ACHADOS EVOLUTIVOS NA TIMPANOMETRIA E NO REFLEXO DO MÚSCULO DO ESTRIBO EM CRIANÇAS COM OTITE MÉDIA SECRETORA

CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

AUDIOLOGIA CLÍNICA

ACHADOS EVOLUTIVOS NA TIMPANOMETRIA E NO

REFLEXO DO MÚSCULO DO ESTRIBO EM

CRIANÇAS COM OTITE MÉDIA SECRETORA

MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM AUDIOLOGIA CLÍNICA.

ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG

MORGANA LEIRIA

PORTO ALEGRE

1999

RESUMO

A otite média secretora é sem dúvida uma das principais alterações apresentadas por crianças em idade pré-escolar e escolar.

Existem muitos fatores que aumentam a sua incidência e têm importância no diagnóstico, na prevenção e na terapêutica.

Para este estudo, será utilizado a Imitância Acústica como exame complementar para auxiliar no diagnóstico e no acompanhamento da progressão e regressão da otite média secretora.

Este trabalho visa acompanhar a mudança do traçado timpanométrico e do reflexo do músculo do estribo de 30 crianças após o tratamento da otite média secretora e comparar, também, os achados em relação ao sexo e a idade que será distribuída entre 4 e 7 anos.

As crianças,

AGRADECIMENTO

A Clínica de Otorrinolaringologia por ter participado de forma intrínseca desta pesquisa, cedendo seu tempo e compartilhando as crianças que ali procuravam tratamento.

Aos pais das crianças por participarem ativamente do processo terapêutico, trazendo seus filhos em cada retorno estabelecido.

As crianças que, por mais simples que seja o procedimento, submeteram-se a ele sem choros.

¨ Nós poderíamos ser muito melhores se não quiséssemos ser tão bons ¨.

SUMÁRIO

Introdução...1

Discussão Teórica...3

Análise dos resultados...11

Considerações Finais...19

INTRODUÇÃO

A otite média com efusão é um dos principais problemas apresentados por crianças na faixa etária pré-escolar e escolar. É, portanto, de extrema importância o controle da presença de líquido na orelha média para que seja mantida a integridade auditiva, tão fundamental para o desenvolvimento infantil.

Esta integridade do sistema auditivo é primordial para a aquisição e o desenvolvimento da fala, da linguagem, assim como para a adaptação social da criança.

É sabido que existem intervenções medicamentosas e/ou cirúrgicas que o médico pode lançar mão para o tratamento dessas otites e que também, além de seu exame clínico, exames complementares podem ser realizados.

Dentre os exames complementares existentes para auxiliar no diagnóstico de otite média com efusão será utilizado para a realização desta pesquisa a Imitância Acústica por ser um teste rápido, objetivo e de fácil aplicação.

Com base nesses dados foram estudadas 30 crianças na faixa etária de quatro a sete anos de idade, de ambos os sexos, com diagnóstico de otite média secretora.

O tema desta pesquisa, como veremos, gera muitos questionamentos e controvérsias. No transcorrer da discussão entre os autores, a otite média é amplamente abordada, desde o emprego da nomenclatura, passando pelos fatores de risco para sua instalação, até fatores que influenciam na etiologia e patogenia. Muitas opiniões se confrontam.

O nosso objetivo não será aprofundar esse tema, mas dissertar sobre alguns fatores de risco para a instalação da otite média secretora e reafirmar a importância da utilização da Imitância Acústica para auxiliar no diagnóstico e no acompanhamento das otites.

Este trabalho tem por objetivo principal, acompanhar a mudança do traçado timpanométrico e do reflexo do músculo do estribo das crianças após o tratamento clínico e comparar, também, os achados em relação ao sexo e a idade.

A prática obtida na área da Audiologia Clínica Infantil mostra-nos um grande número de crianças com recidivas de alteração de orelha média em curto espaço de tempo.

Acreditamos que com a utilização da Imitância Acústica de rotina para acompanhamento dessas otites, poderemos acompanhar mais de perto a completa elucidação do quadro.

