A dieta do paleolítico : uma revisão da evidência dos seus riscos e benefícios

Texto

(1)

Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública

A dieta do Paleolítico: uma revisão da

evidência dos seus riscos e benefícios.

Ana Sofia Luís Ferreira

(2)
(3)

MAIO

’2018

Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública

A dieta do Paleolítico: uma revisão da

evidência dos seus riscos e benefícios.

Ana Sofia Luís Ferreira

Orientado por:

Drª Paula Broeiro

(4)

1

Resumo

Introdução: A dieta paleolítica teve origem na teoria da discordância evolutiva entre a herança genética e a evolução do ambiente externo do homem, sendo uma adaptação contemporânea do padrão alimentar da Era Paleolítica, que os defensores da dieta afirmam ser protetora contra as doenças da idade moderna. Tendo em conta o elevado teor de proteína, gorduras não saturadas, baixo índice glicémico e exclusão de alimentos com glúten, lactose e alimentos processados, o presente trabalho procurou perceber a evidência existente relativamente aos benefícios para a síndrome metabólica, bem como os riscos relacionados com a doença renal crónica, osteoporose e défice de iodo, comparativamente com outras dietas saudáveis.

Metodologia: Foi realizada pesquisa bibliográfica utilizando os termos MeSH: dieta do paleolítico, dieta do caçador-recolector, insuficiência renal, doença renal crónica, osteoporose, hipocalcémia, deficiência de iodo e síndrome metabólica. Foram selecionados artigos considerando os limites: temporal de cinco anos (01/01/2012 a 31/12/2017) e linguístico de Português e Inglês, e avaliada a sua qualidade da evidência segundo os critérios do GRADE.

Resultados: Da pesquisa resultou uma seleção de dez artigos com amostras superiores a vinte participantes e duração de intervenção entre duas e noventa e seis semanas, bem como uma qualidade de evidência baixa a moderada. As dietas controlo eram baseadas na dieta mediterrânica e em guidelines nutricionais da Organização Mundial de Saúde e de associações de saúde de outros países.

Conclusão: O trabalho de revisão efetuado permitiu concluir que existem moderados benefícios a curto prazo da dieta paleolítica na síndrome metabólica, nomeadamente no peso, circunferência abdominal, pressão arterial, perfil lipídico e saciedade, apesar destes serem pouco significativos. No entanto, a escassez de estudos e a baixa qualidade dos mesmos não permitiu concluir relativamente aos riscos da mesma, permanecendo incerto o risco de hipercaliémia, deterioração da função renal, diminuição da densidade óssea e défice de iodo.

Palavras Chave: Dieta; Paleolítico; Caçador-recolector; Síndrome Metabólico; Doença Renal Crónica; Osteoporose; Défice de iodo.

(5)

2

Abstract

Introduction: The Paleolithic diet was originated in the evolutionary mismatch theory between the human genetic heritage and the human’s external environment, being a contemporary adaptation of the Paleolithic Era’s food pattern, which the diet’s defenders claim to be protective against diseases of the modern age.

Taking into account the high content in protein, unsaturated fats and low glycemic index food and exclusion of foods that contain gluten, lactose and processed foods, the present work sought to understand the existing evidence regarding its benefits to the metabolic syndrome and also the risks related to chronic kidney disease, osteoporosis and iodine deficiency compared to other healthy diets.

Methodology: It was done a bibliographic research using the MeSH terms: paleolithic diet, hunter-gatherer diet, renal insufficiency, chronic kidney disease, osteoporosis, hypocalcemia, iodine deficiency and metabolic syndrome. It were considered the temporal limit of five years (01/01/2012 to 31/12/2017) and the linguist limit of Portuguese and English. After the selection, quality of evidence was evaluated according to the GRADE criteria.

Results: The research resulted in a selection of ten articles, which had more than twenty participants and duration of intervention between two to ninety-six weeks, and also a low to moderate quality of evidence. The control diets were based on the Mediterranean diet and nutritional guidelines of the World Health Organization, and from other countries’ health associations.

Conclusion: This review allowed to conclude that there are moderate short-term benefits of the Paleolithic diet in the metabolic syndrome, such as weight, waist circumference, blood pressure, lipid profile and satiety, although these were not significant. However, the scarcity and low quality of the studies did not allow to conclude about the risks of this diet, there for there is a remaining the uncertainty about the risk of hyperkalaemia, renal function deterioration, bone density decrease and iodine deficiency.

Key Words: Diet; Paleolithic; Hunter-gatherer; Metabolic Syndrome; Chronic Kidney disease; Osteoporosis; Iodine deficiency.

(6)

3

Índice

Abreviaturas, acrónimos e siglas ... 5

Motivação ... 6 Introdução ... 8 Metodologia ... 10 Resultados ... 12 Discussão ... 19 Benefícios ... 19 Riscos ... 21 Limitações ... 23 Perspetivas Futuras ... 24 Conclusão ... 25 Agradecimentos ... 26 Referências Bibliográficas ... 27 Outra Referências ... 29

(7)

4

Índice de Quadros

Quadro 1. Fatores que diminuem ou aumentam a qualidade da evidência e respetiva influência. [30] ... 11

Quadro 2. Graus de Qualidade de evidência segundo o GRADE. [30] ... 12

Quadro 3. Caraterísticas dos estudos incluídos na revisão, relativamente a participantes, duração da intervenção e caraterísticas das dietas incluídas na intervenção: Dieta Paleolítica (DP) e Dieta Controlo (DC). ... 15 Quadro 4. Características dos estudos incluídos na presente revisão, relativamente ao

design do estudo, risco de viés, nº de participantes, outcomes e qualidade da

(8)

5

Abreviaturas, acrónimos e siglas

DC Dieta controlo

DP Dieta paleolítica

SM Síndroma metabólica

CA Circunferência abdominal

PAS Pressão arterial sistólica

PAD Pressão arterial diastólica

TG Triglicerídeos

TFG Taxa de filtração glomerular

HDL High density lipoproteins

TSH Thyroid-stimulating hormone

PCR Proteína C reativa

OMS Organização Mundial de Saúde

GIP Gastric inhibitory

GLP-1 Glucagon-like peptide 1

PYY Peptide YY

PUFA Polyunsaturated fatty acids

(9)

6

Motivação

Em 1975, o gastroenterologista, Dr Walter Voegtlin, escreveu o livro The Stone Age

diet[1], uma das primeiras abordagens à alimentação tipo da Era Paleolítica, baseada no

conceito ecológico da relação entre o homem e o seu ambiente envolvente.

Dez anos mais tarde, B. Eaton e M. Konner publicam o primeiro artigo sobre o tema:

Paleolithic nutrition: A consideration of it’s nature and current implications [2] no New

England Journal of Medicine e em 1988 publicam novamente uma abordagem a esta dieta

tendo em conta as doenças degenerativas modernas[3], artigos estes que pouco

despertaram o interesse da comunidade científica da época.

