ABSTRACT
Introduction: The classification of mild traumatic brain
in-jury (TBI) severity in elderly, based on the score of Glasgow coma scale( GCS ) has been widely used in patients’
follow-up. Objective: This study aims to determine the causes of mild
TBI in elderly and to describe the GCS score at admission, neuroimaging exams, treatment and prognosis. Patients and Methods: A prospective and descriptive study with elderly
pa-tients victims of mild TBI, performed in a reference hospital in Sergipe, from August 2007 to July 2008. Results: We studied
44 patients, ages within 60 and 96 years-old Male were most-ly affected (72%). The GCS score at admission was 13 (18%), 14 (9%) and 15 (73%). TBI causes were: accidental falls (72%) and followed by car accident (18%). Skull Rx and head CT were performed in 24 patients (39%, each). CT findings were normal in 18 patients, intracerebral hemorrhage in four and cerebral contusion in two patients. Conservative treatment was performed in 42 patients (95%) and surgery in two (5%).
Conclusion: GCS score has been helpful in assessing severity
in patients suffering from TBI. The main mild TBI cause in elderly has been falling from their height (72%). Skull X rays were considered first election due to the easy availability .
Key- words: Glasgow coma scale, Elderly, Computed
tomo-graphy, Head injury.
RESUMO
Introdução: A classificação de gravidade do traumatismo
cranioencefálico (TCE) leve no idoso baseada na escala de coma de Glasgow (ECGl) tem sido largamente utilizada na evolução destes pacientes. Objetivos: Analisar causas do
TCE leve no idoso, ECGl na admissão, exames de neuroima-gem, conduta e prognóstico. Pacientes e Métodos: Estudo
prospectivo e descritivo, com idosos portadores de TCE leve, em hospital de referência de Sergipe, entre agosto de 2007 e julho de 2008. Resultados: Estudados 44 pacientes entre 60
e 96 anos. O gênero masculino foi o mais acometido (72%). Os escores da ECGl na admissão foram 13 (18%), 14 (9%) e 15 (73%). As causas do TCE foram: queda acidental (72%) e acidente automobilístico (18%). Rx simples e TC de crânio foram realizados em 39% dos pacientes, cada um. Achados na TC: normal (18 pacientes), hemorragia intracerebral (quatro pacientes) e contusão cerebral (dois pacientes). Tratamento conservador foi realizado em 95% dos pacientes e cirúrgico, em 5%. Conclusão: A ECGl tem sido útil na avaliação da
gravidade em pacientes com TCE. A principal causa do TCE leve no idoso foi queda da própria altura (72%). Radiografia de cranioo foi o exame de eleição devido à disponibilidade.
Palavras-chave: Escala de coma de Glasgow, Idosos,
Tomo-grafia computadorizada, Traumatismo cranioencefálico.
Traumatismo cranioencefálico leve no idoso
Mild Head Injury In The Elderly
Carlos Umberto Pereira1
Annie Merielle Gomes de Almeida2
1. Professor Doutor Adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. Aracaju – Sergipe. 2. Doutoranda de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju – Sergipe
I
ntroduçãoPacientes portadores de traumatismo cranioencefálico (TCE) leve constituem um grupo heterogêneo de enfermos que so-freram perda transitória de algumas funções encefálicas glo-bais, como consciência, memória ou visão posterior ao trauma, mantendo escore na escala de coma de Glasgow (ECG) supe-rior a 12, sem piora nas 48 horas sucessivas8,12.
A atenção aos pacientes com TCE leve constitui um tópico de grande relevância na prática neurotraumatológica. Existe uma grande heterogeneidade quanto ao manejo e à determinação de fatores prognósticos em pacientes com TCE leve4,6,22. A assistência à saúde do idoso tornou-se prioridade, tendo em vista o aumento progressivo da expectativa de vida observa-do nas últimas décadas23,29. A população mundial com ida-de igual ou superior a 60 anos compreenida-de 11% da população geral, com expectativa de aumento nas próximas décadas. No Brasil, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Es-tatística - IBGE, a população de idosos passou de 6,1% em 1980 para 7,3% em 1991, devendo chegar a 10% em 20107,9. Paralelamente a isso, a prevalência do trauma em idosos tem aumentado de forma significativa nos últimos anos, especial-mente nos grandes centros urbanos27.