DISCUSSÃO TEÓRICA

A presença de líqüido no ouvido médio apresenta uma sinonímia muito grande. No relato de vários autores encontramos denominações como: otite média serosa, otite média secretora, otite média mucosa, glue ear, catarro no ouvido médio, otite média catarral crônica, otite média não supurativa, hidrops timpânico, otite média aguda, otite média com efusão entre outras.

Por definição, o termo genérico otite média é uma inflamação da mucosa que reveste a cavidade timpânica, que pode ser de causa infecciosa ou não (Lim, 1989).

A otite média secretora, alvo do nosso trabalho, pode ser definida como a presença de coleção líquida na orelha média com membrana timpânica íntegra e com persistência por mais de três meses (Weckx e colaboradores, 1998).

Existem discordâncias na literatura quanto a otite média secretora provocar déficit no desenvolvimento da linguagem, mas por outro lado sabe-se que a otite média é uma das maiores causas de deficiência auditiva na infância (Russo & Santos, 1989).

Koch e Dennison, citados por Paparella e outros (1991), relataram que a otite média era o diagnóstico mais freqüente entre as doenças nas crianças e a razão para constantes visitas ao consultório, excluindo as de rotina. Howie e colaboradores (1975) também descritos pelos mesmos autores, relataram que 2/3 das crianças que visitaram seus consultórios tinham ao menos um episódio de otite média até dois anos de idade e uma em cada sete crianças tinha mais que seis episódios.

Alguns fatores têm sido apontados como de risco para a instalação da otite média, dentre eles estão:

A otite média secretora é relativamente incomum durante os seis primeiros meses de vida. Na faixa etária entre 6 a 12 meses de idade, a incidência aumenta muito, chegando à porcentagem de 13 a 15% em torno de 12 meses de idade. O pico de freqüência ocorre entre 2 e 4 anos, durante o qual 20% de todas as crianças têm otite média secretora (Fiellau-Nikolajsen, 1990). Para Paradise (1980) e Bluestone e colaboradores (1983), a partir do 6º ano de vida a incidência da doença torna-se muito próxima a dos adultos.

Paparella e outros (1991) concordam que geralmente a incidência mais alta de otite média ocorre entre 6/24 meses de idade, declinando a partir de então. Mas para eles um novo pico ocorre aos 5/6 anos.

Já para Poulsen & Tos em Katz (1989), a otite média secretora atinge um máximo na idade pré- escolar e permanece alta no início da idade escolar.

Virolainen e colaboradores (1980) observando 1.207 crianças com idade entre sete e oito anos, chegaram a conclusão de que 28% apresentavam otite média secretora.

Especula-se que a menor incidência antes dos 6 meses é devida a permanência de anticorpos maternos, conferindo uma imunidade passiva ao lactante. Já a queda após os 6 anos explica-se pela maturidade imunológica atingida pela criança contra viroses comuns, o que acarretaria uma menor incidência de infecções respiratórias altas (Lubianca e co-autores, 1993).

Paparella e outros (1991) citam que 50% das crianças com 2 anos de idade ou mais jovens tinham efusões no ouvido médio que duravam por 4 ou mais semanas depois do episódio de otite média aguda , enquanto que somente 20% das crianças com mais de 2 anos de idade tinham otite média persistente.

Teele et all citados por Paparella e outros (1991), comentam que efusão persistente no ouvido médio foi encontrada em 70% das crianças duas semanas depois do episódio de otite média, 40% em 1 mês, 20% em 2 meses e 10% em 3 meses. Segundo Santos (1996), trabalhos posteriores têm mostrado resultado similar, tendo sido encontrado casos onde a efusão permanece mesmo após 4 meses do episódio de otite média.

Sexo:

Para Teele et all descritos por Paparella e outros (1991), a maioria dos estudos relatam uma predileção pelo sexo masculino para as efusões persistentes da orelha média. Porém, a possibilidade do sexo da criança influir no risco da otite média aguda e otite média secretora é ainda controversa (Lubianca e co-autores,1993).

Estudos epidemiológicos, alguns com base populacional, não encontraram uma maior ocorrência de otite média em meninos. Um desses estudos sugere que os meninos têm episódios mais duradouros de otite média secretora em relação as meninas (Lubianca e co-autores,1993).

Os mesmos autores comentam que defensores de uma maior incidência em meninos, seria a de que aparentemente eles têm um transporte muco-ciliar e função tubária menos eficientes em relação as meninas.

