UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
SUELEN GARCIA OLIVEIRA DA FONSECA
FATORES ASSOCIADOS AO USO DE SERVIÇOS
ODONTOLÓGICOS PÚBLICOS POR ADULTOS
PIRACICABA 2017
FATORES ASSOCIADOS AO USO DE SERVIÇOS
ODONTOLÓGICOS PÚBLICOS POR ADULTOS
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Piracicaba da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Odontologia, na Área de Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA SUELEN GARCIA OLIVEIRA DA FONSECA E ORIENTADA PELO PROF. DR. MARCELO DE CASTRO MENEGHIM.
PIRACICABA 2017
DEDICATÓRIA
Ao meu amado esposo Emílio, pelo incentivo e companheirismo em todos os momentos da nossa vida.
Ao meu eterno amor, Emílio Prado da Fonseca, pelas ajudas constantes e apoio. Amo Você!
Ao Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim pelas orientações e confiança. Aos professores e funcionários do Departamento de Odontologia Social. À equipe da biblioteca e da coordenação da pós-graduação da FOP-UNICAMP.
RESUMO
No Brasil, houve um aumento na oferta de serviços públicos de saúde bucal, decorrentes da reestruturação da Política Nacional de Saúde Bucal em 2004. Objetivo: Neste estudo buscou-seanalisar os fatores associados ao uso dos serviços odontológicos públicos por adultos residentes no estado de São Paulo em 2015. Metodologia: Trata-se de um estudo transversal, com fonte de dados secundários, obtidos através do Levantamento Epidemiológico de Saúde Bucal da População do Estado de São Paulo (SB-SP 2015). O grupo etário foi composto por uma amostra representativa para a população adulta na faixa etária de 35 a 44 anos. A variável dependente da análise de regressão logística múltipla foi o tipo de serviço odontológico utilizado pela última vez: público ou privado/plano de saúde. As variáveis independentes foram selecionadas com base no modelo teórico proposto por Andersen (1995). Variáveis de predisposição: idade (35 a 45 anos de idade), sexo (masculino e feminino), escolaridade (≤ 9 anos e ≥ 10 anos de estudo), cor da pele declarada (branca e não branca: preta, parda, amarela e indígena) e se já teve dor de dente (sim, não). Variáveis de facilitação: renda familiar (≤ R$1.500,00, de R$1.501,00 a R$2.500,00 e ≥ R$ 2.501,00), quando consultou o dentista pela última vez (menos de 1 ano, mais de 1 ano), motivo da última consulta (revisão, tratamento/dor/extração) e satisfação com o tratamento (satisfeito, indiferente/insatisfeito). Variáveis de necessidade: necessidade de tratamento endodôntico (sim, não), necessidade de prótese superior e inferior (sim, não) e satisfação com a condição bucal/dentes (satisfeito, indiferente/insatisfeito). Resultados: Entre os 5.709 adultos entrevistados, 2.288 (40,1%) consultaram pela última vez o serviço público e 3.421 (59,9%) o serviço privado ou por plano. No modelo final de regressão logística múltipla, os fatores predisponentes: mulheres, menor escolaridade, não brancos e com histórico de dor de dente se mantiveram associados ao uso de serviço odontológico público. Os indivíduos com histórico de dor de dente possuíam 1,6 (IC95%:1,39;1,83) mais chances de procurarem o serviço público quando comparados com os indivíduos que não possuíam histórico de dor de dente. Os adultos com menor renda familiar possuíam 2,37 (IC95%:2,11;2,65) mais chances de procurarem o serviço público. A necessidade de tratamento endodôntico foi associada ao uso de serviço odontológico público (OR=1,44; IC95%:1,12;1,85). Conclusão: Foram identificados fatores predisponentes, facilitadores e de necessidade associados ao uso de serviço odontológico público por adultos residentes no estado de São Paulo em 2015.
Palavras-chave: Utilização. Acesso aos Serviços de Saúde. Saúde Bucal. Planejamento em Saúde. Adulto.
resulting from the restructuring of the National Oral Health Policy in 2004. Aim: To analyze the factors associated with the use of public oral healthcare services by adults residing in the state of São Paulo in 2015. Methodology: It is a cross-sectional study. Data of representative sample was obtained through the Oral Health Conditions Epidemiological Survey of the Population of the State of São Paulo (SB-SP 2015). The outcome on the multivariate logistic regression analysis was the last accessed type of dental service: public or Fee for service / Private health insurance. The independent variables were selected based on Andersen’s (1995)theoretical model. Predisposing variables: age (35 to 45 years of age), sex (male and female), schooling (≤ 9 years and ≥ 10 years of study), declared skin color (white and nonwhite: black, brown, yellow and indigenous)and have had toothache (yes, no). Facilitation variables: family income (≤ R $ 1.500,00, from R $ 1.501,00 to R $ 2.500,00 and ≥ R $ 2.501,00), last dental visit (less than 1 year, more than 1 year), reason for the last dental visit (review, treatment / pain / extraction) and satisfaction with the last treatment (satisfied, indifferent / dissatisfied).Need variables: endodontic treatment needs (yes, no), prosthesis needs (yes, no) and satisfaction with oral condition (satisfied, indifferent / dissatisfied). Results: Among the 5.709 adults interviewed, 2.288 (40,1%) visited the public dental care service and 3.421 (59,9%) Fee for service / Private health insurance. The predisposing factors: women, less education, nonwhite and with a history of toothache remained associated with the use of public dental services. In the final multivariate logistic regression model, individuals with a history of tooth pain have 1,6 (95%CI:1,39;1,83), more likely to seek the public service when compared to individuals who do not have a history of tooth pain. The adults with the lowest family income have 2,37 (95%CI:2,11;2,65), more likely to seek public service. The endodontic treatment need was associated with the use of public dental services (OR=1,44; 95%CI:1,12;1,85). Conclusion: Were identified predisposing, facilitating and need factors associated with the use of public dental services by adults living in São Paulo state in 2015.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 ARTIGO: FATORES ASSOCIADOS AO USO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS PÚBLICOS POR ADULTOS NO
ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL, 2016 14
3 CONCLUSÃO 32
REFERÊNCIAS 33
ANEXOS 37
Anexo 1 - Folha de submissão de artigo 37
1 INTRODUÇÃO
O funcionamento dos sistemas de saúde é organizado em função da demanda/oferta, uso dos serviços de saúde e critérios epidemiológicos. Desta maneira, com o intuito de romper o modelo de assistência tradicional, voltado para o atendimento a crianças em idade escolar e urgências, houve a inclusão de Equipes de Saúde Bucal (ESB) na Estratégia Saúde da Família (ESF) e a orientação da nova Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil Sorridente), ampliando para toda a população as possibilidades de acesso aos serviços (Baldani et al., 2010).
