Ana Paula Remor Sebolt
LEISHMANIOSE EM PEQUENOS ANIMAIS: UMA BREVE REVISÃO
Monografia submetida ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Bacharel em Medicina Veterinária
Orientador: Prof. Dr. Alexandre de Oliveira Tavela
Curitibanos 2017
Ficha de identificação da obra elaborada pelo autor
através do Programa de Geração Automática da Biblioteca Universitária da UFSC.
Ana Paula Remor Sebolt
Leishmaniose em Pequenos Animais
Esta Monografia foi julgada adequada para obtenção do Título de Bacharel em Medicina Veterinária e aprovada em sua forma final pelo
Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Santa Catarina
Curitibanos, 30 de novembro de 2017. ________________________ Prof. Alexandre, de Oliveira Tavela, Dr.
Coordenador do Curso
Banca Examinadora:
________________________ Prof. Alexandre de Oliveira Tavela, Dr.
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof.ª Rosane Maria Guimarães Silva, Dr. ª
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof. Álvaro Menin, Dr. Universidade Federal de Santa Catarina
Este trabalho é dedicado aos meus pais e amigos presentes nesta jornada.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, por toda dedicação e paciência, por serem exemplos de caráter e honestidade a serem seguidos e deixarem de lado seus sonhos para fazer dos nossos, realidade.
Às minhas irmãs, por todo carinho e compreensão.
À minha eterna amiga, Amanda, pela amizade de longos anos e todo apoio, principalmente nos momentos difíceis. Tu fazes parte de todas as minhas conquistas.
Ao meu orientador, pelo empenho, paciência e incentivo nesses anos de graduação, pela acolhida no LaDoPA e me colocar no caminho da parasitologia.
Aos meus colegas de estágio, Ana, Jordana, André, Joice, Flávia, Manami e Caroline, que tornaram os dias de estágio mais felizes.
Aos meus amigos Guilherme, Camile, Victória, Danielle pela união durante os momentos de tensão durante a graduação, por toda a auxílio em provas e trabalhos. Vocês farão sempre parte da minha vida.
À Rhaona, pela amizade e suporte nesse período de graduação. Por me corrigir quando necessário e todo o auxílio.
À minha prima, Roselis Mazurek, pelo exemplo da pesquisa científica, sempre abdicando de caprichos em prol de resultados para um bem maior.
À Universidade Estadual de Londrina, seus funcionários, professores e residentes por me acolherem durante o período de estágio e todo o conhecimento adquirido.
À minha família, por todos os pensamentos positivos e apoio. À todas as pessoas que, de qualquer forma, estiveram presentes.
“Nunca desistam de seu trabalho. O Trabalho lhe dá sentido e propósito, e a vida é vazia sem isso”. (Stephen Hawking, 2010)
RESUMO
A leishmaniose é uma doença causada pelo protozoário Leishmania spp. que possui distribuição cosmopolita e afeta animais e humanos. É transmitida através da picada de flebotomíneos e caso não tratada, pode resultar em casos fatais. Os principais sinais clínicos são inespecíficos como aumento generalizado de linfonodos, dermatopatias, hipertermia, onicogrifose, blefarite, perda de peso, anemia, esplenomegalia, hepatomegalia, entre outros. O sucesso do tratamento irá depender da condição inicial do paciente e suas alterações clínicas. O fármaco que está sendo utilizado como tratamento no Brasil é o Milteforan, que não é utilizado em humanos. Como medida de controle é preconizada a eutanásia dos animais soropositivos, bem como uso de coleiras repelentes para evitar o vetor e vacinação dos animais que não são soropositivos.
ABSTRACT
Leishmaniasis is a disease caused by the protozoan Leishmania spp. which has cosmopolitan distribution and affects animals and humans. It is transmitted through the sand flies bites and if untreated, can result in fatal cases. The main clinical symptoms are nonspecific such as generalized enlargement of lymph nodes, dermatopathies, hyperthermia, onychogrifosis, blepharitis, weight loss, anemia, splenomegaly, hepatomegaly, among others. The success of the treatment depend on the initial condition of the patient and their clinical signs. The drug being used for treatment in Brazil is Miltefosine, which is not used in humans. As a control measure is pre-conceived and euthanasia of seropositive animals, as well as use of repellent collars to avoid vector and vaccination of animals that are not seropositive.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Formas de transmissão da leishmaniose...31 Figura 2 – Lesões ocasionadas pela leishmaniose em felinos...36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Espécies de Leishmania que afetam cães na América do Sul...30 Tabela 2 – Manifestações clínicas de animais positivos para
leishmaniose associadas a achados
laboratoriais...33
Tabela 3 – Vantagens e desvantagens de métodos comuns de detecção
de Leishmania em
cães...37
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ET AL – E colaboradores SPP – Espécies
LCV– Leishmaniose visceral canina
RIFI– Reação de imunofluorecência indireta PCR– Reação em cadeia da polimerase
LISTA DE SÍMBOLOS
≥ Maior ou igual que ® Marca registrada
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...27 1.1 OBJETIVOS...28 2 REVISÃO DE LITERATURA...29 2.1 ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA...29 2.2 CICLO BIOLÓGICO...30 2.3 PATOGENIA E IMUNOLOGIA...31 2.3.1 MECANISMOS DE EVASÃO...32 2.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS...33 2.5 DIAGNÓSTICO...36 2.6 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO...38 2.6.1 MILTEFOSINA...39 2.7 PREVENÇÃO E CONTROLE...40 2.7.1 VACINAÇÃO...40 2.7.2 COMBATE AO VETOR...41
2.7.3 TRATAMENTO DOS ANIMAIS DOENTES...42
2.7.4 EUTANÁSIA...42
3 CONCLUSÃO...45
REFERÊNCIAS...47
APÊNDICE A – Descrição...51
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1 INTRODUÇÃO
A leishmaniose é uma zoonose cosmopolita transmitida através da picada de vetores flebotomíneos e ocasionada pelos protozoários intracelulares do gênero Leishmania spp. (DANTAS-TORRES, et al., 2012).
