Ministério da Saúde do Brasil Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Acesso universal no Brasil
Cenário atual, conquistas, desafios e perspectivas
2010
Ficha Técnica
A autoria institucional deste documento é da Comissão Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais – CNAIDS Coordenação‐Geral: Dirceu Bartolomeu Greco, Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Organização: Ângela Pires Pinto e Gustav Liliequist Redação do relatório: Ângela Pires Pinto, Fernando Seffner e Gerson Fernando Pereira Equipe do Ministério da Saúde envolvida na coleta de dados: Alessandro Ricardo Cunha, Ana Roberta Pati Pascom, Carlos Passarelli, Ellen Zita Ayer, Ivo Brito, Juliana Machado Givisiez, Juliana Vallini, Karim Sakita, Lilian Amaral Inocêncio, Marcelo Araújo de Feitas, Rachel Baccarini, Tania Cristina Gimenes Ferreira, Rogério Luiz Scapini, Valdir Pinto. Composição da CNAIDS (2010): Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV (Ronildo Lima Silva) Rede de Jovens e Adolescentes Vivendo com HIV/Aids Movimento de Cidadãs Posithivas (Simone Aparecida Bitencourt) Articulação de ONG/Aids da Região Centro‐Oeste (Rosa Mari Guimaraes Godinho e Raimundo Nonato Lima) Articulação de ONG/Aids da Região Nordeste (Elias Nobre Almeida e José Raimundo Falcão de Carvalho) Articulação de ONG/Aids da Região Norte (Antônio Ernandes Marques da Costa e Silvanio Coelho Mota) Articulação de ONG/Aids da Região Sudeste (José Roberto Pereiro e Hélia Mara de Deus; Roberto Pereira e Sueli Alves Barbosa Camisasca) Articulação de ONG/Aids da Região Sul (Paulo Cesar Nascimento e Annelise Schmitz) Hepatites Virais – HVB/HVC (Regina Maria Lancellotti e José Wilter Ferreira Ibiapina) CUT (José Carlos Bueno do Prado e Rosemeire do Carmo Rodrigues) CENAIDS (Cristiane José e Marta Carvalho) CONIC (Yara Monteiro e Tânia Maria Vieira Sampaio) Ministério da Saúde (Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais) Ministério da Saúde (Helder Teixeira Melo e Liana Guiterres Ribeiro) Comissão de Gestão (Maricélia Morais Macedo) Comissão de Gestão (Mariúva Valentin Chaves da Silva) Ministério da Educação (Luiz Roberto Rodrigues Martins e Maria de Fátima Malheiro) Ministério da Defesa (Contra Almirante José Luiz de Medeiros Amarante Júnior)
Ministério do Trabalho e Emprego (Fernando Donato Vasconcelos e Rinaldo Marinho Costa Lima) Secretaria Especial de Direitos Humanos – SEDH (Lena Vânia Carneiro Peres e Lidiane Ferreira Gonçalves) Secretaria de Políticas para Mulheres – SEPM (Kátia Guimarães e Elizabeth Saar) Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (Aldo da Costa Azevedo e Iza Cristina Justino) Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde – CONASS (Nereu Henrique Mansano e Maria Clara Gianna Garcia Ribeiro) Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS (Denise Rinehart, Maria Cristina Abbate) Associação Brasileira de Enfermagem – ABEN (Jussara Gue Martini) Conselho Federal de Enfermagem – CONFEM (Solange Maria Miranda Silva Conselho Federal de Medicina ‐ CFM (Ana Maria) Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO (Paulo César Giraldo e Silvana Marie Quintana) Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis ‐ SBDST (Newton Sérgio de Carvalho e Angélica Espinosa Barbosa Miranda) Sociedade Brasileira de Medicina Tropical ‐ SBMT (Maria Aparecida Shikanai Yasuda e Gustavo Adolfo Sierra Romero) Sociedade Brasileira de Infectologia ‐ SBI (Érico Antônio Gomes de Arruda e Unaí Tupinanbás) Sociedade Brasileira de Dermatologia (Ermerson Lima) Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ (Mariza Morgado e Valdiléia Veloso) Conselho de Psicologia (Monalisa Barros) Fundação Alfredo da Matta (Adele Schwartz Benzaken) Sociedade Brasileira de Hepatologia (Carlos Eduardo Brandão Melo e Mario Guimarães Pessoa) Membros natos: Euclides Ayres de Castilho Elza Berquó
Sumário
Siglas e acrônimos Apresentação Introdução 1. Epidemiologia e serviços 1.1. Cenário epidemiológico brasileiro 1.2. Organização de serviços de atenção às DST/aids 2. O acesso universal 2.1. Prevenção e diagnóstico 2.2. Prevenção da transmissão vertical do HIV e sífilis 2.3. Tratamento antirretroviral 2.4. Integralidade do cuidado 3. Síntese 3.1. Pontos fortes, conquistas 3.2. Desafios 3.3. Perspectivas 4. Bibliografia consultada e fontes 5. Anexo: Planilha de Dados Epidemiológicos, Brasil 2010, acesso universal (em separado)Siglas e acrônimos
AIH – Autorização de Internação Hospitalar ARV – Antirretroviral APAC – Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo BPO – Boletim de Produção Ambulatorial CAMS – Comissão Nacional de Articulação com Movimentos Sociais CENAIDS – Conselho Empresarial Nacional para prevenção ao HIV/Aids CNAIDS – Comissão Nacional de DST e Aids COGE – Comissão de Gestão das Ações em DST/Aids CTA – Centro de Testagem e Aconselhamento DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde ‐ SUS DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis ENONG – Encontro Nacional de Organizações Não Governamentais que trabalham com aids HSH – Homens que fazem Sexo com Homens LGBT – Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais MDS – Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome MEC – Ministério da Educação MONITORAIDS – Sistema de Monitoramento de Indicadores do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais MRG – Médicos de Referência em Genotipagem MS – Ministério da Saúde NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde ODM – Objetivos de Desenvolvimento do Milênio OMS – Organização Mundial da Saúde ONG – Organizações Não Governamentais OPAS – Organização Pan‐Americana da Saúde PVHA – Pessoas Vivendo com HIV e Aids QUALIAIDS – Avaliação e Monitoramento da Qualidade da Assistência Ambulatorial em Aids no SUS RDS – Respondent Driven Sampling SAE – Serviço de Atendimento Especializado SEDH – Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República SES – Secretaria Estadual de Saúde SICLOM – Sistema de Controle Logístico de Medicamentos SIM – Sistema de Informação de Mortalidade SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação SISCEL – Sistema de Controle de Exames Laboratoriais SMS – Secretaria Municipal de Saúde SPM – Secretaria de Políticas para as Mulheres SUS – Sistema Único de Saúde SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde TARV – Terapia antirretroviral UDI – Usuário de Drogas Injetáveis UDM – Unidades Dispensadoras de Medicamentos UNAIDS – Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV e Aids UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a InfânciaUNITAID – Central Internacional de Compra de Medicamentos para Aids, Tuberculose e Malária
Apresentação
A autoria institucional deste documento é compartilhada entre o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS e a Comissão Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais ‐ CNAIDS, atendendo à solicitação do UNAIDS1, que busca ampliar as oportunidades de acesso universal em nível global.