Com o virar do século, o Dr Loren Cordain, especialista em nutrição e fisiologia do exercício publica o primeiro de muitos dos seus livros sobre a dieta paleolítica e, em 2009,

The Paleo diet torna-se uma marca registada pelo mesmo.[25]

Os fundadores da teoria paleolítica defendem, com base em estudos antropológicos, que a genética humana terá sofrido poucas alterações desde há cerca de 10.000 anos atrás, a era da Idade da Pedra, altura em que o Homem se tornou um caçador e recoletor ativo, pelo que a sua alimentação era composta por um alto teor de proteína animal e por algumas plantas selvagens. Nesta altura, o Homem estaria livre das denominadas doenças modernas, tais como a obesidade e diabetes, típicas das contemporâneas sociedades ocidentais. Com o aparecimento da agricultura e com a revolução industrial, o padrão alimentar humano rapidamente se transformou, o que conduziu os defensores da dieta paleolítica a concluir que esta rápida mudança não terá permitido a adaptação da genética humana à nova dieta rica em hidratos de carbono e alimentos processados, o que consequentemente terá originado o aparecimento das variadas doenças crónicas dos

tempos atuais, associadas principalmente aos países desenvolvidos.[4]

Prometendo ter efeitos benéficos ao nível da perda de peso, bem-estar e saúde, este regime alimentar rapidamente se tornou popular entre figuras públicas e comunidades desportivas americanas, uma moda que em pouco tempo chegou aos países da América do Sul e Europa, onde se inclui Portugal, encontrando-se, desde 2015, no top dez dos

regimes alimentares mais pesquisados no motor de busca da Google.[26]

Hoje, muitos são os livros publicados com receitas e teorias sobre a dieta, vários são os programas de televisão, revistas e websites que se dedicam ao tema que de dieta passou a estilo de vida adotado por famílias inteiras e pelas diversas faixas etárias, que seguem

(10)

7

aquilo que lhes dizem ser o método alimentar mais adequado à biologia e genética humana.

Apesar de todo o alvoroço popular em redor da dieta paleolítica, esta ainda não se encontra na ordem do dia da comunidade científica e médica, porém, com a massificação da adesão à mesma, considerou-se ser de relevância médica o conhecimento a cerca da constituição da dieta, da teoria que a sustenta, bem como a colocação de algumas questões sobre a mesma, com o intuito de perceber qual a evidência existente relativamente aos seus benefícios e potenciais consequências para a saúde, a fim de o médico estar informado o suficiente para poder aconselhar da melhor forma o doente que no consultório afirmar seguir este padrão alimentar.

(11)

8

Introdução

A dieta paleolítica é constituída por uma adaptação contemporânea do padrão alimentar da Era Pré-Histórica do Paleolítico, construída com base na teoria do “mismatch” ou discordância evolutiva, que afirma que as características genéticas do Homem atual terão sofrido alterações pouco significativas e que, como tal, a herança genética humana continua adaptada ao estilo alimentar do paleolítico, existindo por isso uma dissociação

entre a genética e o estilo de vida contemporâneo.[5]

Diversos estudos antropológicos mostram que comunidades atuais como os Hadza da

Tanzânia do Norte [6], os Kung do continente Africano ou os Esquimós da Gronelândia

apresentam nos dias de hoje um estilo de vida de caçador-recoletor [4], semelhante aquele

que o Homem paleolítico apresentava, e que associado a esse estilo de vida, estas populações encontram-se livres das chamadas doenças ocidentais, nomeadamente doenças cardiovasculares, obesidade, diabetes e hipertensão arterial, fazendo assim um

paralelismo entre estas comunidades e o Homem da Pré-História.[4] Também com base

em estudos antropológicos em que através de ossos e restos mortais humanos da Era Paleolítica, preservados até à atualidade, foi possível analisar diversas características biológicas e genéticas que permitiram concluir relativamente ao estilo de vida e estado de saúde do Homem paleolítico.

Ao longo da história evolutiva humana, muitas das características estiveram direta ou indiretamente relacionadas com as alterações a nível do padrão alimentar, no entanto, os defensores da teoria da dissociação evolutiva afirmam que com o aparecimento da agricultura e revolução industrial, as alterações no regime alimentar terão sido rápidas e drásticas, não permitindo a adaptação da genética e consequentemente do metabolismo à

mesma.[5] No entanto, esta teoria começa a ser contestada, uma vez que após o

aparecimento da agricultura e domesticação de animais para consumo, o Homem terá continuado a evoluir, apresentando como um dos exemplos, o aparecimento da lactase

que permitiu a crescente capacidade de digerir o leite animal.[5]

É então importante conhecer o padrão alimentar e estilo de vida paleolítico para compreender a adaptação contemporânea que constitui a dieta paleolítica. O Homem da Idade da Pedra ou Era Paleolítica era um caçador-recoletor cuja alimentação dependia diretamente da localização geográfica, do clima e estação do ano, tendo sido por isso

muito variável consoante a disponibilidade de alimentos existentes na natureza.[5] Apesar

(12)

9

por proteína animal, proveniente de animais de grande porte e rica em gordura, constituindo cerca de 60% da fonte energética e nutricional, e os restantes 40% seriam

compostos por plantas selvagens que apenas eram recolhidas quando a caça era escassa.[4]

O elevado teor energético deste padrão alimentar, compensaria o também elevado gasto

energético que o Homem teria que despender na procura e captura do alimento.[4]

Tendo isto em conta, a dieta paleolítica como adaptação contemporânea exclui todos aqueles alimentos que surgiram após o aparecimento da agricultura e revolução industrial, nomeadamente cereais ricos em glúten, hidratos de carbono com elevado índice glicémico, como a batata, leguminosas, como o feijão, produtos lácteos, óleos vegetais

refinados, açúcar, sal, álcool e todo o tipo de alimentos processado.[7] Por outro lado, este

regime alimentar é composto por elevado teor de proteína proveniente de carnes, peixes, marisco e ovos, gorduras não saturadas presentes em frutos secos, azeite, óleo de coco e óleo de abacate, e ainda hidratos de carbono com baixo índice glicémico e elevada

percentagem de fibra que constitui frutas e vegetais.[7]