O segmento da população dos Estados Unidos que mais cresce e, provavelmente no mundo, são os idosos18. Pouca informa-ção se tem a respeito da reainforma-ção dos idosos ao TCE, um evento que ocorre com significativa freqüência1,2,3. O TCE em ido-sos é mais comum acima de 65 anos de idade e resulta em perda da independência em uma proporção significativa de so-breviventes25,28.
O TCE pode ser classificado segundo sua intensidade em leve (ECG 13-15), moderado (escore de 9-13) e grave (escore abai-xo de nove)6,30,32,33.
As alterações estruturais e funcionais, assim como a coexis-tência de doenças sistêmicas, predispõem os idosos a diversos acidentes, principalmente quando comparados àquelas pessoas com grande reserva fisiológica21. Apesar de os idosos sofre-rem as mesmas lesões dos indivíduos jovens, apresentam di-ferenças no que diz respeito ao espectro das lesões, duração e resultado da evolução23,24.
De acordo com o exposto, o objetivo do presente trabalho é identificar a ocorrência de TCE leve no idoso, analisando suas causas, quadro clínico, exames de neuroimagem, conduta e prognóstico.
P
acIentesem
étodosdElINEAMENTo do ESTudo
O presente trabalho foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos (CEP/ UFS). Foi prospectivo e descritivo, com 44 pacientes idosos vítimas de TCE leve. Foram analisados pacientes de ambos os gêneros e com idades acima de 60 anos, admitidos no Setor de Trauma do Hospital de Urgências de Sergipe “Governador João Alves Filho” (HUSE), no período de agosto de 2007 a julho de 2008.
PACIENTES E MéTodoS
Foram analisadas as seguintes variáveis através de um questio-nário previamente elaborado: idade, gênero, causas do TCE, escore na ECG no momento da admissão, exames de neuroi-magem, tratamento e prognóstico.
ANálISE ESTATÍSTICA
A análise estatística dos dados foi feita através do programa Microsoft Office Excel 2003.
r
esultadosA idade dos pacientes variou entre 60 e 96 anos, com uma mé-dia de 72 ± 12 anos. A idade prevalente concentrou-se entre 60 e 69 anos (60%) (Fig. 1). Houve prevalência do gênero mascu-lino (73%) sobre o feminino (27%) (Fig. 2). A principal causa do TCE leve no idoso foi a queda acidental (73%). Destes, 60% foram vítimas de queda da própria altura e 13%, de certa altu-ra. A segunda principal causa foi o acidente automobilístico (18%) (Fig. 3). Em relação ao escore na ECG no momento da admissão, o escore 15 foi o mais prevalente (73%), seguido do escore 13 (18%) e do 14 (9%) (Fig. 4). Dentre os exames de neuroimagem realizados, a radiografia de cranio foi o exame de escolha no HUSE. De um total de 61 solicitações, 37 (61%) foram radiografias.: destas, 22% foram de coluna cervical e 39% de crânio (Fig. 5). Também se pode notar, na figura 5, que não houve diferença entre o número de solicitações de TC e de Radiografias de crânio. Vinte e quatro pacientes foram subme-tidos à TC, sendo que 75% apresentaram resultados sem alte-rações e 17% com hemorragia intracerebral (Fig. 6). Quanto à conduta, o tratamento conservador foi o mais utilizado (95%).
Apenas dois pacientes (5%) foram submetidos à intervenção cirúrgica, ambos com escore 15 na ECG no momento da ad-missão (Fig. 7). Em relação ao prognóstico, 100% dos pacien-tes evoluíram com bom prognóstico.
d
IscussãoO TCE continua sendo a urgência neurocirúrgica mais fre-qüente em nossos dias, sendo a maioria deles considerados inicialmente como leves e, destes, 3% deterioram-se de forma inesperada6.