O conceito de acesso é considerado complexo e pouco claro, e tem sido alvo de debates desde as últimas décadas. Difere entre autores, ao longo do tempo e contexto. Pode ser sinônimo de “porta de entrada”, “utilização”, “uso” do serviço de saúde; pode estar relacionado ao planejamento de políticas públicas de saúde; ou também, o percurso do indivíduo que abrange desde a entrada no serviço de saúde até o cuidado prestado; envolve a prestação contínua e organizada dos serviços de saúde, ou seja, o foco está no usuário. A terminologia “acessibilidade” também é empregada, sendo um termo abrangente, que caracteriza os serviços, os recursos de saúde, que facilitam ou limitam seus usos por usuários (Donabedian 1972; Aday e Andersen, 1974; Manhães e Costa, 2008; Chaves et al., 2012; Sanchez e Ciconelli, 2012).
Porém, para alguns autores há diferenças entre acesso e acessibilidade. Acesso é a forma como as pessoas percebem a acessibilidade. Acessibilidade refere-se às características da oferta. A maneira como as pessoas percebem a disponibilidade de serviços afeta a decisão de procurá-los. Essa percepção é influenciada pela experiência passada com os serviços de saúde. Assim, a experiência e as informações que possuem influenciam na forma de perceberem as dificuldades e facilidades para obtenção de serviços de saúde que precisam, e portanto, o acesso aos mesmos (Starfield, 2002; Travassos e Martins, 2004).
No entanto, no campo da saúde bucal existe uma tendência de ampliação do escopo do conceito de acesso como “entrada no serviço” para o “resultado” do cuidado demandado (Camargo et al., 2009). Dessa forma, o acesso não está relacionado diretamente com oferta, mas com ingresso, utilização e consumo real de serviço de saúde bucal (Fonseca et al., 2015).
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Entretanto, a autopercepção em saúde bucal é essencial para a procura por atendimento odontológico, com impactos sobre a utilização dos serviços (Fonseca et al., 2017a). Porém, o processo de utilizar o serviço de saúde envolve o comportamento do indivíduo, incumbido pelo primeiro contato, e do profissional, encarregado de direcioná-los dentro do sistema de saúde (Travassos e Martins, 2004).
Todavia, o uso de serviços odontológicos está relacionado a fatores socioeconômicos, individuais, disponibilidade, cobertura assistencial, autopercepção de saúde bucal, questões culturais, características dos sistemas de saúde e pelas políticas de saúde vigentes. Dessa forma, o uso regular dos serviços de saúde está relacionado com as demandas/necessidades e com a percepção de morbidade pelos indivíduos, ou seja, o entendimento que eles têm sobre saúde (Rodrigues et al., 2014). Além disso, a capacidade de resposta a estas demandas reflete decisões equânimes, efetivas e evita o consumo desnecessário de serviços ou a falta dos mesmos (Souza e Chaves, 2010; Bueno e Cordoni, 2011). Entretanto, a dependência de tecnologias materiais e a organização da rede de serviços de saúde bucal podem configurar obstáculos para o acesso à saúde bucal (Soares e Paim, 2011).
Nesse sentido, quantificar as desigualdades em saúde pela análise do acesso e da utilização dos serviços odontológicos é cada vez mais utilizado em estudos nacionais (Araújo et al., 2009; Camargo et al., 2009; Baldani et al., 2010) e internacionais (Sondell et al., 2010; Lu et al., 2011). Desse modo, estudos sobre a utilização de serviços de saúde são considerados importantes por permitirem caracterizar a população usuária, identificar suas condições de saúde e as suas motivações para a procura, aspectos fundamentais no planejamento e na organização das ações de saúde (Pinto et al., 2012).
O modelo construído por Andersen e Newman (1973) explica a utilização dos serviços como produto da interação entre determinantes individuais, do sistema de saúde e do contexto social, além da experiência passada de utilização dos serviços. Para os determinantes individuais, o modelo considera três categorias: a. predisponentes, relacionados à tendência do indivíduo utilizar o serviço; b. facilitadores, contribuem para tornar os recursos dos serviços de saúde disponíveis ao indivíduo; e c. necessidade, dizem respeito às condições de saúde percebidas pelo
usuário ou definidas pelo profissional de saúde. Nesse sentido, vários estudos buscaram explicar os determinantes individuais da utilização de serviços odontológicos por meio do modelo de Andersen, que considera a necessidade percebida um dos fatores individuais que determinam a utilização de serviços de saúde.
Assim, o acesso à saúde bucal pode ser pesquisado tendo como ponto de referência o tempo desde a última visita aos serviços odontológicos (Camargo et al., 2009). Entretanto, a frequência de consultas odontológicas para caracterizar um padrão ideal de utilização de um determinado serviço de saúde ou de visita ao dentista ainda é uma questão não consensual na literatura científica (Barros e Bertoldi, 2002; Pinheiro e Torres, 2006; Tassinari et al., 2007; Manhães e Costa, 2008; Camargo et al., 2009; Baldani et al., 2010; Baldani e Antunes, 2011; Peres et al., 2012; Gomes et al., 2014).
