Unidade V – Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF).
Inicialmente vamos abordar as finalidades da ausculta dos batimentos cardíacos fetais:
Esse procedimento visa verificar a1: presença de gravidez; vitalidade do concepto;
presença de gestação múltipla;
Permite ainda:
identificar alterações grosseiras do ritmo cardíaco; acompanhar a higidez do feto;
verificar se a posição fetal identificada pela palpação obstétrica está correta.
1 – Equipamentos:
Observe os equipamentos que podem ser utilizados para a realização da ausculta:
Atualmente, o Sonar-doppler é mais frequentemente utilizado.
Na falta destes instrumentos, a ausculta dos batimentos cardíacos fetais também pode ser realizada aplicando-se o pavilhão auricular diretamente sobre o abdome materno (ausculta imediata).
2 - Ruídos que podem ser captados
Abordaremos especificamente o conteúdo relacionado aos batimentos cardíacos fetais, ao sopro funicular e ao sopro da artéria uterina, porém existem outros ruídos que podem ser captados.
Quais são os ruídos que podem ser captados?
Ruídos de origem fetal
Ruídos de origem materna
batimentos cardíacos fetais (BCF); ruídos de choque; sopro funicular;
movimentos ritmados.
sopro da artéria uterina; ruídos intestinais;
batimentos da aorta abdominal.
3 - Audibilidade dos BCF, do sopro funicular e do sopro da artéria uterina1:
Atenção!
Os BCF podem ser audíveis a partir da 10ª -12ª semana gestacional com a utilização do Sonar-doppler. Nessa fase gestacional é possível apenas escutar os batimentos cardíacos fetais.
A partir da 16ª semana gestacional (em média na 20ª semana), é possível realizar a ausculta dos BCF com o uso do estetoscópio de Pinard2.
A ausculta obstétrica deve ser realizada em todas as consultas pré-natais.
Após 16ª sem (em média na 20ª semana gestacional), reconhecem-se também sons relacionados ao cordão umbilical (sopro funicular) e à placenta
(sopro da artéria uterina).
4 – BCF, sopros funicular e da artéria uterina1
O som correspondente ao BCF, é curto e seco, duplo e às vezes triplo, semelhante ao ritmo de “galope”.
Quando os sopros funicular e da artéria uterina podem ser audíveis?
O som relacionado ao cordão umbilical (sopro funicular) é soproso, único e isócrono com os batimentos cardíacos fetais e o ruído placentário (artéria uterina) é mais abafado, isócrono com o pulso materno e comparável ao vento em redemoinho.
Preste atenção nas recomendações do Ministério da Saúde3.
Primeiramente você deve verificar a estimativa de erro da idade gestacional;
Situações que podem dificultar a audibilidade dos BCF
obesidade;
edema da parede abdominal; presença de polidrâmnio;
implantação placentária anterior;
variedade de posições e atitudes fetais; presença de contração uterina.
Quais são as situações que podem dificultar a audibilidade dos BCF? podem ser audíveis?
O que fazer, caso os BCF não estejam audíveis com o Pinard, com uma IG 24 sem? estetoscópio estetoscópio de er audíveis?
O segundo passo é afastar condições que possam prejudicar a ausculta, em especial a obesidade e a dificuldade em identificar o dorso fetal;
Caso disponível, você deve recorrer ao sonar-doppler;
Se após a realização das ações citadas, os BCF continuarem inaudíveis, você deve solicitar exame de ultra-som e encaminhar para serviço de maior complexidade.
5. Freqüência cardíaca fetal (FCF)2,3,4.
Vale lembrar que:
Apesar da freqüência cardíaca fetal normalmente oscilar entre 120-140 (próximo ao termo da gestação) a 160 batimentos por minuto (no início da gestação)3, nas últimas semanas de gravidez, pode ocorrer queda gradual da FCF, atingindo valores normais entre 110 e 160 batimentos por minuto4.
O aumento transitório na freqüência cardíaca fetal, denominado de aceleração transitória (aumento de 15 a 25bpm com duração entre 15 e 30 segundos), após contração uterina, movimentação fetal ou estímulo mecânico é sinal de bem estar fetal2,3.
6. Ritmo
É esperado uma variação de 10 a 15 batimentos por minuto no decorrer de 1 a 2 minutos2.
7. Alterações do ritmo cardíaco5
As arritmias benignas transitórias são muito comuns e podem ser decorrentes de fatores fetais, tais como: mecanismos auto-imunes, descontroles hormonais ou compressão da cabeça e/ou do cordão umbilical. Dentre os fatores maternos destacam-se o uso de drogas, hipertermia materna, infecções, anemia e doenças auto-imunes5. As arritmias malignas englobam 10 a 20% dos casos.
Quando é considerada taquicardia fetal e bradicardia fetal4?
Taquicardia fetal: Freqüência cardíaca maior que 160 batimentos por minuto. Bradicardia fetal: Freqüência cardíaca menor que 110 batimentos por minuto
Causas prováveis de taquicardia fetal
Causas prováveis de bradicardia fetal
hipoxemia crônica; corioamnionite;
hipertermia materna (a cada grau de temperatura acima de 37°C há uma elevação de 10-20 batimentos)1;
drogas (terbutalina, ritodrina, salbutamol, isoxsuprina, atropina, nicotina);
resposta fetal à estímulos sonoro e vibratório; hiperatividade fetal; taquiarritmias cardíacas. pós-maturidade; droga: propanolol; bradiarritmias cardíacas; casos graves de asfixia fetal.
Atenção!
