TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
TRUNG TÂM HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG
BỆNH VIỆN MÔ PHỎNG
GIÁO TRÌNH HUẤN LUYỆN
KỸ NĂNG LÂM SÀNG
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
2015
Chủ biên:
PGS.TS.BS.CKII. Cao Văn Thịnh Tham gia biên soạn:
ThS.BS. Nguyễn Ngọc Phương Thư ThS.BSCKII. Bùi Phan Quỳnh Phương BS.CKI. Trịnh Trung Tiến
ThS.BS. Đoàn Hùng Dũng ThS.BS. Nguyễn Minh Luân ThS.BS. Nguyễn Đức Quỳnh Vy BS. Trần Tú Trinh
LỜI NÓI ĐẦU
Trong đào tạo Y khoa, huấn luyện kỹ năng luôn có vai trò rất quan trọng, quyết định sự thành bại trong thực hành lâm sàng, đồng thời hỗ trợ hiệu quả giúp người học hiểu sâu sắc hơn những kiến thức có tính hàn lâm. Chính vì vậy mà chân lý “học phải đi đôi với hành” ngày càng được cổ vũ.
Hiện nay, khái niệm “Huấn luyện kỹ năng Y khoa” đã được mở rộng hơn và có tính lồng ghép phong phú nhằm tận dụng tối đa các cơ hội giúp người học tiếp cận từng bước và sát với thực tế nhất, được duy trì trong suốt quá trình học tập, rèn luyện nâng cao kiến thức hay cập nhật kỹ thuật mới… trước khi người học tự tin và có trách nhiệm để có thể thực hành chính thức trên người bệnh tại các cơ sở y tế khám chữa bệnh.
Huấn luyện kỹ năng Y khoa có nhiều cấp độ và ngày càng đa dạng do sự tiến bộ cả về kỹ thuật lẫn phương pháp tiếp cận hay truyền đạt. Trong đó, “Huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng” vẫn là cơ bản và quan trọng nhất. Tại các quốc gia có nền giáo dục Y khoa truyền thống và phát triển, “Huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng” rất được coi trọng và đầu tư với qui mô lớn, cùng lúc với bộ các kỹ năng cơ bản gồm: kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám, kỹ năng xét nghiệm, kỹ năng thủ thuật và kỹ năng điều trị. Ngoài ra, còn được bổ sung bởi một số các kỹ năng mềm cần thiết khác, giúp người học tự tin hơn, có năng lực thực hành tốt hơn khi tiếp xúc với bệnh nhân thật và trong những tình huống lâm sàng thật. Mặc dù vậy cũng còn đâu đó những ý kiến tranh luận về khả năng ứng dụng kỹ năng lâm sàng trực tiếp ngay trên người bệnh hay không nhằm giảm thiểu những khoản đầu tư tốn kém và các qui trình huấn luyện công phu.
Tại Việt Nam, hệ thống các Trường Đại học, Cao đẳng và Trung cấp chuyên nghiệp có tham gia vào công tác đào tạo nguồn nhân lực y tế được trải dài từ Bắc vào Nam với sự tham gia của cả hệ thống đào tạo Quân và Dân Y, Công lập và Tư thục… chưa kể đến trào lưu và xu hướng quốc tế hóa các cơ sở đào tạo Y, Nha, Dược đang được phát triển thì việc huấn luyện các kỹ năng Y khoa sẽ là một nội dung thú vị và đáng quan tâm hơn lúc nào hết và sẽ trở thành công cụ huấn luyện kỹ năng có hiệu quả, chất lượng trong đào tạo nguồn nhân lực y tế cung cấp cho hơn 1.250 Bệnh viện công và 170 Bệnh viện tư nhân cùng 30.000 phòng khám tư… trên toàn quốc. Xa hơn nữa rất cần vươn tới thực hiện kế hoạch đào tạo nhân lực Y tế chất lượng cao phục vụ được trong môi trường quốc tế ngay ở Việt Nam hoặc ở các nước khác trong khu vực hay trên thế giới.
Trước yêu cầu và nhiệm vụ mới của công tác “Huấn luyện kỹ năng Y Khoa” dành cho tất cả các đối tượng là học sinh, sinh viên, học viên sau đại học của chuyên ngành sức khỏe như Bác sĩ Y khoa; Điều dưỡng; Hộ sinh; Kỹ thuật Y học,… việc tăng cường đầu tư đào tạo cán bộ giảng; cơ sở vật chất, thiết bị chuyên dụng và xây dựng chương trình phù hợp, có tính chuyên sâu và cập nhật phục vụ huấn luyện kỹ năng y khoa là động thái tích cực và cần thiết. Với tinh thần quyết tâm và năng động trong thực thi nhiệm vụ huấn luyện kỹ năng Y khoa,
ngày 01 tháng 9 năm 2015 “Trung tâm Huấn luyện Kỹ năng Y khoa – Bệnh viện Mô phỏng” thuộc Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch đã chính thức được thành lập. Tiền thân của Trung tâm là “Đơn vị huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng” ở giai đoạn 2005 – 2011; “ Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y Khoa – Skillslab” giai đoạn 2011-2015 kết hợp với “Đơn vị Lab mô phỏng” giai đoạn 2011- 2015. Trung tâm đã hình thành và xây dựng kế hoạch hoạt động nhằm thực hiện nhiệm vụ “Đổi mới căn bản, toàn diện giáo dục và đào tạo”, với trọng tâm là cải tiến sâu rộng phương pháp huấn luyện kỹ năng Y khoa. Lấy sinh viên làm trung tâm; Mở rộng phương thức huấn luyện theo đội (TeamWork) và lượng giá theo cấu trúc khách quan (OSCE); Chú trọng đào tạo Giảng viên chuyên trách; Hoàn thiện và đồng bộ cơ sở và trang thiết bị huấn luyện kỹ năng; Tiến tới liên kết và chuẩn hóa quốc tế…
Như vậy, cùng với các nội dung mà “Trung tâm Huấn luyện Kỹ năng Y khoa – Bệnh viện Mô phỏng” cần thực hiện thì việc biên soạn “Giáo trình huấn luyện kỹ năng y khoa” là phù hợp. Trong quá trình biên soạn, mặc dù tập thể các Giảng viên đã có cố gắng nhất định để hoàn chỉnh tập bài giảng nhưng khó tránh khỏi những hạn chế. Ban biên tập mong nhận được các ý kiến xây dựng từ phía các đồng nghiệp và học sinh, sinh viên, học viên để kịp bổ sung hoàn chỉnh hơn nữa cho giáo trình.
Ban Biên tập chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu và các Phòng Ban chức năng của Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch; Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP.Hồ Chí Minh cùng toàn thể các độc giả đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho việc hoàn thành tập giáo trình này.
Trân trọng./.
