Diálise Peritoneal Contínua Ambulatorial (DPCA): Experiência
de 15 anos em Curitiba
Roberto F. S. Pecoits-Filho, Daisy Doris Pasqual, Roseana Fuerbringer,
Sirlene Maganhotto Sauthier e Miguel Carlos Riella
Serviço de Nefrologia - Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Faculdade de Medicina do Paraná
Endereço para correspondência: Roberto F. S. Pecoits Filho Av. Sete de Setembro, 3302 - apto 133
CEP 80230-010 - Curitiba, PR
Tel.: (041) 322-0509 - Fax: (041) 232-5312
DPCA, Diálise Peritoneal, Sobrevida de Técnica e Pacientes, Peritonite, Prognóstico
CAPD, Peritoneal Dialysis, Patients and Technique Survival, Peritonite, Prognosis
Durante 15 anos, entre julho de 1980 e julho de 1995, foram acumulados dados dos pacientes tratados pela unidade de DPCA do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Um total de 222 pacientes foram tratados, numa experiência acumulada de 508,9 anos. A principal complicação do método foi peritonite, representando 10% dos óbitos, 79,65% das saídas do programa e 43,04% dos dias de internamento. O índice geral de peritonites e infecção de local de saída do cateter foi respectivamente 0,97 e 0,68 episódios/paciente-ano. A sobrevida dos pacientes foi de 83% em 1 ano, 62% em 2 anos e 34% em 4 anos. A sobrevida da técnica foi de 84% após 1 ano, 61% após 2 anos e 53% após 4 anos. A presença de diabetes, doença cardiovascular ou idade acima de 70 anos, representou fator de risco no momento do início do tratamento. Em nossa opinião, DPCA parece ser uma excelente alternativa dialítica. A redução dos índices de peritonite, identificação e atenção especial aos fatores de risco e seleção criteriosa devem alterar de maneira significativa a morbidade e mortalidade dos pacientes.
I n t r o d u ç ã o
A experiência inicial no tratamento da uremia pela diálise peritoneal ocorreu em 1923 através de Ganter, ao instilar na cavidade peritoneal 1,5 l de uma solução salina para manejo de um paciente com insuficiência renal aguda. 1 Foi, no entanto, apenas em 1962 que
Boen e cols. em Seattle relataram a tentativa de uso da
diálise peritoneal no manejo da insuficiência renal crô-nica. 2 Tubos de Teflon ou de borracha siliconizada
foram implantados na parede abdominal para inserção de catetéres. Após a diálise o cateter era removido e os tubos fechados com uma tampa. Peritonites e aderên-cias que bloqueavam a via de introdução do cateter foram responsáveis pelo insucesso do programa. 3 Em
1976, Popovich e cols. submeteram à “American So-ciety for Artificial and Internal Organs” um resumo da “diálise peritoneal equilibrada”, denominação modifi-cada em 1978 para “diálise peritoneal ambulatorial con-tinua” ou DPCA (CAPD do inglês Continuous
Ambula-tory Peritoneal Dialysis). 4 , 5 Inicialmente aplicou-se a
técnica nos Estados Unidos utilizando-se frascos de vidro, mas foi Oreopoulos e cols., em 1978, que através da disponibilidade da solução de diálise em bolsas plás-ticas no Canadá tornou a técnica mais fácil e com me-nor incidência de peritonites. 6 No Brasil, a confecção
de um protocolo para início de um programa de CAPD ocorreu em 1979 e o primeiro paciente foi por nós colo-cado no programa em 1980, sendo a experiência
preli-minar relatada em 1981, 7 depois em 1982 8 e, em 1987,
a experiência de 5 anos. 9
O presente trabalho visa relatar a experiência glo-bal do nosso grupo de 15 anos de DPCA em Curitiba.
