Evidências em
Obesidade
e Síndrome Metabólica
nº 97 - janeiro/fevereiro 2019
Uma publicação daObesidade
Infantil
Um olhar mais humanizado
Entrevista
Maria Edna de Melo, ex-presidente
da Abeso, fala sobre o quanto
avançamos nas medidas de
prevenção da Obesidade
São Paulo recebe a 18ª edição do
CBOSM entre 18 e 20 de abril
Palavra da Presidente
Expediente
DIRETORIA 2017-2018
Presidente
Dr. Mario Kehdi Carra
Vice-Presidente
Dr. Rodrigo Lamounier
Primeira Secretária
Dra. Jacqueline Rizzolli
Segunda Secretária
Dra. Bibiana Prada de Camargo
Tesoureira
Dra. Cintia Cercato
Sede
Rua Mato Grosso, 306 - Cj. 1711 Higienópolis - São Paulo - SP CEP: 01239-040 Tel.: (11) 3079-2298 Fax:(11) 3079-1732 E-mail: info@abeso.org.br Secretária Renata Felix E-mail: info@abeso.org.br Site: www.abeso.org.br
REVISTA EVIDÊNCIAS EM OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA Editor Científico Dr. Rodrigo Lamounier Editora responsável Luciana Oncken (MTB 46.219-SP) Redação Banca de Conteúdo Responsável: Luciana Oncken Rua Dr. Melo Alves, 392, cj. 601 Cerqueira César - São Paulo - SP CEP: 01417-010
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Projeto Gráfico e Edição de Arte
Leonardo Fial Impressão Companygraf E-mail: comercial@cpny.com.br Tel.: (11) 5668-5422 Periodicidade: bimestral Tiragem: 1.000 exemplares Imagem de capa: Getty Images
Os anúncios publicados nesta revista são de inteira responsabilidade dos anunciantes. Não nos responsabilizamos pelo conteúdo comercial. Os artigos publicados na revista Evidências em
Obesidade refletem a opinião dos autores, não
necessariamente a da Abeso. Dr. Mário Carra Presidente da Abeso ABESO
Ética no estudo e
tratamento da Obesidade
EM TEMPO, quero desejar um feliz 2019 a todos, ano em que
re-torno à presidência da Abeso para mais um biênio com o objetivo de aumentar a penetração e visualização da entidade em todos os cantos do Brasil. Convido todos os médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e profissionais que tratam a Obe-sidade, esta doença crônica, que vem crescendo constantemente a participar da Abeso. A nossa ideia não é ditar regras, mas sim orientar e formar sobre este assunto tão complexo e abrangente para que possamos fomentar informações sérias sobre a Obesi-dade e a Síndrome Metabólica em todos os meios, trabalhando de maneira ética, científica e ativa no estudo e tratamento da Obe-sidade e da Síndrome Metabólica. Por meio dos nossos canais de comunicação, em especial em nosso site e mídias sociais, quere-mos alertar as pessoas que querem perder peso sobre atividades antiéticas e ilegítimas.
Esperamos dar continuidade a excelente gestão da Maria Edna de Melo, com incursões no Ministério da Saúde e Anvisa, para estabelecer regras mais definidas e rígidas sobre o acesso ao tratamento farmacológico e as linhas de atendimento no setor público e privado, à questão da rotulagem frontal de advertência em alimentos.
É nossa ideia também reunir dados importantes de prescri-ção e condutas inadequadas em endocrinologia e Obesidade, estabelecendo planos de ação contra terapias e medidas impró-prias para o tratamento de saúde. Para isso, buscamos um time de profissionais de vários centros do Brasil, em consonância com a nossa obrigação de difundir o tratamento da Obesidade e da Síndrome Metabólica, com continuidade do trabalho das gestões que nos antecederam.
Este ano, teremos a 18ª edi-ção do Congresso da Abeso (ver texto nesta edição), em São Paulo, com a presença dos especialis-tas mais importantes do país e convidados internacionais. O programa procurou ter a maior abrangência possível em tudo o que está relacionado à Obesida-de e Síndrome Metabólica. Todos estão convidados a participar e se atualizar na área.
Estamos abertos a parcerias. Participem conosco!
Editorial
Prevenção da Obesidade Infantil Primeiro, não cause danos! Congresso em SP A Obesidade e a Síndrome Metabólica em todos os seus aspectos
Nova Diretoria da Abeso Confira quem estará à frente da entidade
Entrevista
Maria Edna de Melo
Obesity Week 2018: destaques! Hipogonadismo masculino tardio: abrindo os olhos para o diagnóstico
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Dr. Rodrigo Lamounier Editor CientíficoTítulo
2 MIL caracteres ABESODiretoria
Nova diretoria da Abeso
Mario Kehdi Carra
Presidente
Endocrinologista, titulado pelo HCFMUSP, pela Sbem, CFM, médico assistente da disciplina de endocrinologia do HCFMUSP, presidente da Abeso no biênio 2013-2014, diretor do departamento de Obesidade da Sbem.
Bibiana Prada de Camargo
Segunda-Secretária
Endocrinologista, especialista pela Sbem,
Mestrado pela Unesp /Botucatu, diretora médica da Associação Botucatuense de Assistência ao Diabético - Abad.
Rodrigo Lamounier
Vice-presidente
600 caracteres
Cintia Cercato
Tesoureira
Endocrinologista pela Universidade de São Paulo, doutorado concluído em 2004 pela Faculdade de Medicina da USP, professora responsável pela disciplina “Obesidade” na pós graduação da USP. Presidente da Abeso no biênio 2015-2016.
Jacqueline Rizzolli
Primeira-Secretária
Endocrinologista do Centro de Obesidade e Síndrome Metabólica do Hospital São Lucas da PUCRS de Porto Alegre, Mestre em Clínica Médica - Endocrinologia pela UFRGS.
