OS IDOSOS
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: ENFERMAGEM SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE FRANCA INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): BÁRBARA RODRIGUES PINTO, BIANCA CRISTINA GARCIA AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): HELOISA HELENA LEMOS HORTA ORIENTADOR(ES):
COLABORADOR(ES): SEM COLABORADOR COLABORADOR(ES):
Resumo
A população que alcança a terceira idade merece atenção diferenciada, especialmente com relação à saúde. A maior parte das patologias que atinge essa faixa etária são as doenças crônicas não transmissíveis, sendo o Acidente Vascular Encefálico (AVE) a principal causa de morte entre idosos. O AVE consiste em uma lesão do sistema nervoso central que é causada pela obstrução ou rompimento de algum vaso sanguíneo no cérebro. Este trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica, tendo sido utilizados17 artigos e 5 livros, com publicações entre 2004 e 2014, na língua portuguesa. O objetivo deste trabalho é conhecer o papel do enfermeiro na orientação e cuidados ao idoso com Acidente Vascular Encefálico, buscando uma melhoria na reabilitação e na qualidade de vida desta população. Estas orientações são necessárias a partir do momento em que o paciente entra na instituição de saúde, de forma a facilitar a assistência durante o período de internação e após a alta. O enfermeiro, além de informar quanto aos cuidados necessários, tratamento e medicações, deve estimular o autocuidado pelo paciente. A doença do indivíduo com AVE afeta a família e sua rotina diária, sendo assim, o profissional enfermeiro deve junto aos familiares, orientar quanto à adoção de métodos que integrem o processo de reabilitação, promovendo a recuperação do paciente e o alcance de uma melhor qualidade devida.
Introdução
Nos últimos tempos, tem havido um grande crescimento na população brasileira de idosos, e isso é resultado da diminuição da taxa de fecundidade e mortalidade, refletindo no aumento de expectativa de vida (1).
O envelhecimento populacional ocorre de forma gradual causando alterações físicas, biológicas, psicológicas e sociais, podendo ser chamado de morte social. A morte social acarreta rompimento dos papeis desempenhados pelo indivíduo num determinado grupo, tornando este indivíduo improdutivo perante a sociedade, sem direitos à sua individualidade (2).
As modificações fisiológicas são um processo natural, ou seja, o envelhecimento inicia desde a concepção. Diante das mudanças fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento tem-se a diminuição da capacidade de movimentos ao longo prazo que resulta na fragilidade e na dependência de cuidados pelo idoso. Já as alterações biológicas ocorrem afetando o organismo e causando transformações como aparecimento de rugas, cabelos brancos, peles sensíveis, e podem ocorrer algumas mudanças no relacionamento sexual do casal (2).
Na psicologia do envelhecimento, o idoso apresenta dificuldades de compreender as novas adaptações do mundo e suas transformações. O idoso pode se tornar uma pessoa afastada da sociedade, com baixa autoestima e com um sentimento antecipado do fim de sua vida (3).
De acordo com o IBGE, 3 em cada 4 idosos possuem alguma doença crônica, dentre elas o Acidente Vascular Encefálico (AVE), deixando-os dependentes da família e de cuidados especiais (4).
As principais doenças crônicas não transmissíveis são: infarto agudo do miocárdio (11,8 %), acidente vascular encefálico (9,9%), diabetes mellitus (5,9%), enfisema pulmonar e bronquite crônica (5,6%), mal de Alzheimer (4,2%), perda de audição (3,3%), doença cardíaca hipertensiva (3,3%), pneumonia (2,7%), osteoporose (2,6%) e catarata (2,2%) (4).
O AVE é uma das maiores causas de morbimortalidade em todo o mundo sendo, no Brasil, a principal causa de morte entre idosos. Além de elevada mortalidade, as sequelas deixadas são grandes, com limitação da atividade física e intelectual e elevado custo social (5).