Hernàndez et al15 demonstraram que a análise estatística do fator idade não apresentou relação com o grau de complica-ções do TCE leve. Katz e Alexander16 expuseram a influência negativa do aumento da idade na evolução do paciente após o TCE, assim como a maioria dos serviços de traumas na Espa-nha aceitam a idade maior que 70 anos como fator de risco nos pacientes com TCE leve. O estudo de Roy et al26 apresentou pacientes entre 65 e 94 anos, com uma média de 74 anos. Em relação à idade, nossos resultados mostraram-se semelhantes aos de Roy et al26.
Rimel et al25 relataram uma proporção de 2-3 pacientes do gênero masculino para cada paciente do feminino. Roy et al26 não demonstraram diferença proporcional entre os gêneros. Segundo Hernández et al15, não houve referência na litera-tura médica do gênero como fator prognóstico independente do TCE leve, levando em consideração a supremacia, tanto no grupo de pacientes complicados como no dos grupos não-com-plicados. Em relação ao gênero, nossa casuística encontra-se semelhante aos estudos de Rimel et al25.
Vários estudos demonstraram a queda como principal causa de TCE leve no idoso1,5,20,24,31, como também evidenciou nos-sa casuística. A queda é o mecanismo mais comum de trauma nesse grupo etário. Apesar da elevada incidência, a queda mui-tas vezes não é valorizada, sendo considerada como própria da idade25. Mas os resultados de Lehman18 apresentaram como causas mais freqüentes: atropelamentos, assaltos, acidentes do-mésticos, alcoolismo e uso de medicamentos.
Roy et al26, em relação ao escore mais prevalente, encontrou 70% dos pacientes com escore 15 na ECG, 22%, com escore 14 e 4%, com escore 13, semelhante a nossa casuística. Já Her-nández et al15 relataram que 31 dos seus pacientes apresenta-ram escore 13 na ECG, 28, escore 15 e 16, escore 14.
Brell e Ibáñez6 demonstraram que a Radiografia de crânio se manteve como exame de escolha onde não é possível, por ra-zões de disponibilidade, a prática de TC de crânio em idosos
com TCE leve. Levin, Amparo e Eisenberg19 relataram que o uso da radiografia de crânio tem sido criticado por vários autores nos últimos anos, motivado pela ampla difusão da TC com maior sensibilidade e especificidade na detecção de lesões cranianas e intracranianas. Gómez et al14 demonstraram que a TC é essencial para um grupo importante de pacientes com TCE leve, apresentando as seguintes vantagens: demonstra le-sões estruturais do crânio e encéfalo que podem ser susceptí-veis ou não à intervenção neurocirúrgica e que não são eviden-ciados pelo exame físico; serve de alerta sobre a possibilidade de complicações, estabelecendo um prognóstico para esses pacientes; otimiza o momento do tratamento neurocirúrgico e determina quais pacientes devem ser admitidos para observa-ção, diminuindo custos hospitalares. Em relação aos exames de neuroimagem, nossos resultados não se assemelharam aos da literatura.
Hernández et al15 demonstraram que a maioria dos pacientes apresentou anormalidades na TC (75,95%). Segundo eles, a anormalidade mais comum foi contusão cerebral, seguida de fratura craniana e hematoma intraparenquimatoso. Roy et al26 evidenciaram a contusão como achado mais freqüente (84%), seguida de fratura craniana (8%). Marshall21 reportou em sua pesquisa uma incidência de anormalidades na TC quando é realizada antes de seis horas após o trauma, sugerindo que es-tes valores se incrementam quando o exame é realizado mais tardiamente. Em relação aos resultados da TC em idosos com TCE leve, nossa casuística mostrou TC sem alterações em 75% dos casos.
Hernández et al15 demonstraram que 17,06% dos pacientes fo-ram submetidos à intervenção neurocirúrgica. Stein e Ross30 evidenciaram a necessidade de intervenção neurocirúrgica em 5% dos pacientes com escore entre 14 e 15 na ECG no momen-to da admissão e 10%, nos pacientes com 13. Nossa casuística também não encontrou semelhança com os resultados da lite-ratura em relação às condutas, já que o tratamento conservador foi o de escolha (95% dos casos).
Rubenstein et al27 relataram que 38% dos pacientes com TCE leve apresentaram péssimo prognóstico. Hernández et al15 evi-denciaram que 5,5% dos pacientes da amostra evoluíram para o coma. Nossos resultados apresentaram-se diferentes da lite-ratura, já que 100% da nossa amostra evoluíram com excelente prognóstico.
