicos . Nota-se a presença de ácinos normais no mesmo foco..

(12) 12. Outro alvo de estudos recentes é o achado de lesões atípicas sem critérios morfológicos suficientes para o diagnóstico definitivo de CaP5,8 (Figura 1D e E). Proliferação micro-acinar atípica sugestiva, mas não-diagnóstica, de câncer (Atypical Small Acinar Proliferation – ASAP), pode ser definida mais como um padrão histológico do que uma entidade nosológica propriamente dita, representando, muitas vezes, áreas marginais de alterações benignas ou mesmo tumores malignos não biopsiados3 (Figura 2). Em média, 5% das biópsias de um serviço de anatomiapatológica revelam ASAP (variando entre 0,7 e 23,4%)9. Nenhum fator clínico contribui para predizer a ocorrência de um foco de ASAP. A média de idade dos pacientes gira em torno da sexta década de vida, variando entre 40 e 95 anos7. O termo ASAP é aplicado quando há incerteza do significado da lesão. Esses focos são suspeitos de que sejam malignos, mas não preenchem os critérios morfológicos que permitem firmar um diagnóstico definitivo de carcinoma10. Estudos analisando re-biópsias prostáticas com diagnóstico prévio de ASAP têm demonstrado alto valor preditivo para malignidade, com taxas variando de 42 a 60% de incidência de CaP numa segunda amostragem8. Os principais diagnósticos diferenciais de ASAP estão listados no Quadro 1.. Figura 2 - Detalhe da margem de um foco de hiperplasia adenomatosa contendo pequenos ácinos atípicos – ASAP. Nessas condições não se pode garantir ausência de malignidade mas também não existem parâmetros histológicos suficientes para o diagnóstico de carcinoma..

(13) 13. Quadro 1: Diagnósticos diferenciais. Mais comuns •. Adenocarcinoma. •. Hiperplasia pós-atrófica. •. Atrofia parcial. •. Hiperplasia de células basais. •. Hiperplasia adenomatosa atípica (adenose). •. Atipia associada a processo inflamatório prostático. •. Neoplasia intraepitelial prostática de alto grau. Menos comuns •. Glândula de Cooper. •. Metaplasia nefrogênica. •. Neoplasia cribriforme de células claras. •. Vesícula seminal ou ductos ejaculatórios. •. Linfonodos peri-prostáticos. •. Xantoma. FONTE: European Urology 50 (2006), p. 666-74. Um estudo realizado com cirurgiões da sociedade americana de oncologia urológica (Society of Urologic Oncologists) revelou que o termo ASAP foi considerado suficiente para motivar a indicação de re-biópsia entre 98% dos urologistas (41 de 42)11. Cinqüenta e dois por cento deles consideraram o ASAP tão alarmante quanto o PIN de alto grau e 29% consideraram ser o ASAP lesão mais preocupante que o PIN de alto grau, isoladamente7. O termo “proliferação micro-acinar sugestiva, mas não diagnóstica de malignidade” tem sido usado em muitos laboratórios no mundo inteiro, sob a forma do acrônimo, em inglês. Entretanto, ASAP tem sido objeto de críticas e comentários12-15. Em dois encontros recentes16,17 argüiu-se contra o uso de ASAP nos laudos anátomo-patológicos. As razões citadas incluem a compreensão equivocada por parte de alguns urologistas como tendo PIN e ASAP, na prática, o mesmo significado e, entre os patologistas, a percepção de que alguns focos atípicos exibem glândulas com diâmetros maiores do que o suficiente para serem descritas como ‘micro-ácinos’9. Sob esse prisma e a despeito de preferências e recomendações pessoais, o termo ASAP é.

(14) 14. uma expressão mundialmente difundida e deve indicar ao clínico que o espécime da biópsia em questão exibe características histológicas que não são claramente malignos nem benignos e, portanto, o acompanhamento ambulatorial desses pacientes se faz necessária e a re-biópsia é fortemente recomendada7. Várias terminologias descritivas e muitas vezes confusas têm sido usadas para referir tecido prostático de biópsias com pequenos focos de glândulas atípicas (Quadro 2).. Quadro 2: Terminologias mais utilizadas nos laudos. •. Foco atípico, suspeito mas não diagnóstico de malignidade. •. Proliferação mico-acinar atípica suspeita de malignidade (ASAP). •. Glândulas atípicas suspeitas de carcinoma. •. Proliferação glandular prostática suspeita. •. Glândulas atípicas suspeitas de câncer. •. Focos atípicos suspeitos de carcinoma. •. Focos suspeitos de malignidade. •. Atipia glandular focal (FGA). •. Pequenas glândulas atípicas. •. Hiperplasia atípica. •. Atipia ou atípicas. •. Lesões ‘limítrofes’. •. Focos atípicos. •. Incerto. FONTE: European Urology 50 (2006), p. 666-74. Bostwick e Meiers em recente revisão7 colocam três questões a serem respondidas pelo patologista antes de afirmar o diagnóstico em uma biópsia com pequena área comprometida:. 1. Você seria absolutamente confiante no seu diagnóstico através da biópsia se ela fosse seguida de prostatectomia radical com achado negativo? 2. Outro colega concordaria com o diagnóstico de câncer?.

