VIII TROMBOEMBOLISMO VENOSO

VIII

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Diana Taissa Sampaio Marinho

Dinarte César Sampaio Marinho

Ricardo Luiz Oliveira Alves

1. INTRODUÇÃO

Tromboembolismo venoso (TEV) é o termo comumente emprega-do para designar ambas as eventualidades (Trombose Venosa Profunda - TVP e Embolia Pulmonar - TEP) indistintamente.

A obtenção de dados epidemiológicos dos eventos tromboembólicos é um desafi o, em função das difi culdades de confi rmação diagnóstica, fi cando sempre a impressão de que nem todos os casos são computados. Com esta ressalva em mente, os estudos, em média, mostram uma inci-dência de eventos tromboembólicos de 71 casos por 100.000 habitantes por ano, dos quais dois terços constituem-se apenas de TVP e um terço de TEP associado.

O TEV é responsável por aproximadamente 10% dos óbitos hospi-talares. Além disso, o risco de TVP aumenta cerca de oito vezes em pa-cientes internados. Dessa forma, sem profi laxia adequada, 40-60% dos pacientes cirúrgicos e clínicos de alto risco desenvolvem TVP.

Quase todos os pacientes hospitalizados têm pelo menos um fator de risco para TEV e cerca de 40% têm três ou mais fatores de risco. Somente cerca de 1/3 dos pacientes hospitalizados com fatores de risco para desenvolver trombose recebem profi laxia adequada.

Com a introdução dos métodos adequados de profi laxia, há uma re-dução de 50% na incidência de TEV.

2. FATORES DE RISCO

A trombose intravascular ocorre quando um ou mais dos três com-ponentes da chamada tríade de Virchow encontra-se alterado: Estase venosa, dano do endotélio vascular, estado de hipercoagulabilidade.

Diversas condições clínicas, hereditárias ou adquiridas, atuam sobre a tríade de Virchow e constituem os fatores de risco para os eventos tromboembólicos de acordo com as especifi cações a seguir.

Fatores de risco relacionados à TEV

Adquiridos Hereditários

Idade avançada Defi ciência de antitrombina III

Obesidade Defi ciência de proteína C e S

Imobilização prolongada Protrombina mutante 20210-A

Neoplasias Fator V Leiden

Gravidez/puerpério Hiper-homocisteinemia

Reposição hormonal Disfi brinogenemia

Cirurgia/trauma Anticoagulante lúpico

Síndrome nefrótica Anti-cardiolipina

3. PROFILAXIA

Em pacientes cirúrgicos, a chance de desenvolvimento de trombo-embolismo venoso (TEV) depende da idade do paciente, tipo de cirur-gia e da presença de fatores de risco associados.

Fluxograma 13: Estratifi cação do risco de TEV [5]

Risco alto

P

o

rte médio e alto

Ar tr oplastia de joelho Ar tr oplastia de qua dr il F ratura de quadr il Oncológic a curativa T rauma r aquimedular P olitrauma de TV P Endoscópic a L apar oscópic a S uperficial (mama, plástic a, dermatológic a) Of talmológic a O utra* R ISC O AL T O Contr aindic aç ão ? P rofilaxia R ISC O I N T E RME DIÁR IO R ISC O B AIX O Métodos f ísicos Deambulaç ão Q uimiopr

ofilaxia não indic

ada * Cir urgias menor es e que não a carr etem interna çã o pr olo ngada e/ou r estr iç ão da mobilidade: cir urgias de c abeç a e pescoço para condições benignas, pr ocedimentos ginecológicos e ur ológicos simples, co mo r etir

ada de cisto ovar

iano ou r essecç ão transur etral de pr óstata, cir urgias or topédic as de ombr os e membr os super ior es, cir urgias de membr os infer ior es distais ao joelho , ar tr oscopia de joelho

, biópsia pulmonar a céu aber

to , pr ocedimentos vascular es não co mplic ados, etc. P equeno por te co m dur aç ão < 60’ e internaç ão < 2 dias ≥ 60 anos 41-59 anos ≤ 40 anos F ator es de r isco para T E V? F ator es de r isco para T E V?

Seguem especifi cações da estratifi cação de risco:

Estratifi cação de risco tromboembólico e profi laxia recomendada [2] RISCO PROFILAXIA

Baixo <10% Deambulação precoce.

Profi laxia medicamentosa não indicada.