THAY MẶT BAN BIÊN TẬP TRƯỞNG TRUNG TÂM
MỤC LỤC
Trang Lời nói đầu
Danh mục hình Danh mục bảng
Bài 1. Kỹ năng giao tiếp trong y khoa ... 1
Bài 2. Khám toàn trạng ... 13
Bài 3. Phân tích dấu hiệu sinh tồn ... 31
Bài 4. Khám đầu mặt cổ - tuyến giáp ... 45
Bài 5. Khám mạch máu ngoại biên ... 51
Bài 6. Khám tim ... 61
Bài 7. Khám phổi ... 74
Bài 8. Khám tuyến vú ... 88
Bài 9. Khám bụng ... 96
Bài 10. Khám hậu môn – trực tràng ... 112
Bài 11. Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não ... 119
Bài 12. Khám cảm giác và phản xạ ... 132
Bài 13. Phân tích các xét nghiệm thường quy ... 141
Bài 14. Phân tích điện tâm đồ cơ bản ... 149
Bài 15. Kỹ thuật sử dụng các thuốc đường khí dung ... 159
Bài 16. Phân tích phim X-quang ngực thẳng ... 172
Bài 17. Kỹ năng phòng mổ cơ bản ... 183
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Tiến trình giao tiếp ... 2
Hình 1.2. Tỉ lệ tác dụng của một thông điệp ... 3
Hình 1.3. Các kiểu biểu hiện khuôn mặt ... 4
Hình 1.4. Các kiểu sắp xếp chỗ ngồi ... 5
Hình 1.5. Trình tự phát triển kế hoạch quản lý cho bệnh nhân ... 7
Hình 1.6. Cách hỏi triệu chứng cơ năng ... 9
Hình 1.7. Cách hỏi các triệu chứng liên quan đến hệ cơ quan ... 9
Hình 2.1. Dáng đi phạt cỏ ... 17
Hình 2.2. Dáng đi cắt kéo ... 17
Hình 2.3. Dáng đi kiểu ngựa ... 18
Hình 2.4. Dáng đi do tổn thương cảm giác sâu ... 18
Hình 2.5. Dáng đi do tổn thương tiểu não ... 18
Hình 2.6. Dáng đi Parkinson ... 19
Hình 2.7. Tư thế nằm Fowler ... 19
Hình 2.8. Khám kết mạc mi mắt ... 19
Hình 2.9 Móng tay lõm hình muỗng. ... 20
Hình 2.10. Viêm khóe miệng ... 20
Hình 2.11. Củng mạc mắt vàng ... 21 Hình 2.12. Vàng da lòng bàn tay ... 21 Hình 2.13. Bạch biến ... 22 Hình 2.14. Hình dáng cơ thể theo chỉ số vòng eo ... 24 Hình 2.15. Dáng người Marfan ... 25 Hình 2.16. Dấu véo da ... 26 Hình 2.17. Dấu mắt trũng ... 26 Hình 2.18. Dấu hiệu phù, ấn lõm ... 27 Hình 2.19. Đo áp lực tĩnh mạch cảnh ... 27 Hình 2.20. Phù dị ứng (phù mạch) ... 28 Hình 2.21. Vị trí các nhóm hạch ngoại biên ... 29
Hình 3.1. Nhịp thở kéo dài (sighs) ... 32
Hình 3.2. Nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes ... 33
Hình 3.3. Nhịp thở kiểu tắc nghẽn ... 33
Hình 3.4. Nhịp thở Kussmaul ... 33
Hình 3.6. Tổng hợp các kiểu thở ... 34
Hình 3.7. Thay đổi thân nhiệt trong ngày ... 34
Hình 3.8. Biểu đồ mạch bình thường ... 37
Hình 3.9. Biểu đồ mạch yếu, nhẹ ... 37
Hình 3.10. Biểu đồ mạch nảy mạnh, biên độ cao ... 37
Hình 3.11. Biểu đồ mạch 2 đỉnh ... 37
Hình 3.12. Biểu đồ mạch xen kẽ ... 38
Hình 3.13. Biểu đồ mạch đôi ... 38
Hình 3.14. Biểu đồ mạch nghịch ... 38
Hình 3.15. Các vị trí bắt động mạch ... 38
Hình 4.1. Nang giáp lưỡi ... 46
Hình 4.2. Các nhóm hạch vùng cổ ... 48
Hình 4.3. Giải phẫu tuyến giáp ... 49
Hình 5.1. Da bàn chân khô, nứt ... 52
Hình 5.2. Da cẳng bàn chân tím tái do tắc động mạch ... 52
Hình 5.3. Hoại tử các đầu chi trong bệnh Beurger ... 52
Hình 5.4. Tím các đầu ngón trong bệnh Raynaud ... 53
Hình 5.5. Sờ khảo sát nhiệt độ da ... 53
Hình 5.6. Khám sờ động mạch quay – động mạch trụ - động mạch cánh tay ... 54
Hình 5.7. Test Allen ... 54
Hình 5.8. Khám sờ động mạch cảnh – động mạch đùi – động mạch khoeo − động mạch mu chân – động mạch chày sau ... 55
Hình 5.9. Nghiệm pháp nhấp nháy đầu móng ... 56
Hình 5.10. Buerger’s test ... 56
Hình 5.11. Hệ thống tĩnh mạch chi dưới ... 57
Hình 5.12. Các hình dạng của dãn tĩnh mạch chi dưới ... 58
Hình 5.13. Nghiệm pháp Trendelenburg ... 59
Hình 5.14. Dấu hiệu Horman ... 59
Hình 6.1. Giải phẫu tim ... 61
Hình 6.2. Hội chứng Marfan ... 64
Hình 6.3. Ngón tay dùi trống ... 64
Hình 6.4. Tím các ngón tay ... 64
Hình 6.5. Dấu mũi tên chỉ vị trí tĩnh mạch cảnh ngoài nổi rõ ... 65
Hình 6.6. Xanthelasma ... 65
Hình 6.8. Khám quan sát vùng ngực ... 66
Hình 6.9. Sờ mỏm tim ... 66
Hình 6.10. Sờ vùng đáy tim – Sờ rung miu ... 67
Hình 6.11. Cấu tạo ống nghe ... 68
Hình 6.12. Chu chuyển tim ... 68
Hình 6.13. Vị trí các ổ van tim ... 68
Hình 6.14. Vừa nghe tim vừa sờ mạch cảnh để xác định chu chuyển tim ... 69
Hình 6.15. Các dạng âm thổi ... 70
Hình 6.16. Các hướng lan của âm thổi ... 70
Hình 6.17. Dấu hiệu phù chân ... 71
Hình 7.1. Phân chia các thùy phổi ... 75
Hình 7.2. Các mốc giải phẫu ... 75 Hình 7.3. Các đường tưởng tượng (mặt trước) ... 75 Hình 7.4. Các đường tưởng tượng (mặt bên) ... 76 Hình 7.5. Các đường tưởng tượng (mặt sau) ... 76 Hình 7.6. Quan sát bệnh nhân ... 77 Hình 7.7. Quan sát bàn tay ... 77 Hình 7.8. Ngón tay bình thường ... 77 Hình 7.9. Ngón tay dùi trống ... 77
Hình 7.10. Ngón tay tẩm nhuận nicotine ... 77
Hình 7.11. Nhịp thở bình thường ... 78 Hình 7.12. Nhịp thở Kussmaul ... 78 Hình 7.13. Nhịp thở Cheyne-Stockes ... 78 Hình 7.14. Nhịp thở Biot ... 78 Hình 7.15. Thở chúm môi ... 79 Hình 7.16. Các hình dạng bất thường của lồng ngực ... 79 Hình 7.17. Vẹo cột sống ... 80 Hình 7.18. Cột sống bình thường và gù ... 80
Hình 7.19. Vị trí giải phẫu của khí quản và cách sờ khí quản ... 81
Hình 7.20. Các vị trí sờ rung thanh ở mặt lưng và cách sờ rung thanh bằng mặt lòng bàn tay, mặt trụ bàn tay và mặt lưng bàn tay ... 81
Hình 7.21. Sờ biên độ giãn nở của lồng ngực phía sau lúc thở ra và hít vào ... 82
Hình 7.22. Sờ biên độ giãn nở của lồng ngực phía trước ... 82
Hình 7.23. Cách gõ phổi ... 83
Hình 7.25. Các vị trí nghe phổi ở mặt trước và mặt sau ... 84
Hình 8.1. Giải phẫu học tuyến vú ... 88
Hình 8.2. Vị trí tuyến vú và cách phân chia vùng ... 89
Hình 8.3. Bộc lộ vùng khám ... 89
Hình 8.4. Quan sát các bất thường ở vú ... 90
Hình 8.5. Các tư thế của bệnh nhân trong thăm khám tuyến vú (bước nhìn) ... 90
Hình 8.6. Tư thế của bệnh nhân trong thăm khám tuyến vú (bước sờ) ... 91
Hình 8.7. Bàn tay thăm khám vú ... 91
Hình 8.8. Thăm khám sờ tuyến vú ... 91
Hình 8.9. Cách khám tuyến vú theo hình xoắn ốc, theo hình ziczac ... 91
Hình 8.10. Các nhóm hạch quanh vú ... 92
Hình 8.11. Khám hạch vùng nách ... 92
Hình 8.12. Nhìn qua gương – tay giơ cao (tự khám tuyến vú) ... 92
Hình 8.13. Nhìn qua gương (tự khám tuyến vú) ... 93
Hình 8.14. Nhìn qua gương – tay chống hông (tự khám tuyến vú) ... 93
Hình 8.15. Sờ tuyến vú tư thế nằm (tự khám tuyến vú) ... 93
Hình 9.1. Phân chia vùng bụng theo 9 vùng ... 97
Hình 9.2. Phân chia vùng bụng theo 4 vùng ... 97
Hình 9.3. Vị trí các điểm đau và tam giác Chauffard – Rivet ... 98
Hình 9.4. Vị trí các điểm niệu quản ... 98
Hình 9.5. Vị trí các điểm sườn cột sống ... 98
Hình 9.6. Tư thế bệnh nhân ... 99
Hình 9.7. Quan sát thành bụng ... 100
Hình 9.8. Vị trí các sẹo mổ thường gặp ... 100
Hình 9.9. Quan sát thành bụng theo chiều nằm ngang ... 100
Hình 9.10. Nhìn khối u vùng bụng ... 101
HÌnh 9.11. Các vị trí nghe động mạch ở bụng ... 101
Hình 9.12. Nghe tiếng cọ màng bụng vùng gan ... 102
Hình 9.13. Nghe tiếng cọ màng bụng vùng lách ... 102
Hình 9.14. Nghe tiếng óc ách ... 102
Hình 9.15. Gõ bụng ... 102
Hình 9.16. Báng bụng lớn ... 103
Hình 9.17. Xác định chiều cao gan ... 103
Hình 9.18. Đo chiều cao gan ở giữa bụng ... 103
Hình 9.20. Cách sờ khám bụng: sờ nông, sờ sâu ... 104
Hình 9.21. Nghiệm pháp Murphy ... 104
Hình 9.22. Điểm Mc Burney ... 104
Hình 9.23. Nghiệm pháp rung gan ... 105
Hình 9.24. Sờ lách ... 105
Hình 9.25. Phân độ lách to ... 105
Hình 9.26. Dấu hiệu sóng vỗ ... 106
Hình 9.27. Dấu hiệu cơ thắt (Psoas sign) ... 106
Hình 9.28. Dấu hiệu cơ bịt ... 107
Hình 9.29. Thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp ... 107
Hình 9.30. Vị trí thoát vị bẹn, thoát vị đùi ... 108
