POŠKODBE TREBUHA SPLOŠNI DEL UVOD. Doc. dr. A. Čretnik Za knjgo Žakljev akutni abdomen - Gadžijev E. Flis V. IZHODIŠČA

(1)

POŠKODBE TREBUHA

Doc. dr. A. Čretnik

Za knjgo Žakljev akutni abdomen - Gadžijev E. Flis V.

SPLOŠNI DEL

UVOD

Poškodbe trebuha predstavljajo pomemben del patologije trebušne votline. Za etiološka in epidemiološka izhodišča je zelo pomemben način življenja ljudi, njihove navade, razvade, življenjsko področje in drugi vplivi kot so običaji, tradicionalne vrednote, verski vplivi ipd.. Tako se lahko npr. tudi znotraj posameznih mestnih predelov podatki o incidenci in tipu poškodb zelo razlikujejo, o čemer je neredko, tudi zaradi zgoraj naštetih vzrokov, težko pridobiti natančne podatke.

" "

IZHODIŠČA

Pri poškodbah trebuha je zelo pomembno ali gre za izolirane (solitarne, posamične) poškodbe trebuha ali za pridružene (kombinirane) poškodbe. Tako imamo pogosto opravka ~ politravmatiziranimi poškodovanci (pri 12% politravmatizirancev je prisotna abdominalna poškodba), pri katerih vsaj ena od poškodb različnih organskih sistemov ogroža življenje poškodovanca.

Po vrsti poškodb ločimo tope in ostre (penetrantne) poškodbe, lahko gre tudi za kombinacijo. .

V Republiki Sloveniji veliko večino (>95%) predstavljajo tope poškodbe trebuha, četudi se v posameznih področjih podatki lahko nekoliko razlikujejo (glej zgoraj). Po podatkih iz literature so poškodbe trebuha najpogostejše v starostni skupini od 14 - 30 let, razmerje med moškimi in ženskimi poškodovanci znaša za tope poškodbe približno 60:40, medtem, ko so pri penetrantnih (ostrih) poškodbah v več kot 900.10 udeleženi moški. Podatki o smrtnosti poškodb trebuha se zelo razlikujejo (6% do 53%), pri čemer so zelo ogrožena skupina otroci (9% otrok s topo poškodbo trebuha umre, pri čemer je neposredni vzrok smrti le v približno 1f4 trebušna poškodba). Pri strelnih poškodbah z izkrvavljenostjo, vrednostmi laktata nad 20mmolIl in baznim deficitom več kot -15 mEqll HC03 znaša smrtnost praktično

100%.

Najpogostejši vzrok za poškodbe trebuha v našem okolju so prometne nesreče, zelo pogosti so tudi padci, predvsem z višine in udarci. Pogosta so tudi stisnjenja, nagli pojemki (redko pospeški), eksplozije ipd. Najpogostejši vzrok penetrantnih poškodb so vbodnine in vstrelnine (najpogosteje z izstrelki z veliko hitrostjo).

Sile lahko delujejo neposredno (direktno) (na večjo ali manjšo površino) ali posredno (indirektno ) (ponavadi gre za zanihanje ali povišan tlak).

Ločimo predvsem dva temeljna mehanizma: kompresijske poškodbe (stisnjenje oz. pretres) in akceleracijsko

-

deceleracijske poškodbe (zanihanje oz. raztegovanje). Pri prvem tipu gre za direktne udarce oz. stiske, ki lahko nastanejo tudi posredno preko predmetov oZ.struktur (npr. varnostni pas ali skelet - rebra, hrbtenica...), kar povzroči raztrganine ali subkapsularne hematome parenhimatoznih organov ali pa deformacijo votlih organov s posledično povišanim intraluminalnim tlakom in pretrganjem (značilno za poškodbe tankega črevesa). Pomemben vpliv ima tudi različna (mnogo manjša) stisljivost tekočine (krvi) v parenhimatoznih oz. votlih organih in posledičen nastanek poškodb okolnih (lažje stisljivih)

(2)

struktur. pri drugem tipu pride do raztegnjenja in strižnih sil med relativno prostimi (gibljivimi) in pritrjenimi (učvrščenimi) predeli (značilna je raztrganina jeter vzdolž lig. teres in raztrganine mezenterija in žil ob zanihanju črevesnih vijug).

ANA TOMSKE IN PA TOFIZIOLOSKE SPREMEMBE

Na anatomsko lokacijo poškodbe sklepamo iz podatkov o mehanizmu poškodbe in bolnikovih znakov ter simptomov. Pri tem moramo upoštevati tri specifične anatomske prostore: peritonealna votlina

-

zgornji del: prepona, jetra, vranica, želodec, deloma dvanajstnik, transverzalni del širokega črevesa

-

spodnji del: ozko črevo in preostali del širokega črevesa

retroperitonealni prostor - aorta, vena kava, trebušna slinavka, ledvice,

sečevod, deloma dvanajstnik in široko črevo medenica - danka, mehur, iliakalno žilje, rodila

Trebušne organe lahko ločimo na vitalne, katerih poškodba (krvavitev) neposredno ogroža življenje Getra, velike žile (aorta, vena kava, mezenterično, iliakaino žilje), ledvice, prepona, vrani ca) in druge pomembne strukture, katerih izolirana poškodba največkrat neposredno ne ogroža življenja (trebušna slinavka, želodec, dvanajstnik, ozko in široko črevo, oporek ozkega in širokega črevesa, sečevod, mehur, sečnica, kosti (medenica, hrbtenica), manjše žile in živci).

Poleg neposrednih poškodb lahko pride, predvsem ob zIomih, tudi do pridruženih poškodb - tako ob zlomih spodnjih reber (IX-XII) najdemo poškodbe vranice in jeter, ob zlomih spodnjih prsnih vretenc poškodbe trebušne slinavke in ozkega črevesa, ob zlomih prečnih nastavkov ledvenih vretenc poškodbe sečevoda, ledvic in organov retroperitonealnega prostora ter ob zlomih medenice poškodbe zgoraj naštetih organov tega prostora.

Najosnovnejša delitev patofizioloških sprememb poškodb trebuha je na skupino motenj prekrvavitve (poškodbe žil, parenhimskih organov), raznoliko skupino motenj funkcij delovanja poškodovanega organa (prebavila, sečila) ter skupino okužb (peritonitis, sepsa...). Druga, predvsem pa zadnja skupina motenj se pokaže običajno šele nekaj časa po poškodbi.

