P
ró-Reitoria de Graduação
Curso de Farmácia
Trabalho de Conclusão de Curso
ESTUDO
SOBRE
ACESSO
E
AUTOMEDICAÇÃO
DOS
ESTUDANTES DO CURSO DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE
CATÓLICA DE BRASÍLIA – UCB EM RELAÇÃO AO
OMEPRAZOL E À RANITIDINA
Autor: Tatiane Coelho da Costa
Orientador: Prof. Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior
Brasília - DF
2013
TATIANE COELHO DA COSTA
ESTUDO SOBRE ACESSO E AUTOMEDICAÇÃO DOS ESTUDANTES DO CURSO DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA – UCB EM RELAÇÃO AO OMEPRAZOL E À RANITIDINA
Monografia apresentada ao curso de graduação em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do título de Farmacêutico.
Orientador: Prof. Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior
Brasília 2013
Ciência do Orientador
Eu, Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior professor do curso de Farmácia orientador da estudante Tatiane Coelho da Costa, autora do trabalho intitulado Estudo sobre o acesso e automedicação dos estudantes do curso de farmácia da Universidade Católica de Brasília – UCB em relação ao Omeprazol e à Ranitidina, estou ciente da versão final entregue à banca avaliadora quanto ao conteúdo e à forma.
Taguatinga: ____/_____/______
Monografia de autoria de Tatiane Coelho da Costa, intitulada Estudo sobre o acesso e automedicação dos estudantes do curso de farmácia da Universidade católica de Brasília – UCB em relação ao Omeprazol e à Ranitidina, apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Farmacêutico da Universidade Católica de Brasília em 10 de junho de 2013, definida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
Prof. Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior Orientador
Farmácia- UCB
Profª Débora Santos Lula Barros Farmácia- UCB
Prof. Msc. Samara Haddad Simões Machado Farmácia- UCB
Brasília 2013
AGRADECIMENTOS
Dedico este trabalho primeiramente a Deus que sempre me iluminou, que me dá a vida, sabedoria e a oportunidade de estudar na Universidade Católica de Brasília. Agradeço ao meu esposo e aos meus filhos que me deram apoio e tiveram paciência todos esses anos de graduação. Aos meus pais, irmãos e a minha sogra. Agradeço também ao meu orientador pelas orientações prestadas para elaboração do trabalho. E a todos os meus professores que contribuíram para o meu aprendizado como futura farmacêutica.
RESUMO
COSTA, Tatiane Coelho da. Estudo sobre o acesso e automedicação dos estudantes do curso de farmácia da Universidade Católica de Brasília – UCB em relação ao Omeprazol e à Ranitidina. 2013. 65. Curso de farmácia – Universidade Católica de Brasília. Brasília, DF, 2013.
Os medicamentos omeprazol e ranitidina, fazem parte da classe dos Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) e Antagonistas do receptor de H2 de histamina, respectivamente. São fármacos seguros e eficazes na redução da secreção de HCl. Eles podem ser adquiridos com e sem prescrição. Por serem de fácil acesso, é preciso precaver-se dos riscos quando se faz automedicação. O presente estudo tem como principal objetivo avaliar o acesso e a automedicação entre os estudantes do curso de farmácia da UCB em relação ao omeprazol e à ranitidina. Trata-se de um estudo transversal e com uma abordagem quantitativa, cujos dados foram coletados a partir de 1 roteiro estruturado. Como resultados pode-se observar que dos 112 participantes, 75,9% ( n = 85) eram do sexo feminino e 24,1% do sexo masculino ( n = 27), semelhantes a outros estudos que avaliavam a automedicação como de AQUINO et. al (2010) e DHAMER et. al (2012) que tiveram 61,4 e 74 % da amostra analisada sendo do sexo feminino. A idade variou de 16 a mais de 31 anos tanto para o sexo feminino e masculino. 67% dos estudantes de ambos os sexos não utilizaram nenhum dos medicamentos. Quanto a automedicação os medicamentos foram consumidos por apenas 33,0% (n= 37) estudantes de ambos os sexos, e foram pela maioria adquiridos com prescrição médica 59,5% (n= 22), sendo 40,5% o total de estudantes que consumiram os medicamentos por indicação de profissional de saúde, sem prescrição, indicação pela família e outros. Fatores de influencia a automedicação como indicação pelo profissional de saúde e indicação pela família também se mostraram presentes no estudo de GALATO (2012) e VITOR (2008) que avaliavam a automedicação entre estudantes universitários de Santa Catarina e entre residentes de Porto Alegre- RS, respectivamente. O acesso por ambos os sexos também foi relevante pela compra em drogaria 78,4% (n= 29). Segundo CARRASCO et. al (2010) que avaliou o custo e a efetividade da implantação de um protocolo de prevenção de úlcera de estresse, o uso de ranitidina oferece menor custo sem alterar a efetividade, em comparação ao omeprazol. Durante a elaboração do trabalho, foi feito também uma pesquisa telefônica comparando a diferença de preço dos medicamentos ranitidina e omeprazol entre 3 drogarias de Brasília - DF. Concluiu-se que 67% (n= 75) dos estudantes do sexo masculino e feminino, não utilizaram nenhum dos medicamentos. 59,5% (n= 22) dos estudantes que consumiram os medicamentos eram principalmente do sexo feminino e não praticavam automedicação, pois faziam uso racional: com prescrição e para indicação clínica correta. Dentre os estudantes que se automedicaram, os fatores que o influenciaram a levar a essa decisão foi indicação pelo profissional de saúde e pela família. Entre os 37 estudantes que consumiram os medicamentos, houve apenas 1 manifestação de reação adversa, considerando os casos em que há viés de memória. O acesso por ambos os sexos foi predominantemente pela compra em drogaria 78,4% (n= 29). Concluiu-se também que a ranitidina é mais acessível em relação ao preço quando comparado ao omeprazol.
ABSTRACT
COSTA, Tatiane Coelho da. Study on access and self-medication of students of pharmacy at the Catholic University of Brasilia - UCB compared to omeprazole and ranitidine. 2013. 65. Curso de farmácia – Universidade Católica de Brasília. Brasília, DF, 2013.