ABESO
ABESO
ABESO
ABESO
ABESO
Assumiu em janeiro a nova diretoria da Abeso para o
A
endocrinologista Maria Edna de Melo, Chefe da Liga de Obesidade Infantil do HCFMUSP, esteve à frente a Abeso du-rante o biênio 2017/2018, período em que le-vantou as bandeiras da OMS/Opas baseada nos quatro pilares para prevenção da Obesidade, entre outras questões. Esteve em várias ocasi-ões em reuniocasi-ões no Ministério da Saúde e no Congresso Nacional, em busca de apoio para melhora na visão do poder público sobre os ris-cos da Obesidade e pela implantação de políti-cas públipolíti-cas de saúde eficientes na área. Nesta entrevista à Revista Evidências em Obesidade e Síndrome Metabólica ela fala de dois dos quatro pilares: rotulagem frontal de advertência e taxa-ção de bebidas açucaradas. Confira!Nos últimos, houve uma atuação intensa da Abeso na tentativa de implementar as medidas de preven-ção da Obesidade. Como presidente nos dois últi-mos anos, o que você destacaria?
Maria Edna de Melo - Atualmente, existe uma reco-mendação da OMS/ OPAS baseada em quatro pila-res para a prevenção da obesidade. Esses pilapila-res têm como objetivo uma mudança no ambiente ali-mentar da população, isso dirigido principalmen-te para crianças, já que elas são o principal foco quando o assunto é prevenção de obesidade.
O primeiro pilar é a proibição da publici-dade infantil. Há 6 anos, eu participei de uma audiência pública que tinha como objetivo debater esse tema no Senado e, depois dessa
Por Luciana Oncken
A prevenção e o tratamento
da Obesidade exigem medidas
extrapolam o setor de Saúde
Entrevista: Maria Edna de Melo
audiência que contou com muitas participações, como a do Instituto Alana, a indústria de alimentos e representantes do setor de mídia, nada andou. Existe a discussão, mas não existe um andamento do projeto, que fica engavetado e acaba na mão das comissões e do presidente de cada Casa (no Congresso) para colocar isso em votação. Concluindo, esse projeto está parado.
O outro pilar é a regulamenta-ção da alimentaregulamenta-ção escolar. Nós temos um documento que regula-menta a merenda escolar, e essa é uma recomendação adequada já que visa um aumento do consumo de vegetais e hortaliças. Embora a recomendação exista, não há uma fiscalização e muito menos uma punição para quem não a cumpre. Existe um fundo para ser aloca-do nesse setor, mas precisa existir uma demanda, e, se o gestor não tiver interesse de trabalhar e fazer a captação adequada desse dinhei-ro, além de fazer o encaminhamen-to da demanda, as coisas não irão acontecer.
O terceiro pilar é a rotulagem de alimentos. Essa talvez seja a ban-deira que mais está avançada, que é a implementação da rotulagem frontal de advertência.
E o quarto é a sobretaxação de bebidas açucaradas. As bebidas açucaradas já têm impostos, mas existe uma recomendação para que eles sejam aumentados. Essa é uma estratégia muito válida, principal-mente para aqueles países que tem um consumo elevado.
Quais as vantagens da rotulagem frontal de advertência?
Edna - Ao utilizar a rotulagem fron-tal de advertência, não precisamos de um raciocínio para visualizar-mos se o produto tem excesso de algum ingrediente crítico (açúcar, gordura, sal), a rotulagem frontal de advertência é um modelo que fornece essa informação de modo instantâneo. Então, se o alimento tem um selo, significa que ele não é bom, se tem dois significa que é pior e se tem três que é pior ainda que os anteriores e assim por diante.
Existem países que já utilizam esse modelo?
Edna - O modelo de advertência já está sendo utilizado no Chile e foi aprovado no Uruguai recentemente e está sendo discutido no Canadá e em Israel.
A Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) fez um relatório depois de quase qua-tro anos de discussões, que afir-mou que o modelo de advertência
seria mais adequado. Depois da emissão desse relatório, foi aber-ta uma tomada pública, como se fosse uma consulta pública, mas dirigida a profissionais e outros especialistas que pudessem con-tribuir com informações técni-cas. Entretanto, a maioria (quase 70% das contribuições) vieram de consumidores em geral, tornando esse evento uma verdadeira con-sulta pública.
E eles aprovaram esse modelo pela consulta?
Edna - A consulta trouxe várias in-formações que estão sendo compi-ladas para que um novo relatório seja emitido, e após isso, poderá se abrir uma consulta pública
E o que precisa para que o modelo de rotulagem frontal de advertência seja implantado? Vontade política?
Edna - Precisa da vontade política e do andamento dessas etapas pelo corpo técnico da Anvisa, e já se pas-saram quase 5 anos...
O terceiro pilar é a rotulagem
de alimentos. Essa talvez seja a
bandeira que mais está avançada,
que é a implementação da
rotulagem frontal de advertência
Como é a experiência internacional nessa área?
Edna - Os estudos de uma forma ge-ral mostram que existe um impacto na redução do consumo das bebidas açucaradas, e todos esses estudos mostram que, junto a isso, ocorre um aumento das vendas de água, que é o que as pessoas precisam be-ber para se hidratar.
O nosso governo atual tem essa ques-tão da não interferência do Estado nas escolhas pessoais, você acha que essas medidas interferem de algum modo nas nossas escolhas?
Edna - Você colocar selos em alimen-tos significa informar. Ninguém vai comprar ou deixar de comprar por-que o governo falou, a escolha é in-dividual e a liberdade de escolher se vai comprar ou não continua sendo do consumidor. Já no que tange as crianças, a responsabilidade do go-verno se torna maior, porque quan-do as pessoas evoluem com a Obesi-dade, elas adoecem, e crescem com impactos negativos, e isso gera uma conta que o governo vai pagar, en-tão nós, como sociedade em geral, temos que ser responsáveis pelas crianças, protegê-las de um ambien-te alimentar inadequado.
