APLICABILIDADE E EFEITOS DA OCLUSÃO VASCULAR PARCIAL NA REABILITAÇÃO DE JOELHO

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APLICABILIDADE E EFEITOS DA OCLUSÃO VASCULAR PARCIAL NA REABILITAÇÃO DE JOELHO

APPLICABILITY AND EFFECTS OF PARTIAL VASCULAR OCCLUSION ON KNEE REHABILITATION

SILVEIRA, Ana Paula da¹ ZANDONADE, Vitor Vinco¹ BROEDEL, Vanêssa Vinco¹ VARGAS, Carlos Eduardo Pereira de¹ ARIDE, Rhollander Bonicenha²

RESUMO

Introdução: A reabilitação de patologias do joelho comumente inclui protocolos de fortalecimento, sendo que para ganho de força muscular são utilizadas cargas entre 70 a 90% de uma repetição máxima (1RM), no entanto em idosos, pacientes lesionados, em pós cirúrgico e com patologias articulares essa carga pode se tornar contraindicada. A oclusão vascular parcial (OVP) é realizada com a colocação de um manguito pneumático na região proximal do segmento corporal que será trabalhado, ocasionando uma restrição do fluxo sanguíneo, sendo associado a exercícios com baixa carga, cerca de 40% de 1RM, podendo promover resultados semelhantes quanto ao aumento da força muscular quando comparado a exercícios que utilizam de maior carga. Objetivo: Analisar a aplicabilidade e os efeitos de treinamentos resistidos com oclusão vascular parcial na reabilitação de indivíduos com comprometimentos no joelho. Métodos: Foram utilizados 27 artigos, compreendidos entre os anos de 2015 a 2021, encontrados nas bases de dados eletrônicos do Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Pubmed e Google Acadêmico. Discussão:

A determinação da pressão ideal utilizada na oclusão vascular parcial é um dos principais fatores que influenciam tanto na segurança, quanto a atingir os objetivos propostos, devendo ser utilizada uma pressão individualizada. A OVP pode ser utilizada em diferentes patologias do joelho como osteoartrite, dor patelofemoral e em pós-cirúrgicos para aumento da força e funcionalidade. Considerações finais: Efeitos semelhantes são encontrados entre o fortalecimento convencional e a utilização de OVP, no entanto a técnica promove menos quadros álgicos, podendo ser uma alternativa viável e segura para indivíduos com comprometimentos do joelho.

¹Graduanda do 8º período do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES–

paula.silveira9904@gmail.com.

¹Graduando do 8º período do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES–

vitorvincoz@gmail.com.

¹Graduanda do 8º período do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES–

vanessa.vinco@gmail.com.

¹Graduando do 8º período do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES–

carlospvargas1009@gmail.com.

²Professor Orientador. Mestre em Ensino de Ciências da Saúde e do Ambiente. Fisioterapeuta Especialista em Traumato-Ortopedia. Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES–

rhollanderaride@sãocamilo-es.br.

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Palavras-chave: Treinamento de Resistência; Oclusão Terapêutica; Articulação do Joelho; Reabilitação; Fisioterapia.

ABSTRACT

Introduction: Rehabilitation of knee pathologies commonly includes strengthening protocols, and to gain muscle strength loads between 70 to 90% of a repetition maximum (1RM) are used, however in elderly, injured patients, post-surgical and with joint pathologies this load may become contraindicated. Partial vascular occlusion (PVO) is performed with the placement of a pneumatic cuff in the proximal region of the body segment that will be worked, causing a restriction of blood flow, being associated with exercises with low load about 40% of 1RM, which can promote similar results regarding the increase in muscle strength when compared to exercises that use greater loads. Objective: To analyze the applicability and effects of resistance training with partial vascular occlusion in the rehabilitation of individuals with knee impairments.

Methods: 27 articles were used, ranging from 2015 to 2021, found in the electronic databases of Scientific Electronic Library Online (Scielo), Pubmed and Academic Google. Discussion: The determination of the ideal pressure used in partial vascular occlusion is one of the main factors that influence both the safety and the achievement of the proposed objectives, and an individualized pressure should be used. The PVO can be used in different knee pathologies such as osteoarthritis, patellofemoral pain and post-surgery to increase strength and functionality. Conclusion: Similar effects are found between conventional strengthening and the use of PVO, however the technique promotes less pain and may be a viable and safe alternative for individuals with knee involvement.

