Neoplasias Malignas de Pele
Malignant Neoplasms of the Skin
Alana Dariva¹, Fernanda Rodrigues¹, Letícia Bueno Boranga¹, Maria Helena Strzykalski¹, Jéferson Krawcyk Oliveira². ¹Acadêmico da Associação de Turma Médica 2017 da Escola de Medicina da PUCRS. ² Médico cirurgião do ambulatório de Dermatologia Oncológica do Hospital São Lucas da PUCRS
RESUMO
Objetivos: As neoplasias malignas de pele constituem a maior parte dos cânceres no Brasil e
no mundo. O presente estudo tem o objetivo de realizar uma revisão sobre as principais características das neoplasias malignas de pele e que auxilie na prática médica.
Métodos: Este é um estudo de revisão da literatura, elaborado a partir da consulta bibliográfica
de artigos científicos publicados nos últimos 5 anos.
Resultados: Foram avaliados diferentes neoplasias de pele de grande prevalência na população
e suas principais características. Nota-se que pessoas com pele clara, exposição prolongada ao sol e a ausência de proteção, como filtros solares, tem sido um dos principais fatores de risco dessas doenças. Seu diagnóstico precoce tem grande chance de ressecção e cura.
Conclusões: As neoplasias malignas de pele são tumores muito frequentes e estão relacionadas
à predisposição genética e exposição à luz solar. A incidência dos principais tipos de cânceres de pele, incluindo carcinoma basocelular e espinocelular e, principalmente, do melanoma vêm aumentando globalmente, o que torna imprescindível o diagnóstico precoce e tratamento adequado desses tumores.
Palavras-chave: Neoplasias Cutâneas; Melanoma; Carcinoma Basocelular; Carcinoma de Células Escamosas; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios.
ABSTRACT
Aims: Malignant neoplasms of the skin constitute the majority of the cancers in Brazil and in
the world; The present study aims to perform a brief review on the main characteristics of malignant neoplasms of skin that helps in medical practice.
Methods: This is a study of literary revision, which was elaborated from the bibliographical
consultation of scientific articles published in the last 5 years.
Results: Different skin neoplasms of high prevalence in the population and their main
characteristics were evaluated. It is noted that people with fair skin, prolonged exposure to the sun and lack of protection, such as sunscreens, have been a major risk factor for these diseases. Its early diagnosis has a great chance of resection and cure.
Conclusions: Malignant neoplasms of the skin are very common tumors and are related to
genetic predisposition and exposure to sunlight. The incidence of major types of skin cancers, including basal cell and squamous cell carcinoma and mainly melanoma, has increased globally, making early diagnosis and appropriate treatment of these tumors essential.
Keywords: Skin Neoplasms; Melanoma; Carcinoma, Basal Cell; Carcinoma, Squamous Cell; Surgical Procedures, Operative.
INTRODUÇÃO
As neoplasias malignas da pele são o tipo mais comum de tumores malignos na população caucasiana. Didaticamente são divididas em neoplasias Não-Melanomas, representadas basicamente pelo Carcinoma Basocelular e pelo Carcinoma Espinocelular, e Melanomas, representados pelas diversas apresentações do Melanoma Maligno Cutâneo.
Segundo Apalla et al., cerca de 60–65% das neoplasias primárias de pele surgem de lesões pré-neoplásicas previamente diagnosticadas como, por exemplo, a ceratose actínica. Os dados epidemiológicos relativos aos cânceres não-melanomas são imprecisos, no entanto, a incidência destes cânceres é aproximadamente vinte vezes maior do que a do melanoma. Para todos os tipos de cânceres de pele, o diagnóstico inicia-se já na anamnese, sendo de grande importância o reconhecimento de fatores de risco, os quais serão especificados a seguir.
O conhecimento sobre os diversos tipos de cânceres de pele, bem como seus variados diagnósticos diferenciais, se constitui numa das principais ferramentas a ser adotada pelo médico generalista , principalmente frente a atuação junto à atenção básica em saúde.