Hình 9.31. Thăm dò lỗ bẹn ... 108
Hình 9.32. Áp lực đẩy khối thoát vị qua lỗ bẹn nông ... 109
Hình 10.1. Cấu trúc giải phẫu trực tràng – hậu môn ... 112
Hình 10.2. Các tư thế khám hậu môn – trực tràng ... 113
Hình 10.3. Tư thế bệnh nhân và vị trí thăm khám ... 114
Hình 10.4. Khám hậu môn – trực tràng (Nhìn) ... 114
Hình 10.5. Các tổn thương vùng hậu môn ... 115
Hình 10.6. Thăm khám hậu môn bằng dụng cụ ... 115
Hình 10.7. Qui ước theo múi giờ trong thăm khám hậu môn trực tràng ... 116
Hình 10.8. Thao tác thăm khám trực tràng bằng ngón tay ... 116
Hình 10.9. Thăm đường rò bằng que ... 117
Hình 10.10. Định luật Goodsall ... 117
Hình 10.11. Phân loại rò hậu môn theo Park ... 117
Hình 11.1. Bảng đo thị lực ... 120 Hình 11.2. Tổn thương hệ thống thị giác ... 121 Hình 11.3. Đèn soi đáy mắt ... 122 Hình 11.4. Đáy mắt bình thường ... 122 Hình 11.5. Khám phản xạ ánh sáng ... 122 Hình 11.6. Sơ đồ hướng hoạt động cơ mắt ... 123
Hình 11.7. Sự phân bố cảm giác của dây thần kinh tam thoa ... 124
Hình 11.8. Khám phản xạ giác mạc ... 124
Hình 11.9. Vị trí giải phẫu các cơ nhai ... 125
Hình 11.10. Khám phản xạ cằm ... 125
Hình 11.12. Khám vận động cơ mặt ... 126
Hình 11.13. Nghiệm pháp nghe âm thoa ... 126
Hình 11.14. Rinne’s test ... 127
Hình 11.15. Weber’s test ... 127
Hình 11.16. Khám dây thần kinh số IX ... 128
Hình 11.17. Khám cơ ức đòm chũm ... 128
Hình 11.18. Khám cơ thang ... 128
Hình 11.19. Bệnh nhân bị liệt dây XII ... 129
Hình 12.1. Các dụng cụ khám phản xạ gân cơ, cảm giác ... 132
Hình 12.2. Khám cảm giác đau ... 133
Hình 12.3. Khám cảm giác tư thế khớp ... 133
Hình 12.4. Dụng cụ âm thoa ... 134
Hình 12.5. Khám cảm giác nhận biết chữ viết ... 134
Hình 12.6. Các điểm khám phản xạ gân cơ chi trên ... 135 Hình 12.7. Cách khám phản xạ gân cơ nhị đầu ... 136 Hình 12.8. Các tư thế khám phản xạ gân cơ tam đầu ... 136 Hình 12.9. Khám phản xạ trâm quay ... 136 Hình 12.10. Khám phản xạ gân cơ tứ đầu đùi ... 137 Hình 12.11. Cách khám phản xạ gối tư thế nằm ... 137
Hình 12.12. Các cách khám phản xạ gối tư thế ngồi và nghiệm pháp Jendrassik ... 138
Hình 12.13. Các cách khám phản xạ gân gót ... 138
Hình 12.14. Các vị trí khám phản xạ da ... 138
Hình 12.15. Cách khám phản xạ da gan bàn chân (tìm dấu Babinski) ... 139
Hình 14.1. Giấy ghi điện tâm đồ ... 150
Hình 14.2. Cách định chuẩn biên độ ... 150
Hình 14.3. Các kiểu định chuẩn biên độ ... 151
Hình 14.4. Các chuyển đạo ngoại biên ... 151
Hình 14.5. Các chuyển đạo trước ngực ... 151
Hình 14.6. Các thành phần của sóng điện tim ... 152
Hình 14.7. Thay đổi sóng R và sóng S ở các chuyển đạo trước ngực ... 153
Hình 14.8. Cách tính nhịp tim ... 155
Hình 14.9. Cách tính trục QRS ... 156
Hình 15.1. Máy phun khí dung ... 161
Hình 15.2. Cấu tạo bình xịt định liều ... 163
Hình 15.4. Kỹ thuật phun không buồng đệm ... 165
Hình 15.5. Kỹ thuật phim có buồng đệm không mặt nạ ... 165
Hình 15.6. Kỹ thuật phun có buồng đệm có mặt nạ ... 166
Hình 15.7. Cách nhận biết lượng thuốc còn lại trong bình bằng cách thả vào nước ... 167
Hình 15.8. Bình xịt định liều kèm thiết bị đếm liều ... 167
Hình 15.9. Các loại bình hít bột khô ... 167
Hình 16.1. Tư thế chụp sau trước – PA ... 172
Hình 16.2. Tư thế chụp trước sau – AP ... 173
Hình 16.3. Sự khác nhau giữa mức độ hít vào khi chụp X-quang ngực thẳng ... 174
Hình 16.4. Qui ước màu trong phim X-quang ... 174
Hình 16.5. Các vùng trên phim X-quang ngực thẳng ... 175
Hình 16.6. Hình ảnh đường thở trên phim X-quang ngực thẳng ... 176
Hình 16.7. Tỉ lệ bóng tim/lồng ngực ... 177
Hình 16.8. Bóng tim hình chai nước (Water bottle) ... 177
Hình 16.9. Bóng tim hình giọt nước ... 177
Hình 16.10. Các viền bóng tim ... 178
Hình 16.11. Meniscus sign trong tràn dịch màng phổi ... 178
Hình 16.12. Dấu Silhouette sign ... 179
Hình 16.13. Tràn khí dưới da vùng cổ, tràn khí trung thất ... 179
Hình 16.14. Dày dính màng phổi ... 180
Hình 16.15. Tràn khí màng phổi (P) ... 180
Hình 16.16. Bóng khí đỉnh phổi ... 180
Hình 16.17. Khối áp-xe phổi với mực nước-hơi ... 180
Hình 16.18. Khối u cạnh rốn phổi (T) ... 180
Hình 16.19. Liềm hơi dưới hoành ... 181
Hình 16.20. Hạch rốn phổi (T) phì đại ... 182
Hình 16.21. Các cấu trúc bất thường ngoài cơ thể ... 182
Hình 17.1. Các thời điểm rửa tay ... 184
Hình 17.2. Các bước rửa tay thường quy ... 184
Hình 17.3. Các thao tác của rửa tay vô khuẩn ... 187
Hình 17.4. Các thao tác mặc áo choàng vô khuẩn ... 188
Hình 17.5. Các thao tác cởi áo choàng ... 188
Hình 17.6. Thao tác mạc áp choàng mang găng vô khuẩn có người phụ ... 189
Hình 17.8. Thao tác tháo găng ... 191
Hình 18.1. Cấu trúc sợi chỉ ... 194
Hình 18.2. Thời gian tan sợi chỉ ... 195
Hình 18.3. Cấu tạo kim phẫu thuật ... 196
Hình 18.4. Cấu tạo đuôi kim ... 196
Hình 18.5. Hình dạng thân kim ... 196
Hình 18.6. Cấu tạo mũi kim ... 197
Hình 18.7. Các hình dạng kim phẫu thuật ... 197
Hình 18.8. Thông tin bao chỉ phẫu thuật ... 197
Hình 18.9. Mũi đơn khâu da ... 199
Hình 18.10. Mũi Blair – Donati khâu da ... 199
Hình 18.11. Mũi chữ “U” khâu da ... 199
Hình 18.12. Mũi khâu liên tục đơn giản (Simple Continuous Sutures) ... 200
Hình 18.13. Mũi khâu liên tục có khóa (Continuous Lock Sutures) ... 200
Hình 18.14. Mũi khâu liên tục đệm ngang (Continuous Horizontal Mattress Sutures) ... 200
Hình 18.15. Mũi khâu chéo liên tục (Gross Sutures) ... 201
Hình 18.16. Mũi khâu liên tục dưới da ... 201
Hình 18.17. Mũi khâu đơn dưới da ... 201
Hình 18.18. Mũi khâu lộn mép ... 202
Hình 18.19. Mũi khâu vòng ... 202
Hình 18.20. Mũi khâu chịu lực ... 202
Hình 18.21. Cột chỉ bằng dụng cụ ... 203
Hình 18.22. Cột chỉ bằng tay (cách 1) ... 203
Hình 18.23. Cột chỉ bằng tay (cách 2) ... 204
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Thông tin thu thập được từ việc quan sát vẻ mặt người bẹnh ... 14
Bảng 2.2. Thông tin thu thập được từ việc quan sát và bắt tay người bệnh ... 14
Bảng 2.3. Nguyên nhân gây thiếu máu ... 20
Bảng 2.4. Phân biệt tím trung ương và tím ngoại vi ... 21
Bảng 2.5. Nguyên nhân gây vàng da ... 21
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn thừa cân và béo phì dựa theo BMI ... 23
Bảng 2.7. Bảng khảo sát mức độ ảnh hưởng đến vấn đề suy dinh dưỡng ... 24
Bảng 2.8. Nguyên nhân suy dinh dưỡng ... 25
Bảng 2.9. Nguyên nhân gây béo phì ... 25
Bảng 2.10. Nguyên nhân gây mất nước cơ thể ... 26
Bảng 2.11. Phân độ phù ... 27
Bảng 3.1. Tần số mạch theo tuổi ... 36
Bảng 3.2. Tiêu chuẩn huyết áp người trên 18 tuổi (Theo JNC VII-2003) ... 40
Bảng 3.3. Tiêu chuẩn huyết áp theo Hiệp hội tăng huyết áp Anh Quốc (BHS) ... 41
Bảng 3.4. Thang điểm Glasgow ... 42
Bảng 6.1. Chức năng hệ tuần hoàn ... 62
Bảng 6.2. Các bước khám tim ... 63
Bảng 7.1. Các tiếng thở ở phổi ... 86
Bảng 13.1. Các giá trị của công thức máu ... 142
Bảng 15.1. Tiện lợi và bất tiện của từng loại khí dung ... 160
Bảng 16.1. Dấu chứng phân biệt tư thế AP hay PA ... 175
Bảng 16.2. Dấu chứng phân biệt bên T hay P ... 176
Bảng 18.1. Phân loại chỉ phẫu thuật theo tính tan ... 193
Bảng 18.2. Thời gian tan và lực giữ mô của các loại chỉ ... 194
Bài 1
KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRONG Y KHOA
MỤC TIÊU
Sinh viên cần nắm được: – KIẾN THỨC
+ Hiểu được tiến trình giao tiếp và các yếu tố gây ảnh hưởng + Nhớ các chức năng của giao tiếp bác sĩ − bệnh nhân
+ Nhớ các yếu tố ảnh hưởng đến giao tiếp bác sĩ – bệnh nhân – KỸ NĂNG
Thực hiện được kĩ năng thu thập thông tin – THÁI ĐỘ
Nhận thức được tầm quan trọng của giao tiếp bác sĩ – bệnh nhân trong thực hành y học.
ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2
– Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng – Phân bố thời gian: 180 phút
+ Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút + Giới thiệu nội dung bài giảng: 45 phút + Thực hành đóng vai: 120 phút
+ Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút Ö Trước khi đóng vai
– Chuẩn bị trước bảng kiểm, các tình huống đóng vai. – Nêu mục tiêu bài học.
– Nêu phương pháp huấn luyện: đóng vai. – Nêu cách lượng giá: bảng kiểm.
– Giao nhiệm vụ cụ thể cho sinh viên. – Chiếu băng video minh họa.
Ö Trong lúc đóng vai – Giảng viên: quan sát. – Sinh viên:
+ Đóng vai thầy thuốc, vai bệnh nhân theo tình huống được đưa ra. + Quan sát, quay video trong khi sinh viên khác đóng vai.
Ö Sau khi đóng vai – Sinh viên:
+ Vai thầy thuốc: tự nhận xét, đánh giá về kỹ năng giao tiếp của mình trong quá trình thực hành.
+ Vai bệnh nhân: phát biểu cảm xúc sau khi đóng vai. + Chiếu lại băng video.
+ Thảo luận. – Giảng viên:
+ Nhận xét chung.
+ Rút ra bài học có ích về kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân. NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Kỹ năng giao tiếp cơ bản
Giao tiếp là quá trình tác động qua lại giữa con người với con người thể hiện sự tiếp xúc tâm lý giữa người với người thông qua đó con người trao đổi thông tin, trao đổi cảm xúc, tác động và ảnh hưởng qua lại lẫn nhau.
Giao tiếp là một tiến trình, trong đó người này tìm cách thay đổi thái độ (và/ hoặc) hành vi của người kia.
Hình1.1. Tiến trình giao tiếp
Giao tiếp có lời (Verbal communication) và Giao tiếp không lời (Non-verbal communication).
Các thông điệp không chỉ truyền đi bằng âm thanh và tiếp nhận bởi thính giác, mà còn thông qua các điệu bộ, cử chỉ, nét mặt được tiếp nhận bởi thị giác.
Tác giả Albert Mehrabian phát hiện ra rằng trong tổng tác dụng của một thông điệp thì lời nói (xét về mặt ngôn từ) chỉ chiếm khoảng 7%, thanh âm (tức là giọng nói, ngữ điệu, các âm thanh đệm thêm…) chiếm 38%, còn ngôn ngữ không lời chiếm đến 55%.
Giao tiếp có lời mang lại thông tin, giao tiếp không lời củng cố ấn tượng, cảm xúc của người nhận thông tin khiến cho họ đi đến kết luận có chấp thuận, tin tưởng vào thông tin và người mang đến thông tin đó hay không. Xét ví dụ: cùng một nội dung diễn giải về phương pháp điều trị, nhưng bác sĩ nói chuyện rõ ràng, không kèm các âm thanh ậm ừ, có tư thế tự tin sẽ tạo niềm tin với bệnh nhân hơn khi so sánh với bác sĩ trình bày dài dòng, nói chuyện ngắt quãng, giọng nói yếu ớt, khi trình bày không nhìn bệnh nhân.
Hình1.2. Tỉ lệ tác dụng của một thông điệp
Các thành phần của giao tiếp không lời:
– Cử chỉ (gesture): tác dụng tạo ấn tượng bổ sung cho ngôn từ. Các cử chỉ thông dụng như: gật đầu thể hiện sự đồng ý, lắc đầu, giơ một ngón tay cái hướng lên thể hiện sự khen ngợi…
– Vẻ mặt (biểu hiện khuôn mặt- facial expressions ): thể hiện các cảm xúc như vui vẻ (cười), tức giận (chau mày, trừng mắt, mím môi), buồn bã (mi trên hơi sụp xuống, hai khóe miệng hướng xuống).
– Giao tiếp mắt (eye-contact): nhìn vào ánh mắt của người đối diện, đặc biệt vào lúc nói hoặc nghe các thông tin quan trọng, tạo ra cảm giác chú ý vào cuộc nói chuyện, và tôn trọng người đối diện, nên tránh cái nhìn chằm chằm.
– Vẻ bề ngoài (appearance): kiểu tóc, trang phục.
– Tư thế (posture): dáng đứng, dáng ngồi, ví dụ: khoanh tay trước ngực khi nói chuyện thường gây ấn tượng là người khó bắt chuyện.
– Giọng nói (voice): tốc độ nói, những tiếng vô nghĩa đệm thêm vào, giọng nói êm ái, hoặc to lớn, sự nhấn giọng.
Hình 1.3. Các kiểu biểu hiện khuôn mặt
1.2. Tầm quan trọng của giao tiếp trong y khoa
Rõ ràng là giao tiếp tốt mang lại sự chăm sóc tốt hơn cho các bệnh nhân. Sau đây là các lợi ích mà các bác sĩ giao tiếp tốt có được:
– Giao tiếp tốt giúp thu thập thông tin về tình trạng của bệnh nhân chính xác, phù hợp hơn, có sự thông hiểu lẫn nhau, điều đó dẫn đến các chẩn đoán chính xác hơn. Có các bằng chứng cho thấy rằng các bác sĩ được huấn luyện kỹ năng giao tiếp chẩn đoán chính xác đặc biệt với các trường hợp liên quan đến tâm lý hơn các bác sĩ không được huấn luyện.
– Phát hiện các vấn đề về cảm xúc trên bệnh nhân và đáp ứng phù hợp. Bệnh nhân của họ nhận được sự hài lòng trong quá trình chăm sóc, và giảm bớt lo âu về các vấn đề liên quan đến bệnh tật, cũng ít có phàn nàn về các sơ xuất trong chữa bệnh hơn. – Bệnh nhân của họ đồng ý và tuân thủ điều trị tốt hơn.
Tuy vậy, các nghiên cứu cũng cho thấy không phải tất cả các bác sĩ đều có kỹ năng giao tiếp tốt.
Không thiếu những ý kiến cho rằng khả năng giao tiếp là khả năng trời phú, có người “khéo ăn khéo nói” hơn người khác. Nhưng các nghiên cứu cho thấy Kỹ năng giao tiếp có thể được cải thiện thông qua việc huấn luyện. Như vậy, trường Y phải đóng vai trò chính trong việc phát triển kỹ năng giao tiếp cho các bác sĩ tương lai.
2. KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRONG Y KHOA 2.1. Các vấn đề chính trong giao tiếp y khoa
Giao tiếp trong y khoa hàm chứa nhiều đối tượng giao tiếp với nhau trong môi trường làm việc ngành y, như: thầy thuốc với bệnh nhân, thầy thuốc và thân nhân người bệnh, giữa các nhân viên y tế với nhau… phần chính yếu là giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân.
2.1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân – Về phía bệnh nhân
+ Triệu chứng cơ năng hiện tại (về thể chất)
+ Tình trạng tâm lý (bệnh nhân có thể có sẵn bệnh về tâm lý – hoặc liên quan đến chất lượng chăm sóc y tế, ví dụ: bệnh nhân bực bội vì nằm ghép giường có thể phản ứng với bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác)
– Về phía bác sĩ
+ Được huấn luyện về kỹ năng giao tiếp + Tự tin vào khả năng giao tiếp
+ Các đặc điểm tính cách
+ Yếu tố thể chất (sự mệt mỏi…)
+ Yếu tố tinh thần (lo lắng, buồn, tức giận…) – Về không gian xung quanh
+ Không gian riêng tư
+ Cảm giác thoải mái: ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn + Sắp xếp vị trí ngồi phù hợp
2.1.2. Chức năng hay là mục đích của giao tiếp thầy thuốc - bệnh nhân (H.de Haes and J. Bensing 2009)
– Fostering the Relationship (Củng cố quan hệ BS – BN/ Thiết lập quan hệ tốt) – Gathering Information (Thu thập thông tin của BN)
– Providing Information (Cung cấp thông tin cho BN)
– Helping the Patient with Making Decisions (Giúp BN quyết định) – Supporting Emotions (Nâng đỡ, cân bằng, cảm xúc cho BN) – Helping Patient with Behavior Change (Giúp BN thay đổi hành vi) 2.1.3. Giao tiếp Thầy thuốc là trung tâm - Bệnh nhân là trung tâm
– Thầy thuốc là trung tâm
Truyền thống giao tiếp y khoa đặt bác sĩ đóng vai trò chính trong việc tư vấn cho bệnh nhân, nghĩa là ít chú ý đến các mối quan tâm và khả năng hiểu của bệnh nhân về bệnh trạng của họ và bệnh nhân không tham gia vào quá trình quyết định phương pháp điều trị.
– Bệnh nhân là trung tâm
+ Ngày nay đa số bệnh nhân muốn có một mối quan hệ mà họ có quyền/phần trách nhiệm. Bệnh nhân muốn biết nhiều hơn về tình trạng bệnh của họ và được tham gia vào quyết định điều trị. Có bằng chứng cho thấy bệnh nhân là trung tâm trong quá trình tư vấn tăng mức độ hài lòng và tăng khả năng theo đuổi điều trị.
+ Tuy nhiên, trong một số bối cảnh cụ thể như bệnh nhân cấp cứu thì cách tiếp cận Thầy thuốc làm trung tâm sẽ phù hợp hơn.
2.1.4. Những vấn đề cụ thể trong giao tiếp thầy thuốc – bệnh nhân – Khai thác bệnh sử: kỹ năng thu thập thông tin.
– Tư vấn: kỹ năng cung cấp thông tin, giúp bệnh nhân ra quyết định, giúp bệnh nhân thay đổi hành vi.
– Thông báo tin xấu: kỹ năng cung cấp thông tin, nâng đỡ ổn định cảm xúc cho bệnh nhân.
2.2. Các vấn đề khó trong giao tiếp y khoa
– Giao tiếp với trẻ em, với người vị thành niên – Giao tiếp khi có sai sót y khoa
– Giao tiếp với người không có hay kém khả năng giao tiếp hiệu quả (do lý do thể chất hoặc tinh thần)
+ Thể chất: Chậm phát triển/ Câm, điếc/ Lú lẫn do tuổi già + Tinh thần: Trầm cảm/ Lo âu, hoảng sợ/ Tức giận, hung hăng. 2.3. Các khía cạnh khác của giao tiếp y khoa
– Giao tiếp với đồng nghiệp: bao gồm bác sĩ và nhân viên y tế khác – Giao tiếp với cấp trên
– Giao tiếp với gia đình và thân nhân người bệnh – Giao tiếp với cộng đồng.
3. KỸ NĂNG THU THẬP THÔNG TIN (Khai thác bệnh sử - The medical history) Khai thác bệnh sử là một giai đoạn quan trọng trong quy trình khám và điều trị của bác sĩ.
Để có được thông tin của bệnh nhân chính xác, đầy đủ phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị, bác sĩ (hoặc sinh viên y khoa) cần làm tốt các việc sau:
– Thiết lập mối quan hệ tốt với bệnh nhân – Đặt câu hỏi rõ ràng và chính xác
– Lắng nghe chủ động.
Trong bài này sẽ giới thiệu cấu trúc bệnh sử thường dùng. Tuy nhiên, cần biết rằng một số bác sĩ thuộc các cơ sở y tế khác nhau có thể sử dụng các cấu trúc có thay đổi đôi chỗ.
Hình 1.5. Trình tự phát triển kế hoạch quản lý cho bệnh nhân
3.1. Thiết lập mối quan hệ tốt với bệnh nhân
Những đức tính nền tảng để thiết lập mối quan hệ tốt với bệnh nhân: thông cảm, chân thành, chấp nhận.
– Thông cảm là sự nhận biết rõ ràng chính xác cảm xúc của người khác, và thể hiện sự nhận biết này.
– Chân thành là thái độ quan tâm một cách tự nhiên xuất phát từ nhu cầu của bệnh nhân hơn là đến vì nhiệm vụ, cố gắng làm cho xong việc, hoặc có ẩn chứa mục đích vụ lợi.
– Chấp nhận là với thái độ tôn trọng bác sĩ tạo ra một mối tương giao mang tính hỗ trợ (supportive relationship), trong đó bệnh nhân cảm thấy an tâm từ đó có thể bộc lộ những nỗi lo âu, bức xúc của mình. Tuy nhiên, tôn trọng, chấp nhận không có nghĩa là tán thành, đồng tình. Ngược với chấp nhận là kỳ thị, phê phán.
3.2. Đặt câu hỏi chính xác, dễ hiểu
Sử dụng hợp lý dạng câu hỏi đóng, câu hỏi mở, cũng như các câu hỏi thăm dò, làm rõ các thông tin.
– Câu hỏi mở: câu hỏi mở được dùng để hỏi về những thông tin chung chung. Loại câu hỏi này được dùng khi mở đầu cuộc phỏng vấn hoặc khi muốn đổi đề tài. Câu hỏi mở có ưu điểm giúp khai thác được NHIỀU THÔNG TIN hơn. Người trả lời sẽ cảm thấy LÔI CUỐN VÀ GẮN KẾT hơn trong cuộc nói chuyện. Họ có thể tự nhiên bày tỏ ý kiến, suy nghĩ và mong đợi của mình. Khuyết điểm là: người được hỏi có thể sẽ nói nhiều, mất thời gian và đôi khi khó kiểm soát được nội dung câu chuyện. Đôi khi họ nói về những vấn đề không cần thiết.
– Câu hỏi đóng: câu hỏi đóng thường được trả lời bằng một từ hoặc một câu ngắn. Khuyết điểm là thông tin giới hạn. Người trả lời ít có cơ hội bày tỏ ý kiến, cảm xúc. Nội dung cuộc nói chuyện hoàn toàn phụ thuộc vào người hỏi. Người hỏi có thể tạo định hướng cho người trả lời.
– Tuy nhiên, khi cần khai thác thông tin trong một thời gian ngắn: các chấn thương do tai nạn, các trường hợp bệnh cấp cứu,… thì câu hỏi đóng có vai trò quan trọng. Mặt khác, sau giai đoạn hỏi những câu hỏi mở, bác sĩ trực tiếp chú ý vào “vấn đề” đặc biệt đã thu được trong suốt giai đoạn hỏi câu hỏi mở bằng việc sử dụng câu hỏi đóng. (Xem ví dụ về câu hỏi đóng và câu hỏi mở ở cuối bài).
3.3. Lắng nghe chủ động
Khi bác sĩ lắng nghe hiệu quả tức là bác sĩ tập trung để hiểu được nội dung cũng như cảm xúc của bệnh nhân. Thể hiện sự tập trung lắng nghe bằng giao tiếp có lời và không lời. Tránh ngắt lời bệnh nhân khi không cần thiết.
Những lỗi thường gặp khi lắng nghe bệnh nhân: – Hỏi quá nhiều câu hỏi một lúc
– Không để người bệnh kể lại chuyện theo ngôn ngữ của họ – Ngắt lời bệnh nhân không cần thiết
– Không nắm bắt được những biểu hiện giao tiếp có lời và không lời quan trọng của bệnh nhân.
