GLAUCO SIQUEIRA LIMA
AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DO TECIDO PERICORONÁRIO DE DENTES NÃO IRROMPIDOS COM IMAGEM RADIOGRÁFICA DE NORMALIDADE
Niterói 2006
GLAUCO SIQUEIRA LIMA
AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DO TECIDO PERICORONÁRIO DE DENTES NÃO IRROMPIDOS COM IMAGEM RADIOGRÁFICA DE NORMALIDADE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: Patologia Bucodental.
Orientadora: Profª. Drª. Simone de Queiroz Chaves Lourenço
Niterói 2006
AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DO TECIDO PERICORONÁRIO DE DENTES NÃO IRROMPIDOS COM IMAGEM RADIOGRÁFICA DE NORMALIDADE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: Patologia Bucodental
Aprovado em fevereiro de 2006.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Profª. Drª. Eliane Pedra Dias (examinador prévio)
Universidade Federal Fluminense
____________________________
Prof. Dr. Fábio Ramôa Pires
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Universidade Estácio de Sá
___________________________
Prof. Dr. Gerson Hayashi de Almeida
Dedico este trabalho às pessoas que apostaram neste meu passo acadêmico profissional e tornaram esta conquista realizável; À minha mãe, Elisete Siqueira, por confiar e me amar, estando ao meu lado a todo o momento me incentivando e cuidando de mim mesmo sem imaginar o quanto isso foi importante, te amo; Aos meus pacientes, que sempre se doaram mais do que eu poderia retribuir.
À professora Simone Lourenço, uma pessoa especial, ética, correta, que ensina valores além dos necessários para quem aceitou ser “apenas” orientadora; por ter aceitado este projeto e ter se dedicado por completo mesmo durante o nascimento do seu filho, Bernardo, meu sincero respeito e gratidão;
Ao professor Gerson Hayashi, pela credibilidade, incentivo e formação profissional dada a mim, desde antes do meu início acadêmico, muito obrigado!
À amiga Carla Fatorelli, pelo carinho, conselhos e valores que somente uma “mãe” faria;
À minha família (pai e irmãos), que mesmo não tão próximos são pessoas com as quais eu sempre pude contar;
Aos meus amigos do mestrado, Ana Carolina Pamplona, Paula Badin, Priscila Casado, Gisele Cuba, Silvia Lira, Silvia Navas, Karin Gonçalves, Karen Balassiano, Adrianna Milagres; Silvia Paula, Leonardo Peixoto, Carla Valladares, César Noce, Augusto Noronha, Aline Abrahão, Márcia Sother, Gisele Moreira, Mônica Israel, Elisa Estrela, novos M1 e alunos especiais, por compartilharem desta batalha;
À minha amiga Tatiana Robaina, por tanto me ajudar profissional e pessoalmente (conversas de ambulatório) durante esta fase da minha vida;
Aos amigos do Corpo de Bombeiros, oficiais e praças da OMVOS por serem sempre flexíveis nas minhas solicitações;
Aos amigos do Hospital Miguel Couto, Cícero Luis, Luciano Telles, Ramiro Souza, Pedro André, Estevão Carvalho, Rodrigo Costa, Priscila, Patrícia Gonçalves, Bruno Sá, Fábio Ritto, Ivan Toloza, que sempre estiveram ao meu lado sendo grandes amigos;
Aos professores do mestrado, Eliane Pedra Dias, Eliene Carvalho da Fonseca, Isabel Cristina Matuck, Licínio Esmeraldo e todos os outros que contribuíram direta ou indiretamente para a concretização deste trabalho;
À secretária Thereza Fontana, pela lembrança de tantas obrigações e “quebradas de galho” durante este período;
À Pós-Graduação de Patologia Bucodental por nos dar ferramentas de realizar os projetos buscando melhorar a cada momento a condição de estudo;
Aos meus alunos da faculdade e aos meus estagiários do hospital, que não imaginam ser o motivo deste trabalho;
À pessoas especiais como Yana, Tia Lúcia, Yung, Vó Elza, Vô Aluízio, Reinaldo, que tanto me ajudaram e apoiaram por tanto tempo;
À minha namorada Nathália, por estar sempre ao meu lado neste momento de dedicação, ser tão especial na minha vida, e me fazer verdadeiramente feliz. Te amo muito!!
“Devia ter complicado menos
Trabalhado menos
Ter visto o sol se pôr
Devia ter me importado menos
Com problemas pequenos
Ter morrido de amor
Queria ter aceitado a vida como ela é
A cada um cabe alegrias e a tristeza que vier”
Epitáfio - Titãs
período de tempo esperado. Quando isso não ocorre, esses dentes são chamados de dentes não irrompidos ou inclusos. Os dentes não irrompidos mais freqüentemente encontrados são os terceiros molares. A remoção de tais dentes é um procedimento cirúrgico freqüente e possui indicações terapêuticas universalmente aceitas, como associação com cistos e tumores odontogênicos, tratamento de infecções, reabsorção radicular e destruição óssea adjacente. As alterações císticas ou neoplásicas associadas aos dentes não irrompidos estão relacionadas com as estruturas presentes no folículo pericoronário, na maioria das vezes, modificações patológicas do epitélio reduzido do esmalte e restos da lâmina dentária. Orientar a conduta terapêutica apenas pela imagem radiográfica e não enviar o material retirado para análise histopatológica pode resultar no desconhecimento de alterações patológicas no tecido pericoronário mesmo com imagem radiográfica de normalidade. A diferenciação morfológica entre o folículo pericoronário e uma alteração patológica incipiente é determinante para o diagnóstico e posterior tratamento com acompanhamento do paciente. Este trabalho teve como objetivo avaliar a ocorrência de alterações no tecido pericoronário de dentes não irrompidos com imagem radiográfica de normalidade, estabelecida através da radiografia panorâmica, por meio da análise histopatológica e estudo imuno-histoquímico com CK19 e Ki-67. Foram analisados 63 tecidos pericoronários de um total de 36 pacientes, sendo 43 (68,3%) dentes removidos de pacientes do sexo feminino e 20 (31,7%) de pacientes do sexo masculino. A idade dos pacientes variou de 12 a 32 anos. Foram removidos 15 (23,8%) tecidos pericoronários junto ao 3MSD, 12 (19%) juntamente com o 3MSE, 16 (25,4% com 3MIE, 18 (28,6%) com 3MID, 1 (1,6%) junto a dente supranumerário na região de ISC e 1 (1,6%) supranumerário da região de PMIs. Quanto ao tamanho do espaço pericoronário, 22 (34,9%) tecidos pericoronários se apresentaram com até 1mm de espessura, 29 (46%) com até 2mm e 12 (19%) com até 3mm. Foi identificado epitélio escamoso estratificado em 18 (28,6%) dos tecidos pericoronários e o epitélio reduzido do esmalte foi encontrado em 43 (68,3%). A inflamação crônica foi identificada em 24 (38,1%) amostras, sendo a inflamação moderada focal a mais freqüente. Restos de epitélio odontogênico foram encontrados em 61 (96,8%) e calcificações distróficas em 39 (61,9%) tecidos pericoronários. Quanto ao diagnóstico, foram identificados 52 (82,5%) folículos pericoronários, 10 (15,9%) cistos dentígeros e 1 (1,6%) tumor odontogênico ceratocístico. Em relação ao anticorpo Ki-67, a sua marcação foi basal e supra-basal em 9 (17,3%) folículos pericoronários, em todos os cistos dentígeros e no tumor odontogênico ceratocístico. O anticorpo CK 19 foi positivo em 49 (98%) folículos pericoronários, nos 10 (100%) cistos dentígeros e no tumor odontogênico ceratocístico. Foi
radiográfica de normalidade. É necessário que todas as informações clínicas, radiográficas e trans-operatórias sejam enviadas juntamente dos tecidos pericoronários e dentes removidos para a análise histopatológica para auxiliar no diagnóstico final.
