BENEFÍCIoS Do EXERCÍCIo FÍSICo No DIABETES MELLITUS Existem evidências consistentes dos efeitos benéficos do exercício na pre-venção e no tratamento do diabe-tes mellitus (DM). O exercício atua na prevenção do DM, principalmente nos grupos de maior risco, como os obesos e os familiares de diabéticos. Indivídu-os fisicamente ativIndivídu-os e aqueles com melhor condição aeróbica apresentam menor incidência de DM tipo 2 (DM2).
Por outro lado, sabemos que dia-béticos apresentam menor condição aeróbica, menos força muscular e me-nos flexibilidade do que seus pares da mesma idade e sexo sem a doença. As alterações metabólicas e a menor ca-pilarização tipicamente observada nos diabéticos podem justificar esses achados. Mas dados consistentes mostram que diabéticos fisicamente ativos e/ou em boa condição aeróbica apresentam melhor prognóstico do que aqueles inativos e/ou com baixa condição aeróbica.
O exercício físico atua de forma es-pecífica sobre a resistência insulínica, independentemente do peso corporal. Indivíduos fisicamente mais ativos pos-suem níveis mais baixos de insulina cir-culante, melhor ação em receptores e pós-receptores de membrana, melhor resposta de transportadores de glicose e maior capilarização nas células mus-culares esqueléticas, quando em
com-paração com indivíduos menos ativos, independentemente do peso e do ín-dice de massa corporal (IMC). Mas o exercício físico também atua na redu-ção do peso corporal, que, por si só, já reduz o risco de DM2.
No tratamento do diabetes pode-mos destacar que o exercício físico é um importante aliado, atuando sobre o controle glicêmico e sobre outros fato-res de comorbidade, como a hiperten-são e a dislipidemia, e reduzindo o ris-co cardiovascular.
A atividade física promove maior capilarização das fibras musculares e melhor função mitocondrial, melho-rando a sensibilidade dos tecidos à in-sulina. Observa-se maior sensibilidade à insulina nas 24 a 72 horas após uma sessão de exercício, aumentando a captação da glicose nos músculos e nos adipócitos e reduzindo a glicemia sanguínea. Além disso, o exercício au-menta a captação da glicose sanguínea para os músculos por mecanismos não dependentes de insulina, envolvendo o GLUT4, proteína transportadora da glicose muscular ativada pela contra-ção muscular. Assim, o exercício facilita o metabolismo glicídico e sua eficiên-cia, melhorando a regulação glicêmica, o que pode ser observado pelas meno-res concentrações basal e pós-prandial de insulina, bem como pela redução da hemoglobina glicada nos diabéticos fisicamente ativos, quando em compa-ração com os sedentários.
O diabetes reduz a expectativa de vida em 5-10 anos e aumenta o risco de doença arterial coronariana (DAC) em 2-4 vezes. O exercício é um forte aliado na predição desse risco nos diabéticos, assim como na sua redução por meio da prática regular.
AVALIAção MÉDICA PRÉ-EXERCÍCIo No DIABETES MELLITUS
Pelo caráter multissistêmico e agressi-vo do diabetes, recomendam-se avalia-ções periódicas do diabético que se exercita, procurando minimizar com-plicações, as quais deverão contemplar os principais sistemas comprometidos, incluindo avaliações cardíaca, vascular, autonômica, renal e oftalmológica. O teste de esforço está indicado a pacien-tes diabéticos que queiram iniciar um programa de exercício de moderada a alta intensidade e que tenham as con-dições descritas no Quadro 1.
PRESCRIção DE EXERCÍCIo Os princípios gerais da prescrição de exercício devem ser seguidos respei-tando-se as particularidades da doen-ça de base. Qualquer atividade física, recreativa, laborativa ou esportiva pode se feita pelos diabéticos, mas devemos estar alertas para as possí-veis complicações e as limitações im-postas pelo comprometimento sistê-mico do diabetes.