P o p u l a ç ã o e Mé t o d o s
Foram incluídos no estudo os pacientes que entra-ram no progentra-rama de DPCA do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba no período de julho de 1980 a julho de 1995. Para a inclusão do paciente no estudo, foi necessária a permanência mínima de 30 dias no programa. Os pacientes foram considerados fora de DPCA quando afastados por mais de 60 dias. Os doen-tes que retornaram ao tratamento após este período foram considerados como novos pacientes. Estão in-cluídos dois pacientes que foram transferidos para diá-lise peritoneal automatizada em 1994 e 1 em 1995. Informações iniciais de cada paciente incluíram: sexo, idade na entrada, etiologia da doença básica, presença de fatores de risco comórbidos no início do tratamen-to, data de início. No seguimento foram coletados da-dos com relação a data de suspensão do tratamento, motivo, destino do paciente, causa e data de morte, número e organismos causadores de peritonites e in-fecções de local de saída de cateter.
Implantação do cateter
No período de 1980-1983 a introdução do cateter de Tenckhoff era feito por um dos médicos da equipe utilizando-se um trocarte desmontável. Posteriormen-te, a implantação tem sido cirúrgica e realizada desde o início do programa pelos mesmos dois cirurgiões do grupo. A técnica de implantação do cateter já foi des-crita anteriormente. 9
Treinamento
Durante este período os pacientes foram treinados pela mesma equipe de enfermagem, inicialmente em regime de internamento hospitalar e, a partir de 1994, em regime ambulatorial.
Sistema de trocas
Salvo os pacientes com depuração de creatinina renal corrigido superior a 5 ml/min/1,73 m², que
fa-ziam inicialmente 3 trocas diárias de 2 l cada, todos os
demais pacientes realizavam 4 trocas diárias de 21 cada. Habitualmente as 3 trocas diurnas eram realizadas com solução a 1,5% de dextrose e a noturna com 4,25%. Os pacientes foram todos implantados no sistema
stan-dard e apenas a partir de 1992 iniciou-se a conversão
progressiva para o Sistema de Desconexão Descartá-vel (SDD). De sorte que, em 1992, 20% dos pacientes foram convertidos, chegando a 100% dos pacientes no final do ano de 1995.
Peritonites
O diagnóstico foi baseado na presença de líquido turvo associado a uma contagem de leucócitos supe-rior a 100 /uL sendo mais de 50% polimorfonucleares. Sintomas abdominais e ou culturas positivas não fo-ram requeridos para o diagnóstico. O presente relato inclui apenas os casos de peritonites que satisfizeram os presentes critérios. Peritonites que ocorreram den-tro de 1 mês do último episódio e com o mesmo orga-nismo recuperado em cultura não foram consideradas novas peritonites, mas sim recidivantes. A técnica de manuseio da amostra para cultura baseou-se em pro-tocolos publicados anteriormente. 9
Local de saída do cateter
A infecção do local de saída do cateter foi conside-rada na presença de hiperemia com drenagem de se-creção purulenta pelo orifício de saída do cateter, in-dependente da positividade da cultura. O diagnóstico de infecção de túnel foi baseado na presença de mate-rial purulento na saída do cateter com sinais inflamató-rios no trajeto do túnel.
Fatores de Risco (FR)
Foram considerados como fatores de risco maiores a presença de diabetes mellitus (DM), doença cardio-vascular (DCV) (neste grupo incluídas insuficiência cardíaca graus III e IV), insuficiência vascular periféri-ca, AVC, IAM, e outras doenças cardíacas ), neoplasias e idade acima de 70 anos. 1 0
Análise estatística
As curvas de sobrevida dos pacientes e da técnica foram estabelecidas pelo método de Kaplan-Meier. A sobrevida do paciente foi analisada considerando-se somente a morte como evento final e considerada morte em DPCA quando ocorrida durante o tratamento e até
2 semanas após a suspensão do tratamento, desde que a causa mortis tenha tido relação com o método. Na análise da sobrevida da técnica foi considerado como evento final a mudança de tratamento, sendo que o óbito, transplante, mudança de centro e saída de pro-grama por melhora de função renal ou razões não-médicas foram consideradas como perda de seguimen-to. 1 1 Também foram utilizados testes estatísticos de
Cox-Mantel (impacto de fatores de risco), Breslow (vas de sobrevida) e Log Rank test (comparação de cur-vas). 1 2, 13 Para o cálculo da mortalidade anual (annual gross mortality), dividimos o total de óbitos de cada
ano pela média do número de pacientes do respectivo ano (número de pacientes no primeiro dia do ano so-mado ao número de pacientes no último dia do ano dividido por dois). At risk mortality foi calculada divi-dindo-se o número de mortes do ano pelo total de pacientes submetidos a DPCA durante o ano multipli-cado por 100.