Um estudo da adaptação contemporânea da dieta paleolítica permitiu avaliar a composição da mesma a nível de macro e micronutrientes e compará-la à dieta de países desenvolvidos ocidentais bem como com os valores recomendados pelas guidelines americanas. Neste estudo, apenas foram incluídas carnes com 20% de teor em gordura (nomeadamente peru, frango, carne de porco e vaca magra). Assim, o estudo conclui que a dieta paleolítica apresenta um elevado teor proteico, correspondente a 38% da energia total consumida, 23% de hidratos de carbono, correspondente a cerca de metade da composição em hidratos de carbono das habituais dietas ocidentais, 39% correspondente a gordura, composta principalmente por gorduras mono e poli insaturadas, com elevado teor de colesterol (50% mais elevado que os valores recomendados), bem como de ómega 3 e baixo teor de ómega 6. O estudo demonstra ainda que a dieta paleolítica apresenta 42,5g de fibra de origem vegetal, valor manifestamente mais elevado que o recomendado (25-30g), bem como uma composição elevada de vitaminas, nomeadamente de vitamina B12, vitamina B6 e ácido fólico, no entanto apresenta um valor nulo de vitamina D. Esta dieta mostrou ainda ter um baixo teor de cálcio, de sódio e de iodo, porém um elevado

teor de potássio com mais do triplo do valor recomendado.[8] Por fim, a dieta paleolítica

mostrou ainda ser composta por alimentos com baixo índice glicémico.[9]

Tendo em conta as notáveis diferenças entre a composição da dieta ocidental dos países desenvolvidos e a dieta paleolítica, torna-se relevante procurar perceber a evidência existente relativamente aos benefícios, sendo este o objetivo do presente trabalho de

(13)

10

revisão, nomeadamente no que se refere ao síndrome metabólico, tendo em conta parâmetros como a sensibilidade à insulina, diminuição do peso, pressão arterial e perfil lipídico e o respetivo impacto no controlo da diabetes mellitus tipo 2 e no risco cardiovascular. Para além dos benefícios, torna-se também relevante compreender as consequências e/ou riscos para a saúde, relativamente a alterações na função renal, metabolismo ósseo, défice de iodo e respetivo impacto na doença renal crónica, osteoporose e doença tiroideia, tendo em conta a população adulta, maior de 18 anos que adapta o seu estilo de vida e alimentação à dieta paleolítica, comparativamente com a dieta normal ocidental.

Metodologia

O presente trabalho de revisão foi realizado com base em pesquisa de bibliografia nas seguintes plataformas: Cochrane Library, Pubmed, B-on e NICE, utilizando os seguintes termos MeSH em português e inglês: paleolithic diet (dieta do paleolítico), renal insufficiency (insuficiência renal), chronic renal insufficiency (doença renal crónica), osteoporosis (osteoporose), hypocalcemia (hipocalcémia), iodine deficiency (défice de iodo) e metabolic syndrome (síndrome metabólico), e tendo em conta os seguintes limites: temporal máximo de cinco anos, num período que compreende de 01/01/2012 a 31/12/2017 e linguístico de Português e Inglês. Foram incluídos artigos com as seguintes tipologias: revisão sistemática com ou sem meta-análise, revisão não sistemática, ensaios clínicos e estudos observacionais.

Após a seleção inicial foi realizada uma nova seleção com base na leitura do título, tendo como critério de exclusão a ausência das palavras-chave no mesmo. De seguida foi realizada a leitura dos resumos dos artigos, e feita nova seleção tendo como critério de inclusão a resposta ao objetivo do presente trabalho, e como critérios de exclusão ensaios com amostras inferiores a vinte participantes. Foram ainda eliminados artigos duplicados ou incluídos nas revisões. Após esta seleção, foi realizada a leitura integral dos artigos,

analisando o nível de evidência dos mesmos com base nos critérios do GRADE[30] e

eliminados aqueles que não responderam ao objetivo do presente trabalho.

A abordagem do GRADE consiste numa classificação da evidência de artigos científicos de uma forma estruturada, que permita assim avaliar a força das conclusões de um ensaio, revisão sistemática ou outro tipo de estudo. Embora esta classificação seja contínua e possua algum grau de arbitrariedade, esta deve ter em conta vários parâmetros ou fatores

(14)

11

que permitem aumentar ou diminuir o grau de evidência, nomeadamente o tipo de estudo, os fatores determinantes e limitações, a consistência ou heterogeneidade dos resultados entre os vários estudos (numa revisão sistemática), a indiretividade ou aplicabilidade da evidência, a imprecisão tendo em conta o intervalo de confiança, o risco de viés e viés de publicação, a magnitude do efeito, o gradiente dose-resposta e outros fatores não explícitos que podem alterar o efeito. No quadro 1 é possível verificar a forma como estes parâmetros influenciam a classificação da evidência.

Com base nestes parâmetros, a qualidade da evidência pode ser classificada em elevada, moderada, baixa ou muito baixa, tendo estes graus diferentes significados relativamente à confiança nos resultados de um estudo, como é possível verificar no quadro 2.

A classificação da evidência dos estudos incluídos no presente trabalho foi então realizada com base nesta classificação, tendo em conta os fatores descritos previamente.

Quadro 1. Fatores que diminuem ou aumentam a qualidade da evidência e

respetiva influência.[30]

Fator Consequência

Limitações no design do estudo ou

execução (Risco de viés) Diminuir 1 a 2 graus

Inconsistência dos resultados Diminuir 1 a 2 graus

Indiretividade da evidência Diminuir 1 a 2 graus

Imprecisão Diminuir 1 a 2 graus

Viés de publicação Diminuir 1 a 2 graus

Grande magnitude de efeito Aumentar 1 a 2 graus

Gradiente dose-resposta Aumentar 1 grau

(15)

12

Quadro 2. Graus de Qualidade de evidência segundo o GRADE.[30]

Grau Definição

Elevado Elevada confiança de que o verdadeiro efeito se encontra próximo

do efeito estimado.

Moderado

Moderada confiança em relação ao efeito estimado: é provável que o efeito verdadeiro esteja próximo do efeito estimado, porém poderá ser substancialmente diferente.

Baixo A confiança no efeito estimado é limitada: O efeito verdadeiro

poderá ser substancialmente diferente do efeito verdadeiro.

Muito baixo

Existe muito baixa confiança no efeito estimado: É provável que o efeito verdadeiro seja substancialmente diferente do efeito estimado.

Resultados

Da pesquisa bibliográfica através dos termos MeSH referidos na metodologia, foi realizada uma seleção de trinta e quatro artigos, dentro dos limites temporal e linguístico definidos na metodologia. Após leitura dos títulos, foram excluídos pelo mesmo onze artigos. Posteriormente, foram excluídos pelo resumo nove artigos e por repetição na bibliografia de revisões e meta-análises foram excluídos três artigos, do que resultou uma seleção de onze artigos.

De seguida, foi realizada a leitura integral dos artigos, tendo sido eliminado um dos artigos, uma vez que o seu conteúdo não respondia aos objetivos do presente trabalho. Assim, a pesquisa resultou numa seleção final de dez artigos, dos quais um é uma revisão

sistemática com meta-análise[9], cinco são ensaios randomizados controlados[10–14], um é

um estudo observacional[15], e três são revisão bibliográficas não sistemáticas[16–18].