Como prescrever o exercício no tratamento
do diabetes mellitus
TIPo DE EXERCÍCIo
Exercícios aeróbicos envolvendo gran-des grupos musculares, como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natação, dança, entre outros, podem ser prescritos de forma constante/con-tínua (a mesma intensidade) ou inter-valada (alternando diferentes intensi-dades de exercício). Aquecimento e desaquecimento são fundamentais, principalmente no subgrupo que apre-senta disautonomia.
Exercícios de resistência/fortaleci-mento muscular devem ser incluídos no plano de atividades do diabético, já que eles provocam elevação da sensi-bilidade da insulina de maior duração, mediado também pelo aumento da massa muscular.
Exercícios de flexibilidade também devem ser contemplados, pois há re-dução da flexibilidade pela ação dele-téria da hiperglicemia crônica sobre as articulações, além da decorrente do envelhecimento.
QUADRo 1 Avaliação do paciente com DM antes do início do programa de exercício
recomendações para TesTe de esforço em diabeTes Mellitus
Idade > 35 anos
Idade > 25 anos e DM tipo 1 há mais de 10 anos ou tipo 2 há mais de 15 anos Presença de hipertensão arterial, tabagismo ou dislipidemia Suspeita de doenças arterial coronariana, cerebrovascular e/ou arterial periférica
Neuropatia autonômica Nefropatia grave, retinopatia
Na ausência de contraindicação, o teste de exer-cício pode ser realizado em todos os indivíduos com DM para obtenção da frequência cardíaca máxima, da capacidade funcional e para orien-tação do exercício
QUADRo 2 Classificação da intensidade do exercício
porcenTaGem da vo2 máx porcenTaGem da fc máx
Moderado 40-60 50-70
Vigoroso > 60 > 70
VO2máx = consumo máximo de O2; FCmáx = frequência cardíaca máxima medida no teste
ergomé-trico ou calculada pela fórmula: 220 – idade.
FREQUÊNCIA Do EXERCÍCIo A recomendação mais atual para a po-pulação em geral é de exercícios aeróbi-cos diariamente ou na maioria dos dias da semana. Para os diabéticos a reco-mendação de atividade aeróbica diária, ou pelo menos a cada 2 dias, é reforçada para que os benefícios sobre o metabo-lismo glicídico sejam alcan çados.
DURAção Do EXERCÍCIo
A duração necessária de uma sessão de exercício depende da intensidade e da frequência semanal dos exercícios. Nos pacientes diabéticos, a duração de um exercício deve ser planejada para mini-mizar riscos de hipoglicemia, geral-mente sendo necessária a reposição de carboidratos quando o exercício tiver duração > 60 minutos.
A recomendação mais atual para diabéticos é de 150 minutos de exercí-cios de moderada intensidade por se-mana ou 75 minutos de exercícios de alta intensidade por semana ou uma combinação de ambos.
INTENSIDADE Do EXERCÍCIo O ideal é que a prescrição contemple exercícios de moderada e alta intensi-dades (Quadro 2).
Há evidências de que exercícios de maior intensidade apresentam maior impacto no aumento da condição aeró-bica e na redução da hemoglobina gli-cada do que o aumento do volume
se-manal de exercício em diabéticos. No entanto exercícios mais intensos são de difícil realização e, muitas vezes, pouco seguros de serem alcançado em diabé-ticos. Assim, recomenda-se atividade moderada e considera-se a possibilida-de possibilida-de aumento da intensidapossibilida-de para be-nefício adicional no controle glicê mico.
PRESCRIção DE EXERCÍCIo DE RESISTÊNCIA Duas a 3 vezes por semana, incluindo os grandes grupos musculares, progre-dindo para 2 a 3 séries de 8 a 10 repeti-ções com peso que não suporte mais do que essas repetições.
