CAPÍTULO 14. InFERTILIDADE MASCULInA. 1. INTRODUçãO

CAPÍTULO 14

InFERTILIDADE MASCULInA

1. INTRODUçãO

Aproximadamente 15% dos casais se tornam incapazes de conceber após um ano de relações sexuais desprotegidas. O fator masculino é responsável exclusivo em cerca de 20% dos casos de casais inférteis e contribui para outros 30-40%. Se um fator de infertilidade masculina está presente, ele é quase sempre deinido pelo achado de anormalidades na análise do sêmen, ainda que outros fatores possam inluir mesmo quando a analise do sêmen é normal. A infertilidade masculina pode ser devido a diversos fatores. Algumas desses fatores são identiicáveis e reversíveis, como obstrução ductal e hipogonadismo hipogonadotróico. Outras condições são identiicáveis, porém não reversíveis, como atroia testicular bilateral secundária a orquidite viral. Quando a identiicação da etiologia da anormalidade da análise do sêmen não é possível, como acontece em diversos pacientes, ela é denominada idiopática. Raramente pacientes com análise seminal normal tem espermas que não funcionam de maneira adequada à fertilidade.

O propósito da avaliação masculina é identiicar estas condições quando presentes. Identiicação e tratamento das condições reversíveis pode aumentar a fertilidade masculina e permitir a concepção por ato sexual. Mesmo em pacientes azoospérmicos, podemos ter produção espermática ativa ou com produção espermática induzida por tratamento. Detecção de condições para as quais o tratamento não é eicaz pode poupar casais do estresse de diversas tentativas com terapias ineicazes. Detecção de causas genéticas de infertilidade masculina permite aos casais ser informados quanto ao potencial de transmissão genética que pode afetar a saúde da sua prole. Além disso, uma avaliação masculina apropriada possibilita ao casal um melhor entendimento acerca das bases de sua infertilidade e na obtenção de aconselhamento genético quando apropriado.

Se o tratamento corretivo especíico não se encontra disponível, ainda pode ser possível aplicar técnicas de reprodução assistida, como obtenção testicular ou epididimal do esperma para injeção intracitoplasmática (ICSI). Alternativamente,

estes casais podem considerar a possibilidade de terapia de inseminação com esperma de doador ou adoção. Finalmente, a infertilidade masculina pode ocasionalmente ser a manifestação presente de uma condição de ameaça à vida. A falha ao identiicar doenças como o câncer testicular ou tumores pituitários pode ter sérias consequências, incluindo, em casos raros, a morte.

2. OBJETIvOS

Os objetivos da avaliação do homem infértil são identiicar:

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circunstâncias potencialmente corrigíveis;

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circunstâncias irreversíveis que são favoráveis às técnicas reprodutivas ajudadas usando o esperma do parceiro masculino;

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circunstâncias irreversíveis que não são favoráveis às técnicas reprodutivas, e para as quais a inseminação ou adoção são opções possíveis;

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circunstâncias de vida ou saúde ameaçadas, que podem ser a base da infertilidade e exigir a atenção médica; e anomalias genéticas que podem afetar a saúde da prole se as técnicas reprodutivas forem empregadas. 3. INDICAçÕES

Um casal que tenta conceber deve ter uma avaliação para a infertilidade se a gravidez não ocorrer dentro de um ano de relações sexuais regulares desprotegidas. Uma avaliação deve ser feita antes de um ano se: 1) infertilidade com história de criptorquidismo bilateral previamente conhecida; 2) fatores de risco femininos da infertilidade, incluindo idade avançada da mulher (acima de 35 anos). Além disso, os homens que questionam seu status da fertilidade apesar da ausência de uma parceira atual devem ter uma avaliação de seu potencial da fertilidade. A avaliação inicial da seleção do parceiro masculino de um casal infértil deve incluir, pelo menos, uma história reprodutiva e duas análises do sêmen. Se possível, as duas análises do sêmen devem ser separadas em um período de tempo de um mês.

A história reprodutiva deve incluir 1) frequência e sincronismo do coito; 2) duração da infertilidade e da fertilidade prévia; 3) doenças de infância e desenvolvimento da história; 4) doenças médicas sistêmicas (doenças respiratórias por exemplo, diabetes mellitus e doenças das vias aéreas superiores) e cirurgias prévias; 5) história sexual que inclui doenças sexualmente transmissíveis; e 6) exposição gonadal a agentes tóxicos, dentre os quais se inclui o calor. Quando o homem tiver uma história da fertilidade prévia, esta não exclui a possibilidade que

Os homens com infertilidade secundária devem ser avaliados da mesma maneira que os homens que nunca deram início a uma gravidez (infertilidade primária). A avaliação completa para a infertilidade masculina deve incluir uma história médica e reprodutiva completa, uma avaliação física por um urologista ou por outro especialista na reprodução masculina, e pelo menos duas análises do sêmen.