Keywords: Resistance Training; Therapeutic Occlusion; Knee Joint; Rehabilitation;

Physiotherapy.

INTRODUÇÃO

A articulação do joelho ocupa grande parte das funções do corpo humano, sendo essencial para a prática de exercícios, manutenção da postura ereta e execução de atividades rotineiras como sentar, correr e agachar, por esse motivo se torna amplamente exigida favorecendo o surgimento de lesões, com constante presença de dor, limitações funcionais, fraqueza muscular e instabilidade articular (ROCHA; CAMPOS, 2017).

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é um dos ligamentos mais

frequentemente lesados, principalmente em atividades esportivas que envolvem

rotação de joelho como futebol, basquete e corrida. A lesão ocorre quando a força

exercida no ligamento excede a sua capacidade elástica podendo acarretar rupturas

parciais ou totais, gerando dor, edema, instabilidade articular, desconforto ao

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caminhar e diminuição da amplitude de movimento (PINHEIRO, 2015; ASTUR et al., 2016).

O tratamento cirúrgico é indicado de acordo com as características da lesão e do indivíduo acometido, sendo mais realizado em rupturas ligamentares completas e em pacientes jovens, tendo o objetivo de devolver a estabilidade anatômica a articulação, restaurar a função do ligamento comprometido e conter a possibilidade de outras lesões (PINHEIRO, 2015; OLIVEIRA; CHIAPETTA, 2016).

Após a lesão e a reconstrução do LCA a musculatura do quadríceps é a mais afetada com déficit muscular, sendo assim, no processo de reabilitação deve conter o fortalecimento deste grupo muscular, prevenindo a hipotrofia, com a finalidade de melhorar a função do joelho e diminuir a possibilidade de acometimento da articulação por uma nova lesão (ÁLVARES et al., 2020; OLIVEIRA; CHIAPETTA, 2016).

A osteoartrite (OA) é uma outra patologia que afeta amplamente o joelho, sendo caracterizada por inflamação e degeneração articular. Em indivíduos acometidos por OA comumente é identificado um déficit de força muscular principalmente em quadríceps e isquiotibiais, dessa forma o fortalecimento muscular em especial dos extensores de joelho é essencial para redução da incapacidade (CARAVENELLAS et al., 2017; BARBANERA et al., 2019).

A fraqueza e atrofia do quadríceps e dos isquiotibiais são problemas comuns em pacientes com osteoartrite crônica e após cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, no entanto o fortalecimento da musculatura do quadríceps em pacientes com lesões no joelho é um dos principais desafios encontrados durante a reabilitação, devido ao fato de ser baseada na sobrecarga muscular conferida pela utilização de cargas elevadas, esse processo ocasiona uma sobrecarga articular que pode não ser tolerável ou ter efeito deletério para alguns pacientes com comprometimentos no joelho (WESTIN; NOYES, 2019; BRYK et al. 2016).

Pacientes que apresentam fraqueza muscular geralmente são submetidos a

treinos resistidos de alta intensidade, dessa forma para se alcançar ganho de força

muscular são utilizadas cargas entre 70 a 90% de uma repetição máxima (1RM). No

entanto cargas de resistência 60-80% de 1RM pode ser desafiadora para

determinados grupos como idosos, pacientes lesionados, em pós-cirúrgico e com

patologias articulares. Desta forma, são investigados outros meios de aquisição de

força como a restrição parcial do fluxo sanguíneo que possibilita aumento de força

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semelhante a treinamentos convencionais com menos estresse articular (LIMA et al., 2020; COOK et al., 2017).

A oclusão vascular parcial (OVP) é realizada com a colocação de um manguito pneumático na região proximal do segmento corporal que será trabalhado, exercendo uma pressão local que ocasiona uma restrição do fluxo sanguíneo, sendo associado a exercícios com baixa carga. Os mecanismos fisiológicos que promovem a eficácia desse método de treinamento ainda não são bem compreendidos, no entanto parecem ser promovidos por mudanças do metabolismo, alterações hormonais e produção de radicais livres (BRYK et al., 2016; GUIMARÃES; ALVES; LOPES, 2020).