Raça:

Griffith (1979) mostrou uma maior prevalência e incidência de otite média em brancos e índios do que em negros. Doyle comenta que estas distinções raciais podem ser explicadas pelas diferenças anatômicas em comprimento, largura e angulação da tuba (Paparella e outros, 1991).

No estudo de Teele et all (1980), crianças brancas também tiveram incidência mais alta de otite do que crianças negras, mas um terceiro grupo, incluindo crianças hispânicas, tiveram maior incidência no grupo geral.

Para Paradise (1980), embora a raça seja freqüentemente implicada como fator de risco para otite média, o seu papel, isolado da geografia, clima, nutrição e outros vários fatores sócio-econômicos, não está estabelecido.

O mesmo autor comenta a existência de uma teoria propondo que, se essa diferença realmente existe, ela se deva a diferença na morfologia do crânio com correspondentes diferenças nos vetores musculares envolvidos no mecanismo de abertura da tuba.

Para Paparella e outros (1991), fatores sócio-econômicos que causam o acúmulo de pessoas numa mesma área, higiene inadequada, retardo na procura de atenção médica e pouca adesão ao tratamento podem aumentar a incidência e severidade da otite média.

Pukander e co-autores (1982) comentam que as crianças que vivem em áreas urbanas, especialmente as que vivem em creches, apresentam otite média significativamente mais freqüente que aquelas vivendo em áreas rurais.

Em países desenvolvidos onde o padrão de vida é alto e as diferenças entre subgrupos da população são pequenas, os fatores sócio-econômicos não parecem ter um efeito marcado no risco de otite média aguda e otite média secretora. Porém, nos países mais pobres onde existe uma maior diferença entre as classes sociais, demonstrou-se uma maior incidência de doença nas classes mais baixas (Lubianca e co-autores, 1993).

Apesar disso, alguns estudos demonstraram o aumento da incidência de otite média, paradoxalmente, em crianças com alto nível sócio-econômico (Pukander e co-autores, 1982); e, em outros, não se demonstrou que o tamanho da família fosse fator de risco para otite média aguda e otite média secretora (Lubianca e co-autores, 1993).

Clima e estação:

Praticamente não há discordância quanto ao fato da otite média aguda ou otite média secretora terem uma influência sazonal. O pico de incidência de otite média durante o seu ponto mais alto é o inverno e a primavera (Paparella e outros,1991). A maioria dos autores concorda que a incidência é menor no verão.

Fatores genéticos:

Muitos estudos colocam a predisposição genética como risco para a otite média. Teele el all achou que crianças que tiveram um único ou episódios recorrentes de otite média eram mais prováveis de terem pais ou parentes com uma história de otite que aquelas crianças que não tinham episódios de otite média (Paparella e

outros, 1991). Lim (1989) relata que a história de otite recorrente em um irmão é tida como fator de risco.

Alguns estudos, no entanto, não encontraram associação de história de otite. Assim, permanece controversa a existência de uma predisposição genética para otite média e, se existir, será muito difícil de ser demonstrada (Lubianca e co-autores, 1993).

Aleitamento materno:

Aleitamento materno parece proteger os recém-nascidos de episódios de otite média provavelmente por causa da transmissão de imunoglobulinas específicas, entretanto opiniões são contraditórias sobre o efeito protetor do aleitamento materno contra otite média (Paparella e outros,1991).

Alguns autores relatam que não existe correlação entre a duração do aleitamento materno e a freqüência de otite média.

Pukander e co-autores (1982), relataram uma incidência mais baixa entre aquelas com maior duração do aleitamento.

De qualquer forma, parece já bem demonstrada a proteção oferecida pelo leite materno contra otite média, pelo menos quando a criança é amamentada em posição adequada. A especulação de que sua privação seja um fator de risco para a otite média parece, então, pertinente (Lubianca e co-autores, 1993).

Outros fatores também parecem ter influência na etiologia e patogenia da otite média com efusão. Entre eles estão a função anormal da tuba de eustáquio, mudanças na mucosa, presença de microorganismos, efeito das células inflamatórias e mediadores inflamatórios.

