PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA PRESENÇA MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

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Agravo de Instrumento-Cv Nº 1.0000.16.049421-7/001

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EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO DE SAÚDE – VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO DE EMERGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA – PRESENÇA – MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

- Mostrando-se altamente verossímil a hipótese de situação de emergência em que o usuário de plano de saúde, achando-se fora da área de abrangência geográfica do plano, necessita de imediata cirurgia, deve ser concedida a tutela provisória de urgência requerida para que a seguradora custeie o procedimento, ainda que realizado por instituição estranha à rede conveniada, devendo, contudo, ser limitada a obrigação da seguradora aos valores que as entidades credenciadas cobrariam na mesma situação, de acordo com a tabela do plano.

AGRAVO DE INSTRUMENTO-CV Nº 1.0000.16.049421-7/001 - COMARCA DE BARBACENA - AGRAVANTE(S): UNIMED BARBACENA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA - AGRAVADO(A)(S): ANA KARINA DE LIMA GUIMARAES

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 18ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

DES. VASCONCELOS LINS RELATOR.

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DES. VASCONCELOS LINS (RELATOR)

V O T O

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED BARBACENA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra decisão interlocutória (documento de ordem n. 4) que, acolhendo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado pelo autor/agravado RAFAEL DE LIMA GUIMARÃES FERES, determinou à ré, ora agravante, arcar com todos os custos do tratamento do autor no Hospital da Beneficência Portuguesa em São Paulo, relativamente à cardiopatia de que é portador.

Em suas razões (documento n. 1), a recorrente alega que, “por pura e espontânea vontade”, o autor/agravado foi buscar em São Paulo, fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde, em hospital de tabela própria (alto custo), procedimentos disponíveis na região onde a agravante mantém sua rede conveniada, em Minas Gerais.

Salienta que inexiste prova nos autos de que a realização da cirurgia em São Paulo se impusesse imediatamente.

Conclui daí que não há plausibilidade do direito invocado, o que desautoriza a tutela provisória de urgência concedida, cuja revogação pede, por efeito do provimento de seu recurso.

Subsidiariamente, postula a reforma da decisão para que o custeio das despesas seja limitado aos valores efetivamente praticados na rede de prestadores conveniados/contratados, devendo o agravado ressarcir os valores excedentes deste limite.

O preparo do recurso foi regularmente realizado (documento de ordem n. 2).

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Em contraminuta ao agravo (documento de ordem n. 68), o agravado narra ter se deslocado para São Paulo – SP para uma simples consulta médica em 02/06/16, ocasião na qual foi surpreendido com a indicação de “cirurgia em caráter de emergência pela gravidade do quadro”, razão pela qual foi internado, no mesmo dia, no Hospital da Beneficência Portuguesa, onde foi submetido a mais de uma cirurgia, tudo a indicar a urgência do caso, não havendo, portanto, “tempo hábil para transferir o menor para Belo Horizonte”.

Como o autor é usuário de plano de saúde da UNIMED que contempla a cobertura de abrangência nacional em casos de urgência/emergência, conclui que é evidente a fumaça do bom direito no caso, a que se une o perigo da demora, postulando, enfim, o desprovimento do recurso, inclusive no ponto em que é pleiteada a limitação do custeio aos valores praticados na rede credenciada, argumentando que “não pode ser onerado com as despesas referentes ao tratamento”.

É o relatório. Decido.

Conheço do recurso, porquanto preenchidos seus pressupostos de admissibilidade.

A matéria controvertida deve ser equacionada à luz do artigo 300 do CPC/2015, que prevê os requisitos da concessão de tutela de urgência:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º (...)

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não

será concedida quando houver perigo de

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O direito cuja probabilidade deve ser aquilatada no caso é o direito que o autor/agravado afirma ter à cobertura securitária das despesas relativas à sua internação e tratamento no Hospital da Beneficência Portuguesa em São Paulo.

Sabe-se que, embora lícita a celebração de contrato de plano de saúde com abrangência regional (artigo 16, X, da Lei 9.656/98), há situações em que a obrigação de cobertura da seguradora não se restringe aos limites da área de abrangência geográfica contratualmente prevista. A inexistência de estabelecimento credenciado no local, a recusa do hospital conveniado a receber o paciente e a falta de capacitação do corpo médico são algumas das razões apontadas pela jurisprudência para exigir das operadoras de saúde o custeio de tratamentos ocorridos fora da região contemplada contratualmente ou em instituições estranhadas à rede conveniada do plano. (AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 16/08/2016; TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0713.16.002076-2/001, Relator(a): Des.(a) Shirley Fenzi Bertão, publicação da súmula em 25/08/2016).