O então ministro da Saúde, Ricardo de Barros, em 2017, polemizou ao su-gerir que se os refis de refrigerante não fossem mais oferecidos em bares e restaurantes, mas não por meio de uma proibição, e sim de um acordo com os estabelecimentos...
Edna - Isso é positivo, inclusive uma das medidas que são mais
impor-Em relação à sobretaxação de bebidas açucaradas, por que você considera uma boa estratégia?
Edna - A nossa percepção é que essa taxação não deveria ser somente para bebidas açucaradas, mas tam-bém para alimentos pobres nutri-cionalmente e, em paralelo, que essa captação de verba pelo governo por meio de impostos não se perdesse em outras áreas, que essa verba se mantivesse dentro do próprio se-tor, fomentando as estratégias para combater a obesidade.
Você defende que o valor do impos-to deve reverter diretamente para a política na área de prevenção e tra-tamento da Obesidade. É isso? Não estamos falando nem de Saúde em geral, mas dentro de ações para Obe-sidade e DCNTs (Doenças Crônicas Não Transmissíveis)?
Edna - Sim, diretamente nas doen-ças crônicas.
Você colocar selos em
alimentos significa informar.
Ninguém vai comprar ou deixar
de comprar porque o governo
falou, a escolha é individual
e a liberdade de escolher se
vai comprar ou não continua
sendo do consumidor
tantes segundo a análise Instituto McKinsey, publicada em 2014, é a diminuição das porções. Se a po-pulação tem livre consumo, muitas vezes acabam consumindo mais. Se você precisa pagar mais, então você vai decidir se irá consumir mais ou não, mas o consumo exagerado de um alimento que não é tão saudável não pode ser facilitado.
Agora, não basta a questão do impos-to, teria que existir também um pro-grama de educação. Nenhuma medi-da isolamedi-da tem efeito. Não é isso?
Edna - Todas essas intervenções de-vem vir em paralelo com uma cam-panha de orientação para a popu-lação explicando o que é, para que é e qual a importância daquilo. A rotulagem por exemplo, talvez seja a medida que mais nos agrade em termos comerciais, particularmen-te, considero a publicidade infantil perversa, porque aquilo absorve a criança e é difícil que se tire isso dela por conta da percepção di-ferente que elas possuem. Mas a rotulagem serve para todos os ali-mentos, e nós realmente não temos um alimento que é vilão e outro que é ideal.
E realmente nenhuma medida isolada tem efeito. Da década de 1980 pra cá, a obesidade cresceu em todos os países, não foi uma exclusi-vidade brasileira. O cidadão do nosso país tem mania de ter o complexo de vira- lata, eu não, eu sou bem resol-vida com a minha nacionalidade. Na verdade, o crescimento da Obesidade está longe de ser uma realidade só brasileira, é mundial. Nos EUA, por
exemplo, não existe praticamente nenhuma medida de prevenção. A única intervenção que eu vi que le-vou a uma redução da obesidade foi a de um seguro de saúde que monito-rava o estado nutricional de todas as crianças na escola e se alguma delas tivesse um aumento de peso, era tria-da para entrar num programa onde tinha acesso a algumas recomenda-ções básicas em relação à saúde
Voltando à questão dos impostos, ano passado, durante a greve dos cami-nhoneiros, o governo Temer reduziu o subsídio para a indústria dos refrige-rantes que estão instaladas na Zona Franca de Manaus, o que gerou uma polêmica e até ameaças de empresas saírem do Brasil por conta disso. Esta-mos agora correndo o risco de voltar a ter o mesmo subsídio. Como é isso? O Brasil além de não sobretaxar o se-tor, ainda dá subsídio, incentivando o consumo indiretamente?
Edna - Quando falamos sobre essa situação com profissionais e especia-listas de outros países, isso os surpre-ende muito. Explicando exatamente o que acontece, existe na Zona Franca de Manaus as indústrias que se insta-lam e recebem isenção do IPI (Impos-to Sobre Produ(Impos-tos Industrializados) e essa isenção fica como crédito para o pagamento de outros impostos. Então quanto maior o percentual de subsídio, maior o percentual de IPI e maior o volume de crédito. O IPI era de 20%, foi reduzido para 4%, a redu-ção foi de 16%, e com isso, o subsídio que era estimado em cerca de 750 milhões de reais, se voltar ao que era antes, juntando com outros subsídios
e outros benefícios governamentais, a indústria de bebidas terá uma isen-ção de cerca de 7 bilhões anuais. Na zona franca de Manaus é produzido o concentrado de refrigerante e esse concentrado é transferido para ou-tras unidades onde vai ocorrer a pro-dução do refrigerante na forma que conhecemos. Isso acaba sendo uma janela para uma indústria, que tem um certo viés com a saúde, para que seja beneficiada. Não que consumir um pouco de bebidas açucaradas vá fazer mal, mas nós temos um consu-mo exagerado, a discussão de coconsu-mo isso será trabalhado é uma respon-sabilidade dos profissionais de saú-de e do governo, que não saú-deveria ter deixado isso ir para a frente. Se-ria necessário regulamentar e rever quais são os critérios que são utiliza-dos para se instalar na Zona Franca de Manaus, e que tipo de produtos possuem essa permissão.
Essas medidas, tanto a rotulagem quanto dos impostos, acabam for-çando a indústria a buscar alterna-tivas para colocar ingredientes mais saudáveis em seus produtos, e força também um desenvolvimento de pes-quisa na área.
Edna - Exatamente. Um questiona-mento a ser levantado é: qual o desfe-cho da rotulagem frontal? O desfedesfe-cho dela é o consumidor passar a esco-lher mais e melhores alimentos e, por parte da indústria, a reformulação desses alimentos, ou seja, é uma me-dida que faz a população ter melho-res escolhas, e a indústria a produzir melhores alimentos, gerando duas coisas positivas ao mesmo tempo.
Entrevista: Maria Edna de Melo
Artigo
Prevenção da
Obesidade Infantil
Primeiro, não cause danos!