Contudo, as desigualdades socioeconômicas são percebidas pelos principais indicadores de saúde bucal e limitam as condições de acesso e utilização dos serviços de saúde bucal em adultos(Pinheiro e Torres, 2006; Manhães e Costa, 2008; Peres et al., 2012; Gomes et al., 2014; Brasil, 2015). Entretanto, estudos mostraram que entre 1998 e 2008 houve um aumento na utilização de serviços odontológicos para todas as idades(Manhães e Costa, 2008; Pinheiro e Torres, 2006; Peres et al., 2012). Porém, o pagamento pelo serviço (particular ou por plano) foi marcadamente o mais utilizado no Brasil e o motivo mais citado da última consulta ao dentista por adultos foi a busca por tratamento (Brasil, 2012).
Nesse sentido, as demandas por serviços odontológicos públicos foram elevadas, mas foi o setor privado que respondeu pela maior cobertura desses serviços. A diminuição de indivíduos que nunca foram ao dentista pode estar relacionada aos serviços públicos, que ampliaram sua oferta, tanto na atenção básica quanto na secundária e à melhora da renda média da população brasileira e da taxa de emprego (empregabilidade), que podem ter influenciado o aumento pela procura por serviço odontológico pelo sistema privado e/ou convênios (Fonseca et al., 2017b).
Assim, o uso dos serviços de saúde representam o núcleo do funcionamento dos sistemas de saúde e estudos recentes mostraram desigualdades na utilização dos serviços de saúde bucal por adultos (Fonseca, 2017). Além disso,
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estudo de revisão sistemática identificou divergências entre resultados referentes aos fatores associados ao acesso à saúde bucal (Fonseca et al., 2017b).
Os adultos representam uma importante parcela da população economicamente ativa, o que reflete em desigualdades no tipo de serviço utilizado, público ou privado; e também, o histórico de exclusão destes na utilização de serviços odontológicos públicos, resulta em comprometimentos no quadro da sua saúde bucal e falta de acesso, revelados na mais recente Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil 2010). Nesse sentido há a necessidade de ampliar, aprofundar a discussão sobre o tema.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi analisar os fatores associados ao uso dos serviços odontológicos públicos por adultos residentes no estado de São Paulo em 2015.
2 ARTIGO: FATORES ASSOCIADOS AO USO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS PÚBLICOS POR ADULTOS NO ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL, 2016
FACTORS ASSOCIATED WITH THE USE OF DENTAL PUBLIC SERVICES FOR ADULTS IN THE STATE OF SÃO PAULO, BRAZIL, 2016
Título resumido: UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS POR ADULTOS, 2016
Manuscrito submetido ao periódico Ciência e Saúde Coletiva (Anexo 1)
Suelen Garcia Oliveira da FONSECA1
Emílio Prado da FONSECA1
Marcelo de Castro MENEGHIM2
1. Mestranda em Odontologia. Departamento de Odontologia Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Brasil. 1. Doutorando em Odontologia. Departamento de Odontologia Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Brasil.
2. Professor Associado. Departamento de Odontologia Social - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Brasil.
Autor correspondente:
Suelen Garcia Oliveira da Fonseca
Departamento de Odontologia Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas.
Avenida Limeira, 901 – Piracicaba, SP – Brasil. CEP: 13414-018. Caixa Postal 52.
Telefone: +55 (19) 2106-5209. E-mail: sugfonseca@ig.com.br
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RESUMO:
Objetivo: Analisar os fatores associados ao uso dos serviços odontológicos públicos por adultos residentes no estado de São Paulo em 2015. Metodologia: Estudo transversal com amostra representativa de adultos de 35 a 44 anos, com dados do Levantamento Epidemiológico das Condições de Saúde Bucal da População do Estado de São Paulo (SB-SP 2015). A variável dependente da análise de regressão logística múltipla foi o tipo de serviço odontológico utilizado pela última vez: público ou privado/plano de saúde. As variáveis independentes foram selecionadas com base no modelo teórico proposto por Andersen (1995). Resultados: 3.421 (59,9%) adultos utilizaram o serviço privado e 2.288 (40,1%) o público. Os serviços odontológicos públicos foram mais acessados por mulheres (41,8%) e menos escolarizados (50,2%). Indivíduos não brancos (OR=1,32; IC95%:1,16;1,50), menor renda familiar (OR=2,37; IC95%:2,11;2,65), histórico de dor de dente (OR=1,60; IC95%:1,39;1,83) e necessidade de tratamento endodôntico (OR=1,44; IC95%:1,12;1,85) foram associados ao uso dos serviços odontológicos públicos. Conclusão: Fatores predisponentes, facilitadores e de necessidade de tratamento foram associados à utilização dos serviços odontológicos públicos por adultos residentes no estado de São Paulo em 2015.
Palavras-chave: Adulto; Acesso aos serviços de saúde; Saúde bucal; Estudos transversais.
ABSTRACT:
Aim: To analyze the factors associated with the use of public dental care by adults residents in the state of São Paulo in 2015. Methodology: Cross-sectional study with a representative sample of adults aged 35 to 44 years, with data from the Oral Health Conditions Epidemiological Survey of the Population of the State of São Paulo (SBSP-2015). The dependent variable on the multiple logistic regression analysis was the last dental care service visited: public or private / health insurance. The independent variables were selected based on Andersen’s (1995) theoretical model. Results: 3.421 (59,9%) adults visited the fee for service and 2.288 (40,1%) the public oral healthcare services. Public dental services were more accessed by women (41,8%) and less educated (50,2%). Non-white individuals (OR=1,32; 95%CI:1,16; 1,50), lower family income (OR=2,37; 95%CI:2,11;2,65), toothache (OR=1,60; 95%CI:1,39;1,83) and need for endodontic treatment (OR=1,44; 95%CI:1,12,1,85) were associated with the
use of public dental services. Conclusion: Were identified predisposing, facilitating and need factors associated with the use of public dental care services by adults living in São Paulo state in 2015.
