UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Enfermagem
CIBELE LEITE SIQUEIRA
DIÁLOGOS DIFÍCEIS EM ONCOLOGIA:
CONSTRUÇÃO DE UM MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA ENFERMEIROS
CAMPINAS 2016
CIBELE LEITE SIQUEIRA
DIÁLOGOS DIFÍCEIS EM ONCOLOGIA:
CONSTRUÇÃO DE UM MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA ENFERMEIROS
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, na Área de Concentração em Enfermagem e Trabalho.
Orientador: Prof. Dr. Claudinei José Gomes Campos
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA CIBELE LEITE SIQUEIRA E ORIENTADA PELO PROF. DR. CLAUDINEI JOSÉ GOMES CAMPOS.
CAMPINAS 2016
CIBELE LEITE SIQUEIRA
Orientador: PROF. DR. CLAUDINEI JOSÉ GOMES CAMPOS
MEMBROS:
1. PROF. DR. Claudinei José Gomes Campos [Orientador]
2. PROF. DR. Luiz Jorge Pedrão_____________________________________________ 3. PROF.ª DR.ª Maria Julia Paes da Silva _____________________________________
4. PROF.ª DR.ª Ana Regina Borges da Silva ___________________________________
5. PROF.ª DR.ª Maria Helena Baena de Moraes Lopes __________________________
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas
“A maioria das ideias fundamentais da ciência são essencialmente sensíveis e, regra geral, podem ser expressas em linguagem compreensível a todos. A ambição é o puro senso de dever, mas a si só não produz frutos realmente importantes para a pessoa humana, pelo contrario, os frutos verdadeiros derivam do amor e da dedicação para com as pessoas e as coisas. Insanidade é continuar fazendo sempre as mesmas coisas e esperar resultados diferentes.”
Dedico esta tese a todos os pacientes que passaram e que passarão pela árdua experiência de receber uma má notícia, pois seu futuro será de alguma forma modificado negativamente. Eles me ensinaram e continuam ensinando diariamente a arte da relação e da comunicação e, por meio deste aprendizado, tentamos nos superar frente às adversidades da vida.
Aos familiares, cônjuges e amigos dos pacientes oncológicos, que sofrem o impacto deste momento e que esperamos que seja menor após a leitura desta tese.
A todos os enfermeiros que comunicarão a má notícia em algum momento de seu trabalho, que o façam com afeto, amor, empatia e acima de tudo com a apropriação do conhecimento que em parte encontrarão neste estudo.
Aos gestores dos serviços de saúde, que invistam não somente na tecnologia dura, mas nas relações, que é a tecnologia leve, tão necessária à convivência humana.
À Academia, que possa usar este estudo para melhorar o ensino-aprendizagem, de modo que ele seja significativo para o aluno, que poderá aplicá-lo nos serviços de saúde, minimizando o impacto do momento da comunicação das más notícias para pacientes e familiares bem como para os próprios profissionais que a fazem.
Agradecer é sempre uma árdua tarefa no sentido de não haver omissões. Inicio agradecendo aos pacientes com câncer, que me motivaram a produzir esta tese quando manifestaram seus maiores sentimentos de solidão e abandono pela falta do diálogo.
À Deus, que me permitiu sentir seus desejos e usar dos dons que me deu para escrever, de modo a melhorar a prática de enfermeiros que cuidam de pacientes oncológicos.
Agradeço a minha tia Veralice, a minha madrinha Raquel e ao meu tio Olney, que diante da batalha contra o câncer ensinaram-me tantas coisas, fazendo-me acreditar que o caminho para a morte pode ser percorrido com dignidade, leveza, esperança e fé.
À meus pais, que desde cedo incentivaram-me a deixar um legado, quando a vida lhe permite vivenciar situações que o mundo precisa conhecer para melhorar.
Aos meus filhos, que vivenciaram minhas inúmeras ausências, mas que ao saber do motivo, não mediram esforços para suportá-las.
À minha estimada Profª Drª Maria Ligia Mohallen Carneiro, que desde o primeiro contato na graduação em enfermagem, me fez ver o mundo de um jeito diferente, passível de mudanças e que estas, dependem de nós, do nosso modo de fazer, do nosso modo de cuidar e de como cuidamos de nós mesmos. Com ela aprendi que a busca incessante do conhecimento nos permite conhecer o outro e a si mesmo.
À Irmandade do Hospital da Santa Casa de Poços de Caldas, na pessoa da Diretora Administrativa Renata de Cássia Cassiano Santos, que abriu as portas da instituição para que eu pudesse conhecer, como pesquisadora e não mais como funcionária, os processos de comunicação em oncologia.
Ao meu orientador, que soube respeitar minhas escolhas e meu modo de ver o mundo, a partir do qual deixo meu legado à comunidade científica.
Ao meu companheiro Rubens, que soube compreender os momentos de estresse, ansiedade e ausência, mas que acima de tudo confiou que no final tudo ia dar certo.
enfermeiros.
Introdução: Falar em diálogos difíceis em oncologia remete-nos a pensar em más notícias, que são quaisquer informações que afetam seriamente a visão de um indivíduo sobre o seu futuro. A comunicação de más notícias é atividade comum no cotidiano do trabalho de enfermeiros de oncologia. Formação profissional, visão de mundo, experiência, autoconhecimento e preparo adequado estão ligados ao êxito deste momento. Objetivos: Compreender a vivência e os significados atribuídos pelos enfermeiros na comunicação de más notícias e elaborar um manual de orientações para a comunicação de más notícias por esses profissionais. Métodos: Trata-se de estudo de caso qualitativo realizado em uma Unidade de Assistência em Alta Complexidade em Oncologia do Sul de Minas Gerais. As unidades participantes foram: quimioterapia, ambulatório, internação clínica e cirúrgica. Dez enfermeiros compuseram a população do estudo. A amostra deu-se por saturação e teve como critérios de inclusão: ser enfermeiro há mais de um ano com atividades na oncologia, estar presente no momento da coleta de dados e aceitar participar do estudo. Os dados foram coletados por meio de entrevista semiestruturada, observação participante e analisados por meio da análise temática de conteúdo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas sob o número CAAE 24191014.6.0000.5404. Resultados: Os sujeitos do estudo, em número de oito, eram todos do sexo feminino, na faixa etária entre 28 e 55 anos. O tempo de atuação nos setores de oncologia variou de um a oito anos. Os resultados evidenciaram que as enfermeiras se sentiam despreparadas para a comunicação da má notícia, sentiam falta da implantação de protocolos de comunicação pelo serviço e relataram dificuldade em fazer o paciente entender a comunicação médica das más notícias. Aliados a estes fatores, relataram também a falta de tempo para o momento da comunicação de más notícias. Percebeu-se nas entrevistas a falta de autoconhecimento do enfermeiro, fator que impactou na comunicação. Nas observações participantes a relação “Eu-isto” foi mais predominante do que a relação “Eu-tu” e a comunicação verbal prevaleceu em detrimento da não verbal. Dos oito sujeitos do estudo, observou-se que apenas dois possuíam as competências comunicacionais desenvolvidas, não demonstrando medo e insegurança ao comunicar as más notícias. O manual de orientação para comunicação de más notícias foi elaborado a partir dos achados do estudo, da literatura vigente e da experiência da pesquisadora. Conclusão: Concluiu-se que a deficiência no conhecimento, a falta de tempo e a falta de instrumentos de comunicação específicos para enfermeiros foram os fatores que mais interferiram na comunicação de más notícias. Há a necessidade de conscientização por parte dos enfermeiros sobre a relevância e os benefícios da relação “Eu- tu”, bem como da comunicação não verbal em oncologia. A falta de condições de trabalho deve ser repensada, proporcionando tempo aos enfermeiros para a comunicação adequada. Há necessidade de investimentos na formação desses profissionais e nos serviços de oncologia na temática comunicação de más notícias, com a promoção de um aprendizado alinhado com a prática dos serviços.