N
os últimos 40 anos o conhecimento científico sobre nutriçãohuma-na cresceu de forma exponencial. No mesmo período, no entanto, a Obesidade em todo o mundo se tornou o maior desafio epidemioló-gico que a medicina já enfrentou. Ou seja, pela primeira vez na história da medicina parece que quanto mais sabemos sobre um assunto menos
sabe-mos como resolvê-lo.1
O aumento nos números da Obesidade não respeita classe social, religião, idade, gênero nem diferenças culturais, e vem crescendo em todos os continentes. Só entre as crianças o aumento foi de 50% nos
últimos 40 anos1.
Então nada mais natural do que a busca incessante por uma explicação. Todos os anos, centenas de estudos são publicados discorrendo sobre teorias isoladas que expliquem o aumento de peso de todo o mundo. Al-guns apontam para o sedentarismo, outros para a qualidade e quantidade alimentar, já culparam a microbiota intestinal, a falta de sono, a ansiedade, a publicidade, o hábito de fazer dietas restritivas, os automóveis, os tipos de partos, até os ares condicionados já foram apontados como “culpados” pela epidemia de obesidade além, é claro, da conhecida engrenagem genética envolvida na origem do excesso de peso. Mas o fato é que trata-se de um
grande quebra cabeças e nós nem sabemos ainda quantas peças tem2.
Entre as crianças, é ainda pior porque, na busca pelos “culpados”, os pais, em geral, são tratados de forma tão inadequada pela sociedade e pe-los profissionais de saúde, que estudos já comprovaram que a qualidade de vida de famílias de crianças obesas é a mesma de crianças
diagnosti-cadas com câncer3.
Artigos nacionais e internacionais falam sobre o preconceito que crianças obesas sofrem na escola. Isso não parece novidade, o que surpre-ende é que segundo um estudo americano, nos últimos 40 anos, a rejeição pela criança obesa, por parte de outras crianças, piorou 40%. E, mais gra-ve do que isso, o preconceito de profissionais de saúde por crianças obe-sas, além de também ter aumentado, pode ter consequências emocionais
ainda mais graves4.
O motivo pelo qual pais e mesmo crianças procuram ajuda médica ou nutricional para tratamento de obesidade nem de longe é “a preocupação
Denise Lellis
Doutora pelo departamento de pediatria da FMUSP; Pos-graduação em Nutrologia pediatrica pela Abran, ICR HC FMUSP e Boston University; Pediatra da Liga de Obesidade Infantil HC FMUSP;
Pediatra do Departamento de Obesidade Infantil da Abeso
Artigo
com a saúde”. Cuidar da saúde faz parte do discurso de profissionais e pacientes, mas o que mais leva crianças obesas ao consultório é sofrimento emocional e, depen-dendo de como a questão é abordada pelo profissional,
pode causar ainda mais sofrimento5.
Frases por parte dos profissionais como: “seu filho precisa emagrecer porque obesidade pode causar infar-to no futuro” ou por parte dos pacientes como: “Douinfar-tor eu sei que ele precisa emagrecer porque não quero que ele tenha diabetes no futuro” são frases comuns mas não retratam os reais motivos da busca pelo tratamento e nem a urgência na busca de resultados.
O Hospital Universitário da USP em 2011 mencio-nou que, das 60 crianças que haviam passado por aten-dimento no Ambulatório de Obesidade Infantil, 53 ha-viam chorado na primeira consulta e nenhuma chorou por medo de infarto ou diabetes e sim por sofrimento emocional que envolvia também experiencias ruins em serviços de saúde.
Em 2017 a Academia Americana de Pediatria publi-cou um artigo que alerta profissionais para o estigma vivenciado por crianças e adolescentes com obesidade em serviços de saúde. No documento a sociedade aler-ta sobre a importância da empatia por parte de profis-sionais que lidam com crianças obesas e suas famílias e ressalta a importância da EMPATIA e do NÃO
JULGA-MENTO norteando qualquer tratamento5.
É importante refletir antes da implementação de programas de “prevenção de obesidade infantil” e prin-cipalmente definir antes de tudo o que NÃO É um pro-grama de prevenção.
Pesar e medir crianças em escolas e expor seus esta-dos nutricionais para os colegas não previne obesidade. Falar para uma criança sobre a função dos nutrientes no corpo e sobre todas as doenças e mortes que a obesida-de poobesida-de causar não previne obesidaobesida-de. Apontar o obesida-dedo para um culpado não previne obesidade. Acusar pais e crianças de serem preguiçosos e “sem força de vontade”
não previne obesidade6.
O que previne obesidade é promover saúde em to-das as crianças e não somente naquelas que estão acima do peso, mesmo porque crianças magrinhas podem ter um estilo de vida tão ruim quanto ou até pior do que crianças com excesso de peso.
Já temos evidências suficientes para afirmar que se quisermos prevenir e tratar obesidade infantil o mais
importante é primeiro, não causar danos!6
Referências bibliográficas
1. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014; 384(9945):766-81.
2. Dattilo NA, Birch I, Kreb NF et al. Need for early interventions in the preventio of pediatric overweight: A rewiew and upcoming directions, J Obesity. 2012;1 – 18. (p.4,5)
3. Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni JW. Health-related quality of life of severely obese children and adolescents. JAMA. 2003;289(14):1813–1819
4. Latner JD1, Stunkard AJ. Getting worse: the stigmatization of obese children. Obes Res. 2003; 11(3):452-6.
5. Stephen J. Pont, Rebecca Puhl, Stephen R. Cook, Wendelin Slusser, Section on obesity, The Obesity Society, Stigma Experienced by Children and Adolescents With Obesity. Pediatrics Nov 2017, e20173034; DOI: 10.1542/peds.2017-3034 6. O’Dea JA. Prevention of child obesity: 'first, do no harm'.
Health Educ Res. 2005; 20(2):259-65.
