UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
EDUARDO MUND CARREIRÃO DANIELLI
INFLUÊNCIA DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
ELEVADO NO RESULTADO CIRÚRGICO E NO
PROGNÓSTICO DE PACIENTES OPERADOS POR CÂNCER
GÁSTRICO: UMA REVISÃO DA LITERATURA
Florianópolis 2019
EDUARDO MUND CARREIRÃO DANIELLI
INFLUÊNCIA DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
ELEVADO NO RESULTADO CIRÚRGICO E NO
PROGNÓSTICO DE PACIENTES OPERADOS POR CÂNCER
GÁSTRICO: UMA REVISÃO DA LITERATURA
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina 2019
EDUARDO MUND CARREIRÃO DANIELLI
INFLUÊNCIA DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
ELEVADO NO RESULTADO CIRÚRGICO E NO
PROGNÓSTICO DE PACIENTES OPERADOS POR CÂNCER
GÁSTRICO: UMA REVISÃO DA LITERATURA
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.
Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Aroldo Prohmann de Carvalho
Professor Orientador: Prof. Dr. Danton Spohr Correa
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina 2019
RESUMO
Introdução: O impacto do índice de massa corporal (IMC) elevado no prognóstico de pacientes operados por câncer gástrico (CG) permanece controverso. Dada a importância epidemiológica da doença, bem como da obesidade, este trabalho se propôs a revisar informações da literatura acerca do tema.
Objetivo: Analisar evidências disponíveis sobre a influência do IMC elevado no resultado cirúrgico, nos desfechos pós-operatórios e na sobrevida de pacientes operados por CG.
Métodos: Pesquisa realizada em bases de dados diversas, selecionando estudos publicados em inglês nos últimos dez anos. Foram incluídos trabalhos observacionais e que utilizaram os pontos de corte de IMC adotados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Artigos de revisão foram excluídos, porém metanálises tiveram suas referências pesquisadas.
Resultados: Foram selecionados 21 estudos, totalizando 15.604 pacientes. Maior tempo cirúrgico, maior perda sanguínea e menor ressecção linfonodal foram correlacionados com IMC elevado pela maioria dos estudos. Complicações pós-operatórias não apresentaram correlação significativa com sobrepeso e obesidade na maioria dos estudos incluídos; o mesmo foi observado quanto à mortalidade em 30 dias da cirurgia. Quatro estudos relacionaram maior sobrevida ao IMC elevado, 2 correlacionaram tais grupos com menor sobrevida e 7 encontraram apenas diferenças estatísticas não relacionadas diretamente ao objetivo deste trabalho.
Conclusão: O IMC elevado parece estar associado a resultados cirúrgicos desfavoráveis nos pacientes operados por CG. Entretanto, a morbimortalidade pós-cirúrgica não aparenta ser influenciada por tais resultados. Os autores divergiram quanto à sobrevida a longo prazo; contudo o IMC pré-operatório elevado parece conferir benefício aos pacientes operados por CG.
Palavras-chave: neoplasias gástricas; gastrectomia; índice de massa corporal; obesidade; prognóstico.
ABSTRACT
Introduction: The impact of high body mass index (BMI) in the prognosis of pacients operated for gastric cancer (GC) lacks of evidence. Due to the epidemiological relevance of this disease and obesity, this review was perfomed to analyse published information about this relationship. Aim: To evaluate the current evidence about the impact of high BMI on surgical outcomes, postoperative morbidity and survival of pacientes undergoing gastrectomy for GC.
Methods: A search was done on varied databases, followed by selection of studies published in english over the last ten years. Observational studies that used the cut-off values of BMI addopted by World Health Organization (WHO) were included. Review articles were not included, but references of previous meta-analysis were researched.
Results: 21 studies involving 15,604 patients were selected. Most of the studies found high BMI to be associated with longer operation time, larger amount of intraoperative blood loss and fewer lymphnodes dissected. Postoperative complications did not show correlation with overweight and obesity in the majority of included studies; the same was observed for the mortality at 30 days after surgery. Four studies associated better survival to high BMI, two of them associated the same groups with shorter survival and seven studies found only associations not directly linked with the objective of this review.
Conclusion: High BMI seems to be associated to poor surgical outcomes in pacients operated for GC. Nevertheless, postoperative morbidity does not appears to be affected by those
outcomes. The authors disagreed about long-term survival; even so, high preoperative BMI seems to provide benefit for patients operated for GC.