expected period of time. When this dos not occur, these teeth are called unerupted teeth. The unerupted teeth more frequently found are the third molars. The removal of such teeth is a very common surgery procedure and it has therapeutic indications universally accepted, such as its association to odontogenics cysts and tumors, the presence of dental caries non-restorable, radicular reabsorption, and bone destruction. The cystic or neoplasic alterations associated with unerupted teeth are related to the structures present in the dental follicle, pathological modifications of the reduced epithelium enamel and remnants from the dental slide. The therapeutic conducts only through radiographic image, and do not be send the secluded material to histopathologic analysis, may result in an unfamiliarity with the presence of pathological alterations in the pericoronary tissue when the radiographic image reveals itself compatible to normality. The morphological differentiation between the dental follicle and an incipient pathological alteration is determinant to diagnosis and further treatment with patient attendance. This objective of this work was to evaluate the occurrence of alterations in pericoronal tissues of unerupted teeth with radiographic image of normality, established by panoramic radiography, through the histopathologic analysis and a immunohistochemical study using CK19 e Ki-67. We analyzed 63 pericoronal tissues from a total of 36 patients, resulting in 43 (68,3%) teeth were removed from females, and 20 (31,7%) from male. The patients’ age varied from 12 and 32 years old, and the age average was 20,5 years old. Fifteen (23,8%) pericoronal tissues were associated with the 3DMS, 12 (19%) with the 3EMS, 16 (25,4%) with the 3EMI, 18 (28,6%) with the 3DMI, 1 (1,6%) with a supranumerary tooth from INCS region, and 1 (1,6%) supranumerary from PMIs region. Considering the pericoronary radiological size, 22 (34,9%) pericoronal tissues were presented with up to 1mm in thickness, 29 (46%) with up to 2mm, and 12 (19%) with up to 3mm. Stratified squamous epithelium was identified in 18 (28,6%) pericoronal tissues and the reduced enamel epithelium was found in 43 (68,3%) of them. Chronic inflammation was identified in 24 (38,1%) samples, being the focal moderate inflammation the most frequent. Odontogenic epithelium remnants were discovered in 61 (96,8%) and dystrophic calcifications in 39 (61,9%) pericoronal tissues. As for the pericoronal tissues diagnosis, 52 (82,5%) were identified as pericoronary follicle, 10 (15,9%) as dentigerous cysts, and 1 (1,6%) keratocistic odontogenic tumor. In relation to the antibody Ki-67, its demarcation was basal and supra-basal in 9 (17,3%) pericoronary follicle, in all dentigerous cysts, as well as in the keratocistic odontogenic tumor. The antibody CK 19 was positive in 49 (98%) pericoronary follicle, in the 10 (100%) dentigerous cysts, and in the keratocistic odontogenic tumor. The presence of histopathologic alterations is frequent (inflammation, squamous metaplasia, and cystic transformation) in pericoronal tissues of unerupted teeth with radiographic image of
help the final diagnosis.
Prancha 1. Critérios de exclusão e procedimentos clínicos e cirúrgicos ...58
Prancha 2. Macroscopia e avaliação radiográfica ...75
Prancha 3. Análise microscópica do revestimento epitelial nos tecidos pericoronários ...76 .
Prancha 4. Análise microscópica do tecido conjuntivo nos tecidos pericoronários ... 80
Prancha 5. Análise microscópica do infiltrado inflamatório nos tecidos pericoronários ...81
Prancha 6. Diagnósticos histopatológicos dos tecidos pericoronários ...83
Prancha 7. Análise do estudo imuno-histoquímico com anticorpo anti-Ki-67 ...92
Prancha 8. Análise do estudo imuno-histoquímico com anticorpo CK 19 ...96
GRÁFICOS Gráfico 1. Distribuição das amostras de acordo com o sexo dos pacientes pacientes (n=63)... ...68
Gráfico 2. Diagrama de caixa box plot da variável idade dos pacientes (n=36) ...68
Gráfico 3. Distribuição das amostras de acordo com a idade dos pacientes (n=63) ...69
Gráfico 4. Distribuição dos folículos pericoronários de acordo com o dente extraído (n=63) ...69
Gráfico 5. Distribuição dos dentes quanto a indicação de remoção (n=63) ...70
Gráfico 6. Distribuição dos tecidos pericoronários em relação a forma de remoção (n=63) ...71
Gráfico 7. Distribuição do tamanho do folículo pericoronário na radiografia panorâmica (n=63) ...71
Gráfico 8. Distribuição da presença de epitélio nos tecidos pericoronários (n=63) ...72
Gráfico 10. Identificação do epitélio reduzido do esmalte nos tecidospericoronários (n=63) ...73 Gráfico 11. Distribuição dos tipos epiteliais identificados nos tecidos
pericoronários (n=63)...73 Gráfico 12. Identificação de epitélio ceratinizado nos tecidos pericoronários
(n=63) ...74 Gráfico 13. Distribuição do arranjo do tecido conjuntivo nos tecidos
pericoronários (n=63)...77 Gráfico 14. Distribuição do tipo de inflamação nos tecidos pericoronários
(n=63)) ...77 Gráfico 15. Identificação da inflamação crônica quanto a intensidade e
localização (n=24)...78 Gráfico 16. Identificação de restos de epitélio odontogênico nos tecidos
pericoronários (n=63)...79 Gráfico 17. Identificação das calcificações distróficas nos tecidos
pericoronários (n=63) ...80 Gráfico 18. Distribuição do diagnóstico dos tecidos pericoronários (n=63) ...82 Gráfico 19. Correlação do diagnóstico dos tecidos pericoronários com o sexo
do paciente (n=63) ...84 Gráfico 20. Correlação do diagnóstico dos tecidos pericoronários com a idade
do paciente (n=63) ...85 Gráfico 21. Marcação com Ki-67 nos folículos, cistos e no tumor
odontogênico ceratocístico (n=63) ...91 Gráfico 22. Distribuição da marcação do Ki-67 nos folículos pericoronários,
cistos e no tumor odontogênico ceratocístico (n=20)...91 Gráfico 23. Marcação com o anticorpo CK 19 nos folículos pericoronário,
cistos e no tumor odontogênico ceratocístico (n=63) ...93 Gráfico 24. Marcação do CK 19 em restos epiteliais odontogênicos nos
folículos pericoronários, cistos e no tumor odontogênico ceratocístico (n=61) ...94
(n=63) ...95
TABELAS
Tabela 1. Anticorpos utilizados no trabalho e suas especificações ...63 Tabela 2. Distribuição dos dentes quanto a angulação sagital (n=63) ...70 Tabela 3. Correlação do tamanho radiográfico do tecido pericoronário com o
diagnóstico estabelecido (n=63) ...86 Tabela 4. Localização do dente extraído em relação ao diagnóstico do tecido
pericoronário (n=63) ...87 Tabela 5. Distribuição do tipo epitelial encontrado na amostragem em relação
ao diagnóstico dos tecidos pericoronários (n=63) ...88 Tabela 6. Distribuição do tipo epitelial encontrado na amostragem em relação
a idade dos pacientes (n=63). ...88 Tabela 7. Correlação entre a identificação das calcificações distróficas nos
tecidos pericoronários e a idade dos pacientes (n=63)...89 Tabela 8. Correlação entre a identificação do tipo de epitélio nos tecidos
pericoronários e a presença de inflamação (n=63)...89 Tabela 9. Correlação da inflamação e o diagnóstico final dos tecidos
ISs Ki PMIs PMS PCNA 3MSD 3MSE 3MID 3MIE
Incisivo superior supranumerário kiel
Pré-molar inferior supranumerário Pré-molar superior
Antígeno de proliferação celular nuclear Terceiro molar superior direito
Terceiro molar superior esquerdo Terceiro molar inferior direito Terceiro molar inferior esquerdo
1 INTRODUÇÃO ... 18
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 23
2.1 FOLÍCULO PERICORONÁRIO ... 23
2.2 ALTERAÇÕES DO FOLÍCULO PERICORONÁRIO RELACIONADAS AOS DENTES NÃO IRROMPIDOS ...32
2.2.1 Processo eruptivo...32
2.2.2 Dentes não irrompidos e o desenvolvimento de cistos e tumores...34
2.3 Expressão das Ck 19 e Ki-67 em tecidos pericoronários ...44
3 OBJETIVOS ... 52 3.1 OBJETIVO GERAL ...52 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...52 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 54 4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA ...54 4.2 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA...55 4.3 PROCEDIMENTO CLÍNICO...56 4.4 PROCESSAMENTO ANÁTOMO-PATOLÓGICO... 59 4.4.1 Macroscopia ... 59 4.4.2 Microscopia ... 59 4.5 PROCESSAMENTO IMUNO-HISTOQUÍMICO... 60 4.5.1 Técnica imuno-histoquímica... 61
4.6 ANÁLISE DOS RESULTADOS ... 64
4.6.1 Análise descritiva em HE... 64
4.6.2 Análise descritiva da imuno-histoquímica... 65
4.6.2.1 Anticorpo anti-Ki-67 ... 65 4.6.2.2 Anticorpo anti-CK 19 ... 65 4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 66 5 RESULTADOS... 67 5.1 DADOS CLÍNICOS... 67 5.1.1 Pacientes... 67 5.1.2 Dentes ... 70
6 DISCUSSÃO ... 97 6.1 Da concepção do trabalho... 97 6.2 Da metodologia utilizada ... 98 6.3 Dos resultados ... 100 7 CONCLUSÕES ... 116 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 119 9 ANEXOS ... 127 9.1 ANEXO 1... 127 9.2 ANEXO 2...130 9.3 ANEXO 3... 132 9.4 ANEXO 4... 134 9.5 ANEXO 5... 135
1
Os dentes se desenvolvem como estruturas independentes, adquirindo aspectos morfológicos diferentes que se refletem nas características clínicas dos incisivos, caninos, pré-molares e molares. Contudo, o processo de desenvolvimento desses dentes apresenta-se basicamente o mesmo, sendo chamado de odontogênese. Esta se inicia como resultado da interação entre o epitélio oral e o ectomesênquima subjacente, formando os germes dentários, os quais seguem fases durante o seu desenvolvimento, denominadas de botão, capuz e campânula, para posteriormente haver o desenvolvimento da coroa e, subseqüentemente, o da raiz (KATCHBURIAN & ARANA, 1999).
