1 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS
- PROCEDIMENTO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO -
ENDOLEVE BALÃO INTRAGÁSTRICO E ENDOSCOPIA DIGESTIVA LTDA., sociedade com atos constitutivos devidamente arquivados na JUCESP sob o NIRE 35236087982 e inscrita no CNPJ sob o n.º 37.471.282/0001-15, neste ato representada na forma de seu contrato social (“Contratada”), e
Paciente contratante ou seu responsável a quem a este subscreve (“Contratante”),
Decidem, de comum acordo, celebrar o presente Contrato de Prestação de Serviços Médicos - Procedimento de Balão Intragástrico (“Contrato”) na seguinte forma e segundo os termos adiante expostos.
CLÁUSULA 1 – OBJETO
1. O presente Contrato tem por objeto a realização de procedimento de implante e remoção de balão intragástrico.
2. A remoção do balão intragástrico deverá ocorrer em um prazo máximo de 6 (seis) meses após a sua colocação, obrigando-se o Contratante a entrar em contato com a Contratada para agendamento com essa finalidade 15 (quinze) dias antes do atingimento dos 6 (seis) meses de sua colocação.
CLÁUSULA 2 – CUSTOS
1. Estão inclusos no pagamento previsto na Cláusula 8 deste Contrato os seguintes custos:
(a) Serviços técnicos dos médicos endoscopistas da Contratada para implante e remoção do balão intragástrico;
(b) Balão intragástrico (opcional) que poderá ser adquirido através da contratada, do hospital de escolha ou diretamente com o fornecedor indicado, ficando cada parte responsável pela emissão de sua respectiva nota fiscal.
2. O Contratante poderá optar pela compra do balão intragástrico junto à Contratada, caso em que estará incluído nos custos previstos nesta Cláusula 2 e na Cláusula 8 abaixo relativa ao pagamento.
3. As despesas hospitalares necessárias para a consecução do procedimento não estão incluídas no custos do Contrato, sendo de responsabilidade do Contratante arcar com essas diretamente com o hospital em que realizará o procedimento dentre aqueles em que a Contratada está credenciada, nos termos deste Contrato.
2 CLÁUSULA 3 – DO BALÃO
1. O volume intrabalão é composto por solução de soro fisiológico com azul de metileno, sendo determinado pelo endoscopista de acordo essencialmente com a anatomia gástrica do Contratante, variando entre um mínimo de 450 mL e um máximo de 700 mL, ou conforme recomendação do fabricante.
2. Cada balão possui certificado próprio, com número de série, a ser fornecido pela Contratada caso seja desta adquirido, bem como laudo mencionando o volume injetado.
3. A devolução da quantia paga pelo balão em caso de desistência do Contratante não é de responsabilidade da Contratada, mas sim do fornecedor do produto.
4. Pelo prazo de 6 (seis) meses contados do implante inicial do balão, caso este apresente problemas de vazamento ou ruptura, desde que espontâneos e sem traumas sobre a região abdominal, a Contratada se compromete a substituir o balão sem que seja cobrado da Contratante seus honorários médicos, desde que outro balão seja fornecido pela empresa responsável e devendo a Contratante arcar com o pagamento das respectivas despesas hospitalares do procedimento.
5. O prazo de 6 (seis) meses estipulado na Cláusula 3.4 acima deve ser contado de seu implante inicial, não se renovando com substituições que por ventura venham a ser realizadas.
CLÁUSULA 4 – RESPONSABILIDADES DO CONTRATANTE
4.1. É de responsabilidade do Contratante o acompanhamento obrigatório por um nutricionista, não devendo se ater somente à recomendação geral recebida como dieta de referência juntamente com este Contrato, devendo buscar também, preferencialmente, acompanhamento por psicólogo, endocrinologista, nutrólogo e preparador físico, podendo eventualmente ser exigido o acompanhamento por um cardiologista.
4.2. O Contratante se compromete, outrossim, a seguir as orientações dos especialistas indicados na Cláusula 4.1 acima, ficando os custos associados ao referido acompanhamento com tais profissionais, bem como eventuais exames solicitados, sob inteira responsabilidade do Contratante.
4.3. O sistema de tratamento de obesidade e sobrepeso do balão intragástrico também é composto pela realização de atividades físicas - tão logo seja possível realiza-las - com acompanhamento profissional, com o intuito de se obter um melhor resultado, correndo seus custos por conta do Contratante. Referido acompanhamento deve ser feito sob supervisão de um profissional da área para a obtenção de melhores resultados e preservação da integridade física do Contratante.
CLÁUSULA 5 – RESPONSABILIDADES DA CONTRATADA
5.1. É responsabilidade da Contratada prestar os serviços ora contratados com o zelo e técnica profissionais normalmente aplicáveis aos procedimentos dessa natureza.
3 5.2. Caso o balão intragástrico seja adquirido pela Contratante da Contratada, é responsabilidade desta, além de realizar seu implante, entregar seu certificado próprio, com número de série.