1. INTRODUÇÃO
O câncer gástrico (CG) corresponde ao quinto tipo de câncer mais comum e à terceira maior causa oncológica de morte, tendo sido estimados em 2018 mais de 1 milhão de novos casos com consequentes 783 mil óbitos, aproximadamente.1
A doença é mais prevalente nos países em desenvolvimento, os quais concentram mais de 70% dos casos, com destaque para o leste asiático, onde incidem cerca de metade de todos os casos anuais, bem como das mortes por CG.2 No Brasil, dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) registraram 14.314 mortes em 2017 (havendo proporção aproximada de 1,8 homens para cada mulher) e estimaram 21.290 novos casos em 2018.3
As evidências da prática médica comprovaram que o prognóstico do CG está relacionado com o estádio clínico ao diagnóstico 4, de forma que a sobrevida em 5 anos pós-cirurgia nos casos em estágio inicial chega a 90% contra 10% para aqueles em estágio avançado.5
Pelo fato de não haver programas de rastreamento bem estabelecidos direcionados ao CG (à exceção do Japão e Coréia do Sul), e por se tratar de doença frequentemente assintomática em sua fase inicial, a maioria dos casos (acima de 70%) é detectado em estágio avançado.6 Assim, constitui causa importante de morbimortalidade, sendo responsável por 20% do total de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade ("DALY") em homens, atrás apenas dos cânceres de pulmão e de fígado (23% e 28% respectivamente).7
Apesar do progresso obtido até o momento quanto à radioterapia, quimioterapia e imunoterapia para o CG, a cirurgia, associada ou não à terapia adjuvante, permanece como único tratamento com possibilidade de cura8-11. Nesse sentido, a estratégia cirúrgica é composta pela gastrectomia associada à linfadenectomia, com a extensão da ressecção gástrica relacionada primariamente à localização do tumor. Porém, ainda que haja tendência à gastrectomia total para tumores do terço proximal do órgão e subtotal para aqueles dos terços médio e distal, o princípio fundamental consiste em assegurar margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico68. Nos EUA, um dos guidelines mais utilizados estabelece que os tumores devem ser ressecados com margens livres, em geral maior ou igual a 4 centímetros, sem especificar a extensão do remanescente gástrico68. A extensão da linfadenectomia é alvo de recorrente debate dentro da cirurgia oncológica, sendo que tradicionalmente nos países ocidentais opta-se por abordagem mais conservadora em relação à adotada por países asiáticos,
onde recorre-se à retirada de maior número de linfonodos.11, 13. Entre os fatos que explicam tal divergência estão as maiores taxas de complicações e morte relacionadas à linfadenectomia D2 sem significativo benefício na sobrevida mostrados em alguns estudos 11, 14, bem como tentativas frustradas de comprovar maior sobrevida em pacientes ocidentais através de linfadenectomia extendida (>D1).13 Contudo, apesar das divergências na literatura, a linfadenectomia à D2 é considerada o padrão de tratamento para o CG localmente avançado 8,
9, 14, sendo que Deng et al., em estudo envolvendo 1563 pacientes demonstraram benefícios na
sobrevida em 5 anos através da ressecção de no mínimo 16 linfonodos.20
Por outro lado, apesar dos avanços no seu tratamento, tanto clínico como cirúrgico, a obesidade se mantém como importante epidemia global, e sua crescente prevalência tem impacto relevante na saúde pública15, 21,22. Em cirurgia, esse cenário reflete um número considerável de pacientes expostos a maior risco pré-operatório, justificado pelas frequentes complicações cardiovasculares, pulmonares e metabólicas observadas em indivíduos com IMC elevado. 24.
Assim, procedimentos cirúrgicos abdominais, incluindo a gastrectomia por CG, são de maior complexidade em tais pacientes, com elevada morbimortalidade associada15-17.Entre as dificuldades técnicas relatadas em pacientes com sobrepeso e obesidade estão a menor visibilidade no campo cirúrgico, o sangramento profuso do tecido adiposo e a dificuldade na confecção de anastomoses.25 Particularmente na cirurgia por câncer gástrico, aponta-se maior dificuldade na realização de linfadenectomia adequada, sobretudo na abordagem dos linfonodos situados no tecido adiposo que envolve os grandes vasos abdominais19.