KLINIČNA SLIKA

Klinična slika je odvisna od številnih dejavnikov kot so vrsta poškodb, od poškodovanega organa, načina poškodbe, stanja poškodovanca, pridruženih poškodb, obolenj ipd.. ..Zelo pomembno je, ali gre za tope ali ostre (penetrantne) poškodbe, ki pa v bistvu v trebuhu povzročajo ista patološka dogajanja, kot akutna obolenja abdomna brez poškodb. Poleg temeljnih načel osnovne oskrbe ABC(DE) moramo biti še posebej pozorni na hemodinamsko stabilnost poškodovanca in morebitne znake draženja peritoneja (peritonitis). Pri tem velja upoštevati, da ima približno 20% poškodovancev s topo poškodbo trebuha in prisotnostjo krvi v trebušni votlini ob prihodu v bolnišnico le blage simptome oz. znake poškodbe trebuha in da so znaki peritonealnega draženja pogosto komaj opazni zaradi bolečine pridruženih poškodb oz. so zabrisani zaradi pridružene poškodbe glave ali zastrupitve.

V klinični sliki lahko vidimo zelo blage in nespecifične simptome kot so bolečina, občutek zavijanja po trebuhu, krči in znake kot so bledica, potnost, tresenje ipd., preko bolečnosti v trebušnih kvadrantih pri palpaciji, trde, napete trebušne stene (znaki peritonealnega dr8Ženja) in vse do najhujše prizadetosti, šokiranosti oz. globoke nezavesti. Prenehanje (neslišnost) peristaltike, naraščanje obsega trebuha, zamolkline v netipičnih

(3)

poškodbah, kot so ruptura diaftagme in izpad črevesnih vijug v prsno votlino, se lahko pojavi ileus.

Opisani so tudi posamezni patognomonični znaki (simptomi), ,kot bolečina v levi rami pri dvigu nog ležečega poškodovanca pri krvavitvi v trebušno votlino in poškodbi vrani ce kot najbolj tipični tovrstni poškodbi (Kehrov znak

-

nabiranje krvi pod prepono, draženje levega freničnega živca, stopnjevanje ob dvigu nog in prenos bolečine v levo ramo).

UKREPI

Osnovne ukrepe lahko delimo na ukrepe prve pomoči in medicinske pomoči. V okviru prvih prostor in poškodovanca zavarujemo in pokličemo ustrezno pomoč (112). Poškodovanca damo v ustrezen položaj, leže s pokrčenimi nogami in privzdignjenim zgornjim delom trupa oz. glavo, če ni nezavesten oz. nima poškodbe vratu ali hrbtenice, ničesar mu ne dajemo za jesti ali piti in ga poskušamo čimprej transportirati v medicinsko ustanovo.

Osnovni ukrepi medicinske pomoči ob stiku s poškodovancem s poškodbo trebuha so v smislu zagotavljanja osnovnih življenjskih (vitalnih) funkcij z optimalno oksigenacijo in perfuzijo tkiv po zaporedju:

A: (AilWay)

-

zagotovitev proste dihalne poti in zaščita vratne hrbtenice (p.p. intubacija, konikotomija)

B: (Breathing) - ocena dihanja, doseganje ustrezne oksigenacije in predihanosti

(razrešitev pnevmotoraksa, umetna ventilacija)

C: (Circulation) - ocena stanja krvnega obtoka, zagotavljanje hemodinamske stabilnosti (zaustavljanje krvavitev, nadomeščanje tekočin)

D: (Disability) - orientacij ski nevrološki pregled

E: (ExposurelEnvironment) - slečenje, pregled celotnega poškodovanca (iskanje skritih mest poškodbe, nevarnost hipotermije

-

preprečitev podhladitve)

Po opravljenih osnovnih ukrepih (po možnosti že med izvajanjem) in stabilizaciji poškodovanca, poskušamo čimprej izvedeti čim več o mehanizmu poškodbe in opravimo nadaljnji (sekundarni) pregled (od glave do pete), ob stalnem nadzoru in ocenjevanju poškodovančevega stanja. V primeru kakršnekoli motnje stabilnosti se takoj povrnemo k osnovnemu pregledu in zagotavljanju osnovnih življenjskih funkcij.

Ob temeljitem pregledu (ki je sicer pomembnejši za penetrantne kot tope poškodbe) pregledamo poleg ostalih telesnih področij tudi trebuh v vseh kvadrantih. Držimo se sistematičnega zaporedja.

Z inspekcijo pregledamo vsa področja hrbta in trebuha popolnoma slečenega poškodovanca

(oblačila običajno režemo s poškodovanca) - iščemo morebitne udarnine, podplutbe, odrgnine in rane. Pri obračanju moramo biti zelo previdni zaradi možnih pridruženih poškodb hrbtenice. V primeru penetrantnih (predvsem strelnih) ran moramo ob lihem številu ran upoštevati verjetnost zaostalega tujka (projektila) (ali večih tujkov) in ga poiskati s pomočjo diagnostičnih preiskav oz. pri laparotomiji in reviziji.

Z avskultacijo preverimo prisotnost ali odsotnost peristaltike. Paralitični ileus lahko povzročijo tudi poškodbe izven trebuha, npr. zlom reber, hrbtenice ali medenice.

S perkusijo preverimo morebitne timpanične znake, izzovemo lahko tudi znake peritonealnega draženja.

S palpacijo ugotavljamo subjektivne simptome (lokacijo in jakost bolečine) ter objektivne znake poškodbe (nehoteno napenjanje mišične stene zaradi peritonealnega draženja).

(4)

Pregledamo tudi vse odprtine (rek.talni pregled, pregled meatusa uretre, vaginalni pregled (nosečnice».

Čimprej (običajno že ob nastavitvi intravenskih poti v ustanpvi) odvzamemo kri za laboratorijske preiskave - (hemogram, elektroliti, testi ledvične funkcije, običajno tudi jetmi testi, lipaza, amilaza, priporočljivo je (politravmatizirani, nestabiini poškodovanci) določiti tudi vrednosti laktata, izmeriti telesno temperaturo in narediti plinsko analizo arterijske krvi). Čimprej določimo krvno skupino - v primeru potrebe po nadomeščanju izgubljene krvi pred določitvijo dajemo koncentrirane eritrocite krvne skupine O, Rh nego (-) (moški ev. Rh poz. (+» in osnovne teste koagulacije (protrombinski čas oz. INR), po potrebi tudi agregacije (zapiralni

-

čas krvavitve).

Poleg intravenskih poti glede na klinično sliko poškodovancu vstavi mo tudi nazogastrično sondo in urin ski kateter. Osnovni namen vstavitve nazogastrične sonde je odstranitev želodčne vsebine in s tem preprečevanje aspiracije. Krvava aspiracija je lahko znak poškodbe prebavil. Pri sumu na poškodbo lobanjskega dna ali obraznih kosti moramo vstaviti sondo skozi usta. Osnovni namen vstavitve urinskega katetra je dekompresija

mehurja in nadzor diureze. Pred vstavitvijo katetra moramo pregledati rektum in spolovila, ter se prepričati, da ni poškodovana sečnica. Kri na izhodu sečnice, hematom mošnje in visoko ležeča prostata (pri rektalnem pregledu) so kontraindikacije za vstavitev urinskega katetra. V teh primerih moramo narediti retrogradno ureterografijo, s katero potrdimo ali ovržemo sum na poškodbo sečnice.