3.4. Cấu trúc của bệnh sử
– Thông tin cơ bản về bệnh nhân: tên, tuổi, chủng tộc, nghề, nơi ở, tình trạng hôn nhân – Mô tả vấn đề hiện tại: khai thác các triệu chứng cơ năng và diễn biến (xoay quanh
lí do nhập viện, hoặc than phiền chính)
– Lược qua các cơ quan (Review of body systems) – Tiền sử y khoa của người bệnh
– Tiền sử gia đình
– Các vấn đề về đời sống xã hội. 3.4.1. Mô tả các triệu chứng cơ năng
Bằng cách đặt câu hỏi, bác sĩ (hoặc sinh viên y khoa) có thể mô tả đầy đủ, chính xác các triệu chứng cơ năng phục vụ cho chẩn đoán. Nội dung các câu hỏi xoay quanh một triệu chứng được minh họa qua hình dưới đây.
Hình 1.6. Cách hỏi triệu chứng cơ năng
3.4.2. Lược qua các cơ quan
Phần này, bác sĩ sẽ đặt câu hỏi một cách hệ thống, hướng đến các hệ cơ quan trong cơ thể. Mục đích là phát hiện các triệu chứng mà bệnh nhân quên kể ra do cho rằng triệu chứng không quan trọng hoặc không liên quan đến triệu chứng chính. Sinh viên cần phải lập ra thứ tự các hệ cơ quan và các câu hỏi liên quan, để đảm bảo hỏi đầy đủ.
3.4.3. Tiền sử y khoa của người bệnh và gia đình
– Tiền sử y khoa của người bệnh: trong phần này, bác sĩ cần thu thập các thông tin về bệnh lý đã mắc kèm theo phương pháp, kết quả điều trị, các chấn thương và di chứng sau đó. Thông tin về các thuốc đang sử dụng, các thuốc mà bệnh nhân dị ứng cũng rất quan trọng.
– Tiền sử gia đình: thông tin này quan trọng vì: + Nghĩ đến các bệnh lý có tính di truyền
+ Hiểu được các lo lắng của bệnh nhân có thể xuất phát từ bệnh lý của các thành viên trong gia đình
+ Cần hỏi đến: cha, mẹ ruột; anh, chị, em ruột; các con ruột. 3.4.4. Các vấn đề về đời sống, xã hội
Vì lí do hạn hẹp về thời gian, các bác sĩ bỏ quên phần thông tin này. Tuy nhiên, đây cũng là thông tin quan trọng giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân chính xác và phù hợp.
Có nhiều bệnh lý liên quan đến lối sống: hút thuốc lá, uống rượu bia, chế độ ăn, căng thẳng kéo dài trong công việc.
Tình trạng bệnh lý cũng gây ảnh hưởng tiêu cực lên chất lượng sống và các quan hệ xã hội của bệnh nhân: hạn chế giao tiếp, mất việc, thay đổi cảm xúc, thói quen, ảnh hưởng đời sống tình dục…
3.5. Các tình huống minh họa 3.5.1. Câu hỏi đóng – Câu hỏi mở
– Bác sĩ chỉ sử dụng câu hỏi đóng
+ Bs.A: Tôi thấy ghi chú nhập viện của ông là “đau ngực”. Ông còn đau không?
• BN: Không, giờ thì không + Bs.A: Ông đau dữ dội hay âm ỉ?
• BN: Có lẽ là âm ỉ
+ Bs.A: Nó có lan xuống cánh tay của ông không?
• BN: Tôi nghĩ là không
+ Bs.A: Nó có nặng lên khi ông gắng sức không?
• BN: Không có
– Bác sĩ sử dụng câu hỏi mở
+ Bs.B: Tôi được thông báo là ông bị đau ngực. Ông hãy nói kĩ hơn về cơn đau? + BN: Chà, cơn đau bắt đầu ở ngực và nó xuất hiện mỗi khi tôi làm việc. Nó là
cơn đau ngầm ở giữa ngực. Nó đã xuất hiện vài lần gần đây và luôn luôn vào lúc tôi làm việc.
+ Bs.B: Ông cho tôi biết điều gì mang cơn đau đến?
BN: Vâng. Tôi đã nghĩ về điều này. Gần đây tôi rất bận rộn, và cơn đau dường như xuất hiện khi tôi gấp rút hoàn thành công việc. Nó cũng xuất hiện khi tôi lo lắng về điều gì đó. (Nguồn:Margaret L, Robert B – Communication Skills for Medicine, 2nd Edition, Churchill Livingstone, p 15, Case example 2.2).
3.5.2. Hỏi bệnh sử bệnh nhân đau ngực
– Tình huống: Bệnh nhân nam, 56 tuổi, đến phòng khám với than phiền đau ở giữa ngực.
– Bảng kiểm 1 trình bày các vấn đề cần hỏi theo thứ tự và cấu trúc, bảng kiểm 2 trình bày các yêu cầu về ngôn ngữ không lời cần đạt.
BẢNG KIỂM 1
Nội dung Câu hỏi gợi ý Nội dung trả lời Mở đầu:
Chào bệnh nhân
Tự giới thiệu
Chào bác, tôi là bác sĩ Huy, tôi sẽ phụ trách ca bệnh của bác. Tôi sẽ hỏi bác những thông tin liên quan đến bệnh của bác, bác trả lời chính xác sẽ giúp tôi chẩn đoán và điều trị kịp thời cho bác. Khai thác thông tin
hành chánh
Hỏi tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở - Nguyễn Văn An - 56 tuổi - Nhân viên ngân hàng - Tp Hồ Chí Minh Bệnh sử: - Mô tả vấn đề hiện tại: đau ngực - Sau đây là các đặc điểm cần khai thác của một cơn đau: + Hướng lan + Đặc tính + Mức độ
+ Khởi phát và diễn tiến + Yếu tố khởi phát/ yếu tố làm tăng – giảm đau
+ Các triệu chứng đi kèm (Chú ý triệu chứng đi kèm với đau ngực: ói, khó thở, khò khè, ho, đánh trống ngực…) + Cơn đau tương tự trước đây? + Điều trị như thế nào trước khi đến khám? - Bác đến đây khám vì khó chịu gì? - Bác hãy kể chi tiết diễn biến của cơn đau?
- Cơn đau có lan đi vị trí khác không? - Bác có thấy yếu tố gì đặc biệt làm cơn đau xuất hiện?
- Cơn đau sẽ giảm (bớt) khi bác làm gì?
- Bác có biểu hiện gì khác cùng lúc cơn đau không?
- Không tính những cơn đau trong 3 ngày vừa qua, trước đây có những cơn đau tương tự không?
- Trước khi đến đây khám, bác đã điều trị gì chưa?
- Tôi bị những cơn đau ở giữa ngực.
- Tôi đau ở giữa ngực từ 3 ngày nay, đau khoảng 5 phút thì đỡ, cảm giác như đè ép chặt.
- Tôi cảm giác đau lan lên hàm và vai bên trái.
- Khi cố sức như khi đi bộ nhanh, leo lên cầu thang, hoặc khi ăn quá no thì cơn đau xuất hiện
- Khi nghỉ ngơi.
- Trong cơn đau tôi có cảm giác sợ hãi, hồi hộp, vã mồ hôi. - Chưa từng có cơn đau tương tự. - Có uống thuốc giảm đau Panadol nhưng không bớt đau.
Tiền sử bản thân: - Các bệnh đã mắc trước đây
- Các thói quen sinh hoạt - Bác đã từng mắc các bệnh gì ? - Bác đã từng nhập viện vì bất cứ lí do gì trước đây không ? - Bác có từng bị chấn thương hay tai nạn gì không ? - Bác có hút thuốc lá không ? - Bác có uống rượu không ? - Bác có tập thể dục không ? - Công việc của bác có căng thẳng không ? - Được chẩn đoán tăng huyết áp cách đây 3 năm ở bệnh viện quận, nhưng tự ý ngưng điều trị hơn 1 năm nay. - Chưa từng nhập viện vì các nguyên nhân khác
- Hút thuốc lá : mỗi ngày khoảng 1 gói, hút từ lúc 20 tuổi đến hiện nay. - Chỉ uống khoảng 2-3 lon bia/tuần.
- Không tập thể dục vì không có thời gian.
Tiển sử gia đình - Cha, mẹ ruột không ai bị tăng huyết áp hay bệnh tim mạch. - Các loại thuốc đang
sử dụng
-Tiền sử dị ứng thuốc
- Hiện tại không uống bất kì thuốc gì. - Không dị ứng thuốc. Kết thúc: Tóm tắt lại những điểm chính. Cám ơn bệnh nhân, đề nghị bệnh nhân đợi thêm kết quả khám và xét nghiệm để chẩn đoán. BẢNG KIỂM 2 Giọng nói
Tốc độ nói vừa phải Âm lượng đủ nghe Giọng nói chắc gọn, tự tin Trôi chảy
Giao tiếp bằng mắt Có nhìn vào bệnh nhân khi trao đổi. Nét mặt Mỉm cười khi chào hỏi
Phù hợp với tình huống giao tiếp và cảm xúc của bệnh nhân Cử chỉ Cử chỉ phù hợp với nội dung giao tiếp, tự nhiên
Tư thế Tự tin Thân thiện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Margaret L, Robert B – Communication Skills for Medicine, 2nd Edition, Churchill Livingstone.