Os protozoários do gênero Leishmania pertencem ao Filo Euglenozoa, Classe Kinetoplastida, Ordem Trypanossomatida, Família Trypanossomatidae. São encontrados no interior de macrófagos, no hospedeiro vertebrado na forma amastigota e na forma promastigota no vetor (TAYLOR, 2016).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, as Leishmanioses estão classificadas dentre as principais endemias mundiais, podendo atingir mais de dois milhões de pessoas a cada ano e aproximadamente 2,5 milhões de cães, apenas no Sudeste Europeu (SILVEIRA et al., 2016; BASTOS, 2012).
A América do Sul oferece condições favoráveis para o desenvolvimento de artrópodes, como carrapatos, flebotomíneos e mosquitos que podem atuar como vetores transmissores de diversas doenças. Habitantes dessa localidade estão continuamente expostos às doenças transmitidas por vetores, dentre elas, malária, leishmaniose, dengue (DANTAS TORRES et al., 2012). Cães também estão expostos a diversas doenças, como dirofilariose, ehrliquiose, babesiose e leishmaniose (DANTAS-TORRES, 2009).
No ano de 1925, Eduardo Rabelo publicou uma revisão acerca da leishmaniose tegumentar, enfermidade causadora de úlceras cutâneas e/ou nódulos na pele e sua origem distingue em três períodos. O primeiro deles de origem incerta no estado da Bahia, no ano de 1895. O segundo no ano de 1909, quando descoberto o agente causador da “úlcera de Bauru” e o terceiro em 1910, quando encontrado o protozoário em lesões mucosas correlacionadas ao quadro clínico da doença (VALE; FURTADO, 2005).
Já os estudos acerca da leishmaniose visceral, responsável por alterações crônicas presentes no baço, fígado, medula óssea tiveram início no ano de 1934 por Carlos Chagas e Evandro Chagas, após receber amostras histopatológicas de fígados que o médico Henrique Penna havia examinado para diagnosticar febre amarela. Nessas amostras foram encontrados protozoários do gênero Leishmania, que até então no Brasil não havia relatos desse protozoário ocasionando a doença visceral (GUALANDI, 2013).
Os principais sinais clínicos da leishmaniose visceral em cães, que são os principais reservatórios, incluem aumento de linfonodos,
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dermatites, hipertermia, evoluindo para perda de peso, anemia, lesões cutâneas (como alopecia, eczema furfuráceo, hiperqueratose), onicogrifose, esplenomegalia e hepatomegalia (BASTOS, 2012).
A leishmaniose é uma doença de importância mundial, com distribuição cada vez maior que necessita de mais estudos e incentivos do governo, visto que as medidas de controle e prevenção tem demonstrado sua ineficiência, principalmente pelo desconhecimento dos fatores epidemiológicos (SILVEIRA et al., 2016; BASTOS, 2012).
1.1 OBJETIVOS
O objetivo do presente trabalho foi discutir os fatores relacionados à leishmaniose em pequenos animais.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
A leishmaniose compreende uma diversidade de síndromes causadas por protozoários intracelulares do gênero Leishmania, classe Kinetoplastida e Família Trypanossomatidae, são transmitidas dos mamíferos através da picada pelos flebotomíneos (OIE, 2014).
Os mamíferos selvagens são de extrema importância na manutenção do ciclo silvestre. Entretanto, o cão doméstico (Canis familiaris) é o principal reservatório da doença e mantenedor em áreas urbanas e peri-urbanas (STEINDEL et al., 2013).
Os hospedeiros vertebrados incluem marsupiais, roedores, primatas e carnívoros. Além disso, está sendo estudada a possibilidade de felinos também atuarem como reservatório da Leishmania spp.. Em virtude do grande número de diferentes hospedeiros, torna-se mais difícil estabelecer o papel epidemiológico de cada um (DANTAS-TORRES et al., 2012; BANETH et al., 2008).
Anteriormente a leishmaniose, principalmente em humanos, era relacionada a permanência em ambientes rurais ou próximos às florestas. Contudo, com alterações ambientais como desmatamento, crescimento urbano, queimadas, assentamentos rurais, mineração e fluxos migratórios de populações vulneráveis em países subdesenvolvidos para áreas urbanas, favorecem surtos e, consequentemente a disseminação da doença (RANGEL; VILELA, 2008).