The drugs omeprazole and ranitidine, are part of the class of Proton Pump Inhibitors (PPIs) and H2 receptor antagonists of histamine, respectively. These drugs are safe and effective in reducing the secretion of HCl. They are available with and without prescription. Because they are easy to access, it is necessary to guard against the risks when doing self-medication. The present study aims to evaluate access and self-medication among students of pharmacy UCB compared to omeprazole and ranitidine. It is a cross-sectional study with a quantitative approach, data were collected from one structured script. The results can be observed that of the 112 participants, 75.9% (n = 85) were female and 24.1% male (n = 27), similar to other studies that evaluated self-medication as AQUINO et . al (2010) and DHAMER et. al (2012) who had 61.4 and 74% of the analyzed sample being female. The age ranged from 16 to over 31 years for both males and females. 67% of students of both sexes did not use any of the medications. As self-medication drugs were consumed by only 33.0% (n = 37) students of both sexes, and the majority were purchased with prescription 59.5% (n = 22), 40.5% of the total students who consumed drugs by indication healthcare professional without prescription, indicated by the family and others. Factors influencing self-medication as indicated by the health professional and the indication by the family were also present in the study GALLATE (2012) and VITOR (2008) that evaluated self-medication among college students of Santa Catarina and among residents of Porto Alegre-RS, respectively. Access by both sexes was also significant for the purchase in a drugstore 78.4% (n = 29). According CARRASCO et. al (2010) that evaluated the cost and effectiveness of the implementation of a protocol for prevention of stress ulcer, ranitidine offers the lowest cost without altering the effectiveness compared to omeprazole. During the preparation of the work, was also made a telephone survey comparing the difference in price of medications ranitidine and omeprazole between 3 drugstores Brasília - DF. It was concluded that 67% (n = 75) of male students and female, have not used any of the drugs. 59.5% (n = 22) of students who consumed drugs were mainly female and did not practice self-medication, as were rational: Prescription and correct clinical indication. Among students who self-medicated, the factors that influenced the decision to take was indicated by the health professional and the family statement. From 37 students who consumed the drug, there was only one manifestation of adverse reactions, considering cases in which there is memory bias. Access by both sexes was predominantly the purchase in a drugstore 78.4% (n = 29). It was also concluded that ranitidine is more affordable compared to the price when compared to omeprazole.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Canalículos da célula oxíntica ... 6
Figura 2: Célula parietal: secreção do ácido clorídrico ... 7
Figura 3: Local de ação dos fármacos que influenciam a secreção de HCL ... 10
Gráfico 1: Relação entre o número de estudantes em relação a idade e sexo . ... 30
Gráfico 2: Relação do total de estudantes que consumiram os medicamentos e sua forma de uso ... 33
Gráfico 3. Forma de acesso entre os estudantes do sexo masculino e feminino que consumiram os medicamentos em estudo. ... 3
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Relação entre a idade e semestre cursado pelos estudantes do sexo masculino e feminino do curso de Farmácia da UCB ...28 Tabela 2. Perfil de consumo de omeprazol e ranitidina pelos estudantes do curso de farmácia da UCB ...30 Tabela 3. Relação da forma de uso dos medicamentos consumidos pelos estudantes do curso de farmácia da UCB...32 Tabela 4. Principais indicações clínicas que motivaram o uso dos medicamentos...35 Tabela 5. Relação entre manifestação de reação adversa entre os estudantes que consumiram os medicamentos ...36 Tabela 6. Acesso aos medicamentos pelos estudantes...37 Tabela 7. Comparação dos preços entre Omeprazol e Ranitidina...39
LISTA DE SIGLAS
(ACh) Acetilcolina
(AINEs) Anti-inflamatórios não esteroides (AMPc) Monofosfato de Adenosina cíclico
(ANVISA) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (CCKb) Receptores B de Colecistocinina
(Cebrim/CFF) Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmácia
(C e SP) Com e sem prescrição
(CFF SP) Conselho Federal de Farmácia de São Paulo
(Comare) Comissão de Técnica e Multidisciplinar de Atualização da Rename (CP) Com prescrição
(CYP) Citocromo P450
(DCB) Denominação Comum Brasileira (DRGE) Doença do Refluxo Gastroesofágico (ECL) Células Enterocromafim-símiles ( F ) Feminino
(FTN) Formulário terapêutico nacional (HCl) Ácido Clorídrico
(IA) Indicado por amigos
(IBP) Inibidores da Bomba de Prótons (IF) Indicado pela família
(IPS )Indicado por profissional de saúde
(IPS e IF) Indicado por profissional de saúde e indicado pela família (IP3) Inositol trifosfato
(IV) Indicado por vizinhos
(LILACS) Literatura Latinoamericana e do Caribe (M) masculino
(MEDLINE)Literatura Internacional (O) Outros
(Omep. e Ran.) Omeprazol e ranitidina (OMS) Organização Mundial de Saúde (P) Propaganda
(pH) potencial Hidrogeniônico
(PNM) Política Nacional de Medicamentos (Ran. ) Ranitidina
(REF) Revista Eletrônica de Farmácia
(RENAME) Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
(SciELO) Biblioteca Eletrônica de Periódicos Científicos Brasileiros (SINITOX) Sistema Nacional de Informações Tóxico Farmacológicas (SNE) Sistema Nervoso Entérico
(SP) Sem prescrição
(SP e IF) Sem prescrição e indicado pela família (SUS) Sistema único de saúde
(TGI) Trato Gastrointestinal
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...1 2 OBJETIVOS ...3 2.1 Objetivo geral ...3 2.2 Objetivos específicos...3 3 REFERENCIAL TEÓRICO...4
3.1 FISIOLOGIA DO TRATO GASTROINTESTINAL – TGI ...4
3.1.1 Inervação e composição do TGI ...4
3.1.2 Composição do suco gástrico ...6
3.2 FARMACOLOGIA DO TRATO GASTROINTESTIAL- TGI ...9
3.2.1 Antagonistas do receptor H2 da histamina...10
3.2.1.1 Mecanismo de ação...10 3.2.1.2 Apresentação farmacêutica ...10 3.2.1.3 Farmacocinética ...11 3.2.1.4 Indicações ...11 3.2.1.5 Efeitos adversos ...11 3.2.1.6 Ranitidina...12
3.2.2 Inibidores da bomba de prótons...12
3.2.2.1 Mecanismo de ação...12 3.2.2.2 Apresentação farmacêutica...13 3.2.2.3 Farmacocinética ...13 3.2.2.4 Indicações ...14 3.2.2 .5 Efeitos adversos ...14 3.2.2.6 Omeprazol...15
3.3 COMPARAÇÃO ENTRE A EFICÁCIA DO OMEPRAZOL E RANITIDINA ...17
3.4 SUS E ATENÇÃO BÁSICA...18
3.5 ACESSO AOS MEDICAMENTOS ... ...21
3.6 AUTOMEDICAÇÃO ...23
4 MATERIAL E MÉTODOS ...26
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...28
5.1 perfil dos usuários...28
5.3 Acesso aos medicamentos omeprazol e ranitidina ...37
6 CONCLUSÃO ...42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...44
APÊNDICE...48
A. ROTEIRO ESTRUTURADO APLICADO AOS ESTUDANTES DO CURSO DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA – UCB...48
ANEXO ...50
A. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOAPLICADO AOS ESTUDANTES DO CURSO DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA – UCB ...50
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1 INTRODUÇÃO
O trato gastrointestinal é composto pela boca, esôfago, intestino delgado e grosso, reto, além das glândulas salivares, pâncreas e fígado. Além destes, existe também o estômago que está envolvido no processo de estímulo e liberação da secreção de ácido clorídrico, sendo o principal local de liberação e ação do HCl (COSTANZO, 2007).
As células parietais constituem um dos componentes da glândula oxíntica, que corresponde à 80% das células do estômago proximal. Por meio das células parietais obtêm-se a secreção do ácido clorídrico, executada principalmente pela ação da histamina, gastrina e acetilcolina, favorecendo, portanto, o processo de digestão. Existem, no entanto, fatores envolvidos no processo de digestão e absorção dos nutrientes que acabam causando lesões à mucosa gástrica, um exemplo, é o próprio ácido que é secretado pelas células parietais. Quando essas lesões não são reparadas por ação de componentes como o muco, bicarbonato, somastatina e prostaglandinas, podem até originar doenças. Dada a importância de manter o equilíbrio do pH estomacal, surgem os fármacos como meio alternativo, que podem atuar tanto reduzindo a acidez gástrica ou atuar no aumento da defesa gástrica (COSTANZO, 2007; GUYTON e HALL, 2006; GOODMAN e GILMAN, 2010).
Logo, determinou-se estudar os fármacos omeprazol e ranitidina, que fazem parte da classe dos Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) e Antagonistas do receptor de H2 de
histamina, respectivamente. Esses fármacos atuam reduzindo a acidez do estômago e a população tem acesso a eles com ou sem prescrição médica. São fármacos que estão disponíveis pelo Sistema Único de Saúde - SUS, pois fazem parte dos medicamentos da atenção básica, e são padronizados pela RENAME (GUYTON e HALL, 2006; GOODMAN e GILMAN, 2010; RENAME, 2010).
A ranitidina é um fármaco que possui uma grande janela terapêutica, ou seja, menos chance de ocorrer reações tóxicas, além de ser um fármaco muito seguro e eficaz. Possui as indicações para hipersecreção gástrica: síndrome de Zollinger-Ellison, doença do refluxo gastroesofágico, esofagite erosiva, dispepsia funcional e úlceras pépticas de diversas etiologias (FTN, 2010; KATZUNG, 2010 ; GOODMAN e GILMAN, 2010; MICROMEDEX, 2012).