R e s u l t a d o s
Em 15 anos foram tratados um total de 222 pacien-tes, totalizando uma experiência acumulada de 6107 meses ou 508,91 anos. A média de experiência foi de 18 ± 26,30 meses por paciente tratado.
Características dos pacientes
A média de idade dos pacientes foi de 43,30 ± 18,89 anos. Do número total, 116 (52,25%) são mulheres e 106 (47,75%) homens. Duzentos e seis (206) pacientes são brancos, 11 negros ou pardos e 5 são amarelos (Tabela 1). Dos 222 pacientes estudados, 73 (32,90%) apresentaram glomerulonefrite crônica (GNC) sendo a nefropatia diabética observada em 53 (23,90%) dos pacientes (Tabela 2). Quanto à origem dos pacientes estudados, verificou-se que 100 (45,04%) foram origi-nários do serviço de hemodiálise, 91 (41%) tiveram como primeiro tratamento DPCA e 31 pacientes (13,96%) realizaram diálise peritoneal intermitente (DPI) com cateter rígido antes de iniciarem DPCA. Em mé-dia, os pacientes estiveram em hemodiálise por um período de 20,56 meses antes de iniciarem DPCA.
Fatores de Risco (FR)
Um total de 53 pacientes tinham o diagnóstico de diabetes mellitus, representando 23,90% da
popula-ção em diálise. Um total de 14 pacientes tinham idade acima de 70 anos e 45 possuíam doença cardiovascu-lar no momento que iniciaram o tratamento. Neopla-sia foi detectada em 2 pacientes. No total 117 pacien-tes (52,70%) tinham pelo menos 1 fator de risco no momento que iniciaram DPCA. A sobrevida dos pa-cientes foi analisada e comparada entre os grupos que não apresentavam os fatores de risco com o grupo de diabéticos, pacientes com mais de 70 anos e portado-res de doença cardiovascular. Achamos valoportado-res de p equivalentes a 0,0012, 0,0044 e 0,0006, respectivamen-te, nas comparações com os grupos dos diabéticos, idosos e portadores de doença cardiovascular (Figu-ras 1, 2 e 3). Após a análise dos pacientes sem ne-nhum fator de risco, concluímos que este grupo apre-senta uma sobrevida muito melhor que nos demais grupos (Figura 4).
Destino dos pacientes
Dos indivíduos que foram tratados em nosso servi-ço, 20 mudaram de centro de acompanhamento. Um total de 26 pacientes foram transplantados, o que repre-senta 11,71 % da população tratada. Ao todo, 80 paci-entes foram a óbito no período (Tabela 3). A principal R. F. S. Pecoits-Filho et al - Diálise peritoneal contínua ambulatorial
Tabela 1
Características dos pacientes
Idade Média (anos) 43,30 ± 18,89
Homens/Mulheres 106/116
Raça: Brancos 206
Negros 11
Amarelos 5
Tempo médio em CAPD (meses) 18 ± 26,30
Tabela 2 Doença Renal Primária
Número %
Glomerulonefrite Crônica 73 32,88
Nefropatia Diabética 53 23,87
Nefroesclerose 46 20,72
Doença Renal Policística 17 7,65
Pielonefrite Crônica 10 4,50
Litíase 3 1,35
Outras 20 9,03
causa de óbito foi acidente vascular cerebral (26,25%). Complicações de peritonites representaram 10% dos óbitos (Tabela 4). Mudaram de tratamento 59 doen-tes representando 26,57 % do total de paciendoen-tes trata-dos, e na maioria destes (79,65%) peritonite foi a res-ponsável pela interrupção do tratamento e mudança da técnica.
Figura 2 - Sobrevida de pacientes de acordo com a idade. Figura 1 - Sobrevida de pacientes diabéticos e não-diabéticos.