A melhor maneira de reduzir a morbimortalidade do trauma entre os idosos é a prevenção10,11,12,13,17,18. Acredita-se que medidas específicas de mudança dos ambientes freqüen-tados por idosos podem aumentar a segurança e reduzir o risco de acidentes com lesão entre a população geriátrica, entretanto, esse tipo de conduta tem sua validade contestada por outros 6,16,24.
c
onclusõesA média de idades foi 72 ±12 anos, sendo o gênero masculino o mais acometido (73%). A principal causa de TCE leve no idoso foi queda acidental (73%), seguida de acidente automo-bilístico (18%). O escore na ECG na admissão foi 15 em 73% dos casos, 14 em 9% dos casos e 13 em 18% dos casos. O exa-me de escolha foi a radiografia (61%). A maioria dos pacien-tes (75%) apresentou TC de crânio sem alterações. A principal conduta adotada foi o tratamento conservador (95%), e todos os pacientes evoluíram com bom prognóstico.
O escore na ECG e os exames de neuroimagem devem ser re-alizados rotineiramente em casos de TCE leve no idoso, para melhor avaliação e conduta.
ANEXO 1
Figura 1 – Idade de idosos com TCE leve.
ANEXO 2
Figura 2 – Proporção de pacientes entre os gêneros.
ANEXO 3
Figura 3 – Causas de TCE leve no idoso.
ANEXO 4
Figura 4 – Escore na ECG no momento da admissão.
ANEXO 5
ANEXO 6
Figura 6 – Resultados da TC de crânio em idosos com TCE leve.
ANEXO 7
Figura 7 – Condutas adotadas em idosos com TCE leve.
r
eferêncIas1. ADAMS JH, DOYLE D, FORD I, GRAHAM DI, MCGEE M. Brain damage in fatal non-missille head injury in relation to age and type of injury. Scot Med J 1989; 4:399-401.
2. AMMACHER AL, BYBEE DE. Toleration of head injury by the elderly. Neurosurgery 1987;20:954-8.
3. ANDRADE AF, MARINO R JR, MIURA FK, CARVALHAES CC, TARICO MA, LÁZARO RS, et al. Diagnóstico e conduta no paciente com traumatismo craniencefálico leve. Sociedade Brasileira de Neurocirurgia [periódico eletrônico] 2001 [citado em 2008 Jan 07]. Disponível em: http://www.projetodiretrizes. org.br/projeto_diretrizes/104.pdf
4. ANNEGERS JF, GRABOW JD, KURLAND LT, LAWS ER JR. The incidence, causes, and secular trends of head trauma in olm-sted country, Minesota, 1935-1974. Neurology 1980;30:912-9.
5. BODACHE L. Instabilidade e quedas no idoso. Rev Bras Med 1994;51:226-35.
6. BRELL M, IBÁÑEZ J. Manejo del traumatismo craneoence-fálico leve en Espana: encuesta multicéntrica nacional. Neuro-cirugía 2001;12:105-24.
7. BROOS PLO, D’HOORE A, VANDERSCHOT P, ROMMENS PM, STAPPAERTS KH. Multiple trauma in elderly patients. Factors influencing outcome: importance of agressive care. In-jury 1993;24:365-8.
8. CERRÓN RV. Emergências Neuroquirúgicas. Huancayo: Uncp; 2003. Trauma cranioencefálico menor; p. 49-53.
9. CONTANT CF, NARAYAN RK. Prognosis after head injury. In: Youmans, editor. Neurological Surgery. Philadelphia: Saun-ders;1996. p.1792-812.
10. CHAMPION HR, COPES WS, BUYER D, FLANAGAN ME, BAIN L, SACCO WJ. Major trauma in geriatric patients. Am J Public Health 1989;79:1278-82.
11. FONTES PRO, CAMARGO CFG. Trauma no idoso. In: Petroia-nu A, Pimenta LG, editors. Cirurgia Geriátrica. Belo Horizonte: Medsi; 1998. p.613-20.