(15) 15. 3. Você pode afirmar terminantemente o diagnóstico de câncer baseado exclusivamente no presente resultado da biópsia?. Em caso de alguma resposta negativa, os autores citados recomendam o uso do termo ASAP nesses casos, em caráter eminentemente conservador. Acreditam aqueles autores que ASAP seja uma categoria diagnóstica válida desde que seja empregada judiciosamente, somente depois de obtido o máximo de informação possível do tecido analisado, proveniente de biópsia. Outras evidências como idade do paciente, PSA sérico e a IHQ devem ser considerados em conjunto com os achados da histologia convencional por H&E, durante o raciocínio diagnóstico, no esforço de se evitar viés. O diagnóstico de CaP baseado na biópsia é auxiliado significativamente com o estudo imunoistoquímico18,19, empregando-se os anticorpos 34βE12 e p63. Juntos esses marcadores podem ajudar a diferenciar alguns casos que de outra maneira seriam diagnosticados como ‘atípico, sugestivo mas não diagnóstico de câncer’. A ausência da camada de células basais é a mais importante e consistente característica histológica diagnóstica de carcinoma prostático7. Nos casos em que a camada de células basais se cora pela imunoistoquímica, em focos de pequenas glândulas atípicas, o diagnóstico de processo benigno pode ser dado com relativa certeza10. Infelizmente, essa camada freqüentemente é imperceptível ao H&E, de modo que a IHQ se faz necessária para distinguir o carcinoma prostático das alterações acinares mimetizantes de malignidade, que mantêm sua camada de células basais. O 34βE12 é um anticorpo específico a uma citoqueratina de alto peso molecular presente nas células da camada basal de glândulas prostáticas benignas18 (Figura 3A e B) e em várias. entidades mimetizantes de carcinoma prostático (entre elas hiperplasia. adenomatosa atípica, hiperplasia de células basais, adenose esclerosante, remanescentes mesonéfricos, hiperplasia prostática benigna e PIN)10, todas de comportamento benigno. Outro marcador recentemente identificado é o 4A4 anti-p63, anticorpo que cora o marcador p63, presente no núcleo das células basais, mas não nas células secretoras das glândulas prostáticas (Figuras 1G e H). Ambos os marcadores são altamente específicos para células basais e, conseqüentemente, são negativos em áreas com adenocarcinoma..

(16) 16. ◄ ◄◄ ◄ ◄◄. A. B. Figura 3: Coloração por imunoistoquímica (34βE12) de ácinos prostáticos normais (seta) exibindo continuidade na camada de células basais (A). Em B, ácinos neoplásicos 34βE12 negativos (setas duplas) em biópsia prostática com diagnóstico prévio de ASAP no H&E. Notar a presença de alguns ácinos corados à esquerda, benignos.. Comparativamente, o p63 é mais sensível que o 34βE12, oferecendo uma discreta vantagem no diagnóstico conclusivo em casos de difícil resolução18,19. A combinação dos dois marcadores, o p63 e a 34bE12, para células basais aumenta a sensibilidade da IHQ quando comparado ao emprego individual desses marcadores20,21. Variados são os fatores que resultam em dificuldade na interpretação dos achados anátomo-patológicos e imunoistoquímicos. A presença de tecido da vesícula seminal em biópsias já foi considerada um dos mais comuns mimetizantes de adenocarcinoma de próstata9. Adenose e atrofia total eram problemas comuns em anos anteriores. Atualmente, atrofia parcial (Figura 2G) é a alteração benigna que mais gera dúvidas na interpretação da biópsia22. Em alguns casos, o foco atípico suspeito encontra-se na extremidade ou na margem do fragmento amostrado e, nesses casos, não se consegue concluir se há infiltração de glândulas atípicas no tecido benigno, o que caracterizaria neoplasia maligna (Figura 4A). Alterações inflamatórias prostáticas adjacentes a pequenas áreas de carcinoma podem também obscurecer as características citológicas destes ácinos, resultando em dificuldade para o patologista identificar com precisão tais transformações neoplásicas23 (Figura 4B). O Quadro 3 relaciona de maneira objetiva todos os fatores atualmente reconhecidos na literatura que geram dificuldade no estudo da biópsia prostática e que levam ao diagnóstico de ASAP..