Baseado nos resultados da avaliação completa, o médico pode recomendar outros procedimentos e testes. Estes testes podem incluir análises adicionais do sêmen, avaliação da glândula endócrina, e a seleção genética.

4. AvALIAçãO BÁSICA HISTóRIA MéDICA

A história médica do paciente é usada para identiicar fatores de risco e testes padrões de comportamento que poderiam ter um impacto signiicativo na infertilidade masculina. A história deve incluir

1) uma história médica e cirúrgica completa;

2) medicamentações (prescrição e não-prescrição) e alergias; 3) revisão dos sistemas;

4) história reprodutiva da família;

5) um exame de infecções passadas tais como doenças sexualmente transmissíveis e infecções respiratórias.

AvALIAçãO fÍSICA

Uma avaliação física geral é uma parte integrante da avaliação da infertilidade masculina. Além da avaliação física geral, o foco particular deve ser dado à genitália que incluem:

1) exame do pênis; incluindo a posição do meato uretral; 2) palpação dos testículos e medida de seu tamanho; 3) presença e consistência dos vasos e de epidídimo; 4) presença de varicocele;

5) características de sexo secundário que incluem o aspecto do corpo, a distribuição do cabelo e o desenvolvimento das mamas;

6) exame de toque retal.

O diagnóstico da ausência congênita bilateral dos vasos deferentes (ABCVD) é estabelecido pela avaliação física. A exploração escrotal não é necessária para se fazer este diagnóstico.

ANÁLISE DO SÊMEN

A análise do sêmen é indispensável na avaliação do laboratório do homem infértil e ajuda a deinir a severidade do fator masculino. Os médicos devem fornecer aos pacientes as instruções padrão para a coleta do sêmen. Estas instruções devem incluir um período deinido de abstinência de dois a três dias. O sêmen pode ser coletado pela masturbação ou pelo ato sexual usando os preservativos especiais da coleção do sêmen que não contêm as substâncias prejudiciais ao esperma. O espécime pode ser coletado em casa ou no laboratório. O espécime deve ser mantido na temperatura do quarto ou de corpo durante o transporte e ser examinado dentro de uma hora da coleção.

Para assegurar resultados exatos, o laboratório deve ter um programa de controle da qualidade para a análise do sêmen.

A análise do sêmen fornece informações sobre o volume do sêmen, assim como a concentração, a mobilidade e a morfologia do esperma. A azoospermia não deve ser diagnosticada até que o espécime seja centrifugado na velocidade máxima por 15 minutos.

Embora os métodos para a medida rotineira da concentração e da mobilidade do esperma tenham mudado pouco durante as duas décadas passadas, a avaliação da morfologia do esperma evoluiu consideravelmente. A avaliação da morfologia do esperma por critérios restritos é usada para identiicar os casais que têm uma possibilidade com fecundação do padrão in vitro (FIV) ou uma melhor possibilidade da fecundação com injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).

As escalas de referência verdadeiras não foram estabelecidas para parâmetros do sêmen. Os valores de referência no Quadro 1 são baseados na literatura clínica. Os valores que não se situam nesta escala sugerem um fator masculino da infertilidade e indicam a necessidade de avaliação adicional clínica e/ou laboratorial do paciente. Deve-se enfatizar que os valores de referência para parâmetros do sêmen não são os mesmos que os valores mínimos necessários para a concepção, e que os homens com variáveis do sêmen fora das escalas de referência podem ser férteis. Inversamente, os pacientes com valores dentro da escala de referência podem ser inférteis.

Quadro 1

Volume do Ejaculado 1,5 - 5 ml

pH >7,2

Concentração do esperma > 20 milhões/ml

Número total de espermas > 40 milhões/ejaculação Porcentagem de mobilidade >50%

Progressão avançada >2 (escala 0-4) Morfologia Normal > 50% normal

> 30% normal > 14% normal Aglutinação espermática < 2 (escala 0-3) Viscosidade

5. AvALIAçãO ESpECIALIzADA

TESTES CLÍNICOS ESpECIALIzADOS NO SÊMEN E NO ESpERMA Em alguns casos, as análises do sêmen não podem prever exatamente a fertilidade do homem. Consequüentemente, houve uma busca para que outros testes melhorem a avaliação do homem infértil. Geralmente, estes testes clínicos especializados devem ser reservados somente para aqueles casos em que a identiicação da causa da infertilidade masculina dirigirá o tratamento. Estes são: quantiicação dos leucócitos no sêmen, testes para anticorpos antiesperma, testes da viabilidade do esperma, testes da interação esperma- muco cervical, teste da zona livre do oócito do hamster, análise computadorizada do esperma. Há também outros testes especializados que são menos utilizados geralmente, como medidas da creatina quinase do esperma e das espécies reativas do oxigênio (ROS). O ROS parece ser gerado por leucócitos seminais e por células do esperma, e pode interferir na função do esperma pela peroxidação das membranas lipídicas do esperma e pela criação de peróxidos tóxicos do ácido graxo.