Na fase de capuz, começam a esboçar todos os elementos formativos do dente e de seus tecidos de suporte. O conjunto de células ectodérmicas, que lembram um capuz, é denominado de órgão dental e é responsável pelo início da formação da dentina e formação do esmalte dentário, pelo estabelecimento da forma da coroa e da junção dento gengival. A população de células ectomesenquimais
condensadas, localizadas na concavidade do órgão dental chama-se papila dentária, que formará a dentina e a polpa. As células ectomesenquimais que envolvem o órgão do esmalte e a papila dentária constituem o folículo pericoronário ou saco dentário, incumbidas de formarem o cemento, ligamento periodontal e osso alveolar, estruturas de sustentação do órgão dentário. Além disto, responde pela manutenção do metabolismo do órgão dental durante seu desenvolvimento e direcionamento da erupção (ALLING et al., 1993; KATCHBURIAN & ARANA, 1999).
Os dentes, ao final do processo eruptivo, assumem sua posição na boca dentro de um período de tempo esperado, ou seja, em uma faixa etária preestabelecida. Quando isso não ocorre, esses dentes são chamados de dentes não irrompidos ou inclusos. Havendo um impedimento mecânico à erupção desses dentes, estes podem ser chamados, ainda, de dentes impactados. Alguns fatores como a existência de um denso revestimento do osso alveolar, excesso de tecido mole circunjacente ou a presença de dentes adjacentes, podem ser a causa deste impedimento mecânico (LYTLE, 1979; PETERSON et al., 2005).
Os dentes não irrompidos mais freqüentemente encontrados são os terceiros molares inferiores, seguidos pelos terceiros molares superiores, caninos superiores e pré-molares inferiores (ELIASSON et al., 1989; GÜVEN et al., 2000; PETERSON et al., 2005). A remoção de tais dentes é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados pelo Cirurgião Bucomaxilofacial e possui indicações terapêuticas universalmente aceitas, como a sua associação com cistos e tumores odontogênicos, tratamento de infecções (pericoronarite), presença de lesões cariosas não restauráveis, reabsorção radicular e destruição óssea no dente adjacente (NIH, 1979; LYSELL & ROHLIN, 1988, PETERSON et al., 2005). Já as
extrações dos dentes não irrompidos assintomáticos e sem imagem radiográfica sugestiva de alteração patológica, não encontram uma ampla aceitação clínica (LASKIN, 1984). As indicações profiláticas são justificadas devido ao potencial que esses dentes possuem de estar associados à lesões e conseqüentemente ao aumento da incidência de morbidade tecidual local, perda de dentes e osso adjacente (NORDENRAM et al., 1987; MERCIER & PRECIOUS, 1992; PETERSON et al., 2005).
As alterações císticas ou neoplásicas associadas aos dentes não irrompidos estão relacionadas com as estruturas presentes no folículo pericoronário, sendo, na maioria das vezes, modificações patológicas do epitélio reduzido do esmalte e restos da lâmina dentária. Além da possibilidade de haver o desenvolvimento de alterações na parte mesenquimal do folículo (CONKLIN & STAFNE, 1949; DACHI & HOWEL, 1961).
Os dentes não irrompidos estão freqüentemente associados a cistos e tumores odontogênicos como cisto dentígero, tumor odontogênico ceratocístico*, ameloblastomas, odontomas, tumor odontogênico adenomatóide, os quais têm sua etiopatogenia, ainda não muito bem estabelecida nos componentes do folículo pericoronário — o epitélio reduzido do órgão do esmalte e restos da lâmina dentária (STANLEY et al., 1988; CURRAN et al., 2002).
*
Neste trabalho adotamos a nomenclatura “tumor odontogênico ceratocístico” por estar de acordo com World
Health Organization Classification of Tumours; Pathology & Genetics; Head and Neck Tumours
A alteração cística mais comum verificada no folículo pericoronário é o cisto dentígero, definido como um cisto formado pela separação do folículo da coroa de um dente não irrompido unido à junção amelo-cementária (CONKLIN & STAFNE, 1949; DACHI & HOWEL, 1961; SHEAR, 1999; NEVILLE et al., 2004). Caracteriza-se radiograficamente como uma lesão radiolúcida associada à coroa de um dente não irrompido, medindo desde alguns milímetros até lesões enormes com mais de 10 cm, com margens escleróticas bem definidas, podendo causar deslocamento de dentes e reabsorções dentárias. A sua patogênese apresenta-se desconhecida, sendo a hipótese mais aceita a do acúmulo de líquido entre a coroa e o epitélio reduzido do esmalte (SHEAR, 1999; NEVILLE et al., 2004).
O risco de desenvolvimento de condições patológicas no folículo dentário de um dente não irrompido, ou ao seu redor, mostra-se baixo (STANLEY et al., 1988; MERCIER & PRECIOUS, 1992). No entanto, este dado pode não revelar a realidade, pois a maioria dos cirurgiões-dentistas orienta suas condutas terapêuticas apenas pela imagem radiográfica e não envia o material retirado para análise histopatológica. Isto pode resultar no desconhecimento da presença de alterações patológicas no tecido pericoronário quando a imagem radiográfica revela-se compatível com a normalidade. Uma vez que o diagnóstico definitivo não é reconhecido poderá haver uma interpretação equivocada da freqüência do surgimento de lesões nestas circunstâncias (MYOUNG et al., 2001). O desenvolvimento de cistos e tumores odontogênicos na região do folículo pericoronário implica, freqüentemente, na necessidade de tratamento agressivo ou até mesmo mutilador (NEVILLE et al., 2004).
Os folículos pericoronários de dentes não irrompidos têm sido objeto de estudos morfológicos de diversos autores, devido à dificuldade de se determinar a origem de cistos e tumores odontogênicos e de não se ter, na literatura, padrões morfológicos que diferenciem os folículos das lesões em estágios iniciais. Isto causa uma enorme dificuldade entre os patologistas para um adequado diagnóstico histopatológico entre folículos pericoronários e, principalmente, cistos dentígeros incipientes (GETTINGER, 1940; CONKLIN & STAFNE, 1949; STANLEY et al., 1965).
Existem trabalhos que estabelecem radiograficamente, que o halo radiolúcido envolvendo a coroa dental com tamanho maior que 2,5 mm já representaria uma alteração patológica, na maioria das vezes, o cisto dentígero (CONKLIN & STAFNE, 1949; DAMANTE, 1987).
O tecido pericoronário está relacionado ao desenvolvimento de diversas alterações patológicas presentes nos ossos gnáticos, principalmente associadas a dentes não irrompidos, em particular aos terceiros molares. No entanto, a sua transformação, geralmente, só é reconhecida após grande destruição óssea e normalmente identificada em exames radiográficos. Faz-se necessário que o tecido pericoronário retirado durante os procedimentos de exodontia de dentes não irrompidos, mesmo sem alteração na imagem radiográfica, seja encaminhado para a análise histopatológica. A diferenciação morfológica entre o folículo pericoronário e uma alteração patológica incipiente mostra-se determinante no diagnóstico e posterior tratamento e acompanhamento do paciente. Diante das situações descritas, sublinha-se a necessidade de estudos com os tecidos pericoronários de dentes não irrompidos.
2
2.1 Folículo pericoronário
A odontogênese é um fenômeno complexo de indução molecular e celular recíproca entre o ectomesênquima, constituído pela migração das células da crista neural, e o epitélio oral primitivo. Tal processo ocorre a partir do vigésimo sétimo dia de desenvolvimento embrionário. Tal indução é ordenada de modo que todos os dentes, embora se desenvolvam como unidades individuais em cada arco, passem pelo mesmo processo de formação. A odontogênese pode ser dividida em fases: lâmina dentária, botão, capuz, campânula, formação da coroa e raiz, as quais ocorrem alterações responsáveis pela proliferação, diferenciação celular, morfogênese, histogênese e maturação dos órgãos dentários (BHASKAR, 1989; KATCHBURIAN & ARANA, 1999; NASCIMENTO et al., 2002).