(17) 17. A. B. ◄◄. ◄. Figura 4 – (A) ASAP em pequeno foco marginal. Note na glândula (seta) ausência de células basais, aumento nuclear e nucleolar e a pigmentação azulada no lúmen acinar. São características altamente sugestivas de malignidade, mas, devido o tamanho da lesão e localização não garante o diagnóstico definitivo de carcinoma. (B) ASAP, favorecendo benignidade. O ácino no alto, à direita, é atrófico (seta dupla). Esse foco mostra discreto aumento nucleolar na maioria das células acinares, mas devido à inflamação crônica no estroma adjacente (note a quantidade de linfócitos), as alterações celulares podem ser apenas reacionais, portanto, benignas.. Quadro 3: Fatores resultantes no diagnóstico de ASAP.. Pequena dimensão do foco •. Número reduzido de ácinos no foco de interesse (invariavelmente ≤ 24 ácinos). •. Tamanho do foco, em média 0,4mm de diâmetro. •. Foco presente na margem do fragmento de biópsia ou na sua extremidade, indicando que aquele foco suspeito foi amostrado parcialmente. •. Perda do foco de interesse em cortes seqüenciais do bloco de parafina. Achados morfológicos conflitantes •. Distorção dos ácinos, o que diz a favor de atrofia. •. Falta de características convincentes de câncer (cario e nucleolomegalia discretas). •. Crescimento celular com padrão maciço, mimetizando processo benigno (como hiperplasia adenomatosa atípica). •. Citoplasma vacuolizado, favorecendo ‘carcinoma de células espumosas’ (foam cells). Achados de IHQ conflitantes •. 34βE12 ou p63 focalmente positivo. •. Racemase negativo. Achados duvidosos •. Artefatos de técnica, (como secções de tecido espessas ou impregnação de corante exagerada nos núcleos celulares). •. Secções tangenciando áreas de PIN. •. Alterações arquiteturais ou citológicas. FONTE: Arch Pathol Lab Med – Vol 130, Jul 2006.

(18) 18. Dentro do panorama atual sobre câncer de próstata, estudos científicos têm buscado cada vez mais elucidar o significado prognóstico de tais lesões proliferativas sem caráter maligno ou benigno comprovado, bem como o valor preditivo de ASAP para a ocorrência de malignidade na população26. A crescente incidência dessa entidade patológica em biópsias prostáticas é reflexo do emprego cada vez mais precoce da biópsia trans-retal para a investigação de doenças da próstata. A compreensão dos fatores responsáveis pela dificuldade no diagnóstico diferencial entre CaP e ASAP e da relação sua relação com PIN27,28 é fundamental para a otimização da elaboração dos laudos anátomo-patológicos e a sua interpretação pelo urologista..

(19) 19. 2.. OBJETIVO. 2.1 Objetivo geral Caracterizar o estudo de biópsias prostáticas, recebidas em demanda espontânea por laboratório privado, realizadas em centros de referência de Florianópolis, com ênfase nos casos em que permanece dificuldade diagnóstica à microscopia convencional, através da coloração com Hematoxilina e Eosina, e submetidos ao estudo imunoistoquímico.. 2.2 Objetivos específicos 2.2.1 Analisar a influência da associação entre PIN e ASAP para a ocorrência de carcinoma.. 2.2.2 Analisar a relação entre o número sextantes e a confirmação de malignidade ao IHQ.. 2.2.3 Avaliar a IHQ como método diagnóstico complementar ao estudo anátomo-patológico convencional..

(20) 20. 3.. METODOLOGIA. 3.1 Desenho Trata-se de um estudo descritivo de prevalência, retrospectivo e transversal. Na primeira etapa, foram estudadas 475 biópsias prostáticas de 442 pacientes investigados para carcinoma prostático e na segunda etapa, foi analisado o grupo de 45 casos com diagnóstico. inconclusivo. pelo. exame. histológico. de. rotina,. submetidos. a. imunoistoquímica (IHQ).. 3.2 Período e Local O estudo anátomo-patológico tradicional foi realizado no laboratório Macro&Micro Anatomia-Patológica, em material de biópsias realizadas em centros de referência na cidade de Florianópolis/SC, entre 29/05/2002 e 14/02/2006. Os casos inconclusivos à histologia convencional foram submetidos a IHQ no laboratório Genoa Médica Diagnósticos, em São Paulo - SP.. 3.2 Base de Dados e Amostra A idade dos pacientes e o diagnóstico dos laudos histopatológicos pela técnica de coloração convencional (H&E) foram obtidos a partir do sistema de dados informatizado do laboratório Macro&Micro. O diagnóstico da IHQ e as justificativas para o uso de ASAP, foram obtidos dos laudos de IHQ presentes no Laboratório Macro&Micro, oriundos do laboratório externo. A amostra foi composta a partir de 475 biópsias, de onde se obteve 45 casos de maior dificuldade diagnóstica.. 3.3 Estudo Anátomo-Patológico A histologia convencional por H&E foi realizada no laboratório Macro&Micro, sendo que duas patologistas ratificaram o laudo definitivo, principalmente nos casos de maior dificuldade. A segunda etapa do estudo consistiu no levantamento dos laudos externos, correspondente a 45 casos enviados a São Paulo para IHQ, realizada no.