5.3. Realizar a substituição do balão no caso e condições previstas na Cláusula 3.4 acima.
CLÁUSULA 6 –PROCEDIMENTO E TRATAMENTO
6.1. O Contratante declara, através deste instrumento e outros meios por ventura aplicáveis, ter sido orientado que a presença do balão intragástrico a ser implantado apresenta efeitos adversos, causando alterações na função do aparelho digestivo tais como: náuseas e vômitos por vezes incoercíveis apesar da medicação levando o paciente eventualmente ao Pronto Socorro para tomar medicação intravenosa e levando inclusive o paciente, mesmo que raramente, a solicitar que o balão seja removido antes do prazo.
6.2. O Contratante declara, outrossim, estar ciente de que o tratamento pode causar refluxo gastroesofágico, flatulência, eructação (arroto), dor e desconforto abdominal, sensação de peso na região epigástrica, distensão abdominal, constipação, diarreia, halitose, plenitude gástrica (saciedade precoce), entre outros. Tais sintomas variam em frequência e intensidade e são mais presentes no início do tratamento, especialmente nas primeiras semanas, mas podem eventualmente acontecer em qualquer fase do tratamento.
6.3. O Contratante declara, neste ato, que deseja prosseguir com a realização do procedimento, assumindo os riscos inerentes descritos neste Contrato e se comprometendo a entrar em contato com a Contratada para adequado tratamento e alívio dos sintomas.
6.4. A Contratada se compromete a auxiliar no tratamento e alívio desses sintomas, enquanto o Contratante permanecer com o balão, através de consulta e prescrição de medicamentos e medidas comportamentais. Em raros casos esses efeitos são intensos e podem trazer prejuízos a saúde. Caso a Contratada julgue necessário interromper o tratamento após considerar os riscos e benefícios de sustentá-lo, poderá assim fazê-lo após amplo esclarecimento ao Contratante dos motivos que o levaram a tal decisão.
6.5. A decisão médica de interrupção do tratamento prevista na Cláusula 6.4. acima não ensejará a rescisão do presente contrato ou qualquer pedido de ressarcimento por parte do Contratante, ficando as obrigações resultantes deste instrumento consideradas como satisfeitas.
6.6. O contratante fica ciente que não há qualquer garantia de resultados na perda de peso durante o tratamento, muito menos como não há garantias quanto a impossibilidade de reganho de peso após a retirada do balão, mas que o balão intragástrico, em estudos clínicos, tem se mostrado um bom artifício no auxílio no tratamento da obesidade para a maioria dos pacientes que o utilizam e que seguem as recomendações (atividades físicas e orientação nutricional). Portanto, é responsabilidade e dever da Contratada realizar o procedimento sob as normas técnicas vigentes e zelo profissional habitual, bem como auxiliar na manutenção do balão e tratamento dos efeitos colaterais durante o período de tratamento, estando isenta, no entanto, de atingir os resultados de emagrecimento considerável, tendo em vista que este objetivo depende essencialmente de fatores extrínsecos à conduta médica tais como: engajamento e disciplina do paciente, sexo, idade, distúrbios metabólicos prévios, doenças sistêmicas, distúrbios hormonais e tempo de permanência do balão.
4 6.7. A equipe da Contratada realizará acompanhamento médico para avaliação e tratamento de eventual efeito colateral através de consultas presenciais em seu ambulatório e por telemedicina, na forma da regulamentação pertinente, e sem mais ônus ao Contratante. Entende-se por acompanhamento a disposição da Contratada em atender o Contratante em todas eventuais complicações do procedimento enquanto este permanecer com o balão ou em até 1 dia após sua remoção. Conforme Cláusula 1.2 acima, o Contratante se compromete a, cerca de 15 (quinze) dias antes do balão completar 6 (seis) meses de implante, agendar a remoção do balão. Eventualmente, pode ser indicado o exame de endoscopia ou mesmo solicitados outros exames, como por exemplo Raio-X. Nenhum exame adicional está contemplado neste Contrato, ficando o ônus desses eventuais exames a cargo do Contratante. Nada impede que estes exames possam vir a ser realizados por convênio médico caso o contratante possua.
6.8. O procedimento objeto deste Contrato tem contraindicações relacionadas aos órgãos digestivos (esôfago, estômago e duodeno), portanto, será realizada endoscopia digestiva alta minuciosa pelo endoscopista antes da introdução do balão, ainda que tenha sido realizada previamente por outro médico. Caso identifique-se alguma contraindicação absoluta ao procedimento, tais como qualquer cirurgia gástrica, gastrectomia ou gastroplastia prévias, hérnia de hiato volumosa, tumores ou úlceras ativas, o mesmo não será introduzido e nem mesmo retirado de sua embalagem. O Contratado compromete-se a informar ao Contratante o motivo da não realização do procedimento. Dependendo do motivo o procedimento poderá ser reagendado para um momento oportuno. O Contratante será ressarcido do valor pago até o momento, descontando- se apenas o valor referente ao valor da tabela hospitalar da endoscopia e de eventual outro procedimento que tenha sido necessário, como biópsias por exemplo. O fornecedor geralmente aceita a devolução do balão e do valor pago nestes casos, porém isso é de inteira responsabilidade do Contratante, estando a Contratada isento de responsabilidade nesse senido.