A primeira avaliação do paciente na emergência é realizada pelo enfermeiro, devendo-se avaliar as vias aéreas, circulação, respiração, sinais vitais a cada 30 minutos, assim como o exame neurológico. O profissional de enfermagem deve ser capaz de reconhecer, por meio da consulta, os sintomas neurológicos que sugerem AVE e rapidamente fazer as intervenções necessárias a esse paciente (6).
O enfermeiro deve construir uma relação de confiança com o paciente, esclarecendo dúvidas, assegurando a qualidade da assistência e elevando a autoestima do paciente (7).
O cuidado de enfermagem é de responsabilidade do enfermeiro, incluindo prestar cuidados, dar informações e trabalhar com educação em saúde, contribuindo com a promoção, proteção e reabilitação do paciente com AVE (8).
A assistência de enfermagem ao paciente com AVE baseia-se em princípios, com ações preventivas e cuidados neurointensivo, necessitando de um monitoramento das funções fisiológicas. Para tanto, o enfermeiro deve ser atualizado de forma a contribuir para uma satisfatória evolução do quadro apresentado (9).
É de responsabilidade de o enfermeiro planejar a alta hospitalar do paciente com AVE, pois aproximadamente 70% deles preferem o cuidado de familiares em domicílio (10).
O trabalho do enfermeiro envolve o cotidiano, observando a evolução do paciente, buscando sua integridade e proporcionando uma relação de confiança para que a comunicação seja facilitada, considerando atentamente o processo terapêutico (início, desenvolvimento e final) com o objetivo da resolução do problema apresentado (11).
Objetivo
Este trabalho tem como objetivo conhecer o papel do enfermeiro na orientação e cuidados ao idoso com Acidente Vascular Encefálico, almejando melhoria na sua reabilitação e qualidade de vida.
Metodologia
O presente estudo trata-se de uma pesquisa exploratória por meio de levantamento bibliográfico, para o qual foram utilizados 20 artigos e 5 livros. A busca se deu através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scielo e manuais do Ministério da Saúde (MS) utilizando-se os descritores enfermagem primária, acidente vascular encefálico, cuidados de enfermagem.
Como critério de inclusão, foram utilizadas publicações de 2004 a 2014 na língua portuguesa, considerando-se trabalhos atuais para a pesquisa.
Para a realização da pesquisa foram relacionados 37 trabalhos, tendo sido descartados 12 por não terem sidos considerados adequados para a realização da pesquisa, devido data da publicação anterior a 2004 e não estarem na língua portuguesa.
Para a construção do texto, o trabalho foi dividido em: envelhecimento populacional, alterações epidemiológicas, AVE, cuidados de enfermagem e orientação ao idoso portador de AVE.
Desenvolvimento
O Acidente Vascular Encefálico é uma das principais causas de morte e de sequelas na população do Brasil e do mundo. Tal doença cerebrovascular atinge 16 milhões de pessoas a cada ano, e dentre essas, 6 milhões morrem. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), são recomendados a prevenção e se instalada, o tratamento da doença o mais rápido possível (12).
O AVE é uma doença neurológica ocasionada por uma lesão vascular cerebral, causando falta do fluxo sanguíneo, levando à isquemia por falta de sangue no cérebro, o que é conhecido como AVE isquêmico, podendo também causar sangramento em uma parte do cérebro, conhecido como AVE hemorrágico (13).
O risco do AVE avança com a idade em pessoas acima de 55 anos, já em jovens a doença está associada a alterações genéticas. As chances de adquirir a doença também aumentam para pessoas negras e com histórico familiar de doenças cardiovasculares. Um
estudo realizado em 2012 constatou que no Brasil anualmente são registradas cerca de 68 mil mortes por AVE, número este inferior ao registrado no ano anterior com 68,9 mil. De acordo com o Ministério da Saúde, essa diminuição se deve à ampliação da assistência através do Sistema Único de Saúde (SUS), contando com a incorporação do Trombolítico Alteplase e a reestruturação dos serviços para tratamento e assistência (14).