O presente relatório aborda o acesso universal no Brasil no campo da aids, em sintonia com a estruturação e princípios que regem o SUS ‐ Sistema Único de Saúde, bem como com as disposições da Constituição Federal de 1988, que assegura a saúde como direito de todos e dever do Estado. Seus objetivos são: a) fornecer um mapa do alcance do acesso universal no país, com ênfase na disponibilidade de tratamento antirretroviral, acompanhado do panorama histórico da evolução dessa demanda, a partir de bases de dados correntes do sistema público de saúde, em estreita relação com o panorama epidemiológico da epidemia. Também estão apresentados os dados de acesso universal nas áreas de prevenção, diagnóstico precoce, transmissão vertical e qualidade de vida das Pessoas Vivendo com HIV/Aids; b) propiciar análise do acesso universal no país, identificando as conquistas obtidas e, em particular, discutindo os desafios e os pontos críticos, em uma perspectiva de futuro que mira o ano de 2015. A novidade deste documento, em relação ao publicado no país sobre o tema, está na síntese atualizada das informações e na apresentação argumentada dos desafios e pontos críticos que a ampliação do acesso universal traz ao Brasil.
O processo de consulta nacional para a produção deste documento permitiu dialogar com membros das ONG/Aids, Pessoas Vivendo com HIV/Aids e com setores de governo. O tema foi objeto de discussão e análise na pauta da CNAIDS em duas ocasiões. De modo intenso, a produção deste documento aproveita o forte processo de participação, envolvimento da sociedade civil e consulta que marcou a produção do Relatório UNGASS Brasil 2010, recentemente concluído, e no qual o acesso universal é um importante tópico abordado. Impressões e posições sobre os desafios para a ampliação do acesso universal foram também colhidas durante a realização do VII Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e Aids, que ocorreu em junho de 2010 em Brasília2, bem como a partir de articulações com os representantes da CAMS e da COGE.
Inicialmente, o documento apresenta o cenário epidemiológico atual e a organização dos serviços no país. Em seguida, detalha, em alguns itens, os principais temas que dizem respeito ao acesso universal: prevenção, diagnóstico, prevenção da transmissão vertical do HIV e sífilis, tratamento, qualidade de vida e qualidade da atenção em saúde.
Finalmente, é apresentada uma síntese, com os pontos fortes, conquistas, desafios e perspectivas. A consulta ao anexo possibilitará encontrar o conjunto de indicadores no tema.
1 A solicitação, bem como seu cronograma de execução, está explicitada no documento “Accounting for
Universal Access: The 2010 Reviews ‐ Information note #1”, com data de 29 de março de 2010,
disponível em <www.unaids.org>. Acesso em 2 de maio de 2010.
Introdução
Desde o início da epidemia, o governo brasileiro estabeleceu um sério compromisso com a promoção do acesso universal à prevenção, diagnóstico e tratamento. Em 2001, o Brasil somou‐se aos países membros das Nações Unidas e firmou a Declaração de Compromisso sobre HIV e Aids, que estabeleceu compromissos em várias áreas do enfrentamento da epidemia. Em 2006, o país renovou seu compromisso junto à comunidade internacional, participando ativamente da elaboração da Declaração Política que enfatizou a importância da promoção do acesso universal até 2010.
Desde então, o país tem envidado esforços nas três esferas de gestão (federal, estadual e municipal) para garantir o acesso universal das ações em DST/aids. Nesse sentido, é necessário ressaltar alguns aspectos que o país considera importantes. No que diz respeito à prevenção e ao diagnóstico, o país considera que a promoção do acesso universal não está restrita à divulgação de informação e da utilização de estratégias de comunicação, mas inclui a disponibilidade de todos os insumos necessários (dentre eles, preservativos femininos e masculinos, gel lubrificante e insumos para testagem). No que tange ao tratamento, o acesso universal envolve mais do que medicamentos, pois implica disponibilidade de exames, consultas, acompanhamento e cuidados. Ademais, havendo a disponibilidade de todos esses insumos, a experiência brasileira indica a necessidade da promoção dos direitos humanos e participação das populações vulneráveis à epidemia na elaboração, implementação, monitoramento e avaliação dos programas e ações.
Os dados que serão apresentados a seguir demonstram a complexidade da resposta brasileira, bem como os desafios que exigem do país soluções e estratégias focalizadas. Assegurar o acesso universal em um país de dimensões continentais como o Brasil implica um mosaico de enfrentamentos e a necessidade de parcerias locais. É por isso que, neste momento, o país renova seu compromisso com a promoção do acesso universal e reafirma a importância de uma agenda internacional integrada, pautada no respeito aos direitos humanos e que contemple as necessidades atuais.
1. Epidemiologia e serviços
1.1. Cenário epidemiológico brasileiro
De acordo com as estimativas nacionais, 630 mil indivíduos de 15 a 49 anos vivem com o HIV/aids no Brasil. A taxa de prevalência da infecção pelo HIV, no país, nessa faixa etária, mantém‐se estável em aproximadamente 0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens. Essas estimativas são obtidas por meio do Estudo Sentinela Parturiente, que também estima a prevalência da sífilis (1,6%) e avalia a qualidade da assistência durante o pré‐natal e o parto, em toda a rede pública do país. Ressalta‐se que a população de parturientes é monitorada desde a década de 1990, por apresentar taxa de prevalência do HIV semelhante à da população geral feminina. Para as mulheres jovens de 15 a 24 anos, por sua vez, a taxa de prevalência do HIV estimada em 2006 foi semelhante à encontrada em 2004, em torno de 0,28% (SZWARCWALD, 2008).
O Brasil também realiza pesquisas periódicas com Conscritos das Forças Armadas, jovens do sexo masculino com idades entre 17 a 20 anos, que se apresentam de forma obrigatória ao serviço militar. Essa população é bastante heterogênea em relação às características socioeconômicas e representa os jovens dessa faixa etária no país. Os objetivos principais são conhecer a soroprevalência do HIV e da sífilis entre esses jovens e o comportamento em relação aos riscos de transmissão do HIV e outras DST. A taxa de prevalência do HIV nessa população foi estimada, em 2007, em 0,12%, e a de sífilis, por sua vez, em 0,5% (SZWARCWALD, 2005, 2007).
Em relação aos subgrupos populacionais de risco acrescido, estudos realizados em dez municípios brasileiros (Manaus, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Santos, Curitiba, Itajaí, Campo Grande e Brasília), entre 2008 e 2009, estimaram taxas de prevalência de HIV de 5,9% entre usuários de drogas ilícitas (UD) (BASTOS, 2009), de 10,5% entre homens que fazem sexo com homens (HSH) (KERR, 2009) e de 5,1% entre mulheres profissionais do sexo (SZWARCWALD, 2009).