(21) 21. laboratório Genoa Médica Diagnósticos. Todos os 45 casos foram avaliados pelo mesmo patologista. 3.4 Análise dos resultados Os dados foram organizados com o auxílio do software Excel do Microsoft Office XP Professional™ e a análise dos dados foi feita por comparação entre a prevalência de ASAP na literatura atual e a observada na amostra, identificando os principais fatores histológicos reconhecidos na literatura, descritos como responsáveis por dificuldade diagnóstica e que justificaram o uso do termo ASAP nos laudos. Os casos conclusivos de malignidade pela IHQ foram analisados quanto à ocorrência ou não de PIN associado a ASAP no anátomo-patológico, pela aplicação do teste de Fisher para variáveis categóricas. O mesmo teste foi utilizado na análise da relação entre o número sextantes com ASAP ao AP e a incidência de CaP a IHQ..

(22) 22. 4.. RESULTADOS. Um total de 475 biópsias prostáticas (442 pacientes) foi analisado no laboratório Macro&Micro Anatomia Patológica. Resultaram em ASAP pelo exame anátomo-patológico convencional 9,4% dos casos, com ou sem PIN associado (Figura 5). A média de idade dos pacientes em estudo foi de 62,8 anos e a Tabela 1 apresenta as idades por categoria diagnóstica.. BENIGNO 167 (35,1). CaP 51 (10,7). PIN ASAP. 208 (43,7). 32 (6,7). ASAP + PIN 13 (2,7) 4 (0,8). PROSTATITE. Figura 5 : Prevalência (%) dos principais diagnósticos anátomopatológicos em 475 biópsias, analisados no laboratório Macro&Micro - Anatomia Patológica, entre 29/05/2002 e 14/02/2006.. Tabela 1: Média de idade por diagnóstico. DIAGNÓSTICO Carcinoma Benigno† Não conclusivo†† PIN Total:. Média de idade (anos) 66,4 63,0 64,1 63,8 64,3. *Desvio padrão da idade, por diagnóstico. † Ausência de tecido neoplásico e prostatite †† ASAP, com ou sem PIN. DP* 9,96 8,74 9,12 8,91 9,18. Nº de casos 167 212 45 51 475.

(23) 23. A IHQ ficou bem caracterizada na maioria dos casos (77,7%), sendo que 44,4% (20 de 45) resultaram positivos para malignidade 33,3% (15 de 45) negativos para malignidade e 22,1% (10 de 45) permaneceram com laudo final de ASAP (Figura 6). Em 4 casos não foi possível identificar os focos suspeitos presentes no H&E, correspondendo a 8,8% do total. Em 6 casos (13,3%), apesar de não apresentarem células basais nos focos suspeitos, o número de ácinos comprometidos foi muito pequeno e a representatividade da amostra é insuficiente para afirmar malignidade nesses casos (Tabela 2).. 20 (44,4) 15 (33,3) 6 (13,3) 4 (8,8). Confirmado carcinoma Negativo para malignidade Foco de ASAP ausente na IHQ Sugestivo de tumor mínimo. Figura 6 - Resultado dos exames de IHQ dos 45 casos com dificuldade diagnóstica ao H&E. Tabela 2 – Caracterização dos resultados da IHQ Comentários presentes nos laudos de IHQ*. N (%). Coloração negativa das células basais nos ácinos suspeitos. 20 (44,4). Câncer •. Ausente tecido neoplásico •. Coloração positiva e contínua das células basais. 7 (15,5). •. Descontínua, mas com células basais nos ácinos suspeitos. 8 (17,7). Suspeito de malignidade •. Foco diminuto, altamente sugestivo de malignidade. 6 (13,3). •. Foco de ASAP pequeno no H&E e ausente na IHQ. 4 (8,8). TOTAL *Sob a forma de nota ou comentário, presente nos laudos.. 45 (100).