2. Haes, H. de, Bensing, J. Endpoints in medical communication research, proposing a framework of functions and outcomes. Patient Education and Counseling: 2009, 74(3), 287-294.
3. McManus C, Vincent C A, Thom S. Teaching communication skills to clinical students. British Medical Journal 306: 1322-1327.
4. Bộ Y Tế. Kiến thức - thái độ - kỹ năng cần đạt khi tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa. Nhà xuất bản Y Học, 2006.
5. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam. Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc- Bệnh nhân. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, 2009, tr.13-20.
6. Graham Douglas, Fiona Nicol, Colin Robertson (2013). Macleod’s Clinical Examination, 13st edition.
7. James Thomas, Tanya Monaghan (2014). Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills, 2nd edition.
8. Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi (2013). Bates’ Guide to Physical Examination and History taking, 7th edition.
Bài 2
KHÁM TOÀN TRẠNG
MỤC TIÊU
1. Biết cách chuẩn bị phòng khám và các qui trình cho một buổi thăm khám. 2. Biết lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác). 3. Biết đánh giá dáng đi, tư thế.
4. Biết đánh giá màu sắc da niêm.
5. Biết đánh giá mùi của cơ thể và mùi hơi thở. 6. Biết đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
7. Biết đánh giá tình trạng mất nước. 8. Biết đánh giá tình trạng phù. 9. Biết cách khám hạch ngoại biên.
ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN – Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2
– Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng – Phân bố thời gian: 120 phút
+ Giới thiệu mục tiêu và nội dung bài giảng: 10 phút + Giải đáp thắc mắc lý thuyết: 20 phút
+ Giảng viên khám mẫu: 30 phút + Sinh viên thực hành: 60 phút
+ Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 20 phút + Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút
NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG
Khám toàn trạng là bước đầu tiên của thăm khám thực thể. Nhìn là phương pháp chính được sử dụng trong khám toàn trạng, kết hợp với sờ, nghe và ngửi.
Ví dụ như thông qua việc quan sát cách ăn mặc của bệnh nhân (NHÌN), người thầy thuốc có được thông tin về tính cách, trạng thái tinh thần và hoàn cảnh xã hội của người bệnh. Bệnh nhân trẻ tuổi ăn mặc không tươm tất có thể gợi ý những vấn đề liên quan với rượu hoặc nghiện ma túy... quần áo bệnh nhân cao tuổi bị vấy bẩn phân hay nước tiểu có thể do họ không thể tự chăm sóc bản thân vì bệnh tật, không thể tự đi lại được, sa sút trí tuệ hoặc các bệnh tâm thần kinh khác… bệnh nhân biếng ăn có thể mặc quần áo rộng thùng thình để che giấu sự sụt cân. Bệnh nhân có hình xăm có thể bị nhiễm các bệnh các bệnh lây qua đường máu như nhiễm viêm gan siêu vi B, C…
Một số bệnh có biểu hiện đặc trưng, nếu quan sát kỹ người bệnh, người thầy thuốc sẽ có được hướng chẩn đoán ngay lần đầu tiếp xúc. Tạo xương bất toàn là một di truyền trội, nhiễm sắc thể thường, làm cho xương mỏng mảnh và dễ vỡ, củng mạc có màu xanh dương do việc tạo thành collagen bất thường. Trong xơ cứng bì, da bị dày cứng làm cho bề mặt da mất nếp nhăn, bộ mặt vô cảm, người bệnh khó há miệng, hạn chế vận động, da khô và hay bị ngứa, có thể kèm theo các đám rối loạn sắc tố loang lổ…
Quan sát vẻ mặt người bệnh (NHÌN) cũng cung cấp các thông tin có ích cho chẩn đoán. Bảng 2.1. Thông tin thu thập được từ việc quan sát vẻ mặt người bệnh
Đặc điểm Chẩn đoán
Ít/ Không biểu lộ cảm xúc Parkinson
Vẻ mặt bồn chồn, hoảng hốt Cường giáp
Vẻ mặt vô cảm, ít/không tiếp xúc mắt Trầm cảm
Vẻ mặt vô cảm, da nhợt nhạt và phù Nhược giáp
Tương tự, thông qua việc chào hỏi và bắt tay người bệnh (SỜ), người thầy thuốc cũng thu thập được các thông tin về tình trạng bệnh tật của họ.
Bảng 2.2. Thông tin thu thập được từ việc quan sát và bắt tay người bệnh
Đặc điểm Chẩn đoán
Bàn tay lạnh, vã mồ hôi Lo lắng
Bàn tay lạnh, khô Hiện tượng Raynaud
Bàn tay nóng, vã mồ hôi Cường giáp
Bàn tay vã mồ hôi, to To đầu chi
Da khô, sần
Tiếp xúc nước thường xuyên Lao động tay chân
Nhược giáp
Bàn tay, ngón tay biến dạng Chấn thương
Viêm khớp dạng thấp
Các thành phần chính của khám toàn trạng là: đánh giá dấu hiệu sinh tồn; đánh giá dáng đi, tư thế; đánh giá màu sắc da niêm mạc; đánh giá mùi của cơ thể; đánh giá tình trạng dinh dưỡng; đánh giá tình trạng mất nước; đánh giá tình trạng phù và khám hạch ngoại biên. Cách đánh giá dấu hiệu sinh tồn sẽ được trình bày riêng.
2. CHUẨN BỊ PHÒNG KHÁM - QUI TRÌNH MỘT BUỔI KHÁM 2.1. Chuẩn bị
2.1.1. Phòng khám
– Rộng rãi, thoáng mát, ánh sáng trắng - không chóa (để dễ dàng quan sát màu sắt da, niêm, kết mạc), có rèm kín xung quanh.
– Tránh âm thanh ồn xung quanh để có thể giao tiếp giữa nhân viên y tế và bệnh nhân. – Nhiệt độ phòng không quá lạnh hoặc quá nóng, phòng nên thoáng mát, tránh bí hơi. – Giường khám có độ cao vừa phải để bệnh nhân có thể tự bước lên, nên sử dụng
loại giường khám không có các cạnh giường nâng cao. Ghế khám nên sử dụng loại có tựa lưng.
2.1.2. Nhân viên y tế
– Trang phục công tác chỉnh tề
– Giao tiếp theo qui tắc chào hỏi, tế nhị – Trước khi khám phải giải thích cho
bệnh nhân và được sự đồng ý của bệnh nhân. Chỉ nên bộc lộ vùng cần khám, các vùng khác nên được che bằng tấm chăn để tránh bị lạnh.
– Nên cho người thân của bệnh nhân ra khỏi phòng khám, chỉ trừ trường hợp bệnh nhân sợ hãi hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân còn nhỏ, cần có cha mẹ hoặc người giám hộ bên cạnh.
2.2. Qui trình một buổi khám
– Thông thường, việc khám sẽ bắt đầu từ
khi người bệnh xuất hiện trước mặt người khám. Coi người bệnh đến khám trong tình trạng thoải mái hay bực dọc, dáng vẻ khỏe khoắn hay yếu mệt, khuôn mặt tươi tỉnh hay mệt mỏi…
– Khám dáng đi (thăng bằng, trọng tâm trong khi đi…), tư thế đứng (thăng bằng, trục xương, gù vẹo, biến dạng chi..).
– Cho người bệnh ngồi để lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), quan sát vùng mặt ghi nhận các bất thường (màu sắc da, tổn thương da, các dấu hiệu thần kinh ngoại vi như méo miệng, hở mi mắt…), quan sát vùng cổ ghi nhận ở trạng thái tĩnh và trạng thái có nuốt với nước để đánh giá tuyến giáp có phình hoặc nổi u xuất hiện và di chuyển theo nhịp nuốt. Khám sờ - gõ - nghe các cơ quan ở phía trước (khám thần kinh, nghe phổi mặt trước, nghe tim, khám cơ – xương – khớp chi trên).
– Di chuyển ra sau người bệnh nhân tư thế ngồi, sờ - ấn thăm khám tuyến giáp và hạch vùng cổ, có thể tận dụng nghe phổi vùng sau lưng, sờ - ấn cột sống và các cơ vùng ngực – lưng.
– Sau đó, chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa tại giường khám và bắt đầu từ phía trên đầu và đi dần về phía cuối bàn chân (khám đầu – mặt – cổ, khám ngực, khám bụng, khám mạch máu, khám hạch ngoại vi, khám cơ – xương – khớp chi dưới). – Người khám thường đứng bên phải (P) của bệnh nhân. Như thế sẽ thuận tiện cho
việc thăm khám vì phần lớn mọi người thuận tay (P), dễ quan sát tĩnh mạch cảnh nổi bên (P), thận (P) thường dễ sờ hơn, và bàn khám thường đặt để đứng khám bên (P).