12. FRANCEL P, ALVES WM, JANE AJ. Mild injury in adults. In: Youmans, editor. Neurological Surgery. 4th Ed. Philadelphia: Saunders; 1996. p.1595-617.
13. GILLES D. Elderly trauma: they are different. Aust Crit Care 1999;12:24-30.
14. GOMEZ PA, LOBATO RD, ORTEGA JM, DE LA CRUZ J. Mild head injury: differences in prognosis among patients with a Glasgow coma scale score of 13 to 15 and analysis of fac-tors associated with abnormal CT findings. Br J Neurosurg 1996;10:453-60.
15. HERNÁNDEZ AV, CAMACHO GP, CARDOSO GP, BETAN-COURT GM. Factores pronósticos em el trauma craneoence-fálico leve complicado. Rev Mex Neurocir 2005;6:120-3. 16. KATZ ID, ALEXANDER PM. Traumatic brain injury.
Predict-ing course of recovery and outcome for patients admitted to re-habilitation. Arch Neurol 1994;51:661-70.
17. KRAUS EF, BLACK MA, HESSOL N, LEY P, ROKAW W, SULLIVAN C, et al. The incidence of acute brain injury and serious impairment in a defined population. Am J Epidemiol 1984;119:186-201.
18. LEHMAN LB. Head trauma in the elderly. Postgrad Med 1988;83:140-7.
19. LEVIN HS, AMPARO E, EISENBERG HM. Magnetic reso-nance imaging and computerized tomography in relation to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head injuries. J Neurosurg 1987;66:706-13.
20. LONNER JH, KORAL KJ. Polytrauma in the elderly. Clin Or-thop 1995;318:136-43.
21. MARSHALL FL. Head injury: recent past, present and future. Neurosurgery 2000; 47:546-61.
22. NELL V, BROWN DS. Epidemiology of traumatic brain injury in Johannesburg II: morbidity, mortality and etiology. Soc Sci Med 1991;33:289-96.
23. ORESKOVICH MR, HOWARD JD, COPASS MK, CARRICO CJ. Geriatric trauma: injury patterns and outcome. J Trauma 1984;24:565-72.
24. PEREIRA CU. Traumatismo craniano no idoso. In: Pereira C.U, Andrade Filho A.S, editores. Neurogeriatria. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.344-5.
25. RIMEL R, JANE JA, BARTH JT, BOLL TJ, MACCIOCCHI SN. Neuropsychological sequelae of minor head injury. Neuro-surgery 1983;13:529-33.
26. ROY CW, PENTLAND B, MILLER JD. The causes and conse-quences of minor head injury in the elderly. Injury 1986;17:220-3. 27. RUBENSTEIN LZ, ROBBINS AS, SCHULMAN BL, ROSA-DO J, OSTERWEIL D, JOSEPHSON KR. Falls and instability in the elderly. J Am Geriatr Soc 1988;36:266-78.
28. SANTORA TA, SCHINCO MA, TROOSHIN SZ. Manage-ment of trauma in the elderly patient. Surg Clin North Am 1994;74:163-86.
29. SCHWAB CW, KAUDER DR. Trauma in the geriatric patient. Arch Surg 1992;127:701-6.
30. STEIN SC, ROSS SE. The value of computed tomographic scans in patients with low-risk head injuries. Neurosurgery 1990;26:638-40.
31. TATE RL, MCDONALD S, LULHAM JM. Incidence of hospi-tal-treated traumatic brain injury in Australian community. Aust N Z J Public Health 1998;22:419-23.
32. TIRET L, HAUSHERR E, THICOIPE M, GARROS B, MAURETTE P, CASTEL JP, et al. The epidemiology of head trauma in Aquitane (France), 1986: a community-based study of hospital admission and deaths. Int J Epidemiol 1990;19:133-40. 33. WILLIAMS DH, LEVIN HS, EISEINBERG HM. Mild head
injury classification. Neurosurgery 1990;27:422-8.
a
utorc
orresPondenteProf. Dr. Carlos Umberto Pereira Av. Augusto Maynard, 245/404 São José. CEP: 49015-380 Aracaju – Sergipe - Brasil E-mail: umberto@infonet.com.br