Descritores: Cuidados de enfermagem; Comunicação em saúde; Enfermagem oncológica; Neoplasias; Revelação da verdade.
Introduction: Difficult dialogues in oncology lead us to think about bad news or whatever information that seriously affect the vision of a patient about his own future. The communication of bad news is a common activity in the daily routine of oncology nurses. Their professional training, the vision of the world, experience, self-knowledge, and appropriate readiness are linked to success in these moments. Objectives: To understand the experience and meaning attributed by nurses to their communication of bad news and to create a guiding manual for their communication of this news. Methods: This was a qualitative case study conducted in a High Complexity Oncology Assistance Unit located in Southern Minas Gerais. The departments of chemotherapy, ambulatory, and clinical and surgical hospitalization participated in the study; ten nurses composed the study population. The sample was defined by saturation with the following inclusion criteria: being an oncology nurse for more than one year, being present at data collection, and accepting to participate in the study. Data were collected through semi-structured interviews and participant observation and analyzed for thematic content. The study was approved by the Ethics Committee in Research of the State University of Campinas under CAAE 24191014.6.0000.5404. Results: All eight participants were females between 28 and 55 years old with activity in oncology ranging from 1 to 8 years. The results indicated that nurses feel unprepared to communicate bad news and pointed out the lack of protocols for communication; they also reported difficulties to help patients understanding the medical communication of bad news. In addition, they reported a lack of time for this moment of communication of bad news. The lack of self-knowledge was observed during the interviews, which impacted the nurses’ communication. The participant observation showed that the “I-It” relationship was more predominant than the “I-Thou” relationship, and verbal predominated over non-verbal communication. Only two out of the eight nurses demonstrated highly developed communication skills, without fear or insecurity when communicating bad news to their patients. The guiding manual for the communication of bad news was elaborated based on the study’s results, current literature, and the researcher’s own experience. Conclusion: It was concluded that the lack of knowledge, time, and proper communication skills were the most interfering factors in the communication of bad news by nurses to their patients. The nurses’ awareness of the relevance and benefits of the “I-Thou” relationship and non-verbal communication in oncology is needed. The lack of adequate working conditions must be rethought in order to allow nurses the time for proper communication. Investments in training in this thematic communication are fundamental for these professionals and oncology services and should be aligned with the clinical practices in these services.
Descriptors: Nursing care; Health communication; Oncology nursing; Neoplasms; Truth Disclosure.
ABEN Associação Brasileira de Enfermagem
CACON Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CLT Consolidação das Leis do Trabalho COFEN Conselho Federal de Enfermagem
COREN-SP Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo
CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo DCN Diretrizes Curriculares Nacionais
DNA ECCI
Ácido Desoxiribonucleico
Escala de Competência em Comunicação Interpessoal FCM Faculdade de Ciências Médicas
HIV Human Immuno Deficiency Virus
ICRA Inventário de Competências Relacionais de Ajuda IDH Índice de Desenvolvimento Humano
INCA Instituto Nacional do Câncer
LPCQ Laboratório de Pesquisa Clínico Qualitativa
MS Ministério da Saúde
NANDA North American Nursing Diagnosis Association NIC Nursing Interventions Classification
NUPEQS Núcleo de Pesquisa e Estudos Qualitativos em Saúde OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PIB PNH
Produto Interno Bruto
Política Nacional de Humanização RDC Resolução da Diretoria Colegiada
REPEGENF Rede de Pesquisas de Gerenciamento em Enfermagem
RNA Ácido Ribonucleico
RT UNESP SUS
Responsável Técnico
Universidade Estadual Paulista Sistema Único de Saúde
UNICAMP UTI
Universidade Estadual de Campinas Unidade de Tratamento Intensivo
Apresentação ...
1 INTRODUÇÃO ... 1.1 Problema e sua delimitação 1.2 Justificativa ... 1.3 Pressupostos ... 2 OBJETIVOS ... 2.1 Objetivos Gerais 2.2 Objetivos Específicos 3 PERCURSO METODOLÓGIC 3.1 O Estudo de Caso 3.2 O Campo de estudo 3.3 População do E
3.4 A Coleta de dados no Estudo de Caso 3.5 A entrada no campo de estudo
3.6 A análise dos dados
3.7 Validade e confiabilidade na pesquisa qualitativa 3.8 Procedimentos Éticos
4 CRONOGRAMA ...
5 RESULTADOS ...
5.1 Artigo 1 – Diálogos difíceis em Oncologia: necessidade de conhecer a si e ao outro /
the other / Difícil diálogo en Oncologí otros ...
5.1.1 Comprovante de submissão do artigo em revista científica
5.2 Artigo 2 – Comunicando más notícias em Oncologia: dificuldades no fazer de enfermeiras
difficulties in the work Oncología: dificultades e 5.2.1 Comprovante de submissão
...
... Problema e sua delimitação ...
... ... ... Objetivos Gerais ... Objetivos Específicos ... METODOLÓGICO ... aso qualitativo como método ...
de estudo ... População do Estudo e Amostragem ... A Coleta de dados no Estudo de Caso ... A entrada no campo de estudo ...
dados ...
Validade e confiabilidade na pesquisa qualitativa ... Procedimentos Éticos...
...
... Diálogos difíceis em Oncologia: necessidade de conhecer a
/ Difficult dialogues in Oncology: need-to-know you and Difícil diálogo en Oncología: necesidad de conocer
...
Comprovante de submissão do artigo em revista científica ...
Comunicando más notícias em Oncologia: dificuldades no fazer de enfermeiras / Communicating bad news in Oncology: difficulties in the work of nurses / Comunicando malas noticias e
a: dificultades en los heceres de las enfermeras ... Comprovante de submissão do artigo em revista científica ...
... 14 ... 17 ... 20 ... 20 ... 21 ... 23 ... 24 ... 24 ... 25 ... 29 ... 30 ... 31 ... 33 ... 35 ... 36 ... 37 ... 378 ... 40 ... 42
Diálogos difíceis em Oncologia: necessidade de conhecer a know you and a: necesidad de conocer usted y ... 43
... 52
Comunicando más notícias em Oncologia: dificuldades no Communicating bad news in Oncology: / Comunicando malas noticias en ... 53
Humanistic Theory
enfermeras de oncología en la perspectiva de la Teoría Humanística de Enfermería ...
5.3.1 Comprovante de submissão do artigo em revista científica
5.4 Outras produções –
6 DISCUSSÃO GERAL
7 CONCLUSÃO ...
8 REFERÊNCIAS ...
9 APÊNDICES ...
APÊNDICE 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido APÊNDICE 2 – Roteiro para entrevista semiestruturada APÊNDICE 3 – Roteiro para observação
APÊNDICE 4 – Carta de a Médica. APÊNDICE 5 – Carta de a 10 ANEXOS ... ANEXO 1 – Aprovação do
Humanistic Theory / Comunicación de las malas noticias por las enfermeras de oncología en la perspectiva de la Teoría Humanística de
... Comprovante de submissão do artigo em revista científica ...
– Diálogos difíceis em Oncologia: Manual de orientações para enfermeiros ...
DISCUSSÃO GERAL ...
...
...
...
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... Roteiro para entrevista semiestruturada... Roteiro para observação participante...
Carta de autorização da Superintendência e Diretoria Técnica Médica. ... Carta de autorização da Enfermeira Responsável Técnica.
... Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa/UNICAMP
Comunicación de las malas noticias por las enfermeras de oncología en la perspectiva de la Teoría Humanística de
... 68 ... 83 ... 84 ... 331 ... 340 ... 343 ... 349 ... 350 ... 3503 ... 355
utorização da Superintendência e Diretoria Técnica ... 357
Responsável Técnica. ... 3578
... 359
APRESENTAÇÃO
Cuidar de clientes com câncer exige do enfermeiro preparo e determinação construídos ao longo de sua trajetória profissional. O preparo advém normalmente dos estudos e busca pelo conhecimento, por iniciativa dele mesmo e muitas vezes por obrigatoriedade da instituição onde trabalha. A determinação deve vir também do profissional de oncologia, que se vê diante de um ambiente de sofrimento, dor e falta de esperança. Esta determinação foi perseguida pela autora desde o primeiro contato com o ambiente de trabalho. Sua experiência de 29 anos como enfermeira, sendo destes, alguns anos como enfermeira assistencial e seis anos como Responsável Técnica (RT) da instituição onde o estudo se realizou.