Na fase de capuz, o ectomesênquima que circunda o órgão do esmalte e a papila dentária condensa-se ao redor do germe formando uma cápsula,
separando-o do restante do ectomesênquima da maxila e da mandíbula. Essa condensação é denominada de folículo pericoronário (KIM & ELLIS, 1993; KATCHBURIAN & ARANA, 1999).
O folículo pericoronário é uma importante estrutura do dente durante a odontogênese, sendo responsável pela manutenção do metabolismo do órgão dental durante seu desenvolvimento. Além disso, mostra-se responsável também pelo direcionamento da erupção e formação do ligamento periodontal (ALLING et al., 1993; KIM & ELLIS, 1993; KATCHBURIAN & ARANA, 1999).
Microscopicamente, de forma geral, o folículo pericoronário constitui-se de tecido conjuntivo fibroso, organizado pela presença de remanescentes de epitélio odontogênico dispostos, no revestimento, sob a forma de epitélio reduzido do órgão do esmalte e na parede conjuntiva com ilhotas e/ou cordões (CONSOLARO, 1987; MJÖR & FEJERSKOV, 1990).
No entanto, não há um consenso entre os autores quanto às características histológicas do folículo pericoronário (DAMANTE, 1987; DALEY & WISOCKI, 1997).
CONKLIN & STAFNE, em 1949, examinaram 100 folículos pericoronários, sendo 92 folículos pericoronários de dentes não irrompidos e oito de dentes parcialmente irrompidos, com o objetivo de correlacionar os achados microscópicos com os aspectos radiográficos. Dividiram os folículos em três grupos, de acordo com a medida do espaço pericoronário nas radiografias periapicais. Sessenta e quatro casos (64%) apresentaram tamanhos entre 0,5 e 1,5 mm de espaço pericoronário,
30 (30%) apresentaram tamanho entre 1,5 e 2,5 mm e em seis (6%) casos os espaços pericoronários possuíam entre 2,5 e 3,0 mm. Os autores relataram que não foi possível coletar os dados referentes a sexo e idade de todos os pacientes cujos folículos foram analisados, sendo que do total de 100 folículos foram coletadas informações sobre 76 pacientes. Entre os 76 folículos de pacientes cujas informações puderam ser coletadas, 17 (22%) eram de pacientes do sexo masculino e 59 (78%) do sexo feminino, sendo que a idade variou nos dois grupos entre 13 e 58 anos e a média foi de 23 anos. Os autores encontraram revestimento epitelial em 70% das amostras, que se apresentava freqüentemente do tipo estratificado pavimentoso, mas também foi achado com células cuboidais ou colunares ameloblásticas. Na parede conjuntiva dos folículos foi encontrada a presença de tecido frouxo de aspecto mixomatoso e observada a presença de ilhotas e cordões de epitélio odontogênico em 86 % dos folículos.
STANLEY et al., em 1965, em um trabalho prospectivo, observaram as variações histológicas que podem ocorrer nos folículos em diferentes períodos cronológicos. Estudaram 70 folículos pericoronários divididos em dois grupos, aqueles provenientes de indivíduos com mais de 22 anos e com menos de 22 anos. Descreveram que no grupo com menos de 22 anos, foi encontrado que o revestimento epitelial era principalmente do epitélio reduzido do órgão do esmalte. Enquanto, no grupo com mais de 22 anos, predominou o epitélio escamoso. Os autores relataram que acima dos 26 anos nenhum paciente possuía o epitélio reduzido nos folículos. Ainda ressaltaram que, quando o epitélio reduzido estava presente, não havia nenhuma concentração de células inflamatórias subjacente. Relataram que, geralmente, quando o folículo é separado do dente durante a exodontia, o limitante epitelial do tipo reduzido do órgão do esmalte, não era visto
nos cortes histológicos, pois o epitélio reduzido fica aderido à superfície do esmalte, e o epitélio escamoso que não se adere tão firmemente ao esmalte, era visto, portanto, em maior freqüência nos espécimes avaliados. Os autores concluem que em pacientes acima de 26 anos há muita dificuldade na distinção entre folículos pericoronários e os cistos dentígeros incipientes.
A forte união entre o epitélio reduzido do esmalte e a superfície do esmalte do dente promove a desunião entre as camadas epiteliais ou entre o próprio epitélio com o tecido conjuntivo durante as exodontias. Isso explica porque muitos folículos pericoronários que chegam para o exame histopatológico sem epitélio, apenas com fragmentos de epitélio ou ainda com epitélio reduzido solto (CONKLIN & STAFNE, 1949; STANLEY et al., 1965; MOREIRA-DÍAZ et al., 1977; CONSOLARO, 1987; RAKPRASITKUL, 2001; RENDÓN, 2002).
CONSOLARO, em 1987, analisou microscopicamente 191 folículos pericoronários, sendo 155 provenientes de dentes não irrompidos e 36 de dentes parcialmente irrompidos. O autor teve como objetivo estabelecer parâmetros de normalidade, sugerindo critérios para seu diagnóstico. Considerou para a caracterização dos folículos, modificações decorrentes da idade, do estado de erupção e as prováveis alterações que pudessem ser relacionadas com a etiopatogenia e prevalências das lesões de natureza cística ou neoplásica associadas a dentes não irrompidos. O autor descreveu que o revestimento epitelial, em folículos pericoronários de dentes não irrompidos é na maioria das vezes do tipo reduzido do esmalte e que a idade pode levar a uma transformação para o tipo estratificado pavimentoso. Em relação à ausência do revestimento epitelial o autor relatou que era proveniente do desgarramento dos tecidos devido à aderência na
superfície do esmalte. Foi observado que no tecido conjuntivo havia a presença de um infiltrado inflamatório predominantemente mononuclear e grande número de restos odontogênicos. O autor concluiu que o quadro isolado de um cisto dentígero incipiente não permite um diagnóstico diferencial seguro em relação ao folículo pericoronário de dentes não irrompidos.
DAMANTE, em 1987, realizou uma correlação clínica, radiográfica e microscópica em 214 folículos pericoronários de dentes não irrompidos e 40 dentes parcialmente irrompidos, onde os espaços pericoronários variaram entre 0,4 e 5,6 mm de largura. O autor relatou que o alargamento do espaço pericoronário é acompanhado pela presença de epitélio pavimentoso estratificado, com variações no grau de hiperplasia e inflamação no conjuntivo subjacente. O autor sugeriu que a inflamação foi um fator determinante para esta hiperplasia e concluiu que não há parâmetros radiográficos nem microscópicos que permitissem diferenciar folículos pericoronários de cistos dentígeros incipientes.
KIM & ELLIS, em 1993, estudaram 847 folículos pericoronários provenientes de dentes retidos de 663 pacientes. Os folículos caracterizaram-se microscopicamente, por tecido conjuntivo fibroso (componente predominante) e pela presença de revestimento epitelial sendo representado por epitélio reduzido do órgão do esmalte. Em 457 (54%) casos o epitélio do tipo reduzido do esmalte era composto por células cuboidais ou colunares e em 669 (79%) casos pela presença de pequenos restos de epitélio odontogênico em meio ao tecido conjuntivo adjacente. Em 313 (37%) casos houve a presença de calcificações distróficas.
DALEY & WYSOCKI, em 1995, com o objetivo de identificar características epidemiológicas que pudessem contribuir para o diagnóstico diferencial de cistos pequenos e folículos dilatados, fizeram um estudo retrospectivo em 40000 casos do serviço de anatomia patológica. Verificaram 1662 cistos dentígeros e 824 folículos dentais e correlacionaram com dados epidemiológicos encontrados, sendo estes, sexo, idade, local, tamanho da radiotransparência pericoronária, sintomatologia, diagnóstico clínico e histopatológico. Todos estes dados foram analisados por um programa de computador. Os critérios microscópicos para o diagnóstico de cisto dentígero utilizados neste estudo, foram iguais aos adotados por SHAFER et al., em 1983 e REGEZI & SCIUBBA, em 1991, combinados com as características clínicas e radiográficas. Os critérios histopatológicos consistiram na presença de duas a quatro camadas de células no epitélio de revestimento escamoso não ceratinizado em cistos não inflamados. Além disto, um estroma colágeno com substância fundamental rica em glicoproteínas ácidas e mucopolissacarídeos e uma junção epitelial-conjuntiva plana. Em cistos inflamados poderia haver hiperplasia epitelial. No diagnóstico dos folículos pericoronários foi considerada a presença de epitélio reduzido do esmalte em faixas no tecido conjuntivo e presença de epitélio escamoso não ceratinizado. Todas as características histopatológicas analisadas foram relacionadas com o diagnóstico clinico - radiográfico para determinação do laudo histopatológico de cisto dentígero ou de folículo pericoronário.