Contudo, há contradição na literatura quanto à influência do IMC elevado na complexidade da cirurgia e no prognóstico dos pacientes com câncer gástrico submetidos ao tratamento curativo. Há estudos que observaram proporção direta da quantidade de gordura visceral para o tempo da cirurgia e o volume de sangue perdido, havendo uma metanálise que apontou a obesidade como fator de risco para formação de fístula pancreática e deiscência de anastomose, e observou menor número de linfonodos retirados em pacientes com sobrepeso23,26. Entretanto, trabalhos retrospectivos e prospectivos realizados à mesma época não verificaram relação estatística para as mesmas complicações entre pacientes com sobrepeso ou obesidade e aqueles com IMC dentro da normalidade 27, 28, 31.
Pela divergência nos trabalhos existentes acerca do tema, e dada a relevância epidemiológica da doença, justifica-se a realização deste estudo. Propôs-se, através de revisão sistemática da literatura, responder qual a influência exercida pelo IMC elevado no resultado
cirúrgico e no prognóstico a longo prazo dos pacientes submetidos a gastrectomia por câncer gástrico.
2. MÉTODOS
2.1 Pesquisa da literatura
Foi realizada revisão da literatura através das bases de dados virtuais MEDLINE/PubMed, Cochrane, Web of Science, Science Direct e Scielo, utilizando-se as seguintes palavras-chave em diferentes combinações: “stomach”, “gastric”, “neoplasm”, “cancer”, “obesity”, “BMI”, “body mass index”, “obesity” e “overweight”. Após a busca inicial, foi feita uma seleção dos trabalhos com base nos títulos e resumos dos mesmos, restringindo-se a estudos publicados em português e em inglês, entre os anos de 2010 e 2019. A fim de alcançar maior número de artigos potencialmente relevantes para a revisão, as referências de trabalhos encontrados na busca foram posteriormente analisadas.
2.2 Critérios de inclusão
Os estudos incluídos nesta revisão atenderam aos seguintes critérios: todos os pacientes da amostra foram submetidos a gastrectomia aberta ou videolaparoscópica após ser diagnosticados com câncer gástrico primário; os grupos estudados foram divididos com base nos valores de IMC da Organização Mundial de Saúde (OMS) para definição de obesidade (IMC ≥ 30Kg/m2); sobrepeso (IMC ≥ 25 e < 30Kg/m2); peso adequado (IMC ≥ 18,5 e < 25 Kg/m2) e baixo peso (IMC < 18,5 Kg/m2); os estudos avaliaram o impacto do IMC elevado (IMC ≥ 25Kg/m2) no resultado cirúrgico, complicações do pós-operatório e/ou na sobrevida a curto ou longo prazo dos pacientes operados; os estudos foram realizados sem intervenção do pesquisador (observacionais), não sendo incluídos artigos de revisão sobre o tema; os desfechos pesquisados por esta revisão estavam explícitos no estudo ou puderam ser calculados pelos dados fornecidos no mesmo.
2.3 Coleta de dados e avaliação da qualidade dos estudos
Após exclusão dos trabalhos em que não foram atendidos os critérios de seleção, foi feita análise dos remanescentes, sendo coletados os seguintes dados de cada estudo: autor principal, período e local de realização do estudo, ano de publicação, tamanho da amostra estudada, gênero e média de idade dos pacientes, estágio da doença dos pacientes pelo sistema TNM, tempo de cirurgia, número de linfonodos retirados, volume de sangue perdido durante a operação, complicações específicas (ocorrência de fístula pancreática, deiscência de anastomose, infecção da ferida operatória e abscesso intra-abdominal), necessidade de transfusão de sangue, total de complicações no pós-operatório, tempo de internação, mortalidade até 30 dias após a cirurgia, e sobrevida a longo prazo dos pacientes.
A qualidade dos estudos então selecionados foi avaliada através da Newcastle-Ottawa quality assessment scale69.