Entre os fatores de risco para a doença, há os fatores de riscos modificáveis e os fatores de risco não modificáveis. Dentre os fatores modificáveis, a hipertensão arterial é o principal, acarretando um aumento na incidência de AVE. Para o não modificáveis, o principal é a idade, existindo uma relação entre envelhecimento e risco de AVE. Outros fatores de risco não modificáveis são sexo e raça, sendo que o sexo masculino e a raça negra apresentam maior incidência para o AVE isquêmico (13).
O AVE tem sido a principal causa de internações hospitalares, incapacidade e morte sendo que, em muitos casos, o aumento da sobrevida destes pacientes é garantido pelos avanços tecnológicos na saúde. A tecnologia moderna tem contribuído para resolução de problemas antes sem solução, podendo reverter na melhoria da condição de vida e saúde do paciente (15).
Quando o paciente não evolui para óbito, a doença deixa sequelas muitas vezes incapacitantes relacionadas à alimentação, realização das atividades da vida diária, condução de veículos e movimentos dos membros. Essas capacidades funcionais sofrem alterações que interferem na vida do paciente, deixando-os dependentes dos familiares, sem autonomia e até mesmo causando depressão (13).
Após um AVE, o cérebro lesado pode não conseguir restaurar-se dos déficits neurológicos instalados, e como consequência, ocorre a deterioração da qualidade de vida dos pacientes. Muitos permanecem com algum grau de deficiência, tornando-se dependentes para falar, andar, enxergar ou sentir, o que os tornam incapazes de exercer suas atividades de vida diária. Diante do exposto, além da grande mortalidade, a morbidade acarretada pela perda funcional desencadeia o surgimento de dependência parcial ou completa e custos elevados à família e aos serviços de saúde (13).
A gravidade do comprometimento neurológico faz o idoso com AVE desenvolver deficiências neurológicas e incapacidades funcionais significativas, acometendo a perda da autonomia e determinando a necessidade de ajuda de terceiros para a realização de ações básicas da vida diária (16).
Avaliação neurológica, sinais vitais, monitoramento cardíaco e das funções fisiológicas durante 72 horas e repouso no leito são essenciais ao idoso com quadro de AVE (18).
Após o atendimento na emergência, durante o período de internação, com o quadro já estabilizado, é necessário o planejamento da alta hospitalar que favorece o paciente por poder ser cuidado em domicílio por familiares (18).
A enfermagem tem grande importância na reabilitação do idoso, utilizando de ações junto à família, para que possa auxiliá-lo nas necessidades de vida diária, contribuindo para sua independência para o autocuidado, o que é aprendido ao longo do tempo. O autocuidado é a prática de cuidados realizada pelo idoso com alguma condição de saúde, de forma que, o déficit determina que o indivíduo esteja incapaz ou tenha limitações quanto ao cuidado efetivo e, nestas situações o idoso necessita adquirir conhecimentos e habilidades para incorporar suas necessidades (17).
A reabilitação neurológica em enfermagem faz parte de um processo dinâmico, com envolvimento do idoso e sua família, com orientações para saúde que atendam os indivíduos doentes e/ou com incapacidades de obterem uma recuperação bem sucedida no sentido físico, mental, social e espiritual, possibilitando assim uma melhor recuperação da dignidade e do autorrespeito (17).
O paciente acometido por AVE necessita que o processo de enfermagem ofereça ações que minimizem a incapacidade e que restaurem a saúde do idoso. A equipe multidisciplinar deve estar atenta às alterações na sensibilidade em uma ou várias partes do corpo, dificuldade na fala, equilíbrio, marcha, visão, audição e comunicação e assim, fazer as intervenções necessárias (18).
O suporte emocional deve ser oferecido pelos enfermeiros, com foco na confiança do paciente e seus familiares, enfrentando a adaptação, auxiliando o paciente a superar medos, sequelas, complicações e consequências naturais do AVE. Na prevenção de complicações e traumas, o profissional de enfermagem deve analisar as necessidades do paciente, garantindo a reabilitação ao seu melhor estado. O enfermeiro tem um importante papel na promoção da saúde e compreensão sobre a doença pelos pacientes com AVE e seus familiares (17).