As dietas controlo (DC) com as quais a dieta paleolítica (DP) foi comparada, baseiam-se em guidelines nutricionais, nomeadamente da organização mundial de saúde, da Austrália e dos países nórdicos, bem como na dieta mediterrânica.

O padrão alimentar paleolítico foi constituído na maioria dos estudos por um alto teor

proteico animal, vegetais, frutos secos, fruta, ovos e gorduras mono e polinsaturadas,

(16)

13

Esta dieta apresenta um maior conteúdo de vitamina C, E e A, beta-carotenos e potássio, por outro lado, apresenta baixo conteúdo de sódio, iodo e cálcio. As dietas controlo incluem produtos lácteos, cereais integrais, baixo teor de gordura, fruta, menor conteúdo proteico e maior conteúdo de sódio, iodo e cálcio.

Os estudos que resultaram da seleção efetuada no presente trabalho encontram-se descritos no quadro 3 no que concerne às suas características, nomeadamente em relação ao número e caraterização dos participantes, duração da intervenção e características das dietas em estudo. O tempo de intervenção dos estudos variou entre duas e noventa e seis semanas, exceto no estudo observacional sobre a mortalidade associada ao padrão alimentar, que teve uma duração de seis a onze anos. Não se verificou uma grande discrepância entre os estudos, no que se refere às caraterísticas das dietas paleolíticas em estudo. Relativamente às dietas controlo, estas apresentam algumas diferenças na sua constituição, em termos de proporção de grupos alimentares, no entanto estas não se mostraram significativas em termos qualitativos. Ambas as dietas, DP e DC, não apresentaram quaisquer restrições ao nível quantitativo calórico.

Os outcomes selecionados de cada artigo tiveram em conta os objetivos do presente trabalho, pelo que foram considerados como outcomes primários aqueles implicados no diagnóstico de síndrome metabólica (SM), nomeadamente circunferência abdominal (CA), glicémia em jejum, pressão arterial sistólica e diastólica (PAS e PAD), triglicerídeos (TG) e colesterol HDL, foi também considerado o peso como outcome primário, uma vez que apesar de não ser diagnóstico, constitui fator de risco para SM. No que se refere aos riscos de défice de iodo, foram considerados os seguintes outcomes: iodo urinário, T3, T4 e TSH e em relação à doença renal crónica, foi apenas considerada a creatinina sérica, uma vez que não foram encontrados estudos relativos a outros parâmetros, como por exemplo urémia, proteinúria ou TFG. Relativamente à osteoporose ou défice de cálcio, não foram encontrados estudos com enfoque no metabolismo ósseo ou hormonas paratiróideias, e como tal foi apenas considerada uma das revisões não sistemáticas selecionadas, que faz referência ao metabolismo do fósforo e cálcio, bem como o metabolismo ósseo, não tendo sido encontradas quaisquer ensaios sobre o mesmo. Foram ainda selecionados alguns outcomes secundários, nomeadamente proteína C reativa (PCR), insulina em jejum, colesterol total, Na+ urinário, creatinina urinária e leptina. No quadro 4 estão expostos os outcomes selecionados de cada estudo.

A evidência dos artigos selecionados mostrou ser no geral muito baixa a moderada, como se pode verificar no quadro 4, sendo na sua maioria baixa, e existindo apenas um dos

(17)

14

estudos, a revisão sistemática, com qualidade de evidência moderada. Esta classificação justifica-se principalmente pelo facto de três dos estudos selecionados serem revisões não sistemáticas, cujo risco de viés é incerto, pelo que estas foram classificadas com grau muito baixo de evidência. O estudo observacional foi classificado como tendo baixa qualidade de evidência, uma vez que apesar da amostra de participantes ser grande, o risco de viés é incerto. Os restantes estudos, nomeadamente os ensaios randomizados controlados, apresentam baixo risco de viés, no entanto, não são ensaios duplo-cegos e as suas amostras são pequenas, pelo que a qualidade de evidência foi também classificada como baixa. A revisão sistemática com meta-análise foi classificada como tendo um grau moderado de evidência devido à sua tipologia e por apresentar um baixo risco de viés, apesar dos ensaios incluídos não serem ensaios duplo-cegos e apresentarem amostras relativamente pequenas.

(18)

Quadro 3. Caraterísticas dos estudos incluídos na revisão, relativamente a participantes, duração da intervenção e caraterísticas das dietas incluídas na intervenção: Dieta Paleolítica (DP) e Dieta Controlo (DC).

Artigo Participantes Duração da

intervenção Características DP

Manheimer et al, 2015,

Netherlands[9]

159 pessoas com pelo menos 1 componente de síndrome metabólico,

sem doença crónica

2 a 96 semanas

Alto teor proteico animal, vegetais, frutos secos, fruta, ovos; exclusão de cereais,

produtos lácteos, açúcar, produtos processados, sal, batata e milho

Genoni et al, 2016,

Australia[10]

39 mulheres, 18-70 anos, saudáveis, sem doença crónica, não medicadas,

não fumadoras

4 semanas

20-26% proteína; 27-39% HC; 33-39% gordura (11-12% saturada); 0,33-0,42% fibra; maior conteúdo de vit C, E e A, beta-caroteno e potássio, baixo conteúdo sódio, iodo e cálcio; exclusão de cereais,

produtos lácteos, açúcar, produtos processados, sal, batata e milho.

Bligh et al, 2014, UK[11] 24 homens dos 18-60 anos, saudáveis 6 semanas

DP1 (elevado conteúdo proteico) vs DP2 (conteúdo proteico = conteúdo proteico

de DC) - maior conteúdo de fibra, conteúdo em HC e gordura semelhante

proteína com origem no peixe, exclui carne; inclui fruta e vegetais; exclusão de

cereais, produtos lácteos, açúcar, produtos processados, sal, batata e milho.

(19)

16

(Continuação da quadro 3)

Artigo Participantes Duração da intervenção Características DP Características DC

Blomquist et al, 2016,

Sweden[12]

70 mulheres (58 analisadas) pós-menopausicas, IMC 27-41 kg/m2,

glicémia em jejum normal

24 a 96 semanas

30% proteína; 30% hidratos de carbono; 40% gordura (principalmente MUFA e

PUFA)

Recomendações nórdicas: 15% proteína; 55% hidratos de carbono; 30% gordura

Manousou et al, 2017,

Sweden[13]

70 mulheres (49 analisadas) pós-menopausicas, IMC 27-41 kg/m2,

glicémia em jejum normal

96 semanas

30% proteína; 30% hidratos de carbono; 40% gordura (principalmente MUFA e

PUFA)

Recomendações nórdicas: 15% proteína; 55% hidratos de carbono; 30% gordura

Anderson et al, 2016,

Sweden[14]

70 mulheres (68 analisadas) pós-menopausicas, IMC 27-41 kg/m2,

glicémia em jejum normal

96 semanas

30% proteína; 30% hidratos de carbono; 40% gordura (principalmente MUFA e

PUFA)

Recomendações nórdicas: 15% proteína; 55% hidratos de carbono; 30% gordura

Whalen et al, 2017,

Atlanta[15] 21423 pessoas (homens e mulheres) com mais de 45 anos 6 – 11 anos

Alto teor proteico animal, vegetais, frutos secos, fruta, ovos; exclusão de cereais,

produtos lácteos, açúcar, produtos processados, sal, batata e milho

Dieta mediterrânica

Toda et al, 2012, Japão[16] - - - -

Palmer et al, 2016,

Dallas[17] - - - -

Tarantino et al, 2015,

(20)

17

Quadro 4. Características dos estudos incluídos na presente revisão, relativamente ao design do estudo, risco de viés, nº de participantes, outcomes e qualidade da evidência.