Análise dos catetéres
No período estudado, foram implantados 313 cate-téres, uma média de 1,40 cateter por paciente. O im-plante foi realizado por laparotomia em 95,16% dos casos sendo o restante colocado por trocarte. O cate-ter utilizado foi do tipo Tenckhoff com duplo anel de dacron (cuff) em 209 casos, anel único em 29 e cateter
Figura 3 - Sobrevida de pacientes com e sem DCV.
tipo swan neck foi implantado 75 vezes. Excetuando as peritonites, as infecções de local de saída de cateter foram a principal complicação, totalizando 346 episó-dios (0,68 episóepisó-dios/paciente-ano). Houve, ainda, 40 infecções de túnel, 22 deslocamentos de cateter, 21 casos de dificuldade de drenagem das bolsas, 16 ex-trusões de cuff externo e 3 fístulas peritôneo-pleurais. 40 retiradas de cuff foram realizadas e 158 catéteres (50,47%) foram removidos. Hérnias abdominais ocor-reram em 13 pacientes.
Peritonites
Em 6107 meses de experiência ocorreram 693 pe-ritonites. Destas, 196 foram caracterizadas como reci-divantes (28,28%), totalizando 497 peritonites novas. Um total de 55 pacientes, com tempo médio em DPCA de 19,71 meses, nunca tiveram peritonite. A incidência geral foi de 0,97 episódio/paciente-ano. Na figura 5 estão representadas as incidências de peritonites ano a ano. A probabilidade acumulada de desenvolver o pri-meiro episódio de peritonite foi de 53,6% no 6º mês. Dividindo a experiência a cada 5 anos, notou-se que
esta probabilidade foi de 58,30% no 6º mês para o período de 1980 a 1985, 51,30% no 6º mês para o pe-ríodo entre 1985 e 1990 e 48,10% em 6 meses para os últimos 5 anos (Figura 6). A bactéria encontrada com maior freqüência nas culturas foi Staphylococcus
au-reus, representando 27,86% dos casos. Staphilococc-cus epidermidis foi isolado em 22,91% das culturas
rea-lizadas. A tabela 5 traz a incidência dos agentes causadores das peritonites. Houve 24,21% de culturas negativas e em um total de 113 peritonites (22,73%) a cultura não foi realizada.
Sobrevida da técnica
A análise da sobrevida da técnica mostrou uma sobrevida da mesma de 94% em 6 meses, 64% em 36 meses e 53% ao final de 48 meses. A curva de sobrevi-da sobrevi-da técnica está representasobrevi-da na figura 7.
Sobrevida dos pacientes
A sobrevida dos pacientes foi de 91% em 6 meses, 47% em 36 meses e 34% em 48 meses. A curva atuarial de sobrevida dos pacientes está representada na Figu-ra 8. A annual gross mortality e at risk mortality ano a ano é mostrada na tabela 6.
R. F. S. Pecoits-Filho et al - Diálise peritoneal contínua ambulatorial
Tabela 3 Destino dos paciente
Número % Óbito 80 36,03 Mudança de tratamento 59 26,58 Transplante 26 11,71 Mudança de centro 20 9,01 Ativos 37 16,67 Total 222 100 Tabela 4 Causas de morte Número % AVC 21 26,3 Ignorada 13 16,3 Sepsis abdominal 8 10,0 Broncopneumonia 6 7,5 IAM 6 7,5 Caquexia 4 5,0 Morte súbita 3 3,7
Hemorragia Digestiva Alta 2 2,5
Outras 17 21,2
Hospitalizações
Nos 15 anos de experiência do serviço foram revi-sados um total de 463 internamentos totalizando 2809 dias de internações. Em média os pacientes permane-ceram no hospital por 6,07 dias em cada
internamen-Figura 6 - Probabilidade acumulada de desenvolver a primeira peritonite.