Key words: Adult; Access to health services; Oral health; Cross-sectional studies.
INTRODUÇÃO
O uso dos serviços de saúde representa o núcleo do funcionamento dos sistemas de saúde e estudos recentes mostraram desigualdades na utilização dos serviços odontológicos por adultos1-9. O acesso aos serviços odontológicos é
apontado como uma questão complexa, principalmente em países como o Brasil que seguem o modelo universal e o acesso aos serviços de saúde é um direito de todos os cidadãos2,3,5-9.
No Brasil, estudo com adultos em 2010 observou prevalência de 75,2% para necessidade de tratamento dentário e 38,3% dos entrevistados afirmaram utilizar o serviço odontológico público10. Em Minas Gerais, estudo realizado em 2012,
demonstrou que 31,8% dos adultos entrevistados utilizaram pela última vez o serviço odontológico público11.
Para enfrentar as iniquidades no acesso à saúde bucal houve a inclusão de Equipes de Saúde Bucal (ESB) na Estratégia Saúde da Família (ESF) e uma reestruturação da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) com a proposição de ampliar e descentralizar a rede assistencial através do aumento da oferta de serviços odontológicos públicos não especializados e especializados9,12. Entretanto, as
iniquidades persistem e estudos indicam que a utilização dos serviços de saúde bucal é resultado da interação de fatores individuais, contextuais, necessidade de tratamento e de organização dos serviços de saúde bucal1-4,8,13-21.
Dessa forma, torna-se fundamental analisar o tipo de serviço utilizado pela população adulta, dado que os serviços de saúde devem ser bem estruturados para atender as demandas por atendimento odontológico9,13,15,17,20. Estudos sobre o uso de
serviços odontológicos podem fornecer conhecimentos importantes para contextualizar a população usuária, compreender as motivações para procura, verificar as condições de saúde bucal, aspectos centrais das políticas públicas e do planejamento em saúde. No entanto, ainda existem questões a serem esclarecidas sobre o uso dos serviços odontológicos públicos por adultos3,9,21,22.
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Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi analisar os fatores associados ao uso dos serviços odontológicos públicos por adultos residentes no estado de São Paulo em 2015.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal de base populacional com amostra representativa para a população adulta do estado de São Paulo. O estado está localizado na região sudeste do Brasil, é composto por 645 municípios, e considerado o mais populoso estado brasileiro com população estimada para 2016 superior a 44 milhões de habitantes (22% da população brasileira), renda per capita de 1.723 reais, Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,783 (alto), esperança de vida em 2015 de 77,8 anos e 95,9% da população alfabetizada24.
Este estudo utilizou dados do Levantamento Epidemiológico das Condições de Saúde Bucal da População do Estado de São Paulo (SB-SP) realizado em 2015. O plano amostral foi elaborado por conglomerados em dois estágios de sorteio com Probabilidade Proporcional ao Tamanho (PPT) da população, levando em consideração o peso amostral e o efeito do desenho nas respectivas etapas de sorteio. O “peso amostral” foi um fator de correção nas análises, o qual foi calculado pelo inverso das expressões de probabilidade. O estado de São Paulo foi estratificado em seis Macrorregiões (Macro) denominadas de domínios23. Em cada domínio foram
sorteados 33 municípios, denominados Unidades Primárias de Amostragem (UPA), com exceção da Macro I (Região Metropolitana da Capital) onde foram sorteados 12 municípios, além da capital23. Em seguida, foram sorteados dois Setores Censitários
(Unidade Secundária de Amostragem – USA) em cada município sorteado, também respeitando a probabilidade proporcional ao número de habitantes nos setores, enquanto na cidade de São Paulo foram sorteados 36 USA (correspondendo a 18 pontos de coleta). Todos os domicílios do setor sorteado foram percorridos para localizar adultos do grupo etário índice23.
Adultos de 35 a 44 anos foram escolhidos para fazer parte deste estudo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda essa faixa etária em inquéritos epidemiológicos porque permite avaliar a saúde bucal e os efeitos gerais do tratamento prestado, permitindo boa aferição das condições de saúde bucal em adultos22,23.
A prevalência de cárie dentária foi utilizada como padrão de referência para o cálculo da amostra, conforme já utilizado no mais recente levantamento nacional e pelo fato da cárie ser o principal problema de saúde bucal10,23. Contudo, utilizou-se
também a base de cálculo dos dados de Condição Periodontal e Uso e Necessidade de Prótese Dentária, tendo como parâmetros os resultados da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil 2010) para a Região Sudeste10. A fórmula para o cálculo do
tamanho da amostra de examinados foi ajustada pelo tamanho da população adulta de referência do estado de São Paulo, segundo dados do Sistema de Projeção Populacional para os municípios do estado de São Paulo da Fundação SEADE23. O
cálculo amostral para prevalência da cárie empregou a fórmula proposta por Silva (1998), que considera os valores de média e desvio-padrão da variável em estudo9.
O cálculo amostral para a prevalência da condição periodontal, uso de prótese e necessidade de prótese recorreu à equação proposta por Lwanga e Lemeshow (1991) para prevalências dos agravos, ajustado para o tamanho das populações10. Portanto,
o cálculo do n mínimo levou em conta o tamanho amostral por Macro (n=951 para 35-44 anos)23. Foram adotados parâmetros populacionais e estimadores para o cálculo
da amostra, margem de erro aceitável (ε), efeito do desenho (deff) e taxa de não resposta (TNR)23. Agregou-se para cárie: ε = 0,10 deff = 2,0 e TNR = 30%; para
doença periodontal: prevalência - 69,2%, ε = 0,05, deff = 2,0 e TNR = 30%; uso e necessidade de prótese: prevalência - 76,1%, ε = 0,05deff = 2,0 e TNR = 30%. Assim, utilizou-se a fórmula do tamanho amostral para minimizar o efeito do sorteio por conglomerado em dois estágios, sendo 6.051 o número de adultos a comporem a amostra23.