Há um grande número de pacientes que não compreende o tratamento proposto, por ausência de informações verbais ou escritas durante a consulta. A falta de conhecimento e a carência de informação dada ao paciente sobre sua medicação faz com que haja dificuldade na utilização correta do medicamento, provocando ineficácia do tratamento e até complicações. É responsabilidade de a enfermagem fornecer ao paciente informação do por que da utilização do medicamento, orientações sobre a forma de fazer o uso de cada medicamento, se pode ser ingerido com água, leite ou jejum, antes ou após as refeições, quanto aos horários estabelecidos e duração do tratamento (19).
O uso de medicamentos deve ser racional, evitando gastos com medicamentos desnecessários, prevenindo internações por excesso de medicamentos e assegurando o bem-estar do paciente. A polifarmácia caracteriza-se pelo aumento do número de medicações prescritas e a principal consequência da polifarmácia é a exposição dos idosos ao risco de reações adversas a medicamentos, desenvolvendo risco para síndromes geriátricas e o aumento da morbidade e mortalidade (18).
O profissional enfermeiro está envolvido com a saúde das pessoas, conforme disposto na Resolução Cofen n° 311/2007: “A Enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde e a qualidade de vida (QV) da pessoa, da família e da coletividade”. O comprometimento é a realização de cuidados e técnicas, que deve ser garantidas no tratamento do paciente (20).
O enfermeiro como líder da equipe de enfermagem, desenvolve atividades de gerenciamento, coordenando sua equipe e, dentro da equipe multidisciplinar, possui a função de avaliar as necessidades do paciente e de seus familiares, facilitando e buscando uma melhor qualidade no atendimento e no cuidado (21).
Na construção da história da humanidade pelo aumento da longevidade, a presença de pessoas idosas, vivendo ou passando dos 80 anos já não surpreende. Alterações do processo de senescência (envelhecimento natural) com frequente aparecimento de polipatologias fazem com que os idosos precisem não apenas de profissionais de saúde, mas também dos familiares, pelo fato de muitos deles se tornarem dependentes (21).
O profissional de enfermagem deve possuir um olhar crítico diante do envelhecimento. O idoso requer atenção, cuidado, atendimento humanizado e único, suprindo suas necessidades, garantindo a manutenção da qualidade de vida. O envelhecer saudável é possível quando há uma equipe de qualidade acompanhando o dia a dia do idoso (22).
Os enfermeiros tem um importante papel como educadores na saúde, ajudando na capacitação das famílias e do próprio paciente com AVE para o cuidado no período de reabilitação, pois a doença pode resultar em internação temporária, e após a mesma, a assistência ao paciente será dada pela família (23).
A educação em saúde com os familiares deve favorecer o entendimento sobre a doença, suas causas, prevenções, reabilitações, complicações e orientados para que o idoso alcance uma melhor qualidade de vida (24).
Durante o período de reabilitação do paciente com AVE são desenvolvidas ações para prevenção de deformidade física, manutenção da função física, restabelecimento
dessa função, educação do paciente e da própria família, além da reintegração da pessoa à sua família e sociedade. Esse tipo de trabalho envolve uma equipe interdisciplinar, composta por médicos, enfermeiros, psicólogos, fonoaudiólogos e fisioterapeutas. A família tem como responsabilidade incorporar necessidades de adaptação e mudança de todo sistema familiar (18).
Cabe ao enfermeiro, instituir junto ao idoso e seus familiares, ações com o objetivo de evitar quedas e suas complicações. A queda ocorre em decorrência de instabilidades posturais que acentuam em idosos com AVE, podendo desencadear alterações psicossociais no desempenho das atividades diárias do idoso. Após a experiência de queda, o medo favorece a perda da autoconfiança, restringindo o desempenho funcional, tendo como consequência a perda da força muscular (25).