A OVP associada a treinamentos de força de baixa carga tem sido atualmente fortemente relatada na literatura por promover efeitos semelhantes a treinos convencionais com alta carga, entretanto ainda não existe um consenso sobre a sua aplicabilidade, principalmente em relação a pressão do manguito que deve ser utilizada (SOUSA et al., 2019).

A restrição do fluxo sanguíneo quando combinada com exercícios de força com baixa intensidade (40% de 1RM) tem produzido efeitos positivos induzindo aumento na atividade metabólica local, por ser realizado um trabalho muscular em metabolismo anaeróbico. Quando utilizada na reabilitação promove resultados semelhantes quanto ao aumento da força muscular quando comparado a exercícios que utilizam de maior carga, no entanto a oclusão vascular parcial pode gerar ao paciente um menor desconforto no joelho durante o treinamento (LETIERE et al., 2016; BRYK et al., 2016).

O objetivo desta revisão integrativa é analisar a aplicabilidade e os efeitos de treinamentos resistidos com oclusão vascular parcial na reabilitação de indivíduos com comprometimentos no joelho.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa elaborada entre os

meses de março a maio de 2021, com a utilização das bases de dados eletrônicos do

Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Pubmed e Google Acadêmico por meio de

palavras-chave indexadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS), sendo elas

em português: treinamento de resistência, oclusão terapêutica, articulação do joelho,

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reabilitação e fisioterapia. Bem como suas correspondentes para língua inglesa:

resistance training, therapeutic occlusion, knee Joint, rehabilitation e physicaltherapy.

Os estudos pesquisados foram de literatura nacional e internacional nos anos de 2015 a 2021. As palavras-chave em alguns momentos foram utilizadas de forma isolada ou combinada de acordo com o interesse dos pesquisadores por um assunto específico. Dessa forma, foram encontrados 81 estudos que através da leitura do título foram selecionados em um primeiro momento, posteriormente a análise dos resumos foi realizada, 51 foram excluídos por não abordarem o assunto proposto e 3 foram excluídos por terem sido publicados anteriormente a 2015. Após esse processo destacam-se 27 artigos que foram utilizados nesta revisão integrativa por terem relevância com a temática e estarem em concordância com os critérios de inclusão e exclusão pré-determinados.

Os critérios de exclusão foram os artigos publicados anteriormente a 2015, estudos em outros idiomas que não fossem língua portuguesa ou inglês e artigos que segundo a leitura realizada do título e do resumo não se adequavam a temática proposta.

DISCUSSÃO

A realização de exercícios físicos combinados com restrição parcial do fluxo sanguíneo para fortalecimento de extremidades vem ganhando crescente interesse pela capacidade do treinamento de baixa carga em associação a OVP promover o aumento na massa e força muscular de forma semelhante a exercícios convencionais que utilizam alta carga (ZENG et al., 2019; BRYK et al., 2016).

A oclusão vascular parcial é realizada através de uma compressão vascular externa, normalmente por meio de um manguito pneumático com manômetro ou faixa elástica, posicionado na região proximal do músculo em que será realizado o treinamento. Entretanto o manguito pneumático é mais indicado, pois permite visualizar a pressão que está sendo aplicada durante a oclusão vascular (TAMEIRÃO, SÁ 2020; CERQUEIRA; VIEIRA, 2019).

Jessee et al. (2016), realizaram um estudo experimental com o objetivo de

analisar fatores que influenciam na pressão do manguito em restrições de fluxo

sanguíneo. Segundo os autores a largura do manguito, os com 5 cm de largura exigem

maior pressão de inflação quando comparados aos de 10 cm e 12 cm, pressão arterial

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sistólica e diastólica, circunferência e comprimento do membro, sexo e raça do paciente são fatores que podem influenciar na pressão adequada de oclusão vascular para que ocorra a diminuição do aporte sanguíneo.

A determinação da pressão ideal utilizada na oclusão vascular parcial é um dos principais fatores que influenciam tanto na segurança, quanto a atingir os objetivos propostos. Sendo assim, deve ser selecionada com cautelosa, pois pressões muito altas podem comprometer a segurança do paciente durante o exercício, mas pressões muito baixas podem não induzir as respostas musculares almejadas (PATTERSON, 2019).