Segundo Moreno e Alvar (2002), embora raça ou sexo não sejam fatores determinantes na infecção, a idade parece ser um bom indicador do grau de transmissão da doença, visto que a prevalência aumenta até os cães atingirem 3 anos de idade, estabilizando, e aos 7 anos de idade é observado outro pico.
Um fator determinante para a infecção é a forma de vida do animal. Cães que são mantidos fora de casa estão mais susceptíveis à picada de flebotomíneos do que os que são mantidos no interior das residências. Assim como animais que habitam áreas rurais estão mais expostos ao vetor (DANTAS-TORRES, 2009).
Há muitas evidências de que os cães atuam como principal reservatório, sendo assim, foi implementada a eutanásia dos animais positivos como a principal forma de controle da doença no Brasil (KASZAK; PLANELLAS; DWORECKA-KASZAK, 2015). Contudo, essa metodologia de controle já foi descrita como pouco eficiente ou mesmo ineficaz (BASTOS, 2012).
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As principais espécies de Leishmania que afetam cães na América do Sul estão presentes na Tabela 1.
Tabela 1 – Espécies de Leishmania que afetam cães na América do Sul.
Espécies Forma da
doença
Vetores Distribuição Geográfica
L. amazonensis Visceral Desconhecido Brasil
L. braziliensis Cutânea Lu. whitmani Argentina,
Brasil, Bolívia, Colômbia, Peru,
Venezuela
L. colombiensis Visceral Desconhecido Venezuela
L. infantum Visceral Lu. longipalpis, Lu. evansi, Lu.
youngi, Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, Guiana Francesa, Venezuela
L. mexicana Cutânea Lu.
ayachuchensis Equador
L. panamensis Cutânea Lu. trapidoi Colômbia,
Equador
L. peruviana Cutânea Lu. peruensis,
Lu. verrucarum Peru
L. pifanoi Cutânea Desconheciddo Equador
Fonte: modificada de Dantas-Torres (2009).
2.2 CICLO BIOLÓGICO
A fêmea flebotomíneo ingere a forma amastigota, presente em células sanguíneas dos vertebrados infectados, que se transforma em promastigota em seu intestino. As promastigotas se dividem por fissão binária, migram até a probóscide do artrópode e são inoculadas quando o inseto injeta sua saliva em um novo hospedeiro susceptível. A forma promastigota, infectante, após inoculada no hospedeiro, é fagocitada por macrófagos, onde se transforma em amastigota. Esta forma realiza multiplicação por fissão binária, infectando outras células fagocíticas
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mononucleares (CDC, 2017; TAYLOR; COOP; WALL, 2016; GHARBI et al., 2015).
Outras formas de transmissão em cães além dos vetores incluem transfusão de sangue, transmissão vertical e venérea, visto que foram encontradas formas do parasita em órgãos genitais em cães sintomáticos e positivos sorologicamente (SOLANO-GALLEGO et al., 2011; EVANGELISTA et al., 2016). As formas de infecção das Leishmanias estão representadas na Figura 1.
Figura 1- Formas de transmissão da leishmaniose
Fonte: (SOLANO-GALLEGO et al., 2011).
Os seres humanos também podem contrair a doença em casos de compartilhamento de seringas contaminadas (MORENO; ALVAR, 2002).
2.3 PATOGENIA E IMUNOLOGIA
A resposta imune à leishmaniose desempenha importante papel durante as manifestações clínicas. Alguns animais podem ser assintomáticos, enquanto outros podem desenvolver a forma grave da doença (KASZAK et al., 2015).
Posteriormente à inoculação do parasito através do vetor, os neutrófilos são recrutados para o local e fazem parte do mecanismo de defesa contra o protozoário. Entretanto, também atuam auxiliando a
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evasão da Leishmania sp., ocasionando sua entrada nos macrófagos (LOPES-NETO et al., 2015).
Os protozoários multiplicam-se nos macrófagos, ocasionando sua ruptura, e em seguida fagocitados por células mononucleares do sistema reticuloendotelial, presentes em baço, fígado e medula óssea, causando diversas lesões teciduais (PODINOVSKAIA; DESCOTEAUX, 2015).
O mecanismo imunomediado é causador de vários achados patológicos. A vasculite ocasionada por imunocomplexos ativa a cascata complemento, tornando-se responsável pela necrose tecidual, lesões dérmicas, viscerais, oculares e renais, que são as principais encontradas nos quadros clínicos dessa doença (HOSEIN et al., 2016). Isso explica o motivo de animais poderem apresentar sinais de dermatite à uma nefropatia grave, culminando em insuficiência renal e caquexia (KOUTINAS; KOUTINAS, 2014).
Em cães doentes ocorre a depleção de linfócitos T que é compensada através da produção exagerada de células B que, juntamente com células plasmáticas, histiócitos e macrófagos, podem justificar a linfadenomegalia generalizada, esplenomegalia características da doença (KOUTINAS; KOUTINAS, 2014).