– Nên khám theo từng cơ quan với các dấu hiệu bất thường ghi nhận được tại cơ quan đó, sau khi hoàn tất toàn bộ buổi khám sẽ tổng hợp các dấu hiệu đó theo từng hội chứng để đưa ra chẩn đoán.
TRANG THIẾT BỊ CẦN THIẾT - Ống nghe
- Đèn pin
- Máy đo huyết áp - Búa phản xạ - Găng tay sạch - Nhiệt kế - Cây đè lưỡi - Kính lúp - Âm thoa - Cân trọng lượng
– Trong trường hợp bệnh nhân già, không thể ngồi, có thể khám đầu, cổ, ngực trước theo tư thế nằm ngửa – đầu cao. Có thể xoay bệnh nhân sang một bên để nghe phổi phía sau lưng.
– Ghi nhận các phương tiện theo dõi – hỗ trợ người bệnh (máy monitor theo dõi sinh hiệu, thở oxy, sonde dạ dày, sonde tiểu, ống dẫn lưu…).
ĐẶC BIỆT
LUÔN PHẢI RỬA TAY TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU THĂM KHÁM BỆNH NHÂN
3. ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN
Xem bài Dấu hiệu sinh tồn 4. ĐÁNH GIÁ DÁNG ĐI, TƯ THẾ 4.1. Dáng đi
Quan sát dáng đi cung cấp thông tin về chức năng hệ thần kinh và cơ xương khớp, góp phần quan trọng cho chẩn đoán. Nhìn chung, có 6 dáng đi bệnh lý cơ bản sau:
4.1.1. Dáng đi liệt cứng nửa người hay dáng đi phạt cỏ
Gặp trong các bệnh lý gây tổn thương bán cầu đại não một bên, đối diện với bên liệt. Do chân liệt duỗi cứng nên khi bước đi, để tránh bàn chân quét đất, bệnh nhân vòng bàn chân sang bên tạo thành một vòng cung, đồng thời tay gấp ở khuỷu tay và dán sát vào thân.
– Rửa tay và chào hỏi bệnh nhân
– Kiểm tra lại thông tin cá nhân và ghi nhận dáng vẻ bên ngoài: + Bệnh nhân có khỏe?
+ Bệnh nhân tự đi được? + Dáng đi có bất thường?
– Có các dấu hiệu cảnh báo tình trạng nguy cấp? Khó thở? Chóng mặt, Mất thăng bằng?…
– Bệnh nhân có sử dụng các dụng cụ hỗ trợ hô hấp không (dây thở oxy, mặt nạ không thở lại, máy trợ thở...)? Đang đặt thông tiểu hay ống thông dạ dày? Có dùng bơm tiêm điện?...
– Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác) – Đánh giá dáng đi, tư thế
– Đánh giá màu sắc da niêm mạc
– Đánh giá mùi của cơ thể và mùi của hơi thở – Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
– Đánh giá tình trạng mất nước – Đánh giá tình trạng phù – Khám hạch ngoại biên
Hình 2.1. Dáng đi phạt cỏ 4.1.2. Dáng đi liệt cứng hai chi dưới hay dáng đi cắt kéo
Thường do tổn thương hai bên rễ tủy hay do tổn thương thần kinh ngoại biên, rất ít khi do tổn thương cả hai bên bán cầu não.
Đặc điểm của thể bệnh này là có tình trạng tăng trương lực cơ vùng hai chi dưới mà chủ yếu là các nhóm cơ duỗi của chân. Người bệnh có thể đi được, nhưng hai đùi đi sát vào nhau, đầu gối va vào nhau, bàn chân khónhấc lên khỏi mặt đất, tạo dáng đi “cắt kéo”.
Hình 2.2. Dáng đi cắt kéo
4.1.3. Dáng đi do bệnh lý thần kinh - cơ hay dáng đi kiểu ngựa
Gặp trong các bệnh lý gây tổn thương nơron vận động thấp (liệt dây thần kinh hông khoeo ngoài). Khi đi, chân bên liệt giơ cao, bàn chân rũ xuống và khi đặt bàn chân xuống thì mũi chân chạm đất trước, sau mới đến gót chân. Ngoài ra, có thể gặp trong tổn thương cơ như bệnh loạn dưỡng cơ, bệnh cơ ngọn chi...
Hình 2.3. Dáng đi kiểu ngựa 4.1.4. Dáng đi do tổn thương cảm giác sâu
Còn gọi là dáng đi gót, gặp trong tổn thương cột sau tủy do bệnh Tabès, do thiếu máu đại hồng cầu, do chèn ép tủy sau. Khi đi, luôn dùng mắt để kiểm tra, lăng chân ra trước, đập mạnh gót xuống đất, tăng lên khi nhắm mắt.
Hình 2.4. Dáng đi do tổn thương cảm giác sâu 4.1.4. Dáng đi do tổn thương tiểu não
Bệnh nhân đứng không vững, dạng chân đế, chao đảo về mọi hướng. Khi đi, lảo đảo như say, dang tay, dang chân để giữ thăng bằng, ngã ra sau, bước ngắn, không đều và không nặng thêm đáng kể khi nhắm mắt.
4.1.5. Dáng đi Parkinson
Bệnh nhân đi không vung vẩy tay, toàn bộ cơ thể của bệnh nhân di chuyển như một khối, ngập ngừng, cứng nhắc, nửa người trên có xu hướng lao về trước, bước đi ngắn và nhanh dần như chạy đuổi theo trọng tâm của chính mình.
Hình 2.6. Dáng đi Parkinson
4.2. Tư thế
– Bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê một gối. Nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) thường gặp ở bệnh nhân bị suy tim, suy hô hấp. – Tư thế nằm “cò súng”, cong lưng tôm thường gặp trong các trường hợp đau vùng
bụng (viêm tụy).
Hình 2.7. Tư thế nằm Fowler
5. ĐÁNH GIÁ MÀU SẮC DA NIÊM
Màu sắc da niêm có thể cung cấp các thông tin về tình trạng sức khỏe chung hoặc giúp chẩn đoán một bệnh lý cụ thể. Cần tìm các dấu hiệu xanh xao, tím trung ương hay tím ngoại biên, vàng da và các màu da bất thường khác.
5.1. Xanh xao
Vẻ mặt xanh xao thường là dấu hiệu của thiếu máu nặng. Cần quan sát thêm kết mạc mắt, giường móng chân và tay. Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên và dùng ngón tay cái kéo nhẹ mi mắt dưới của họ xuống để quan sát kết mạc hồng hay nhạt
màu. Bình thường kết mạc có mạng lưới các mao mạch màu đỏ/hồng chiếm trên nền trắng. Nếu mạng lưới mao mạch này giảm do thiếu máu sẽ biểu hiện chuyển dần sang màng hồng nhạt tới trắng. Viêm khóe miệng và móng lõm hình muỗng là dấu hiệu đặc trưng của thiếu máu do thiếu sắt.
Hình 2.8. Khám kết mạc
Tuy nhiên, xanh xao là một dấu hiệu không đáng tin cậy ở những bệnh nhân bị sốc hoặc những người có bệnh mạch máu. Co mạch ngoại biên hay giảm cung lượng tim cũng có thể gây ra triệu chứng xanh xao của da và kết mạc (mặc dù không có thiếu máu). Khi có thiếu máu, cần hỏi thêm triệu chứng rối loạn tiêu hóa, thói quen đi tiêu, chu kì kinh nguyệt…
Hình 2.9. Móng tay lõm hình muỗng
Bảng 2.3. Nguyên nhân gây thiếu máu
GIẢM SẢN XUẤT HỒNG CẦU
(Số lượng hồng cầu ít hoặc giảm chất lượng hồng cầu) Thiếu máu do thiếu sắt
Thiếu máu do thiếu vitamin B12, a.folic
Thiếu máu do thiếu men G6PD
Thiếu máu do tổn thương tủy hoặc tế bào gốc Thallasemia TĂNG PHÁ HỦY HỒNG CẦU Hồng cầu hình liềm Thallasemia Nhiễm trùng, thuốc Độc tố: nọc rắn, nọc nhện,… Độc chất từ gan, thận Miễn dịch
Rối loạn đông máu, tán huyết Lách to
MẤT MÁU Viêm loét dạ dày – tá tràng
Trĩ Ung thư
Thuốc kháng viêm non-steroid Rối loạn kinh nguyệt
5.2. Tím tái
Là tình trạng da và niêm mạc có màu xanh, xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong máu ít nhất là 2,5 g/dL. Tím vừa là triệu chứng cơ năng, vừa là triệu chứng thực thể. Thường thấy rõ ở môi, niêm mạc miệng, nền các móng và có thể cả ở da. Có thể do giảm PaO2 như trong suy hô hấp hoặc do tuần hoàn chậm lại nên O2 được tách nhiều khỏi HbO2
ở các mô (suy tim, sốc). Tím được chia làm hai loại theo nguyên nhân bệnh sinh: Hình 2.10. Viêm khoé miệng