A coleta de dados empregou a técnica do esgotamento com tamanho mínimo de amostragem, onde todos os domicílios da USA (setor censitário) foram visitados seguindo o trajeto planejado, sendo examinados indivíduos do grupo etário do estudo23. Os estágios de sorteio por nível foram acrescentados para sustentar a base
probabilística do estudo com sorteio de setores censitários como segundo estágio para, em seguida, proceder-se aos exames nos domicílios. A coleta foi finalizada quando os números mínimos de adultos foram alcançados23. Os indivíduos que nunca
visitaram o dentista, não souberam informar ou responderam que consultaram outros serviços odontológicos foram excluídos do estudo9,22.
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Os dados foram coletados por equipes de Cirurgiões-Dentistas (CD) e Auxiliares de Saúde Bucal (ASB), que foram capacitadas utilizando-se a técnica de consenso, calculando-se na rodada final o coeficiente de Kappa, ponderado para cada examinador, grupo etário e agravo estudado, tendo o valor de 0,65 como limite mínimo aceitável23.
A variável dependente do presente estudo foi o tipo de serviço odontológico utilizado pela última vez: público ou privado/plano de saúde. A seleção das variáveis independentes foi baseada no modelo teórico de determinação da utilização de serviços de saúde revisitado por Andersen (1995) e empregado em estudos sobre utilização de serviços odontológicos9,17,21,22,25. Segundo o modelo, a utilização dos
serviços de saúde é resultado da interação de características individuais, contextuais, sistema de saúde e do histórico de utilização dos serviços25. O autor pressupõe que
os determinantes estão divididos em três grupos: fatores de predisposição (relacionadas ao indivíduo e sociodemográficas), facilitação (renda, características do serviço de saúde) e necessidade (percepção da condição de saúde e necessidades de saúde apresentadas)9,21,22. As variáveis de predisposição utilizadas foram: idade
(35 a 45 anos de idade), sexo (masculino e feminino), escolaridade (≤ 9 anos e ≥ 10 anos de estudo), cor da pele declarada (branca e não branca: preta, parda, amarela e indígena) e se já teve dor de dente (sim, não). As variáveis de facilitação foram: renda familiar (≤ R$1.500,00, de R$1.501,00 a R$2.500,00 e ≥ R$ 2.501,00), quando consultou o dentista pela última vez (menos de 1 ano, mais de 1 ano), motivo da última consulta (revisão, tratamento/dor/extração) e satisfação com o tratamento (satisfeito, indiferente/insatisfeito). Como variáveis de necessidade foram admitidas: necessidade de tratamento endodôntico (sim, não), necessidade de prótese superior e inferior (sim, não) e satisfação com a condição bucal/dentes (satisfeito, indiferente/insatisfeito). As variáveis foram dicotomizadas utilizando como parâmetro a mediana.
Primeiramente, a análise de dados envolveu o cálculo das prevalências e análise bruta por meio do teste do qui-quadrado de Pearson. Por se tratar de um estudo com desenho amostral complexo, o intervalo de confiança de 95% das prevalências foram calculados com base no peso amostral (ponderação dos dados) a partir da taxa de adensamento por setor censitário, o número de entrevistados / examinados e a taxa de não resposta, sendo estas informações fundamentais para
correção das análises, pois geram pesos para ponderação dentro do setor e na macrorregião. Em seguida, as variáveis com valor-p < 0,20 foram admitidas para a construção do modelo de regressão logística ajustado. Foram calculados Odds Ratio (OR) com intervalo de confiança de 95%. Entretanto, as medidas de OR produzidas por essa técnica podem superestimar as associações e não pode ser descartada a hipótese de que os resultados obtidos estejam superestimados14. As variáveis que
apresentaram nível de significância menor que 0,05 permaneceram no modelo final explicativo para a utilização de serviços odontológicos públicos. Sexo, renda familiar e escolaridade foram consideradas variáveis de confusão14. Nesse sentido, foram
construídos três modelos logísticos alternativos: no primeiro, a variável escolaridade foi incluída, mas renda familiar não; no segundo, a renda familiar foi incluída, mas não a escolaridade; no terceiro excluiu-se a variável sexo14. Optou-se pelo modelo que
incluía escolaridade, sem a renda; uma vez que, mostrou maior força de associação com o uso de serviços odontológicos públicos14. No entanto, as associações com
renda familiar e sexo mantiveram-se estatisticamente significativas no modelo bruto. As análises foram realizadas pelo programa PSPP para Windows versão 0.8.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com número 111/2015 e seguiu a Resolução número 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde relativa a pesquisa em seres humanos. Um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi aplicado e assinado por cada pessoa examinada no estudo23.
RESULTADOS
Dos 6.051 adultos entrevistados 5.709 (94,3%) fizeram parte deste estudo, sendo que, 2.288 (40,1%) utilizaram pela última vez o serviço público e 3.421 (59,9%) o serviço privado ou por plano. As prevalências dos fatores predisponentes para utilização dos serviços odontológicos são apresentadas na tabela 1. Os adultos mais jovens (51,2%), do sexo feminino (68,0%), com maior escolaridade (50,5%), brancos (62,4%) relataram não ter tido dor de dente, (68,5%) consultaram o dentista com maior frequência em 2015. Em relação ao serviço público, os indivíduos não brancos (46,4%), menos escolarizados (50,2%) e com histórico de dor de dente (51,1%) recorreram a esse tipo de serviço. A utilização dos serviços particulares ou por plano foi mais prevalente entre os adultos mais velhos (60,8%), homens (63,5%), mais
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escolarizados (69,9%), brancos (63,7%) e que não apresentaram dor de dente (65,1%).
Tabela 1. Prevalência dos fatores predisponentes ao uso dos serviços odontológicos públicos e privados por adultos residentes no estado de São Paulo, Brasil, 2016.