MÉTODOS
Esse é um estudo de revisão da literatura, o qual foi elaborado a partir da consulta bibliográfica de artigos científicos publicados nos últimos 5 anos, através do banco de dados eletrônicos da Scielo, Pubmed e Lilacs entre os meses de junho e julho de 2017. Para a realização deste trabalho foram escolhidos 10 artigos científicos, encontrados nos bancos de dados citados, os quais abrangeram o tema neoplasia maligna de pele.
RESULTADOS
Câncer de pele não-melanoma Carcinoma basocelular
Representam 70% dos cânceres não-melanomas. Sua incidência vem aumentando 3-10% ao ano e ocorre, principalmente, em pessoas de pele e olhos claros. Tem origem na camada basal da epiderme, sendo causado por mutações celulares induzidas pela radiação ultravioleta e pela supressão da resposta inflamatória cutânea. De acordo com Linares et al., surge em áreas fotoexpostas, como nariz (25-30%), orelhas, face, pescoço e dorso das mãos, mas pode surgir em qualquer área do corpo. Tem crescimento lento e localmente invasivo, com baixo poder de metastatizar. A incidência em homens é 30% mais alta que em mulheres.
O diagnóstico baseia-se na queixa do paciente e nos fatores de risco associados: pessoas de pele clara com lesões endurecidas, pruriginosas e que sangram facilmente localizadas em áreas de risco, como face e pescoço, além de história de exposição prolongada ao sol durante vários anos sem uso de filtro solar. O diagnóstico definitivo é feito com biópsia da lesão e estudo anatomopatológico.
Para o estadiamento deve-se determinar principalmente a localização e o tamanho do tumor visando se decidir o melhor tratamento cirúrgico, quando indicado. Tumores com 6 mm ou mais na face, 10 mm ou mais no pescoço ou 20 mm ou mais em outras áreas do corpo (excluindo-se mãos e pés) apresentam risco alto de recorrência.
O tratamento é basicamente ambulatorial e pode ser realizada excisão local ou curetagem. Em lesões superficiais, o creme Imiquimod 5% tópico pode ser usado no tratamento. A cirurgia micrográfica de Mohs pode ser usada em áreas sensivelmente sensíveis, como pálpebras, orelhas, nariz e lábios, para lesões maiores ou recorrentes. A maioria dos pacientes tem prognóstico muito bom. O índice de metastização é baixo, porém aproximadamente um terço dos pacientes com diagnóstico de carcinoma basocelular irão desenvolver um novo tumor do mesmo tipo dentro de 5 anos.
Também chamado de carcinoma escamoso ou epidermóide, o carcinoma escamocelular, é o segundo mais prevalente (20-30% dos casos de câncer de pele não-melanomas). Tem origem na proliferação anormal de queratinócitos epidérmicos e está associado à inflamação crônica, algumas vezes lacerações, escaras, queimaduras (úlcera de Marjolin), além de síndromes de epidermólise bolhosa. Como o basocelular, normalmente apresenta-se em áreas fotoexpostas, mas pode se desenvolver em qualquer local. Geralmente se apresenta como pápulas, placas e nódulos ásperos e eritematosos com bordas e crostas bem demarcadas. O diagnóstico também é por biópsia e baseia-se na queixa do paciente e nos fatores de risco.
No estadiamento, a exemplo do basocelular, também é importante determinar a localização e a espessura do tumor. Entretanto, já que este tipo histológico metastatiza mais frequentemente para linfonodos regionais, todo paciente com diagnóstico de carcinoma escamocelular deve ter esses linfonodos palpados no momento do diagnóstico, mesmo que a lesão não seja considerada de alto risco. Sítios comuns de metástases são os linfonodos submandibulares, submentonianos, retroauriculares e occipitais.
O tratamento também pode ser realizado em nível ambulatorial, entretanto, como está associado a um risco aumentado de metástases, os procedimentos cirúrgicos são preferíveis à curetagem ou cauterização. A exérese cirúrgica deve conter margens de 4 a 6mm e os pacientes não candidatos à cirurgia se beneficiam de radioterapia.