Intermediário 10-40%

Heparina não fracionada (HNF) 5000UI 12/12 Horas; enoxaparina 20mg 1x ao dia; dalteparina 2500UI 1x ao dia; nadroparina 1900-3800UI 1x ao dia; ou fraxiparina 2850UI 1x ao dia

Alto 40-80%

HNF 5000 UI 8/8 horas; enoxaparina 40mg 1x Ao dia; dalteparina 5000UI 1x ao dia; nadroparina 2850UI-5700 UI 1 x ao dia; ou fraxiparina 2850UI 1x ao dia

3.1. Contraindicações a profi laxia

 _{Hipersensibilidade às heparinas;}  _{Plaquetopenia induzida por heparina;}  _{Sangramento ativo.}

Relativas

 _{Cirurgia intracraniana ou ocular recente;}  _{Coleta de LCR nas últimas 24 horas;}

 _{Diátese hemorrágica (plaquetopenia ou INR>1,5);}  _{Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg);}  _{Insufi ciência renal (clearence < 30 mL/ min);}

 _{Úlcera péptica.}

3.2. Profi laxia com métodos mecânicos

 _{Dispositivos mecânicos de compressão pneumática intermitente;}  _{Bombas plantares.}

Indicações

 _{Risco de TEV aumentado com contraindicação à profi laxia} medicamentosa;

 _{Alto risco: associação dos dois métodos (heparina e mecânico).}

Contraindicações  _{Fratura exposta;}

 _{Infecção ou úlcera em membros inferiores;}

 _{Insufi ciência arterial periférica de membros inferiores;}  _{Insufi ciência cardíaca grave.}

3.3. Duração

A profi laxia deve ser mantida por 7 a 10 dias mesmo que o paciente tenha alta ou volte a deambular;

 _{Artroplastia e fratura do quadril: 4-5 semanas;}  _{Artroplastia do joelho: pelo menos 10 dias;}  _{Oncológica: 3-4 semanas;}

 _{Trauma: ate a recuperação.}  _{Demais: 7-10 dias.}

4. DIAGNÓSTICO

4.1.

Apresentação clínica da TVP

 _{Sinal de Homan; Sinal de Bandeira e Sinal de Bancroft;}  _{Edema de membros inferiores (uni ou bilateral);}

 _{Assimetria entre as circunferências das panturrilhas/tornozelos;}  _{Eritema e/ou dolorimento local;}

 _{Cordão varicoso palpável.}

A seguir, especifi cações da probabilidade clínica de TVP.

Probabilidade clínica de TVP

CRITÉRIOS CLÍNICOS PONTOS

Câncer ativo 1

Paralisia, paresia ou imobilização de membros 1 Acamado por >3 meses ou cirurgia de grande porte nos últimos 3 meses 1 Empastamento localizado, ao longo do sistema venoso profundo 1

Edema da perna inteira 1

Edena de panturrilha 3cm maior que lado assintomático (medido 10

cm abaixo da tuberosidade da tíbia) 1

Edema confi nado a perna sintomática 1

Veias superfi ciais colaterais (não varicosas) 1 Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP -2

PROBABILIDADE CLÍNICA TOTAL

Baixa 0

Intermediária 1-2 Alta 3-8

4.2. Apresentação clínica do TEP

 _{Infarto pulmonar: Geralmente com dor torácica, hemoptise} auto-limitada. Mais frequente em idosos com doença cardíaca de base;  _{Cor pulmonale agudo (TEP maciço): Síncope, instabilidade}

he-modinâmica e falência cardíaca;

Seguem abaixo especifi cações da probabilidade clínica de TEP,

Probabilidade clínica de TEP

SCORE DE WELLS PONTOS

Evento prévio de TEV 1,5

FC >100 bpm 1,5

Cirurgia recente ou imobilização 1,5

Sinais clínicos de TVP 3,0

Diagnósticos alternativos menos prováveis do que TEP 3,0 Hemoptise 1,0 Câncer 1,0

PROBABILIDADE CLÍNICA TOTAL

Baixa 0-1 Intermediária 2-6 Alta 7-12,5

4.3. Exames complementares

D-dímero (método ELISA)

 _{Exceto quando a probabilidade clínica é alta (pode estar} ele-vado em pós-operatório, trauma, sepse, neoplasia e infarto do miocárdio). Importante para excluir TEV. Mas quando positivo não confi rma.

F luxog rama 14 : Algor itmo de diadiagnódtico de T V P P robabilidade pr é-teste (escor e de W ells) Alta Nã o Baixa ou moderada Si m P acientes hospitaliz ados (independente da pr obabilida de pr é-teste)

Já pode iniciar hepar

iniz aç ão _Ida USG - Doppler Si m N o rmal: r epetir dentr o de 5-8 dias. Considerar v enografia Cir urgia de A normal: confirma T V P Cir urgia de > 500: faz er USG - Doppler Nã o N o rmal: ex clui N o rmal: r

epetir USG dentr

o de 5-8 dias se pr obabilidade modera da e desc ar tar T VP se pr obabilidade baixa Cir urgia de Iniciar inv estigaç ão co m D-dímer o Si m

F luxog rama 15 : Algor itmo de diagnóstico de T E P S uspeita c línic a de T E P P robabilidade c línic a baixa/moder ad a P robabilidade c línic a alta D-Dímer o (E L ISA) Consider ar início de tratamento N egativ o D-Dímer o (E L ISA) R aio-X tórax T E P exc luído A normal N o rmal A ngio-T C ou Angiografia Indif er ente Cintilografia N o rmal P robabilidade clínic a alta N ão tratar T E P pr esente T ratar Indeterminado Inv estigar N o rmal Alta pr obabilidade Indeterminado N ão tratar T ratar Inv estigar

Gasometria

 _{Hipoxemia (PaO}

2<80mmHg), hipocapnia (PaCO2<33mmHg)

e alcalose respiratória (pH>7,45).