SELEçãO GENéTICA

As anomalias genéticas podem causar a infertilidade afetando a produção transporte do esperma. Os três fatores genéticos mais comuns relacionados à infertilidade masculina são:

1) mutações no gene da ibrose cística associadas a ausência congênita dos vasos deferentes;

2) anormalidades cromossomiais relacionadas a uma função testicular deiciente;

3) microdeleções do cromossomo-Y associadas com o prejuízo espermatogênico isolado.

A azoospermia e o oligospermia severas podem estar associadas a anomalias genéticas.

AvALIAçãO ENDóCRINA

As anomalias hormonais do eixo hipotalâmico-hipoisário-testicular são causas bem conhecidas, embora não comuns da infertilidade masculina. As desordens endócrinas são extremamente raras nos homens com parâmetros normais do sêmen. Uma avaliação da glândula endócrina deve ser executada se há:

1) uma análise anormal do sêmen, especialmente se a concentração do esperma é menos de 10 milhões/ml;

2) função sexual deiciente;

3) outros resultados clínicos sugestivos de uma endocrinopatia especíica. Alguns especialistas acreditam que todos os homens inférteis devem ter uma avaliação da função endócrina, mas não há nenhum consenso de opinião nesta controvérsia. A avaliação hormonal inicial mínima deve consistir em medidas de níveis da testosterona, do hormônio folículo-estimulante (FSH) e dos níveis de testosterona. Se o nível da testosterona é baixo, deve-se realizar uma repetição da medida da testosterona total e livre, assim como a determinação de níveis do hormônio luteinizante (LH) e dos níveis de prolactina. Embora a dosagem sérica dos níveis da gonadotroina seja variável, uma vez que sua liberação ocorre de maneira pulsátil, uma única medida é geralmente suiciente para determinar a condição endócrina clínica de um paciente. O relacionamento da testosterona, do LH, do FSH e da prolactina ajuda a identiicar a condição clínica. Muitos homens com espermatogênese anormal têm um FSH normal, mas uma elevação marcada do FSH é claramente indicativa de uma anomalia na espermatogênese.

Análise urinária pós-ejaculatória

O volume diminuído ou ausente sugere a ejaculação retrógrada, a falta da emissão, a obstrução do ducto ejaculatório, o hipogonadismo ou o CBAVD. A im de diagnosticar uma possível ejaculação retrógrada, o médico deve executar uma análise urinária pós-ejaculatória para todo o homem cujo volume do ejaculado

igualmente importante assegurar que a coleção imprópria ou incompleta, ou um período muito curto de abstinência (menos de 1 dia) não são a causa da diminuição do volume ejaculado. A presença de algum esperma em uma urinanálise pós-ejaculatório de um paciente com azoospermia ou aspermia é sugestiva do diagnóstico da ejaculação retrógrada.

ULTRASSONOGRAfIA Ultrassonografia transrretal

As vesículas seminais normais são menores que 1,5 cm no diâmetro ântero-posterior. O achado de vesículas seminais dilatadas, de ductos ejaculatórios dilatados e/ou de estruturas císticas prostáticas na ultrassonograia transretal (USTR) é sugestivo, mas não diagnóstico, de obstrução completa ou parcial do ducto ejaculatório. Os pacientes com obstrução completa do ducto ejaculatório produzem uma ejaculação de menor volume, com ausência de frutose, ácida e azoospérmica. Os pacientes com ABCVD podem igualmente ter estes resultados, uma vez que eles têm frequentemente vesículas seminais ausentes ou atróicas. Pacientes com obstrução parcial do ducto ejaculatório frequentemente apresentam sêmen de volume diminuído, oligoastenospermia ou uma fraca progressão frontal. Alguns especialistas recomendam rotineiramente TRUS em pacientes oligospérmicos com ejaculado de volume diminuído, vasos palpáveis e tamanho testicular normal.

Ultrassonografia escrotal

A maioria das patologias escrotais é palpável ao exame físico. Isto inclui varicoceles, espermatoceles, ausência dos vasos, endurecimento epididimal e massas testiculares. A ultrassonograia escrotal pode identiicar varicoceles não-palpáveis, mas estas não se mostraram clìnicamente signiicativas. A US escrotal pode ser útil para esclarecer resultados ambíguos no exame, como pode ocorrer nos pacientes com testes que estão no escroto superior, sacos escrotais pequenos e em variações anatômicas que fazem a avaliação do escroto difícil.