O prognóstico, em geral é muito bom, com taxas de cura de 96%. No seguimento destes pacientes deve-se sempre atentar para recorrência e surgimento de novas lesões primárias.
Melanoma maligno cutâneo
Apesar de ser menos comum que os carcinomas basocelular e espinocelular, a incidência do melanoma vem aumentando no último século. Tem origem nos melanócitos, localizados na camada basal da epiderme, sendo assim, a doença primária ocorre preferencialmente na pele, embora possa ser observada na mucosa, globo ocular e leptomeninges. Segundo Moreira et al., o melanoma representa apenas 2% dos tumores malignos de pele, porém é o responsável por 79% das mortes por câncer de pele, sendo que sua incidência aumenta de 3 a 7% ao ano.
No Brasil sua incidência é maior na região sul e sudeste, pelo provável fototipo de pele desta população. É uma doença incomum na população abaixo dos 40 anos, sendo os locais mais acometidos pela doença o tronco, os membros inferiores e o dorso.
O melanoma é considerado uma doença de causa multifatorial, incluindo fatores genéticos (são os mais bem estabelecidas como o CdkN2a), história pessoal e familiar de melanoma, imunossupressão, fototipo 1 e 2 de Fitzpatrick, presença de nevos melanocíticos, diagnóstico de xeroderma pigmentoso e fatores ambientais, como, exposição à radiação ultravioleta.
Esta última, é o principal fator de risco não genético identificado, sendo que os raios UVB são os maiores responsáveis por causar danos diretos ao DNA, e os UVA os maiores responsáveis por danos indiretos através da formação de dano oxidativo.
No exame físico, costuma-se empregar a regra ABCDE para avaliar lesões de pele, sendo que a letra A corresponde à assimetria, B a bordas irregulares, C à coloração e D ao diâmetro (lesões de risco possuem 6 mm ou mais) e E à evolução (alteração no aspecto da lesão).
Uma ferramenta auxiliar diagnóstica importantíssima é o emprego da dermatoscopia, que permite visualizar a distribuição de melanina na pele, sendo útil para o diagnóstico
diferencial principalmente em relação aos tumores basocelular e espinocelular, principalmente, quando apresentam forma pigmentada.
Durante o exame clínico, é importante lembrar que o melanoma apresenta-se de diferentes formas clínicas ,sendo as que se seguem as mais comuns:
- Extensivo superficial é o mais frequente, o qual caracteriza-se por um crescimento lento e radial e geralmente está associado a nevos.
- Nodular é mais comum em homens e caracteriza-se pelo crescimento rápido e vertical. - Lentigo é uma lesão macular que ocorre geralmente na face.
- Lentiginoso acral ocorre nas palmas das mãos, plantas dos pés, falanges terminais e membranas mucosas, sendo mais frequente em negros e asiáticos.
O diagnóstico definitivo deve ser realizado de preferência por meio de biópsia excisional, por ser um procedimento diagnóstico e terapêutico. Deve ter margens de 1 a 3 mm de pele normal e tecido subcutâneo, pois a profundidade é essencial para o estadiamento da lesão. No anatomopatológico, é imprescindível que o laudo contenha a espessura (escala de Breslow), número de mitoses, nível de Clark (que descreve a invasão neoplásica), presença ou ausência de ulceração, satelitose e comprometimento de margens cirúrgicas.
O tratamento consiste na ampliação de margens cirúrgicas sendo que a espessura do tumor é o que orientará a sua extensão. Para tumores in situ consideram-se suficientes margens de 0,5 a 1cm. Para tumores ≤ 1mm de espessura aceitam-se margens de 1cm e para tumores >1mm de espessura consideram-se margens de >2cm.
A biópsia de linfonodo sentinela deve ser realizado em tumores maiores de 1 mm de espessura e, caso a biópsia seja positiva, a linfadenectomia deve ser considerada.