Afastada febre e /ou uso de medicamentos pela gestante, a presença de bradicardia ou taquicardia fetal, pode estar associada ao sofrimento fetal. Nesse caso, é necessário avaliação médica e encaminhamento ao serviço de maior complexidade ou para o pronto atendimento hospitalar3.
8. Foco de escuta
Corresponde à região com raio de mais ou menos 3cm, na qual a audibilidade dos batimentos cardíacos é máxima. Situa-se ao nível da quarta vértebra dorsal do feto1.
Leia com atenção os itens descritos:
No início do período gestacional até a 20ª semana de gestação, o batimento é único, sistólico e audível, geralmente, na linha mediana, independente da posição fetal. Posteriormente, torna-se duplo com duas bulhas, sistólica (mais longa) e diastólica (mais curta);
Após o 5°- 7° mês de gestação, você deve primeiramente realizar a palpação obstétrica; pois as localizações do pólo cefálico e do dorso fetais ajudam a definir o melhor local para a ausculta dos batimentos cardíacos fetais2;
Nas apresentações cefálicas o foco de escuta é na região infra-umbilical e nas apresentações pélvicas é supra-umbilical. Nas situações tranversas, o
foco de escuta coincide com a linha abdominal mediana; junto à cicatriz umbilical1.
No caso de gestação gemelar, os batimentos cardíacos de cada um dos fetos apresentam freqüências diferentes de 8-10 batimentos por minuto e entre eles, há uma zona de silêncio mais ou menos extensa.
Acompanhe os exemplos:
1. Apresentação cefálica com o dorso fetal voltado para o lado esquerdo da gestante foco de escuta: quadrante inferior esquerdo.
2. Apresentação pélvica, com o dorso fetal à direita da gestante foco de escuta: quadrante superior direito.
Procedimento de ausculta obstétrica utilizando o estetoscópio de Pinard1,3:
Agora, veremos os passos a serem seguidos:
Você deve posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o tronco ligeiramente fletido e o abdome descoberto;
Primeiramente, você deve realizar a palpação obstétrica, a fim de definir a localização do pólo cefálico e do dorso fetal. Além isso, você pode perguntar à gestante em que lado ela percebe maior movimentação fetal. O dorso fetal estará no lado oposto;
Em seguida, você deve segurar o estetoscópio de Pinard pelo tubo, posicionando a extremidade de abertura mais ampla (parte coletora) perpendicularmente sobre a parede abdominal da gestante, no local determinado como foco de escuta;
Você deve posicionar-se do lado em que fará a ausculta, encostando o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio (parte auricular), de modo que sua cabeça fique voltada para os pés da gestante, evitando que possíveis expressões faciais causem uma ansiedade desnecessária;
Pressionar levemente a cabeça sobre o estetoscópio, mantendo uma postura cômoda, evitando dessa forma, que a congestão de sua cabeça provoque ruídos de suas artérias temporais e só então retirar a mão que segura o tubo (parte condutora), a fim de evitar a captação de ruídos estranhos;
Apesar de não estar demonstrado na foto, idealmente a mão que você retirou do tubo, pode apoiar o lado oposto do abdome onde foi identificado o dorso fetal. Dessa forma, a camada de líquido amniótico é removida,
aumentando a audibilidade dos batimentos cardíacos fetais, devido à propagação sonora em meio sólido;
A seguir, você deve contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando ritmo e
freqüência;
Registrar os BCF no prontuário e no cartão da gestante;
Interpretar os dados obtidos na ausculta obstétrica.
Procedimento de ausculta obstétrica utilizando o Sonar-doppler:
Caso você utilize o detector cardíaco fetal (Sonar-doppler), as etapas a serem seguidas são as mesmas descritas na técnica de ausculta com o estetoscópio de Pinard. Lembrando que, você deve colocar pequena quantidade de gel no transdutor, antes de posicioná-lo na região abdominal da gestante, previamente identificada como “foco de escuta” dos batimentos cardíacos fetais.
Além do conteúdo abordado, há um tema muito importante relacionado ao acompanhamento do bem-estar fetal: movimentação fetal.
Caso haja interesse, sugerimos a leitura referente ao registro de movimentação fetal realizado pela gestante e ao teste de vitalidade fetal simplificado.
Esse conteúdo está disponível, nas páginas 59-61, do Manual do Ministério da Saúde “Pré-natal e Puerpério”.
Basta acessar: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf
Com o término da Unidade V, finalizamos a Disciplina de Procedimentos Técnicos no Cuidado Pré-natal.
Esperamos que você tenha aproveitado!
A atualização de conceitos já vistos anteriormente e a constante aquisição de novos conhecimentos podem ser a chave para o sucesso profissional. Boa sorte e até breve!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. NEME,B. Propedêutica obstétrica. In: ________. Obstetrícia básica. 3 ed. São Paulo: Sarvier, 2005, Cap. 9., p.71-98.
2. THOMPSON,J.E. A gestante. In: BICKLEY,L.S. Bates Propedêutica Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.Cap. 12, p.397-413.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – Brasília: Ministério da Saúde, 2005, 158p. (Normas e Manuais Técnicos).
4. MARIANI NETO, C. Cardiotocografia anteparto. In: NEME, B. Obstetrícia
básica. São Paulo:Sarvier, 2005. Cap. 113, p.996-1002.
5. MOISÉS,E.C.D. et al. Arritmias cardíacas fetais: Diagnóstico e tratamento não invasivo: Femina, v.34, n.5, p. 357-363, maio 2006.