Das 60 crianças que haviam
passado por atendimento no
Ambulatório de Obesidade Infantil,
53 haviam chorado na primeira
consulta e nenhuma chorou por
medo de infarto ou diabetes e sim
por sofrimento emocional que
envolvia também experiencias
ruins em serviços de saúde
Artigo
Obesity Week 2018:
destaques!
E
m novembro de 2018, foi realizada a “Obesity Week”, em Nashville,no Tennessee, Congresso Americano de Obesidade, que junta, em um mesmo evento, a sociedade clínica e cirúrgica de Obesidade dos EUA. O Congresso é sempre muito proveitoso, e trarei aqui alguns pontos que me surpreenderam positivamente no evento. O foco aqui é o tratamento clí-nico da obesidade. A parte cirúrgica e as discussões sobre exercício físico e fisiopatologia também foram muito interessantes, mas isso seria tema para um outro artigo.
Gelesis
A primeira sessão da Obesity Week, na parte clínica, focou em possíveis novas estratégias terapêuticas para o futuro. Dentre as opções mostradas, a que mais chamou a atenção foi a Gelesis, menos pelo resultado final do estudo, e mais pelo seu modo de ação.
Basicamente, seria uma cápsula de hidrogel, ingerida com 500 ml de água, 30 minutos antes da refeição, cujo objetivo seria levar á uma disten-são do estômago e consequentemente a menor ingestão calórica (figura 1). Mais do que uma simples fibra, essas cápsulas teriam uma tecnologia mo-derna que levariam à distensão considerável, com riscos mínimos, visto que tem risco mínimo de obstrução e é naturalmente degradada por enzimas no intestino, levando à absorção apenas de água.
Os resultados do maior estudo conduzido, o GLOW, demonstrou eficácia discreta, de 2% de perda de peso acima do placebo (perda total de 6,41% do peso contra 4,4% do placebo (figura 1); porém 59% dos pacientes per-deram mais de 5% do peso e 27% atingiram 10% de perda de peso. Embora os resultados não sejam impressionantes, talvez o maior apelo desse pro-duto seja a ideia de não ser uma medicação, o que aumentaria a aceitação e adesão por parte da população e entraria como opção para pacientes que não precisam, não possam ou não respondam a terapias padrão.
Bruno Halpern Médico pós-graduando do departamento de endocrinologia da Faculdade de Medicina da USP OSMAR BUST OS
Artigo
De toda forma, como o resultado de superioridade ao placebo foi pequeno, os pesquisadores tentam tam-bém demonstrar efeitos positivos na microbiota intesti-nal, que poderia expandir a indicação terapêutica tam-bém para doenças intestinais múltiplas, que foi o tema da palestra.
Para quem se interessar, a referência do estudo
cen-tral é Greenway, et al. A Randomizes, Double-Blind,
Pla-cebo Controlled study of Gelesis 100: a novel nonsystemic oral hydrogel for weight loss. Obesity 2018
Endocanabinóides periféricos
O sistema endocanabinóide, com seus receptores CB1 e CB2 expressos em todo o corpo e seus princi-pais ligantes, a anandamida e a 2-araquinoidoil-gicerol (2AG), quando estão superativados, estão ligados a maior risco de obesidade visceral e doenças metabó-licas, porém sabe-se também que ele tem importante efeito no sistema nervoso central, ajudando no combate ao estresse. Quando o rimonabanto, uma medicação an-tiobesidade que inibia esse sistema no nosso corpo, foi lançado, os resultados mostravam uma boa resposta em perda de peso, principalmente visceral, mas um risco aumentado de depressão e distúrbios psiquiátricos, que acabaram levando, em 2008, à proibição da medicação no mundo. Muitos viram isso como o fim do estudo de medicações sobre esse sistema, no entanto, alguns pes-quisadores imaginaram, visto que muitos dos efeitos do bloqueio endocanabinóide relacionava-se a ações peri-féricas, como redução da lipogênese e aumento da oxi-dação de gorduras, que encontrar um antagonista en-docanabinóide periférico, livre da ação no SNC poderia ainda permitir seu uso terapêutico no futuro.
E, de fato, embora os estudos ainda estejam sendo realizados em animais, o pesquisador George Kunos mostrou, em uma aula magna, que uma medicação com o nome de JD5037, que bloqueia o sistema endocnabi-nóide perifericamente e não tem nenhuma ação central, é capaz de levar a uma importante redução do peso e, o mais incrível, a uma redução da ingesta calórica, prova-velmente via uma reversão da resistência à leptina. Como a medicação não tem efeito no SNC, essa redução da resis-tência à leptina pode ter relação com uma redução direta da hiperleptinemia pelos adipócitos e maior clearence de leptina pelos rins. A medicação foi capaz também de melhorar a resistência à insulina e a esteatose hepática, provavelmente por vias peso-independentes.
Ainda há um longo caminho para que essa medica-ção seja estudada e aprovada em humanos, mas pode-mos, em breve, voltar a discutir o sistema endocanabi-nóide, como era praxe antes de 2008.
Referência: Tam, et al. Peripheral cannabinoid-1 re-ceptor inverse agonism reduces obesity by reversing lep-tin resistance. Cell Metabolism 2012
Artigo
O gasto energético em dieta low-carb
é maior do que em dieta low-fat?
Uma das sessões mais disputadas e controversas do congresso foi a sessão em homenagem a George Black-burn, que juntou palestrantes com ideias muito diferen-tes sobre o papel das diferendiferen-tes dietas sobre a manu-tenção de perda de peso em longo prazo.
Por um lado, Katherine Ebbeling, que trabalha em conjunto com o Dr. David Ludwig, e acreditam que dietas low-carb oferecem uma vantagem no longo prazo, visto que acreditam no modelo “carboidrato--insulina”, em que o aumento de insulina causado pelo consumo de carboidratos levaria a um “sequestro” da energia circulante pelo tecido adiposo e o cérebro in-terpretaria isso como falta de nutrientes, aumentan-do a fome e reduzinaumentan-do o gasto energético, mesmo na vigência de calorias. Nesse sentido, se a teoria estiver correta, dietas low-carb não levariam à redução do gasto energético como outras dietas no longo prazo. No congresso, Ebbeling apresentou o resultado de seu estudo, publicado no British Medical Journal, que, se-gundo ela, comprova a teoria por mostrar um gasto energético cerca de 210 kcal mais alto com uma dieta
low-carb em relação ao comparador, medido por água
duplamente marcada.