DIAGNOSTIČNE PREISKAVE

Osnovna diagnostična preiskava za ugotavljanje proste tekočine v trebuhu (krvavitve) je trenutno ultrazvočna preiskava

-

VZ, predvsem zaradi svoje hitrosti, (dokajšnje)

enostavnosti in natančnosti, cenenosti ter neinvazivnosti z možnostjo takojšnje ponovitve. Pri poškodovancih opravljamo t.i. FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) preiskavo. Gre za usmerjen pregled notranjosti trebušne votline skozi štiri pomembna ultrazvočna okna - ugotavljamo prisotnost intraperitonealne tekočine in morebitne poškodbe parenhimskih organov v desnem in levem zgornjem kvadrantu, v suprapubičnem področju ter ocenimo stanje perikarda skozi perikardialno okno. Meja zaznavanja je približno 100 ml tekočine v trebušni votlini. Diagnostična občutljivost, specifičnost in natančnost metode je 70%-93%, 97%-1000,10 in 94%-99%, kakovost izvida je v veliki meri odvisna tudi od izkušenosti preiskovalca in ustreznosti ultrazvočnega aparata (sonde).

V preteklosti je bila najpogostejša preiskavna metoda pri sumu na poškodbo trebušnih organov diagnostična peritonealna lavala (DPL). pri njej v trebušno votlino pod popkom napeljemo cevko (najbolje po Seldingerjevi metodi), izpirek po nalitju fiziološke raztopine (1000 ml) pa pregledamo na celice (pozitivna vrednost je več kot 105/mm3 eritrocitov 500/mm3 levkocitov oz. 10 ml krvi ob punkciji) in na prisotnost črevesne vsebine, encimov, žolča ter bakterij. Pred izvedbo vstavimo vmehur urinski kateter. Pomanjkljivosti metode so invazivnost, nezmožnost ponovitve (lahko pa ves čas spremljamo stanje), pogosto lažno pozitivna preiskava (15%-28%), ki ob negativnem izvidu ne izključuje poškodbe votlih organov, po DPL se lahko pojavi prosti zrak v trebušni votlini, prisotnost brazgotin, predvsem po predhodni spodnji mediani laparotomiji, naredi DPL tehnično težje izvedljivo (nekateri so mnenja, da je v teh primerih celo kontraindicirana) in zmanjša diagnostično vrednost rezultata. Neredki zapleti so (iatrogena) perforacija, krvavitev in okužba.

Pri sumu na poškodbo votlih organov naredimo RTG posnetke trebuha nativno (na prosti zrak) stoje ali leže na levem boku. Pnevmoperitonej je na nativnih rentgenskih slikah viden le v približno 8%

-

zato negativni izvid ne izključuje perforacije votlih organov.

(5)

Pri (stabilnih) politravmatiziranih poškodovancih opravimo RTG glave, vratne hrbtenice, prsnega koša, medenice (v AP projekciji) in drugih predelov glede na ugotovljene poškodbe. Na posnetku prsnega koša (pljuč) moramo oceniti tudi staI!ie prepone (diaftagme), zgodaj po poškodbi se pogosto spremembe na diafragmi še ne vidijo.

Z razvojem tehničnih zmogljivosti in opremljenosti ustanov vse bolj pridobiva na veljavi računalniška tomografija - CT. Opravimo jo lahko tudi s kontrastnimi metodami

(eno-kontrastna (i.v. kontrast v žilje, s čimer lahko dokaj zadovoljivo nadomestimo tudi klasične angiografske preiskave), dvo-kontrastna (drugi kontrast peroralno) in tri-kontrastna CT preiskava (tretji kontrast rektalno». pri začetni oskrbi najtežje poškodovanih se vse bolj uveljavlja spiralni (ultrafast) CT, pri katerem lahko zajamemo praktično celotno telo naenkrat (v nekaj minutah), nato pa z različnimi programi obdelamo slike posameznih delov tudi do podrobnosti (ugotavljanje poškodb glave, prsnega koša, trebuha, žil, hrbtenice, medeničnih kosti...). Občutljivost, specifičnost in natančnost CT za ugotavljanje poškodb trebuha je 75% 100010, 95%-97% in 93%-98%, z uporabo kontrasta so rezultati še boljši. Med preiskavo moramo poškodovanca ves čas spremljati. Če klinična slika to narekuje (hemodinamsko nestabilnih poškodovancev ne vozimo na CT preiskavo!), preiskavo takoj prekinemo in poškodovanca odpeljemo v operacijsko dvorano.

Magnetno-resonančna preiskava MR! ima zelo dobro specifičnost in občutljivost pri ugotavljanju poškodb trebuha, a ni dosegljiva v vseh ustanovah in je počasnejša od sodobnih CT naprav.

Laparoskopija ima mesto predvsem kot diagnostična metoda in manj kot terapevtska,. saj smo omejeni pri natančnosti pregleda (predvsem, če je v trebuhu veliko krvi oz. pri reviziji celotnega črevesa) in pri terapevtskih posegih (šivanje, resekcije...). Uporabljamo jo pri hemodinamsko stabilnih poškodovancih, predvsem s penetrantnimi poškodbami, zelo dobro lahko prikažemo poškodbe diaftagme.

Laparotomija je lahko diagnostična (tudi kot mini-Iaparotomija) in terapevt ska metoda. pri njej moramo sistematsko pregledati vse organe in tkiva v trebušni votlini in patološke spremembe ustrezno oskrbeti. Indikacije za laparotomijo so jasni klinični in diagnosticirani (VZ, DPL, CT...) znaki poškodbe v trebušni votlini, ki ne dovoljujejo konzervativnega zdravljenja, šokovno stanje nejasne etiologije, ko poškodovanca ne moremo stabilizirati (+/- torakotomija), abdomen brez peristaltike z defansom, dokazan pnevmoperitonej ali ruptura diaftagme (desno-torakotomija), streina rana, evisceracija in druga stanja, ki ne dopuščajo konzervativnega zdravljenja.

Pri ostri poškodbi je zelo pomembno ali gre za poškodbo, ki sega skozi peritonej ali ne (penetrantna ali nepenetrantna poškodba). Za ugotovitev je potrebna eksp/oracija rane. Običajno jo izvedemo v lokalni anesteziji. Eksploracija je zanesljiva le pri vbodnih ranah sprednje trebušne stene. Pri vstrelninah, pri nejasnosti eksploracije in pri ranah v drugih področjih (tudi prsne stene pod mamilo), ravnamo kot da gre za penetrantno rano, ki jo je treba diagnostično popolnoma razjasniti. Eksploracijo izvedemo samo pri hemodinamsko stabilnem poškodovancu! Pri znakih peritonealnega draženja čimprej naredimo eksplorativno laparotomijo.