(24) 24. As Figuras 7, 8, 9 e 10 são imagens dos casos em estudo, obtidas das lâminas dos espécimes de biópsia, coradas para estudo anátomo-patológico, com H&E, e imunoistoquímico, com os marcadores 34βE12 e p63.. ◄ ◄◄. A. B. Figura 7 - Lâminas coradas com H&E mostrando tecido prostático benigno (setas). Em A (aumento de 40 vezes) ácinos benignos e B (400 vezes), detalhes das células colunares secretoras (seta dupla) dos ácinos normais.. ◄ A (40x). ◄. B (400x). Figura 8 - Lâminas coradas com H&E mostrando áreas com ASAP. Detalhe dos focos com glândulas atípicas (setas), pequenas e com arquitetura diferente do normal.. ◄. A (100x). B (50x). Figura 9 - Marcador 34βE12. Em A, controle positivo, com citoplasmas de células-basais corados de castanho e descartando carcinoma. Em B, presença de pequenos ácinos suspeitos, não corados (seta) e nos quais se confirmou carcinoma..

(25) 25. ◄. A. B. ◄◄. ◄◄. C. Figura 10 - Marcador p63. Em A, glândulas positivas para o marcador p63, confirmando a presença da camada de células-basais, em controle negativo para malignidade. Em B, ácinos não corados (seta simples), ao lado de ácinos benignos. Em D, detalhe mostrando ácinos marcados (benignos) adjacentes a pequenos ácinos sem marcação, consistentes com focos de ASAP onde foi confirmado adenocarcinoma (setas duplas).. A Tabela 3 mostra os resultados da IHQ, divididos entre os casos de ASAP com e sem PIN associado no estudo AP. Considerando a biópsia da próstata realizada em seis áreas diferentes (sextantes), foram formados grupos de casos com um, dois ou três sextantes comprometidos para avaliar a ocorrência de carcinoma na IHQ. Não houve, em nenhum caso, mais de três sextantes acometidos por glândulas suspeitas (Tabela 4)..

(26) 26. Tabela 3 – Comparação entre resultados do AP e da IHQ*. Negativo†. Carcinoma. ASAP. N (%). ASAP. 12. 13. 7. 32 (71,1). ASAP + PIN. 3. 7. 3. 13 (28,8). TOTAL. 15. 20. 10. 45 (100). *A primeira coluna refere-se ao estudo anátomo-patológico convencional. A primeira linha refere-se ao diagnóstico final pelo estudo imunoistoquímico. † Ausência de tecido neoplásico.. Tabela 4 – Número de sextantes* com alterações suspeitas presentes no AP, submetidos a IHQ.. Negativo†. Carcinoma. ASAP. N (%). Um. 11. 13. 6. 30 (66,6). Dois. 2. 5. 4. 11 (24,4). Três. 2. 2. 0. 4 (8,8). TOTAL. 15. 20. 10. 45 (100). *Um, dois, ou sextantes de próstata submetido(s) a IHQ. † Ausência de tecido neoplásico..

(27) 27. 6.. DISCUSSÃO. Lesões benignas mimetizando proliferação maligna têm sido estudadas ao longo dos anos e constituem um grande desafio dentro da uropatologia9. A diferenciação entre ASAP de outros diagnósticos completamente benignos muitas vezes exige mais do que todo o empenho do patologista, em alguns casos só a re-biópsia pode fornecer informações adicionais. O estudo anátomo-patológico inicialmente se faz com técnicas de coloração convencionais, onde são empregados os corantes Hematoxilina e Eosina e completa-se com a Imunoistoquímica, nos casos em que não se consegue evidenciar bem a camada de células-basais, em focos de glândulas atípicas. No período entre 29/05/2002 e 14/02/2006, constatou-se pelo presente estudo que a incidência de carcinoma prostático, pela histologia convencional foi de 35,1%; em 44,6% foi diagnosticada ausência de malignidade, PIN apareceu em 10,7%, dos casos, PIN associado a ASAP em 2,7% e ASAP isoladamente em 6,7%. Na prática corresponde a 9,4% de casos em que permaneceu dúvida quanto ao significado de certos focos suspeitos para malignidade. Esse valor é maior do que o considerado ideal em um serviço de anatomia-patológica, embora, segundo alguns autores2,3,7,9, esteja dentro do aceitável. A IHQ se mostrou fundamental nos casos em que houve dificuldade na caracterização dos ácinos suspeitos. Na maioria, foi confirmado carcinoma prostático, com menos casos permanecendo com diagnóstico inconclusivo. De 45 casos com focos suspeitos de malignidade ao H&E, em 20 (44,4%) foi confirmado carcinoma e em 10 (22,2%) não foi possível afastar definitivamente a possibilidade de câncer. Portanto, apenas 10 casos do total de 45 permaneceram inconclusivos após a IHQ, o que corresponde a 2,1% do total de biópsias analisadas, em consonância com a literatura. Em 6 casos de ASAP (1,2%) aventou-se a hipótese de carcinoma invasivo porque as alterações histológicas eram altamente sugestivas de malignidade, mas o tamanho do foco era muito pequeno para tirar qualquer conclusão (menor que 5% da amostra). Em 4 casos (0,8%) não foram obtidos cortes para IHQ do material contendo os focos suspeitos ao H&E. Quanto maior o foco suspeito, mais segura será a conclusão do patologista, na medida em que aumentam as chances de obter informações histo-citológicas que sejam.