Aliadas a esta atividade atua também como docente no curso de graduação e pós graduação latu senso em enfermagem. Tais experiências tanto na assistência, gerência, ensino e pesquisa muito contribuiu com a construção desta tese. Gerenciar um Departamento de Enfermagem requer do enfermeiro conhecimento técnico científico, planejamento, espírito crítico e reflexivo, boas relações interpessoais, fluência na comunicação, trabalho em equipe, criatividade, inovação, ética nas relações, empreendedorismo dentre outras competências que vão ao longo de sua trajetória sendo aprimoradas.
Durante a atuação na instituição de saúde, a comunicação sempre chamou a atenção da pesquisadora, visto seu impacto nas questões técnicas do trabalho como nas relações interpessoais, que acontecem dentro dos serviços de saúde. Os ruídos advindos de uma comunicação ineficiente levava muitas vezes, a erros na assistência, além de conflitos na equipe de enfermagem, equipe multidisciplinar, administração e mesmo com pacientes, familiares e cuidadores. Deste modo, foi ficando clara a ideia de que o enfermeiro que utilizava de forma correta as competências da comunicação e relacionamento interpessoais eram os mais bem sucedidos. Isto fazia toda a diferença nos serviços de alta complexidade como o de oncologia.
A competência nas relações humanas é construída e desenvolvida no dia a dia do trabalho com muito diálogo. Deste modo, a presença diária na oncologia fez com que a pesquisadora desenvolvesse inúmeros trabalhos que além de preparar todo seu staff tecnicamente, permitisse um preparo voltado para os diálogos difíceis.
A oncologia é um serviço que exige do enfermeiro RT, esse olhar focado e determinado porque sua clientela é frágil. No mestrado a pesquisadora definiu como tema de estudo o acolhimento, que é uma tecnologia leve, que faz toda a diferença nas relações dentro da oncologia. Para estes pacientes é instrumento básico nas relações humanas e no processo
de equilíbrio e cura da doença. O paciente oncológico sente a necessidade de ser reconhecido singularmente como prerrogativa de vinculação ao serviço. Acolher o paciente oncológico pressupõe uma boa comunicação e boas relações interpessoais, porém no local de estudo, o acolhimento não era uma tecnologia leve utilizada por todos os profissionais do serviço. Foi sugerido aos gestores, a construção de relações que trouxessem empatia, afeto, confiança, respeito e atenção centrados no cliente além de melhorias na comunicação e na ambiência*.
Os pacientes oncológicos compreendem que a comunicação interpessoal alivia sintomas e dores advindas da doença e os ruídos na comunicação levam estes pacientes a grande sofrimento**. De posse dos resultados deste estudo, a pesquisadora resolveu por meio de um trabalho de conclusão de curso de graduação em enfermagem e com a colaboração de pesquisadores do Núcleo de Pesquisa e Estudos Qualitativos em Saúde (NUPEQS) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), compreender os sentimentos vivenciados por trabalhadores do ambulatório de oncologia desta mesma instituição, nas relações interpessoais que aconteciam entre a equipe e os usuários. Embora a amostra foi constituída de todos os profissionais da equipe multidisciplinar, era importante naquele momento conhecer as relações sob a ótica de quem trabalhava com o paciente oncológico. Os participantes manifestaram quatro sentimentos relacionados à satisfação, ao medo, à afetividade e à exaustão emocional. Neste estudo pode-se concluir que havia a necessidade de melhorar a qualidade de vida no trabalho destes profissionais, construindo espaços no serviço onde eles pudessem expressar seus sentimentos na tentativa de minimizar as situações de estresse e sofrimento geradas no processo de cuidado e/ou de trabalho***.
_________________________________________
*Renno, CSN, Campos, CJG. Acolhimento na percepção de pacientes portadores de neoplasia em uma unidade de oncologia do Sul de Minas Gerais. [Dissertação]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2012. ** Rennó CSN, Campos CJG. Interpersonal communication research: valorization of the oncological patient in a high complexity oncology unit. Rev Min Enferm [Internet]. 2014; jan/mar;18(1):106-15. Disponível em:
http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/912
***Siqueira CL, Campos CJG, Machado TRO, Sobral FR, Mendes DT. Feelings of workers from the oncological outpatient clinic about interpersonal relationships in the caring and working process. J Nurs UFPE [Internet]. 2015; Nov. 9(11): 9793-9803. Disponível em: http://www.revista.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/viewArticle/6788
De posse destes três estudos conduzidos pela pesquisadora, foi definido que o tema a ser estudado no doutorado seria a comunicação e as relações interpessoais em oncologia. Tal fato se deveu a compreensão de que cliente oncológico demanda cuidados diferenciados do enfermeiro, um preparo melhor de sua comunicação e uma habilidade diferenciada para se relacionar. Em oncologia, cotidianamente o enfermeiro se vê diante de comunicações de más notícias como: períodos prolongados de jejum, sondagens e drenos definitivos, ostomias, impotência sexual, restrições na movimentação, mudança nos hábitos sociais, mudanças nos padrões de dieta entre outras que mudam todo o modo de viver do paciente e sua família. Durante a permanência da pesquisadora nos setores de oncologia para a realização dos estudos anteriormente mencionados, pode-se perceber a deficiência nas comunicações e relações. Deste modo, definiu-se como objeto desta tese a comunicação da má notícia pelo enfermeiro.
Esta tese teve como propósito, conhecer o significado e as vivências dos enfermeiros de oncologia na comunicação das más notícias ao paciente e a construção de um manual de orientação a estes profissionais a partir de suas demandas, da literatura vigente e da experiência da pesquisadora nas dimensões assistir, gerenciar, pesquisar e ensinar. Ela está organizada em forma de artigos científicos, sendo dividida em oito partes. A Introdução traz conceitos gerais, lacunas do conhecimento e atualidades sobre o tema. Traz ainda o problema e sua delimitação, a justificativa do estudo e os pressupostos iniciais. Os Objetivos Gerais e Específicos estão em sessão separada de modo a dar clareza ao leitor.
Na sessão Percurso Metodológico são exploradas todas as etapas percorridas pela pesquisadora para apreender o objeto de estudo, de modo que em Cronograma é possível o leitor acompanhar as atividades desenvolvidas pela pesquisadora. Em Resultados são apresentados três artigos científicos e o manual de orientações para enfermeiros. Cada produção científica teve como propósito, responder os objetivos desta tese. Estão dispostos da seguinte forma:
• Artigo 1: Diálogos difíceis em oncologia: necessidade de conhecer a si e ao outro; • Artigo 2: Comunicando más notícias em oncologia: dificuldades no fazer de
enfermeiras;
• Artigo 3: Comunicação de más notícias por enfermeiras de oncologia na ótica da Teoria Humanística de Enfermagem e
• Outras produções: Diálogos difíceis em oncologia: Manual de orientações para enfermeiros.
Após a apresentação dos resultados segue-se a Discussão Geral, a Conclusão e as Referências.
A comunicação é inerente ao ser humano que dela necessita durante toda a sua existência. Para que seres humanos possam conviver, há a necessidade de constante aprimoramento nas relações, pois deste modo, podemos oferecer uma relação de ajuda. À medida que formamos relacionamentos crescentes, significativos e duradouros, caminhamos para a maturidade. Para que isto aconteça, o enfermeiro deve estar em constante aprimoramento na sua forma de se comunicar. Deve rever seus conceitos aprendidos constantemente e trocar o tratamento frio, formal e distante por um relacionamento mais participante e humano(1).