ZDRAVLJENJE

Če poškodovanca, pri katerem sumimo na poškodbo trebuha med primarno oskrbo ne moremo stabilizirati, moramo čimprej ukrepati v smislu izvedbe življenjsko nujnih operativnih

posegov (predvsem laparotomija, torakotomija). Pri nestabilnem poškodovancu s penetrantno poškodbo se odločimo takoj za urgentno laparotomijo (in po potrebi

torakotomijo ), pri poškovancu s topo poškodbo pa čimprej opravimo ultrazvočno preiskavo (eventueino DPL) in v primeru pozitivnega izvida (ali če diagnostike ne moremo izvesti zelo

(6)

hitro) takoj pristopimo k urgentni laparotomiji (p.p. torakotomiji). Ob takojšnji laparotomiji obstoji sicer nekoliko večje število laparotomij, pri katerih ne najdemo notranjih poškodb organov in lahko. kasneje pride do razvoja zapletov (okužbe, prir~tline, ileus. . .), zato pa takšna strategija prinaša pomembno nižjo smrtnost, obolevnost, trajanje zdravljenja, število zapletov in nenazadnje tudi nižje stroške oskrbe.

V strategiji se uveljavljata koncepta takojšnje dokončne oskrbe pri stabilnih poškodovancih in koncept kirurgije omejevanja škode (Damage Control Surgery), pri nestabilnih poškodovancih

-

predvsem politravmatiziranih

-

s spremenjenimi fiziološkimi parametri (hipotermijo (TT pod 34°C), acidozo (pH krvi pod 7,2), koagulopatijo...). Pri teh poškodovancih naredimo samo začasne posege - predvsem zaustavitev krvavitve (s tamponado) in preprečitev peritonealne kontaminacije (začasno zaprtje črevesja in trebušne votline). Primarne posege skrajšamo na minimum, bolniku v enoti intenzivne terapije nato uredimo neravnovesje in ga pripravimo na nadaljnjo, po možnosti dokončno oskrbo v naslednjih 24 - 48 urah. Koncept kirurgije omejevanja škode sloni na izkušnjah večjega preživetja poškodovancev s hudimi motnjami homeostaze v zgodnjem obdobju težkih poškodb, pri katerih z dolgotrajnimi postopki še dodatno negativno vplivamo na stanje (sekundarni mediatorski "hit fenomen").

Ob hitrem razvoju tehničnih možnosti, predvsem pa nenehnih novih spoznanjih o pomenu črevesne funkcije pri preprečevanju nastanka zapletov (predvsem septičnih oz. pri večorganski odpovedi) se po posegih na črevesju vse bolj uveljavlja koncept zgodnjega hranjenja oz. "nepraznosti" črevesa. Tako po nazogastrični sondi oz. po posebnih katetri~ vstavljenih med operativnim posegom, pričnemo s čimprejšnjim (takojšnjim) kontinuiranim, točno količinsko, kalorično in vsebinsko določenim hranjenjem poškodovanca, tudi ob posegih, kot so resekcije črevesa. Poleg antibiotične zaščite (profilakse) se vse bolj uporablja tudi zaščita s probiotičnimi sredstvi oz. glutaminskimi preparati, o čemer pa še potekajo študije za jasnejša priporočila.

ZAKLJUČEK

Poškodbe trebuha predstavljajo pomemben del kirurškega vsakdanjika. Najpogosteje nastanejo pri prometnih nesrečah. Veliko, predvsem topih poškodb, je v začetku klinično nemih oz. imajo poškodovanci le blage znake oz. simptome. Nasprotno so najtežje poškodovani hudo prizadeti, šokirani in jim lahko rešimo življenje le s pravočasno in ustrezno operacijo in nimamo časa izvajati obsežne in zamudne diagnostične preiskave. Spregledane poškodbe trebuha (predvsem tope), so žal med najpogostejšimi vzroki smrti, ki bi jih potencialno lahko preprečili. Prav zato je potrebno ob poškodbi mehanizme in dogajanje natančno analizirati, pomisliti na možnost poškodb trebuha, poškodovance skrbno pregledati oz. spremljati in pravočasno postaviti diagnozo ter ustrezno ukrepati. Le tako lahko vplivamo na zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti poškodovancev.

(7)

SPECIALNI DEL

POŠKODBE TREBUŠNE STENE

Najpogostejše poškodbe trebušne stene (Tegmentum abdominis) so udamine in posledični nastanek krvavitve (hematoma) ter rane (vbodne oz. strelne (eksplozija». Najpogosteje je prizadet m. rectus abdominis (oz. njegova ovojnica).

Poleg poškodb zaradi direktnih udarcev, lahko krvavitev v ovojnico ravne trebušne mišice nastane tudi indirektno, npr. pri dviganju težkega predmeta, pri kašljanju, v nosečnosti in pri aterosklerotičnih spremembah na spodnji epigastrični arteriji (tudi spontano), ko pride do pretegnjenja oz. raztrganja mišic oz. žit Krvavitev je lahko arterijska ali venska, včasih je izrazita in povzroča nenadne močne bolečine. Večina hematomov leži desno pod popkom. Tak hematom se lahko širi tudi v Retzijev (prevezikalni) prostor, del krvi se lahko (izjemoma) izlije tudi v trebušno votlino. Počasnejša krvavitev povzroča manjše, atipične težave, bolnik si včasih sam zatiplje pod popkom bolečo rezistenco, nekaj dni po začetku bolečin se lahko pojavijo tudi podplutbe v dimljah ali ob popku. Rezistenca je omejena na širino mišice, tik nad simfizo rezistenca lahko prehaja na drugo stran. Tumor je trd, zmerno boleč. Pri diagnozi moramo izključiti intraabdominalne tumorske in psevdotumorske procese. Hematom

dokažemo z ultrazvokom ali s punkcijo. Za proces v trebušni steni govori dejstvo, da tumor pri napenjanju trebušne stene ne izgine, ampak ga tipamo tudi, kadar se bolnik dviga iZ' ležečega položaja.

Večino hematomov zdravimo simptomatsko - predvsem je potreben počitek. Če se hematom hitro razvija, ga odpremo in napravimo hemostazo.

Pri ranah je potrebno z eksploracijo izključiti morebitno penetracijo v trebušno votlino (glej splošni del). Rano oskrbimo po načelih primarne kirurške oskrbe, preveriti je potrebno tudi cepilno stanje poškodovanca proti tetanusu.

POŠKODBE TREBUŠNIH ORGANOV

POŠKODBE VRANICE

Do razpočenja (rupture) vrani ce (Lien) lahko pride zaradi poškodbenih vzrokov ali spontano. Prava spontana ruptura vranice je pri nas zelo redka. Možna je le pri patološko spremenjeni vranici, npr. pri malariji, Hodgkinovi bolezni, kalaazarju ali levkemiji. Vranica je sicer najpogosteje poškodovan organ pri topih poškodbah abdomna (v 40%-50%). Poškodbo lahko povzroči že manjša sila (padec na trd predmet, udarec z nogo. . . ).

Najpogosteje pride do hematoma (subkapsularnega) oz. laceracije, ftagmentacija in popolna devaskularizacija sta redkejši. Razdelitev poškodb vranice prikazuje Tabela 1.