Figura 7 - Curva atuarial da sobrevida da técnica.
to. A média de dias de internamento por paciente ano foi 5,52. A principal causa das internações foi perito-nite representando 43,04% do total de dias de hospi-talização. As complicações infecciosas não relaciona-das ao cateter representaram 13,81%, complicações
Tabela 5
Agentes etiológicos causadores de peritonites
Número % S. aureus 107 27,86 S. epidermidis 88 22,91 Streptococcus sp. 10 2,60 Enterobacter sp. 42 10,93 Klebsiella sp. 6 1,56 Serratia sp. 8 2,08 Pseudomonas sp. 3 0,78 Fungos 5 1,30 Outros 22 5,72 Cultura negativa 93 24,21 Total 3 8 4 1 0 0
Cultura não realizada* 113 22,73 * O resultado das culturas não realizadas não fez parte dos
cálcu-los das percentagens de germes causadores de peritonite.
cardiovasculares 8,25%, problemas com o cateter 4,84%, complicaçoes de DM 4,38% e complicações nutricio-nais 4,95% das hospitalizações (Tabelas 6 e 7). De ma-neira global 51% dos dias de internamento estavam diretamente relacionados com o método.
D i s c u s s ã o
A experiência apresentada representa o mais anti-go centro de DPCA do país e uma das maiores expe-riências acumuladas em um único centro brasileiro. Poucos estudos analisaram um grande número de pa-cientes em países em desenvolvimento. 14, 15, 16, 17
Nos-sos índices de mortalidade estão acima dos apresenta-dos por outros grupos. Este fato reflete a seleção extremamente negativa de nossos pacientes. Apenas 41% de nossos pacientes tiveram DPCA como trata-mento inicial. O restante dos pacientes é proveniente de unidades de hemodiálise, sendo transferidos para o serviço de diálise peritoneal na maioria dos casos por falência de acesso vascular ou intolerância ao método. A longa permanência em hemodiálise (em média 20,3 meses por paciente) indica que, no início do tratamen-to por DPCA, este grupo de pacientes apresentava mínima função renal residual. O esquema de 4 trocas diárias com volume fixo de 2 litros por troca, utilizado durante o período do estudo, dificilmente alcançaria os níveis de adequação recomendados atualmente. O grande número de doentes provenientes desta seleção negativa parece ter tido um importante impacto na so-brevida geral dos nossos pacientes. O número de pa-cientes diabéticos é similar ao National CAPD Registry, 18
mas a idade média dos pacientes é inferior. Mais da metade dos doentes acompanhados apresentou pelo menos um fator de risco para morte prematura ao en-trar no programa. Chama a atenção o número de aci-dentes vasculares cerebrais como causa de óbito, bem como o impacto das doenças cardiovasculares na so-brevida dos pacientes. Este fator de risco superou qual-quer outro identificado, deslocando a curva de sobre-vida destes pacientes de maneira marcante. Na literatura internacional, o fenômeno não foi observado nesta in-tensidade. 19, 20 O número de pacientes que foi
trans-plantado é inferior aos dados da literatura americana e européia, refletindo a situação das unidades de trans-plante em nosso país. Os índices de infecções de local de saída de cateter e túnel foi semelhante aos
relata-R. F. S.Pecoits-Filho et al - Diálise peritoneal contínua ambulatorial
Tabela 6
Índices de mortalidade ano a ano
Ano Annual Gross Mortality At risk mortality
1981 37,86 16,65 1982 12,75 8,54 1983 18,91 10,29 1984 42,77 16,32 1985 37,21 16,34 1986 28,90 12,19 1987 29,98 14,08 1988 38,43 16,62 1989 33,65 12,61 1990 27,87 8,46 1991 28,90 8,32 1992 27,84 9,08 1993 23,64 8,34 1994 24,99 9,46 Tabela 7
Dados sobre as hospitalizações
Total de dias de hospitalizações 2809 Média de dias / paciente-ano 5,52 Média de dias / hospitalização 6,07 Hospitalizações relacionadas a DPCA (%) 51
dos em recentes revisões, bem como outras complica-ções como hérnias e fístulas peritôneo-pleurais. Peri-tonites parecem representar o nosso maior problema. Nossa análise foi em parte prejudicada pela alta inci-dência de culturas não realizadas, fato justificado pela grande quantidade de pacientes tratados em nosso centro que procediam de regiões distantes do país, principalmente nos primórdios deste método. Apesar de não representar a principal causa de óbito, nossos índices gerais estão um pouco acima dos descritos em