Nos serviços de saúde, em especial em oncologia, a comunicação torna-se remédio, pois alivia dores e angústias tanto de pacientes e famílias quanto de profissionais. Embora seja de fundamental importância o desenvolvimento desta competência pelo enfermeiro, este profissional tem deficiências na sua formação e deste modo, não o faz de forma competente. A competência em comunicação interpessoal é definida como a capacidade ou habilidade que um indivíduo tem de trocar informações entre duas ou mais pessoas, expressando-se e interpretando os códigos comunicacionais verbais ou não verbais do outro(2).
A comunicação acontece de forma intensa nos serviços de saúde e envolve profissionais, pacientes, familiares, cuidadores e outros. Para profissionais de oncologia ela tem papel fundamental e deve ser alvo de desenvolvimento por enfermeiros para as próximas décadas, visto a estimativa do aumento de casos de câncer. Considerando que o câncer é sem dúvida um grande problema de saúde pública, especialmente entre países em desenvolvimento e que é esperado para as próximas décadas mais de 20 milhões de casos(3) e 13,2 milhões de mortes(4), estes serviços devem estar preparados para receber esta grande clientela.
Tal preparo não deve estar somente restrito a alta tecnologia, tecnologia dura, equipamentos, materiais e medicamentos sofisticados, mas no aprimoramento da tecnologia leve, das comunicações e das relações. Neste sentido, o enfermeiro deve aprender a utilizar este instrumento do cuidado, visto ser muito utilizado no cotidiano dos serviços de oncologia. A comunicação nesta área tem como um dos seus aspectos a comunicação de más notícias. Más notícias foi inicialmente definida por médicos da Johns Hopkins University Press como sendo qualquer informação que poderá afetar de uma forma séria e adversa a visão de um indivíduo sobre seu futuro(5).
Para esta comunicação, inúmeros protocolos foram criados por médicos para tornar este momento mais assertivo e estão descritos na sessão de resultados desta tese. Protocolo é um parâmetro para a ação e não possui condições de abarcar toda a complexidade relacional que o ato de comunicar más notícias envolve. São questionáveis pelo fato de sua forma sistematizada de procedimentos passo a passo. Cada encontro é único e as respostas às situações são singulares num cenário onde não cabem condutas previamente padronizadas(6). Não é objetivo deste estudo, a comunicação médica das más notícias, mas sim como o enfermeiro deve fazer as comunicações em enfermagem, de modo a tornar
este momento mais efetivo, mais ameno tanto para o paciente quanto para ele mesmo, considerando a singularidade tanto do paciente quanto do momento.
O papel do enfermeiro em dar a má notícia não foi plenamente reconhecido ou pesquisado. Pouco se sabe sobre a formação, educação e apoio para esta atividade. Grande parte do conhecimento produzido está concentrada na atividade médica e pouca atenção tem sido dada a atividade do enfermeiro na transmissão destas notícias(7,8). A literatura tem revelado que profissionais de saúde estão despreparados para a comunicação de más notícias e que enfermeiros são mais hábeis em comunica-las aos pacientes do que os médicos(9). A atividade de comunicação de más notícias pelo enfermeiro tem sido negligenciada no sentido de minimizar os riscos da comunicação, pois sua contribuição não é identificada, reconhecida ou valorizada(8).
Considerando o conceito de más notícias, elaborado por um médico, mas aplicável a quaisquer outras profissões na área da saúde, podemos considerar más notícias em enfermagem como uma atividade realizada por enfermeiros, que tem sua definição bem como suas características definidoras e fatores relacionados e está descrita pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). A comunicação aparece em vários domínios da NANDA e deve ser um recurso a ser utilizado por enfermeiros.
A enfermeira de oncologia constantemente faz o uso deste instrumento de trabalho (comunicação) e as notícias mais comunicadas são: efeitos colaterais da quimioterapia como, queda de cabelo, vômitos, inapetências, até explicar com detalhes a colostomia, o uso prolongado de uma sonda nasoentérica, a impotência, a perda da libido entre outras notícias. O enfermeiro passa ainda pela difícil tarefa de explicar ao paciente o diagnóstico, prognóstico e tratamento, cuja explicação feita pelo médico ele não compreendeu. Embora vários protocolos tenham sido criados, devemos considerar que cada paciente, cada situação, cada momento é singular.
Existe por traz de cada um, a subjetividade do ser humano que não é totalmente contemplada nestes instrumentos. O diálogo entre enfermeira e o paciente é considerado um diálogo vivo, em que alguém nutre e alguém é nutrido, que há a presença genuína e autêntica, é um chamado e uma resposta que são expressos por meio da comunicação verbal e não verbal(10).
A competência em comunicação em saúde foi definida como uma das prioridades de pesquisa em enfermagem com o envolvimento da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Ministério da Saúde (MS), Programas de Pós Graduação além de consulta com pesquisadores líderes em saúde pública(11). Corroborando com este levantamento, em Decreto Federal de fevereiro de 2016, a Associação Brasileira de Enfermagem (ABEN) definiu suas linhas de pesquisa em enfermagem e dentre elas a Comunicação e Informação em enfermagem e na saúde. Deste modo percebe-se a magnitude do tema para a assistência em saúde de modo a uma prestação de cuidado ético, humano e de qualidade(12).
Diante da trajetória da autora, relatada na apresentação desta tese, algumas inquietações surgiram e motivaram este estudo: O enfermeiro está preparado para a comunicação de más notícias? As más notícias estão sendo comunicadas dentro de uma visão humanística procurando compreender o paciente a partir do seu contexto de vida e de mundo? O enfermeiro tem utilizado dos preceitos das relações interpessoais preconizadas por Rogers em que o cliente é o centro as atenções?
Optou-se em delinear como objeto para este estudo, a comunicação das más notícias pelo enfermeiro em oncologia e para apreender este objeto, que está permeado de subjetividades, optou-se em utilizar os preceitos da Teoria Humanística de Enfermagem de Josephine G. Paterson e Loretta T. Zderad, dos preceitos da relação de ajuda de Carl R. Rogers e dos conceitos de comunicação de Maguida C. Stefanelli e Maria Julia Paes Silva (10, 13-18).
1.1 Problema e sua delimitação
Sabe-se que, em muitos casos, o câncer é um agravo irreversível que leva o cliente a um grande sofrimento, necessitando de atenção especializada, não apenas tecnicamente, mas, preparada a perceber, compreender e atuar junto aos fatores subjetivos que envolvem o ambiente de cuidado a este cliente. Sabe-se ainda que o tratamento oncológico é extremamente invasivo, agressivo e fonte de enorme angústia para o paciente e familiares. Por todos estes motivos, espera-se que o enfermeiro esteja preparado para se relacionar de forma adequada e em especial tenha habilidades na comunicação de más notícias.
Diante das inquietações comentadas anteriormente e que apareceram durante o período de coleta de dados do mestrado, optou-se para este estudo, fazer um recorte com a proposta de entender a atuação do enfermeiro na perspectiva da Teoria Humanista de Enfermagem.
1.2 Justificativa
Considerando o penoso impacto de um câncer na vida de uma pessoa, torna-se imperativo uma boa comunicação em oncologia. O compartilhamento de palavras de incerteza é constante nos diálogos com esta clientela. O paciente e seus familiares vivenciam momentos intensamente delicados em que a comunicação tem papel determinante e pode mudar toda uma situação. Para tanto há a necessidade de compreender o cotidiano do trabalho dos enfermeiros na perspectiva das vivências e significados que estes profissionais atribuem aos diálogos difíceis e a comunicação das más notícias aos clientes oncológicos, com o objetivo de propor um manual de orientações que auxilie este profissional nesta atividade.