Klinični znaki so dokaj neznačilni: prevladujejo občutljivost v levem zgornjem kvadrantu, bolečina ter znaki krvavitve (šoka). Ruptura pogosto poteka v dveh aktih: bolnik je v začetku po poškodbi spodnjega dela levega prsnega koša skoraj brez težav, le z rahlo topo bolečino. Čez nekaj ur ali tudi kasneje nenadoma začuti močno bolečino v levem hipohondriju. Bolečina pogosto izžareva v levo ramo in se poveča pri globokem dihanju. Ob tem se razvijejo znaki notranje krvavitve (vse do hemoragičnega šoka) in občutljivost jo ter (rahlim) defansom po vsem trebuhu. Zamolklina v levem hiphondriju je večja, deloma kot

(8)

prosta tekočina, ki je premična pri spremembi položaja. Pri palpaciji ni mogoče tipati vrani ce, ampak le nejasno omejeno testenasto rezistenco (koagule).

Diagnostično sta najprimernejši FAST preiskava in (spiralni) c;T.

Osamljene (izolirane) poškodbe vranice (predvsem pri poškodovancih mlajših od 55 let) je mogoče zdraviti konzervativno, kadar ni znakov aktivne krvavitve (klinično (hemogram) in pri preiskavah - CT) in ko lahko izključimo poškodbo votlih organov. S čedalje boljšimi in natančnejšimi diagnostičnimi možnostmi narašča tudi število konzervativno zdravljenih poškodb vranice (v celo do 70%). Pri operativnem zdravljenju poskušamo uporabiti številne kirurške postopke ohranitve vranice (ovijanje, splenorafija,

resekcija. . .), vendar le takrat, ko je bolnik stabilen in brez drugih pomembnih poškodb, sicer naredimo splenektomijo. Vrani co poskušamo ohraniti še posebej pri otrocih. S tem se izognemo nevarnosti kasnejšega razvoja sepse zaradi zmanjšane obrambne sposobnosti organizma (OPSI - Overwhelming Postsplenectomy lnfection). Mnenja okoli avtotransplantacije vraničnega tkiva v veliko pečico so deljena.

Stopnja Opis poškodbe

1 _Hematom

-

_{subkapsulami <10%}

Laceracija - kapsularna raztrganina <lem parenhimske globine

II _Hematom

-

_{subkapsulami 100/0-50% površine, intraparenhimski <5em v premeru}

Laceracija - kapsularna raztrganina 1-3em parenhimske globine, brez trabekulamih žil

.

m

Hematom

-

subkapsulami >50% površine, intraparenhimski 5em v premeru

Laceracija - > 3em parenhimske globine, poškodovane trabekulame žile

IV Laceracija - poškodovane segmentne in hilusne žile, devaskularizaeija >25% vraniee V Laceracija - kompletno raztrgana (ftagmentirana) vranica

Žile - hilusna poškodba z devaskularizacijo vraniee

Tabela 1: Razdelitev poškodb vranice (Moore et al., 1994 rev.) POŠKODBE JETER

lncidenca topih poškodb jeter (Hepar) narašča, tako pride po ocenah do poškodb jeter kar pri 35%-45% udeležencev prometnih nesreč. Poškodbe jeter so pogosto pridružene zlomom reber, sicer pa so najpogostejša penetrantna poškodba. Ob vse boljših in natančnejših diagnostičnih možnostih narašča število konzervativno zdravljenih poškodb jeter (v do 20%), z izboljšanim kirurškim in predvsem intenzivnim zdravljenjem v specializiranih enotah, ob vse boljšem razumevanju patofiziološkega dogajanja in konceptu kirurgije omejevanja škode,

u~ada tudi smrtnost jetrnih poškodb.

Najpogostejše poškodbe so laceracija, hematom in poškodba parenhima. Razdelitev poškodb jeter je prikazana v Tabeli 2.

Če pride do poškodb v področju, kjer jetra niso pokrita s peritonejem (area nuda), lahko pride pri poškodovancu do retroperitonealne krvavitve brez bolečin in znakov peritonealnega draženja v klinični sliki.

Med diagnostičnimi preiskavami je pri sumu na jetrno poškodbo trenutno najbolj zanesljiv spiralni CT s kontrastom. Pri stabilnih poškodovancih se ob znakih aktivnega iztekanja kontrasta iz arterijskega povitja vse bolj uveljavlja angiografska embolizacija.

Pri konzervativnem zdravljenju je nujno natančno spremljanje poškodovanca. Poleg hemodinamskega nadzora je nujno spremljanje delovanja jeter in žolčnega ciklusa (nastanek hemobilije).

(9)

Pri operativnem zdravljenju moramo narediti natančen pregled in zaustaviti krvavitev. Krvavitev ob manjših laceracijah, ki predstavljajo dobršen del poškodbene jetme patologije, lahko zaustavimo z ligaturami, šivi (globoki šivi se zaradi porušenja biliamih poti opuščajo), direktnim pritiskom, elektrokoagulacijo (tudi z argonskimi žarki), lokalnimi hemostatskimi sredstvi (lepili), uporabo posebnih mrežic in ovijanjem, topo disekcijo s prsti (drobljenje) in tamponado. Če krvavitve ne moremo ustaviti, si pomagamo s Pringlovim manevrom -pretisnjenjem hepatoduodenalnega ligamenta (posebne prijemalke oz. Rumel toumiquet) in oskrbo krvavečih delov (žil). Kadar krvavitve z omenjenim manevrom ne moremo ustaviti, obstaja velika verjetnost, da gre za poškodbo vene kave, hepatične vene ali retrohepatično. V takšnih primerih (in pri nestabilnih politravmatiziranih poškodovancih) naredimo tamponado (packing) in poškodbe (po možnosti dokončno) oskrbimo ob vnovičnem posegu po 24-48 urah. Laparotomijo (začasno) zapremo s posebnimi vrečkami (zadrgami) in nadzorujemo tlak v spodnji veni kavi oz. mehurju (merjenje intraabdominalnega tlaka zaradi nevarnosti utesnitvenega (kompartment) sindroma). Če se pojavi oligurija ali tlak poraste nad 25 mm Hg naredimo operativno revizijo

-

zmanjšanje pritiska na veno kavo ter po potrebi vnovično tamponado. Po stabilizaciji nato naredimo dokončno oskrbo z natančno revizijo, odstranitvijo mrtvine in hemostazo, le redko so tudi pri kompleksnih poškodbah pri preživelih poškodovancih potrebni zapleteni posegi in obsežne resekcije.