Para controlar a infecção, é necessária uma resposta imune apropriada. A imunidade é conduzida através de linfócitos T CD4, do tipo Th1, que liberam citocinas, ɣ-interferon, IL-2, TNF-α que induzem a atividade anti-leishmania nos macrófagos (KASZAK; PLANELLAS; DWORECKA-KASZAK, 2015). Os cães com resposta imune apropriada geralmente apresentam resposta humoral pobre e resposta imune celular predominante com resposta Th1 enquanto os doentes apresentam uma resposta humoral elevada associada a uma imunidade celular reduzida e dependentes Th2 (KASZAK; PLANELLAS; DWORECKA-KASZAK, 2015; SOLANO-GALLEGO et al., 2011).
2.3.1 MECANISMOS DE EVASÃO
A Leishmania possui diversos mecanismos de evasão do sistema imune do hospedeiro para sua sobrevivência, dentre eles estão modificação do sistema complemento e fagocitose, alteração dos caminhos do receptor Toll-like, sobrevivência no fagossomo, apresentação e coestimulação de antígenos defeituosos, alteração da sinalização celular do hospedeiro, modulação de citocinas e quimiocinas, modificação da resposta das células T (GUPTA; OGHUMU; SATOSKAR, 2013).
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De acordo com Gupta, Oghumu e Satoskar (2013), as formas promastigotas demonstram uma maior expressão de proteínas quinase que fosforilam as proteínas complementares C3, C5 e C9, resultando na desativação de caminhos clássicos e alternativos do sistema complemento. Para sua sobrevivência no macrófago, as formas promastigotas impedem a fusão do fagossomo e o lisossomo, eliminam os esfingolipídeos para deixar o ambiente menos ácido para se diferenciarem em amastigotas resistentes. Os estádios virulentos atenuam a imunidade mediada por células T, regulando a expressão de moléculas do complexo MHC.
2.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O período de incubação, quando observado de forma experimental, em alguns casos chegou a 25 meses e para que um cão infectado apresente os sinais clínicos, é necessário um período de 2 a 12 meses (SILVA, 2007).
Segundo Baneth et al. (2008), em áreas endêmicas os cães que apresentam sintomatologia clínica da doença são apenas uma pequena parcela porque a maioria da população exposta se torna infectada sem demonstrar sinais clínicos ou anticorpos anti-leishmania.
A manifestação clínica é dependente de diversos fatores, dentre eles hospedeiro, vetor e parasita. Sendo a severidade dos sinais clínicos estritamente relacionada ao grau de infecção de cada animal (DANTAS-TORRES; 2012).
Os sinais clínicos presentes são, em muitos casos, inespecíficos, dificultando o diagnóstico preciso no início da doença. A manifestação pode ser de forma branda, oligossintomática ou de forma grave, polissintomática, conforme Tabela - 2 (DANTAS-TORRES, 2006).
Tabela 2 – Manifestações clínicas de animais positivos para leishmaniose associadas a achados laboratoriais
Manifestações clínicas Achados laboratoriais
Gerais Proteínas séricas
Linfadenomegalia generalizada Perda de peso
Redução ou aumento do apetite Letargia
Mucosas pálidas
Hiperglobulinemia (beta ou gama-globulinemia)
Hipoalbuminemia
Redução da proporção
34 Esplenomegalia Poliúria e Polidipsia Hipertermina Êmese Diarreia Cutâneas
Dermatite exfoliativa não pruriginosa com ou sem alopecia Dermatite ulcerativa Dermatite nodular Dermatite papular Dermatite pustular Onicogrifose Ocular Blefarite e conjuntivite KCS Uveíte anterior/Endoftalmite Outros
Lesões ulcerativas ou nodulares em mucosas (oral, genital e nasal) Epistaxe
Claudicação (poliartrite erosiva/não erosiva, osteomielite, polimiosite)
Miosite mastigatória atrófica Alterações vasculares (vasculite sistêmica, tromboembolismo arterial)
Alterações neurológicas
CBC/Hemostasia
Anemia não-regenerativa leve a moderada
Leucocitose ou Leucopenia Trombocitopenia
Hemostasia prejudicada
Perfil bioquímico e urinálise Proteinúria leve a grave Azotemia renal
Atividade de enzimas hepáticas elevadas
Adaptado de Solano-Gallego (2011).
Um estadiamento clínico, baseado em achados clínico-patológicos associados à testes sorológicos foi proposto por Solano-Gallego et al. (2009), para obter um tratamento específico para cada animal e com isso, melhorar o prognóstico.
A maioria dos animais apresentam uma condição corporal ruim, atrofia muscular generalizada, linfadenomegalia e alopecia. Na histopatologia, normalmente é encontrada uma reação inflamatória granulomatosa em associação à presença de formas amastigotas de
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Leishmania nos macrófagos (DANTAS-TORRES et al., 2012; BANETH et al., 2008).
Os animais apresentam hepatomegalia, esplenomegalia, alterações cutâneas como dermatite seborreica, alopecia, úlceras na pele, onicogrifose, hiperqueratose, alterações locomotoras, cardíacas e neurológicas (WILSON et al., 2012).
Em alguns casos, a única alteração clínica pode ser a doença renal. Esta pode evoluir de uma leve proteinúria a uma síndrome nefrótica ou uma doença renal terminal. A insuficiência renal crônica é resultado de uma manifestação grave da doença, que pode ocasionar o óbito do paciente. A nefropatia é oriunda da deposição de imunocomplexos no interior dos glomérulos, que eventualmente evolui para glomerulonefrite (KOUTINAS; KOUTINAS, 2014; SOLANO-GALLEGO et al., 2011).