Eletrocardiograma

 _{Padrão S1Q3T3 (S proeminente em D1 e presença de Q e} in-versão de onda T em D3);

 _{Sobrecarga de ventrículo direito.}

Radiografi a de tórax (PA e perfi l)

 _{Sinal de Westermark: diminuição do fl uxo sanguíneo} (oligoe-mia);

 _{Corcova de Hamptom: imagem hipotransparente em forma de} cunha sobre o diafragma (infarto pulmonar);

 _{Sinal de Palla: ingurgitamento da artéria pulmonar;}  _{Derrame pleural.}

USG com doppler

 _{Exame de melhor custo-benefício. Excelente acurácia para os} casos proximais. Em pacientes sintomáticos pode ser a investi-gação inicial.

Angio-TC

 _{Negativa exclui TEP exceto quando a probabilidade clínica} pré-teste é alta, situação em que a investigação deve prosseguir.

Arteriografi a

 _{Exame padrão-ouro, porém invasivo. Utilizado em casos em} que a investigação mostrou-se inconclusiva, formas graves, com instabilidade hemodinâmica, mas com contraindicação para

trombolíticos, pela possibilidade de realização de trombectomia por cateter.

5. TRATAMENTO

5.1. Heparinização plena

 _{Heparina não fracionada, IV, 80UI/kg em bolus seguida por} 18UI/Kg/hora de manutenção em bomba de infusão contínu-a(BIC);

 _{Heparina de baixo peso molecular, SC, 1mg/kg 12/12h ou} 1,5mg/kg em tomada única diária não excedendo 180mg/dia.

5.2. Objetivos

 _{Atingir TTPa de 60 a 80 segundos (1,5 a 2,5 vezes o valor basal);}  _{Dosar TTPa de 6/6h;}

 _{Checar plaquetas entre os dias 3 e 5;}

 _{Suspender heparina após 4 ou 5 dias de terapia combinada com} warfarin se objetivo atingido;

 _{Diluição padrão: 50UI/mL de SF 0,9%. Fórmula para ajuste da} BIC para esta diluição:

Velocidade de infusão (ml/h) = Dose de heparina desejada (UI/kg/h) x Peso (Kg) / 50

 _{Iniciar warfarin 5mg/dia. Objetivo: atingir INR entre 2,5-3.} Dosar TAP diariamente.

5.3. Duração

 _{Fator de risco reversível:}  _{TEV proximal: 6 meses;}  _{TEV distal: 3 meses;}

 _{Fator de risco não reversível: 12 meses ou a vida toda.}

5.4. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Medidas iniciais

 _{Suporte ventilatório: Hipoxemia deve ser tratada com} oxigenio-terapia por máscara e se necessário com ventilação mecânica;  _{Reanimação hemodinâmica: Pacientes hipotensos devem ser}

tratados inicialmente com cristaloides e se necessário com ami-nas vasoativas.

Trombolíticos

 _{Instabilidade hemodinâmica (indicação formal);}  _{Disfunção de ventrículo direito (considerar);}  _{Má oxigenação persistente (considerar).}  _{Contraindicações}

 _{Hemorragia ativa;}  _{Patologia intracraniana;}  _{Cirurgia intracraniana prévia;}

 _{Cirurgia prévia com menos de 01 semana.}  _{Dose do trombolítico}

 _{Estreptoquinase: dose inicial de 250.000 UI IV em 30 min,} seguida de infusão IV contínua de 100.000 UI/h por 24h.  _{RtPA (ativador do plasminogêneo tipo tecidual}

recombi-nante): 100 mg IV em 2h.

Cirurgia (embolectomia)

 _{TEP maciço com contraindicação ao trombolítico;}

 _{Não resposta a trombólise e permanência da instabilidade} hemodinâmica.

LEITURA COMPLEMENTAR

Rizzatti EG, Franco RF. Tratamento do tromboembolismo venoso. Medicina, Ribeirão Preto. 2001;34:269-75.

Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.

O’Connor MB, O’Sullivan E, Ni Laoire A, Buckley C, Bastaki H, Walsh M, Jaff ar NA, Ni Shuilleabhain M. A re-audit of prevention of venous thromboembolic disease in medical and surgical hospital patients in a single university teaching hospital. Ir J Med Sci. 2012 Mar;181(1):159-60.

Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of Venous Th romboembolism: Th e Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Th rombolytic Th erapy. Chest. 2004;126:338-400.

Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Tobolic T, Ireland B, et al. Current Diagnosis of Venous Th romboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med. 2007;5:57-62.