Algumas condições clínicas relacionadas a instalação da otite média são: hipertrofia de adenóides, fenda palatina, tumores, barotrauma, inflamações, antibióticos, alergia, infecção viral, deficiência imunológica e distúrbios metabólicos

Como causas hiatrogênicas temos: terapia antibiótica, terapia radioativa, trauma (Paparella e outros, 1991).

Então, faz-se notório que a presença de efusão na orelha média devido a uma otite média secretora, geralmente, resulta em perda auditiva condutiva. O grau de perda auditiva varia muito, desde limiares normais até perdas bastante significativas (Santos, 1996).

As perdas auditivas de grau leve nem sempre são fáceis de serem detectadas através do comportamento das crianças, principalmente se são muito pequenas, pois podem ser aparentemente assintomáticas e não percebidas pelos pais. Por outro lado, a perda condutiva, mesmo leve, pode produzir uma sensação de abafamento do som. Esta alteração na qualidade da audição da criança faz com que ela, além de sentir dificuldade para ouvir, tenha dificuldade para perceber a riqueza dos detalhes que uma informação sonora pode trazer (Santos, 1996).

Apesar de algumas discordâncias na literatura sobre o fato da otite média secretora provocar déficit no desenvolvimento da linguagem, autores como Paparella e outros (1991) afirmam que problemas de efusão na orelha média em crianças podem levar a várias seqüelas de desenvolvimento e comportamento. Para Northern & Downs (1984), efusões na orelha média recorrentes podem resultar em atrasos no desenvolvimento de linguagem e da fala, déficit no processamento auditivo, desordens de leitura e escrita e inabilidades do aprendizado. Entretanto, quando o prejuízo é leve ou de duração relativamente breve ou ambos, evidências das conseqüências adversas de desenvolvimento estão ausentes (Paradise, 1980).

A perda auditiva condutiva é geralmente reversível com a resolução da efusão. Entretanto, a persistência da otite média pode acarretar alterações irreversíveis da orelha média. Também pode favorecer a instalação de labirintite, levando a alterações vestibulares. Em todas essas situações, em vista do comprometimento principalmente em crianças, teremos um prejuízo no processo de aprendizagem (Northern & Donws, 1984).

Várias medidas de Imitância Acústica são usadas atualmente em Clínicas de Audiologia e Otologia. A principal aplicação clínica destas medidas é a classificação e identificação de dístúrbios da orelha média.

Muitos pacientes com patologias auditivas não apresentam perdas significantes da audição( Eagles em Katz, 1989). Isso faz com que a audiometria, na detecção dos

distúrbios da orelha média, limite sua eficácia. As medidas da Imitância Acústica, ao contrário, são o meio mais eficiente para identificar, precocemente, essas anormalidades (Northern & Donws, 1984).

A Imitância Acústica é rápida, não invasiva, facilmente tolerada e não requer nenhuma resposta evidente por parte do paciente, sendo então valiosa na avaliação audiológica de crianças. Revela anomalias da orelha média que podem não ser detectadas por testes comportamentais (Katz, 1989).

Duas medidas fazem parte do teste de Imitância Acústica: Timpanometria e Limiar do Reflexo do Músculo do Estribo.

Na Timpanometria, os timpanogramas achatados, com freqüência, indicam a presença de fluído na orelha média numa quantidade relativamente grande, possivelmente preenchendo por completo o espaço da cavidade timpânica. É comumente associado a otite média secretora. Fiellau-Nikolajsen em Katz (1989) concluiu que crianças cujos timpanogramas se apresentam consistentemente achatados após alguns testes, constituem os portadores das perdas auditivas mais graves e com pior prognóstico .

O mesmo autor relata que a presença de um pico timpanométrico indica a presença de ar na orelha média, com ou sem derrame. A presença deste ar é um sinal de prognóstico positivo que indica alta probabilidade de recuperação espontânea. Picos timpanométricos negativos geralmente são encontrados em indivíduos portadores de mau funcionamento tubário.