De 1980 a junho de 2009, 544.846 casos de aids foram notificados ao Ministério da Saúde. Em média, de 2000 a 2008 foram identificados cerca de 35 mil novos casos por ano. Quanto à taxa de incidência de aids nos últimos anos, observa‐se tendência de estabilização, embora em patamares elevados e, em 2008, o país registrou 18,2 casos por 100.000 habitantes. Diferenças regionais são observadas com declínio da taxa de incidência nas regiões Sudeste e Centro‐ Oeste, e aumento nas regiões Norte, Nordeste e Sul, no período de 2000 a 2008 (Gráfico 1). A Região Sudeste concentra o maior percentual de casos identificados no país, com 59,3%; a Região Sul possui 19,2% dos casos; a Nordeste, 11,9%; a Centro‐Oeste, 5,7%; e a Norte, 3,9%.
Gráfico 1: Taxa de incidência de aids(1) (por 100.000 habitantes), segundo região de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 1998 a 2008 0 5 10 15 20 25 30 35 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Ano de diagnóstico T a x a de i n c id ênc ia
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográficas e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009.
NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos.
No Gráfico 2 observam‐se as taxas de incidência de aids por sexo. Entre homens, a taxa de incidência foi de 22,3 casos por 100.000 habitantes e, entre as mulheres, de 14,2 por 100.000 habitantes, em 2008. Em ambos os sexos percebe‐se queda nas taxas a partir de 2002. Quanto à razão de sexo (M:F), houve diminuição acentuada do início da epidemia aos dias atuais: em 1986, a razão era de 15,1:1 e, a partir de 2002, a razão de sexo estabilizou‐se em 1,5:1. Entretanto, chama atenção a faixa etária de 13 a 19 anos, na qual o número de casos de aids é maior entre as meninas, sendo essa inversão observada desde 1998, com 0,8:1 (Gráfico 3). Gráfico 2. Taxa de incidência de aids(1) (por 100.000 hab.) segundo sexo, por ano de diagnóstico e razão de sexo. Brasil, 1986 a 2008 15 ,1 9 ,0 6 ,5 6,05 ,4 4,7 3 ,9 3,5 3,2 2,72 ,4 2 ,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,5 1,5 1,4 1,5 1,5 1,5 0 5 10 15 20 25 30 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Ano de diagnóstico T a x a de i n c idê nc ia
Masculino Feminino Razão de sexo
POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográficas e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009. NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos. Gráfico 3. Razão de sexo (M:F) dos casos de aids(1) segundo ano de diagnóstico. Brasil, 1986 a 2008 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 198 6 198 7 198 8 198 9 199 0 199 1 199 2 199 3 199 4 199 5 199 6 199 7 199 8 199 9 200 0 200 1 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7 200 8 Ano de diagnóstico Raz ão de s e x o 13 a 19 anos Total FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos. Desde o início da epidemia, predomina a forma de transmissão sexual entre mulheres, sendo que, em 2008, esse percentual foi de 97%. Entre indivíduos adultos do sexo masculino houve aumento na proporção de casos de aids em heterossexuais, que passou de 30,3%, em 1998, para 45,2%, em 2008 (Gráfico 4). Observa‐se tendência de estabilização na proporção de casos de aids entre HSH a partir do ano 2000, em todas as faixas etárias, à exceção da faixa de 13 a 24 anos. Nessa faixa etária, verifica‐se aumento na proporção de casos de aids, que passou de 35%, em 2000, para 42,7%, em 2008 (Gráfico 5). Na categoria de exposição sanguínea, verifica‐se acentuada queda na proporção de casos de aids entre usuários de drogas injetáveis (UDI). A proporção de casos caiu de 16,3%, em 1998, para 4,9%, em 2008.
Gráfico 4. Distribuição percentual de casos de aids(1) em homens de 13 anos e mais de idade, segundo categoria de exposição por ano de diagnóstico. Brasil, 1991 a 2008 0% 20% 40% 60% 80% 100% 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 Ano de diagnóstico
HSH Heterossexual UDI Hemofílico Transfusão Transmissão vertical Ignorado
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. NOTA: (1) Casos notificados no SINAN até 30/06/2009. Dados preliminares para os últimos cinco anos. Gráfico 5. Distribuição percentual de casos de aids(1) em homens de 13 a 24 anos de idade, segundo categoria de exposição por ano de diagnóstico. Brasil, 1991 a 2008 0% 20% 40% 60% 80% 100% 199 1 199 2 199 3 199 4 199 5 199 6 199 7 199 8 199 9 200 0 200 1 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7 200 8
HSH Heterossexual UDI Hemofílico Transfusão Transmissão vertical Ignorado
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. NOTA: (1) Casos notificados no SINAN até 30/06/2009. Dados preliminares para os últimos cinco anos. Uma vez que a transmissão vertical representa a forma de transmissão de quase a totalidade de casos entre menores de cinco anos de idade, a taxa de incidência de aids nessa faixa etária vem sendo utilizada no país como proxy da taxa de transmissão vertical do HIV. No período de 1998 a 2008, houve redução de 49% na incidência de casos de aids em crianças menores de cinco anos, passando de 5,9 por 100.000 habitantes, em 1998, para 3,0, em 2008.
Quanto à mortalidade por aids, o país vem registrando média de 11.000 óbitos por ano na última década. O coeficiente de mortalidade variou de 9,6 por 100.000 habitantes, em 1996, para 6,0, em 2006, e se mantém estável nesse patamar desde então.
A análise por região demonstra que o coeficiente de mortalidade aumentou nas regiões Sul, Norte e Nordeste; apresentou tendência de estabilização na Centro‐Oeste; e diminuiu na Sudeste (Gráfico 6). Gráfico 6. Coeficiente de mortalidade por aids (por 100.000 habitantes) padronizado por idade(1), segundo região de residência e ano do óbito. Brasil, 1996 a 2008 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 1 996 1 997 1 998 1 999 2 000 2 001 2 002 2 003 2 004 2 005 2 006 2 007 2 008 Ano do óbito C o e fic ie n te d e mo rt a lid a d e
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
FONTE: Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM
NOTA: (1) Utilização do método direto, tomando por base a população brasileira.
POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográficas e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009. Dados preliminares para 2008.
Nos últimos anos, observa‐se também aumento na sobrevida de pacientes com aids. A probabilidade de sobrevida em crianças, aos 60 meses após o diagnóstico, que era de 58,3%, dentre aquelas diagnosticadas em 1995 e 1996 (MATIDA, 2007), passou para 86,3% entre as diagnosticadas em 1999 e 2002 (MATIDA, 2009). Em relação aos adultos, a mediana de sobrevida de pacientes diagnosticados com aids entre 1982 e 1989 era de 5,1 meses (CHEQUER, 1992), passando para 58 meses em pacientes diagnosticados em 1995 e 1996 (MARINS JR, 2003). Em estudo recente com pacientes diagnosticados em 1998 e 1999, a mediana de sobrevida ultrapassou 108 meses (GUIBU, 2008).