Considerações Finais
Os cuidados de enfermagem e orientações fornecidas pelos profissionais da enfermagem aos idosos diagnosticados com AVE e sua família são essenciais para que estes compreendam as causas da doença, suas consequências e o tratamento, possibilitando uma melhor qualidade de vida ao doente, reduzindo o tempo de internação e o agravamento de seu estado de saúde.
A pessoa ao sofrer AVE, principalmente quando se trata de um idoso independente, passa a ter a rotina da casa e da família mudada de forma brusca. O espaço físico muitas vezes precisa ser alterado, o psicológico do idoso e de cada membro da família é afetado, o que leva à necessidade de suporte de profissionais capacitados e de orientações específicas.
É de responsabilidade dos profissionais de saúde, especialmente os enfermeiros, desenvolver habilidades e competências para a assistência junto ao paciente com AVE, de forma a proporcionar redução de danos e incapacidades, promovendo a recuperação do mesmo.
Desse modo, o enfermeiro, devido ao seu papel na assistência do ser humano nas diversas situações da vida, deve estar preparado para a orientação e prestação de cuidados aos pacientes com Acidente Vascular Encefálico. Além de ações básicas como enfermeiro, o mesmo deve realizar apoio emocional e físico ao portador de AVE e aos familiares que irão assistir este idoso, almejando uma melhor qualidade de vida para o paciente.
Fontes Consultadas
(1) Silva MC. O processo de envelhecimento no Brasil: desafios e perspectivas. Textos Envelhecimento v.8 n.1 Rio de Janeiro 2005. Acesso em 15/05/2014.:Disponível em:
http://revista.unati.uerj.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151759282005000100004&l ng=pt&nrm=iso.
(2) Garcia MAA, Odoni APC, Souza CS, Frigério RM, Merlin SS. Idosos em Cena: falas do adoecer. Interface - Comunic, Saúde, Educ., v.9, n.18, p.537-52, set/dez 2005. [periódico de internet]. Acesso em: 22/10/2014. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/icse/v9n18/a06v9n18.pdf.
(3) Silva EM, Martins G, Marcelo C, Santos DM, Barão VAR, et al. Psicologia aplicada ao paciente idoso. Portal de Pesquisa da BVS. 2007; 6 (3):223-227. Acesso em: 15/05/2014. Disponível em: http://bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-500991.
(4) IBGE. Disponível em: http://www.bancodesaude.com.br/guia-saude/181602092009ibge-afirma-que-doencas-cronicas-atingem-3-cada-4-idosos. Acesso em 08/05/2014.
(5) Pereira ABCNG, Alvarenga H, Pereira Junior RS, BARBOSA MTS.Prevalência de acidente vascular cerebral em idosos no Município de Vassouras, Rio de Janeiro, Brasil, através do rastreamento de dados do Programa Saúde da Família. Cad. Saúde Pública [periódico de internet]. 2009, vol.25, n.9, pp. 1929-1936. Acesso em: 22/10/2014.
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102- 311X2009000900007&script=sci_abstract&tlng=pt.
(6) Anamnese e exame físico [recurso eletrônico]: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto/ Alba Lucia Bottura Leite de Barros e cols – 2 ed. Dados eletrônicos – Porto Alegre: Artmed, 2010 páginas 394
(7) Ferreira SG, Bicudo EJ, Carvalho DA, Posso MBS, Chagas, LR. A Importância da Comunicação no Processo de Enfermagem: A Visão do Enfermeiro. XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba. Paraíba, 2009. p. 6.
(8) Nettina SM. Pratica de enfermagem. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 9.
(9) Massaro A, Schout D. AVC no Brasil: um problema de saúde pública. CREMERJ, Ed. 206, 2004.