3. RESULTADOS
3.1 Resultados da pesquisa
Através da busca inicial, foram encontrados 270 trabalhos potencialmente relevantes para esta revisão. Após análise criteriosa dos títulos e resumos, bem como de exclusão dos resultados duplicados (estudos encontrados em mais de uma das bases e dados), 46 estudos foram lidos na íntegra. Destes, 17 atenderam aos critérios estabelecidos, sendo portanto incluídos. Posteriormente, as referências de trabalhos relevantes foram pesquisadas, sendo selecionados outros 4 artigos para inclusão neste trabalho. A Figura 1 mostra o fluxograma da pesquisa realizada.
Todos os trabalhos analisados na presente revisão são estudos de coorte observacionais, tendo sido publicados entre 2010 e 2019. Ao todo, 15.604 pacientes foram submetidos a gastrectomia aberta ou laparoscópica, total ou parcial, com o tamanho da amostra dos estudos variando de 104 a 1.992. Quatro estudos foram realizados na Coréia do Sul, 6 no Japão, 5 na Europa, 3 na China e 3 nos EUA, sendo que o período analisado esteve entre os anos de 1985 e 2015. As características dos estudos incluídos encontram-se sintetizadas na Tabela 1.
3.2 IMC elevado e resultado cirúrgico
Os aspectos cirúrgicos avaliados quanto à influência do IMC elevado foram o tempo de cirurgia, o volume de sangue perdido e o número de linfonodos dissecados. Entre os 21 estudos incluídos nesta revisão, 17 avaliaram a relação entre IMC e tempo cirúrgico, sendo que 13 destes encontraram correlação positiva entre valores de IMC maiores ou iguais 25 kg/m2 e maior tempo cirúrgico23, 32, 33, 35-37, 40, 41, 51, 52-54. Ainda, um estudo encontrou maior tempo de cirurgia apenas para pacientes com IMC igual ou superior a 30 Kg/m2 34; e um estudo encontrou tendência a um maior tempo cirúrgico em pacientes com IMC elevado, embora sem significância estatística38.
Dados sobre volume de sangue perdido em cirurgia foram coletados em 16 trabalhos, sendo que 10 destes observaram perda sanguínea significativamente maior em pacientes com sobrepeso ou obesidade em relação a pacientes com IMC inferior a 25 Kg/m2 23, 33, 36, 38, 40, 51-53, 55 Um estudo encontrou o mesmo desfecho (maior perda sanguínea) para pacientes obesos (IMC maior ou igual a 30 kg/m2) em relação aos outros grupos estudados (sobrepeso e peso adequado)34.
A correlação entre IMC e número de linfonodos retirados foi avaliada por 19 estudos, com 11 deles tendo observado número de linfonodos retirados significativamente menor em pacientes com IMC ≥ 25 Kg/m2 24, 33-35, 37, 41, 51, 52, 53-55.
As Tabelas 2, 3 e 4 mostram os dados referentes aos desfechos cirúrgicos de cada grupo de IMC por estudo realizado.
3.3 IMC elevado e complicações no pós-operatório
Dezenove estudos avaliaram desfechos pós-cirúrgicos dos pacientes e sua correlação com o IMC pré-operatório. As tabelas 5 a 12 mostram as incidências de cada uma das variáveis analisadas por cada autor.
A quantidade de transfusões sanguíneas foi reportada em 6 estudos, sendo que 5 destes não observaram relação significativa entre tal desfecho e os valores de IMC dos pacientes. Um estudo observou proporção maior de transfusões nos grupos de pacientes com obesidade e peso adequado, em relação ao grupo com sobrepeso 32.
A presença de infecção da ferida operatória foi documentada em 14 dos 21 estudos, havendo 3 destes em que foi observada maior incidência de tal complicação, com significado estatístico, nos pacientes com IMC igual ou superior a 25 Kg/m2 33-35. Dados sobre a ocorrência de deiscência de anastomose foram coletados em 14 trabalhos, sendo que em um destes foi encontrado número significativamente maior em pacientes com sobrepeso e obesidade 35. Fístula pancreática teve incidência maior em pacientes com sobrepeso ou obesidade (com significância estatística) em 1 dos 9 trabalhos que avaliaram tal complicação 23.
Entre os 11 estudos que analisaram a influência do IMC na incidência de abscesso intra-abdominal, 3 deles encontraram maior proporção entre pacientes com IMC maior ou igual a 25 Kg/m2 36-38.