Artigo Design do Estudo Risco de Viés Nº Participantes Nº Outcomes Outcomes Qualidade da Evidência

Manheimer et al, 2015,

Netherlands[9]

Revisão sistemática e

meta-análise Baixo 137 10

Peso, CA, TG, colesterol HDL, PAS, PAD, glicémia em jejum, PCR, insulina em jejum, colesterol

total. Moderada Genoni et al, 2016, Australia[10] Ensaio randomizado controlado Incerto 39 13

Peso, CA, TG, PAS, PAD, colesterol HDL, colesterol total,

glicémia em jejum, insulina em jejum, creatinémia, creatinina

urinária, Na+ urinário, PCR.

Baixa

Bligh et al, 2014, UK[11]

Ensaio randomizado controlado

Baixo 24 2 Glicémia pós-prandial, leptina. Baixa

Blomquist et al, 2016,

Sweden[12]

Ensaio randomizado controlado

Baixo 58 6 Peso, CA, TG, colesterol total, leptina, colesterol HDL. Baixa

Manousou et al, 2017,

Sweden[13]

Ensaio randomizado controlado

(21)

18

(Continuação da quadro 4)

Artigo Design do Estudo Risco de Viés Nº Participantes Nº Outcomes Outcomes Qualidade da Evidência

Anderson et al, 2016,

Sweden[14]

Ensaio randomizado controlado

Baixo 68 8 jejum, colesterol total, TG, peso, Glicémia em jejum, insulina em

PAS, PAD, NT-proBNP. Baixa

Whalen et al, 2017,

Atlanta[15] Estudo observacional Incerto 21423 3

Nº mortes totais, nº mortes por

causa CV, nº mortes por cancro. Baixa

Toda et al, 2012, Japão[16] Revisão não

sistemática Alto - 5

Eventos CV, PCR, colesterol

total, colesterol HDL, TG. Muito baixa

Palmer et al, 2016,

Dallas[17] Revisão não sistemática Alto - 1 Consumo K+ Muito baixa

Tarantino et al, 2015,

Italy[18] Revisão não sistemática Alto - 6

TG, PAD, peso, CA, colesterol

(22)

19

Discussão

O presente trabalho mostrou existir uma quantidade reduzida de evidência de moderada a baixa qualidade relativamente aos benefícios e riscos da adoção de um padrão alimentar semelhante à dieta paleolítica. Alguns estudos, principalmente de curta duração, mostram benefícios modestos nos fatores de risco associados à síndrome metabólica, no entanto, são escassos os estudos que mostram ou estudam os efeitos adversos desta dieta, nomeadamente no que diz respeito à doença renal crónica, défice de iodo ou doença tiroideia e défice de cálcio ou osteoporose.

Benefícios

A síndrome metabólica apresenta como fatores diagnósticos uma glicémia em jejum ≥ 100mg/dL, pressão arterial (PA) ≥ 130/85 mmHg, triglicerídeos (TG) ≥ 150 mg/dL, colesterol HDL < 40mg/dL (nas mulheres) ou <50mg/dL (nos homens) e circunferência

abdominal (CA) ≥ 102cm (nos homens) ou ≥ 88cm (nas mulheres)[27], pelo que estes

parâmetros foram tidos em conta como outcomes primários, bem como o peso, uma vez que este é fator de risco para síndrome metabólica.

Os estudos incluídos no presente trabalho mostraram efeitos benéficos ligeiros com a dieta paleolítica (DP) nestes parâmetros, embora alguns pouco significativos relativamente à dieta controlo (DC).

O efeito da DP revelou-se mais significativo no peso, CA, PAS e PAD, sendo o peso um

fator determinante.[9] Contudo, o efeito benéfico na PA apenas se verificou em estudos

com duração inferior a seis meses, e num estudo com duração de dois anos[14], a

diminuição da PA apenas se verificou aos seis meses, ocorrendo um retorno ao valor basal ao fim dos vinte e quatro meses.

O efeito no aumento do colesterol HDL e na glicémia mostrou-se pouco significativo na

maioria dos estudos[9], embora haja alguma heterogeneidade de resultados relativamente

ao efeito significativo no aumento do colesterol HDL, nenhum dos estudos incluídos mostrou diminuição significativa da glicémia em jejum.

Não só o colesterol HDL, mas também os triglicerídeos, o colesterol total (um outcome secundário), e a PA tiveram resultados heterogéneos entre os estudos, sendo o efeito pouco significativo em dois deles.[10, 14]

(23)

20

Um estudo de quatro semanas que comparou a DP com uma dieta segundo as guidelines nutricionais australianas mostrou existir associação entre o maior conteúdo proteico e a

diminuição da percentagem de massa gorda e diminuição do peso [10], reforçando que uma

das principais características da DP, poderá ser um dos fatores responsáveis pela perda de peso mais acentuada com a mesma.

Uma comparação feita entre duas dietas paleolíticas, tendo uma delas um maior conteúdo proteico e a outra conteúdo proteico equivalente ao da DC baseada nas guidelines nutricionais da organização mundial de saúde (OMS), mostrou que o efeito benéfico nos fatores metabólicos eram mais marcados com a primeira, reforçando este efeito positivo

de uma maior percentagem proteica da dieta.[11] Para além disso, o mesmo estudo mostrou

que a DP apresenta alimentos com um menor índice glicémico e que este estava associado

a um declínio da glicémia pós-prandial mais prolongado.[11]

Assim, é pouco claro que evitar alimentos integrais e com glúten, bem como a evicção de lacticínios (de acordo com a DP) protege contra a diabetes e síndrome metabólico, uma

vez que existem vários estudos de larga escala que afirmam que estes são benéficos.[9]

Por fim, verificou-se um moderado efeito na diminuição da proteína C reativa (PCR), estando esta diminuição associada a um menor risco de síndrome metabólica, bem como

a uma diminuição do estado inflamatório.[9] No entanto, os resultados entre os estudos

relativamente à PCR foram heterogéneos, não se mostrando um efeito significativo em alguns deles.[10]

Para além dos fatores associados à síndrome metabólica, outros outcomes secundários foram também estudados, nomeadamente fatores cardiovasculares, fatores relacionados com a lipogénese e fatores relacionados com a saciedade.