(10) Soares, HQ. Atuação do enfermeiro ao paciente com acidente vascular cerebral, 2007. [periódico de internet]. Acesso em: 28/08/2009. Disponível em: http://www.webartigos.com
(11) Coelho MILR, Pedrão LJ. Relacionamento interpessoal no nível médio de enfermagem. Rev. bras. enferm. vol.58 no.3 Brasília May/June 2005 [periódico da internet]. Acesso em 30/10/2014. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 71672005000300011
(12) Organização Pan-Americana da Saúde. Acesso em: 26/02/2015. Disponível em: http://www.paho.org/bra/
(13) Oliveira LD. Acidente vascular cerebral. Neurologia / Neurofisiologia. Hospital das Clínicas – UFMG. Acesso em: 30/10/2014 Disponível em: www.ciape.org.br/matdidatico/leonardo/avc.doc.
(14) Brasil. Acidente vascular cerebral (AVC): uma das principais causas de mortes no mundo, doença pode ser prevenida com hábitos saudáveis de vida.Portal Brasil. [internet]
Acesso em: 23/10/2014. Disponível em:
http://www.brasil.gov.br/saude/2012/04/acidentevascular-cerebral-avc.
(15) Falcão IV, Carvalho EMF, Barreto KML, Lessa FJD, Leite VMM. Acidente Vascular cerebral precoce: implicações par adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema único de Saúde. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 4 (1): 95 – 102, jan/mar., 2004. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v4n1/19985.pdf 2004
(16) Maniva SJC, Freitas CHA. Cuidado de enfermagem no adoecimento por acidente vascular encefálico: revisão integrativa da literatura brasileira. Rev. Ele. Enf. N. 3. Vol. 4. [Periódico da internet]. Acesso em: 30/10/2014 Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v14/n3/pdf/v14n3a26.pdf.
(17) Lessmann JC, Conto FD, Ramos G, Borenstein MS, Meirelles BHS. Atuação da enfermagem no autocuidado e reabilitação de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefálico. Rev. bras. enferm. vol.64 no.1. [periódico na Internet]. 2011. Acesso em:
13/10/2014. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003471672011000100030.
(18) Malagutti W. Cuidados de enfermagem em geriatria. Rio de Janeiro. Rubio, Ed 1, 2013. p. 9,21.
(19) Portela ASP, Simões MOS, Fook SML, Neto ANM, Silva PCD.Prescrição médica: orientações adequadas para o uso de medicamentos? Ciênc. saúde
coletiva vol.15 supl.3 Rio de Janeiro Nov. 2010. [periódico da internet]. Acesso em 30/10/2014. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000900027
(20) Brasil. Conselho Federal de Enfermagem (Cofen). Resolução Cofen 31, 8 de fevereiro de 2007. Aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 13 de fevereiro de 2007. Seção 1, p. 81-3.
(21) Cavalcante TH, Moreira RP, Guedes NG, Araujo TL, Lopes MVO,Damasceno MMC, Lima FET. Intervenções de enfermagem aos pacientes com acidente vascular encefálico: uma revisão integrativa de literatura. Rev. esc. enferm. USP vol.45 no.6. [Periódico na internet]. 2011. Acesso em: 30/10/2014. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342011000600031.
(22) Berti HW, Braga EM, Godoy I, Spiri WC, Bocchi SCM. Percepção do enfermeiros recém-graduados sobre sua autonomia profissional e sobre o processo de tomada de decisão do paciente. Rev. Lat-Am Enferm. 2008;16(2):184-91.
(23) Chagas NR, Monteiro ARM. Educação em saúde e família: o cuidado ao paciente, vítima de acidente vascular cerebral. Acta Sci., Health Sci; 2004;26(1):193-204.
(24) Souza CB, Abreu RNDC, Brit EM, Moreira TMM, Silva LMS, Vasconcelos SMM. O cuidado domiciliar de idosos acometidos por acidente vascular cerebral: cuidadores familiares.Rev.Enf.UERJ;2009;17(1):41-5.
(25) Meira EC, Reis Luciana A, Mello IT, Gomes FV, Azoubel R, Reis Luana A. Risco de quedas no ambiente físico domiciliar de idosos. Textos Envelhecimento v.8 n.3 Rio de Janeiro 2005. [periódico da internet]. Acesso em 26/02/2015 Disponível em:
http://revista.unati.uerj.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-59282005000300006&lng=pt&nrm=iss