Variáveis Particular/Plano Público Total (%) p-valorb
n % IC95%a n % IC95%a Idade 0,204 35 a 39 anos 1.728 59,1 (58,4;59,8) 1.195 40,9 (40,8;50,0) 2.923 (51,2) 40 a 45 anos 1.693 60,8 (60,0;61,6) 1.093 39,2 (39,1;39,3) 2.786 (48,8) Sexo <0,001 feminino 2.259 58,2 (57,6;58,8) 1.621 41,8 (41,1;42,5) 3.880 (68,0) masculino 1.162 63,5 (62,2;64,8) 667 36,5 (34,8;38,2) 1.829 (32,0) Escolaridade em anos <0,001 ≤ 9 anos 1.405 49,8 (49,7;49,9) 1.418 50,2 (50,1;50,3) 2.823 (49,5) ≥ 10 anos 2.016 69,9 (69,1;70,7) 869 30,1 (28,9;31,3) 2.885 (50,5) Cor da pele <0,001 branca 2.270 63,7 (63,0;64,4) 1.293 36,3 (36,2;36,4) 3.563 (62,4) não branca 1.151 53,6 (52,4;54,8) 995 46,4 (45,1;47,7) 2.146 (37,6) Dor de dente <0,001 sim 872 48,9 (47,3;50,5) 913 51,1 (49,6;52,6) 1.785 (31,5) não 2.522 65,1 (64,6;65,6) 1.353 34,9 (34,2;35,6) 3.875 (68,5)
a) IC95% (Intervalo de Confiança de 95%)
b) p-valor: probabilidade de significância pelo teste qui-quadrado de Pearson
A tabela 2 mostra os resultados dos fatores facilitadores ao uso dos serviços odontológicos. A utilização dos serviços odontológicos foi maior em adultos com menor renda familiar (41,3%), que consultaram o dentista a menos de um ano (56,1%), motivados por tratamento/dor/extração (75,0%) e ficaram satisfeitos com o último tratamento recebido (86,0%). Dos adultos que utilizaram o serviço público, 1.104 (52,1%) possuíam renda familiar inferior a 1.500,00 reais, demoraram mais de um ano a consultar o dentista (41,4%), motivados por tratamento/dor/extração (43,1%) e 40,2% avaliaram positivamente o tratamento recebido nesse tipo de serviço. Por outro lado, o serviço odontológico particular ou por plano de saúde foi mais utilizado por
adultos com maior renda familiar (77,8%), que consultaram o dentista a menos tempo (61,3%), motivados por revisão (67,8%) e declararam indiferença ou insatisfação com o último tratamento recebido (61,2%).
Tabela 2. Prevalência fatores facilitadores ao uso de serviços odontológicos públicos e privados por adultos residentes no estado de São Paulo, Brasil, 2016.
Variáveis Particular/Plano Público Total (%) p-valorb
n % IC95%a n % IC95%a
Renda familiar em reais
<0,001 ≤ 1.500,00 1.016 47,9 (46,6;49,2) 1.104 52,1 (50,9;53,3) 2.120 (41,3)
≥ 1.501,00 e ≤ 2.500,00 1.080 61,8 (60,4;63,2) 667 38,2 (37,5;38,9) 1.747 (34,0) ≥ 2.501,00 986 77,8 (76,1;79,5) 282 22,2 (19,0;25,4) 1.268 (24,7)
Última visita ao dentista 0,035
menos de um ano 1.940 61,3 (60,6;62,0) 1.222 38,7 (38,6;38,8) 3.162 (56,1) mais de um ano 1.448 58,6 (58,5;58,7) 1.024 41,4 (40,2;42,6) 2.472 (43,9)
Motivo <0,001
revisão 938 67,8 (66,2;69,4) 446 32,2 (30,2;34,2) 1.384 (25,0) tratamento/dor/extração 2.358 56,9 (56,4;57,4) 1.789 43,1 (42,5;43,7) 4.147 (75,0)
Satisfação com tratamento 0,434
satisfeito 2.916 59,8 (59,3;60,3) 1.963 40,2 (39,6;40,8) 4.879 (86,0) indiferente/insatisfeito 488 61,2 (58,8;63,6) 309 38,8 (35,6;42,0) 797 (14,0)
a) IC95% (Intervalo de Confiança de 95%)
b) p-valor: probabilidade de significância pelo teste qui-quadrado de Pearson
Em relação às variáveis de necessidade, 351 (6,1%) dos adultos necessitavam de tratamento endodôntico, 1.835 (32,2%) algum tipo de prótese superior, 2.654 (46,6%) algum tipo de prótese inferior e 3.132 (55,3%) demonstraram indiferença ou insatisfação com a sua condição bucal/dental. Entre os adultos que buscaram o serviço público odontológico, 187 (53,3%) necessitavam de tratamento endodôntico, 887 (48,3%) de algum tipo de prótese superior, 1.220 (46,0%) de prótese inferior e 1.355 (43,3%) relataram indiferença ou insatisfação com a condição bucal ou dos dentes (Tabela 3).
23
Tabela 3. Prevalência dos fatores de necessidade relacionados ao uso dos serviços odontológicos públicos e privados por adultos residentes no estado de São Paulo, Brasil, 2016.