O tempo de internação dos pacientes foi relatado em 15 estudos, havendo correlação de período mais longo em pacientes com sobrepeso ou obesidade, com significância estatística, em 2 trabalhos 24, 36 e tendência ao mesmo desfecho em 1 trabalho 40. A taxa de mortalidade pós-operatória (definida em todos os estudos como óbito em até 30 dias da cirurgia) foi documentada em 11 estudos, sendo que 1 destes observou maior número de óbitos em pacientes como IMC igual ou superior a 25 Kg/m2, com significância estatística 41.
O número total de complicações no pós-operatório foi reportado em 19 estudos, tendo sido encontrado em 6 deles número maior de complicações em pacientes com sobrepeso ou obesidade34-37, 40, 42. Em um estudo o número de complicações foi maior tanto nos pacientes com sobrepeso ou obesidade como naqueles com baixo peso, em relação aos pacientes com peso adequado33.
3.4 IMC elevado e sobrevida a longo prazo
Dentre os 21 estudos analisados, 13 avaliaram a relação entre IMC pré-operatório e sobrevida a longo prazo dos pacientes, havendo clara heterogeneidade entre as medidas analisadas por cada trabalho. Quatro estudos observaram melhor prognóstico em pacientes com sobrepeso ou obesidade, havendo heterogeneidade também neste conjunto de achados. Um
destes observou maior sobrevida global em pacientes com IMC ≥ 25 Kg/m2, além de maior sobrevida livre de doença (“disease-free survival”) nos pacientes obesos (IMC ≥ 30 Kg/m2)54. Houve um estudo em que se observou tendência a maior sobrevida global e livre de doença nos pacientes com IMC elevado, porém sem alcançar significância estatística, sendo que na análise específica dos pacientes com estágio IV do CG, o mesmo espectro de IMC apresentou pior prognóstico, com significado estatístico40. Dentre os outros 2 estudos com melhores resultados para pacientes com sobrepeso/obesidade, 1 deles observou melhor sobrevida livre de doença neste grupo de pacientes 24, enquanto o outro observou sobrevida global mais longa para o mesmo grupo de pacientes porém apenas nos estágios III e IV da doença, com significado estatístico33.
Entre os demais estudos que avaliaram sobrevida a longo prazo, 2 observaram sobrevida menor nos pacientes com sobrepeso/obesidade comparado aos com IMC normal38, 42, enquanto 7 trabalhos não observaram diferença estatística entre tais grupos. Um destes, entretanto, relatou tendência a melhor sobrevida dos pacientes com IMC elevado em relação àqueles com IMC normal23. Os achados encontrados pelos estudos que analisaram a sobrevida a longo prazo não puderam ser transcritos em forma de tabela devido à diversidade de análises feitas por cada autor.
4. DISCUSSÃO
Múltiplos estudos realizados previamente quanto à influência do IMC elevado no prognóstico de pacientes submetidos a gastrectomia por câncer gástrico encontraram resultados conflitantes em diversos aspectos. A presente revisão avaliou as informações disponíveis na literatura quanto a desfechos envolvidos na complexidade cirúrgica, no pós-operatório e no prognóstico a longo prazo de tais pacientes.
As variáveis escolhidas para avaliação da dificuldade técnica da cirurgia em pacientes com sobrepeso/obesidade foram o tempo de cirurgia, o volume de sangue perdido durante a operação e o número de linfonodos dissecados. Cada uma destas 3 variáveis foi correlacionada de forma estatisticamente significativa aos grupos com IMC ≥ 25 Kg/m2 na maioria dos estudos incluídos nesta revisão. Assim, em tais grupos, foi observado maior tempo cirúrgico, maior volume de sangue perdido e menor contagem de linfonodos na maior parte das coortes estudadas. Metanálises realizadas por Wu et al. e Zhao et al. encontraram a mesma associação
entre qualidade da cirurgia e IMC elevado. Ao que o presente estudo indica, há maior dificuldade técnica na gastrectomia realizada em pacientes com sobrepeso e obesidade, possivelmente com influência de um aspecto sobre o outro. Dessa forma, maior quantidade de tecido adiposo demanda maior tempo à linfadenectomia, com inerente risco elevado de hemorragia, uma vez que a abordagem linfonodal envolve os grandes vasos abdominais. Uma maior perda sanguínea, por sua vez, acarreta maior tempo de cirurgia para controle do sangramento pelo cirurgião26, 36. A menor contagem de linfonodos nos pacientes com IMC elevado pode ser justificada não só pela dificuldade cirúrgica, mas também pela análise da peça pelo patologista, prejudicada pela gordura abundante envolvendo os linfonodos retirados26,50.