1 Hematom

-

subkapsularni <10%

Laceracija - kapsulama raztrganina < 1 cm parenhimske globine

il Hematom

-

subkapsularni 100/0-50% površine, intraparenhimski <IOcm v premeru

Laceracija - kapsulama raztrganina 1-3cm parenhimske globine, <10cm v dolžino

ru

Hematom

-

subkapsularni >50% površine, intraparenhimski > 1 Ocm v dolžino

Laceracija - > 3cm parenhimske globine

IV Laceracija - parenhimska poškodba 250/0-75% lobusa, 1-3 Couinaudovi segmenti V Laceracija - parenhimska poškodba 2:75% lobusa, >3 Couinaudovi segmenti

Žile - poškodba jukstahepatičnih ven

-

kava. centralne hepatične vene

VI Žile - hepatična avulzija

Tabela 2: Razdelitev poškodb jeter (Moore et al., 1994 rev.) POŠKODBE TREBUŠNE SLINA VKE

Poškodbe trebušne slinavke (Pancreas) predstavljajo trd oreh za kirurge. Retroperitonealna lega je razlog pOZIle klinične manifestacije poškodb, zato jih v zgodnjem obdobju pogosto spregledamo, neredko ostanejo prezrte tudi med laparotomijo. Pri topih poškodbah je pankreas sicer redko poškodovan. zato pa so poškodbe povezane z visoko umrljivost jo, neredko zaradi omenjene pOZIle manifestacije ob razviti retroperitonealni sepsi

oz. zaradi pridruženih poškodb sosednjih organov - aorte, portalne vene, vene kave in dvanaj stnika.

Klinična slika je dokaj nespecifična - bolečina je lahko lokalizirana v epigastriju, retroperitonealno ali difuzno, ponavadi se pojavi šele po nekaj urah. Laboratorijske vrednosti krvnih preiskav (encimov, predvsem amilaze in lipaze) so lahko v začetnem obdobju celo normalne oz. spremembe niso sorazmerne stopnji poškodb.

(10)

Priporočena diagnostična preiskava je spiralni CT s kontrastom, uporaben (v določenih primerih) je tudi ERCP (endoskopska retrogradna holangiopankreatografija). Kljub temu se kar do 84% poškodb pankreasa odkrije šele med operacijo. .

Zdravljenje je odvisno od mesta in narave poškodbe. Najboljši dostop pri operativnem zdravljenju nam nudi dolga mediana laparotomija, natančno eksploracijo lahko naredimo šele po mobilizaciji dvanajstnika po Kocherju. Večino poškodb (enostavnejše, proksimalne poškodbe - desno od zgornje mezenterične arterije) oskrbimo z zašitjem in zaprto sukcijsko dren8Žo (omentalne burze), ob čemer se moramo prepričati, da ni poškodovan vod trebušne slinavke. Distalne poškodbe (levo od zgornje mezenterične arterije) lahko večinoma oskrbimo zresekcijo (di stalno pankreatektomijo) in zaprto sukcijsko dren8Žo. Ob zunanji dren8Ži obstoji tveganje za nastanek pankreatikokutane fistule. Kompleksne poškodbe zahtevajo drugačne kirurške postopke (izključitev, divertikulizacijo dvanajstnika, resekcijo (duodenopankreatektomijo) oz. kombinacijo navedenega). Resekcija glave pankreasa je indicirana, če je pri poškodbi pankreasa huje poškodovan tudi duodenum. Takšne poškodbe, ki so jim ponavadi pridružene tudi poškodbe velikih žil (najpogosteje gre za penetrantne poškodbe) imajo žal zelo visoko smrtnost.

1 Hematom - manjša kontuzija brez poškodbe voda

Laceracija - površinska brez poškodbe voda

TI Hematom - obsežna kontuzija brez poškodbe voda ali tkivne izgube

Laceracija - obsežna brez pos'Kodbe voda ali tkivne izgube

m

Laceracija - distalna transekcija ali poškodba parenhima in voda

IV Laceracija - proksimalna transekcija ali parenhimska poškodba, ki zajema ampulo V Laceracija - masivno raztrganje glave pankreasa

Tabela 3: Razdelitev poškodb trebušne slinavke (Moore et al.) POŠKODBE DVANAJSTNIKA

Poškodbe dvanajstnika (Duodenum) so redke, ponavadi spremljajo poškodbe trebušne slinavke.

Tudi pri teh poškodbah je klinična slika precej neznačilna, diagnostika težavna in podobna kot pri poškodbah trebušne slinavke. Razdelitev poškodb prikazuje Tabela 4.

1 Hematom - zajema en del dvanajstnika

Laceracija - delna, brez perforacije TI Hematom - zajema več kot en del

Laceracija - raztrganina <50% obsega

m

Laceracija - raztrganina 500/0-75% obsega D2

- raztrganina 500/0-100% obsega DI, D3, D4

IV Laceracija - raztrganina 2:75% obsega D2, zajema ampulo oz. distalni skupni vod V Laceracija - masivno raztrganje duodenopankreatičnega kompleksa

Žile - devaskularizacija dvanajstnika

(11)

Zdravljenje prilagodimo stopnji poškodbe. Preprosto raztrganino prešijemo

-

oskrbimo s primarno zaporo, ki pa mora biti brez napetosti, prizadeti tudi ne smejo biti trebušna slinavka, ampula Vateri in žolčevod. Če prešitje (zapora) ni brez. napetosti, je potrebna izključitev ali divertikulizacija dvanajstnika. Kompleksnejše poškodbe zahtevajo kompleksnejšo oskrbo - npr. resekcijo (duodenopankreatektomijo) (pri V. stopnji) oz. izključitev ali divertikulizacijo dvanajstnika oz. parno jejunostomijo. Obsežne poškodbe so žal še vedno povezane z visoko umrljivost jo.

POŠKODBE TANKEGA IN DEBELEGA ČREVESA

Poškodbe tankega (Intestinum tenue) in debelega črevesa (Intestinum crassum) so dokaj redke pri topih poškodbah trebuha, skupno so prisotne v 5%-10% primerov, nasprotno pa so zelo pogoste pri penetrantnih poškodbah. Pri vbodninah, ki segajo v trebušno votlino, je črevo poškodovano v 40%-600,/0 (pri vbodninah v predel bokovoz. hrbta v 10%-15%), pri strelnih poškodbah pa v več kot 90%. Intraperitonealni deli črevesa Gejunum, ileum, prečni in esasti kolon) so prizadeti pogosteje kot retroperitonealni (dvanajstnik, desni in levi kolon, rektum).

Pri topih poškodbah je najpogostejši mehanizem udarec v anterolateralno steno trebuha in raztrganje črevesa in mezenterija zaradi delovanja strižnih sil, pogosto pa je tudi močno stisnjenje (izpolnjenega) črevesa (npr. varnostni pas) ob hrbtenico in posledična perforacija zaradi visokih tlakov. Pri topih poškodbah moramo neredko prav iz analize dogajanja ob poškodbi posumiti in predvsem pomisliti na možnost trebušnih poškodb, saj jih lahko sicer (predvsem v prvem obdobju) hitro spregledamo

Pri strelnih ranah je potrebno poškodovanca natančno pregledati. Kadar odkrijemo več kot eno rano, moramo ugotoviti vstopne in izstopne rane in njihovo povezavo in poskušati ugotoviti število izstrelkov (projektilov), njihovo pot, položaj ter povezavo med njimi in

ranami. Krogle lahko zaidejo tudi izven mesta vstopa (še posebej tj. magnum projektili z veliko hitrostjo in majhno maso), zato moramo praviloma slikati celotno telo v dveh projekcijah, da lahko ocenimo položaj, velikost in obliko projektilov ter predvidi mo, kateri

organi so verjetno poškodovani. Pnevmoperitonej je viden le v 8% primerov, zato ima RTG posnetek pomen mnogo)olj v lokaliziran ju lege tujkov. Diagnostične preiskave izvajamo le pri hemodinamsko stabtlnih bolnikih, sicer je nujna takojšnja laparotomija. Preiskava izbora je spiralni CT, ki izpodriva peritonealno lavažo (DPL). Intraabdominalna lokalizacija izstrelkov terja eksplorativno laparotomijo, četudi ni znakov krvavitve ali peritonitisa!.