Os autores descreveram que nem todas as fichas clínicas estavam preenchidas adequadamente e conseqüentemente não foi possível coletar todos os dados epidemiológicos propostos para a correlação com o total de amostras obtidas inicialmente. Os autores relataram que em um total de 731 folículos pericoronários, a
2ª década de vida foi a mais prevalente e que no total de 1545 cistos, a 3ª década de vida foi mais prevalente, e que ambos diminuíam a incidência com passar da idade. O total de 90,6% dos folículos e 50,8% dos cistos foram removidos antes dos 30 anos e 4,6% dos folículos e 31,4% dos cistos após os 39 anos. Em relação ao sexo, foi obtido dentro do total de 823 folículos, que 46,4% (382) eram pertencentes ao sexo masculino e 53,6% (441) ao sexo feminino. Do total de 1661 cistos, dentígeros, 59,9% (982) pertenciam ao sexo masculino e 40,1% (679) ao sexo feminino. Em relação à localização, do total coletado de 716 folículos, 49,3% (353) eram associados a terceiros molares inferiores, 24,3% (174) a terceiros molares superiores e 13,0% (93) a caninos superiores. Do total de 1431 cistos, 77,0% (1102) associados ao 3º molar inferior, 6,6% (95) ao canino superior e 6,5% (93) ao 3º molar superior. Os autores concluíram o trabalho sugerindo que uma radiolucência maior que 4 mm na radiografia panorâmica e um tecido fibroso revestido por epitélio escamoso estratificado não ceratinizado são características sugestivas de alterações císticas. Sugeriram ainda que a aparência cirúrgica do espécime e o espaço entre o dente e o tecido consistem em informações relevantes para análise histopatológica e podem ser critérios definidores de diagnóstico.
Outros autores também descreveram que o epitélio escamoso pode ser encontrado em tecidos pericoronários, principalmente em pessoas com faixas etárias mais avançadas, normalmente em pessoas acima de 26 anos e sem nenhuma concentração de células inflamatórias no tecido (STANLEY et al., 1965; GLOSSER & CAMPBELL, 1999; ADELSPERGER et al., 2000).
GARDNER, em 1980 e FUKUTA et al., em 1991, descreveram que o folículo pericoronário é constituído de tecido conjuntivo denso ou arranjado
frouxamente, com restos de epitélio odontogênico e que em algumas situações estas características podem ser confundidas como sendo do fibroma odontogênico, mixoma odontogênico ou mixo-fibroma odontogênico ou fibromixoma odontogênico.
RENDÓN, em 2002, analisou microscopicamente 50 folículos pericoronários, 52 cistos dentígeros, 44 cistos foliculares inflamatórios com o objetivo de estudar comparativamente estas lesões. Segundo a autora com o transcorrer da idade e uma vez passada a fase de erupção do dente, o folículo pericoronário pode sofrer metaplasia escamosa assumindo um arranjo de epitélio estratificado pavimentoso com poucas cristas e o número de camadas podendo ficar entre cinco e 15, e a medida que se aproxima da cavidade bucal, tende a hiperplasiar. Descreveu que o epitélio reduzido do esmalte era característico do folículo pericoronário e que o epitélio pavimentoso estratificado sem hiperplasia era típico dos cistos dentígeros. O epitélio pavimentoso hiperplasiado era característico nos cistos foliculares inflamatórios. Em relação ao infiltrado inflamatório encontrado foi predominantemente mononuclear. A autora concluiu que o folículo pericoronário, o cisto dentígero e os cistos inflamatórios podem ser distinguidos macroscopicamente e microscopicamente. No entanto, em alguns casos, podem apresentar o mesmo revestimento epitelial dificultando o diagnóstico exclusivamente microscópico. Ressaltou a importância das informações da análise macroscópica, clínica e radiográfica para o diagnóstico definitivo.
Radiograficamente o folículo é uma estrutura de desenvolvimento normal que aparece como uma radiotransparência semicircular homogênea, sem pontos radiopacos, ao redor de dentes não irrompidos ou impactados (KIM & ELLIS, 1993; SANDS & TOCCHIO, 1998; RENDÓN, 2002).
Segundo FUKUTA et al. em 1991, o folículo pericoronário pode se encontrar dilatado ao redor da coroa de um dente não irrompido em algumas situações e apresentar-se radiograficamente semelhante a uma área radiotransparente cística e isto poderia levar a um erro clínico de diagnóstico, confundindo-o com um cisto dentígero.
MOURSHED, em 1964, considerou que, quando o halo radiolúcido ao redor de um dente não irrompido fosse maior que 2,0 mm sugeririam a presença de cisto dentígero e que quando este tamanho fosse maior que 2,5 mm, a presença do cisto dentígero era ainda mais provável.
Para MILLER & BEAN, em 1994, o espaço folicular normal mede entre 2,5 e 3,0 mm de diâmetro e áreas radiotransparentes maiores que esta medida poderiam ser consideradas como um cisto dentígero.
Para KO et al., em 1999, o espaço folicular normal é de 3 a 4 mm de diâmetro, podendo ser questionada a presença de alguma patologia quando este espaço ultrapassar 5 mm.
No entanto, alguns autores descrevem que não há parâmetros radiográficos ou microscópicos isolados confiáveis que permitam diferenciar folículos pericoronários espessados de cistos dentígeros incipientes e o diagnóstico definitivo fica na dependência da associação destas características com a informação clínica do cirurgião-dentista, relatando a presença de cavitação e/ou conteúdo cístico (DAMANTE, 1987; DALEY & WYSOCKI, 1997).
2.2 Alterações do folículo pericoronário relacionadas aos dentes
não irrompidos
2.2.1 Processo eruptivo
Segundo VAN DER LINDEN et al. em 1986, entende-se por erupção dentária o movimento de um dente em direção oclusal e por irrupção, a perfuração do tecido gengival e o aparecimento do dente na cavidade oral.
Conforme FERREIRA, em 1998, o mecanismo da erupção pode ser estudado considerando-se três períodos que se sucedem e que são interdependentes: período inicial ou pré-eruptivo, período de erupção propriamente dita e período pós-eruptivo. O período de erupção propriamente dita está compreendido desde o momento em que se dá o rompimento do epitélio na cavidade bucal e conseqüente aparecimento do dente na cavidade bucal e estabelecimento de contato dos dentes de um arco com os do arco antagonista.
No entanto, GUEDES-PINTO, em 1997, considerou que o período de erupção termina com a completa formação da coroa, sem que o dente se movimente em direção ao plano oclusal e alcance a mucosa bucal. Considerou que a fase eruptiva inicia-se quando a coroa está formada e termina quando o dente atinge o plano oclusal. Portanto, durante esse período o dente continua adaptando a sua posição dentro do osso basal em crescimento e move-se em direção ao plano oclusal, constituindo uma fase intra e extra-óssea.
O período pós-eruptivo inicia-se quando o dente entra em oclusão e segue por toda a vida ou termina com a perda ou remoção do mesmo (GUEDES-PINTO, 1997).
No entanto, o dente pode não chegar a esta fase e assim, não assumir sua posição na boca dentro de um período pré-determinado biologicamente, passando a ser denominado genericamente de dente não irrompido (LYTLE, 1979). Existem alguns fatores que podem ocasionar falhas na erupção e, dentre eles podemos citar um denso revestimento ósseo, excesso de tecido mole circunjacente ou presença de dentes adjacentes. Quando há um impedimento mecânico à erupção desses dentes, estes são chamados de dentes impactados (LYTLE, 1979; PETERSON et al., 2005).
FUKUTA et al., em 1991, relataram outras razões para o retardo ou impacção do dente dividindo-as em causas gerais e locais. Como causas gerais, os autores citaram os distúrbios endócrinos, as deficiências vitamínicas e fatores genéticos. Dentre as causas locais, descreveram a falta de espaço para a erupção, a anquilose, a presença de dentes supranumerários, desenvolvimento de cistos e tumores, mau posicionamento dentário, força de erupção e crescimento insuficientes ou distúrbios de crescimento localizados nos maxilares.
Os dentes não irrompidos mais freqüentemente encontrados são os terceiros molares superiores, seguidos pelos terceiros molares inferiores, caninos superiores e pré-molares inferiores (NIH, 1979; PETERSON et al., 2005).
2.2.2 Dentes não irrompidos e o desenvolvimento de cistos e tumores
A remoção de dentes não irrompidos ou parcialmente irrompidos é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados pelo Cirurgião Bucomaxilofacial e possui indicações terapêuticas universalmente aceitas. Dentre estas podemos citar a associação destes dentes a cistos e tumores, tratamento de infecções (pericoronarite), presença de lesões cariosas não restauráveis, reabsorção dentária e destruição óssea (LYTLE, 1979; NIH, 1979; LYSELL, 1988; MERCIER & PRECIOUS, 1992; GUVEN et al, 2000; PETERSON et al, 2005).