Relata, ainda, que a relação entre a pressão no ponto máximo da curva timpanométrica e afecção da orelha média é complexa. Embora haja uma tendência para a pressão no ponto máximo da curva timpanométrica negativa estar associada a derrame da orelha média, algumas orelhas que se apresentam assim podem não conter líqüido. Se o timpanograma for de resto normal, uma pressão no ponto máximo da curva timpanométrica negativa indica que existe uma pressão da orelha média negativa e que a condição mecânica da orelha média é normal. A maioria desses casos não envolve afecções agudas ou crônicas que exijam cuidados médicos. Quando o derrame da orelha média começa a interferir com a mecânica, ocorre uma modificação na altura do pico timpanométrico.

pode causar uma mínima alteração mensurável na compliância da orelha média. Muitos pesquisadores demonstraram que a energia necessária para desencadear o reflexo acústico numa pessoa com audição normal é de 70 a 95 dB NA, estando o seu valor médio, aproximadamente, a 85 dbNA (Metz e Jepsen em Russo & Santos,1991).

Katz (1989) em seu livro cita que ¨O reflexo acústico em indivíduos normais é bilateral¨ (pag 442). Na presença de efusão bilateral de orelha média é obscurecido nos dois lados, mesmo que seja de grau leve, ou uma só orelha, se a perda auditiva exceder a 30 dBNA. Nos casos onde há disfunção da tuba auditiva, o reflexo acústico pode estar presente acima de 110dBNA, ou ausente, dependendo do grau de pressão negativa na orelha média (Russo & Santos, 1989).

ANÁLISE DOS RESULTADOS

Participaram deste estudo 30 crianças na faixa etária de 3 a 6 anos. As crianças foram selecionadas de uma Clínica Particular, sendo, então, encaminhadas para o Setor de Audiologia desta mesma Clínica, onde realizaram a Medida da Imitância Acústica ( curva timpanométrica e limiar do reflexo acústico).

O período da realização desta pesquisa foi de março a dezembro de 1998. A presença de otite média secretora em ao menos uma orelha foi utilizada como critério de seleção. Foram excluídas as crianças que apresentaram outra patologia auditiva associada, aquelas que não completaram a conduta médica proposta e as que não retornaram para o segundo exame.

As crianças em questão poderiam ter orelha média com efusão de forma bilateral ou unilateral.

Inicialmente cada criança foi examinada pelo médico otorrinolaringologista responsável pela Clínica. Posteriormente as crianças com diagnóstico de otite média secretora foram encaminhadas para a realização da primeira avaliação objetiva, antes de dar início ao tratamento terapêutico. Estas etapas necessariamente deveriam ocorrer no mesmo dia. Para a execução desta pesquisa só foram aceitas crianças na qual a terapêutica selecionada foi a administração de um mesmo tipo de antibiótico por um mesmo período de tempo. Decorridos 30 dias da suspensão do uso de antibiótico, um segundo exame foi executado, totalizando, então, 02 avaliações .

utilizado o Impedânciômetro AZ7 da marca Interacoustics. Os resultados das curvas foram analisados segundo a classificação de Jerger (1970) que se baseia em função dos parâmetros de complacência e pressão do ouvido médio. Foram três tipos de curvas encontradas: curva tipo A, curva tipo B e curva tipo C.

Como curva tipo A, foram classificados os timpanogramas que mostraram um pico de máxima complacência ao redor da pressão de ar de 0 dapa, cuja variação não excedeu a -99 dapa.

Na curva tipo B, os timpanogramas não apresentavam o pico de máxima complacência em nenhuma pressão de ar, sendo sua a curva achatada e inalterável, mesmo que as variações de pressão no meato acústico externo fossem grandes.

Os timpanogramas tipo C mostravam o pico de máxima complacência deslocado para pressões negativas, abaixo de -100daPa.

Para a obtenção do reflexo acústico do músculo do estribo nos detemos em sua medida contralateral, podendo esta estar ausente (

-

+

Os resultados desta pesquisa foram apresentados em número de ocorrências das variáveis analisadas, isto é, tipos de traçados da curva timpanométrica e análise dos valores do limiar do reflexo do músculo do estribo antes e após o tratamento e sua relação com a idade, o sexo e a presença de alteração unilateral ou bilateral.

Das 30 crianças analisadas, 15 eram do sexo feminino e 15 do sexo masculino. Equilibramos o número de distribuição de crianças quanto ao sexo, para que a amostra ficasse em 50% de possibilidades. As crianças tinham faixa etária entre 3 e 6 anos, com idade média de 4,5 anos.