Já o omeprazol é um fármaco também seguro, esofagite erosiva associada com DRGE, DRGE sintomático, hipersecreção gástrica: síndrome de Zollinger-Ellison, úlceras pépticas de diversas etiologias, úlceras pépticas associadas ao uso de AINEs, erradicação da infecção por Helicobacter pylori e Casos refratários o uso de ranitidina. Mas que interage com
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muitos medicamentos, podendo originar efeitos adversos em longo prazo como diarréia por
Clostridium difficile, em pacientes como idosos ou que fazem uso de antimicrobiano de largo
espectro (MICROMEDEX, 2012). Também pode ocorrer fratura de osso, relacionados ao do quadril, punho e coluna vertebral, isto quando se administra múltiplas doses por dia com 1 ano ou mais de uso. Além disso, pode causar como efeito rebote, hipergastrinemia, em pacientes que fazem uso crônico e abandonam o tratamento (MICROMEDEX, 2012).
A automedicação é caracterizada pelo uso de medicamentos sem prescrição médica. É uma prática muito comum no Brasil, mas que possui vários fatores que influenciam a essa decisão. Os fatores que podem contribuir para essa prática são as propagandas de medicamentos, indicação pelos familiares, vizinhos e balconistas de drogarias, dificuldade de acesso a consultas pela rede pública de saúde. Além disso, tem a influencia da área de formação e praticidade de compra do medicamento (BRASIL, 2001, AQUINO et.al, 2010; RIBEIRO et. al, 2010; GALATO et.al, 2012). Mas, não pode-se esquecer que os medicamentos não devem ser usados indiscriminadamente, já que possuem o potencial de cusar riscos a saúde também, e toda pessoa pode reagir de forma diferente uma da outra (BRASIL, 2006).
Observando então que o acesso aos serviços de saúde pública pode ser também um fator para influencia da automedicação e a diferença entre um tratamento que é realizado com ranitidina e omeprazol e suas posíveis reações adversas, principalmente em longo prazo, foi que surgiu o interesse em elaborar este estudo. Um trabalho que correlacionasse a forma de acesso a esses fármacos e a possível existência de casos de automedicação entre os estudantes do curso de farmácia da Universidade Católica de Brasília – UCB. De forma a alertar que o uso dos medicamentos não deve ser feito de forma indiscriminada, qualquer medicamento mesmo que seguro, pois todos podem causar riscos quando usados de forma irracional.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
· Identificar como se dá o uso e a forma de acesso aos medicamentos omeprazol e ranitidina pelos estudantes do curso de farmácia da UCB.
2.2 Objetivo específicos
· Identificar perfil de consumo dos medicamentos omeprazol e ranitidina. · Identificar se existe automedicação entre os estudantes.
· Estabelecer fatores que influenciam a automedicação.
· Verificar se houve reações adversas com a iniciativa de automedicação.
· Realizar a análise do custo dos medicamentos omeprazol e ranitidina em drogarias de Brasília - DF.
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3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 FISIOLOGIA DO TRATO GASTROINTESTINAL - TGI
O trato gastrointestinal é composto pela boca, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino groso e ânus. Além disso, é constituído pelas estruturas que exercem funções secretoras como as glândulas salivares, a vesícula biliar, o fígado e o pâncreas (COSTANZO, 2007). Todos esses componentes interagem na realização das funções de movimento do alimento pelo trato gastrointestinal; de secreção, digestão e absorção dos nutrientes, água e eletrólitos; transporte das substâncias absorvidas realizada nos órgãos gastrointestinais por meio da circulação sanguínea, além do controle de todas as funções que são mantidas pelo sistema nervoso e hormonal do próprio trato gastrointestinal (GUYTON e HALL, 2006).
3.1.1 Inervação e composição do TGI
A regulação neural do trato gastrointestinal é mediada pelo sistema nervoso autônomo, que é composto pelo componente intrínseco que é chamado sistema nervoso entérico; e pelo componente extrínseco que é a inervação simpática e parassimpática (COSTANZO, 2007). O sistema nervoso entérico está contido em toda a parede do trato gastrointestinal. Ele desempenha papel no controle tanto secretor e endócrino do trato gastrointestinal quanto no controle da motilidade intestinal. Motilidade esta que é favorecida por duas camadas de músculo liso, a circular e longitudinal, e que estão inseridas entre as duas superfícies da parede do trato gastrointestinal a mucosa que é voltada para o lúmen, e a serosa que é voltada para o sangue. Logo, o Sistema Nervoso Entérico (SNE) compõe-se de dois plexos, um externo que está disposto entre os músculos circular e longitudinal, e outro interno que está localizado entre a submucosa e o músculo circular. O plexo externo é denominado plexo mioentérico ou plexo de Auerbach, este é responsável principalmente pelo controle da atividade muscular de todo o intestino. Já o plexo interno é denominado de plexo submucoso ou plexo de Meissner, e é responsável pelo controle do fluxo sanguíneo local e secreção gástrica e intestinal. Os dois plexos possuem conexão com fibras extrínsecas simpáticas e parassimpáticas, mesmo que o sistema nervoso entérico exerça suas funções de forma independente. No epitélio gastrointestinal existem as terminações nervosas sensoriais que enviam fibras aferentes para cada um dos plexos. Essas fibras são responsáveis pela transmissão de sinais sensoriais que são produzidos no trato gastrointestinal e que são
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emitidos para a medula cerebral, dando origem a reflexos que controlam funções do trato gastrointestinal (COSTANZO, 2007; GUYTON e HALL, 2006).
Cada componente do sistema gastrointestinal exerce funções específicas, que de tal modo devem interagir entre si para que o alimento possa ser processado adequadamente. O estômago, principal local de secreção do HCl, desempenha funções importantes no processamento do alimento, tais como armazenamento do alimento; mistura do alimento com secreções gástricas para formação do quimo. O quimo é o alimento que passou para o intestino depois que foi bem misturado com as secreções estomacais. Além disso, envolve o papel de esvaziamento do estômago e regulação desse esvaziamento para intestino (GUYTON e HALL, 2006) .
O estômago é dividido, de forma anatômica, em três partes: fundo, corpo e antro. No corpo e fundo do estômago existem as glândulas oxínticas que correspondem a 80% do estômago proximal. Elas são compostas por três células, as células mucosas do pescoço, células pépticas ou principais e as células parietais ou oxínticas. Estas são responsáveis pela secreção de muco, pepsinogênio, ácido clorídrico e também fator intrínseco, respectivamente. As células parietais é a única célula que é responsável pela secreção do ácido clorídrico, estas células também são responsáveis pela secreção do fator intrínseco. No estômago existem aproximadamente 1 bilhão de células (GUYTON e HALL, 2006; ESPINOZA, 2011; MD, 2010). Logo as células principais liberam somente o pepsigênio. Já no antro do estômago localizam-se as glândulas pilóricas, que correspondem a 20% do estômago distal. Esta é constituída pelas células da gastrina ou células G e pelas células mucosas do colo. A primeira é responsável pela secreção de gastrina e a segunda pela secreção de muco, bicarbonato e pepsinogênio (COSTANZO, 2007; GUYTON e HALL, 2006).
O HCl é produzido no interior dos canalículos da célula oxíntica, como mostra a figura abaixo, e em seguida é enviado a abertura secretora da célula.
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Figura 1: Canalículos da célula oxíntica
Fonte: Guyton e Hall, 2006
3.1.2 Composição do suco gástrico
O HCl, o pepsinogênio e o fator intrínseco além do muco são componentes principais do suco gástrico, que desempenham papéis fundamentais no processo digestivo (COSTANZO, 2007). O muco é essencial para a proteção da mucosa e células epiteliais do estômago, assim como o bicarbonato é importante para a proteção contra lesões provocadas pela acidez. As prostaglandinas E2 e I2 são responsáveis por essa produção de muco, como
também pela inibição da secreção de ácido gástrico (GOODMAN e GILMAN, 2010).
Como dito, a acidificação do meio gástrico é papel principal das células parietais, onde o pH assume valores entre 1 e 2. A função desse pH baixo é dar origem a protease pepsina por meio do pepsinogênio. O pesinogênio que tem peso molecular de aproximadamente 42.500 é clivado em pepsina, sua forma ativa, quando entra em contato com o HCl. A pepsina tem peso molecular de 35.000 e para que exerça a sua atividade proteolítica é ideal que o pH da secreção ácida esteja entre 1,8 a 3,5, pois em pH acima de 5 é inativada (COSTANZO, 2007; GUYTON e HALL, 2006).