Atualmente, no Brasil, 194 mil pacientes estão em terapia antirretroviral (TARV) e quase 35 mil pacientes iniciaram a terapia em 2008. Desses, 98,7% continuavam em tratamento após 12 meses do início. A consulta ao Anexo 1 – “Planilha de Dados Epidemiológicos Brasil 2010 acesso universal”, permite visualizar os dados de forma condensada e ordenada.
Com relação às demais doenças sexualmente transmissíveis, o Brasil notifica casos de sífilis congênita desde 1986 e de sífilis em gestante desde 2005.
De 1996 até junho de 2009 foram notificados no Brasil 55.124 casos de Sífilis Congênita. No ano de 2008 forma notificados 5.506 casos novos da doença em menores de 1 ano de idade com taxa de incidência de 1,9/1.000 nascidos vivos. A Região Norte registra 4.897 casos (9%); a Nordeste, 16.585 (30%); a Sudeste, 25.916 (475); a Sul, 3.716 (75); e a Centro‐Oeste, 4.010 (7%). No período de 1996 a 2008, o número de óbitos por sífilis congênita no Brasil foi de 1.229, sendo 113 (9%) na Região Norte, 415 (34%) no Nordeste, 536 (44%) no Sudeste, 124 (10%) no Sul e 41 (3%) no Centro‐Oeste. De 2005 a 2009, foram diagnosticados um total de 19.608 casos de sífilis em gestantes. No ano de 2008, especificamente, diagnosticaram‐se 6.955 casos novos, com taxa de detecção de 2,4 por 1.000 nascidos vivos.
1.2. Organização de serviços de atenção às DST/aids
O Sistema Único de Saúde (SUS), criado no Brasil em 1988 com a promulgação da nova Constituição Federal, tornou o acesso à saúde direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Os princípios básicos do SUS são a universalidade, a equidade e a integralidade. O SUS se organiza de forma descentralizada, com as ações articuladas entre as três esferas da Federação: União, Estados e Municípios. A resposta brasileira à epidemia de aids está fundamentada na estruturação das ações como parte do SUS, dentro de uma noção de saúde como direito de todos. Essa noção se ancora nos direitos humanos, assegurada pelo SUS e pela mobilização permanente da sociedade civil para sua efetiva implantação, permitindo estruturar um programa de acesso universal ao tratamento antirretroviral. Do ponto de vista político e programático, essa é a característica mais importante da resposta brasileira à aids. Para que a resposta brasileira à aids seja eficiente, duradoura, capaz de manter‐se e inovar, deve‐se atentar para o cuidado à saúde em todas as suas dimensões e contar com um sistema de saúde pública bem estruturado.
Para a construção da resposta nacional à epidemia de aids e outros agravos de transmissão sexual, o Brasil tem como referências estratégicas: a) a participação dos movimentos sociais e comunitários no controle social e na defesa dos direitos humanos das pessoas que vivem com HIV; b) as ações combinadas entre prevenção, assistência e tratamento, que buscam atender as necessidades de saúde da população e de grupos vulneráveis, para assegurar a sustentabilidade do acesso universal aos medicamentos, diagnóstico e insumos de prevenção; e c) a descentralização das ações, em sintonia com os processos de construção do modelo de atenção do SUS.
A participação dos movimentos sociais tem sua origem na luta contra o preconceito e o estigma e constitui‐se referência singular da resposta brasileira. No início da epidemia, os movimentos sociais de gays, de profissionais do sexo, de hemofílicos e de usuários de drogas injetáveis, populações que se encontravam mais afetadas pela epidemia, protagonizaram as primeiras grandes mobilizações e ações de prevenção. É essa iniciativa que consolida o
surgimento das primeiras organizações de base comunitária e redes nacionais, como, por exemplo, o surgimento da rede GAPA (Grupo de Apoio e Prevenção à Aids) em muitos estados, o Grupo pela Vida em São Paulo e a Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA) no Rio de Janeiro. Em 1989, na Conferência Mundial de Aids realizada em Montreal, no Canadá, os movimentos sociais se organizaram em uma coalizão internacional e se apresentaram como força política, reivindicando seu reconhecimento como parte da resposta à epidemia. O resultado repercutiu internamente no país e deu origem ao primeiro Encontro Nacional de Organizações Não Governamentais que trabalham com HIV e Aids (ENONG). A participação da sociedade civil na luta contra a aids traz reflexos positivos na ampliação do acesso universal. A relação entre os movimentos sociais e o setor saúde está voltada para a construção de consensos técnicos e políticos desde o surgimento dos primeiros casos de aids, na década de 80 do século passado, e continua até os dias de hoje. Não há como dissociar essa trajetória do processo de democratização do país e da luta pela reforma sanitária, em toda a sua extensão e contradições. A democratização tão almejada não transcorreu de forma a suprir as demandas latentes em uma sociedade marcada por contrastes e desigualdades sociais. Deficiências do processo democrático se evidenciaram ao longo do processo de construção da reforma do setor saúde e ainda continuam presentes no conflito federativo, sobretudo no que concerne à descentralização e ao financiamento do sistema de saúde do país. Esses déficits também se verificam no debate atual sobre o campo de prática da prevenção ao HIV/aids no país, entre os quais estão os temas relacionados à sustentabilidade e manutenção da política de acesso universal ao tratamento, a descentralização das ações para estados e municípios e os novos arranjos políticos na relação entre movimento social e coordenações de DST e aids.
Nesse contexto, a organização de uma rede de assistência de referência teve um papel histórico no manejo clínico da infecção pelo HIV, com grande impacto na sobrevida dos pacientes. A partir dos anos 90, com a interiorização da epidemia, o número de serviços ambulatoriais especializados em DST/aids no SUS (denominados SAE – Serviço de Atendimento Especializado) cresceu de forma significativa, passando de 33 serviços em 1996 para 540 em 2001. No final de 2007, esse número era de 636. Hoje, são 737 SAE em todas as regiões do país. Esses serviços estão situados em policlínicas municipais ou estaduais, hospitais de referência, unidades básicas de saúde, clínicas de DST, ambulatórios especializados em DST/aids e outros. Sua complexidade, número de pacientes atendidos e perfil técnico e administrativo são heterogêneos nos diferentes estados e municípios, dentro de estruturas organizacionais, operacionais e institucionais diversas.
Além dos serviços ambulatoriais, a rede de assistência em aids é constituída atualmente por 675 Unidades Dispensadoras de Medicamentos, 434 hospitais de referência, 79 hospitais‐dia e 54 unidades de atendimento domiciliar terapêutico, em um total de 1.310 serviços.