A comunicação em saúde consiste num verdadeiro desafio, principalmente para a enfermagem que permanece junto ao paciente em tempo integral(19). A percepção e compreensão das realidades que envolvem o ambiente de cuidado estão intimamente ligadas à experiência de cada pessoa, assim, mais que compreender o significado e as vivências que envolvem a comunicação destas notícias difíceis, é necessário avançar nas pesquisas que tratam das comunicações nas relações interpessoais em oncologia.
Diante da compreensão do fenômeno acima descrito há a possibilidade de investimentos na capacitação das competências, habilidades e atitudes necessárias ao enfermeiro para que ele possa prestar um cuidado de enfermagem que seja efetivamente terapêutico, humanizado, centrado no cliente e com qualidade.
1.3 Pressupostos
Profissionais de saúde, em especial os que trabalham com oncologia, nesta instituição, constantemente experimentam situações difíceis, ao mesmo tempo em que são portadores de más notícias. Tal situação, muitas vezes leva este profissional ao estresse ao sentimento de solidão que pode ser minimizado com diálogos que são verdadeiros instrumentos de promoção da saúde. Estes diálogos colocam o profissional diante de si, permitindo seu autoconhecimento e desta forma melhorando o relacionamento com o outro(20). Durante a atuação da pesquisadora na área de oncologia foi possível a observação e a vivência de algumas situações que a levaram a algumas considerações.
O enfermeiro parece experimentar medos, dificuldades, frustrações, expectativas de vida e morte quando trabalha em oncologia. Tais situações seriam minimizadas com o desenvolvimento de seu autoconhecimento. Desenvolver a sensibilidade frente ao outro, ter um relacionamento interpessoal tranquilo e fluente, conhecer as questões psicossociais, a cultura, crença e valores do paciente e de sua família, conhecer a sua história clínica mediante a construção de um vínculo afetivo com o paciente e família parece minimizar o peso deste momento em que as más notícias são comunicadas.
Outro ponto que foi percebido durante os anos de atuação na oncologia, foi o fato de que pessoas com melhores competências e habilidades na comunicação, que conheciam a linguagem do paciente, tinham uma boa escuta, aliadas a uma postura ética e humana lidavam melhor com este momento. Estes profissionais escolhiam o momento certo para a comunicação, o melhor ambiente e previamente tinham estabelecido uma relação terapêutica com o paciente e sua família.
Uma questão de bastante relevância na trajetória da autora foi o fato de ter observado que os profissionais mais habilidosos na comunicação de más notícias consideravam o estado físico, emocional e psicológico do paciente, bem como as expectativas do paciente em relação a esta comunicação. Iniciavam o diálogo sempre com possibilidades, com preparo técnico e emocional para
as reações do paciente e família. Pareciam sempre congruentes com suas falas, conheciam suas próprias limitações e pareciam ouvir sempre o doente e não a doença. Eram profissionais que mantinham um equilíbrio entre a comunicação verbal e a não verbal e deste modo, descobriam os recursos que o paciente tinha para enfrentar a má notícia.
Percebeu-se ainda que os profissionais com maior êxito na comunicação de más notícias não perdiam o foco na ajuda; sempre procuravam soluções para o paciente. Às vezes fugiam das normas e rotinas da instituição, inovavam, porque consideravam cada indivíduo, cada situação como únicos.
Diante de todas estas vivências da pesquisadora, este estudo partiu de três pressupostos: Pressuposto 1: o profissional que trabalha em oncologia não chega preparado para o enfrentamento de situações difíceis; não tem formação profissional e nem tão pouco institucional. Ele se sente solitário na tarefa de comunicação das más notícias;
Pressuposto 2: os enfermeiros da instituição onde o estudo se realizou experimentam desconhecimento, ansiedade e medo nesta atividade de relação e comunicação(21).
Pressuposto 3: os enfermeiros têm dificuldades na comunicação de notícias difíceis, tanto pela carência em sua formação profissional quanto pela não valorização deste momento e ainda pela falta de autoconhecimento(21).
2.1 Objetivos Gerais
• Compreender a vivência e significados atribuídos pelos enfermeiros na comunicação de más notícias
• Elaborar um manual de orientações para comunicação de más notícias pelo enfermeiro.
2.2 Objetivos Específicos
• Caracterizar o perfil dos enfermeiros na perspectiva da comunicação e das relações interpessoais segundo o referencial teórico proposto para este estudo
• Analisar as dificuldades experimentadas pelos enfermeiros na comunicação de más notícias
3 PERCURSO
METODOLÓGICO
Optou-se pela abordagem qualitativa que é a que se aplica ao estudo das relações, representações, crenças, percepções e opiniões, como os seres humanos percebem a si mesmos e como pensam(22). Este tipo de pesquisa tem o ambiente natural como fonte direta dos dados e o pesquisador como instrumento-chave, além de ter o significado como preocupação essencial(23). Os autores acrescentam ainda que a preocupação da pesquisa qualitativa não é, simplesmente, os resultados e o produto, mas o processo(22,23). As dimensões qualitativas são indicadas quando o objeto em estudo é histórico e social e quando os processos de trabalho são complexos(24).
O estudo foi dividido em dois momentos. O primeiro momento foi para a realização do diagnóstico, em que se pretendeu conhecer a percepção dos enfermeiros quanto à comunicação de notícias difíceis ao paciente oncológico. Os dados empíricos oriundos das entrevistas foram analisados qualitativamente à luz do referencial teórico da Teoria Humanística de Enfermagem e nas cinco fases da Enfermagem Fenomenológica(25). A teoria foi aplicada ao diálogo vivenciado existencialmente entre a pesquisadora e os enfermeiros durante as entrevistas e as observações de campo.
O preparo da pesquisadora para se conhecer:
O autoconhecimento exige inúmeros momentos de reflexão do ser humano enquanto ser no mundo. Sua maneira de ser e agir. Tais reflexões foram feitas a partir de leituras de obras literárias, artigos científicos, filmes sobre temáticas de existência no mundo e a relação do ser humano consigo mesmo e com o outro, além de “rodas de conversa” com psicólogos que atuam na universidade onde a pesquisadora trabalha.
A pesquisadora conhece intuitivamente o outro (enfermeiro):
Todos os sujeitos do estudo foram colegas de profissão da pesquisadora, facilitando esta fase preconizada pelas autoras, porém, como se trata de um novo momento e de uma nova relação, novas realidades foram descobertas. A partir da relação “Eu-tu” a pesquisadora procurou estar aberta a visão do outro enquanto consciente da sua própria visão. Para este momento foram feitas visitas aos setores onde o estudo se realizou. Não era possível conversar com as enfermeiras durante o trabalho, devido ao excesso de atividades que tinham a cumprir. Deste modo, o horário de café era o mais adequado. Nele aconteciam as conversas informais em que as enfermeiras relatavam o cotidiano de trabalho, suas dificuldades, as mudanças que estavam acontecendo na instituição, qual o impacto das mudanças no fazer delas. Aparentavam bastante preocupadas com a qualidade da prestação do cuidado e a sensação de não estarem fazendo como deveriam. Houve momentos de choro, revolta e raiva, expressos pelas mesmas.
A pesquisadora conhece cientificamente o outro:
Após o contato prévio com as enfermeiras e o convite a participarem do estudo, deu-se início o agendamento das entrevistas. A entrevista semiestruturada e a observação participante foram os instrumentos de coleta de dados escolhidos para esta fase. Por meio das perguntas abertas foi possível ir ao encontro do fenômeno a ser estudado que foi confirmado com as observações participantes feitas antes e após as entrevistas. Conhecer cientificamente o outro exige do pesquisador aprofundamento na relação e esta fase foi superada sem dificuldades pela relação de confiança estabelecida previamente, quando a pesquisadora era RT da instituição de saúde.
A pesquisadora sintetiza as vivências:
De posse das transcrições das entrevistas foi feita uma leitura flutuante, como recomendado por Minayo sem intenção de buscar interpretações(22). Novas leituras foram feitas, porém com um novo objetivo; encontrar nas falas, o sentido do não dito. Cada depoimento uma vivência, um olhar, uma experiência. Do mesmo modo, foram realizadas análises do material das observações participantes. Deste modo foi possível apreender o fenômeno em estudo, compreendendo o significado atribuído pelas enfermeiras à comunicação das más notícias. Foi possível nesta etapa sintetizar as vivências.