RECoMENDAçÕES DE EXERCÍCIo FÍSICo
EM DIABETES MELLITUS TIPo 1 O exercício em crianças e jovens com DM1 reverte a disfunção endotelial avaliada pelo diâmetro da carótida com a espessura da parede e relação lúmen/parede.
É impossível estabelecer protoco-los precisos de condutas para todos os pacientes com DM1 que iniciam um programa de exercícios, pois a resposta metabólica a eles dependerá de diver-sos fatores (Quadro 3).
O maior risco na prática de exercí-cio em diabéticos é a hipoglicemia, que pode ocorrer durante, logo depois ou horas após o final da atividade. A hipo-glicemia é mais frequente em diabéti-co dependente de insulina e naqueles
que usam substâncias secretoras de in-sulina, como as sulfonilureias e as glini-das. O monitoramento glicêmico é a base para a adaptação do tratamento ao exercício e deve ser conduzido an-tes, durante (quando a duração do exercício > 45 minutos) e depois dele, principalmente nos dependentes de insulina. Esse controle glicêmico deve ser realizado na fase de adaptação ao exercício, quando houver aumento na intensidade, duração ou frequência, ou quando houver modificação no esque-ma terapêutico e/ou alimentar.
O ideal é que a glicemia capilar es-teja entre 100 e 200 mg/dl antes do início do exercício.
Caso a glicemia capilar esteja < 100 mg/dl, recomenda-se a ingestão de 15 g a 30 g de carboidrato de rápida absorção e esperar 15 a 30 minutos para nova veri-ficação.
Quando a glicemia capilar está mais elevada, principalmente > 200 a 300 mg/dl, na ausência de cetose, é possível realizar os exercícios com cautela e observação presencial ou utilizar 1-3 unidades de insulina de rá-pida ação antes de dar início aos mes-mos. Se a hiperglicemia pré-exercício for observada em paciente hidratado, assintomático, sem cetose e em
perío-do pós-prandial, os exercícios tendem a reduzir a glicemia plasmática. No en-tanto, na presença de cetose e hiper-glicemia (hiper-glicemia > 250 mg/dl), o exercício está contraindicado pelo maior risco de complicações, como a cetoacidose diabética.
Para o diabético que pratica exercí-cio sem supervisão recomenda-se por-tar cartão de identificação assinalando ser portador de DM, ter sempre alguém próximo que saiba de sua condição clí-nica e de como agir na presença de hi-poglicemia e sempre carregar fonte de carboidrato de rápida absorção.
INSULINA
Algumas observações devem ser lem-bradas ao paciente dependente de in-sulina: evitar se exercitar no pico de ação da insulina (soma de efeito com o exercício) e não aplicar a insulina em re-gião que vai ser muito exigida durante o exercício (maior absorção da insulina).
O percentual preciso de redução da dose de insulina varia entre os pa-cientes. Como regra geral:
• Reduzir a dose de insulina ultrarrá-pida ou ráultrarrá-pida da refeição anterior ao exercício (Quadro 4).
• Reduzir a dose da insulina de ação intermediária ou prolongada quan-do o exercício tiver duração maior que o habitual.
CARBoIDRATo
O tipo de carboidrato (CHO) indicado depende de fatores como duração e intensidade do exercício e nível glicê-mico antes e durante o exercício. Os CHOs simples (balas, sucos, refrigeran-tes, soluções isotônicas) devem ser usados diante de uma excursão glicê-mica baixa e/ou hipoglicemia durante o exercício. Se o paciente não apresen-ta hipoglicemia nem uma tendência à excursão glicêmica baixa, o CHO com-plexo, rico em fibra, pode ser usado, como barras energéticas de cereais. Antes de eventos de longa duração o atleta deve usar CHO para evitar hipo-glicemia e restaurar o glicogênio hepá-tico e muscular. PARTICULARIDADES Do EXERCÍCIo No PACIENTE PoRTADoR DE DIABETES MELLITUS EXERCÍCIo E HIPERGLICEMIA
Na ausência de cetonemia, o exercí-cio leve a moderado pode reduzir a glicemia. Assim, se o paciente sente--se bem e a cetonúria é negativa, não é necessário retardar o exercício pela hiperglicemia, mesmo se > 300 mg/dl. Se a glicemia > 250 mg/dl com ceto-se, o exercício deve ser evitado, como já relatado.