Por outro lado, Christopher Gardner mostrou dados do seu estudo, DIETFITS, publicado no JAMA, segundo o qual, em ambiente livre, a perda de peso com dietas
low-carb ou low-fat foi igual, quando se controlava a
qualidade dos alimentos consumidos, sem uma conta-gem preestabelecida de calorias. Mais ainda nem o ní-vel de insulina ou o perfil genético predisse a resposta a uma dieta ou outra.
Embora esses estudos não sejam mutuamente ex-cludentes, pois um parte de uma situação altamente controlada e outro mostra os dados de vida real de uma população que recebe uma orientação, o debate-dor, Dr. Kevin Hall, sabidamente contrário e crítico às ideias de Ludwig e Ebbeling, e um defensor da ideia de que, do ponto de vista de peso, “uma caloria é uma caloria”, sugeriu que os dados coletados no primeiro estudo possuíam falhas que poderiam contaminar os resultados do estudo (uma discussão bastante
com-plexa sobre a validade da técnica de água duplamen-te marcada em dietas baixas em carboidratos). E que, caso a diferença de gasto energético fosse tão signifi-cativa, esses resultados seriam mais facilmente vistos em estudos de vida real.
Nesse sentido, mais do que chegar a uma conclu-são, essa mesa mostrou como dietas são ainda tema de muita controvérsia, porém, em dados de vida real, o maior preditor de resposta é a adesão e não o tipo de dieta seguido.
Referências recomendadas:
Ebbeling, et al. Effects of a low carbohydrate diet on ener-gy expenditure during weight loss maintenance: rando-mized trial. BMJ 2018
Gardner, et al. Effect of Low-Fat vs Low-Carbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secre-tion: The DIETFITS Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 Hall, K. A review of the carbohydrate-insulin model of obesity. Eur J Clin Nutr 2017
Louis Aronne: a arte do tratamento da obesidade
Em uma das últimas aulas do Congresso, absolu-tamente lotada, o expert em Obesidade Clínica, Louis Aronne, deu um show sobre a prática do tratamento da Obesidade, muito além da teoria. Surpreendendo em um Congresso americano, em que palestrantes cos-tumam ser muito cuidadosos em falar sobre o que não é rigorosamente demonstrado em pesquisas, Aronne mostrou vários casos de pacientes com uso de medica-ções em combinamedica-ções, e de uso crônico, demonstrando o quanto um tratamento coerente e sério da Obesidade, que visa melhorar comorbidades e qualidade de vida, pode ser bem sucedido. Sabemos que praticamen-te inexispraticamen-tem estudos de combinações de tratamentos antiobesidade além daqueles que já são vendidos em combinação nos EUA, mas Aronne mostrou, para uma plateia em geral conservadora, que usar medicações com mecanismos de ação diferentes pode ser seguro e, principalmente, ser o determinante para levar diversos pacientes que sofrem com Obesidade Grave a perdas superiores a 15% do peso, o necessário para melhora de sua saúde e bem-estar.
Artigo
Hipogonadismo
masculino tardio:
abrindo os olhos para o diagnóstico
D
iabetes tipo 2, hipertensão arterial, doença arterial coronariana ece-rebrovascular, obesidade... condições que fazem parte de uma lista de morbidades com incidência crescente nos últimos anos. Nesse contexto, muitas vezes a abordagem do paciente no consultório tende a ficar mais focada à doença primária e seus desdobramentos mais imediatos: diabetes tipo 2 com obesidade e suas consequências no aumento de risco cardiovascular; obesidade e tratamento de redução de peso para prevenção de hipertensão arterial, diabe-tes tipo 2 e suas complicações microvasculares, por exemplo. No entanto, o que muitas vezes pode escapar nesse contexto de avaliação são queixas que suge-rem a necessidade de um raciocínio mais amplo, porém não menos interligado. Redução da libido em homem com diabetes? O raciocínio obvio é o am-biente de perda da capacidade funcional de vasos sanguíneos levando à queixa. Cansaço em homem obeso? Muito provavelmente a primeira relação causal é que a queixa se deveria ao descondicionamento físico ou à apneia obstrutiva do sono e ao sono não reparador... mas, nesses dois casos, será que viria à mente a pesquisa de hipogonadismo tardio?
O Hipogonadismo tardio é um distúrbio que acomete classicamente ho-mens de meia idade e idosos e, segundo fontes norte-americanas, atualmente cerca de 5 milhões de homens são afetados. Um dado que tem chamado aten-ção, concomitante à elevação das taxas de obesidade na população mundial, é a identificação de hipogonadismo em pacientes jovens e em idade reprodu-tiva: os homens obesos usualmente apresentam um perfil hormonal descrito como hipogonadismo hipogonadotrófico hiperestrogênico.
Definimos hipogonadismo no homem como a síndrome clínica que resulta da falência testicular em produzir níveis fisiológicos de testosterona levando à perda da função gonadal, por ruptura do eixo hipotálamo-hipófise-testículo em algum nível. Na condição de normalidade do eixo, o hormônio liberador de go-nadotrofina (GnRH) hipotalâmico estimula a secreção dos hormônios Luteini-zante (LH) e Folículo Estimulante (FSH) na hipófise anterior. O LH age nas célu-las de Leydig do testículo levando à produção de testosterona enquanto o FSH tem sua ação na célula de Sertoli testicular estimulando a espermatogênese.
A deficiência androgênica ocasionada pelo hipogonadismo acarreta si-nais e sintomas específicos e inespecíficos, que dependem da idade de aco-metimento, comorbidades associadas, severidade e duração da doença.