Tabela 8 Causas de hospitalizações
%
Peritonites 43,04
Problemas relacionados ao cateter 4,84 Complicações cardiovasculares 8,25 Infecções não relacionadas a CAPD 13,81
Complicações de DM 4,38
Complicações nutricionais 4,95
um dos estudos italianos onde o sistema de descone-xão descartável vem sendo usado há vários anos, 10, 19
mas são semelhantes à incidência descrita por Bevilac-qua 14 em outro centro brasileiro e Rotellar nos EUA. 21
Esta complicação também representa uma significativa parte dos internamentos e causa de interrupção da téc-nica. A probabilidade de desenvolver o primeiro epi-sódio de peritonite vem melhorando lentamente, po-rém os resultados ainda não alcançaram significância. Este fato pode ser explicado pelo atraso na transferên-cia de nossos pacientes para o sistema de desconexão descartável, que se iniciou em 1992. No final desta análise, em julho de 1995, ainda contávamos com al-guns pacientes no sistema “standard”, o que dificulta a análise da melhora dos índices com SDD, fato com-provado por alguns estudos recentes. 22 O germe
cau-sador de peritonites, seguindo as descrições prévias de estudos brasileiros, é o Staphylococcus aureus, re-presentando uma diferença em relação às descrições internacionais. Os índices de infecções por fungos e por outras bactérias são semelhantes aos de outros centros. 10, 14, 21 A análise da sobrevida da técnica
mos-trou-se comparável aos estudos que usaram os mes-mos critérios. 10, 21 Um elevado número de pacientes
apresentava fatores de risco maiores no momento do início do tratamento e o impacto das doenças cardio-vasculares na mortalidade foi importante. A presença de DM e de idade acima de 70 anos representou fator de risco significante, porém com menor significância estatística. A identificação de situações reversíveis ou que necessitam de um cuidado especial, como o ma-nejo da diabetes ou das doenças cardiovasculares deve ser enfatizado para que se possa diminuir o impacto destes fatores de risco na sobrevida dos pacientes em DPAC. Nossos índices de mortalidade vêm diminuin-do nos últimos anos, o que provavelmente reflete me-lhora no manejo dos pacientes e de suas complica-ções, além de maior atenção nos critérios de seleção dos pacientes e na adequação de diálise. O impacto de melhoras da técnica, como sistema descartável, deve ser sentido na sobrevida da técnica durante os próxi-mos anos. Em conclusão, DPCA parece ser uma opção terapêutica para o tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal crônica, e as perspectivas me-lhoram com o controle dos índices de infecções rela-cionadas ao tratamento e o desenvolvimento de novas técnicas, equipamentos e soluções de diálise. A identi-ficação e atenção especial aos grupos de risco, busca dos níveis de adequacidade ideais e uma seleção crite-riosa deve melhorar a sobrevida destes pacientes.
S u m m a r y
During 15 years, from July1980 through July 1995 we collected the data of all patients treated at the CAPD unit of the Hospital Universitário Evangélico de Curiti-ba. A total of 222 patients were treated, representing an accumulated experience of 508.9 years. The main complication was peritonitis, responsible for 10% of deaths, 79.65% of drop-out and 43.04% of hospital days. The incidence of peritonitis and exit-site infection was 0.97 and 0.68 episode/patient-year, respectively. Pa-tient survival was 83% at the first year, 62% at the sec-ond year and 34% at 4 years. Technique survival was 84%, 61% and 53% after 1, 2 and 4 years respectively. Diabetes, cardiovascular disease or age over 70 years-old were risk factors at the beginning of the treatment. In our opinion, CAPD seems to be an excellent dialytic alternative. Reduction of peritonitis incidence, identifi-cation and special attention to risk factors and strict selection criteria should drop efficiently patient mor-bidity and mortality.
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Artigo recebido em 19 de setembro de 1997 e aceito para publicação em 28 de janeiro de 1998.