QUADRo 3 Fatores que influenciam a resposta ao exercício
Exercício: intensidade, duração e tipo Nível de performance
Horário e conteúdo da última refeição Fatores específicos do indivíduo Horário da última dose de insulina Tipo de insulina
Controle metabólico Presença de complicações
Fase do ciclo menstrual nas mulheres
QUADRo 4 Sugestão para redução da dose de insulina ultrarrápida da refeição pré-exercício considerando a duração e a intensidade do exercício
percenTual de redução da dose de insulina inTensidade do exercício
(% vo2máx) 30 minuTos de exercício 60 minuTos de exercício
25 25 50
50 50 75
75 75
EXERCÍCIo E HIPoGLICEMIA
Se o paciente usa insulina ou secreta-gogo, deve repor CHO se a glicemia < 100 mg/dl. Porém, se ele é tratado com dieta, sem insulina ou secretago-go, geralmente não é necessária suple-mentação de CHO.
As principais causas de hipoglice-mia relacionadas com o exercício em pacientes diabéticos incluem: menor ingestão de alimentos ou maior inter-valo de tempo entre a refeição e o exer-cício; aumento inesperado da intensi-dade ou duração do exercício; maior absorção da insulina (dependente do local e hora de aplicação); soma de efeito do hipoglicemiante ou insulina com o exercício. Há também outras situ-ações nas quais o risco de hipoglicemia aumenta, como o consumo abusivo de álcool ou distúrbios gastrointestinais, como diarreia e vômitos.
Caso o paciente diabético apresen-te mais de 3 episódios de hipoglicemia relacionada com o exercício em 1 mês, é recomendado rever o esquema tera-pêutico e/ou aumentar o aporte de CHOs nos dias do exercício.
Na presença da hipoglicemia se-cundária ao exercício devemos inter-romper a atividade e seguir a regra dos 15:15, assim determinada:
• Se glicemia entre 50 e 70 mg/dl => 15 g de carboidrato de rápida absorção (CHRA) => repetir glice-mia em 15 minutos.
• Se glicemia < 50 mg/dl => 20 g a 30 g CHRA => repetir glicemia em 15 minutos.
• Repetir esquema até obter glice-mia > 70 mg/dl, com resolução dos sintomas.
RETINoPATIA
Na ausência de retinopatia diabética ou na presença de retinopatia não pro-liferativa leve, há limitação do tipo ou modo de exercício, devendo ser
reali-zadas reavaliações oftalmológicas anu-almente. No entanto, na presença de retinopatia não proliferativa modera-da, atividades que aumentem dramati-camente a pressão arterial, como le-vantamento de peso e a manobra de Valsalva, devem ser evitadas e reavalia-ções oftalmológicas mais frequentes, a cada 4-6 meses, realizadas.
Quando a retinopatia não prolife-rativa é mais severa, devemos também evitar esportes competitivos de alta intensidade, atividades de choque di-reto e boxe. Reavaliações a cada 2-4 meses estão indicadas, com possibili-dade de intervenção a laser, nesses ca-sos. Já na retinopatia proliferativa ape-nas atividades de baixo impacto estão indicadas, como natação, caminhada e bicicleta estacionária, estando con-traindicados os exercícios de impacto e esportes com raquete e bola, além das já mencionados para as retinopatias de menor gravidade. Reavaliações men-sais ou bimenmen-sais estão indicadas, tam-bém com perspectiva de cirurgia a laser.