Em 2002, com a Lei nº 2.313, o processo de descentralização no SUS se concretiza também no Programa de Aids, com o repasse de recursos para incentivo por mecanismo fundo a fundo, para que estados e municípios desenvolvam ações voltadas ao enfrentamento da expansão da epidemia. Esse repasse foi baseado em estudos epidemiológicos que definiram quais os municípios a receber o incentivo para ações de prevenção e assistência, além de todos os estados da federação.
2. O acesso universal
2.1. Prevenção e diagnóstico
O Brasil busca a promoção do acesso da população aos insumos de prevenção, com especial destaque para o preservativo masculino, preservativo feminino e gel lubrificante, a partir das necessidades de cada estado. Em 2008, foi realizada uma distribuição de preservativos masculinos da ordem de 410 milhões de unidades, e em 2009 teve lugar a maior distribuição de preservativos masculinos da história do país, perfazendo 466,5 milhões de unidades distribuídas. Em 2008, foram distribuídas 3 milhões de unidades de preservativos femininos e, em 2009, 2,06 milhões. Em 2008 distribuíram‐se 1,8 milhões de unidades de gel lubrificante, montante que, em 2009, foi ampliado para 2,17 milhões.
Em outubro de 2008, foi lançado o 1º lote de preservativos masculinos da Fábrica de Xapuri, estado do Acre – primeira fábrica estatal de preservativos do país, inaugurada em 2007. A produção atual da fábrica é de 8 milhões de unidades/mês e atende a 100% das necessidades da região Norte do país.
Para ampliação do acesso aos insumos de prevenção, em 2009, o Ministério da Saúde divulgou recomendações aos estados para distribuição dos preservativos masculinos na rede de serviços de saúde do SUS, estimulando o acesso direto dos usuários, sem necessidade de cadastro anterior ou identificação (Nota Técnica nº 13/2009/GAB/PN‐DST‐AIDS/SVS/MS, de 15 de janeiro de 2009).
Desde 2007, o Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia de Aids e das DST entre Gays, outros HSH e Travestis, desenhado no contexto do Programa Brasil sem Homofobia – que envolve um grande conjunto de ações para a garantia de cidadania e direitos dessa população, no quadro dos Direitos Humanos – estabelece diretrizes e ações na temática. Em 2008 e 2009, foram realizados encontros e oficinas de trabalho nos estados, que resultaram na elaboração
de Planos Estaduais. Atualmente, 25 estados possuem planos formalizados, disponíveis na internet (<www.aids.gov.br>). Destaca‐se o trabalho intersetorial na área de prevenção e a parceria com outras áreas além da saúde, como direitos humanos, educação, justiça e movimento social. Alguns dos avanços obtidos foram: o lançamento da Política de Atenção à Saúde da População LGBT; a realização de uma campanha sobre identidade e respeito para a promoção dos direitos e redução de vulnerabilidades das travestis; a ampliação do apoio a ações de prevenção durante as ações de visibilidade LGBT (“Paradas do Orgulho LGBT”); a implementação de projetos em rede para o fortalecimento de ações de advocacy por organizações de gays e travestis. Lançado em 2007, o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de DST e Aids teve importantes desdobramentos no biênio 2008/2009. A partir de oficinas de trabalho nos estados, foram elaborados os Planos Estaduais de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de DST e Aids. Ampliou‐se o número de estados com seus planos específicos elaborados, de cinco, em 2007, para 26, em 2009, visando atender às necessidades locais de enfrentamento da feminização da epidemia.
Em 2009, a partir da articulação com movimentos sociais de mulheres, o Plano foi revisto, resultando na redefinição das metas e na inclusão de quatro agendas afirmativas para segmentos mais vulneráveis: mulheres vivendo com HIV/aids; prostitutas e profissionais do sexo; lésbicas e outras mulheres que fazem sexo com mulheres; e mulheres vivenciando a transexualidade.
A agenda de trabalho fortaleceu a parceria intra e intersetorial, notadamente com a Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres (SPM) e a Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde, que contemplam ações relacionadas à violência e outras já pactuadas com diversos atores sociais, ações nas quais, agora, as questões de aids estão incluídas.
Algumas das ações derivadas das prioridades definidas no Plano são: o apoio ao projeto de fortalecimento de redes nacionais de prostitutas e de mulheres vivendo com HIV/aids; a realização da Consulta Nacional sobre DST, Aids, Direitos Humanos e Prostituição, ocorrida em fevereiro de 2008; e o desenvolvimento de uma Campanha de Prevenção vinculada ao Projeto Bolsa Família (projeto que destina benefícios sociais à população de baixa renda).
Ambos os planos de prevenção das DST/aids para populações específicas foram objeto de avaliação no VIII Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e Aids3. A partir das opiniões de gestores e membros da sociedade civil, foram discutidas as conexões HIV/aids e trabalho; políticas de direitos sexuais e reprodutivos; criminalização do HIV/aids; e prevenção e assistência em contexto de gestão, na interface com os planos para populações específicas. Os referidos planos e suas conexões com o tema dos direitos humanos também foram objeto de análise durante o VI Fórum UNGASS‐Aids. A reunião, que teve a presença de representantes do governo e da sociedade civil dos vários estados do país, resultou em uma declaração política que afirma que “os Direitos Sexuais e Reprodutivos são reconhecidos como valores democráticos e estão na agenda política em vários contextos nacionais e internacionais. Essa
agenda, por sua vez, pode servir de vínculo entre demandas de diferentes movimentos sociais, tendo sido especificamente destacado os movimentos de Aids, Mulheres e LGBT.”4
No que diz respeito aos adolescentes e jovens, o projeto Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE) se mantém como uma referência para a área de saúde e prevenção das DST/aids no ambiente escolar. No período, o projeto experimentou importante ampliação, com a criação do Programa Saúde nas Escolas (PSE). Trata‐se de um programa governamental sob a gestão dos Ministérios da Educação e Saúde, criado por decreto presidencial em 2007, que integra as diversas ações em saúde no ambiente escolar e promove o fortalecimento da articulação entre escola e serviços de atenção em saúde. Com relação à redução de danos, um grande avanço obtido foi o fortalecimento da integração entre as Áreas Técnicas de Saúde Mental e de DST, Aids e Hepatites Virais para a elaboração e implementação de ações em estados e municípios. Em 2008, foi elaborado conjuntamente um material didático e informativo para a atuação de redutores de danos, com a participação da sociedade civil. No ano seguinte, 2009, lançou‐se uma seleção pública integrada de projetos para a sociedade civil e serviços de saúde, com o objetivo de ampliar o acesso à saúde das pessoas que usam álcool e outras drogas, melhorar o atendimento oferecido a elas pelo SUS, fortalecer as ações comunitárias dos redutores de danos junto a esses usuários e ampliar a articulação das ações entre as áreas programáticas e entre governo e sociedade civil.
