Boas Práticas em Cirurgia Bariátrica
Contextualizando custo x benefício
Silvana M Bruschi Kelles
Unimed BH
Declaração de possíveis conflitos de
interesses
Consultoria DECIT- Ministério da Saúde
IATS/UFMG – Instituto de Avaliação de Tecnologias (convênio de 6 Universidades Federais do Brasil) Financiamento para
pesquisa
CNPq/MS- Avaliação da difusão e do impacto
econômico-financeiro de tecnologias cardiovasculares. Palestras e conferências Nenhum
Outras fontes de remuneração
UNIMED Belo Horizonte
Núcleo de Avaliação de Tecnologias do Hospital das Clínicas da UFMG – NATS/UFMG
Obesidade
Prevalência
Causas
IMC Brasil* Estados Unidos #
> 30kg/m² 16,9% mulheres
12,5% homens 33% população
> 40kg/m²) 0,64% 4,7%
*IBGE- Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008/2009
#Scheneider. Diabetes Care 2005
•Genéticas
•Comportamentais
•Consumo elevado de calorias •Vida sedentária
Prevalência de excesso de peso e de obesidade na população com 20 anos ou mais de idade, de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde - OMS, por sexo, segundo as
classes de rendimento total e a variação patrimonial mensal familiar per capita Brasil -período 2008-2009
Classes de rendimento total e variação patrimonial mensal familiar per capita
(salários mínimos)
Prevalência de excesso de peso e de obesidade, na população
com 20 ou mais anos de idade, por sexo (%)
Masculino Feminino Excesso de peso Obesidade Excesso de peso Obesidade Até 1/4 30,9 5,5 43,8 15,1 Mais de 1/4 a 1/2 37,0 6,9 44,2 14,6 Mais de 1/2 a 1 43,7 9,6 47,8 16,3 Mais de 1 a 2 51,5 13,3 49,9 18,0 Mais de 2 a 5 58,7 16,1 49,1 18,1 Mais de 5 63,2 17,1 45,7 15,8
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa de Orçamentos Familiares -2008-2009
Morbidade
OBESIDADE
Diabetes tipo II Doenças cardiovasculares
Hipertensão arterial Doença articular degenerativa
Litíase biliar
Varizes dos membros inferiores Doença hemorroidária
Neoplasia do cólon Neoplasia da mama Asma / Bronquite /
Apneia do sono
Paradoxo da vida moderna
Beleza=magreza
Tratamento
Para obesidade leve ou moderada: Dietas
Exercícios
Terapias comportamentais Medicamentos
Para obesidade mórbida:
Tratamento conservador falha em 90% das vezes Cirurgia bariátrica
Fisher et al Am J Surg 2002 Scheider et al Diabetes Care 2005
Estamos tratando a obesidade mórbida?
Tema multidisplinar afecção biotecnológica
Obesidade como matemática
IMC, circunferência abdominal ....
Quantos endocrinologistas o paciente
consultou antes da cirurgia bariátrica?
1 39% 2 23% 3 12% 4 8% 5 4% ≥6 14%
Efeitos benéficos da cirurgia bariátrica
• Evolução da
perda de peso
após cirurgia
bariátrica
Custos envolvidos no manejo do paciente
obeso mórbido
Comorbidades Mortalidade U$100 bilhões nos
EUA em 1995
Complicações Comorbidades Mortalidade
Pré-cirurgia Pós-cirurgia
53 internações antes da cirurgia e 95 depois!
Custo médio antes da cirurgia: U$391,96, depois U$678,31 p=0,003 Avaliação um ano antes e um ano após a cirurgia bariátrica,
Cirurgia bariátrica
Laparotômica versus laparoscópica
Mortalidade
Tempo de internação
Morbidade
Custos
Comparação de desfechos intrahospitalares
cirurgia bariátrica
laparoscópica versus laparotômica
19.156 pacientes – 74,5% laparoscópica e 25,5% laparotômica.
(Cenário cirurgiões estão habituados à técnica laparoscópica)
Pacientes submetidos a cirurgia aberta significativamente mais
ICC (1,95% vs 1,20%)
doenças da circulação pulmonar (0.59% vs 0,34%)
Pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica significativamente mais
Depressão (21,60% vs 18,55%)
IMC não foi avaliado
NNT – Number needed to treat
Quantos pacientes se deve tratar para que um apresente o
desfecho desejado
NNH – Number needed to harm
Quantos pacientes se deve tratar para que um apresente o
Comparação de desfechos: cirurgia bariátrica via laparoscópica
versus aberta, no pós-operatório imediato
Weller et al. Ann Surg 2008
Tipo de cirurgia/
Tipo de complicação em %
Laparoscópica Aberta P valor
Complicação pulmonar* 1,47 3,37 <0,001 Complicação cardiovascular** 0,61 1,17 <0,001 TEP ou TVP 0,12 0,25 0,02 Sepse 0,46 1,11 <0,001 Extravasamento na anastomose 1,43 1,97 0,05 Reoperação 0,26 1,14 <0,001 Mortalidade (intra-hospitalar) 0,11 0,26 0,03
* 12 alterações vasculares a mais do pulmão, **36 ICC a mais, efeito do IMC??