Faz parte também da rotina do cirurgião Bucomaxilofacial a execução de extrações de dentes não irrompidos assintomáticos e sem imagem radiográfica sugestiva de alteração patológica, denominadas de extrações profiláticas. No entanto, este tipo de procedimento não encontra uma ampla aceitação na literatura que indica a proservação do dente (LASKIN, 1984; ELIASSON, 1989; VAN DER LINDEN et al., 1995; KNUTSON et al., 1996; KOSTOPOULOU et al., 1998). As indicações para extrações profiláticas são justificadas, de uma maneira geral, pelo potencial que esses dentes possuem de estarem associados a lesões, que podem levar a um aumento da incidência de morbidade tecidual local e a perda de dentes e osso adjacente e por motivos ortodônticos (NORDENRAM et al., 1987; MERCIER & PRECIUOS, 1992; MANGANARO, 1998; GLOSSER & CAMPELL, 1999; PETERSON et al., 2005).
Os dentes não irrompidos, principalmente os terceiros molares, podem ocasionalmente estar associados a cistos e tumores odontogênicos (STANLEY et al., 1988; GIROD et al., 1993; GUVEN et al., 1999; CURRAN et al., 2002). A
possibilidade de alterações císticas ou neoplásicas, associadas aos dentes não irrompidos, está relacionada com as estruturas presentes no folículo pericoronário, sendo, na maioria das vezes, modificações patológicas do epitélio reduzido do esmalte e restos da lâmina dentária, sem salientar as alterações que podem ocorrer na parte mesenquimal desse folículo (CONKLIN & STAFNE, 1949; DACHI & HOWEL, 1961; MOREIRA-DIAZ, 1977; MANGANARO, 1998; GLOSSER & CAMPBELL, 1999; CURRAN et al., 2002).
No entanto, LYSELL & ROHLIN, em 1988, analisaram questionários aplicados por 29 cirurgiões-dentistas a 30 pacientes cada um, com o objetivo de verificar as indicações utilizadas pelos profissionais para a remoção de terceiros molares. Analisaram um total de 870 questionários e obtiveram um total de 968 indicações diferentes, sendo que destas, 23 (3%) eram pelos dentes estarem relacionados a cistos e 1 (<1%) a tumores. Após esta análise os autores concluíram que a maioria dos dentes removidos não apresentava evidências de patologias e que patologias graves como cistos, tumores e infecções fulminantes são raras.
GUVEN et al., em 2000, avaliaram em seu estudo 9994 terceiros molares não irrompidos e concluíram que a incidência de cistos e tumores associados a dentes não irrompidos é de 3,1%. Dentre os cistos, 93% eram cistos dentígeros e 7% eram de tumores odontogênicos ceratocísticos. Com relação aos tumores, 52% eram ameloblastomas, 19% mixomas odontogênicos, 14% fibromas, 13% odontomas, e 0,02% tumores malignos.
No diagnóstico e planejamento do tratamento dos pacientes, envolvendo dentes não irrompidos, a imagem radiográfica constitui o referencial clínico para
diferenciar o folículo pericoronário de doenças que dele podem se originar (RENDÓN, 2002).
Em alguns casos o folículo dental pode ser confundido com tumores odontogênicos. Fibromas odontogênicos e mixomas têm origem do tecido mesenquimal e podem ser similares ao folículo pericoronário. A avaliação clínica, radiográfica e histopatológica são necessárias para estabelecer o diagnóstico, uma vez que a terapia empregada a muitos tumores odontogênicos é cirúrgica, um equívoco pode resultar em cirurgias desnecessárias (KIM & ELLIS, 1993).
NORDENRAM et al., em 1987, estudaram 2680 terceiros molares inferiores removidos durante período de um ano. Os autores observaram que 60% (161) dos casos apresentavam alguma patologia associada. Consideraram para a análise tanto patologias de origem inflamatória quanto às de origem não inflamatórias. Entre as lesões císticas de origem não inflamatória, verificaram a presença de 4,5 % de cistos.
ELIASSON et al., em 1989, estudaram a incidência de seqüelas patológicas resultantes da permanência de 3° molares impactados nos maxilares detectáveis radiograficamente. Selecionaram 2128 radiografias panorâmicas de 644 pacientes acima de 30 anos. Destas, 1211 tinham um ou mais terceiros molares impactados. Em seus resultados descreveram 447 eram terceiros molares superiores e 734 terceiros molares inferiores. Entre os terceiros molares superiores, 5,2% (25) apresentaram alterações patológicas e entre os terceiro molares inferiores 8% (59) apresentavam alterações patológicas. Quanto ao sexo, entre os 644 pacientes, 346 eram do sexo masculino e 338 do sexo feminino e a média de idade
dos pacientes foi de 42,6 anos. Em relação à análise radiográfica, foi considerado espaço pericoronário normal quando este se apresentava menor que 2,5 mm. Obtiveram cinco dentes com espaço pericoronário alargado na maxila e 43 com espaço pericoronário maior que 2,5mm na mandíbula. Os autores concluíram que o risco de seqüelas patológicas é baixo, especialmente se a região do terceiro molar estiver assintomática e com distância suficiente do segundo molar. Os autores questionam os benefícios da extração de terceiros molares não irrompidos e sugerem que o paciente deve ser orientado e realizar controles radiográficos periódicos.
AHLQWIST & GRONDHAL, em 1991, estudaram a prevalência de dentes impactados e o tipo de alterações patológicas associadas a eles em mulheres entre 38 e 60 anos, que passaram por um exame inicial e um retorno para avaliação após 12 anos. Um total 1418 mulheres foram examinadas. O tamanho do folículo pericoronário foi medido em milímetros e utilizado uma ampliação de 1.3x para compensar a distorção da radiografia. Os espaços pericoronários menores que 3 mm foram considerados normais. Na primeira avaliação, 117 (8%) mulheres tinham 166 dentes impactados sendo 85% destes compostos por terceiros molares, 10% por caninos superiores e 3% por pré-molares inferiores. Foram encontrados, dentre os 166 dentes impactados, 27 dentes (16%) com alterações patológicas e destes, 14 (8,4%) apresentavam o espaço folicular de 3 a 4 mm. Na segunda avaliação, doze anos após, 27% não retornaram ao estudo. Os autores verificaram que dentre aqueles que apresentavam alguma alteração, quatro dentes (12%) demonstraram o folículo aumentado, maior que 4 mm, e em 97 casos (85%) não foram observadas alterações significativas diferentes da primeira avaliação. Os autores sugeriram que
há um risco pequeno de pacientes de meia-idade ou mais velhos desenvolverem alterações mais graves associadas aos dentes impactados.
GIROD et al., em 1993, descreveram três pacientes com cistos desenvolvidos no período de dois a treze anos, que deslocaram os terceiros molares a eles associados. Os autores discutiram, através da ilustração destes casos, que é muito importante o acompanhamento por longo tempo dos terceiros molares assintomáticos deixados inclusos, devido ao risco de evolução para grandes lesões e é necessário fornecer orientação aos pacientes sobre os riscos e benefícios da remoção profilática de dentes não irrompidos.
VAN DER LINDEN et al., em 1995, analisaram 1001 radiografias panorâmicas de face em estudantes de odontologia apresentando um total de 2872 terceiros molares, e verificaram que a cárie dental era o problema mais comum, seguido da presença de dentes supranumerários, perda óssea alveolar e radiotransparência pericoronária. Observaram que 4,6% dos terceiros molares impactados apresentavam área radiolúcida pericoronária maior que 3 mm.
KNUTSON et al., em 1996, fizeram um estudo prospectivo com 100 questionários respondidos antes da remoção dos terceiros molares, após orientação do profissional, a fim de tentar mensurar a prevalência de doenças nos terceiros molares inferiores indicados para remoção e de estimar o risco de desenvolvimento de patologias. Verificaram a presença de 5% de cistos e nenhum tumor. As patologias acometiam com maior freqüência os pacientes de 20 a 29 anos, e o terceiro molar inferior distoangulado tinha um maior risco de desenvolvimento de patologias.