Alterações oculares são comuns dentre as manifestações clínicas da leishmaniose. A uveíte anterior pode ser considerada um dos principais sinais oftálmicos, caracterizada por edema uveal e corneano, miose, presença de fibrina na câmara anterior e múltiplos nódulos no estroma da íris (KOUTINAS; KOUTINAS, 2014).
Cães positivos para leishmaniose também podem manifestar problemas reprodutivos devido o recrutamento de macrófagos contendo Leishmania sp., que pode culminar em epididimite, orquite, degeneração testicular, e consequentemente uma redução na qualidade do sêmen dos animais afetados (EVANGELISTA et al., 2016).
Alterações articulares podem ser classificadas como mono ou poliartrite resultante de inflamação linfoplasmocitária e granulomatosa secundária à infecção da membrana sinovial por formas amastigotas e inflamação neutrofílica seguinte à deposição de imunocomplexos (KOUTINAS; KOUTINAS, 2014).
Em felinos, foram observadas lesões cutâneas ou mucocutâneas, linfadenomegalia, uveíte, blefarite, gengivomastite, perda de peso, letargia, mucosas pálidas, hepatomegalia, caquexia, hipertermia, êmese, diarreia, descarga nasal crônica, esplenomegalia, poliúria e polidipsia conforme figura 2 (PENNISI et al., 2015).
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Figura 2 – Lesões ocasionadas pela leishmaniose em felinos.
1: Uveíte bilateral e hifema na câmara anterior. 2: Estomatite e glossite. 3: Conjuntivite nodular (pálpebra superior) e dermatite ulcerativa. 4: Dermatite ulcerativa em membro. 5: Alopecia focal. 6: Alopecia simétrica em e espessamento da margem da orelha esquerda.
Fonte: Pennisi et al. (2015) 2.5 DIAGNÓSTICO
No Brasil, de acordo com o Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Canina (LCV), são realizados Ensaio Imunoenzimático (ELISA) para triagem e Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) (titulação de referência 1:40) como teste confirmatório mesmo sem a presença de sinais clínicos. Contudo, foi substituído o RIFI pelo teste rápido imunocromatográfico para triagem e ELISA como confirmatório (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017).
Na Europa o diagnóstico da leishmaniose é baseado em diversos fatores como a presença de sinais clínicos, anormalidades clínico-patológicas e evidências da infecção. Caso a leishmaniose faça parte do diagnóstico diferencial em alguma investigação clínica, é realizada a citologia de diferentes sítios (linfonodos, lesões de pele, medula óssea e baço), além de testes sorológicos e PCR. (DANTAS-TORRES, 2012).
De acordo com Ribeiro et al. (2013), cães soropositivos no RIFI em uma diluição de 1:40 são suspeitos e devem ser realizados outros testes confirmatórios. Uma titulação de quatro vezes maior que o recomendado (1:40) deve ser considerado diagnóstico positivo. Sendo assim, apenas diluições ≥1:160 são considerados verdadeiros positivos.
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Segundo Guerra et al. (2016) a técnica de imunohistoquímica (IHQ) aumenta a possibilidade de detecção do parasita nos tecidos, principalmente quando a carga parasitária for reduzida e é razoável de ser implantada como teste de rotina. O material utilizado para tal finalidade pode ser obtido através de biópsia incisional ou excisional e necropsia de linfonodos poplíteos e pele, menos invasivas.
Resultados falso-positivos podem ocorrer devido à reação cruzada com Trypanossoma cruzi e Trypanossoma caninum. Falso-negativos também podem ocorrer (DANTAS-TORRES, 2012; SOLANO-GALLEGO et al., 2011).
A detecção do DNA da Leishmania sp. nos tecidos através do PCR permite um diagnóstico sensível e específico. Pode ser realizado em DNA extraído de tecidos, sangue, fluidos corporais ou histopatológicos(SOLANO-GALLEGO et al., 2011).
De acordo com o Ministério da Saúde, as análises devem ser realizadas nos Laboratórios Centrais Estaduais (LACENs) ou nos Centros de Controle de Zoonoses (CCZs) municipais. Laboratórios particulares, assim como instituições de ensino superior e clínicas veterinárias que realizem o diagnóstico deverão participar do programa de controle de qualidade, enviando os soros para as referências estadual ou nacional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017).
Tabela 3 – Vantagens e desvantagens de métodos comuns de detecção de Leishmania em cães.
Diagnóstico Vantagens De
svantagens Sorologia Determinação do nível de
anticorpos é essencial para prognóstico/diagnóstico
Não detecta a presença real do parasita
Reação cruzada com
Trypanossoma
Qualitativo
Quantitativo (ELISA, IFAT)
Citologia/Histopatologia
Teste rápido
Determina nível de anticorpos Altos níveis de anticorpos na presença de sinais clínicos compatíveis e/ou anormalidades clínico-patológicas são conclusivos da leishmaniose clínica
Permite a detecção direta do parasita e tipos de achados patológicos suspeitos de
Apenas resultados positivo e negativo
Sensibilidade variável e risco de falso negativo
Resultado positivo precisa ser avaliado por sorologia A performance e a precisão do corte dependerão do laboratório Diferenças entre laboratórios e má padronização das técnicas. Baixos níveis de anticorpos requerem mais trabalho
Baixa sensibilidade para detecção de amastigotas em tecidos e fluidos corporais.