Izkušnje pri vbodnih ranah kažejo, da približno ena tretjina vbodnih ran ne penetrira v trebušno votlino, ena tretjina sicer penetrira, vendar ne povzroči pomembnih poškodb, medtem ko zadnja tretjina ob penetraciji povzroči tudi hude poškodbe. Pri hemodinamsko stabilnih poškodovancih se tako lahko ob natančni diagnostiki (reviziji) in opazovanju odločimo za selektivno obravnavo poškodovancev v izogib nepotrebni laparotomiji. Pri tem pa moramo upoštevati, da tudi CT ne pokaže z zanesljivostjo poškodbe vodih organov, zaradi česar velja upoštevati priporočila, ki so navedena v splošnem delu. Umrljivost po poškodbah črevesja je še vedno visoka (33%). Vzrok je spregledana črevesna poškodba (mnogo pogosteje po topi poškodbi) in v začetku nema klinična slika, ki napreduje do zapletov: gangrene črevesja, perforacije, peritonitisa in sepse. Perforacije širokega črevesa se klinično kažejo z znaki peritonitisa običajno že v 4-6 urah, saj je v črevesju obilo bakterij. Perforacije tankega črevesja se nasprotno (z ozirom na pH in število bakterij) kažejo mnogo kasneje

(12)

Najpogostejše poškodbe so perforacija, awlzija, intramuralni hematom in raztrganje mezenterija. Razdelitev poškodb tankega črevesa prikazuje Tabela 5, razdelitev poškodb debelega črevesa pa Tabela 6.

1 Hematom - kontuzija ali hernatom brez devaskularizacije

Laceracija - delna, brez perforacije II Laceracija - raztrganina <50% obsega

m

Laceracija - raztrganina ;:::50% obsega brez transekcije IV Laceracija - transekcija tankega črevesa

V Laceracija - transekcija tankega črevesa z izgubo tkivnega segmenta

Žile - devaskularizacija segmenta

Tabela 5: Razdelitev poškodb tankega črevesa (Moore et al.)

1 Hematom - kontuzija ali hernatom brez devaskularizacije

Laceracija - delna, brez perforacije II Laceracija - raztrganina <50% obsega

m

Laceracija - raztrganina ;:::50% obsega brez transekcije IV Laceracija - transekcija debelega črevesa

V Laceracija - transekcija debelega črevesa z izgubo tkivnega segmenta

Žile - devaskularizacija segmenta

Tabela 6: Razdelitev poškodb debelega črevesa (Moore et al.)

Zdravljenje poškodb črevesja je odvisno od narave in obsega poškodbe. Subserozne hematome ~n delne laceracije stene oskrbimo s sero-muskularnimi šivi. Perforacije tankega črevesa, ki zajemajo manj kot 700.10 obsega, oskrbimo s primarno rekonstrukcijo (tudi če poškodbo ugotovimo pozno), brez resekcije (običajno dvoplastno, čeprav obstajajo tudi priporočila o enoplastni tehniki, ki manj prizadene prekrvavitev, po drugi strani pa ni hemostatske šivne plasti, kar vodi v pogostejšo pooperativno krvavitev iz anastomoze). Pri obsežnejših poškodbah naredimo resekcijo z anastomozo (z resekcijo črevesa pod kotom 2030 stopinj lahko dosežemo širšo anastomozo brez ogrozitve prekrvavitve antimezenteričnega dela). Anastomoze lahko napravimo tudi s spajkalniki (stapierji). Če je vprašljiva prekrvijenost oz. preživetje črevesa, napravimo jejuno(ileo )stomo ali pa napravimo primarno anastomozo in preverimo vitalnost ob ponovni operaciji čez 24

-

36 ur.

Pri poškodbah debelega črevesa so priporočila o oskrbi vse bolj poenotena. Preproste perforacije pri stabilnih poškodovancih z manjšo fekalno kontaminacijo trebušne votline tako oskrbimo z eno ali dvoplastnim zašitjem, večje poškodbe pa zahtevajo resekcijo črevesja z anastomozo. Kadar je poškodovanec hemodinamsko nestabilen, ima pomembne pridružene poškodbe ali znake peritonitisa oz. sepse ali je od poškodbe preteklo že več kot 8 ur, naredimo kolostomo. Ta mora biti prehodna vsaj dva tedna. Po stabilizaciji in ko kontrastna črevesna preiskava pokaže prehodnost anastomoze, lahko kolostomo zapremo. Pri strelnih poškodbah oz. v najtežjih pogojih lahko poškodovane predele začasno zapremo tudi s spajkalniki in po

stabilizaciji (po 24-48 urah) ob vnovičnem operativnem posegu naredimo ustrezne

(13)

POŠKODBE REKTUMA

Poškodbe rektuma (Rectum) so dokaj redke, najpogosteje so. pridružene poškodbam medenice. Nastanejo predvsem pri padcih (na ostre predmete) oz. v prometnih nezgodah, se pa pojavijo tudi pri določenih neobičajnih (tudi deviantnih) dogodkih.

Za ugotavljanje je še vedno najpomembnejši klinični - rektalni pregled, naredimo lahko tudi rekto-sigmoidoskopijo.

Razdelitev poškodb prikazuje Tabela 7.

Pri poškodbah, ki ležijo intraperitonealno, običajno postopamo kot pri poškodbah kolona (primarna rekonstrukcija). Pri ekstraperitonealnih poškodbah, ki jih lahko mobiliziramo intraperitonealno ali popravimo transanaino, prav tako poskušamo narediti primarno rekonstrukcijo, sicer pa naredimo dvocevno stomo na descendentnem kolonu in ustrezno dreniramo retrorektalni prostor. Če je možno (kar pa pogosto ni ), kirurško oskrbimo tudi samo mesto poškodbe rektuma. Pri hudih oz. kompleksnih poškodbah je pogosto potrebno narediti resekcijo po Hartmannu. Poškodbe neredko spremljajo zapleti, kot so okužbe in motnje kontinence, smrtnost po spregledanih poškodbah se še vedno približuje 50%.