6.9. O balão gástrico deverá permanecer por um período máximo de 6 (seis) meses ou a critério da equipe médica. Será acordado entre as partes a data da remoção do balão cerca de 15 (quinze) dias antes do vencimento do prazo, quando o Contratante deve entrar em contato para agendar a consulta, conforme Cláusula 1.2 e 6.7 acima. O Contratante assume inteiramente a responsabilidade por eventual desistência do tratamento em qualquer fase do tratamento após a colocação do balão. O Contratado se compromete a atender esta solicitação respeitando a decisão do Contratante. Para tanto, a Contratada se exime do ressarcimento do investimento realizado pelo Contratante, já que todo o procedimento fora realizado (taxa hospitalar para o procedimento de colocação e retirada do balão, a utilização do próprio e do material de sua retirada além dos honorários médicos de ambos os procedimentos, incluindo aqui o do anestesiologista). O Contratante assume inteiramente o risco de permanência do balão além da data acordada. Cabe salientar ainda que o balão é preenchido com solução de azul de metileno e que em caso de ruptura do balão o paciente irá perceber alteração na coloração de sua urina, que passará a ser esverdeada ou mesmo azulada. Neste caso o endoscopista deverá ser notificado imediatamente para providenciar uma endoscopia dentro de 72 horas e a remoção do balão caso se confirme que houve a ruptura, pois, o balão vazio pode migrar para o intestino, sendo eventualmente necessário cirurgia para sua remoção, sendo os custos desta endoscopia e eventual procedimento cirúrgico de inteira responsabilidade do Contratante.
5 6.9. No momento de retirada do balão intragástrico será realizado exame endoscópico e confeccionado laudo acerca do estado do Contratante.
6.10. Eventual decisão do Contratante pela retirada do balão com outra equipe médica não rescinde o presente Contrato e correrão por conta única e exclusivamente do Contratante, sendo os pagamentos previstos na Cláusula 8 abaixo devidos em sua integralidade.
6.11. Conforme anteriormente disposto neste Contrato, quaisquer exames e procedimentos adicionais, inclusive endoscopias, àqueles descritos na Cláusula 2 correrão inteiramente por conta do Contrante.
CLÁUSULA 7 – LOCAL
7.1. Fica acordado como local do procedimento tanto a colocação como a remoção, o Hospital _________________________ em ____________. O Contratante pode optar por realizar a retirada do balão em um hospital diferente daquele da colocação, desde que a Contratada esteja cadastrada para o procedimento neste novo local e mediante o pagamento por parte do Contratante da diferença de valores das taxas hospitalares, observado o disposto na Cláusula 6.9 acima.
CLÁUSULA 8 – PAGAMENTO
8.1. Fica acordado que o valor aqui estabelecido, como descrito na Cláusula 2, inclui: # SERVIÇOS TÉCNICOS DA EQUIPE MÉDICA DA CONTRATADA
(ENDOSCOPISTA)
# BALÃO INTRAGÁSTRICO (OPCIONAL)
TOTAL DE R$ __________, A SER PAGO DA SEGUINTE FORMA:
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ os bancários: Inter, Ag: 0001; C/C: 6705326-2; CNPJ:37.471.282/0001-15
COLOCAÇÃO: DATA ____/____/________
RETIRADA: DATA PREVISTA ____/____/______ (paciente deve entrar em contato cerca de 15 (quinze) dias antes para confirmar data exata).
OBSERVAÇÃO: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Obs.: Mulheres em período fértil que estiverem em uso de anticoncepcional oral devem se atentar aos vômitos que costumam ser comuns nos primeiros dias com o balão. Não há nenhum estudo mencionando que a presença do balão cause alteração em sua absorção, mas, em caso de vômitos pode haver perda de sua eficácia e a paciente deve se atentar a este fato
6 para evitar a gravidez usando outro método contraceptivo, devendo procurar seu ginecologista para acrescentar ou substituir um novo. Lembrando ainda que estudos mostram que há um aumento na fertilidade com a redução do peso.
CLÁUSULA 9 – FORO
9.1. As Partes elegem o foro da Comarca da Capital do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo para dirimir quaisquer controvérsias oriundas do presente Contrato.
Por estarem assim justas e contratadas, assinam as Partes o presente Contrato em duas vias de igual teor e forma.
São Paulo, ____ de __________ de _______.
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ENDOLEVE BALÃO INTRAGÁSTRICO E ENDOSCOPIA DIGESTIVA LTDA., NIRE n.º 35236087982 CNPJ n.º 37.471.282/0001-15 _______________________________________________________ CONTRATANTE Paciente Contratante Nome: RG n.º CPF n.º