Os H+ são provenientes da dissociação H2CO3 em H+ e HCO3-, produzido a partir da
reação entre o dióxido de carbono (CO2) e a água (H2O), reação esta catalisada pela anidrase
carbônica presentes nas células. As células parietais liberam os H+ junto com Cl- no lúmen do estômago por meio das membranas apicais ou luminais. A maior parte da bomba de prótons quando não estão ativadas, estão contidas dentro de vesículas e túbulos, só então quando a
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célula é ativada são liberadas para o lúmen gástrico onde realizarão a troca dos íons H+ por K+. Ao mesmo tempo em que ocorre essa ativação da bomba os trocadores de Cl- - HCO3-
também são ativados, de forma a equilibrar o pH intracelular. O H+ é secretado pela bomba H+ -K+ ATPase contra gradiente de concentração, e o Cl- se difunde por meio dos canais de cloreto presente na membrana. O bicarbonato (HCO3-) é absorvido pelo sangue por meio de
trocador Cl- - HCO3- presente nas membranas basolaterais, que são as que estão direcionadas
a corrente sanguínea. Depois este bicarbonato, por meio das secreções pancreáticas, voltará ao trato gastrointestinal. Nas membranas basolaterais além dos trocadores Cl- - HCO3- contêm
também Na+-K+ ATPase. Existe também presente os receptores para histamina, acetilcolina e gastrina (COSTANZO, 2007; MD, 2010).
Em seguida há um modelo representativo de como é realizado a secreção de HCL pela célula parietal.
Figura 2: Célula parietal: secreção do ácido clorídrico
Fonte: Costanzo, 2007
Portanto, o estímulo que leva a secreção de HCl, ocorre por três receptores diferentes, presentes nas células parietais, nos quais se ligam a acetilcolina (ACh), a histamina e a gastrina. A acetilcolina é liberada por um neurônio após um potencial de ação que se difunde por meio de sinapse atuando então na célula alvo. Esta se liga a receptores muscarínicos (M3) que junto a gastrina aumentam a secreção de HCl (COSTANZO, 2007; ESPINOZA, 2011). Já a histamina liga-se a receptores H2, e só é liberada mediante ação das células enterocromafim-símiles (ECL), localizadas próximo as glândulas oxínticas na submucosa. Estas células possuem receptores para gastrina e acetilcolina. Tanto o hormônio gastrina quanto a acetilcolina que é liberada pelas terminações nervosas vagais do plexo entérico, são
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os estímulos que levam a secreção de histamina das células ECL, sendo que o estímulo mais potente para a liberação de histamina é a secreção de gastrina pelas células G. Logo a taxa de secreção de ácido clorídrico relaciona-se a quantidade de histamina que é secretada pelas células ECL (GUYTON e HALL, 2006).
A gastrina é um hormônio que é lançado na circulação sanguínea pelas células endócrinas da mucosa gastrointestinal. Este hormônio é secretado pelas células G situadas no antro do estômago, e atua nas células parietais por meio de receptores B de colecistocinina (CCKb) (COSTANZO, 2007; ESPINOZA, 2011). A gastrina é secretada em resposta a estímulos provocados pelo consumo de uma refeição, como por exemplo, produtos da digestão das proteínas, distensão do estômago e o peptídeo liberador de gastrina que é liberado durante a estimulação vagal pelos nervos da mucosa gástrica. Assim sendo, a gastrina é responsável pela secreção de HCl e pelo estímulo do crescimento da mucosa gástrica (COSTANZO, 2007; GUYTON e HALL, 2006). Em suma a gastrina pode então atuar nas células ECL, pois possui receptores específicos para sua ação, ou atuar por uma estimulação direta de liberação de histamina na própria célula parietal, por meio dos receptores de colecistoquinina. Logo, a ação mais importante para liberação de ácido clorídrico é o da gastrina que estimula a liberação de histamina para atuar nos receptores H2 (MD, 2010).
O baixo nível de pH estomacal induzido pela ação da gastrina induzirá a secreção da somastatina pelas células D, que está presente por toda mucosa gástrica (MD, 2010). Este peptídeo com função parácrina, ou seja, que atua no mesmo tecido que o secreta e atingi as células-alvo por difusão pelo líquido intersticial ou pelos capilares, inibirá a ação da gastrina, consequentemente a secreção do ácido gástrico. A liberação de histamina ocorrerá quando pH gástrico estiver menor que 3 (COSTANZO, 2007; GOODMAN e GILMAN, 2010).
A inibição da secreção de ácido ocorre tanto por via direta como indireta. Na via direta, a somastatina se liga a receptores acoplados a adenilil ciclase presentes nas células parietais, levando a ativação da proteína Gi e inativação da adenilil ciclase. Com esta ação
reduzirá os níveis de AMPc, levando a inibição da secreção de H+. Pelas vias indiretas reduz as ações estimulantes da histamina e da gastrina impedindo a liberação destas pelas células ECL e células G respectivamente. As prostaglandinas também atuam de modo semelhante a somastatina, ativando a proteína Gi e inibindo consequentemente a adenilil ciclase
(COSTANZO, 2007;KATZUNG, 2010).
A bomba H+ -K+ ATPase ou bomba de prótons é a responsável pela secreção de HCl pelas células parietais. Ela é regulada pela ligação da acetilcolina, gastrina e histamina a seus
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devidos receptores. A acetilcolina se liga a receptores muscarínicos M3 e a gastrina ao CCK2.
Ambos ativarão a fosfolipase C que vai liberar o diacilglicerol e inositol trifosfato IP3 dos
fosfolipídeos da membrana. O IP3 levará ao aumento de cálcio citosólico que juntamente com
o diacilglicerol ativarão as proteínas cinases, resultando na secreção do ácido. Já a histamina se liga aos receptores H2 ativando a adenililciclase que esta acoplado proteína GS levando ao
aumento da concentração intracelular do monofosfato de adenosina cíclico (cAMP), este aumento da concentração ativará a proteína cinase A levando a secreção do ácido pela bomba H+ -K+ ATPase (RANG e DALE, 2007; KATZUNG, 2010; COSTANZO, 2007; ESPINOZA, 2011).
3.2 FARMACOLOGIA DO TRATO GASTROINTESTINAL - TGI
Os fármacos que atuam então nos níveis de secreção de HCl, podem agir tanto reduzindo a acidez do meio gástrico ou aumentando a defesa da mucosa gástrica. Os que reduzem a acidez do meio gástrico são os antiácidos, os antagonistas dos receptores H2 e os
inibidores da bomba de prótons. Já os que promovem o aumento da defesa da mucosa gástrica são o sucralfato, os análogos de prostaglandinas e os compostos de bismuto coloidal (KATZUNG,2010). Na pesquisa serão abordados apenas os fármacos Ranitidina e Omeprazol, da classe de antagonistas dos receptores H2 e inibidores da bomba de prótons,
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Figura 3: Local de ação dos fármacos que influenciam a secreção de HCL
Adaptado de Rang e Dale 2007
3.2.1 ANTAGONISTAS DO RECEPTOR H2 DA HISTAMINA
Os fármacos pertencentes a essa classe são a ranitidina, a famotidina, a cimetidina e a nizatidina.
3.2.1.1 Mecanismo de ação
Os antagonistas de receptores H2 atuam de forma seletiva e competitiva com a
histamina, nos receptores H2, inibindo-os reversivelmente. Estes reduzem tanto a secreção
basal de ácido como a induzida por alimentos. Assim como a secreção de ácido que é estimulada pela própria ação da histamina, pela ação da gastrina e acetilcolina. Reduzem ainda a concentração de pepsina (KATZUNG, 2010; RANG e DALE, 2007; GOODMAN e GILMAN, 2010).
3.2.1.2 Apresentação farmacêutica
Todos os fármacos estão disponíveis em formulações para administração oral, e exceto a nizatidina, todos os outros também são encontrados para administração intravenosa e intramuscular (GOODMAN e GILMAN, 2010).
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3.2.1.3 Farmacocinética
Todos os antagonistas de receptores H2 são absorvidos pelo intestino rapidamente,
podendo ser aumentada quando administrado com alimento ou diminuída na presença de antiácidos (GOODMAN e GILMAN, 2010).