O exercício intenso nos pacientes com retinopatias mais graves é con-traindicado pelo maior risco de hemor-ragia vítrea ou descolamento de retina. Após fotocoagulação, consenso de especialista recomenda início ou reiní-cio do exercíreiní-cio após 3 a 6 meses.
NEURoPATIA PERIFÉRICA
Pela perda da sensibilidade tátil, térmi-ca e dolorosa, há um maior risco de le-sões de pele, infecções, fraturas e des-truição articular de Charcot nos diabéticos portadores de neuropatia periférica. Dependendo da intensidade da neuropatia periférica, devemos esti-mular atividades que não sobrecarre-guem os membros inferiores. Dessa forma, a natação, a hidroginástica, a bi-cicleta estacionária e os exercícios com membros superiores são os mais indi-cados para esses grupos. Corrida,
cami-nhadas prolongadas e step devem ser desencorajados. Os pacientes devem usar sapatos apropriados, com amorte-cimento, meias confortáveis e secas e examinar os pés diariamente para de-tectar lesões precocemente.
Pacientes que já apresentem lesão em pés devem ser estimulados a ativi-dades sem efeito da gravidade, como andar de bicicleta ou exercícios de membros superiores.
NEURoPATIA AUToNÔMICA
Pacientes com neuropatia autonômi-ca podem apresentar menor resposta cardíaca ao exercício, hipotensão pos-tural, alteração da termorregulação, visão noturna prejudicada, compro-metimento da sede e gastroparesia, com retardo na absorção de carboidra-to e maior risco de hipoglicemia. Esses pacientes devem ser submetidos à ava-liação cardíaca mais intensa, muitas vezes com cintilografia miocárdica, pela maior probabilidade de DAC em diabéticos com neuropatia autonômi-ca. Devem ser recomendados aqueci-mento e desaqueciaqueci-mento prolonga-dos, evitar mudanças posturais bruscas, maior atenção à hidratação e às condi-ções climáticas adversas e evitar se exercitar após as refeições e à noite ou em locais com baixa visibilidade.
MICRoALBUMINúRIA E NEFRoPATIA
Atividade física e elevação da pressão arterial podem aumentar a excreção urinária de proteínas. No entanto não há evidências científicas de que o exer-cício mais intenso agrave a nefropatia diabética. Muito pelo contrário, estu-dos em animais mostraram que exercí-cios de maior intensidade em diabéti-cos reduziram a excreção renal de proteína pelo melhor controle glicêmi-co e pressóriglicêmi-co.
DoENçA VASCULAR PERIFÉRICA
As lesões vasculares, tão frequentes no paciente diabético, devem ser lembra-das. Muitas vezes o grau de doença ar-terial periférica (DAP) limita a capacida-de capacida-de exercício no paciente diabético pela presença de claudicação aos exer-cícios de membros inferiores, princi-palmente caminhada/corrida. Nessas condições, além da caminhada/corri-da, benéfica também para a DAP, po-dem-se utilizar exercícios que exijam menos dos membros inferiores para o alcance de maior intensidade de esfor-ço para esse paciente, quando indica-do. Cuidado com os pés, semelhante à neuropatia periférica, também devem ser observados.
DoENçA CoRoNARIANA
O risco de DAC aumenta de modo apreciável no paciente diabético, prin-cipalmente naqueles que já apresen-tam outras complicações do diabetes. A isquemia miocárdica silenciosa é mais frequente nesse grupo de pacien-tes e não se devem esperar os sintomas anginosos para suspeitarmos da DAC.
RECoMENDAçÕES ESPECIAIS PARA A PRÁTICA DE EXERCÍCIo FÍSICo PARA PACIENTES DIABÉTICoS
• Procure se exercitar diariamente, de preferência no mesmo horário. • Acumule 150 minutos de exercício
de moderada intensidade ou 75 mi-nutos de exercício de alta intensida-de, ou uma combinação dos dois. • Prefira o horário da manhã (evitar
hipoglicemia noturna).