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PCR
Cultura parasitária
infecção; permite a exclusão de diagnósticos diferenciais; rápida e não invasiva (citologia)
Permite a detecção do DNA da
Leishmania.
Alta sensibilidade e especificidade.
Quantificação da carga parasitária (Real time PCR)
Permite o isolamento da
Leishmania.
Facilita a identificação isoenzimática do parasita.
Requer outros testes diagnósticos como imunohistoquímica, e/ou PCR. Não revela o estado imunológico dos animais. Necessita de profissionais experientes
Resultado falso negativo devido à contaminação do DNA. Diferentes padronizações e técnicas de acordo com cada laboratório.
Não revela o estado imunológico do animal. Não pode ser realizada como único teste diagnóstico pois o resultado positivo afirma a infecção pelo protozoário, mas não a doença.
Técnica demorada e laboriosa. Pode exigir um mês para obtenção do resultado. Realizado em laboratórios específicos.
Adaptada de Solano-Gallego et al. (2011). 2.6 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Há uma quantidade limitada de fármacos disponíveis para o tratamento das Leishmanioses. Além disso, há limitações acerca de tolerabilidade, eficácia, custo e, principalmente resistência parasitária das moléculas mais utilizadas com essa finalidade (TRINCONI et al., 2016).
Antes do início do tratamento, é necessário determinar o estágio clínico da doença em que o animal se encontra para obter um prognóstico mais favorável conforme a Tabela 4 (KASZAK; PLANELLAS; DWORECKA-KASZAK, 2015).
Tabela 4 – Estadiamento clínico de animais com leishmaniose
Estágio da leishmaniose canina Características
A – Exposto Baixos níveis de anticorpos e demais exames diagnósticos negativos. Animais clinicamente saudáveis que viveram ou vivem em região onde o agente e o vetor estão presentes
B – Infectado Protozoário detectado por método direto e com baixo teor de anticorpos. São clinicamente saudáveis. Em áreas endêmicas, PCR positivo na ausência de lesões evidentes, podem não ser suficientes para considerar o animal infectado. C – Doente Cães com citológico positivo e altos níveis de
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estar presentes.
D – Severamente doente Cães com manifestação clínica grave. Nefropatia, problemas oftálmicos e articulares, ausência de resposta clínica durante o tratamento.
Ea – Doente irresponsivo Cães doentes que não respondem ao tratamento recomendado contra Leishmania.
Eb – Doente – recidiva inicial Cães doentes tratados com o protocolo
anti-Leishmania e recaída após o final do tratamento. De acordo com a Norma Técnica Conjunta nº 001/2016, o Ministério da Agriculta Pecuária e Abastecimento (MAPA) deferiu o registro do fármaco Miltefosina para sua utilização no tratamento da leishmaniose visceral canina visto que não é utilizado para tratamento da mesma em humanos. Entretanto, essa ação não é considerada uma medida de saúde pública que atue no controle da doença.
Em outros países, o tratamento mais comum realizado se baseia no uso do antimoniato de meglumina por via subcutânea na dose de 100mg/kg SID durante 1 mês associado ao alopurinol administrado por via oral 10mg/kg a cada BID por no mínimo 6 meses (KASZAK; PLANELLAS; DWORECKA-KASZAK, 2015).
Cães com insuficiência renal geralmente tem uma menor taxa de recuperação quando comparados com os sem comprometimento renal ou os que apresentam apenas uma leve proteinúria (SOLANO-GALLEGO et al., 2011).
Embora os animais possam apresentar melhoras no quadro clínico, a cura da doença está longe de acontecer. Assim sendo, o animal continua sendo uma fonte de infecção para o vetor e contribui para a resistência dos protozoários aos medicamentos de uso humano. De acordo com esses dados, a eutanásia continua sendo um método de escolha no controle da doença, mesmo se mostrando ineficaz (OPAS, 2012).
2.6.1 MILTEFOSINA
O fármaco miltefosina pertence à classe alquilfosforina e originalmente foi desenvolvido para tratamento antineoplásico (DORLO et al., 2012). Seu mecanismo de ação ainda não está totalmente elucidado, porém alguns estudos afirmam que o medicamento realiza alterações na membrana plasmática do parasita. Além disso, também ocasiona apoptose durante a fase promastigota (REGUERA et al., 2016; TRINCONI et al., 2016).
De forma semelhante a humanos, demonstra uma absorção lenta após a administração oral e uma biodisponibilidade alta de
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aproximadamente 94%. A meia-vida foi estimada cerca de 159 horas, considerada uma baixa depuração plasmática (REGUERA et al., 2016).
Alguns efeitos colaterais foram relatados durante a utilização em cães, como anorexia, êmese, diarreia e também cristais de xantina quando tratados com alopurinol (NOLI; SARIDOMICHELAKIS, 2014).
A Miltefosina foi sugerida recentemente em combinação com alopurinol para o tratamento em substituição ao uso de antimoniato de meglumina como primeira escolha contra leishmaniose. Em uso veterinário possui apresentação líquida de uso oral (REGUERA et al., 2016).