A redução ou ajuste de dose não é necessário em caso de insuficiência hepática, mas em caso de insuficiência renal sim, pois estes fármacos e seus metabólitos são excretados pelo rim por meio da secreção tubular renal e filtração glomerular (KATZUNG, 2010; GOODMAN e GILMAN, 2010). É necessária a redução de 50% da dose quando se faz a administração de cimetidina em casos de doença hepática grave (MICROMEDEX, 2012).
Quando se faz a administração destes fármacos, a secreção de ácido gástrico pode estar inibida até 70% no período de 24 horas (GOODMAN e GILMAN, 2010). Já na inibição da secreção noturna de ácido são mais eficazes, já que é dependente da ação da histamina, e na secreção estimulada pela presença de alimentos, bloqueiam em torno de 60 a 80% da secreção, ao contrário da noturna que podem bloquear a secreção mais de 90% (KATZUNG, 2010).
3.2.1.4 Indicações
Os antagonistas de receptores H2 estão disponíveis como medicamentos prescritos e
não prescritos e são indicados, principalmente, para o tratamento esofagite de refluxo, azia e úlceras pépticas (MICROMEDEX, 2012). Para úlcera duodenal e gástrica, realiza-se farmacoterapia que varia de 4 a 8 semanas. Em doses convencionais, podem reduzir o risco de úlceras duodenais e em doses dupla que é de 300 mg duas vezes ao dia, reduzem o risco de úlceras duodenais e também gástricas em pacientes que utilizam anti-inflamatórios não esteroides - AINES. Possuem também indicação para dispepsia não ulcerosa (FTN 2010).
3.2.1.5 Efeitos adversos
Os fármacos desta classe são seguros, eficazes e possuem uma grande janela terapêutica, portanto os efeitos adversos durante uso terapêutico são raros, pois a incidência é baixa (KATZUNG, 2010; GOODMAN e GILMAN, 2010; MICROMEDEX, 2012).
A administração contínua de antagonistas de receptores de H2 pode levar ao
desenvolvimento de tolerância após 3 dias de tratamento, o que pode levar também a resistência e aumento das doses utilizadas na terapia. Este fato pode ser resultante da hipergastrinemia como estímulo para liberação de histamina pelas células ECL. Quando
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interrompido o tratamento pode levar ao efeito rebote ou aumento da secreção gástrica (GOODMAN e GILMAN, 2010).
Apresentam grau de risco B, quando utilizado durante a gestação, e não deve ser rejeitado o potencial de risco infantil quando utilizado durante a amamentação, segundo avaliação Thomson Aleitamento (MICROMEDEX, 2012).
3.2.1.6 Ranitidina
O cloridrato de ranitidina está disponível na rede de saúde nas formas de comprimido, xarope e solução injetável, nas doses de 150 mg, 15 mg/ml e 25 mg/ml, respectivamente (RENAME, 2012). Possui indicações para hipersecreção gástrica, infecção por Helicobacter
pylori, e síndrome de Zollinger-Ellison (MICROMEDEX, 2012). Dentre os efeitos adversos
mais comuns estão a dor abdominal, constipação, diarréia, e efeitos neurológicos como cefaléia. Como efeito adverso grave pode-se citar a bradiarritmia, embora seja raro (MICROMEDEX, 2012). A ranitidina pode interagir no metabolismo de outros fármacos, por meio da inibição de algumas CYP hepáticas, como a CYP 1A2, porém, pelo fato da afinidade ser pequena, a interferência resultante é mínima na ação dos outros fármacos (GOODMAN e GILMAN, 2010; KATZUNG, 2010).
O uso de ranitidina não provoca alterações nos exames feitos para detecção de
Helicobacter pylori, tanto do exame histológico como o teste de urease, ao contrário do
omeprazol. Mesmo que para tratamento de 07 dias, por causa da sua supressão total de HCl, provoca deslocamento da bactéria da parte do antro para a parte do corpo, podendo ocasionar resultados falso-negativos. Isto ocorre porque, como direcionam a bactéria para parte do corpo, impede sua capacidade de replicação, e esta adota uma forma cocóide de hibernação. No entanto, quando o paciente deixa de utilizar o medicamento por 2 meses, as reções voltam a ser positivas (ZATERKA, 2001).
3.2.2 INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS
São cinco fármacos pertencentes a essa classe o omeprazol, o esomeprazol, o lansoprazol, o rabeprazol, o pantoprazol, otenatoprazol e o ilaprazol (BRASIL, 2012).
3.2.2.1 Mecanismo de ação
Os inibidores da bomba de prótons- IBP inibem irreversivelmente a bomba de prótons, impedindo a etapa final da produção de ácido. São pró-fármacos que apresentam
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atividade quando ativados em meio ácido. Quando já ativados nos canalículos secretores de ácido das células parietais, isto porque é formada uma sulfenamida tetracíclica que é catalisada por prótons, o fármaco não se difunde pela membrana canalicular, e consequentemente ocorre a inativação da bomba, pois a forma ativada liga-se covalentemente com resíduos de cisteína, na subunidade alfa da bomba H+ -K+ ATPase. Como a inativação é irreversível, a secreção de ácido só ocorrerá quando houver nova síntese de bomba e a sua entrada na membrana luminal (GOODMAN e GILMAN, 2010; ESPINOZA, 2011; MD, 2010)
3.2.2.2 Apresentação farmacêutica
Estes fármacos estão disponíveis no mercado farmacêutico em forma de comprimidos de revestimento entérico, por exemplo, o esomeprazol e pantoprazol e outros em forma de comprimidos de liberação tardia, exceto o omeprazol. Também podem ser encontrados em forma de cápsulas como o lansoprazol e o omeprazol, ou em forma de pó liofilizável para solução injetável como o esomeprazol, omeprazol e pantoprazol (ANVISA, 2009).
3.2.2.3 Farmacocinética
Os Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) são rapidamente absorvidos no intestino delgado e metabolizados pelas CYP 2C19 e CYP3A4 (GOODMAN e GILMAN, 2010; ESPINOZA, 2011; MORA e VENTURA, 2007). O omeprazol inibe a CYP 2C19, além disso, induz a expressão CYP 1A2, podendo diminuir a depuração da fenitoína prolongando o tempo de eliminação, induzir a depuração de outros fármacos como imipramina (GOODMAN e GILMAN, 2010; MORA e VENTURA, 2007). A supressão do ácido pode ocorrer de até 48 horas. Para a supressão máxima de ácido clorídrico é necessário o consumo de várias doses dos inibidores da bomba de prótons, em dose única por dia por volta de 2 a 5 dias, já que nem todas as bombas ou células parietais estão ativas (BRASIL, 2012.1; GOODMAN e GILMAN, 2010; ESPINOZA, 2011;). No entanto, tem o potencial de inibirem em 80 a 95% da produção diária de ácido tanto basal como estimulada (GOODMAN e GILMAN, 2010).
A bomba de prótons é sintetizada em maior parte durante a noite do que o dia, cerca de 20% destas são produzidas em um período de 24 horas (ESPINOZA, 2011).