• Exercícios de fortalecimento mus-cular devem ser incluídos pelo me-nos 2-3 vezes na semana.
• Exercícios de flexibilidade/alonga-mento devem ser realizados diaria-mente.
• Procure realizar exercícios de maior intensidade pelo menos 1-2 vezes na semana, preferencialmente com algum grau de supervisão.
• Leve sempre cartão de identificação de diabético, contendo número de telefone e nome da pessoa a ser chamada em caso de emergência e a relação de medicamentos em uso. • Informe aos profissionais que o es-tão supervisionando/orientando e aos seus parceiros de exercício físi-co sobre sua físi-condição clínica. • Tenha sempre carboidrato de
rápi-da absorção disponível.
• Controle a glicemia capilar pré e pós-exercícios ao iniciar um pro-grama de exercício e sempre que houver mudança na intensidade, volume ou modalidade de um exercício físico.
• Se glicemia capilar < 100 mg/dl, in-gira 15 g a 30 g de carboidrato an-tes do exercício.
• Evite se exercitar se glicemia capilar > 250 mg/dl.
• Atenção com a hidratação – não espere ter sede. Beba líquidos frios (200
m
l a cada 30 minutos de exercício).• Caso faça uso de insulina, não a in-jete próximo a áreas de grandes grupamentos musculares que se-rão usados durante o exercício (p. ex., não injete insulina na coxa se pretende pedalar).
• Reduza em 30% a 50% a dose de insulina regular ou de rápida ab-sorção quando esta for usada 1 a 3 h antes do exercício.
• Avalie com seu médico a necessi-dade de redução dos medicamen-tos em uso ao iniciar um programa de atividade física ou ao aumentar a intensidade dos exercícios. • Reponha carboidratos no exercício
prolongado.
• Atenção nos cuidados com a ves-timenta, calçados e meias des-portivas.
• Verifique habitualmente os pés, procurando identificar pequenas bolhas e/ou feridas, que deverão ser rapidamente tratadas.
• Evite mudanças bruscas de posi-ção corporal, principalmente se já tiver disautonomia diabética. • Aquecimentos e volta à calma são
importantes, principalmente nos pacientes que já tenham disauto-nomia diabética.
• Valorize a ocorrência de sinais e sintomas anormais durante o exer-cício físico.
• Na presença de retinopatia diabé-tica, evite situações nas quais a manobra de Valsalva é comum, como o levantamento de cargas pesadas e exercícios com impacto. • Sempre que possível, controle a
intensidade do exercício com frequencímetro – monitores de frequência cardíaca.
• Evite aumentos inesperados da intensidade ou duração do exer-cício (maior risco de desenvolver hipoglicemia).
• Evite a menor ingestão de alimen-tos ou maior intervalo de tempo entre a refeição e o exercício. • Não se exercite após consumo de
álcool ou na vigência de distúr-bios gastrointestinais como diar-reia ou vômitos.
• Não se exercite em temperaturas ambientes extremas.
• Evite se exercitar ao ar livre à noite, principalmente em locais com ris-co de acidentes (menor visão no-turna).
• Não se exercite na presença de quadro infeccioso.
• Evite exercícios nos quais a intensi-dade e a duração são previamente difíceis de prever ou, ainda, em es-portes radicais (maior liberação de adrenalina, com maior risco de hi-poglicemia, e consequente prejuí-zo da capacidade cognitiva e risco potencial de vida).
• Evite atividades de impacto, como corrida e caminhadas pro-longadas na presença de neuro-patia periférica.
BIBLIoGRAFIAS
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2011;34(suppl1): S11-61. American Diabetes Association. Standards
of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2012;35(suppl1): S11-63.
Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA. 2001;286(10):1218-27. Boule NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA,
Sigal RJ. Meta-analysis of the effect of structured exercise training on car-diorespiratory fitness in Type 2 diabe-tes mellitus. Diabetologia. 2003; 46(8):1071-81.