Variáveis Particular/Plano Público Total (%) p-valorb
n % IC95%a n % IC95%a Endodontia <0,001 sim 164 46,7 (46,0;47,4) 187 53,3 (46,9;59,7) 351 (6,1) não 3.257 60,8 (60,4;61,2) 2.101 39,2 (38,6;39,8) 5.358 (93,2) Prótese superior <0,001 sim 948 51,7 (50,3;53,1) 887 48,3 (46,9;49,7) 1.835 (32,2) não 2.463 63,8 (63,3;64,2) 1.398 36,2 (35,5;36,9) 3.861 (67,8) Prótese inferior <0,001 sim 1.434 54,0 (53,0;55,0) 1.220 46,0 (44,9;47,1) 2.654 (46,6) não 1.977 65,0 (64,3;65,7) 1.064 35,0 (34,0;36,0) 3.041 (53,4)
Satisfação com a boca/dente <0,001
satisfeito 1.624 64,1 (63,1;65,1) 909 35,9 (34,6;37,2) 2.533 (44,7) indiferente/insatisfeito 1.777 56,7 (55,9;57,5) 1.355 43,3 (42,3;44,3) 3.132 (55,3)
a) IC95% (Intervalo de Confiança de 95%)
b) p-valor: probabilidade de significância pelo teste de qui-quadrado de Pearson
Na tabela 4 está apresentado o modelo final da análise de regressão logística múltipla e os fatores associados ao uso de serviço odontológico público por adultos. O modelo contemplou fatores predisponentes, facilitadores e de necessidade associados ao uso de serviço odontológico público. Grande parte das variáveis predisponentes e de facilitação permaneceram fortemente associadas ao desfecho. Dentre os fatores predisponentes: mulheres, menor escolaridade, não brancos e com histórico de dor de dente se mantiveram associados ao uso de serviço odontológico público. Os indivíduos com histórico de dor de dente possuíam 1,6 (IC95%:1,39;1,83) mais chances de procurarem o serviço público quando comparados com os indivíduos que não possuíam histórico de dor de dente. Os adultos com menor renda familiar possuíam 2,37 (IC95%: 2,11;2,65) mais chances de procurarem o serviço público quando comparados com os indivíduos com maior renda. A necessidade de tratamento endodôntico foi associada ao uso de serviço odontológico público por adultos (OR =1,44; IC95%:1,12;1,85). A retirada da variável “renda familiar” do modelo alterou as variâncias das estimativas do modelo bruto, principalmente, para a variável
sexo. No modelo ajustado, os homens possuíam 1,21 mais chances de procurarem o serviço odontológico público quando comparados com as mulheres. No entanto, o modelo sem a variável renda familiar manteve a significância estatística com as demais variáveis, com ganhos para as variáveis sexo e necessidade de tratamento endodôntico.
Tabela 4. Fatores predisponentes, facilitadores e de necessidade associados ao uso dos serviços odontológicos públicos por adultos do estado de São Paulo, Brasil, 2016.
Variáveis ORa IC 95%b p-valorc ORa IC95%b p-valord Predisponentes Sexo 0,012 0,002 feminino 1 1 masculino 0,85 (0,74;0,96) 1,21 (1,07;1,37) Escolaridade em anos <0,001 <0,001 ≤ 9 anos 1 1 ≥ 10 anos 0,52 (0,46;0,60) 0,47 (0,42;0,53) Cor da pele <0,001 <0,001 branca 1 1 não branca 1,32 (1,16;1,50) 1,36 (1,21;1,53) Dor de dente <0,001 <0,001 não 1 1 sim 1,60 (1,39;1,83) 1,64 (1,45;1,86) Facilitadores Renda familiar <0,001 - ≥ R$ 1.501,00 1 - ≤ R$ 1.500,00 2,37 (2,11;2,65) - Necessidade Endodontia 0,005 0,003 não 1 1 sim 1,44 (1,12;1,85) 1,41 (1,12;1,78)
a) OR (odds ratio: razão de chances) b) IC95% (Intervalo de Confiança de 95%)
c) p-valor: probabilidade de significância pelo teste de Wald
25
DISCUSSÃO
Neste estudo, a prevalência de uso dos serviços odontológicos públicos por adultos no estado de São Paulo foi de 40%, sendo superior ao encontrado em 2012 em Minas Gerais11; e de 59,9% no particular ou por plano. No presente estudo,
mulheres, menor escolaridade, não brancos, com histórico de dor de dente e necessidade de tratamento endodôntico, se mantiveram associados ao uso de serviços odontológicos públicos por adultos.
No Maranhão (MA), estudo com dados de 2007, em municípios com mais de 100 mil habitantes, mostrou que a natureza do atendimento por plano ou particular obteve prevalência de 55,6% em adultos17. Estudo com dados nacionais realizado
em 2003 mostrou que 51,8% dos adultos visitaram pela última vez o serviço odontológico público22. Entretanto, as divergências encontradas para as prevalências
do uso de serviços odontológicos podem ser explicadas pelas diferenças na faixas etárias empregadas para caracterizar a população adulta11,17,22.
Segundo Andersen, os fatores predisponentes e facilitadores relacionados ao indivíduo e família devem perceber a ocorrência de doenças para que ocorra a procura por serviços odontológicos ou médicos25. Entre as variáveis predisponentes e
facilitadoras, as mulheres, menos escolarizados, indivíduos não brancos e com menor renda familiar utilizaram mais os serviços públicos odontológicos9. A maior utilização
de serviços odontológicos públicos pelas mulheres pode estar relacionada a maior disponibilidade de tempo para comparecer às unidades de saúde pública no horário de funcionamento22.
No modelo de regressão múltipla, a escolaridade (predisposição) e a renda familiar (facilitação) mostraram-se associadas ao desfecho. A renda familiar traduz melhores condições de renda, empregabilidade e de poder de compra por serviço odontológico pelo sistema privado e/ou de convênios enquanto escolaridade representa o nível de entendimento ou consciência sobre as doenças e cuidados bucais1,3-5,9,21,22. Ademais, para Andersen (1995) e outros autores, as diferenças na
condição socioeconômica (renda familiar) indicam presença de iniquidade (desigualdade injusta) no uso dos serviços odontológicos15,25.