Uma alternativa primeira linha de protocolo inclui a utilização de miltefosina na dosagem de 2mg/kg por via oral a cada 24 horas durante 4 semanas consecutivas em associação ao alopurinol na dose de 10-15mg/kg por via oral a cada 12 horas por no mínimo 6 a 12 meses (NOLI; SARIDOMICHELAKIS, 2014).
A resistência à metilfosina já foi facilmente obtida in vitro, porém ainda não comprovada in vivo. Sua vida longa pode contribuir para selecionar estirpes resistentes no hospedeiro, que é favorecida através da subdosagem e a duração inadequada do tratamento (REGUERA et al., 2016; DORLO et al., 2012).
De acordo com um estudo realizado por Andrade et al. (2011), onde avalia o tratamento com miltefosina em cães naturalmente infectados, foi observado que o fármaco promove uma melhora clínica em animais com baixa carga parasitária. Entretanto, a melhora nos sinais clínicos não foi acompanhada da depuração parasitológica, concluindo que o tratamento com esse medicamento não é recomendado, especialmente em áreas endêmicas para a doença como o Brasil.
Apesar da carga parasitária ser reduzida significativamente na maioria dos órgãos afetados, a eliminação completa da Leishmania na medula óssea não ocorre, indicando que os animais clinicamente “curados” ainda permaneçam positivos (REGUERA et al., 2016; NOLI; SARIDOMICHELAKIS, 2014).
2.7 PREVENÇÃO E CONTROLE
Aït-oudhia et al. (2012) afirmam que atualmente há quatro abordagens disponíveis para prevenir a disseminação da doença na população canina: vacinação; proteção dos cães contra picadas do vetor através de inseticidas ou coleiras impregnadas com piretroides;
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tratamento e eutanásia dos animais positivos, mesmo não ocorrendo impacto de redução nas taxas de humanos infectados.
2.7.1 VACINAÇÃO
A vacina Leishmune® é composta pelo antígeno complexo glicoproteico ligante de fucose e manose de Leishmania donovani e pelo adjuvante saponina. É caracterizada como uma vacina de subunidade, obtida de uma parte específica do protozoário, que é capaz de estimular uma produção de resposta imune eficiente (RIBEIRO et al., 2015; SCHIMMING; SILVA, 2012)
Embora seja capaz de bloquear o ciclo de transmissão, houve dificuldade na diferenciação de animais vacinados com Leishmune® e animais infectados. Com isso, prejudicaria a implementação do programa de vigilância e controle e ocasionalmente poderia acarretar na eutanásia de animais saudáveis vacinados (RIBEIRO et al., 2015).
O Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento suspendeu sua venda porque não cumpria os requisitos da fase III do teste de avaliação de eficácia da vacina (CAMPOS et al., 2017).
Atualmente, apenas a vacinal Leish-tech® é licenciada no Brasil, sua venda e aplicação são restritas aos Médicos Veterinários. Essa vacina demonstrou capacidade de induzir a resposta imune celular com níveis elevados de IFN-ɣ, e humoral com produção de anticorpos específicos contra o antígeno vacinal sem reagir com o extrato bruto ou solúvel das fases promastigotas de Leishmania. Sendo assim, faz-se possível distinguir animais vacinados dos animais positivos por meio dos testes sorológicos convencionais (SILVA, 2015)
A Leish-tech® é formulada com base na proteína recombinante A2 de L. (L.) donovani, produzida em Escherichia coli, na forma de proteína recombinante e saponina como adjuvante (JAIN; JAIN, 2015).
Diversos estudos comprovaram que a vacina demonstrou induzir imunidade protetora contra a infecção induzida por alta dose intravenosa de L. (L.)infantum chagasi. Também foi comprovado que o uso da vacina não induz a soroconversão em animais vacinados, sendo importante em locais onde animais soropositivos são eutanasiados (SILVA, 2015).
Grandes avanços acerca da pesquisa da vacina em leishmaniose, contudo, há vários gargalos que limitam seu progresso para uma vacina eficaz. A pesquisa é prejudicada pelo curso clínico crônico da doença, custos elevados e também o impasse com as regras internacionais de bem-estar animal, pelo elevado número de cães necessários, bem como a
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necessidade de exames periódicos através de técnicas invasivas (GRADONI, 2015).
2.7.2 COMBATE AO VETOR
De acordo com Dantas-Torres et al. (2012), há uma grande dificuldade no controle do vetor em virtude de sua complexa biologia. O controle das formas intermediárias é complicado visto que os ovos, larvas e pupas tem seu desenvolvimento em diversos sítios no solo.
De acordo com alguns modelos matemáticos, foi visto que as medidas para o controle do vetor seriam mais efetivas quando comparadas à eliminação do reservatório. Porém, além da complexidade operacional, há o fator limitante da curta ação residual dos inseticidas, o que torna essa prática pouco sustentável ( ROMERO, 2016).
Estudos demonstram que não há evidências de que o manejo ambiental atue nas fases imaturas, pois são pouco conhecidos os locais de procriação natural e descanso diurno dos flebotomíneos. Sendo assim, torna-se mais importante o combate aos adultos (VON ZUBEN; DONALÍSIO, 2016).