GLOSSER & CAMPBELL, em 1999, em um estudo prospectivo, avaliaram em 96 biópsias, de um total 63 pacientes, a incidência de anormalidades histológicas nos tecidos moles ao redor dos terceiros molares impactados quando estes não apresentavam alterações patológicas aparentes ao exame radiográfico (lesões líticas pericoronárias). Nenhum dente apresentava espaço folicular maior que 2,4 mm, medido na radiografia panorâmica, que apresentou 19% de ampliação descrito no manual do próprio aparelho. O critério histopatológico para o diagnóstico de cisto dentígero adotado foi a presença de epitélio escamoso na superfície do tecido pericoronário. As patologias definidas como cistos apresentavam epitélio escamoso ao longo da superfície do tecido pericoronário. O material foi analisado por três patologistas. Foram fixados em formol tamponado a 10 % e processados em HE, confrontando dados clínicos como idade, sexo, localização. Em relação ao sexo, dos 96 folículos analisados, 44 (45,8%) eram de pacientes do sexo masculino e 52 (54,2%) de pacientes do sexo feminino. Em relação à idade, houve uma variação de 14 a 40 anos, sendo a média de idade de 22 anos. Um total de 62,5% folículos se localizava na mandíbula e 37,5% na maxila. A única lesão encontrada associada aos folículos pericoronários foi o cisto dentígero, detectado em 31 (32%) casos, sendo 25% na maxila e 37% na mandíbula. Os autores concluíram que é alta a incidência de cistos dentígeros associados com os terceiro molares impactados quando comparados os resultados com estudos radiográficos isolados. Ressaltaram a importância do exame histopatológico e, que estando relacionado ao cisto dentígero, a utilização de critérios histológicos adicionais como, por exemplo, o estudo imuno-histoquímico e a histomorfometria para a confirmação do diagnóstico.
GUVEN et al., em 2000, fizeram uma análise retrospectiva para determinar a incidência de desenvolvimento de cistos e tumores ao redor de
terceiros molares. Estudaram 9994 terceiros molares impactados provenientes de um total de 7582 pacientes. As idades variaram entre 14 e 67 anos, e houve uma proporção na ocorrência de 1:3 maxila:mandíbula. Entre os 9994 terceiros molares, 3621 (36,2%) eram assintomáticos. Observaram 310 alterações patológicas sendo, 231 (2,31%) cistos, 79 (0,79%) tumores, sendo dois casos de tumores malignos. Destes 310 casos, 179 apresentaram sintomas característicos e 131 não tinham sintomas sugestivos de qualquer patologia. Em relação ao sexo dos pacientes que apresentaram cistos, 42% (97) eram do sexo feminino e 58% (134) do sexo masculino, com idades entre 19 e 67 anos, com média de idade de 33,9 anos. Deste total, 32% (75) dos cistos estavam localizados na maxila e 68% (156) na mandíbula. Sendo 93% (215) cistos dentígeros e 7% (16)ceratocisto odontogênico. Em relação às amostras de tumores, as idades dos pacientes variaram de 14 a 52 anos, sendo que 58 % (46) eram de pacientes do sexo feminino e 42% (33) do sexo masculino. Quanto a localização, 8% (6) estavam na maxila e 92% (73) na mandíbula, sendo 52% (41) ameloblastomas, 19% (15) mixomas, 14% (11) fibromas odontogênicos, 13% (10) odontomas, 1 carcinoma de células escamosas e 1 fibrossarcoma. Os autores sugeriram que os dentes não irrompidos mantidos na cavidade oral devem ter acompanhamento rigoroso, pois apesar da incidência ser baixa, ainda assim, há risco do desenvolvimento de alterações patológicas.
VENTÃ et al., em 2001, examinaram radiografias de 19 pacientes com 34 terceiros molares impactados, sendo 21 mandibulares e 13 maxilares, e foram acompanhados radiograficamente por 12 anos. A análise radiográfica consistiu em avaliação de reabsorções dentárias, alargamento dos folículos, desenvolvimento radicular e modificação da inclinação sagital dos dentes não irrompidos. Na primeira análise foi observado alargamento do folículo em três terceiros molares madibulares
e depois de 12 anos, somente um manteve o espaço pericoronário maior 3,0 mm e os dentes pioraram a inclinação sagital.
FARAH & SAVAGE, em 2002, realçaram a importância da detecção precoce das radiotransparências pericoronárias, principalmente em relação ao cisto dentígero. Fizeram uma descrição de quatro casos de lesões radiolúcidas que acometeram a região de corpo posterior e ângulo da mandíbula. Embora outras lesões possam apresentar radiotransparência pericoronária, o cisto dentígero é o mais freqüente, estando entre 15 a 20% dos cistos maxilares. Os autores descreveram como características histopatológicas dos cistos um revestimento preso à junção amelo-cementária do dente 48 (3MID), parede cística inflamada com revestimento epitelial não ceratinizado de densidade regular e sem proliferação anormal e alguns focos de corpos hialínicos proeminentes no epitélio. O conteúdo cístico era brilhante, sugerindo formação de cristais de colesterol, a parede cística levemente inflamada, com revestimento epitelial escamoso não ceratinizado, contendo focos granulomatosos de células necróticas, fendas de colesterol e infiltrado inflamatório misto com células fagocíticas. Concluíram que cistos e tumores têm um desenvolvimento baixo, havendo um leve aumento destas lesões com a idade. Reforçaram a importância do acompanhamento radiográfico em pacientes com dentes não irrompidos com imagem radiográfica de normalidade e a importância da detecção precoce de alterações patológicas que podem ser observadas em imagens radiográficas com mais de 2,5 mm em radiografias periapicais e 3,0 mm em radiografias panorâmicas.
CURRAN et al., em 2002, fizeram um estudo retrospectivo de diagnósticos histopatológicos de todos os tecidos pericoronários removidos em seis
anos e avaliados pelo serviço de patologia oral. Todas as lesões eram associadas à coroa de dentes não irrompidos, sendo 2650 casos de pacientes acima de 18 anos. Informações clínicas e radiográficas não foram avaliadas, exceto para confirmar que os dentes apresentavam-se não irrompidos, e as idades foram enquadradas por décadas, sendo que na 2ª década havia somente pacientes com 18 e 19 anos de idade. Os critérios adotados para o diagnóstico de folículo pericoronário foram a ausência de epitélio de revestimento ou o revestimento de epitélio reduzido do esmalte sem um epitélio escamoso bem definido. Os cistos dentígeros foram definidos, microscopicamente, como cistos revestidos por epitélio escamoso estratificado contínuo com no mínimo três camadas de células, localizado ao redor da coroa de um dente não irrompido. Os 2646 casos corresponderam a 7,6% do total de biópsias realizadas pelo serviço, sendo que 91% corresponderam a terceiros molares e 8,2% a outros dentes, sendo neste grupo, o canino encontrado com maior freqüência. Em 67,1% (1776) dos casos tiveram o diagnóstico de tecido folicular, e 29,1% (872 casos) de lesões patológicas significantes.
Dentro destes 872 casos, foram encontrados 752 cistos dentígeros, 71 tumores odontogênicos ceratocísticos, 19 odontomas, 13 ameloblastomas, 6 cistos odontogênicos calcificantes, 6 carcinomas, 4 tumores odontogênicos epitelial calcificante e 1 mixoma. A média de idades dos pacientes que tiveram o diagnóstico de folículos foi de 30,5 anos e a média de idade dos que foram diagnosticados como com patologias foi de 37,2 anos. Os seis carcinomas foram verificados da 5ª a 8ª década. Nos pacientes da 6ª e da 7ª décadas apresentam mais patologias do que tecidos foliculares. Os autores concluíram que há uma forte relação entre idade e patologias, sendo que há um aumento da prevalência com a idade. É prudente o
acompanhamento radiográfico dos pacientes que optarem pela manutenção de dentes não irrompidos.
ADELSPERGER et al., em 2000, avaliaram histopatologicamente tecidos pericoronários de terceiros molares impactados que não mostravam radiotransparência pericoronária patológica, perfazendo um total de 100. Os autores consideraram um espaço pericoronário na radiografia panorâmica menor que 2 mm, como normal, sendo os dentes removidos por outras indicações. Os tecidos pericoronários foram analisados histopatologicamente, em HE e tanto os tecidos sadios quanto os considerados alterados foram submetidos a exames sob a presença de PCNA (antígeno de proliferação nuclear) para determinação de atividade celular. Foram adotados como critérios de exclusão para o trabalho espaços pericoronários maiores que 2 mm e dentes sem quantidade suficiente de material para análise histopatológica. Cem tecidos foram removidos e armazenados em formol tamponado 10%, sendo que 99 foram analisados e um espécime foi perdido. O diagnóstico de cisto dentígero foi considerado quando os dois patologistas diagnosticaram a presença de metaplasia escamosa do folículo. Dez folículos e oito casos com diagnóstico de cisto dentígero, pois demonstravam metaplasia escamosa foram selecionados para o PCNA. Em seu estudo obtiveram como resultados um aumento da metaplasia escamosa em pacientes maiores de 18 anos. Entre os pacientes que tinham mais de 21 anos, 75% das amostras apresentavam metaplasia escamosa. Não houve significância estatística entre os resultados obtidos quando relacionados ao sexo dos pacientes e localização da lesão. A marcação foi positiva com PCNA em cinco (62,5%) das oito biópsias de cistos dentígeros foram positivas. Dentre as biópsias que eram de folículos não houve marcação positiva em nenhum dos 10 casos selecionados. Concluíram que o
aspecto radiográfico não é um indicador de ausência de patologia e que a incidência de alterações patológicas é maior do que geralmente visto somente ao exame radiográfico isolado.