(28) 28. convergentes a um diagnóstico definitivo. De acordo com encontrado na literatura, um mínimo de 24 ácinos atípicos é considerado satisfatório para uma adequada caracterização dessas lesões suspeitas7,9. Vale ressaltar que alterações citológicas (i.e., pleomorfismo celular, cariomegalia, nucleolomegalia, figuras de mitose, entre outras) são menos importantes que alterações arquiteturais (i.e., distribuição errática dos ácinos suspeitos e com aspecto invasivo, invasão perineural, entre outras) para o diagnóstico definitivo de carcinoma prostático, daí a necessidade de uma amostra representativa. As justificativas utilizadas nos 10 laudos de IHQ para a persistência de diagnóstico inconclusivo no presente estudo foram: 1) o pequeno número de glândulas atípicas nos focos suspeitos e 2) a ausência de foco suspeito à IHQ. Tendo em vista os resultados, torna-se evidente a necessidade de medidas conservadoras durante o processamento do material para a histologia convencional, no sentido de otimizar o estudo. Entre elas, podemos citar o uso econômico do bloco de parafina contendo o material. A realização de cortes semi-seriados promove o estudo do material mas consiste em um problema quando são necessários novos cortes. Geralmente os fragmentos de biópsia são muito pequenos e, em alguns casos, não sobra material para a confecção de novas lâminas. Nesses casos, somente a re-biópsia pode garantir a elucidação diagnóstica dos casos sugestivos de malignidade9. A associação entre ASAP e PIN está relacionada com maior incidência de carcinoma numa segunda biópsia do que a presença de ASAP isoladamente, fato largamente evidenciado na literatura7,9,24,25,,30,31. No presente estudo, 32 de 45 casos apresentaram PIN e ASAP e 13 apresentaram somente ASAP. A co-incidência de PIN e ASAP resultou em 53,8% (7 de 13) de carcinoma após o estudo imunoistoquímico, contra 40,6% (13 de 32) nos casos em que apenas ASAP estava presente. No presente estudo, essa diferença não apresentou significância estatística para afirmar que a presença de PIN e ASAP juntos na mesma biópsia é mais preditivo de malignidade a IHQ do que ASAP isoladamente. Dos 45 casos de ASAP, 30 (66,6%) apresentaram focos suspeitos ao AP em apenas um sextante de próstata biopsiado; 11 (24,4%) apresentaram em dois sextantes e somente 4 (8,8%) apresentaram em 3 sextantes diferentes. Não houve casos com necessidade de submeter mais de 3 sextantes ao estudo IHQ. Dividindo os casos em grupos de um, dois ou três sextantes, tivemos a confirmação de carcinoma em 43,3, 45,4 e 50% dos grupos, respectivamente. Essa evidência mostra uma tendência, ainda que não significativa (p=0,6) de que quanto mais sextantes apresentando focos.

(29) 29. suspeitos, com ácinos atípicos à histologia convencional, maior a incidência de carcinoma diagnosticado pelo estudo IHQ29. Todos esses esforços são no sentido de caracterizar bem a amostra e reservar a designação ASAP apenas para os casos realmente duvidosos, eliminados todos os fatores complicadores e obtido o máximo de informação possível do tecido analisado. O índice de diagnósticos inconclusivos tem impacto na triagem ambulatorial para o carcinoma prostático, bem como no desfecho terapêutico e constitui importante parâmetro de avaliação de qualquer serviço de anatomia-patológica. A literatura mostra que um laudo com ASAP representa, em pelo menos 40% dos casos, biópsias de áreas livres de tumor em pacientes com câncer de próstata, confirmado posteriormente com a re-biópsia19. O paciente com uma lesão inconclusiva deve ser acompanhado ambulatorialmente e as evidências recomendam a re-biópsia nesses casos, após IHQ. Não existem estudos quantitativos fornecendo parâmetros objetivos para avaliar a ocorrência dos fatores determinantes de ASAP, apenas evidências de que a dificuldade no estudo dessa entidade morfológica tem base multifatorial, como alterações arquiteturais e citológicas, alterações inerentes ao procedimento de biópsia e ao processamento histotécnico, além da disponibilidade tecnológica e da competência pessoal de associar todas as informações. A IHQ é um exame complementar que se mostrou importante no presente estudo e na literatura se confirma essa evidência. Apesar de ser um exame com um custo superior ao anátomo-patológico convencional é fortemente recomendado nos casos inconclusivos. Em quase 80% dos casos deste estudo foi possível definir o diagnóstico através da IHQ, o que demonstra uma relação custo-benefício favorável. Considerando os gastos com o procedimento de re-biópsia e novo exame AP, bem como o estresse psicológico que isso implicaria ao paciente, a IHQ se mostra uma opção eficiente e significativamente confiável. Além de completamente segura para o paciente pois utiliza o material disponível na primeira biópsia..