Deve ser utilizada uma pressão personalizada, baseada na pressão de oclusão total do membro, que pode ser calculada tanto manualmente como automaticamente com a utilização de um fluxômetro Doppler, ou ainda pela pressão de oclusão arterial calculada por uma fórmula que possui a pressão arterial sistólica e o coeficiente de preenchimento do tecido encontrado pela medição da circunferência do membro.

Esses métodos são utilizados para determinar a menor pressão necessária para interromper o fluxo sanguíneo arterial para a extremidade distal ao manguito (TUNCALI et al., 2018).

Para minimizar a oclusão arterial e padronizar a pressão do manguito utilizada na OVP, está sendo utilizado a determinação da pressão de oclusão total arterial, e aplicado uma porcentagem desse valor durante a realização dos treinamentos, sendo que a utilização de pressões mais baixas conferem redução no fluxo sanguíneo de forma semelhante a pressões mais altas, além de promover mais segurança durante a realização da técnica de forma menos estressante para o paciente aumentando a adesão ao tratamento (CROSSLEY et al., 2019).

O quadro 1 localizado abaixo apresenta as características dos participantes,

pressão do manguito utilizada na realização da oclusão vascular parcial (OVP),

protocolo realizado, sessões e duração e a conclusão dentre os artigos selecionados.

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Quadro 1- Características dos participantes, pressão utilizada na realização de exercícios resistidos com oclusão vascular parcial (OVP), protocolo, sessões e duração dos exercícios propostos e conclusão apresentada dentre os artigos selecionados.

Autor e ano de publicação

Características dos

participantes

Pressão do manguito

Protocolo Sessões/

duração

Conclusão

Bryk et al., (2016)

Patologia:

osteoartrite de joelho.

N: 34

Sexo: mulheres Idade: média 61 anos

200 mmHg Grupo convencional e grupo de oclusão:

- Alongamento de isquiotibiais, ponte isométrica para o CORE, treino sensório motor em mini trampolim, 3 repetições de 30s cada;

- Exercícios com faixa elástica em decúbito lateral, 3 séries de 10 repetições cada;

- Fortalecimento de panturrilha, abdutores e adutores de quadril com caneleira, 3 séries de 10 repetições cada;

- Exercício de extensão de joelho sentado, 90°-0° de flexão no aparelho, 3 séries de 10 repetições*;

*Associado à oclusão parcial no grupo de oclusão.

(Carga 70% de 1RM grupo convencional. Carga 30% de 1RM grupo de oclusão)

18

sessões 3 vezes por semana durante 6 semanas.

Os ganhos foram semelhantes nos dois grupos para aumento de força, melhora da função e alívio da dor no joelho. Porém, o grupo de oclusão demonstrou uma diminuição significativa no desconforto durante a realização dos exercícios em comparação com o grupo convencional.

Hughes et al., (2019)

Patologia: pós cirúrgico de reconstrução LCA unilateral com autoenxerto de isquiotibiais.

N: 28

Sistema de torniquete automático.

80% da

pressão de oclusão total do membro.

.

Grupo restrição de fluxo sanguíneo (BFR-RT) e Grupo resistência de carga pesada (HL-RT):

-5 minutos de aquecimento na bicicleta sem carga;

-Leg press 10 repetições unilaterais com peso leve;

-4 séries (30,15,15,15 rep. com 30s de descanso) com carga 30% de 1RM e 80% pressão de oclusão somente para o grupo BFR-RT;

-3 séries de 10 rep. (30s de descanso) com carga 70% de 1RM somente para o grupo HL-RT.

16

sessões 2 vezes por semana durante 8 semanas.

O Grupo BFR-RT foi capaz de gerar ganho de hipertrofia e força muscular semelhante ao grupo HL-RT, além de uma maior redução na dor e na efusão articular do joelho.

Ferraz et al., (2017)

Patologia:

osteoartrite de joelho.

N: 48

Sexo: mulheres.

Idade: entre 50 e 65 anos.

Doppler vascular.

70% da

pressão de oclusão total do membro.

Exercícios resistidos em leg press bilateral e exercícios de extensão de joelho.

-Grupo treinamento resistido de alta intensidade (HI-RT): 1º semana 4 séries de 10 repetições 50% de 1RM;

A partir da 2º semana 80% de 1 RM;

A partir da 5º semana 5 séries.