Quando o hipogonadismo se desenvolve antes da puberdade, as manifes-tações clínicas são decorrentes do atraso do desenvolvimento sexual: testí-culos pequenos, pelos pubianos e axilares escassos, hábito eunucóide,
redu-Andressa Heimbecher Soares
Clínica Médica e Endocrinologista, doutorado em Ciências
(Programa: Endocrinologia) pela Faculdade de Medicina da Faculdade de São Paulo na linha de pesquisa em obesidade e hipogonadismo masculino
Artigo
ção da musculatura, ginecomastia e voz aguda. Sinais e sintomas esses que são mais facilmente identificados em uma consulta clínica.
Já a perda pós puberal da função hormonal testicular resulta em sintomas como redução da libido e atividade sexual, perda de ereções espontâneas, ginecomastia, di-minuição na frequência do barbear e dos pelos axilares e pubianos. Observa-se ainda infertilidade com contagem baixa ou ausência de espermatozoides ao espermograma, além de perda da densidade mineral óssea e fogachos. São vistos ainda sintomas inespecíficos que incluem: redu-ção na energia, motivaredu-ção, sensaredu-ção de tristeza, declínio cognitivo, alterações do padrão de sono com aumento da sonolência e perda do rendimento no trabalho. Dessa for-ma, muitas vezes o paciente com hipogonadismo pode se apresentar em consulta com uma queixa que nem sempre é tão rapidamente associada à redução de testosterona.
A Endocrine Society recomenda que o diagnóstico seja feito em homens com sinais e sintomas consistentes com hipogonadismo associados ao baixo nível sérico de testosterona total e/ou concentrações baixas de testoste-rona livre (quando indicada a pesquisa).
Para a avaliação de sintomas, existem ferramentas diag-nósticas que podem ser úteis na identificação dos pacientes com maior probabilidade de apresentar níveis reduzidos de testosterona. A aplicação de questionários permite padro-nização na triagem de possíveis pacientes hipogonádicos, uma vez que os sintomas podem ser pouco específicos.
A aplicação do questionário ADAM (Androgen Deficiency
in Ageing Males – tabela 1) permite que se inicie uma busca
ativa durante a consulta sobre sintomas e sinais compatí-veis com hipogonadismo tardio. Diversos estudos demos-traram que este questionário apresenta alta sensibilidade na identificação do hipogonadismo, porém por apresentar baixa especificidade, deverá ser associado à dosagem de testosterona sérica para o diagnóstico.
O questionário ADAM padrão consiste em 10 per-guntas "sim ou não" sobre sintomas de deficiência de andrógenos. O questionário é considerado positivo com a resposta ”sim” em pelo menos 3 ou mais questões ou a resposta “sim” nas questões 1 e 7. Uma das restrições do uso do questionário é que estas questões "sim" ou "não", embora efetivas na identificação de sintomas associados à deficiência de andrógenos, não oferecem informações sobre a gravidade dos sintomas.
O diagnóstico laboratorial do hipogonadismo é baseado na dosagem de testosterona total. Segundo o último Con-senso da Sociedade Americana de Endocrinologia,
publi-cado em 2018, deve-se utilizar o limite inferior da testos-terona total normal de 264 ng/dL (9,2 nmol / L). Este é o limite em homens jovens não obesos em testes de testoste-rona total certificados pelo CDC (Centers for Disease Control
and Prevention). Para laboratórios que não são certificados
pelo CDC e não participam de um programa de controle de qualidade baseado em precisão, o intervalo de referência pode variar consideravelmente, dependendo do ensaio e da população de referência usada. É importante lembrar que quando utilizamos o limite inferior do intervalo estabeleci-do em laboratórios locais poderemos não identificar com precisão os homens com hipogonadismo. Ressalta-se que existem divergências, no entanto, nas recomendações sobre abaixo de quais níveis de testosterona total na qual o diag-nóstico de hipogonadismo deva ser estabelecido. A Associa-ção Americana de Endocrinologia Clínica (AACE) sugere o valor abaixo de 200 ng/dL enquanto que a Sociedade Ame-ricana de Urologia recomenda o valor abaixo de 300 ng/dL. O diagnóstico de hipogonadismo masculino envolve uma série de desafios. De forma fisiológica, existe uma variação circadiana e circanual dos níveis de testoste-rona. Alguns fatores interferem na dosagem de testos-terona total, tais como o uso de medicações orais (por exemplo, glicocorticoides e opiáceos) e ocorre redução dos níveis de testosterona total na presença de doenças crônicas. Diante disso, foi estabelecido que a testoste-rona sérica deve ser coletada pela manhã (entre 8:00 e 11:00 horas), com no mínimo duas dosagens em dias di-ferentes, e com 1 semana de intervalo.
Quando o paciente apresenta níveis de testosterona total próximos ao limite inferior da normalidade, reco-menda-se dosar a fração de testosterona livre. Em condi-ções em que há suspeita de alteração de SHBG (tabela 2)
SIM NÃO
1) Tem observado diminuição do libido? 2) Tem observado falta de energia? 3) Percebe redução da força muscular? 4) Perdeu altura?
5) Notou se vem perdendo a alegria de viver? 6) Fica triste ou rabugento com frequência? 7) Percebe que as ereções são menos vigorosas? 8) Tem diminuído as atividades esportivas? 9) Sente sonolência após o jantar?
10) Tem percebido uma piora no desempenho profissional?
Artigo
recomenda-se dosar a testosterona livre pelo método de diálise de equilíbrio, mais confiável e acurado. Caso este método não esteja disponível calcula-se a testosterona li-vre através de fórmulas em laboratórios confiáveis.
Um intervalo padrão de referência para a testostero-na livre ainda não foi estabelecido e portanto, os inter-valos de referência podem variar consideravelmente, de-pendendo do método de diálise de equilíbrio específico ou do algoritmo usado para o cálculo. Até ser estabele-cido um intervalo de referência, podem ser utilizados os limites inferiores estabelecidos pelo laboratório.