Em 1998, foi criado no Brasil o CENAIDS5, que visa mobilizar o setor empresarial no enfrentamento da epidemia de HIV/aids. Como aprovação da recomendação 200 da Organização Internacional do Trabalho sobre HIV e Aids no mundo do trabalho, está sendo construída uma rede intersindical de trabalhadores para prevenção da aids, em articulação com o Ministério do Trabalho.
Pode‐se dizer que o desafio da prevenção, hoje, está na consolidação de proposta que atenda às necessidades de superar as desigualdades regionais no que concerne ao acesso aos insumos e qualidade da atenção, bem como no aperfeiçoamento do processo de descentralização que assegure a sustentabilidade das ações no âmbito local e a expansão da cobertura das ações para populações mais vulneráveis, respondendo às características que a epidemia assume em cada local e em cada subgrupo populacional.
No que diz respeito ao acesso universal ao diagnóstico, o Brasil adotou as seguintes estratégias: • Descentralização das ações de testagem; • Estruturação das redes laboratoriais de testagem e acompanhamento; • Incentivo político à testagem; • Mobilização social de incentivo à procura do diagnóstico precoce pela população; • Elaboração de normas e protocolos nacionais; • Articulação com a sociedade civil organizada;
4 VI Fórum UNGASS‐AIDS Brasil – Carta de Pernambuco, Recife, maio de 2010, disponível em
<www.gestos.org.br>. Acesso em 26 de setembro de 2010.
• Garantia dos recursos financeiros com a pactuação entre as esferas de gestão para aquisição dos testes diagnósticos;
• Incremento financeiro para compromissos específicos, como a redução da transmissão vertical.
A testagem é ofertada pelos serviços de saúde, não é compulsória e pode ser anônima, quando solicitado pelo usuário. Ampliou‐se em mais de dez vezes a oferta pública de testes diagnósticos na última década. Em 1999, efetuaram‐se 440.215 testes imunoenzimáticos de triagem para o HIV. Já em 2008, 4.659.610 desses testes foram realizados.
Os Centros de Testagem e Aconselhamento são serviços estruturados para acolhimento principalmente de populações mais vulneráveis à infecção, prevenção e diagnóstico do HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis. Unidades Básicas de Saúde, policlínicas e ambulatórios de especialidades, serviços de atendimento ao pré‐natal e outros, também são responsáveis por percentual importante de exames de diagnóstico. Esse perfil é heterogêneo, dependendo do estado e município, e da forma como o gestor estabelece os serviços e pactua os fluxos de referência e contrarreferência.
O diagnóstico é realizado por duas tecnologias principais que são o teste rápido e o teste ELISA, posteriormente encaminhados para exames confirmatórios. O teste rápido é fornecido integralmente pelo Ministério da Saúde, de acordo com a demanda dos estados. A partir de 2006, um forte incentivo foi direcionado aos estados para que estabelecessem suas estratégias de testagem com teste rápido, inicialmente para populações de difícil acesso, com posterior expansão para os CTA em geral. O teste Elisa é utilizado nos serviços e ressarcido pelo SUS por meio das APAC, AIH e BPO (instrumentos para registro e ressarcimento de pagamento de procedimentos e insumos para atenção de média e alta complexidade). Portanto, o Sistema Único de Saúde fornece os fundamentos normativos, técnicos e operacionais para a efetivação do diagnóstico do HIV no Brasil.
Na revisão mais recente do instrumento normativo do algoritmo de testagem para a realização do diagnóstico da infecção pelo HIV, obteve‐se como resultado maior flexibilidade quanto à escolha das metodologias de coleta e testagem, inclusão de metodologias mais modernas, redução do número de etapas e agilidade na entrega do resultado, sem a perda da confiabilidade e qualidade do diagnóstico, gerando, com isso, um aumento na capacidade de atendimento dos laboratórios, além da economia financeira. O novo documento também abre, pela primeira vez, a possibilidade de se realizar testes com sangue seco, utilizando a coleta em papel filtro; a vantagem é que essa metodologia permite o envio de material pelo correio, levando os meios diagnósticos dos centros urbanos aos locais mais distantes, onde não há capacidade laboratorial disponível.
Também representa um avanço importante a atualização, em 2009, das normas para o diagnóstico da infecção pelo HIV, com a inclusão de uma nova metodologia que utiliza a biologia molecular para auxiliar o diagnóstico precoce em crianças antes de 18 meses, nascidas de mães positivas para o HIV. Essa técnica poderá ser utilizada também nas gestantes com sorologias indeterminadas no pré‐natal, a fim de minimizar o risco da transmissão vertical do HIV. No protocolo anterior, o diagnóstico era finalizado após 12 meses de acompanhamento da criança.
Visando a sustentabilidade das ações de diagnóstico e tratamento relacionados ao HIV, o Brasil tem investido na utilização de testes rápidos. Duas marcas de testes rápidos são fabricadas por laboratórios farmacêuticos nacionais, vinculados a instituições de pesquisa, cuja produção é integralmente adquirida pelo Ministério da Saúde. As ações de implantação dos testes rápidos nos serviços de saúde iniciaram‐se em 2004, quando foram distribuídos 150 mil testes. Somadas às mobilizações utilizando testes rápidos, essas ações de implantação foram evoluindo e a distribuição aumentou ano após ano. Em 2009, foram distribuídos para todo o Brasil 2.446.380 testes rápidos, 28% a mais do que no ano anterior.
Com o teste rápido, o Ministério da Saúde desenvolveu a Campanha “Fique Sabendo”, que tem como objetivo a mobilização social para oportunizar o diagnóstico da infecção pelo HIV e sífilis. O diagnóstico precoce e as informações sobre prevenção, associados ao encaminhamento para tratamento e acompanhamento, são os principais pontos desenvolvidos nessas mobilizações.
A implantação do teste rápido anti‐HIV tem sido uma experiência importante para facilitar o acesso ao diagnóstico, de maneira eficaz e precoce, por segmentos mais vulneráveis da população, como homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas injetáveis, profissionais do sexo, moradores ribeirinhos, índios, gestantes, segmentos populacionais de baixa renda, caminhoneiros, garimpeiros e pessoas privadas de liberdade. Além disso, atua‐se no diagnóstico das coinfecções, como a tuberculose, que tem grande impacto na morbi‐ mortalidade dos pacientes com aids.
2.2. Prevenção da transmissão vertical do HIV e sífilis
As ações de prevenção da transmissão vertical (TV) do HIV e da sífilis são realizadas pelo Ministério da Saúde desde meados da década de 90, com a assinatura, pelo governo brasileiro, do compromisso de eliminação da Sífilis Congênita nas Américas e com a introdução da terapia antirretroviral em gestantes infectadas pelo HIV e crianças expostas, a partir dos resultados do Protocolo ACTG 076. Entretanto, tais ações sofreram forte impulso com a instituição, pela Portaria nº 2.104/GM, de 19 de novembro de 2002, do Projeto Nascer‐Maternidades, que teve como foco a ampliação da utilização de diversos insumos de profilaxia da transmissão vertical do HIV e sífilis por parte de maternidades localizadas em municípios considerados epidemiologicamente prioritários. Os insumos disponibilizados incluem testes rápidos para o HIV, testes para sífilis, antirretrovirais (para parturientes e crianças expostas), inibidores de lactação (estradiol e cabergolina) e fórmula infantil. Atualmente, todos os insumos utilizados para a prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis são financiados pelo Governo Brasileiro.