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3.2.2.4 Indicações
Em geral os inibidores da bomba de prótons são indicados para o tratamento de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), esofagite de refluxo, dispepsia não associada à úlcera e úlcera péptica associada a H. pylori ou a uso continuado de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e ácido acetilsalicílico, erradicação da infecção por Helicobacter pylori, úlceras pépticas duodenais refratárias a antagonistas H2.e distúrbios hipersecretórios patológicos, por exemplo, síndrome de Zollinger- Ellisson (GOODMAN e GILMAN, 2010, MICROMEDEX, 2012; ESPINOZA, 2011; BRASIL, 2012)
3.2.2.5 Efeitos adversos
Todos os fármacos possuem efeitos adversos semelhantes como dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia e flatulência (GOODMAN e GILMAN, 2010, MICROMEDEX, 2012; MORA e VENTURA, 2007) Outros efeitos adversos considerados graves e de incidência rara são eritema multiforme, nefrite intersticial aguda, rabdomiólise, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, hipomagnesemia. Além do risco aumentado de diarréia por Clostridium difficile, em pacientes com risco aumentado como idosos e pacientes que fazem uso de antibiótico de largo espectro (MICROMEDEX, 2012). O uso prolongado de Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) esta associado à deficiência de vitamina B12, e fratura óssea com risco de fraturas de coluna, punho e total em mulheres pós-menopáusicas, isto quando se administra múltiplas doses por dia ou 1 ano ou mais de uso. Além de desenvolvimento de gastrite atrófica, precursora de câncer. (MICROMEDEX, 2012; MORA e VENTURA, 2007; BRASIL, 2012 )
Existe a teoria de que no mecanismo fisiopatológico para o desenvolvimento de fratura de osso esteja envolvido a diminuição da absorção de cálcio, isto porque por causa da supressão de HCl, pois é necessário meio ácido para ionização do cálcio e sua absorção; assim como, tem a hipótese de que a redução de vitamina B12 atua na atividade dos osteoblastos e diminuição da indução de homocisteína, podendo então interferir com as ligações de colágeno, mecanismo este que ocorre de forma independente da densidade mineral óssea, levando consequentemente a alterações da dureza do osso (ESPINOZA, 2011; MD, 2010).
Também existe um maior potencial de risco de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), em pacientes que fazem tratamento com inibidores da bomba de prótons (MICROMEDEX, 2012; KATZUNG, 2010; ESPINOZA, 2011; BRASIL, 2012. 1). Estas
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conclusões foi obtido em estudo caso-controle realizado com 7642 pacientes dinamarqueses com um diagnóstico da alta hospitalar (MICROMEDEX, 2012).
Em uma revisão sistemática e meta-análise, também pode ser obtido à conclusão de que o uso de fármacos supressores de ácido pode levar ao risco de desenvolvimento de pneumonia. Isto principalmente quando em doses maiores do que o habitual, o risco é mais acentuado dentro da primeira semana de uso, mas que continuava a ser significativa dentro de 1 a 6 meses (EOM et.al, 2011).
Por aumentar o pH do trato digestivo, favorece a colonização e crescimento bacteriano, e posterior translocação das bactérias para os pulmões por aspiração. Logo, os inibidores da bomba podem também exercer ação no trato respiratório, levando alterações do pH das secreções, favorecendo então o crescimento bacteriano. Existe a hipótese de esse fato leva ao risco de desenvolver pneumonia, além disso, como podem comprometer a atividade dos neutrófilos e dos linfócitos T citotóxicos (EOM et.al, 2011; ESPINOZA, 2011). Por isso, os usuários não crônicos de inibidores da bomba de prótons estão mais propensos a desenvolver pneumonia, porque os que são usuários crônicos tem tempo suficiente para compensar e minimizar os efeitos da resposta celular do sistema imune (ESPINOZA, 2011).
Pode ocorrer hipergastrinemia com o uso de inibidores da bomba, principalmente quando se faz uso crônico de omeprazol, predispondo aos usuários que interrompem o tratamento ao efeito rebote ou hipersecreção de ácido gástrico, além de poder originar tumores gastrintestinais. Embora essa hipergastrinemia não ocorra de forma intensa e o risco de surgir tumores vai depender se o paciente apresenta, por exemplo, quadro de anemia perniciosa ou síndrome de Zollinger- Ellisson associado à neoplasia endócrina múltipla do tipo 1 (GOODMAN e GILMAN, 2010; ESPINOZA, 2011)
Em pacientes com hepatopatia grave, deve-se reduzir dose do omeprazol, pois a depuração destes é reduzida em caso de doença hepática (GOODMAN e GILMAN, 2010)
O omeprazol apresenta grau de risco C, quando utilizado durante todos os trimestres de gravidez, ou seja, estudos em animais revelam efeitos adversos sobre o feto, mas não há estudos controlados em mulheres ou estudos em mulheres e animais não estão disponíveis. Sendo necessário avaliar o beneficio sobre o potencial de risco (MICROMEDEX, 2012).
3.2.2.6 Omeprazol
O omeprazol é uma mistura racêmica, ou seja, apresenta tanto os isômeros R e S. O esomeprazol é o seu isômero S que é eliminado mais lentamente que o seu isômero R, logo
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apresenta um maior tempo de meia-vida. O omeprazol foi o primeiro inibidor da bomba de prótons a ser utilizado na rotina clínica (GOODMAN e GILMAN, 2010; KATZUNG, 2010; ESPINOZA, 2011).
O ajuste de dose deve ser considerado em casos de insuficiência hepática, e devem-se tomar precauções quando se faz uso por tempo prolongado do mesmo com outros fármacos que podem causar hipomagnesemia, por exemplo, diuréticos e digoxina. O interessante é avaliar os níves séricos de magnésio no início e durante o tratamento, e se necessário fazer reposição de magnésio. O uso de omeprazol deve ser evitado com indutores da CYP2C19 ou de CYP3A4 (MICROMEDEX, 2012).
Dentre os efeitos adversos em comum aos outros inibidores, pode surgir diarréia com incidência de 3,7%, náuseas com 4%, vômitos com 3,2%, dor de cabeça com incidência de 6,9%, e febre em crianças de 1 a 2 anos, em até 33% dos casos. Também pode ocorrer hipergastrinemia, em níveis mais aumentados do que comparados com antagonista do receptor H2. Casos de gastrite atrófica podem ser observados quando se faz uso por tempo
prolongado e diminuição dos níveis de vitamina B12 (cianocobalamina), isto quando a terapia é superior a 3 anos. Para que a vitamina B12 seja absorvida pelo intestino delgado é necessário que ocorra a quebra e liberação da mesma dos alimentos ingeridos pela ativação do pepsinogênio em pepsina, e para que isso ocorra é necessária a liberação do ácido clorídrico. Os pacientes sujeitos ou os que apresentam maior risco são os idosos com mais de 65 anos e em casos de hiposecreção (MICROMEDEX, 2012; ESPINOZA, 2011). Neste caso pode mudar a terapia para famotidina, ranitidina, ou sucralfato, separando as doses de pelo menos duas horas. Se o tratamento com omeprazol realmente for imprescindivel pode ser administrado a cianocobalamina por via intramuscular ou subcutânea, já que os seus níveis séricos são afetados durante o tratamento com omeprazol. O importante é que as concentrações séricas de vitamina B12 sejam periódicamente avaliadas, caso o omeprazol seja tomado por longo tempo de forma unitária (MICROMEDEX, 2012).
Está disponível na rede publica de saúde o omeprazol nas formas de cápsulas de 10 e 20 mg (RENAME, 2012).
Uma conclusão a parte que não pode ser esquecida é que os antisecretores, tanto os inibidores da bomba de prótons como os antagonistas de receptores H2 podem mascarar
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3.3 COMPARAÇÃO ENTRE A EFICÁCIA DO OMEPRAZOL E RANITIDINA
O omeprazol e a ranitidina possuem indicações comuns como a DRGE sintomático, esofagite erosiva associada com DRGE, hipersecreção gástrica como a Síndrome de Zollinger-Ellison e úlceras pépticas de diversas etiologias. Diferenciam-se na indicação para dispepsia funcional onde a somente a ranitidina possui indicação, e as indicações como úlceras pépticas associada ao uso de AINEs e erradicação da infecção por Helicobacter
pylori o omeprazol mostra ter maior eficácia em relação à ranitidina. Além disso, o
omeprazol é utilizado em casos refratários o uso de ranitidina (FTN, 2010; KATZUNG, 2010 ; GOODMAN e GILMAN, 2010; MICROMEDEX, 2012).
Segundo análise de estudos de toxicidade, os inibidores da bomba de protons omeprazol, lansoprazol, pantoprazol e rabeprazol possuem maior eficácia como meio profilático e no tratamento de gastropatias derivadas do uso de AINEs do que antagonistas dos receptores H2 cimetidina, famotidina, ranitidina e nizatidina (MICROMEDEX, 2012;
BRASIL, 2012).