O estudo que comparou as duas dietas paleolíticas com diferente conteúdo proteico e a dieta segundo as guidelines da OMS, realizou medições das hormonas relacionadas com a saciedade, nomeadamente GLP1, PYY, GIP e leptina, após a ingestão de uma refeição

de cada dieta.[11] Neste estudo verificou-se uma maior elevação da GLP1 e PYY

(hormonas normalmente aumentadas com maior saciedade) na DP com maior conteúdo proteico, bem como uma diminuição mais acentuada da leptina e GIP com esta mesma

dieta.[11] Os mesmos efeitos verificaram-se com a DP com menor conteúdo proteico

apesar de menos significativos, o que permitiu concluir que a DP apresenta um efeito positivo na saciedade, que poderá ajudar no controlo e diminuição do peso comparativamente com outras dietas dentro de padrões saudáveis, e que este efeito poderá

(24)

21

estar associado ao teor proteico mais elevado da dieta. Apesar da maior saciedade

verificada, obteve-se um impacto reduzido no controlo glicémico.[11] A diminuição da

leptina com a DP também se verificou num estudo de dois anos em mulheres na

pós-menopausa.[12] Para além disso, este estudo mostrou uma associação da diminuição da

CA com a diminuição da atividade lipogénica, bem como com a diminuição da expressão

de genes associados à mesma, nomeadamente CD36, DGAT2, FAZ, ATGL.[12]

A maior concentração de gorduras mono e polinsaturadas da DP, está associada a um menor rácio de ómega 6/ ómega 3, que quando elevado está relacionado com a indução

de inflamação crónica.[9] Um estudo mostrou existir uma associação entre um menor

número de eventos cardiovasculares e mortes súbitas com os mesmos e o menor rácio

ómega6/ómega 3 na DP.[16]

Um ensaio randomizado controlado estudou os efeitos da DP no remodelamento do miocárdio, e mostrou existir uma diminuição dos TG no miocárdio, bem como da massa

ventricular esquerda, associada à diminuição do peso e dos TG com a DP.[14]

Além disso, um estudo observacional de onze anos, procurou perceber se haveria uma associação entre mortalidade e o padrão alimentar, através da realização de entrevistas por telefone. Este estudo mostrou que quanto mais o padrão alimentar de uma pessoa se aproximava das características da DP, menor era a mortalidade (tanto por motivos cardiovasculares, como por outras causas, incluindo neoplasias), no entanto o mesmo efeito foi verificado com a dieta mediterrânica, sem existir uma diferença significativa entre ambas.[15]

Riscos

Um dos ensaios randomizados incluídos no presente trabalho, estudou o efeito da DP em

mulheres na pós-menopausa durante dois anos no défice de iodo e doença tiroideia.[13]

Uma vez que esta dieta exclui por completo a adição de sal, e tendo em conta que este é uma das principais fontes alimentares de iodo, o baixo teor de Na+ que constitui a DP, está também associado a uma baixa ingesta de iodo, e assim é importante questionar o impacto da DP nos níveis de hormonas tiroideias e níveis séricos de iodo, uma vez que o défice de iodo está também associado a alterações do desenvolvimento fetal e cognitivo na infância, e assim poderá existir um potencial risco na adoção da DP nas mulheres grávidas e crianças.[13]

(25)

22

Este estudo, revelou que a DP está associada a uma diminuição da excreção urinária de iodo, que no controlo se manteve inalterada. Porém, não se verificou nenhuma alteração nos níveis de T4 e TSH, tendo ocorrido apenas uma ligeira diminuição da T3 e

consequente diminuição do rácio T3/T4, que não se mostrou significativo.[13]

Paralelamente, os níveis de Na+ urinários não apresentaram uma distinção significativa entre a DP e DC, pelo que poderá ter ocorrido um consumo de sal mais alto do que o

recomendado para a DP, e consequentemente um baixo impacto na ingestão de iodo.[13]

A doença renal crónica engloba um conjunto de condições em que ocorre lesão renal e consequente diminuição da função glomerular, sendo uma doença com algum grau de

progressão e com impacto na qualidade de vida.[28] As alterações na dieta fazem parte da

abordagem terapêutica de prevenção da progressão da doença, nomeadamente ao nível

da restrição de sódio, fosfato, potássio e de uma carga elevada de proteína.[29] Uma vez

que a DP apresenta um elevado teor proteico, bem como um conteúdo elevado de potássio e fósforo, será importante perceber o impacto desta dieta na função renal, bem como no equilíbrio ácido-base e hidroeletrólitíco, principalmente em pessoas com algum comprometimento da mesma.

A dieta paleolítica é rica em proteína animal, à qual o fósforo está ligado numa forma em que é rapidamente absorvido, aumentando o risco de hiperfosfatémia e progressão da

DRC.[17] Também o elevado conteúdo de potássio desta dieta está associado ao risco de

hipercaliémia e consequentemente associado a um maior risco não só de progressão da DRC, mas também da ocorrência de arritmias. No entanto, o elevado consumo de potássio, está associado a uma baixa ingestão de sódio e consequente diminuição do tónus

simpático e da PA, tornando se estes em fatores benéficos para a DRC.[17] Para além disso

o conteúdo elevado de potássio está também associado a um aumento do bicarbonato, o que torna a DP numa dieta alcalina, por sua vez associada à diminuição da albumina

urinária, fator de bom prognóstico na DRC.[17]

Um dos ensaios randomizados incluídos neste trabalho de revisão, apresentou um ligeiro

aumento da creatinina sérica com a DP, no entanto este mostrou-se pouco significativo.[10]

Os efeitos da dieta paleolítica na função renal são até agora ambíguos e apresentam baixa evidência, sendo necessário realizar mais estudos sobre o impacto da mesma na função renal.

(26)

23

A dieta paleolítica apresenta um baixo conteúdo de produtos lácteos e consequentemente

é constituída por um baixo teor de cálcio comparativamente com as outras dietas[10], o

que se torna um risco para a diminuição da densidade óssea e consequente osteoporose. Porém, a DP apresenta um elevado teor de potássio, que está associado a um aumento do bicarbonato, sendo assim uma dieta predominantemente alcalina, principalmente por ser

constituída por uma elevada carga de vegetais e frutas que reduzem a acidez.[17] Alguns

estudos colocam a hipótese desta alcalinidade ter um efeito positivo no metabolismo ósseo, diminuindo a reabsorção óssea, aumentado a síntese de colagénio no osso e diminuindo a excreção de cálcio na urina, o que poderá contrabalançar a baixa ingesta de

cálcio.[17] No entanto, não existem quaisquer estudos que mostrem efetivamente o efeito

da DP na densidade óssea e cálcio sérico, e assim o risco de osteoporose permanece incerto, sendo necessários mais estudos sobre o mesmo.