NNH 53 179 769 154 185 114 667
Análise crítica sobre o estudo
1. Não foi avaliado IMC : quanto maior IMC maior a chance de procedimento aberto paciente de mais alto risco
Mortalidade intra-hospitalar Geral Superobesos 0,2% - Nguyen 2004 4,1% - Souto 2004 (100%) 0,3% - Nugyen 2007 4,1% - Diniz 2008 (60%) 0,4% - Christou 2004 Mortalidade 30 dias 0,3% - Buchwald 2007 1,25% - Buchwald 2007 Mortalidade (intra-hospitalar) 0,11 0,26 Laparoscópica Laparotômica
Análise crítica sobre o estudo
2. Os pacientes que começaram com cirurgia laparoscópica mas que tiveram que ser convertidos para cirurgia aberta, foram codificadas como “cirurgia aberta” 3. Maior número de indivíduos com problemas pulmonares e respiratórios, na linha de base, estavam no grupo submetido a cirurgia aberta.
Cirurgia bariátrica
Laparotômica versus laparoscópica
Resultados em longo prazo
Bypass gástrico Y de Roux Aberta Laparoscópica
Tempo médio hospitalar (dias) Maior Menor Hérnia incisional Maior Menor Necessidade de reoperação Menor Maior Deiscência de anastomose Menor Maior Obstrução intestinal Menor Maior Mortalidade (imediata ou tardia) Similar
Perda de peso Similar SÍNTESE DO ESTUDO
Estudos (87%) observacionais
Cirurgia bariátrica
Laparotômica versus laparoscópica
Custos
Weller et al. Ann Surg 2008
Tipo de cirurgia Outros parâmetros
Laparoscópica Laparotômica P valor
Custos da cirurgia (estudo)
Média e desvio padrão (U$) 36.892 (2.381) 36.839 (2.218) 0,91 Mediana (U$) 30.033 28.107 <0,001
*Considerando para cirurgia laparoscópica:Custo da cirurgia aberta+ diferença de grampeadores e tesoura coaguladora- 1 dia de internação (Tx conversão (06/2011) 1U$=R$1,58)
Custos da cirurgia (Brasil)
Média e desvio padrão (U$) 9.500,92* 4.627,50 (1.791,70) Mediana (U$) 9.056,69* 4.183,27
36.892 (2.381) 36.839 (2.218)
Para 800 cirurgias/ano (se todas fossem laparoscópicas) Gasto com cirurgia aberta ≈ R$ 5.850.000,00
Com cirurgia laparoscópica ≈ R$ 12.000.000,00
Figure. Health Care Expenditures and Life Expectancy in the United States and Ten Other Developed Countries, 2005.Western European countries for which data are represented by the blue dots include Austria, Belgium, Denmark, Germany, Norway, Sweden, Switzerland, and the United Kingdom. Data are from the National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Services (http://stats.oecd.org./index.aspx).
Fuchs, Victor; Milstein, Arnold
New England Journal of Medicine. 364(21):1985-1987, May 26, 2011.
Nos EUA existem médicos que proporcionam excelente cuidado gastando 20% menos de recursos que a média nacional.
Se todos seguissem esse exemplo, o PIB gasto com saúde cairia de 17% para 13%.
Com isso, 640 bilhões de dólares estariam disponíveis para outros fins.
Por que os modelos que avaliam
custo-efetividade se difundem com tanta
dificuldade?
A redução relativa do risco é usada no lugar da redução absoluta (redução de um terço do risco de óbito 0,03 para 0,02) Divulgação, na mídia, de manchetes atraentes que podem dificultar a explicação do médico!
Dificuldade dos legisladores em implantar políticas para avaliar custo efetividade (medidas pouco populares)
Hospitais têm medo de diminuir sua taxa de ocupação e não conseguirem pagar seus custos fixos.
Necessidade de mudança na forma de pagamento tanto dos hospitais quanto dos médicos – incentivo ao baixo custo e alta qualidade
Resistência dos médicos em mudar suas práticas – por motivos financeiros e não financeiros
Desconfiança dos médicos de que, se alguma “economia” for feita , ela será “lucro” para a operadora de saúde e não para ele.
As faculdades não ensinam custo-efetivdade
A indústria de medicamentos e produtos tem muito a perder com práticas custo-efetivas