A sucessão interna da pesquisadora a partir de muitos para o paradoxal:
O ser humano transforma seu modo de ver o mundo a partir das experiências do outro. Deste modo aconteceu com a pesquisadora. Após reflexões e análises feitas a partir das vivências das enfermeiras observadas durante a coleta de dados, foi possível experimentar esta fase preconizada pelas autoras. Repensar a partir da experiência do outro foi uma fase determinante para rever conceitos, sedimentar alguns existentes e reelaborar outros. Estes fatores foram determinantes para a elaboração do manual de orientação para enfermeiros comunicarem as más notícias ao paciente oncológico. Foi possível nesta fase, perceber que os instrumentos veiculados na literatura não contemplam vários fatores que são imprescindíveis no momento dos diálogos difíceis com o paciente.
Nestas vivências foi possível conhecer como o enfermeiro usa sua comunicação/relação com o paciente, o que facilita e o que dificulta, o quanto se aproxima e o quanto se distancia nesta comunicação/relação e por que isto acontece. Apreender as relações “Eu-tu” e “Eu-isto” foi fundamental nesta etapa. Fazer o exercício de partir de muitos para o paradoxal não foi tarefa fácil, pois o fenômeno tem uma profunda subjetividade a ser apreendida, mas os resultados foram compensadores.
Para a construção do manual optou-se por utilizar a metodologia adotada por duas autoras que se complementam. A primeira autora propõe etapas a serem seguidas, enquanto a segunda relata a experiência e os cuidados necessários ao se elaborar manuais na área da saúde. Alguns pontos são comuns às duas autoras.
Os manuais em enfermagem têm como finalidade esclarecer dúvidas e orientar a execução das ações de enfermagem. Deve ser constantemente atualizado considerando os avanços das pesquisas na área de enfermagem. Ele deve ser elemento facilitador e não bloqueador das ações de enfermagem(26). Para a autora a construção de um manual deve percorrer cinco fases:
Etapa 1. Diagnóstico da situação: se levanta e analisa as informações necessárias à confecção do mesmo.
Etapa 2. Determinação dos assuntos: de posse das informações coletadas e analisadas, determina-se quais instrumentos e quais conteúdos o manual deve conter.
Etapa 3. Estruturação e confecção dos instrumentos: é a ordenação lógica e os agrupamentos, mais a apresentação dos assuntos que envolve linguagem e disposição(27). Nesta etapa é decidido também quem escreverá e tal escrita deve ser rigorosamente analisada por quem escreve e para quem o manual é destinado.
Etapa 4. Implantação: deve ser feita com preparo prévio, com o esclarecimento principalmente de seus objetivos, conteúdo e resultados esperados.
Etapa 5. Avaliação: deve ser feita de forma constante de modo a permitir reformulações
O diagnóstico foi realizado por meio da coleta e análise dos dados deste estudo e deste modo foi possível identificar os assuntos a serem abordados. Na etapa da estruturação optou-se em propor reflexões aos enfermeiros e sugestões para o seu fazer. As etapas da implantação e avaliação serão realizadas no pós-doutorado.
O rigor em explicar minunciosamente como o caminho metodológico se dá, é uma das recomendações de Yin(28) e deste modo optou-se em descrever com este rigor citando as etapas percorridas por cada autora na construção de manuais.
A segunda autora descreve sua experiência na construção de manuais de orientação para o cuidado em saúde com foco na metodologia. Embora o enfoque por ela abordado se restrinja à comunicação verbal, as etapas a serem percorridas pelo pesquisador atendiam às necessidades deste estudo. Na construção de um manual de orientações em saúde alguns aspectos devem ser considerados: busca de conhecimento técnico científico sobre o tema, escolha de linguagem acessível ao público alvo, informações relevantes, participação dos envolvidos além da necessidade de constante atualização. Manuais de orientação ao cuidado trazem contribuições benéficas tanto para o pesquisador, como para acadêmicos, profissionais de saúde, quanto para os pacientes e familiares(29).
Todas as etapas sugeridas pela autora foram percorridas para a elaboração do manual de orientações para enfermeiros com exceção da etapa cinco que é explicada à seguir.
Etapa1: submissão ao comitê de ética
Etapa 2: busca na literatura especializada com definição de conceitos e cuidados importantes que se seguidos, contribuem para o manejo e recuperação de pacientes, trazendo segurança, além do reconhecimento da equipe de profissionais. Nesta etapa, a clareza na fundamentação da escrita e a reflexão sobre as ações a serem realizadas são imprescindíveis.
Etapa 3: transformar a linguagem usada na literatura de modo a tornar-se acessível as orientações.
Etapa 4: selecionar quais informações são realmente importantes constar no manual de orientações, de modo que ele seja atrativo sem ser extenso, de fácil compreensão, além de atender às necessidades do público que o utilizará.
Etapa 5: qualificação do manual. Tem como propósitos a avaliação da construção realizada. Segundo a autora, a literatura recomenda a avaliação por profissionais especialistas da saúde, avaliação por pacientes individuais e grupos de pacientes. Ela exige do pesquisador abertura à críticas, de modo que o material venha de fato atender às expectativas da clientela que o utilizará. Nesta etapa há a necessidade da assinatura do Termo de Consentimento Informado pelos participantes e entrega do material elaborado. Sugere ainda nesta etapa, a entrega de um questionário cuja finalidade é avaliar seu conteúdo, clareza das instruções e sua importância além de agendar uma entrevista com os avaliadores para que possam expressar sua percepção sobre o material(29).
As etapas de um a quatro foram percorridas pela pesquisadora, sendo que na Etapa 1 o próprio projeto de doutorado previa a construção do manual. Na Etapa 2 a pesquisadora recorreu a artigos científicos, livros sobre comunicação e relacionamento interpessoal na saúde, teses, dissertações além de filmes temáticos. Na Etapa 3 não houveram dificuldades, pois a linguagem tanto das fontes consultadas, como da pesquisadora e do público alvo do manual não diferiam. Na Etapa 4 foram utilizados os resultados deste estudo, a literatura e a experiência da pesquisadora enquanto enfermeira atuante na instituição onde o estudo se realizou. Para o cumprimento da Etapa 5 a pesquisadora optou em fazê-la no pós doutorado, visto ser uma etapa específica, que demandará tempo e aprofundamento.
3.1 O estudo de caso qualitativo como método
Diante da singularidade do fenômeno a ser estudado, que são os significados atribuídos pelos enfermeiros na comunicação de más notícias, o método de pesquisa escolhido foi o estudo de caso qualitativo que é uma investigação empírica que investiga um fenômeno contemporâneo em profundidade e em seu contexto de vida real, especialmente quando os limites entre o fenômeno e o contexto não são claramente evidentes, permite ainda a investigação de múltiplas variáveis com
múltiplas fontes de evidência, além de poder se beneficiar do desenvolvimento anterior das proposições teóricas para orientar a coleta de dados(28).
Yin sugere que o pesquisador para saber se o estudo de caso é o método mais acertado deve se perguntar se há a necessidade de explicar alguma circunstância presente do tipo “como um determinado fenômeno social funciona” ou mesmo a profundidade deste fenômeno. Este fenômeno a que o autor se refere pode ser individual, grupal, organizacional, social ou político. Permite ainda descrever, ilustrar ou mesmo explorar algum fenômeno(28).
Dentre as pesquisas qualitativas, o estudo de caso é um dos métodos mais relevantes. Tem como objeto uma unidade, que se analisa profundamente, do aspecto da natureza e da abrangência que pode ser um sujeito ou uma comunidade(30). Há três tipos de estudo de caso: os exploratórios, os descritivos e os explanatórios, porém o pesquisador poderá utilizar em alguns momentos de mais de um tipo, pois, há algumas sobreposições entre eles(28). Optou-se neste estudo pelo estudo de caso exploratório.