Em teoria, resultados cirúrgicos precários tendem a se relacionar a um maior índice de complicações no pós-operatório dos pacientes com sobrepeso e obesidade operados por CG, como indicado por Ojima et al. e Inagawa et al.45, 46. Como explicação, maior perda sanguínea e tempo de cirurgia e de anestesia aumentariam os riscos de eventos tromboembólicos e cardiopulmonares23. Além disso, na maioria dos estudos analisados nesta revisão, os grupos de pacientes com IMC elevado possuíam considerável número de comorbidades, o que poderia contribuir para um pior desfecho intra-hospitalar44. Entretanto, quanto à morbidade pós-cirúrgica, incluindo tempo de internação e número total de complicações, não foi encontrada correlação significativa com os grupos de IMC elevado na maioria dos estudos incluídos nesta revisão. Wu et al. apontaram correlação significativa entre sobrepeso/obesidade e maior morbidade no pós-operatório após metanálise com 17 estudos que, em sua maioria, não encontraram o mesmo desfecho individualmente 26. Como o presente trabalho se limitou a uma revisão da literatura sem análise quantitativa dos dados encontrados, é possível que tal divergência seja explicada pela própria limitação deste estudo.
Por sua vez, o impacto do IMC elevado na sobrevida a longo prazo de pacientes operados por câncer gástrico é alvo de constante debate. Devido à maior dificuldade técnica da cirurgia em obesos, além da maior prevalência em tal grupo de comorbidades como hipertensão e diabetes mellitus, piores resultados na sobrevida a longo prazo tendem a ser esperados26, 50. Ainda, uma dissecção linfonodal inadequada, mais frequentemente observada nos grupos com IMC elevado, aumentaria as chances de haver linfonodos metastáticos não retirados em cirurgia, com consequente maior chance de recidiva da doença26, 50. Nesta revisão, 2 dentre os 13 estudos que avaliaram a sobrevida a longo prazo observaram piores resultados nos pacientes com sobrepeso e obesidade. Kambara et al. analisaram sobrevida livre de doença, e associaram o pior prognóstico encontrado para pacientes de IMC elevado aos maiores índices de comorbidades e complicações pós-operatórias em tal grupo38. Lianos et al. apontaram como
provável causa para a menor sobrevida encontrada em pacientes obesos e com sobrepeso a linfadenectomia inadequada, mais frequente em tais pacientes, além dos resultados cirúrgicos insatisfatórios42.
Embora pareça razoável correlacionar qualidade da cirurgia e complicações pós-operatórias com o prognóstico a longo prazo, há resultados controversos em tais aspectos 56-58. Kulig et al. observaram que, apesar da maior prevalência de tais desfechos em pacientes com IMC elevado, estes não parecem refletir maiores índices de mortalidade pós-operatória, não devendo portanto ser definitivos para o prognóstico a longo prazo24. Ademais, resultados de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais em populações ocidentais, onde a proporção de pacientes com sobrepeso e obesidade é maior que no oriente, não encontraram relação entre IMC elevado e dissecção linfonodal inadequada59-61. Em importante estudo multicêntrico, Mullen et al., com amostra superior a 100.000 pacientes submetidos a cirurgias abdominais não bariátricas demonstraram a existência do que se passou a chamar “paradoxo da obesidade” 47. Este e outros estudos observaram que pacientes com obesidade moderada apresentavam tendência a prognóstico pós-cirúrgico favorável33, 53. Desde então, diversos estudos se propuseram a estudar a obesidade como fator de risco em cirurgia, havendo resultados conflitantes, inclusive nos pacientes operados por câncer gástrico.