Entre as hipóteses em apreço, incluem-se as de emergência ou urgência, por força do comando expresso do artigo 35-C, I e II da Lei 9.656/98, na redação dada pela Lei 11.935/2009:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

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No caso, a hipótese de que tenha se configurado quadro de emergência mostra-se altamente verossímil diante do relatório médico (documento de ordem n. 47), segundo o qual o procedimento cirúrgico a que o autor/agravado veio a ser submetido no Hospital da Beneficência Portuguesa impunha-se “em caráter de emergência, pela gravidade do quadro”.

Não é de ser presumida a má-fé do autor/agravado, como se houvesse se deslocado para São Paulo com a intenção prévia de, a expensas da seguradora, valer-se dos serviços de hospital de tabela própria (alto custo), fora da área de abrangência do plano de saúde. Pelo menos a princípio, no âmbito da cognição sumária cabível nesta altura do feito, não vislumbro razões para desmerecer sua afirmação no sentido de que foi a São Paulo para se submeter a uma simples consulta, por ocasião da qual foi surpreendido com a notícia da necessidade de emergencial cirurgia.

Mediante essas considerações, conclui-se que, pela elevada probabilidade de o autor/agravado ter o direito afirmado na inicial, está satisfeito o primeiro dos requisitos da tutela de urgência.

Preenchido também se mostra o segundo requisito, consistente no perigo da demora, já que, sem a tutela de urgência concedida, o autor ficaria exposto a risco de danos irreparáveis a sua saúde e a sua própria vida.

É caso, portanto, de chancelar a decisão recorrida, salvo em um único ponto que reclama reparo.

Tenho que, em situações como a dos autos, em que existem instituições conveniadas que executam os procedimentos pelo valor previsto na tabela do plano, não cabe compelir a seguradora a despender com o tratamento do usuário mais do que gastaria se o atendimento tivesse se dado dentro da área de abrangência do plano,

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contratuais respaldam esse entendimento, adotado, por sinal, em muitos precedentes deste TJMG:

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL -

EMBARGOS INFRINGENTES - AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE A SER REALIZADO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO - CABIMENTO - CUSTEIO DO VALOR DA CIRURGIA PELA UNIMED BH NO LIMITE DA TABELA POR ELA PRATICADA - NECESSIDADE - EMBARGOS INFRINGENTES NÃO ACOLHIDOS. - Conquanto seja lícita a cláusula contratual que limita o atendimento a determinada área geográfica, se há urgência no procedimento cirúrgico ao qual a autora deve se submeter, a operadora do plano de saúde deve arcar com as despesas da intervenção cirúrgica realizada em hospital que clinica o médico que indicou o tratamento, ainda que localizado fora da área da abrangência geográfica do contrato das partes. - O reembolso dos valores despendidos com a cirurgia da autora deve limitar-se ao valor previsto na tabela do plano de saúde, para que não haja

desequilíbrio contratual.

- Embargos Infringentes não acolhidos. (TJMG - Embargos Infringentes 1.0040.12.007316-4/002, Relator(a): Des.(a) Márcia De Paoli Balbino , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/08/2014, publicação da súmula em 02/09/2014) (g.n.)

Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO, tão somente para, em âmbito de cognição sumária, desobrigar a ré/agravante do custeio das parcelas das despesas médicas/hospitalares que ultrapassem os valores previstos em sua tabela para os mesmos procedimentos/eventos verificados no caso.

Custas pela apelante.

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DES. ARNALDO MACIEL - De acordo com o(a) Relator(a).

SÚMULA: "DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO"

Documento assinado eletronicamente, Medida Provisória nº 2.200-2/2001 de 24/08/2001. Signatário: Desembargador FERNANDO DE VASCONCELOS LINS, Certificado:

16635334A6D07D69A901287551D43B96, Belo Horizonte, 08 de novembro de 2016 às 17:18:17. Julgamento concluído em: 08 de novembro de 2016.

Verificação da autenticidade deste documento disponível em http://www.tjmg.jus.br - nº verificador: 1000016049421700120161419133