I Hematom - kontuzija ali hematom brez devasku1arizacije

Laceracija - delna., brez perforacije II Laceracija - raztrganina <50% obsega

m

Laceracija - raztrganina 2:50% obsega

IV Laceracija - popolna raztrganina z razširjenjem v perinej V Žile - devaskularizacija segmenta

Tabela 7: Razdelitev poškodb rektuma (Moore et al.) POŠKODBE ŽELODCA

Poškodbe želodca (Ventriculus) so redke in ponavadi neposredno ne ogrožajo življenje poškodovanca. Najpogosteje nastanejo v prometnih nesrečah, še posebej pri motoristih (udarec v krmilo).

Najpogosteje je poškodovana sprednja stena. Razdelitev poškodb prikazuje Tabela 8.

I Kontuzija ali hematom, delna laceracija II Laceracija - <2 cm v GE prehodu oz. pilorusu

<5 cm v proksimalni 1/3 želodca <10 cm v distalnih 2/3 želodca

m

Laceracija - >2 cm v GE prehodu oz. pilorusu >5 cm v proksimalni 1/3 želodca

> 1 O cm v dista1nih 2/3 želodca

IV Izguba tkiva ali devaskularizacija < 2/3 želodca V Izguba tkiva ali devaskularizacija > 2/3 želodca

(14)

Klinično se poškodbe želodca kažejo kot znaki peritonealnega draženja ob prisotnem

.

zraku oz. prosti tekočini v trebušni votlini.

Cilj zdravljenja je narediti hemostazo in preprečiti nadaljpje iztekanje želodčne vsebine v trebušno votlino. Ponavadi to dosežemo z enostavnim prešitjem ali pokrit jem z omentumom, redko so potrebne resekcije. Pri operaciji moramo pregledati tudi zadnjo steno želodca, za kar je potrebno prekiniti mali omentum. Pri operaciji moramo biti pozorni, da ne poškodujemo nit ja vagusa. Prognoza je v največji meri odvisna od spremljajočih poškodb.

v "V v v

POSKODBE ZOLCNIKA IN ZOLCEVODOV

Poškodbe žolčnika (Vesica fellea) so zelo redke. Če do njih pride, je ponavadi najprimernejše zdravljenje odstranitev žolčnika, izjemoma pride v poštev holecistostoma.

Poškodbe žolčevoda ali hepatičnih vodov so še redkejše, praviloma gre za pridružene poškodbe. Manjše poškodbe lahko primarno oskrbimo in žolčevod dreniramo sT drenom. Pri popolni prekinitvi moramo običajno narediti holedohojejunostomo z vijugo tankega črevesa po Rouxu.

POŠKODBE VELIKIH TREBUŠNIH ŽIL

Poškodbe velikih trebušnih žil sicer niso pogoste, so pa zato povezane z visoko

umrljivost jo (zaradi hitre izkrvavitve). Incidenca pri topih poškodbah trebuha znaša od 5%-10%, podobno kot pri penetrantnih poškodbah (10%). Pri strelnih poškodbah so žile poškodovane v 20%-25%. Presenetljivo so poškodbe trebušnih žil redke pri vojaških poškodbah (manj kot 5% vseh žilnih poškodb), za razliko od skoraj 30% vseh žilnih poškodb, katerih vzrok so civilne poškodbe.

Najpogostejša mehanizma sta deceleracija (pojemek) in zanihanje ter izpuljenje (avulzija) žil oz. direktna poškodba - stisnjenje oz. razpočenje s poškodbo intime in trombozo oz. krvavitvijo iz raztrganine stene.

Masivna krvavitev in hemoragični šok hitro privedeta do metabolne acidoze, koagulopatije in hipotermije (letaIni trias pri poškodbah). Pri stabilnih poškodovancih izvedemo diagnostiko (UZ, CT s (trojnim) kontrastom, angiografija, DPL, laparoskopija), pri hemodinamsko nestabilnih poškodovancih takoj naredimo laparotomijo (torakotomijo ). Peritonej lahko nekaj časa zadrži krvavitev. Pri masivno izkrvavljenih poškodovancih lahko poskusimo s torakotomijo in začasnim pretisnjenjem descendentne aorte do popravila,

uspešnost posega oz. preživetje je žal nizko. Sicer naredimo takojšnji packing vseh štirih kvadrantov in po stabilizaciji natančno revizijo.

Poškodbe lahko razdelimo na 5 pomembnih področij:

-

supramezokolična krvavitev oz. hematom (superiorno od transverzalnega mezokolona) (poškodovana aorta nad odcepiščem renalnih žil, tripus celiakus, (proksimaina) superiorna mezenterična arterija, (proksimalna) renalna arterija)

-

inframezokolična krvavitev oz. hematom (poškodovana aorta pod odcepiščem renalnih žil, spodnja vena kava)

-lateraina perirenaina krvavitev oz. hematom (poškodovano žilje ledvic ali ledvica sama)

_ lateraina medenična krvavitev oz. hematom (poškodovana iliačna arterija ali vena ali

obe) - hematom v hepatoduodenalnem ligamentu (poškodba portalne vene, hepatične arterije ali obeh)

Žile poskušamo rekonstruirati (primarno popravilo - zašitje ali patch ob začasnem pretisnjenju), veliko jih lahko ligiramo (predvsem manjših, v nuji pa tudi npr. tripus celiakus).

(15)

Če določenega organa ne moremo ohraniti (npr. ledvica), ga odstranimo. Pri npr. neftektomiji se moramo predhodno prepričati o stanju druge ledvice. Po ligiranju moramo vedno preveriti kasnejšo prekrvavitev povirja ligirane žile (pogosto tudi z načrtovano sekundarno revizijo (second look». V začetni oskrbi je vse pogostejša taktika kirurgije 'omejevanja škode (glej splošni del).

Poleg ustavitve krvavitve in vzpostavitve vnovičnega pretoka, so nujni tudi drugi podporni ukrepi (nadomeščanje izgubljene krvi, ureditev koagulacije, vzdrževanje telesne temperature, oksigenacije...).

Pogosti so zgodnji zapleti (krvavitev, ki je ne moremo ustaviti, koagulopatija, abdominaIni utesnitveni (kompartment) sindrom...) in tudi pozni zapleti (okužbe, dehiscence, ARDS, pljučnica...). Umrljivost je odvisna od številnih dejavnikov kot so mesto poškodbe, stanje poškodovanca, pridruženi dejavniki (bolezni)... Glede na lokalizacijo se giblje od 15% (poškodba renalnih žil) do 1000.10 (sočasne poškodbe aorte nad odcepiščem ledvičnih arterij in spodnje vene kave).

Literatura

1. Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Trauma. Stamford: Appleton & Lange, 1996. 2. Nwariaku F, Thal E. Parkland Trauma Handbook. 2nd ed. London: Mosby, 1999. 3. Ruedi TP, Murphy WM. AO Principles of ftacture management. Stuttgart, New York: Thieme,2000.

4. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Sabiston Textbook of Surgery. 17th ed. Philadelphia: Saunders,2004.