Em resumo, o algoritmo diagnóstico do hipogonadismo se inicia com a coleta da história e exame físico, conside-rando a possibilidade de aplicação de questionário ADAM e a dosagem da testosterona total pela manhã. Níveis de tes-tosterona para continuar com investigação são definidos, de forma geral, como o limite inferior da testosterona total para homens jovens no laboratório de referencia.
Nesse ponto, segue-se para a avaliação de presen-ça de doenpresen-ças agudas, deficiência nutricionais e uso de medicamentos, além da repetição da nova dosagem de testosterona total e dosagens de LH e FSH. Causas de al-teração de SHBG deverão ser consideradas e o cálculo ou dosagem de testosterona livre poderão ser necessários. A partir das dosagens de LH e FSH, associadas à confir-mação de baixo nível de testosterona, define-se hipogo-nadismo primário ou secundário e prossegue-se para a investigação específica.
Ao pensarmos em hipogonadismo masculino na avaliação clínica diária estamos interligando mais as situações clínicas e evitando consequências futuras para os pacientes. O hipogonadismo masculino tem sido estudado na sua conexão com obesidade, risco cardiovascular e de disfunção endotelial. Consequên-cias do seu não tratamento envolvem desde alterações de humor, disfunção sexual, osteoporose e eventos cardiovasculares maiores. E, a partir do diagnóstico correto, busca-se estabelecer qual paciente terá bene-fícios no tratamento. Mas esse é assunto para um pró-ximo artigo. Até a próxima!
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Aumento de concentração de SHBG
Redução de concentração de SHBG
Envelhecimento Síndrome nefrótica Hipertireoidismo Hipotireoidismo Cirrose hepática e hepatites Uso de licocorticoides,
andrógenos, progestágenos Uso de anticonvulsivantes Acromegalia
Uso de Estrógenos Obesidade e Síndrome Metabólica
HIV Diabetes Mellitus Condições de aumento de
catabolismo como síndrome de mal absorção de desnutrição
Polimorfismos do gene da SHBG Polimorfismos do gene da SHBG
Notícia
Os maiores especialistas de Obesidade e Síndrome Metabólica do Brasil estarão reunidos em São Paulo, entre os dias 18 e 20 de abril, no Hotel Transamérica durante a décima oitava edição do Congresso Brasilei-ro de Obesidade e SíndBrasilei-rome Metabólica (CBOSM2019). A expectativa é receber dois mil congressistas para discutir os avanços na área.
“O programa está bem prático, com temas que vão ajudar os profissionais a tratar a Obesidade, mas tam-bém muito forte do ponto de vista científico, ao trazer os últimos estudos em Obesidade e Síndrome Meta-bólica realizados no Brasil e no mundo, com análises consistentes”, destaca a presidente do Congresso, a endocrinologista Cintia Cercato, que já presidiu a Abeso.
A Obesidade nas diferentes fases da vida é dos des-taques desta edição de 2019. Com aumento do número de casos de Obesidade, ela tem atingido várias camadas da população e várias faixas etárias. Acaba surgindo em uma fase cada vez mais precoce da vida, com aumento dos riscos e comorbidades na fase adulta, mas também têm atingido os idosos, exigindo cuidados específicos, favorecendo, por exemplo, a Sarcopenia.
A Saúde do Homem é um tema de grande im-portância e não podia ficar de fora do programa do CBOSM2019. Um de seus simpósios terá como tema o hipogonadismo e também se discutirá a relação entre a Obesidade e a infertilidade masculina.
Outro destaque fica por conta dos aspectos psiqui-átricos da Obesidade, como “Depressão e Obesidade – uma via de mão dupla?”, os efeitos metabólicos os psicofármacos e o suicídio pós-cirurgia bariátrica. As-suntos que mostram a complexidade da Obesidade e que respeitam os diversos aspectos da doença, sem esquecer a Saúde Mental.
Também relacionada aos aspectos psiquiátricos, a Compulsão Alimentar, presente em 60 a 70% de casos com Obesidade Moderada e Grave. Os pacientes têm
novidade este ano, com a aprovação do primeiro me-dicamento, indicado em bula, para o tratamento da condição, o dimesilato de lisdexanfetamina.
Não faz muito tempo que os cientistas começaram a entender a extensão das relações entre a microbio-ta intestinal e o hospedeiro humano. Mas a pesquisa na área tem grandes avanços e estudos recentes des-tacam o seu impacto em várias vias metabólicas, in-clusive com impacto direto sobre o desenvolvimento da Obesidade. O assunto será tema de Conferência.
O tecido adiposo marrom, outra frente que tem re-cebido cada vez mais atenção das pesquisas, será um dos temas do convidado internacional, Eric Ravussin, professor na Louisiana State University. Sua pesqui-sa mais recente se concentra na base molecular da obesidade e suas comorbidades. Seus estudos vi-sam compreender os mecanismos moleculares que determinam a variabilidade interindividual no gasto de energia, oxidação de gordura e balanço energé-tico em resposta à restrição calórica, aumento ou diminuição da atividade física, superalimentação ou condições fisiológicas como puberdade, gravidez ou menopausa. Ravussin já orientou mais de 60 bolsis-tas de pós-doutorado em sua trajetória. O cientista é editor-chefe da Obesity desde 2012.
A relação entre Obesidade e Diabetes, o desenvolvi-mento e pesquisas de novos medicadesenvolvi-mentos, questões relacionados ao risco cardiovascular e outras doenças associadas, dietas, nutrição, atividade física, cirurgia bariátrica, novas técnicas, novas frentes de pesquisa, a continuidade de pesquisas no campo do cérebro, relacionadas ao hipotálamo e ao centro de regulação da fome/saciedade. O Congresso da Abeso abrange to-das as frentes de tratamento da Obesidade, e destaca trabalhos na área, inscritos no Congresso.
Informações e Inscrições: www.abeso2019.com.br