Limitações

As limitações do presente trabalho prendem-se com a escassa existência de estudos, nomeadamente de ensaios randomizados controlados, que respondam às questões colocadas nos objetivos, bem como a baixa a moderada evidência dos mesmos.

A maioria dos ensaios incluídos nesta revisão não eram duplo-cegos, uma vez que estamos perante intervenções alimentares em que as dietas em comparação apresentam alimentos diferentes, não só em termos de aspeto visual mas também em paladar, o que torna difícil os participantes não saberem em que grupo de intervenção estão alocados, sendo este um dos principais fatores influenciadores da qualidade da evidência. Para além disso, os estudos apresentam, na sua maioria, amostras de participantes com número reduzido, variando entre participantes saudáveis e participantes com algum componente de síndrome metabólico, e ainda um curto período de intervenção, o que não permite avaliar os resultados a longo prazo. Existe ainda uma dificuldade em assegurar que a intervenção é realizada a 100% de acordo com as indicações e guidelines para cada dieta, uma vez que os participantes realizam a sua alimentação em casa, de acordo com as indicações fornecidas, registando os alimentos ingeridos, o que é passível de sofrer adulterações ao nível dos alimentos constituintes de cada dieta.

Por fim, a dieta paleolítica é uma dieta bastante restritiva e com um custo mais elevado, o que dificulta a adesão dos participantes para a mesma.

(27)

24

Perspetivas Futuras

Para além da Síndrome Metabólica, existem estudos que atribuem outros benefícios da dieta paleolítica relacionados com diversas patologias, porém, estes são ainda pequenos, com pequena amostra de participantes, curto período de intervenção e apresentam uma baixa qualidade de evidência.

Em 2013 foi publicado um caso clínico de uma criança de sete anos com epilepsia de ausência, que após seis semanas da introdução da dieta paleolítica nos seus hábitos alimentares, deixou de ter crises de ausência e apresentou melhorias ao nível do

desenvolvimento e comportamento.[19]

Um estudo realizado em mulheres na pós-menopausa durante seis meses, em que foram realizadas ressonâncias magnéticas antes e depois da intervenção, bem como testes funcionais da memória, mostraram existir uma melhoria ao nível da memória episódica e aumento da atividade do hipocampo maior com a dieta paleolítica comparativamente com a dieta controlo.[20]

Outro estudo relaciona ainda a dieta paleolítica com a diminuição da fadiga, bem como

de outros sintomas em doentes com esclerose múltipla.[21]

A dieta paleolítica mostrou também estar associada a uma diminuição de alguns

parâmetros inflamatórios, nomeadamente da PCR[22, 23], assim diminuindo estados de

inflamação crónica.

Para além disso, um estudo relacionou ainda a DP com a diminuição do risco de adenomas colorretais esporádicos.[24] Uma vez que a síndrome metabólica é fator de risco para

diversos cancros, nomeadamente o hepatocelular, colorretal, do ovário ou da mama, poderemos colocar a hipótese de que esta dieta poderá ser preventiva e contribuir para a diminuição da incidência de algumas neoplasias. No entanto, a percentagem de gordura ingerida é maior na DP do que os níveis recomendados pela maioria das guidelines nutricionais (20-35%), sendo que alguns estudos mostram associações entre a quantidade

de gordura ingerida e o cancro endometrial, colorretal e da mama.[10]

Assim, existem ainda muitas áreas em que os resultados deste padrão alimentar permanecem incertos, podendo ser de relevante interesse estudar as suas variadas vertentes e verificar outros potenciais efeitos benéficos ou riscos.

(28)

25

Conclusão

Tendo em conta a crescente popularidade da dieta paleolítica, revela-se ser do interesse médico aprofundar a evidência subjacente a este padrão alimentar relativamente à sua aplicabilidade, bem como potenciais riscos e benefícios.

Apesar dos benefícios que os defensores da dieta proclamam existir, o presente trabalho de revisão permitiu concluir que os estudos existentes em relação aos mesmos apresentam baixos a moderados benefícios, a curto prazo, na síndrome metabólica, nomeadamente na diminuição do peso, da circunferência abdominal e da pressão arterial, melhoria do perfil lipídico e aumento da saciedade, sendo o efeito a longo prazo incerto. Poderá ainda existir uma relação entre estes efeitos e o maior conteúdo proteico, baixo índice glicémico, baixo teor de sódio e maior quantidade de gorduras mono e polinsaturadas que constituem a DP, porém, permanece incerto se a exclusão de glúten e produtos lácteos contribuirão para estes efeitos.

No entanto, a evidência existente relativamente a estes benefícios é ainda reduzida, sendo necessários mais estudos com maior período de intervenção e maior número de participantes, que aumentem a evidência e confiança na utilização desta dieta.

Relativamente aos potenciais riscos deste padrão alimentar, não é possível concluir sobre o efeito do mesmo na doença renal crónica, osteoporose e doença tiroideia, devido à escassez de estudos sobre os efeitos da DP nestas patologias. Assim, existindo a hipótese destes riscos, será importante ter precaução relativamente à aplicabilidade desta dieta, sendo aconselhável evitá-la em grupos de risco, nomeadamente grávidas, crianças, doentes renais crónicos ou com comprometimento da função renal e pessoas com baixa densidade óssea.

(29)

26

Agradecimentos

Dedico um especial agradecimento à Dra Paula Broeiro pelo tempo e atenção dispensados para o acompanhamento do presente trabalho.

(30)

27

Referências Bibliográficas

1. Walter L, Voegtlin MD, F.A.C.P. The Stone age diet. New York: Vantage Press; 1975.

2. Eaton, S.B. and Konner, M. (1985) Paleolithic Nutrition. New England Journal of Medicine, 312, 283–289. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2981409 (20 December 2017).

3. Eaton, S.B., Konner, M. and Shostak, M. (1988) Stone agers in the fast lane: chronic degenerative diseases in evolutionary perspective. The American journal of medicine, 84, 739–49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3135745 (20 December 2017).

4. Brand-Miller J, Mann N, Cordain L (2009) Paleolithic nutrition: what did our ancestors eat? In: Selinger A, Green A, editors. ISS 2009 Genes to Galaxies. Sydney: University Publishing Service. pp. 28–42

5. Turner, B.L. and Thompson, A.L. (2013) Diversity and Flexibility in the Study of Human Diet. Nutr Rev, 71, 501–510.

6. Pontzer, H., Raichlen, D.A., Wood, B.M., Mabulla, A.Z.P., Racette, S.B. and

Marlowe, F.W. (2012) Hunter-gatherer energetics and human obesity. PLoS ONE, 7, 1–8.