Tokunaga et al., em estudo com 7.925 pacientes no Japão, demonstraram sobrevida significativamente maior nos pacientes com sobrepeso e obesidade (84%) em relação àqueles com IMC < 25Kg/m2 (76,7%)48. A fim de explicar resultados semelhantes em seus estudos, alguns autores aventaram a hipótese de que o excesso de tecido adiposo, embora associado a pior qualidade da cirurgia, funcione como fator protetor para o pós-operatório. Uma vez que a perda de peso é inerente à ressecção gástrica, os pacientes com IMC elevado tendem a alcançar peso adequado após a cirurgia, o que contribuiria para um melhor prognóstico em comparação ao dos pacientes com IMC pré-operatório dentro da normalidade ou com baixo peso26,54. Por outro lado, os pacientes com menor reserva energética, por vezes com baixos níveis séricos de albumina e hemoglobina, estariam predispostos a desenvolver estado caquético, consequentemente com maior morbimortalidade associada33,53,62.
Outra explicação proposta para os resultados vantajosos em pacientes com sobrepeso e obesidade estaria na maior proporção de casos de CG precoce nestes grupos de IMC. Múltiplos estudos encontraram maior proporção de pacientes com estágios I e II nos grupos com IMC elevado23,36,40,48. Considerando essa lógica, alguns dos trabalhos incluídos neste estudo estratificaram os pacientes por estágio da doença para análise da influência do IMC na sobrevida33, 35, 37, 53, 62. Kambara et al incluíram em seu estudo apenas pacientes dos estágios II
e III, procurando evitar o viés de seleção relacionado à menor proporção de pacientes com IMC elevado no estágio IV e do prognóstico consideravelmente favorável dos indivíduos em estágio I38.
Quanto aos resultados dos estudos estratificados por estágio do CG, Nobuoka et al. observaram pior sobrevida nos pacientes com IMC elevado em estágio IV, com relevância estatística, em contraste com a melhor sobrevida global e livre de doença no mesmo espectro de pacientes quando considerados todos os estágios em conjunto (porém sem alcançar valor estatístico significativo)40. Chen et al. encontraram maior sobrevida no grupo com sobrepeso e obesidade apenas nos estágios III e IV, em relação ao grupo com IMC normal33. Kim et al. e Feng et al. encontraram pior prognóstico a longo prazo nos pacientes com baixo peso (IMC ≤ 18,5 Kg/m2), independente do estágio, enquanto resultados semelhantes foram observados entre os grupos de IMC elevado e normal, em ambos os estudos41, 53. Os resultados das análises realizadas por estágio da doença parecem corroborar a hipótese de que o estado nutricional pré-operatório seja determinante do prognóstico a longo prazo dos pacientes operados por câncer gástrico39.
Nesta revisão da literatura, há fatores que devem ser apontados como limitantes à análise comparativa dos estudos. Entre eles estão a heterogeneidade das populações estudadas e os critérios de seleção dos pacientes, além do enfoque em diferentes espectros de IMC entre os autores. Comparações entre resultados encontrados em populações ocidentais e países asiáticos podem ser distorcidas pela diferente prevalência da obesidade (maior no ocidente), bem como pela maior experiência no tratamento do CG nos países orientais63,64. Os critérios de seleção parecem interferir nos resultados, dada a aparente relação inversa entre IMC e estágio do CG, bem como pelo prognóstico sabidamente precário de pacientes com doença metastática33. Ademais, o próprio uso do IMC para quantificar o excesso de gordura nos indivíduos operados parece ser inadequado, uma vez que o índice não é capaz de distinguir a proporção de massa muscular nem a distribuição corporal de tecido adiposo de cada paciente65,66.
Outra limitação do presente trabalho está nas características dos estudos selecionados, em sua maioria retrospectivos. Ainda, destaca-se a característica qualitativa da comparação entre os estudos, sem realização de metanálise. Assim, os resultados descritos se limitam ao relato das conclusões individuais de cada autor.
5. CONCLUSÃO
Nesta revisão sistemática da literatura, os resultados encontrados sugerem que o IMC elevado em indivíduos operados por câncer gástrico esteja relacionado a piores resultados cirúrgicos quanto ao tempo total de cirurgia, ao volume de sangue perdido e ao número de linfonodos ressecados. Entretanto, a qualidade da cirurgia prejudicada não parece afetar significativamente a morbimortalidade dos pacientes com sobrepeso e obesidade, no contexto pós-operatório.
Quanto ao prognóstico a longo prazo, há clara divergência entre as conclusões dos autores contemplados neste trabalho. Assim, conclui-se ser necessária maior investigação científica, preferencialmente através de estudos prospectivos e metanálises, sobre a influência exercida pelo IMC elevado nos pacientes operados por CG.
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