(30) 30. 7.. CONCLUSÃO. 1ª - A incidência de Carcinoma Prostático em 475 biópsias analisadas por histologia convencional (H&E) foi de 35% e, após a IHQ, passou para 39%. A maioria das biópsias (48%) resultou benigna, 10,7% revelou lesão pré-maligna (PIN) e em 2,1% do total permaneceram com laudo sugestivo, mas não diagnóstico, de malignidade (ASAP).. 2ª - A associação entre ASAP e PIN resultou em maior probabilidade de carcinoma diagnosticado a IHQ, em relação à presença de ASAP isoladamente, ainda que sem significância estatística no presente estudo (p=0,3).. 3ª - O número de sextantes comprometidos por glândulas suspeitos no AP não apresentou relação com a ocorrência de carcinoma no estudo imunoistoquímico (p>0,005).. 4ª - A IHQ se mostrou um exame bastante útil para a confirmação diagnóstica nos casos de proliferação micro-acinar atípica ao anátomo-patológico convencional, tendo definido quase 80% dos casos inconclusivos sem a necessidade de re-biópsia..

(31) 31. REFERÊNCIAS. 1 Instituto Nacional do Câncer [homepage na Internet]. INCA – Ministério da Saúde, c1996-2006 [acesso em 2006 Nov 01]. Disponível em : http://www.inca.gov.br 2 Billis, A. Patologia Cirúrgica da Próstata [CD-ROM]. Campinas: IDB; 2003 3 Iczkowski KA, MacLennan GT, Bostwick DG. Atypical small acinar proliferation suspicious for malignancy in prostate needle bipsies: clinical significance in 33 cases. Am J Surg Pathol. 1997 Dec; 21 (12):1489-95. 4 Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (editores). World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Urinary Sistem and Male Genital Organs. IARC Press: Lyon 2004 5 Leite KR, Mitteldorf CA, Câmara-Lopes LH. Repeat prostate biopsy following diagnoses of prostate intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation. Int Braz J Urol. 2005; Mar 31(2):131-36. 6 Cheville JC, Reznick MI, Bostwick DG. The focus of ‘atypical glands, suspicious for malignancy’ in prostate needle biopsy specimens: incidence, histologic features, and clinical follow-up of cases diagnosed in a community practice. Am J Clin Pathol 1997; 108: 633-40. 7 Bostwick DG, Meiers I. Atypical small acinar proliferation in the prostate: clinical significance in 2006.Arch Pathol Lab Med. 2006 Jul;130(7):952-7. [Artigo de Revisão] 8 Iczowisk KA, BasslerTJ, Schowb VS, Bassler IC, Orozco RE, Bostwick DG, et al. Diagnosis of ‘suspicious for malignancy1 in prostate biopsies: predictive value for cancer. Urology 1998; Mai 51(5): 749-57. 9 Montironi R, Scattoni V, Mazzucchelli R, Lopez-Beltran A, Bostwick DG, Montorsi F. Atypical foci suspicious but not diagnostic of malignancy in prostate needle biopsies (also referred to as "atypical small acinar proliferation suspicious for but not diagnostic of malignancy"). Eur Urol. 2006 Oct;50(4):666-74. Epub 2006 Aug 10. 10 Rubin MA, Bismar TA, Curtis S, Montie JE. Prostate needle biopsy reporting: How are the surgical members of the Society of Urologic Oncology using pathology report to guide treatmente of prostate cancer patients? Am J Surg Pathol 2004; Jun 28 (7): 946-51. 11 Epstein JI, Potter SR. The pathological interpretation and significance of prostate needle biopsy findings: implications and current controversies. J Urol 2001; 166: 40210. 12 Epstein JI. Atypical small acinar proliferation of the prostate gland. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1430-1..