Church TS, Cheng YJ, Earnest CP, Barlow CE, Gibbons LW, Priest EL, et al. Exer-cise capacity and body composition as predictors of mortality among men with diabetes. Diabetes Care. 2004;27(1):83-8.
Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regen-steiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, et al. Exercise and type 2 diabetes: The American College of Sports Medi-cine and the American Diabetes As-sociation: joint position statement. Diabetes Care. 2010;33:e147-67. Colberg S. The diabetic athlete
prescrip-tions exercise and sports. Ontario: Ed Human Kinetics; 2001.
Herbst A, Bachran R, Kapellen T, Holl RW. Effects of regular physical activity on control of glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes melli-tus. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160(6):573-7.
Hu FB, Leitzmann MF, Stampfer MJ, Cold-itz GA, Willett WC, Rimm EB. Physical activity and television watching in relation to risk for type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med. 2001;61(12):1542-8.
Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C, Liu S, Colditz GA, Speizer FE, et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann Intern Med. 2001;16; 134(2):96-105.
Infante JR, Rosenbloom AL, Silverstein JH, Garzarella L, Pollock BH. Changes in frequency and severity of limited joint mobility in children with type 1 diabetes mellitus between 1976-78 and 1998. J Pediatr. 2001;138(1):33-7.
Kelley DE, Goodpaster BH. Effects of exer-cise on glucose homeostasis in type 2 diabetes mellitus. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(6 Sup pl):S495-501; discussion S28-9.
Kokkinos P, Myers J, Nylen E, Pana-giotakos DB, Manolis A, Pittaras A, et al. Exercise capacity and all-cause mortality in African American and Caucasian men with type 2 diabe-tes. Diabetes Care. 2009;32(4):623-8. Kriska AM, Pereira MA, Hanson RL, Cour-ten MP, Zimmet PZ, George K, et al. Association of physical activity and serum insulin concentrations in two populations at high risk for type 2 diabetes but differing by BMI. Dia-betes Care. 2001;1175-80.
Lee DC, Sui X, Church TS, Lee IM, Blair SN. Associations of cardiorespiratory fit-ness and obesity with risks of im-paired fasting glucose and type 2 diabetes in men. Diabetes Care. 2009;32(2):257-62.
NIDDK (ed.). Diabetes Prevention Pro-gram fact sheet: National Diabetes Information Clearinghouse. Bethes-da, MD, U.S.: NIH - National Institute of Health; 2008.
Rabase-Lhoret R, Bourque J, Du-cros F, Chasson JL. Guidelines for pre meal insulin dose reduction for postpran-dial exercise of different intensities and durations in type1 diabetic sub-jects treated intensively with basal-bolus insulin regimen (ultralent-lis-pro). Diabetes Care. 2001;24:625-30. Sato Y. Diabetes and life-styles: Role of
physi-cal exercise for primary prevention. Br J Nutr. 2000;84(Suppl 2):S187-90. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH,
Cas-taneda-Sceppa C, White RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: A consensus statement from the American Diabetes Association. Dia-betes Care. 2006;29(6):1433-8. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH,
Castane-da-Sceppa C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes (technical review). Diabetes Care. 2004;27:2518-39. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz
da Sociedade Brasileira de Diabetes. 3. ed. In: Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ, Williamson DF, Naray-an KM. Relationship of walking to mortality among US adults with dia-betes. Arch Intern Med. 2003; 163(12):1440-7.
Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Ex-ercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3:CD002968.
Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: The evidence. CMAJ. 2006; 174(6):801-9.
Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, Nicha-man MZ, Blair SN. Low cardiorespi-ratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2000;132:605-11.
Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin JT, Schneider SH. Physical ac-tivity/exercise and diabetes. Diabetes Care. 2004;27(Suppl 1):S58-62.