A variável dor de dente (predisponente) e as variáveis de necessidade de tratamento associadas ao uso de serviços odontológicos públicos podem fornecer reflexões importantes sobre os impactos da política de saúde bucal sobre a saúde
bucal coletiva e qualidade de vida12,26. Nesse sentido, confirmam o perfil
epidemiológico de elevadas prevalências de problemas bucais e de perdas dentárias em adultos10,27. A inserção da ESB na ESF, a partir de 2000 e a reestruturação da
PNSB em 2004 trouxeram avanços a partir de incentivos financeiros em todos os níveis de atenção como: Implantação de Equipes de Saúde Bucal; Implantação dos Centros de Especialidade Odontológica (CEO), Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD)12,26,28. Como efeito, permitiram a descentralização das ações de
saúde bucal e impulsionaram o acesso da população aos serviços odontológicos públicos não especializados e especializados12,26,28. A melhora da renda média da
população brasileira e da taxa de emprego (empregabilidade) podem ter influenciado o aumento pela procura ao serviço odontológico pelo sistema privado e/ou de convênios. Por outro lado, as altas taxas de desemprego atuais podem ter motivado os adultos a buscarem o serviço público como alternativa de acesso ao serviço odontológico, ou seja, existem fortes evidências da necessidade de manutenção e fortalecimento da PNSB como política indutora da inclusão social e equidade.
A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), que analisou o acesso e utilizaçãoaos serviços odontológicos por brasileiros com mais de 18 anos, identificou que as unidades básicas de saúde responderam por 19,6% dos atendimentos odontológicos e 11,0% perderam todos os dentes, o que corresponde a um contingente de 16 milhões de dentes perdidos por brasileiros29. Ademais, estudos anteriores verificaram
menores prevalências de utilização dos serviços odontológicos para revisão ou prevenção no serviço odontológico público9,10. Em Minas Gerais, estudo com dados
de 2012 identificou que apenas 22,6% dos adultos visitaram o dentista motivados por prevenção ou revisão9. Nesse sentido, estudos sugerem que a inclusão da ESB na
unidade de saúde da família não se traduziu em mudança do processo de trabalho tradicional e sugere que essa situação seja consequência da histórica desassistência odontológica à população adulta e que as ações preventivas são prioritárias para crianças e não atingem os adultos22,26-28.
O nível de necessidade indica a causa mais direta de utilização dos serviços odontológicos27. Nesse sentido, a necessidade de tratamento endodôntico foi
associada ao tipo de serviço odontológico na análise ajustada. Esse achado evidencia que os usuários de serviços públicos demandaram tratamentos curativos e reabilitadores, de maior complexidade e que apresentavam piores condições de saúde
27
bucal22. Também sugere a existência de demanda reprimida por esse tipo de serviço
para a população estudada e evidencia que a população menos favorecida socioeconomicamente tenha acesso a serviços odontológicos especializados, o que foi também detectado em estudos internacionais3-5 e brasileiros9,15,18,27. Esse fato
pode ter relação com a forma de organização do acesso aos serviços odontológicos públicos no Brasil, que priorizava o atendimento materno-infantil, escolares e indivíduos com maior necessidade de tratamento no primeiro momento de organização da atenção26,28. A lógica de assistência odontológica voltada para a
resolução de problemas bucais é contraditória ao preconizado pela moderna atenção odontológica, centrada na vigilância e monitoramento da saúde bucal, nas ações preventivas, com baixa frequência de restaurações e extrações5,22. No entanto,
algumas variáveis de necessidade e de predisposição (dor de dente) possuem potencial para modificação por profissionais de saúde através de ações preventivas, empoderamento de sujeitos para mudar comportamentos, crenças, atitudes e de valoração que os indivíduos atribuem à saúde bucal21.
Em razão do desenho do estudo ser transversal, os resultados obtidos de associação não permitem estabelecer causalidade. Embora a recusa em participar do estudo tenha sido baixa, o horário da coleta pode ter impossibilitado a participação de indivíduos por estarem ausentes dos domicílios ou no trabalho. Esse fato implicou em expressiva participação de mulheres na amostra. Assim, a maior utilização de serviços odontológicos por mulheres pode ter sido superestimada e comprometer a validade externa do estudo. Algumas variáveis utilizadas dependiam, da memória dos entrevistados e pode ter ocorrido viés de resposta. Alguns indivíduos podem ter relatado maior procura por tratamento odontológico, consultas mais recentes ao dentista, para não parecerem negligentes.
Em síntese, o estudo mostrou desigualdades e menor utilização do serviço público odontológico por adultos residentes no estado de São Paulo em 2015, influenciados pelo contexto em que estão inseridos. As prevalências indicaram que os serviços privados ou por plano de saúde foram mais utilizados que os serviços públicos odontológicos. A utilização do modelo teórico proposto por Andersen permitiu identificar fatores predisponentes, facilitadores e de necessidade associados ao uso dos serviços odontológicos públicos por adultos. A expectativa é que as evidências
encontradas possam induzir mudanças positivas no contexto da atenção à saúde bucal de adultos brasileiros, independentemente do tipo de serviço utilizado.
Contribuição dos autores
SGOF e MCM foram responsáveis pela concepção e o delineamento do estudo; SGOF foi responsável pela redação do artigo, análise e interpretação dos dados; EPF e MCM foram responsáveis pela revisão crítica; MCM foi responsável pela aprovação da versão a ser publicada. Todos os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.
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3 CONCLUSÃO
O estudo mostrou menor utilização do serviço público odontológico por adultos residentes no estado de São Paulo em 2015, e contribuiu para apontar as desigualdades no acesso, seja através do tempo desde a última consulta ao dentista, ou identificando o tipo de demanda ou de serviço procurado.
Também foi possível identificar barreiras de acesso, explicadas pela necessidade de tratamento. Foram identificados fatores predisponentes (sexo, escolaridade, cor da pele, dor de dente), facilitadores (renda familiar) e de necessidade (tratamento endodôntico) associados ao uso do serviço odontológico público por adultos.
O acesso universal à saúde permanece um desafio para a organização do sistema local de saúde bucal, necessitando de realocação de recursos humanos, financeiros e materiais.
33
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ANEXOS