Terapia neoadjuvante está indicada para melanoma metastático. A quimioterapia tem sido utilizada como tratamento paliativo. Os quimioterápicos mais utilizados são a Dacarbazina, a Temozolomida, Nitrosúreias, os análogos da Platina e os agentes com ação nos microtúbulos celulares. O melanoma geralmente é resistente à radioterapia, sendo esta só indicada em tumores irressecáveis, como tratamento paliativo em metástases cerebrais, de coluna vertebral e ossos, podendo ser indicada também após linfadenectomia por diminuir a chance de recidiva local mesmo que não aumente a sobrevida do paciente.
O estadiamento segue o sistema TNM (T representa a espessura, N linfonodos acometidos e M metástases à distância). A disseminação ocorre por via linfática sendo os linfonodos regionais os principais locais de metástases. Também são sítios comuns de metástases o fígado, o pulmão e o cérebro.
Não existe consenso internacional em relação ao seguimento dos pacientes com melanoma. O principal objetivo é detectar a recorrência da doença tanto primária quanto metastática, sendo que a frequência com que esses pacientes deverão ser observados dependerá da espessura do tumor. Tumores com espessura inferior a 0,75mm podem ter um seguimento anual e apenas com exame físico, pois a chance de recorrência é inferior a 1%. Para demais pacientes recomenda-se exame físico, provas hepáticas e dosagem de desidrogenase láctica de 3 em 3 meses nos 2 primeiros anos e, após, de 6 em 6 meses até o quinto ano. A partir daí o seguimento também pode ser anual.
Para investigação de metástase a distância indica-se no estádios I-IIa (linfonodos negativos), com índice de Breslow de <4 mm e sem ulceração, solicitar apenas radiografia de tórax e provas de função hepática. Nos estádios II b, com índice de Breslow de > 4 mm e com ulceração, realizar hemograma, provas de função hepática e tomografia computadorizada de tórax, abdômen e pelve. Por último, nos estádios III e IV (linfonodos positivos) torna-se necessário a realização de hemograma, provas de função hepática, dosagem de desidrogenase láctica e tomografia de tórax, abdômen e pelve. Os pacientes com lesões em pescoço, face ou couro cabeludo necessitam também de tomografia de pescoço.
A sobrevida média mundial estimada em 5 anos é de 69%. Entre os fatores que influenciam o prognóstico do melanoma o principal é a escala de Breslow, mas são importantes também a forma clínica, a presença de ulceração, o índice mitótico, as características histopatológica e a invasão linfática. Estudos ainda reconhecem a idade e o sexo como fatores que influenciam o prognóstico. A sobrevida de pacientes com metástase a distância é de 6-9 meses.
Cuidados pré-operatórios
Antes de submeter o paciente ao tratamento cirúrgico, o médico deve conhecer a localização e extensão precisa do tumor e o possível envolvimento com estruturas próximas, como cartilagens e tecido ósseo. É necessário conhecer também as comorbidades e fatores de risco apresentados pelo paciente, além de informá-lo sobre as limitações do procedimento e as possíveis técnicas de reconstrução.
Cirurgia reconstrutiva
Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos devem ser realizados de forma menos invasiva possível e que tenham um bom resultado estético. No entanto, o mais importante de um procedimento de reconstrução é que a função das estruturas acometidas seja preservada. A escolha do método de reconstrução dependerá da experiência do cirurgião e das características do tumor, como localização e tamanho.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados no pós-operatório incluem redução da exposição ao sol, pois a luz solar influencia o processo de cicatrização e pode resultar em cicatrizes hiperpigmentadas e pigmentação irregular.
CONCLUSÃO
As neoplasias malignas de pele são tumores muito frequentes mundialmente, estando diretamente relacionados à predisposição genética e à exposição à luz solar. A incidência dos principais tipos de cânceres de pele, incluindo carcinoma basocelular e espinocelular e, principalmente, do melanoma vêm aumentando globalmente, o que torna imprescindível o diagnóstico precoce e tratamento adequado desses tumores.
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