7. Wright, M. and Willacy, H. (2014) Paleolithic (PaleoTM) Diet.

https://patient.info/health/weight-loss-weight-reduction/paleolithic-diet-paleo-diet. 8. Cordain, L. (2002) The Nutritional Characteristics of a Contemporary Diet Based

Upon Paleolithic Food Groups. JANA Vol. 5, No. 3

9. Manheimer, E.W., Van Zuuren, E.J., Fedorowicz, Z. and Pijl, H. (2015) Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: Systematic review and meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition, 2015: 10.3945/ajcn.115.113613.

10. Genoni, A., Lyons-Wall, P., Lo, J. and Devine, A. (2016) Cardiovascular, metabolic effects and dietary composition of ad-libitum paleolithic vs. Australian guide to healthy eating diets: A 4-week randomised trial. Nutrients, 2016:

10.3390/nu8050314.

11. Bligh, H.F.J., Godsland, I.F., Frost, G., Hunter, K.J., Murray, P., Macaulay, K., et al. (2015) Plant-rich mixed meals based on Palaeolithic diet principles have a dramatic impact on incretin, peptide YY and satiety response, but show little effect on glucose and insulin homeostasis: An acute-effects randomised study. British Journal of Nutrition, 2015: 10.1017/S0007114514004012.

12. Nutr, E.J., Blomquist, C., Chorell, E., Ryberg, M., Mellberg, C., Worrsjö, E., et al. (2016) Decreased lipogenesis-promoting factors in adipose tissue in

postmenopausal women with overweight on a Paleolithic-type diet. European Journal of Nutrition.

(31)

28

13. Manousou, S., Stål, M., Larsson, C., Mellberg, C., Lindahl, B., Eggertsen, R., et al. (2017) A Paleolithic-type diet results in iodine deficiency: a 2-year randomized trial in postmenopausal obese women. European Journal of Clinical Nutrition, September 13, 2017: 10.1038/ejcn.2017.134.

14. Andersson, J., Mellberg, C., Otten, J., Ryberg, M., Rinnström, D., Larsson, C., et al. (2016) Left ventricular remodelling changes without concomitant loss of

myocardial fat after long-term dietary intervention. International Journal of Cardiology, 2016: 10.1016/j.ijcard.2016.04.050.

15. Whalen, K.A., Judd, S., McCullough, M.L., Flanders, W.D., Hartman, T.J. and Bostick, R.M. (2017) Paleolithic and Mediterranean Diet Pattern Scores Are Inversely Associated with All-Cause and Cause-Specific Mortality in Adults. The Journal of Nutrition, 147, 612–620.

16. Toda, E., Toru, T., Singh, R.B., Alam, S.E., De Meester, F., Wilczynska, A., et al. (2012) Paleolithic-Style Diet and Coronary Artery Disease: The Tissue is the Issue? American Medical Journal, 3, 183–193.

17. Palmer, B.F. and Clegg, D.J. (2016) Achieving the Benefits of a High-Potassium, Paleolithic Diet, Without the Toxicity. Mayo Clinic Proceedings, 2016:

10.1016/j.mayocp.2016.01.012.

18. Tarantino, G., Citro, V. and Finelli, C. (2015) Hype or Reality: Should Patients with Metabolic Syndrome-related NAFLD be on the Hunter-Gatherer (Paleo) Diet to Decrease Morbidity? Journal of gastrointestinal and liver diseases : JGLD, 24, 359–68.

19. Clemens, Z., Kelemen, A., Fogarasi, A. and Tóth, C. (2013) Childhood Absence Epilepsy Successfully Treated with the Paleolithic Ketogenic Diet. Neurology and Therapy, 2, 71–76.

20. Stomby, A., Otten, J., Ryberg, M., Nyberg, L., Olsson, T. and Boraxbekk, C.-J. (2017) A Paleolithic Diet with and without Combined Aerobic and Resistance Exercise Increases Functional Brain Responses and Hippocampal Volume in Subjects with Type 2 Diabetes. Frontiers in Aging Neuroscience, 2017: 10.3389/fnagi.2017.00391.

21. Bisht, B., Darling, W.G., Grossmann, R.E., Torage Shivapour, E., Lutgendorf, S.K., Snetselaar, L.G., et al. (2014) A Multimodal Intervention for Patients with

Secondary Progressive Multiple Sclerosis: Feasibility and Effect on Fatigue. The Journal of alternative and complementary medicine: Volume 20, Number 5, 2014, pp. 347–355 10.1089/acm.2013.0188.

22. Blomquist, C., Alvehus, M., Bur En, J., Ryberg, M., Larsson, C., Lindahl, B., et al. (2017) Attenuated Low-Grade Inflammation Following Long-Term Dietary Intervention in Postmenopausal Women with Obesity. Obesity, 25, 892–900. 23. Whalen, K.A., Mccullough, M.L., Flanders, W.D., Hartman, T.J., Judd, S. and

Bostick, R.M. (2015) Paleolithic and Mediterranean Diet Pattern Scores Are Inversely Associated with Biomarkers of Inflammation and Oxidative Balance in Adults 1–3. American society for nutrition. 10.3945/jn.115.224048.

(32)

29

24. Whalen, K.A., McCullough, M., Flanders, W.D., Hartman, T.J., Judd, S. and Bostick, R.M. (2014) Paleolithic and mediterranean diet pattern scores and risk of incident, sporadic colorectal adenomas. American Journal of Epidemiology, 2014: 10.1093/aje/kwu235.

Outra Referências

25. Anderson, C.L. (2008). The Paleo Diet. Acedido em: 19 de Dezembro de 2017, em: http://tmsearch.uspto.gov/bin/showfield?f=doc&state=410:k7lr0r.3.7 26. Google company. (2015). Google Trends. Acedido em: 19 de Dezembro de

2017, em: https://trends.google.com/trends/explore?date=2015-01-01%202015-12-31&q=paleo%20dieta

27. Stanley, S; Wang, MD; JD; e MPH. (2017) Metabolic Syndrome. Acedido em: 29 de Março de 2018, em: https://emedicine.medscape.com/article/165124-overview

28. Pradeep A. (2018). Chronic Kidney Disease. Acedido em: 30 de Março de 2018, em: https://emedicine.medscape.com/article/238798-overview

29. Pradeep A. (2018). Chronic Kidney Disease Treatment and management. Acedido em: 30 de Março de 2018, em:

https://emedicine.medscape.com/article/238798-treatment?src=refgatesrc1#d12 30. Schünemann, H; Brożek, J; Guyatt, G; and Oxman, A. (2013). GRADE handbook.

Acedido em: 15 de Março de 2018, em:

http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html#h.svwngs6p m0f2

Imagem

Referências