Em 2007, o Ministério da Saúde lançou o “Plano Operacional para Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis”, com aporte financeiro para os estados, com o objetivo de ampliar para 100% a cobertura de testagem para o HIV e sífilis no pré‐natal. O plano apresenta metas escalonadas e regionalizadas de redução da transmissão vertical desses agravos. De fato, observa‐se que, desde a década de 90, os esforços de governos federal, estaduais e municipais
na prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis contribuiu substancialmente para a diminuição paulatina de casos aids em crianças de 0 a 5 anos (a taxa de incidência, que era de 5,9/100.000 habitantes em 1998, caiu para 1,3/100.000 habitantes em 2008). Apesar disso, muitos desafios ainda se apresentam atualmente.
O processo de descentralização das ações de saúde, ocorrido no Brasil a partir da década de 90, definiu diferentes papeis para governos federal, estaduais e municipais. Em relação às ações de enfrentamento da transmissão vertical do HIV, o governo federal é responsável por adquirir os ARV e testes rápidos e distribuí‐los aos estados. Estes são responsáveis pela logística de distribuição desses insumos aos seus municípios. Já o inibidor farmacológico de lactação, a cabergolina, deve ser adquirido pelas maternidades e faturado no Sistema Único de Saúde. A aquisição e distribuição da fórmula infantil são de responsabilidade estadual. Há um recurso específico para aquisição de fórmula infantil visando a cobertura de todas as crianças expostas ao HIV até os seis meses de vida. O montante de recursos a serem utilizados por cada estado na aquisição de fórmula infantil foi primeiramente definido na Portaria nº 1.071, de 09 de julho de 2003, e depois revisado na Portaria nº 2.802, de 18 de novembro de 2008. Do ponto de vista da organização das ações, o governo federal é responsável pela elaboração de diretrizes técnicas e operacionais; os estados, pela gestão junto aos municípios para a implementação de tais diretrizes; e os municípios, pela execução das ações propriamente ditas.
Como resposta aos desafios apresentados, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, em parceria com o UNICEF e com o apoio da OPAS, desenvolveu o plano denominado “Qualificação das Linhas de Cuidado da Transmissão Vertical do HIV e Sífilis nos estados do Semi‐Árido e Amazônia Legal”. Como pode ser observado em seu título, priorizaram‐se os estados das regiões Norte e Nordeste, as quais apresentam, até o momento, menor efetividade nas ações de enfrentamento da transmissão vertical, considerando as desigualdades regionais brasileiras. O objetivo do plano é a organização das linhas de cuidado da transmissão vertical do HIV e sífilis por meio da ampliação da rede especializada de maternidades e do SAE para que realizem o acompanhamento pré‐natal e pediátrico em municípios de interior e por meio da ampliação da atuação da Atenção Básica nos estados. Dessa forma, desenvolveu‐se um trabalho com gestores de estados e municípios visando a organização de diferentes serviços para realização de ações de enfrentamento à transmissão vertical, dentro de uma perspectiva de linhas de cuidado, de maneira coordenada.
Considerando as linhas de cuidado da transmissão vertical do HIV e da sífilis e as atribuições de cada um de seus pontos, e tendo em vista a necessidade de organização de serviços de referência (serviços de atenção especializada e maternidades) para gestantes infectadas pelo HIV fora da capital, onde esses serviços geralmente se concentram, a implementação do plano é planejada de modo a estabelecer municípios que serão referências regionais dentro de cada estado para a prevenção da transmissão vertical do HIV e sífilis (denominados municípios de fase 1 no Plano). Nos demais municípios do estado, estratégias deverão ser focadas no sentido de intensificar as ações de prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis nas Unidades Básicas de Saúde (denominados municípios de fase 2 no Plano).
Uma vez identificado o interesse de um estado na implementação desse plano, os gestores (governador, secretários de saúde) são convidados para uma reunião de articulação, em que o plano é apresentado e os gestores se comprometem a trabalhar para a implementação do plano. Dessa forma, garante‐se que, ao planejar as ações com os profissionais de saúde e gerentes de serviços, se tenha um compromisso previamente assumido pelos gestores para implementação do plano.
Assim, após articulação com gestores, é realizada uma reunião de planejamento de implementação do plano no estado envolvendo os municípios de fase 1. O momento mais importante dessas reuniões é, sem dúvida, quando os responsáveis por cada ponto das linhas de cuidado da transmissão vertical do HIV e da sífilis planejam suas ações de implementação do plano de maneira coordenada. Esta forma de planejamento integrado é, certamente, um dos pontos fortes deste plano.
2.3. Tratamento antirretroviral
Na década de 1990, o Brasil foi pioneiro, entre os países em desenvolvimento, a adotar uma política pública de acesso universal ao tratamento antirretroviral. O Ministério da Saúde adquire os medicamentos antirretrovirais de forma centralizada, respaldado na Lei nº 9.313/96. Os medicamentos para as infecções oportunistas são adquiridos pelos estados, de acordo com pactuações estabelecidas entre as três esferas de governo que compõem o SUS.Aproximadamente 200.000 indivíduos HIV+ estão em tratamento gratuito na rede pública de saúde brasileira, o que representa um elevado percentual dos pacientes diagnosticados com HIV e elegíveis para o tratamento. Os medicamentos antirretrovirais estão disponíveis gratuitamente na rede pública de saúde, que supre também pacientes da rede privada.
A necessidade de normatização de condutas diante de questões complexas e controversas no âmbito da terapêutica antirretroviral levou o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais a constituir grupos de trabalho para discussão e elaboração de documentos que refletissem o Consenso Nacional a propósito do tema. Assim, foi constituído, em 1996, o Comitê Assessor de Terapia Antirretroviral para Adultos Infectados pelo HIV e, a partir de 2005, o Comitê Assessor de Terapia Antirretroviral para Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Também em 2005, foi estabelecido o Comitê Assessor de Terapia Antirretroviral para Gestantes Infectadas pelo HIV, anteriormente parte do Comitê para Adultos. Os três comitês assessores têm representantes da sociedade civil e das sociedades médicas.
Os comitês, sob coordenação do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, trabalham na perspectiva do uso racional dos medicamentos e do alinhamento técnico‐científico às premissas da política de acesso universal a antirretrovirais no Brasil.