No total, 60 orelhas foram analisadas.

As idades foram divididas em 3 períodos: 3 a 4 anos, 4 a 5 anos e 5 a 6 anos, para que pudéssemos analisá-la como variável.

Na faixa etária de 3 a 4 anos, tivemos 7 crianças, sendo que 3 eram do sexo feminino e 4 do masculino. Entre 4 - 5 anos contamos com 13 crianças, 8 meninas e 5 meninos. Já nas 10 crianças com idade entre 5 - 6 anos, 4 eram do sexo feminino e 6 do sexo masculino (tabela 1).

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes de acordo com o sexo e a faixa etária.

No primeiro exame, 3 crianças apresentaram otite média unilateral. Um menino com idade entre 3 - 4 anos e uma criança de cada sexo com faixa etária entre 5 - 6 anos. Neste exame foi, então, contabilizado um total de 48 curvas timpanométricas do tipo B, 9 do tipo C e 3 do tipo A, sendo que 53 orelhas possuíam ausência de reflexo do músculo do estribo, 1 presença e 6 com limiares de reflexo aumentados (tabela 2).

Tabela 2 - Distribuição do número de orelhas quanto ao tipo de curva timpanométrica e limiar de reflexo acústico.

Quando cruzamos o tipo de curva timpanométrica com o limiar do reflexo do músculo do estribo, 48 orelhas possuíam curvas tipo B com ausência de reflexo, 9 com curvas tipo C, sendo que 3 tinham ausência de reflexo e 6 com intensidade do mesmo aumentada, 2 com curvas tipo A e ausência, e uma com esta mesma curva, mas presença de reflexo (tabela 2).

Na idade de 3 a 4 anos, das 14 orelhas, 10 apresentavam curvas tipo B, 3 com curvas tipo C e 1 com curva tipo A, sendo que 13 tinham ausência de reflexo e 1 com

idade sexo total

masculino feminino 3 a 4 4 3 7 4 a 5 5 8 13 5 a 6 6 4 10 15 15 30 Reflexo Acústico

+

-

aumento da intensidade. Na faixa etária entre 4 - 5 anos, 23 orelhas apresentavam curvas tipo B e 3 curvas tipo C, sendo que 24 com ausência de reflexo e 2 com aumento do limiar. Entre 5 - 6 anos, das 20 orelhas, 15 apresentavam curvas tipo B, 3 com curvas tipo C e 2 com curvas tipo A, sendo que 16 com ausência de reflexo, 3 com aumento da intensidade do limiar e 1 com ausência (tabela 3 ).

Curva tipo A Curva tipo B Curva tipo C

+

-

+

-

+

-3 a 4 1 10 1 2

4 a 5 23 2 1

5 a 6 1 1 15 3

Tabela 3 - Distribuição do número de orelhas quanto a idade, tipo de curva timpanométrica e limiar do reflexo acústico.

Quanto ao sexo, as 3 meninas na faixa etária de 3 a 4 anos apresentaram 4 curvas timpanométricas tipo B e 2 tipo C, foram encontradas 5 ausências de reflexo e 1 aumento de intensidade do reflexo. Os 4 meninos nesta mesma faixa etária apresentaram 6 curvas tipo B, 1 tipo A e 1 tipo C, todos com ausência de reflexo do músculo do estribo (tabela 4).

Nas 8 meninas de 4 a 5 anos, 14 apresentaram curvas tipo B e 2 tipo C, sendo que 15 apresentaram ausência de reflexo e 1 aumento da intensidade. Das 10 orelhas das crianças do sexo masculino, 9 apresentaram curvas tipo B com ausência de reflexo e 1 tipo C com aumento da intensidade (tabela 4).

Das 4 meninas com idade entre 5 - 6 anos, 6 orelhas apresentavam curvas tipo B, 1 tipo A e 1 tipo C, 7 com reflexos ausentes e um aumento do limiar. Entre os meninos, 9 orelhas mostraram curvas tipo B com ausência de reflexo, 2 tipo C com aumento do limiar e 1 tipo A com presença de reflexo (tabela 4).