3.2 O Campo de estudo
O estudo foi realizado em uma Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) situada no Sul de Minas Gerais. As UNACONs são unidades hospitalares que possuem condições técnicas, físicas, equipamentos, materiais e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de câncer(31).
A UNACON onde o estudo se realizou, está situada em Poços de Caldas, que é uma cidade do interior de Minas Gerais, com uma população estimada de 163.677 hab, densidade demográfica de 278,54 hab/km2, 82 estabelecimentos de saúde vinculados ao Sistema Único de Saúde, um Índice de Desenvolvimento Humano Municipal de 0,779 e um Produto Interno Bruto (PIB) de 36.263,93 reais per capita(32).
Segundo dados da instituição* A UNACON foi Criada em 2003, oferece atualmente atendimento a pacientes de Poços de Caldas e de outras 80 cidades da microrregião: Alfenas, Machado, Pouso Alegre, Itajubá, Guaxupé e algumas cidades da macrorregião. A unidade tem tratamento para os mais diversos tipos de câncer e para isso, conta com o trabalho de mais de vinte médicos de várias especialidades além de dez enfermeiras, 55 técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacêuticos, psicólogos, assistentes sociais, fonoaudiólogos e auxiliares administrativos. Por mês são realizadas em média 40 cirurgias de alta complexidade em oncologia e mais de 500 sessões de quimioterapia. Os pacientes em tratamento têm o suporte da equipe
multidisciplinar do hospital e contam com a dedicação do grupo da Associação Amigos Voluntários da Santa Casa.
O hospital sede do estudo é um hospital filantrópico de grande porte com 166 leitos e presta serviços de alta complexidade em seis especialidades: oncologia, tráumato-ortopedia, terapia intensiva adulto, pediátrica e neonatal, urgência e emergência, gestante alto risco e terapia renal substitutiva. Atualmente a instituição emprega 683 funcionários em regime de Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).
A instituição** tem como missão prestar assistência à saúde com excelência, de importância estratégica municipal e regional, colaborando com o ensino e pesquisa. Sua visão é prestar serviço humanizado de saúde, com qualidade, segurança, gestão compartilhada, incorporando novas tecnologias, com sustentabilidade econômica. Norteia-se pelos valores: Ética, Responsabilidade social, Cooperação, Eficiência, Persistência, Prosperidade e Humanização. Seu negócio é promover a saúde e cuidar da vida.
3.3 População do Estudo e Amostragem
A população se constituiu de dez enfermeiros que trabalhavam nos setores de oncologia: clínica médica, clínica cirúrgica, quimioterapia e ambulatório de oncologia. Estes são os setores onde o paciente oncológico permanece um tempo maior e onde há maiores possibilidades de ocorrer os diálogos difíceis, objeto deste estudo. Os demais setores do hospital também são frequentados pelos pacientes, porém a ocorrência do fenômeno a ser estudado era menor. Para a composição da população foram feitos convites pessoalmente para cada enfermeira e formalizado por um e-mail de forma a permitir aos sujeitos, flexibilidade no aceite. Pessoalmente todas as enfermeiras confirmaram a participação no estudo. Apenas uma enfermeira não retornou os e-mails para agendamento da entrevista.
A escolha dos sujeitos da pesquisa foi feita de modo intencional e contemplou apenas os enfermeiros que trabalhavam diretamente com paciente oncológico. Na escolha dos sujeitos de pesquisa, devem-se privilegiar os sujeitos sociais que detêm os atributos que o investigador pretende conhecer, definindo claramente o grupo social mais relevante sobre o qual a pergunta central da pesquisa incidirá(22). Trabalhavam diretamente com paciente oncológico dez enfermeiros distribuídos nos setores citados anteriormente. A coleta se findou por saturação de dados que é quando, após obter as informações com certo número de sujeitos, as novas entrevistas passam a apresentar uma quantidade de repetições em seu conteúdo e o conteúdo coletado passa a ter uma soma de características e variáveis em comum a todos os sujeitos(33). Tal fato ocorreu na 7ª entrevista, porém
foi realizada mais uma, de modo a dar maior confiabilidade aos resultados. Um dos sujeitos não respondeu ao convite em participar do estudo. O mesmo se aplicou às observações participantes. Para a confirmação da saturação dos dados foram utilizados dois juízes pesquisadores na área qualitativa.
Foram incluídos na amostra os enfermeiros que estavam presentes no momento da coleta de dados, que trabalhavam com paciente oncológico há mais de um ano e que concordaram participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 1). A caracterização dos sujeitos se encontra na Tabela 1. Optou-se em colocar como critério de inclusão o tempo de trabalho em oncologia há mais de um ano, pois durante este tempo o enfermeiro tem a possibilidade de maior contato com o cenário de estudo, se familiariza com as comunicações e relações e adquire seu próprio modo de atuar frente a comunicação das más notícias.
Tabela 1 – Caracterização sóciodemográfica das enfermeiras da UNACON (Poços de Caldas, MG; n=8). VARIÁVEIS TOTAL % Sexo Masculino 0 0,0 Feminino 8 100,0 Total 8 100,0 Faixa Etária 20 - 30 anos 1 12,5 31 - 40 anos 5 62,5 41 - 50 anos 1 12,5 51 - 60 anos 1 12,5 Total 8 100,0 Tempo de Formação 1 a 5 anos 2 25,0 6 a 10 anos 4 50,0 mais de 10 anos 2 25,0 Total 8 100,0 Tempo de Atuação na Oncologia 1 a 5 anos 3 37,5 6 a 10 anos 4 50,0 mais de 10 anos 1 12,5 Total 8 100,0 Especialização em Oncologia Sim 7 87,5 Não 1 12,5 Total 8 100,0
Fonte: Dados da pesquisa, 2015.
As características profissionais dos sujeitos encontra-se no Quadro 1 de modo a facilitar ao leitor a interpretação das falas e da observação participante.
Quadro 1 – Caracterização profissional das enfermeiras da UNACON, Poços de Caldas, MG (n=8).
Sujeito
E* (anos) Idade Tempo de formação profissional (anos e meses) Tempo de atuação na oncologia (anos)
E1 55 18 6 E2 40 15 1 E3 31 4,8 5 E4 31 10 8 E5 49 6 11 E6 28 8 7 E7 31 6 6 E8 34 5 3
*E representa a nomeação de enfermeira seguido do número da entrevista. Fonte: Dados da pesquisa, 2015.
3.4 A Coleta de dados no Estudo de Caso
Foi utilizado um roteiro para a entrevista semiestruturada (APÊNDICE 2) e um roteiro para a observação participante (APÊNDICE 3). Para a entrevista semiestruturada optou-se pelo modelo proposto por Turato(33) e para a observação participante o modelo proposto por Triviños(30) ambos com algumas adaptações. Os roteiros foram discutidos previamente no Núcleo de Pesquisa e
Estudos Qualitativos em Saúde (NUPEQS). A própria pesquisadora fez a coleta dos dados e as observações de campo bem como as transcrições das entrevistas.
Nos estudos de caso a observação direta dos eventos associada a entrevistas com os sujeitos envolvidos no evento, permitem lidar com uma grande variedade de evidências(28). A entrevista semiestruturada é um dos principais meios que o investigador tem para coletar dados, além de valorizar a presença do mesmo, oferece todas as perspectivas possíveis para que o informante alcance a liberdade e a espontaneidade necessárias, enriquecendo a investigação. Seguindo as recomendações do mesmo autor, os sujeitos da pesquisa poderão ser submetidos a várias entrevistas individualmente com o intuito de colher o máximo de informações e também para avaliar as variações das respostas em diferentes momentos(30). Não houve necessidade de mais de uma entrevista com cada sujeito, visto que todas foram feitas em profundidade e foi possível apreender o objeto de estudo. Todas as entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas pela própria pesquisadora. Os sujeitos foram identificados com a letra “E” de enfermeiro seguido no número da entrevista.