Atualmente, o elenco nacional de antirretrovirais é composto por 19 princípios ativos, disponibilizados em 32 apresentações comerciais para uso adulto e pediátrico. Em 2009, o Departamento começou a discutir questões como custo‐efetividade, no intuito de embasar cada vez mais a decisão da inclusão ou não de novas drogas ao elenco disponível.
Os mais recentes medicamentos antirretrovirais incorporados para uso no país foram: enfuvirtida (2005, inibidor de fusão), darunavir (2008, inibidor de protease) e raltegravir (2009, inibidor de integrase). Em dezembro de 2008, 70% dos pacientes utilizavam medicamentos de primeira linha (segundo a definição da OMS), sendo que 47,8% obedeciam ao esquema efavirenz, lamivudina e zidovudina (EFZ+3TC+AZT), recomendado no país como primeira opção de esquema.
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS (Brasil, 2010)
NACIONAIS IMPORTADOS Didanosina (ddI) Pó para Solução Oral Abacavir (ABC) 300mg Efavirenz (EFZ) 600mg Abacavir (ABC) Solução Oral Estavudina (d4T) 30mg Atazanavir (ATV) 200mg Estavudina (d4T) Pó para Solução Oral Atazanavir (ATV) 300mg Indinavir (IDV) 400mg Darunavir (DRV) 300mg Lamivudina (3TC) 150mg Didanosina (ddI) EC 250mg Lamivudina (3TC) Solução Oral Didanosina (ddI) EC 400mg Efavirenz (EFZ) 200mg Nevirapina (NVP) 200mg Efavirenz (EFZ) Solução Oral Enfuvirtida (T‐20) (Kit) Saquinavir (SQV) 200mg Fosamprenavir (FPV) 700mg Fosamprenavir (FPV) Solução Oral Zidovudina (AZT) 100mg Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Comprimido Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Solução Oral Zidovudina (AZT) 300mg + Lamivudina (3TC) 150mg Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Solução Oral (Baby dose) Nevirapina (NVP) Suspensão Oral Zidovudina (AZT) Solução Injetável Raltegravir 400mg Ritonavir (RTV) 100mg Zidovudina (AZT) Solução Oral Tenofovir (TDF) 300mg Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites ViraisAproximadamente 15% dos pacientes em TARV utilizam medicamentos de segunda linha, incluindo as alternativas com inibidores da protease. O Brasil possui, dentre a população de Pessoas Vivendo com HIV/Aids, indivíduos multiexperimentados em terapia ARV; destes, 3,5% utilizam medicação de terceira linha. Em caso de indicação de terceira linha, existem Câmaras Técnicas nos estados para avalizar a decisão final. Esses pacientes necessitam, portanto, dos mais recentes ARV ou de novas classes para compor esquemas potentes em supressão viral. Tais opções terapêuticas são avaliadas por médicos de referência em genotipagem (MRG) nas diferentes regiões do país, os quais atuam como referência aos médicos assistentes, sugerindo os esquemas de resgate.
Para o gerenciamento da dispensação de antirretrovirais, o Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) foi concebido, em 1997, com o objetivo de analisar e controlar as prescrições médicas de acordo com as recomendações técnicas do Ministério da Saúde, bem como controlar as distribuições, dispensações e estoque dos medicamentos para o tratamento da aids na Rede Pública de Saúde.
Todo manejo das Pessoas que Vivem com HIV/Aids é orientado por protocolos clínicos elaborados por comitês de especialistas e fundamentados com base em evidências. As recomendações de terapia são amplamente divulgadas para os profissionais médicos por meio de seminários, oficinas e, recentemente, por cursos à distancia, no intuito de expandir seu
Anualmente, as recomendações são atualizadas. Foram revistos, recentemente, os critérios para início de tratamento, passando a ser recomendado o início da TARV com contagem de linfócitos CD4 < 350 céls./mm³. Esses comitês são também responsáveis pela indicação de incorporação de novos antirretrovirais no SUS. Essa incorporação é, em seguida, avaliada por câmara técnica do Ministério da Saúde. Em 2008, foi incorporado o darunavir e em 2009 o raltegravir. Em 2010, mais uma droga, a etravirina, foi incorporada ao elenco de antirretrovirais. A prerrogativa do uso de drogas de terceira linha possibilita o resgate adequado e efetivo dos pacientes multiexperimentados, trazendo aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida desses pacientes.
Toda esta discussão tem conexões com o tema do patenteamento e da propriedade intelectual dos medicamentos. Muitos países, antes do Acordo TRIPS, não admitiam em suas legislações, o patenteamento de produtos e processos farmacêuticos. A legislação brasileira, por exemplo, desde seu período colonial protege direitos de propriedade intelectual, mas há que se ressaltar que de 1971 a 1996 não se permitia o patenteamento relativo a medicamentos. O entendimento era que esses bens não deveriam ser alvo de monopólio por sua importância social. Com a implementação do Acordo TRIPS, cujo objetivo é uniformizar as normas referentes a propriedade intelectual com intuito de fixar princípios e regras gerais com a finalidade de que os signatários compatibilizem suas legislações nacionais a esse Acordo, houve a obrigatoriedade de que produtos e processos farmacêuticos fossem patenteados. Como o Brasil é Membro da Organização Mundial do Comércio e, conseqüentemente, signatário do Acordo TRIPS, a Lei 9276/96, trouxe as adequações para que a legislação brasileira estivesse em conformidade com as novas exigências internacionais.
Essa nova realidade fez com que muitos países, principalmente em desenvolvimento, passassem a discutir a relação entre preços dos medicamentos, os monopólios concedidos pelo Estado e os princípios sociais que devem reger as políticas de saúde e acesso aos medicamentos. Os países passaram a perceber que as patentes, em alguma medida, comprometiam ou dificultavam a execução de algumas políticas governamentais no combate a doenças graves, que geralmente têm alto custo de tratamento e impactam de maneira efetiva o acesso aos medicamentos. Depois de alguns anos da implementação do Acordo TRIPS, os países em desenvolvimento demonstraram a necessidade de adequação do Acordo à realidade dos Estados no que concerne à saúde pública. A Rodada Ministerial de Doha foi a primeira vez que um tema social foi inserido em uma negociação comercial de maneira tão expressiva. Com a Declaração de Doha relativa ao TRIPS e saúde, reconheceu‐se o impacto das patentes nos preços dos medicamentos e, consequentemente, no acesso da população a esses bens diferenciados.
Nessa Declaração, reconheceu‐se que o Acordo TRIPS não impede nem deve impedir que os Membros adotem medidas de proteção à saúde pública e que pode e deve ser interpretado de forma a apoiar o direito dos países Membros da OMC a proteger a saúde pública, além de, em particular, promover o acesso a medicamentos para todos. Esse entendimento da Organização Mundial do Comércio está em absoluta conformidade com o preceito de que a saúde é um direito humano fundamental. Há que se ressaltar, ainda, que atualmente a saúde não é entendida como agravo simplesmente, mas está relacionada a uma condição de bem‐estar. Os