O omeprazol é também mais eficaz do que antagonistas H2 em diminuir sintomas e acelerar a cicatrização de úlceras péptica, gástrica ou duodenal, atuando de forma mais rápida e por maior tempo de ação (MICROMEDEX, 2012; BRASIL, 2012) O estudo foi feito comparando 30 mg de omeprazol em dose única pela manhã e ranitidina 150 mg duas vezes ao dia. A taxa de cicatrização da úlcera depois de duas semanas foi de 70% para o omeprazol e de 55% para a ranitidina, depois de quatro semanas de 92% e 87% e após seis semanas de 97% e 95% para o omeprazol e ranitidina, respectivamente. Para o tratamento de úlceras gástricas benignas o omeprazol também é mais eficaz do que ranitidina, segundo estudo duplo-cego, multicêntrico, realizado em 13 países realizado com 602 pacientes (MICROMEDEX, 2012).
Já em esquema de tratamento para cura e erradicação de infecção por Helicobacter
pylori nenhum antagonista de receptores H2 está incluído como coadjuvante da terapia
anti-infecciosa e preferem-se os inibidores de bomba de prótons (BRASIL, 2012). Além da preferência dos Inibidores da bomba de Prótons na erradicação da infecção por Helicobacter
pylori, são prioritários para o tratamento de úlcera péptica e DGRE (ZATERKA, 2001).
O omeprazol mostra eficácia maior quando fala-se da inibição da supressão de HCl, já que este inibe a bomba de prótons irreversivelmente. Mas, é importante iniciar o tratamento com ranitidina já que é mais acessível em relação ao preço, como mostra os resultados do
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estudo, é seguro e apresenta eficácia semelhante. E quando há sim refratariedade do paciente iniciar o tratamento com omeprazol. Isto e válido somente para as indicações comuns em ambos os medicamentos. E em casos de dispepsia alertar o início do tratamento apenas com ranitidina, pois só ela apresenta indicação clínica descrita na literatura.
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3.4 SUS E ATENÇÃO BÁSICA
Em 1986, ocorreu a VIII Conferência Nacional de Saúde que definiu doutrinas de um novo sistema público de saúde, que posteriormente deu origem a criação da seção da saúde da Constituição Federal de 1988. Logo, a saúde passa a ser entendida como direito de todos e dever do Estado, criando-se então o Sistema Único de Saúde (SUS) (CONASS, 2011; BRASIL, 2000).
O SUS é organizado pelos princípios de universalidade, equidade e integralidade nos serviços e ações de saúde, quanto ao seu funcionamento, os princípios são descentralização, regionalização e hierarquização da rede e participação da comunidade em Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde (CONASS, 2011; BRASIL, 2000).
Universalidade: Todos os cidadãos possuem o direito aos serviços e ações de saúde (BRASIL, 2000).
Integralidade: As necessidades especiais de cada cidadão oferecidos pelos serviços de saúde devem ser atendidos, mesmo que seja minoria quando comparado ao da população (BRASIL, 2000).
Equidade: Os serviços ofertados pelo SUS, independente da região e meio social devem ser ofertados a todos os cidadãos de forma igual (BRASIL, 2000). É direcionar atenção à saúde alguém mais necessitado do serviço, por exemplo, casos de surtos ou epidemias.
Descentralização: O Ministério da Saúde repassa os recursos financeiros as três esferas (União, Estados, Distrito Federal e Munícipios) como as entidades públicas e privadas (BRASIL, 2000).
Participação social: Para que haja a participação da população nas decisões tomadas no SUS é obrigatório a formação e funcionamento dos conselhos de saúde (BRASIL, 2000).
Regionalização e hierarquização da rede: “Esse principio está muito afeto as
atribuições dos gestores estaduais e municipais que devem buscar a melhor maneira de garantir a eficiência, a eficácia e efetividade do SUS, não raro com recursos escassos”
(BRASIL, 2000, p. 32)
Em consequência da Constituição Federal de 1988, surgiu-se também a Lei n° 8080, de setembro de 1990, conhecida como Lei Orgânica da Saúde, que estabelece normas sobre as condições para a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Há também a Lei 8.142 que dá o direito da
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participação da comunidade na gestão SUS e estabelece normas sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde (CONASS, 2011; BRASIL, 2000).
A partir da década de 1990, a esfera municipal é então responsável pela prestação direta da maioria das ações e programas de saúde, responsabilizando-se pela gestão dos serviços de saúde prestados pelo país. É assim que foi reorganizado o sistema de atenção básica e atendimento primário a saúde do cidadão, ou seja, o primeiro contato estabelecido entre o cidadão e o sistema de saúde (BODSTEIN, 2002). No entanto, a descentralização começa a ser efetiva depois que foi implementada a terceira Norma Operacional Básica que é a de 1996 (NOB/96), que institui dois tipos de gestão plena, uma do sistema municipal e outra da atenção básica. Esses dois tipos de gestão diferenciam-se no fato de que o munícipio recebe recursos financeiros diretamente do governo federal e é responsável tanto pelos serviços de atenção básica como o da rede hospitalar pública privada e as privadas que são conveniadas, já a outra gestão é responsável apenas pelo serviço de atenção básica do seu município. A NOB/96 também estabelece novas responsabilidades da União e Estados (BODSTEIN, 2002; CONASS, 2011). A atenção básica faz referência ao atendimento das ações preventivas e promoção da saúde em conjunto, junto com ações curativas de média e alta complexidade e hospitalares (BODSTEIN, 2002).
Os medicamentos da atenção básica são os que estão na lista da Rename. Estes ainda podem ser acrescentados pelo estado ou municípios de acordo com a necessidade de inclusão do medicamento na lista de medicamentos essenciais. Para que o paciente tenha acesso a esses medicamentos é necessário que o paciente tenha algum pedido da secretaria de saúde, ou ter uma prescrição do médico e que tenha sido atendido em um hospital ou unidade de saúde do SUS. Em seguida é só dirigir-se a uma farmácia, geralmente em uma unidade de saúde do SUS, para ter acesso gratuitamente ao medicamento. Em caso, de falta, deve recorrer à Secretaria de Saúde para que faça a solicitação ao estado ou município, já que as verbas para compra destes são repassados para eles pelo Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2013).
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3.5 ACESSO AOS MEDICAMENTOS
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) é uma lista de medicamentos que é publicada pelo Ministério da Saúde e que está na 8ª edição, Rename 2012. Nesta lista contêm os medicamentos considerados essenciais para o tratamento de doenças mais comuns que afetam a população. Os medicamentos estão identificados pela Denominação Comum Brasileira (DCB) que é o nome do fármaco ou princípio farmacologicamente ativo que foi aprovado pelo órgão competente da ANVISA. Essa lista auxilia os profissionais de saúde quanto à aquisição, prescrição e dispensação de medicamentos (FTN, 2010; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012.1; CFF, 2012).
A Política Nacional de Medicamentos (PNM) é quem tem a responsabilidade de revisar a Rename baseando-se em conceitos como eficácia terapêutica, qualidade, comodidade, segurança e custo de medicamentos considerados indispensáveis para o tratamento das doenças mais prevalentes. A PNM surgiu em 1998, no Brasil com o intuito de facilitar ou ampliar o acesso da população a medicamentos que atendam a atenção básica de saúde observando todos os conceitos já citados e, principalmente o acesso e uso racional de medicamentos. A Rename é elaborada pela Comissão de Técnica e Multidisciplinar de Atualização da Rename (Comare), que é composta por três instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde (SUS), representantes de universidades brasileiras, entidades de representação de profissionais da saúde, um exemplo é o Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmácia (Cebrim/CFF) (FTN, 2010; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012.1; CFF, 2012). Atualmente, a atribuições de revisão da Rename é também atribuída a CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS, esta comissão auxilia ao Ministério da Saúde nas atribuições que envolvem novas tecnologias na área de saúde, principalmente a e novos medicamentos, produtos procedimentos. E como dito anteriormente, contribui nas atribuições de constituição ou alterações de diretrizes terapêuticas e protocolos clínicos. É constituída pela Secretaria executiva e o plenário, sendo este último composto por 13 titulares (MURAHOVSCHI, 2013).