As entrevistas, em número de oito, tiveram duração média de 50min e foram realizadas nos meses de março a maio de 2015. A entrevista era composta por duas partes sendo uma para caracterização da amostra e a segunda com a questão disparadora: descreva o significado que tem para você comunicar más notícias ao paciente oncológico. As demais questões temáticas versavam sobre sentimentos experimentados, dificuldades encontradas e sugestões. A própria pesquisadora coletou os dados, visto ter experiência com este tipo de pesquisa além de ter sido parte da equipe multidisciplinar do local onde o estudo se realizou. As entrevistas foram previamente agendadas pessoalmente e confirmadas por e-mail. Não foi feita devolução das entrevistas para os sujeitos, porém após a entrevista, a pesquisadora confirmava os tópicos principais de modo a confirmar os dados coletados. Foi realizada apenas uma entrevista com cada sujeito. A pesquisadora esclarecia os objetivos do estudo antes do início da entrevista. Os sujeitos foram entrevistados em suas próprias residências ou na residência da pesquisadora em virtude da recusa dos mesmos em serem entrevistados no local de trabalho. A alegação de todas foi a falta de tempo durante a jornada de trabalho e as inúmeras interrupções que ocorreriam. Foi garantido total sigilo, sendo que permaneciam no local de entrevista apenas a pesquisadora e a entrevistada.
Um pré-teste foi feito com duas enfermeiras de outros hospitais do município que trabalham com paciente oncológico de modo a não interferir na composição da amostra. Os sujeitos foram entrevistados e observados quanto às suas atividades, de modo que não houvesse interferência em suas atividades laborais. Foi respeitada a vontade e desejo do sujeito em participar do estudo, bem como o horário e local para a entrevista.
As observações participantes, em número de seis, tiveram duração total de 29h e 15min com média de 4h e 52 min e ocorreram durante os meses de março a agosto de 2015. As anotações de campo foram realizadas logo após as observações, de modo a não perder nenhum dado. A pesquisadora participou ativamente das atividades dos setores onde as observações foram realizadas.
Na observação participante, a participação ativa do pesquisador na situação investigada em que ele interage com os sujeitos, possibilita a apreensão da realidade explicitada pelos participantes envolvidos no fenômeno em estudo. A participação que o autor se refere pode variar de uma total imersão do pesquisador na realidade até um completo distanciamento(30). Optou-se neste estudo, pela observação com alguma participação. Como a pesquisadora já havia trabalhado no local de estudo e conhecia todos os profissionais, optou-se por uma imersão total no campo de estudo.
3.5 A entrada no campo de estudo
Para este estudo não houve necessidade de aculturação ou ambientação do campo, pois o local onde foi desenvolvido era familiar à pesquisadora que trabalhou por 29 anos e atuou como enfermeira assistencial e RT. Deste modo, a relação com os sujeitos e com o campo de estudo, as rotinas, os valores foram conhecidos durante o tempo de trabalho na instituição.
O estudo foi apresentado em março de 2014 à superintendente, ao diretor técnico, diretor da oncologia e à gerente de enfermagem em uma reunião reservada onde os membros tiveram a oportunidade de fazer seus questionamentos. Houve aprovação de todas as partes envolvidas com a assinatura da carta de autorização da superintendente e médico responsável técnico (APÊNDICE 4) e da enfermeira RT (APÊNDICE 5). Deste modo, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas e foi aprovado em cinco de maio de 2014.
Com o projeto aprovado pelo CEP, a entrada em campo foi prevista para o segundo semestre de 2014. Em agosto de 2014, com a aprovação no exame de qualificação, foi feito contato com a enfermeira RT da instituição para a entrada em campo. Neste período percebeu-se que havia outra profissional nomeada RT. Como o projeto era novo para ela, foi marcada uma reunião para uma nova apresentação. Nesta reunião foi pedido à pesquisadora que aguardasse mais alguns meses para a coleta de dados, pois a instituição estava passando por uma reestruturação em seu quadro de pessoal.
A coleta de dados é um momento de intensa relação do pesquisador com o setting de pesquisa e com os sujeitos do estudo. Deve ser planejada de forma a captar os dados de maneira fidedigna, confiável, com tranquilidade e acima de tudo de modo a responder aos objetivos propostos pelo estudo. Como a instituição passava por mudanças políticas, econômicas, estruturais e organizacionais optou-se em aguardar o melhor momento para a entrada em campo.
O primeiro contato com o campo de estudo deu-se em outubro de 2014 e teve como objetivo a escolha dos sujeitos que iriam compor a amostra. Percebeu-se neste primeiro contato que realmente o clima organizacional não era favorável, o ambiente se apresentava bastante conturbado, de modo que a interferência nos dados coletados seria inevitável. Alguns sujeitos foram identificados para contribuir com o estudo, porém a escolha ainda não poderia ser feita.
Nova tentativa foi feita em novembro de 2014 e percebeu-se que, devido às muitas demissões, alguns sujeitos que poderiam compor a amostra não se encontravam mais no quadro de pessoal. Foi solicitada à nova RT uma listagem com todo o quadro de enfermeiros, suas respectivas unidades de trabalho, tempo de atuação na instituição e horário de trabalho. Esta listagem foi enviada prontamente por e-mail para a pesquisadora. Ao analisar a listagem percebeu-se que 30% do quadro de pessoal (enfermeiros) havia sido substituído, porém, o setor de oncologia havia preservado a maioria de seus enfermeiros. Deste modo a escolha dos sujeitos não foi prejudicada.
Em janeiro de 2015, foi encaminhado à enfermeira RT um e-mail informando que a coleta de dados se iniciaria a partir do momento em que as enfermeiras que compunham a população, concordassem com a participação no estudo. A solicitação se deu pessoalmente no mês de fevereiro quando foram agendadas as entrevistas e posteriormente confirmadas por e-mail com cada enfermeira. Como informado anteriormente, todas optaram em não realizar a entrevista no local de trabalho, alegando o excesso de atividades e as inúmeras interrupções que teriam. Deste modo foram dadas opções e algumas preferiram que fosse feita em sua própria residência e outras, na residência da pesquisadora. Apenas uma enfermeira sugeriu fazê-la na universidade onde a pesquisadora trabalha, em uma sala reservada.
Em dois de março de 2015 foi realizada a primeira observação de campo no ambulatório de oncologia e a sexta observação foi realizada no setor de clínica oncológica em agosto de 2015. As observações alternaram os períodos manhã, tarde e noite. As entrevistas deram início em 19 de março do mesmo ano e encerrou em seis de maio do mesmo ano.
3.6 A análise dos dados
Para o tratamento dos dados optou-se pela análise de conteúdo que é um método muito utilizado nas pesquisas qualitativas(22, 34). A análise de conteúdo é uma histórica busca teórica e prática no campo das investigações sociais. Esta busca permite ao pesquisador a avaliação da subjetividade dos sujeitos nas suas comunicações; “são técnicas de pesquisa que permitem tornar replicáveis e válidas inferências sobre dados de um determinado contexto, por meio de procedimentos especializados e científicos”. A autora propõe etapas a serem seguidas para esta análise. Na primeira etapa, denominada pré-análise, consiste de uma leitura flutuante, constituição do corpus, formulação e reformulação de hipóteses e objetivos. Nesta primeira fase determina-se a unidade de registro (palavra-chave ou frase), unidade de contexto (delimitação do contexto de compreensão da unidade de registro), os recortes, a forma de categorização, a modalidade de codificação e os conceitos teóricos mais gerais. Na segunda etapa é feita a exploração do material em que o pesquisador buscará as categorias podendo estas ser teóricas ou empíricas que especificarão os temas. Na terceira etapa a autora propõe o tratamento dos resultados obtidos e interpretação(22).