O uso de repelentes, como a coleira impregnada com piretroides de ação residual, tem sido um importante meio para prevenção em animais (DANTAS-TORRES et al., 2012). As coleiras impregnadas com deltametrina liberam o fármaco gradualmente e o mesmo é distribuído no tecido adiposo subcutâneo em até duas semanas. Em condições ideais, o medicamento pode ter duração de oito meses. Estudos apontam que alguns inseticidas foram eficazes na redução da transmissão de caninos para humanos (SOLANO-GALLEGO et al., 2009).
Contudo, de acordo com Romero (2016), há desafios operacionais no uso das coleiras, como sua substituição semestral, seu curto poder residual que se tornam difíceis em áreas que demandam grande cobertura devido ao elevado número de cães.
2.7.3 TRATAMENTO DOS ANIMAIS DOENTES
Até o ano de 2016 não era permitido o tratamento de animais positivos para leishmaniose no Brasil, pois, segundo o Ministério da Saúde (2006), o tratamento não muda o fato do cão ser reservatório do protozoário. O tratamento experimental realizado com as drogas para o tratamento humano como, antimoniato de meglumina, anfotericina B, isotionato de pentamidina, alopurinol, cetoconazol, entre outros, obteve
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baixa eficácia. O uso desses medicamentos não previne a ocorrência de recidivas, tem efeito limitado na infectividade dos flebotomíneos, bem como induzem o risco de seleção de protozoários resistentes (referência).
Contudo, em outros países há relatos de que os animais podem apresentar cicatrização espontânea e uma boa resposta ao tratamento utilizado (referência). A melhora clínica e a cura parasitológica irão depender da condição inicial, de acordo com a gravidade do quadro do paciente, bem como sua carga parasitária e nível de resposta ao tratamento (DANTAS-TORRES et al., 2012).
2.7.4 EUTANÁSIA
O Ministério da Saúde (2017) indica a eutanásia de animais quando os mesmos evoluírem para agravamento das lesões cutâneas, com aparecimento de lesões mucosas e infecções secundárias que poderão causar sofrimento ao animal. O tratamento de animais doentes não é uma medida efetiva no controle da leishmaniose pois poderá selecionar protozoários resistentes às drogas utilizadas para tratamento humano.
Embora seja uma medida tomada pelo Ministério da saúde, os resultados da eutanásia são controversos. Em alguns aspectos podem ser justificados, como os cães serem reservatórios e responsáveis pela dispersão da doença em focos enzoóticos; uma grande parcela da população canina assintomática e com potencial de transmissão da doença e a constatação de que a doença canina precede a humana (MACHADO; SILVA; VILANI, 2016). Por outro lado, foi constatado que não há correlação entre os casos humanos com a soroprevalência canina; que a eutanásia isolada não interfere na redução da incidência da leishmaniose em humanos e que há a possibilidade de ocorrência de outros reservatórios que não os cães domésticos, tais como humanos, marsupiais e canídeos silvestres (VON ZUBEN; DONALÍSIO, 2016).
Além da prática da eutanásia ser controversa do ponto de vista científico, obtém muita rejeição por parte dos tutores, além de não ser realidade em outros países por falta de evidências científicas que comprovem sua eficiência (VON ZUBEN; DONALÍSIO, 2016; DANTAS-TORRES et al., 2012).
Em humanos, a eutanásia é uma prática proibida de acordo com o Código Penal. Para não humanos, essa prática não é considerada crime e é amplamente praticada em prol da saúde pública mesmo com
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evidências científicas que comprovam sua ineficácia (MACHADO; SILVA; VILANI, 2016).
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3 CONCLUSÃO
A leishmaniose em pequenos animais é uma doença com distribuição mundial presente em quatro continentes que ocasiona uma doença grave a fatal tanto em animais quanto em humanos.
Para que ocorra a doença, é necessária a presença do vetor, que está amplamente distribuído pelo mundo e também é necessária a presença do reservatório, que podem ser canídeos silvestres e domésticos, marsupiais, felinos e também está sendo discutido o papel do homem durante a transmissão.
Recentemente o Ministério da Saúde liberou o fármaco Milteforan como tratamento da leishmaniose em cães. Outros fármacos são utilizados em outros países e com efeitos positivos já comprovados. Entretanto, o Ministério da Saúde afirma que a utilização de medicamentos utilizados no tratamento humano pode ocasionar resistência parasitária, sendo então contraindicados para o tratamento dos animais.
Como método de controle, são indicados pelo Ministério da Saúde a eutanásia dos animais soropositivos, o uso de repelentes ou coleiras impregnadas com deltametrina. É comercializada a vacina Leish-tech®, que obteve bons resultados na prevenção da doença, sem causar soroconversão nos animais.
A eutanásia é uma medida polêmica adotada pelo país e que vários estudos já demonstraram sua ineficácia, visto que não houve redução dos casos em humanos e em animais. Outros países não utilizam esse método de controle, justamente por não haver comprovação científica de eficácia, bem como também não há recepção positiva por parte da comunidade.
Há uma grande necessidade de mais estudos acerca de medidas de controle eficientes, assim como a pesquisa de outros animais que possam estar atuando de reservatório.
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