(32) 32. 13 Wightman HR. Atypical small acinar proliferation of the prostate gland. Am J Surg Pathol 1999;23:489–91. 14 Murphy WM. ASAP is a bad idea. Human Pathol 1999; 30:601. 15 Humphrey PA. Focal glandular atypia. In: Humphrey PA,editor. Prostate pathology. Chicago: ASCP Press; 2003. p. 219–25. 16 Boccon-Gibod L, van der Kwast TH, Montironi R, Boccon-Gibod L, Bono A, European Society of Uropathology; European Society of Pathology, Uropathology Working Group. Handling and pathology reporting of prostate biopsies. Eur Urol 2004;46:177–81. 17 Amin M, Boccon-Gibod L, Egevad L. Prognostic and predictive factors and reporting of prostate carcinoma in prostate needle biopsy specimens. Scand J Urol Nephrol 2005;216:20–33. 18 Haluzhka MK, Kahane H, Epstein, JI. Negative 34bE12 staining in a small focus of atypical glands on prostate needle biopsy: a folow-up study of 332 cases. Human Pathology 2004; Jan 35(1): 43-46. 19 Shah RB, Zhou M, LeBlancM, Snider M, Rubin MA. Comparison of the basal cellspecific markers, 34βE12 e p63, in the diagnosis of prostate cancer. Am J Surg Pathol 2002; 26(9): 1161-68 20 Zhou M, Shah R, Ronglai S, Rubin MA. Basal cell cocktail (34betaE12 + p63) improves the detection of prostate basal cells. Am J Surg Pathol 2003;27:365–71. 21 Shah RB, Kunju LP, Shen R, Le Blanc M, Zhou M, Rubin MA. Usefulness of basal cell cocktail (34betaE12 + p63) in the diagnosis of atypical prostate glandular proliferations. Am J Clin Pathol 2004;122:517–23. 22 Herawi M, Parwani T, Irie J, Epstein JI. Small glandular proliferations on needle biopsies; most common benign mimickers of prostatic adenocarcinoma sent in for expert second opinion. Am J Surg Pathol 2005; 29:874–80. 23 Samaratunga H, Gardiner RA, Yaxley J, Brown I. Atypical prostatic glandular proliferation on needle biopsy. Anal Quant Cytol Histol 2006;28:104–10. 24 Bostwick DG, Liu L, Brawer MK, Qian J. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Rev Urol. 2004 Fall;6(4):171-9. 25 Moore CK, Karikehalli S, Nazeer T, Fisher HA, Kaufman RP Jr, Mian BM. Prognostic significance of high grade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation in the contemporary era. J Urol. 2005 Jan;173(1):70-2. 26 Scattoni V, Roscigno M, Freschi M, Briganti A, Fantini GV, Bertini R et al. Predictors of prostate câncer after initial diagnosis of atypical small acinar proliferation at 10 to 12 core biopsies. Urology 2005; 66(5):1043-47..

(33) 33. 27 Schlesinger C, Bostwick DG, Iczkowski KA. High grade intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation: predicted value for cancer in current practice. . Am J Surg Pathol 2005; Set 28(9):1201-07. 28 Borboroglu PG, Sur RL, Roberts JL. Repeat biopsy strategy in patients with atypical small acinar proliferation or high grade prostatic intraepitelial neoplasia on initial prostate needle biopsy. J Urol 2001; 166: 866-70. 29 Bishara T, Rammani DM, Epstein JI. High-grade protatic intraepithelian neoplasia on needle biopsy: risk of cancer on repeat biopsy related to number of involved cores and morphologic pattern. Am J Surg Pathol 2004; 28: 629-33. 30 Park S, Shinohara K, Grossfeld GD. Prostate cancer detection in men with prior high grade prostatic intraepithelial neoplasia or atypical prostate needle biopsy. J Urol 2001; 165: 1409-14. 31 Renshaw AA, Santis WF, Richie JP. Clinicopathological characteristics of prostatic adenocarcinoma in men with atypical prostate needle byopsies. J Urol 1998; 159: 201821..

(34) 34. NORMAS ADOTADAS. Esse trabalho foi realizado seguindo a normatização para trabalho de conclusão do Curso de Graduação em Medicina, aprovada em reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 17 de novembro de 2005..

(35) 35. FICHA DE AVALIAÇÃO. A avaliação dos trabalhos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina obedecerá aos seguintes critérios: 1º. Análise quanto à forma; 2º. Quanto ao conteúdo; 3º. Apresentação Oral; 4º. Material didático utilizado na apresentação e 5°. Tempo de apresentação: - 15 minutos para o aluno; - 05 minutos para cada membro da Banca e - 05 minutos para réplica.. DEPARTAMENTO DE CLÍNICA CIRÚRGICA ALUNO: ANDRÉ LUIZ DÓRIA. PROFESSOR:______________________________________. NOTAS: 1. 2. 3. 4.. FORMA....................................................._________ CONTEÚDO............................................._________ APRESENTAÇÃO ORAL......................._________ MATERIAL DIDÁTICO........................._________. MÉDIA ________ (__________________________________). Assinatura: _________________________________________.

(36) 36. 1 2 3 3 7 7 7 5,6 3 9 7 11 7 12-15 16,17 9 7 7 18,19 7 20,21 9 22 23 26 9 2,3,7,9 7,9 9 29 19.

(37)