O omeprazol e a ranitidina estão disponíveis a população pelo SUS, pois fazem parte dos medicamentos de Atenção Básica. Esses medicamentos são os únicos da classe de inibidores da bomba de prótons e antagonistas de receptores H2 de histamina que são
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cápsula de 10 mg e 20 mg, e o cloridrato de ranitidina em três apresentações. Na forma de comprimido 150 mg, solução injetável 25 mg/mL e xarope 15 mg/mL.
O Programa Farmácia Popular tem por objetivo oferecer aos cidadãos acesso aos medicamentos a baixo custo, e gratuitos quando direcionados ao tratamento de Hipertensão arterial e Diabetes mellitus. O Ministério da Saúde pode cobrir até 90% do preço total de medicamentos para o tratamento de doenças como osteoporose, rinite, glaucoma, asma, doença de Parkinson e dislipidemias, além de medicamentos anticontraceptivos e fraldas geriátricas (BRASIL, 2011)
O omeprazol 20 mg cápsula e ranitidina 150 mg comprimido estão presentes na lista oficial dos medicamentos fornecidos pela rede própria do programa Farmácia Popular. Com a diferença do preço de dispensação do omeprazol de 0,23 centavos e ranitidina de 0,12 centavos, praticamente o dobro em relação um ao outro (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012.2). Os fármacos omeprazol e ranitidina também não fazem parte do elenco de medicamentos estratégicos e dos medicamentos contemplados pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. Os medicamentos estratégicos são considerados pelo Ministério da Saúde, como aqueles usados no tratamento de doenças de caráter endêmico, que seja agudo ou crônico, e de impacto socioeconômico, mas que possuem controle e tratamento quando se segue protocolos e normas específicas. Os medicamentos especializados são aqueles de alto custo.
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3.6 AUTOMEDICAÇÃO
A automedicação é definida como “o uso de medicamento sem a prescrição,
orientação e ou o acompanhamento do médico ou dentista” (BRASIL, 2001, p. 34). Quando a
orientação é realizada pelo farmacêutico a automedicação passa a ser definida como automedicação responsável que é quando a pessoa trata os seus sintomas e males menores com medicamentos não tarjados, sem a presença de prescrição, garantindo a segurança desde que siga as instruções. É um ato favorável, pois a pessoa receberá orientações de um profissional competente e habilitado quando se diz respeito a medicamento, logo cairá o número de consultas médicas, gerando então menos gastos aos sistemas de saúde (CEF, 2008; CRF SP, 2009).
Os motivos que levam uma pessoa à se automedicar, surge primeiramente da necessidade de eliminar pequenos desconfortos como, por exemplo, dores de cabeça, resfriados e dores no estômago, precisamente classificadas como doenças autolimitadas, que passam em algumas horas ou dias (BRASIL, 2006; GALATO et.al, 2012). Existem também outros fatores importantes que merecem destaque como a dificuldade para se consultar na rede pública de saúde, pois como no Brasil a situação de pobreza é bem crítica a maioria das pessoas, isso as levam não possuir um plano de saúde simplesmente por não terem condições financeiras. Essa situação pode ser a causa de que muitos aceitam a opinião de amigos, vizinhos, familiares e balconistas de drogarias. Além disso, tem a frequente divulgação de medicamentos das indústrias farmacêuticas nos meios de comunicação, que induz a um consumo excessivo de medicamentos; influencia da área de formação, a facilidade e praticidade no momento da compra do medicamento (BRASIL, 2006; REF,2008; AQUINO et.al, 2010; RIBEIRO et. al, 2010; GALATO et.al, 2012). Em 2011 houve 342 casos registrados de autos de infração lavrados para propagandas com irregularidade sanitária (ANVISA, 2011).
A prática de automedicar-se representa um grande perigo, pois o uso de medicamentos não exclui os riscos por ele apresentados, e toda pessoa pode reagir de forma diferente uma da outra (BRASIL, 2006). Inicialmente, o uso do medicamento pode até trazer melhora dos sintomas, mas pode levar a graves consequências. Uma dessas consequências são as interações medicamentosas que, dependendo dos medicamentos que estão sendo ingeridos no mesmo momento, podem diminuir o efeito terapêutico ou aumentar riscos de intoxicações um do outro (REF, 2008). Sendo assim, quando se trata de intoxicação surge uma preocupação,
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pois, só em Brasília, houve 1082 casos registrados de intoxicações humanas causadas pelo uso de medicamentos (SINITOX, 2010). Outras causas de riscos de automedicação estão relacionadas a mascaramento de sintomas de outras doenças mais graves, causas de reações adversas e seleção de bactérias resistentes (BRASIL, 2006; RIBEIRO et. al, 2010; GALATO et.al, 2012). Para garantir a segurança e eficácia do medicamento, é ideal que o usuário o tome de forma racional, na dose, posologia e tempo corretos (GALATO et.al, 2012).
Em especial, a influência da área de formação no ato de automedicar-se pode ser avaliada em dois estudos. Mostrando que, o conhecimento próprio sobre o medicamento assegura a agir desta maneira (AQUINO et.al, 2010; GALATO et.al, 2012). Um dos estudos foi realizado em 2009, com 342 universitários de uma instituição de ensino superior do Sul do Estado de Santa Catarina, localizada a 130 quilômetros da Capital do Estado, Florianópolis. Foi um estudo transversal que usou a técnica de entrevista. A entrevista sobre automedicação foi feita com 342 universitários de 12 cursos que foram sorteados nas quatro áreas de formação: gestão e jurídica, tecnológica, saúde, comunicação e educação. Dos 342 universitários, 81 eram da área de saúde. Os resultados não apresentaram diferença com a área de formação. O conhecimento próprio sobre medicamentos ou fármacos influencia mais os estudantes da área de saúde, enquanto que os de outras áreas tinham maior influência de amigos, vizinhos, familiares e de propagandas (GALATO et.al, 2012). Já o outro estudo sobre automedicação, foi também um estudo do tipo transversal com 223 estudantes dos cursos da área de saúde de uma universidade pública do município do Recife. Foi aplicado um questionário de maio a junho de 2005, considerando o número total de alunos que estavam matriculados em disciplinas no Centro de Ciências da Saúde. Este estudo conclui que os casos de automedicação é alto entre os estudantes (AQUINO et.al, 2010).
O uso de medicamentos sem prescrição médica também é comum entre trabalhadores de hospitais. Foi realizado um estudo de coorte com 417 trabalhadores do Instituto de PesquisaClínica Evandro Chagas - Programa de Saúde do IPEC (PROSEC). Utilizou-se de um questionário e analisou de forma seccional entre os anos de 2004 e 2005, que tinha alta prevalência de uso de medicamentos, de pelo menos 1 medicamento, representando 72,4% dos entrevistados, e sendo principalmente o uso de analgésico representando 17,8% do uso entre os entrevistados. O uso de medicamentos relacionava-se principalmente a sintomas causados por insatisfação profissional e estresse, embora esperasse que esse grupo de pessoas o consumo de medicamentos fosse menor já que são considerados com mais acesso aos serviços de saúde do que as pessoas que não trabalham (LUZ et. al, 2012).
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Outro estudo, agora, transversal randomizado realizado com 225 estudantes do Instituto Politécnico de Bragança no mês de novembro de 2008, conclui-se que é frequente a automedicação entre eles representando 204 (90,7%). Os medicamentos mais consumidos foram também os de analgésicos. O estudo foi feito através de um inquérito epidemiológico. 54 dos estudantes frequentam a Escola Superior de Saúde (ESSa), mas não houve diferença entre os cursos envolvidos com a automedicação. Contudo, apenas 42,6% dos estudantes conheciam os possíveis efeitos adversos, sendo principalmente os da área de saúde (RIBEIRO et.al, 2010).
DHAMER et. al (2012) avaliou a automedicação entre alunos da graduação na área da saúde em uma universidade comunitária do Rio Grande do Sul. Foi aplicado um questionário estruturado a uma amostra de 342 estudantes de diversos cursos, 74% correspondia ao sexo feminino. Dentre o número de amostra a prevalência de uso de medicamentos foi de 68,7% e dentre esses estudantes 41,9% consumiram se automedicaram, sendo mais comum este ato entre estudantes do curso de farmácia (43%) e enfermagem (33%).