2.3 EXPRESSÃO DAS PROTEÍNAS Ki-67 e CK 19 EM FOLÍCULOS
PERICORONÁRIOS
O anticorpo monoclonal Ki-67 foi produzido por GERDES et al., em 1983, inicialmente contra a linhagem de células de Hodgkin e Reed-Sternberg. No entanto, observaram a identificação de um antígeno nuclear presente nas células em proliferação dos tecidos estudados, assim como nas células tumorais de algumas neoplasias malignas selecionadas. Em contraste, essa marcação não foi observada em células normais no estágio de latência. Concluíram, assim, que a identificação do Ki-67 se tornaria uma valiosa ferramenta para uma segura e rápida determinação do índice de proliferação celular. Além disso, os autores ainda testaram a reatividade desse anticorpo em diversos tecidos humanos normais, dentre eles a mucosa bucal normal que mostrou expressão apenas no núcleo das células localizadas na camada basal do epitélio.
A proteína Ki-67, definida como um complexo de proteínas de 345-395 kDa, aparece expressa em todas as fases do ciclo celular (G1, S, G2 e M) exceto no G0, onde as células apresentam-se em repouso (GERDES et al., 1983; TUMULURI et al., 2002). Sua expressão aumenta com a progressão do ciclo celular, atingindo seu maior pico nas fases G2 e mitótica (M), sendo rapidamente degrada após a mitose. A meia-vida para detecção do antígeno dura 1 hora ou menos (LIU &
KLEIN-SZANTO, 2000; VICENTE et al., 2002). A imunopositividade para o Ki-67 aparece localizada no núcleo ou em regiões perinucleares de célula em proliferação (BACCHI & GOWN, 1993).
EDAMATSU et al., em 2005, estudaram 80 folículos dentais e 27 cistos dentígeros com o objetivo de verificar a expressão de Fas, Bcl-2, ss DNA e compararam com a imunorreatividade do Ki-67. Os autores correlacionaram os dados diagnósticos com o tamanho radiográfico que o folículo apresentava, com a presença ou ausência de inflamação, com o tipo de revestimento epitelial e os resultados imuno-histoquímicos. Os autores caracterizaram os folículos como tendo menos de 3 mm e um revestimento epitelial variado como o reduzido do esmalte, cuboidal, escamoso estratificado e raramente epitélio respiratório. Em relação ao tamanho, os autores relataram que o folículo pericoronário media, na radiografia panorâmica, em 61 (76,3%) casos menos de 3 mm e em 17 (21,3%) casos entre 3 e 10 mm. Em dois (2,5%) casos não foi possível realizar a medição por falta de arquivamento da radiografia panorâmica. Em relação ao tamanho radiográfico dos cistos dentígeros, os 27 (100%) cistos foram maiores que 3 mm. Em relação a análise histopatológica dos folículos pericoronários, encontraram epitélio reduzido do esmalte em 19 (23,7%) casos, epitélio escamoso estratificado em 46 (57,5%) casos e epitélio em processo proliferativo em 15 (18,9%) casos. O revestimento epitelial encontrado nos cistos foi o epitélio reduzido do esmalte em 7 (25,9%) casos, epitélio escamoso estratificado em 15 (55,5%) casos e epitélio em processo proliferativo em 5 (18,5%) casos. Em relação ao processo inflamatório, em 74 (92,5%) folículos não havia inflamação ou foi classificada como leve e em 6 (7,5%) casos a inflamação foi considerada moderada ou severa. Em relação aos cistos dentígeros, em 20 (74%)
casos não havia inflamação ou foi classificada como leve e 7 (26%) casos era moderada ou severa.
Nos testes imuno-histoquímicos a expressão de Fas foi detectada em células da membrana basal e citoplasma de cistos e folículos e difusamente no epitélio reduzido do esmalte e nas células superficiais do epitélio escamoso estratificado e em proliferação. A proteína bcl-2 foi detectada difusamente no citoplasma de 67 (83,8%) folículos pericoronários e em todos (100%) os cistos dentígeros. O anticorpo anti-ssDNA reagiu no núcleo de células epiteliais de folículos e cistos. A proteína Ki-67 apresentou-se com marcação significantemente maior no epitélio reduzido do esmalte e no epitélio escamoso estratificado. A marcação com Ki-67, também se apresentou maior nos folículos com inflamação moderada e severa que nos folículos sem ou com pouca inflamação. Houve expressão do Ki-67 nas células adjacentes à camada basal, indicando o local de proliferação celular. Os autores concluíram que estado de impacção do dente e o tamanho da radiotransparência pericoronal não tem correlação significativa com a expressão de fatores relacionados com a apoptose e com marcadores de proliferação celular, sugerindo que estas características não refletem as alterações histopatológicas. Concluíram também que folículos pericoronários com alterações inflamatórias tem marcação com anti-ssDNA e Ki-67 maior que aqueles sem inflamação. Estas características sugerem que as mudanças inflamatórias nos folículos dentários influenciam na renovação e proliferação celular do epitélio dos folículos pericoronários.
As citoqueratinas (CK) são filamentos intermediários de proteínas específicas do tecido epitelial (MOLL et al., 1982 e 1990; COULOMBE & OMARY,
2002). Existem pelo menos 30 polipeptídeos diferentes de citoqueratinas expressos no epitélio humano, que possuem entre 40 e 68 kDa, e cada uma destas CK são codificadas por diferentes genes. Têm sido catalogadas com base no seu peso molecular e por seus pontos isoelétricos. As CK são filamentos estáveis e resistentes à degradação demonstrando grande fidelidade da sua expressão e são muito antigênicas. Em epitélio com uma camada simples de células há a predominância da expressão de CK 8 e 18 junto com a CK 7, 17 e 19 (COULOMBE & OMARY, 2002; UPASANI et al., 2003).
A cavidade bucal revela-se como o melhor exemplo para ilustrar a expressão das CK no epitélio estratificado. A variedade de expressão das CK na cavidade bucal é devida aos diferentes níveis de diferenciação e ceratinização epitelial e sua marcação geralmente mostra-se basal e suprabasal (CRIVELINI et al., 2003; UPASANI et al., 2003).
As citoqueratinas monoclonais são utilizadas para o diagnóstico de lesões orais como a disceratose congênita e a gengivite. São utilizadas também para o diagnóstico diferencial de vários tumores epiteliais (LANE & ALEXANDER, 1990; CRIVELINI et al., 2003; UPASANI et al., 2003).
A CK 19 é uma citoqueratina de baixo peso molecular (40 kDa), tipicamente expressa em epitélio simples e geralmente não expressa em epitélio escamoso estratificado, mas pode estar presente quando este se encontra invadido por linfócitos. Pode também marcar células basais de epitélio escamoso estratificado não ceratinizado (UPASANI et al., 2003).
MATTHEWS & BROWNE, em 1990, fizeram um estudo da expressão imuno-histoquímica das CK 5 e 19 em epitélio de cistos odontogênicos. Os autores discutiram que este tipo de marcação não deveria ser realizada rotineiramente, pois os epítopos reconhecidos pelos anticorpos monoclonais destas CK eram destruídos pelo processo de fixação com formalina e o processamento com parafina. Os autores testaram então dois tipos de anticorpos monoclonais, CK de peso molecular intermediários LP 34 e CAM 5.2, que promoveram o mesmo tipo de marcação nos cistos odontogênicos com revestimento epitelial.
MATTHEWS et al., em 1998, estudaram a expressão de Ki-67 e CK 19 no revestimento epitelial de 50 cistos odontogênicos. Os autores obtiveram como resultados que a expressão do Ki-67 foi mais prevalente no epitélio de tumor odontogênico ceratocístico, sendo identificado na camada suprabasal. A expressão de CK 13 e 19 é um marcador para o epitélio odontogênico. Os autores descrevem que há uma grande dificuldade de distinguir cistos odontogênicos que tem aspectos histológicos do revestimento epitelial modificados pela inflamação ou com metaplasia ceratinizante dos folículos. É sabido que ambos eventos afetam a expressão das CK e pouco provavelmente este tipo de estado imuno-histoquímico iria auxiliar no diagnóstico histopalógico dos cistos odontogênicos.
DOMINGUES et al., em 2000, estudaram imuno-histoquimicamente a distribuição de CK 7, 13, 14 e 19 no órgão do esmalte e remanescentes da lâmina dentária de germes dentários, presentes em 7 fetos humanos, respectivamente com 5 meses, 6 meses e 7 meses de gestação. O estudo imuno-histoquímico mostrou que células epiteliais dos germes dentários e remanescentes da lâmina dentária tinham padrões diferentes de marcação das CK nas diversas fases da