Tabela 4 - Distribuição do número de orelhas quanto ao tipo de curva timpanométrica, limiar do reflexo acústico, idade e sexo.

No segundo exame, após 30 dias do término do tratamento, das 60 orelhas reexaminadas, 16 orelhas tiveram curvas tipo A, 40 com curvas tipo C e 4 com curvas tipo B. Sete orelhas permaneceram com reflexo ausente, 13 com reflexo presente e 40 com aumento da intensidade limiar do reflexo (tabela 5).

Reflexo Acústico

+

-

Curva tipo A 13 2 1 16

Curva tipo B 4 4

Curva tipo C 38 2 40

Tabela 5 - Distribuição do número de orelhas quanto ao tipo de curva timpanométrica e limiar do reflexo acústico.

Curva tipo A Curva tipo B Curva tipo C

+

-

+

-

+

Distribuindo o número de orelhas analisadas pelo limiar do reflexo e curva timpanométrica, temos 13 orelhas com curvas tipo A e reflexo presente, 2 com curvas tipo A e aumento da intensidade e um com ausência de reflexo. Quatro apresentaram curvas tipo B com ausência de reflexo e 38 com curvas tipo C com aumento da intensidade do limiar e, por fim, 2 com curvas tipo C com ausência de reflexo (tabela 5 ).

Na faixa etária entre 3 e 4 anos, 4 orelhas apresentaram curvas tipo A com presença de reflexo e 10 curvas tipo C, sendo que 9 com aumento de intensidade e 1 com ausência de reflexo. Entre 4 - 5 anos, 7 orelhas apresentavam curvas tipo A, 16 com curvas tipo C e 3 com curvas tipo B, sendo que 17 apresentavam aumento da intensidade do reflexo, 4 com ausência e 5 com presença. Entre 5 - 6 anos, 14 orelhas apresentaram curvas tipo C, 5 com curvas tipo A e uma com curvas tipo B, 14 com aumento da intensidade do limiar, 4 com presença de reflexo e 2 com ausência ( tabela 6).

Curva tipo A Curva tipo B Curva tipo C

+

-

+

-

+

-3 a 4 4 9 1

4 a 5 5 1 1 3 16

5 a 6 4 1 1 13 1

Tabela 6 - Distribuição do número de orelhas quanto a idade, tipo de curva timpanométrica e limiar do reflexo acústico.

De acordo com o sexo, das 3 meninas com idade entre 3 - 4 anos, 2 orelhas apresentaram curvas tipo A com presença de reflexo, e 4 curvas tipo C, sendo que 3 com aumento da intensidade e 1 com ausência de reflexo. Dos 4 meninos, 6 orelhas com curvas tipo C e aumento da intensidade a 2 com curvas A e presença de reflexo. Nas meninas entre 4 e 5 anos, 6 curvas tipo A, 9 tipo C e 1 curva tipo B, sendo que 10 com aumento da intensidade, 4 com presença de reflexo e 2 com ausência do limiar do reflexo acústico. Nos meninos, 7 apresentaram curvas tipo A com presença de

reflexo, 2 com curvas tipo B e ausência de reflexo e 1 com curva tipo A presença de reflexo. Entre 5 - 6 anos, as orelhas das crianças do sexo feminino mostraram que 3 tinham curvas do tipo C, 2 com curvas tipo A e 1 com curva tipo B ; 5 apresentaram aumento do limiar, 2 com reflexo presente e uma com ausência. Entre os meninos, das 12 orelhas, 3 tinham curvas tipo A com reflexo presente e 9 com curvas tipo C e aumento da intensidade (tabela 7).

Tabela 7 - Distribuição do número de orelhas quanto ao tipo de curva timpanométrica, limiar do reflexo acústico, idade e sexo.

Analisando os achados do primeiro exame, observamos uma concentração maior de meninos na faixa etária de 5 a 6 anos e de meninas na faixa etária de 4 a 5 anos.

A amostra em relação ao sexo, como descrito anteriormente, foi equilibrada quanto ao número total de crianças, mas a demanda ocorreu de forma diferente quanto as idades.

Este dado juntamente com o número total pequeno de indivíduos influenciou na análise proposta quanto a prevalência do sexo na otite média secretora. A amostra não deveria ter sido equilibrada para que pudéssemos levar a variável sexo em consideração. Mas assim o fizemos pois algumas crianças foram descartadas por não completarem a conduta proposta ou por apresentarem qualquer outra patologia associada, reduzindo o número total e ocorrendo uma diferença, entre eles, nada significativa.

Curva tipo A Curva tipo B Curva tipo C

+

-

+

-

+

Analisamos o sexo vinculado a distribuição da idade, pois como fator isolado não foi possível.

Como dividimos por faixa etária, tivemos no período de duração desta pesquisa um número baixo de crianças na faixa etária de 3 a 4 anos. Nosso pico de incidência de otite média secretora foi em 4 - 5 anos, onde das 30 crianças analisadas, 13 apresentavam alterações. Já entre 5 - 6 anos, esse número caiu para 10 crianças.

Na literatura revisada, Fiellau-Nikajen (1990) confirma que o pico de freqüência ocorre entre 2 e 4 anos e Paparella e outros (1990) entre 5 e 6 anos.

Na nossa pesquisa, segundo a amostra, o pico de incidência ficou na idade entre 4 a 5 anos, ou seja, na idade intermediária entre as dos autores.

Como a incidência de otite média secretora quanto a idade e quanto ao sexo é algo muito discutido e controverso entre os autores e cometemos um erro equilibrando o número de crianças em relação ao sexo, não iremos nos aprofundar nessa análise.

A pesquisa mostrou que após o diagnóstico de otite média secretora, a maior parte das crianças apresentaram curvas timpanométricas tipo B com ausência de reflexo acústico. Esse dado ressaltou a importância da curva timpanométrica e do reflexo do músculo do estribo como exame complementar no diagnóstico da otite média secretora.

Algumas das crianças cujos achados timpanométricos foram curvas tipo C e aumento do limiar do reflexo de forma uni ou bilateral, onde neste caso a outra orelha possuia curva tipo B com ausência de reflexo, poderiam estar começando o processo de aeração do ouvido médio ou a coleta de líquido, diminuindo o pico da curva. Esta confirmação foi obtida durante a evolução do quadro.

No segundo exame, após o tratamento estabelecido, a maior parte das crianças apresentavam curvas tipo C com aumento do limiar do reflexo. Somente 12 orelhas normalizaram ( A + ).

Este alto índice de deslocamento de pico timpanométrico com aumento do limiar do reflexo nos faz questionar quanto ao prolongamento da alteração da orelha média provocando dificuldades de percepção auditiva.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O quadro sintomático da otite média secretora muitas vezes não é percebido pelo paciente e ou família. Esse tipo de patologia da orelha média não causa dor, febre e irritabilidade, provocando, em muitos casos, apenas um quadro de hipoacusia. As perdas auditivas condutivas, mesmo as de grau leve, podem produzir uma sensação de abafamento do som. Essa alteração na qualidade da audição da criança faz com que ela, além de sentir dificuldade para ouvir, tenha dificuldade para perceber a riqueza dos detalhes que a informação sonora pode trazer.

Alterações nas curvas timpanométricas e no reflexo estapediano podem persistir após um certo período de tempo, como foi analisado.

Este dado é de grande valia e faz com que seja repensado o acompanhamento que damos a um quadro de otite média secretora em crianças na faixa etária pré-escolar e pré-escolar.

A literatura descreve achados de permanência de fluido na orelha média após um certo período de tempo, mas talvez tenhamos que dar uma importância maior a que está sendo dada.

Não foi o objetivo deste trabalho justificar a escolha do tratamento médico, a eficácia medicamentosa nem a melhor conduta a ser empregada, mas observar o alto número de crianças com permanência de fluído após 30 dias do término do tratamento.

Ficam as perguntas: Será que as crianças, acompanhadas neste trabalho, daqui a alguns dias ou meses vão realmente possuir achados compatíveis com exames normais? Vão apresentar quadros recorrentes de otite média secretora? Ou então permanência de fluido na orelha média?

Ficam as propostas de um acompanhamento a longo prazo dessas crianças para observamos a evolução do quadro, e, também obtermos um maior número de crianças para que possamos analisá-las melhor quanto ao sexo e idade.

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