-Grupo treinamento resistido de baixa intensidade (LI-RT): 1º semana 4 séries de 15 repetições 20% de 1 RM;

A partir da 2º semana 30% de 1RM;

A partir da 5º semana 5 séries.

2 vezes por semana durante 12 semanas

Exercícios resistidos de alta intensidade e exercícios resistidos de baixa intensidade com OVP, apresentaram efeitos semelhantes na força, massa e funcionalidade do quadríceps das participantes.

Sendo que a OVP diminui a probabilidade de dor e estresse

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-Grupo treinamento resistido de baixa intensidade com OVP (BFRT): Mesmo protocolo do grupo com baixa intensidade, porém utilizando de OVP.

articular, sendo eficaz e viável em casos de osteoartrite.

Giles et al., (2017)

Patologia: dor patelofemoral N: 79

Idade: 18 a 40 anos

Ultrasson Doppler 60%

da pressão de oclusão total do membro.

Grupo padrão e Grupo BFR- treino para fortalecimento do quadríceps:

- Aquecimento 5 min de bicicleta ergométrica intensidade leve;

- Leg press 0°-60° de flexão de joelho*

- Exercício de extensão de perna 90°-45° de flexão*

*3 séries de 15 rep. para o grupo BFR.

*3 séries de 7-10 repetições para o grupo padrão.

(30% de 1 RM para o grupo BFR. 70% de 1RM para o grupo padrão com BFR placebo- não inflado).

3 sessões por semana durante 8 semanas.

O fortalecimento do quadríceps no grupo BFR foi mais eficaz na redução da dor durante atividades diárias e mais eficaz no ganho de força do quadríceps, porém não resultou em uma maior melhora da dor durante a realização dos exercícios.

Korakakis, Whiteley, Giakas (2018)

Patologia: dor anterior no joelho

N: 40

Sexo: homens

Doppler vascular 80%

Grupo LLRT (exercícios resistidos de baixa carga) e grupo LLRT-BFR:

Ambos os grupos: Exercício de extensão de joelho em cadeia cinética aberta com 4 séries (1ª máx. repetições + 3 séries de 15 repetições) com 30s de descanso;

Máximo 5Kg e máximo de dor relatada 4/10;

Ambos os grupos: treinamento de resistência de membros inferiores, CORE e equilíbrio.

3 x 15 rep. Não houve diferença significativa entre os grupos LLRT-BFR e LLRT para as variáveis de estudo. LLRT-BFR reduziu a dor nas atividades funcionais após a intervenção.

Tennent et al., (2016)

Patologia: pós artroscopia do joelho

N: 17

Idade: 18 a 65 anos

Doppler vascular 80%

Grupo controle (N:7) e grupo BFR (N:10): protocolo de fisioterapia convencional para artroscopia não reconstrutiva.

Grupo BFR: Leg press, leg extension, reverse press com 4 séries (30/15/15/15 repetições) com 30s de descanso 30% de 1RM.

12 sessões em aproxima damente 6

semanas.

Grupo BFR apresentou um aumento 2x maior para força de flexão e extensão do joelho em comparação com o grupo de terapia convencional.

Harper et al., (2019)

Patologia:

osteoartrite de joelho

N: 34

Idade: ≥ 60 anos

Determinada pela equação [pressão mm Hg = 0,5 (PAS) + 2 ( Circunferênci a da coxa) + 5].

Leg press, leg extension, flexão da perna e flexão da panturrilha;

Grupo BFR: 20% de 1RM;

Grupo treinamento de resistência com intensidade moderada (MIRT) s/OVP: 60% de 1RM.

3 vezes por semana durante 12 semanas

Mais relatos de dor no joelho no grupo com exercícios resistidos de intensidade moderada comparados ao grupo BFR.

O BFR é uma alternativa segura e viável para indivíduos de mais idade com osteoartrite de joelho.

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Ferraz et al. (2017), realizaram um ensaio clínico randomizado com 48 mulheres que apresentavam osteoartrite de joelho, tendo o objetivo de avaliar o efeito de exercícios resistidos de baixa intensidade associados a OVP nos desfechos clínicos das participantes. Para determinar a pressão ideal utilizada no manguito para a OVP, foi utilizada uma sonda Doppler vascular, sendo posicionada na artéria tibial com o objetivo de captar o pulso, um manguito pneumático foi anexado a coxa da paciente e inflado até que ocorresse a interrupção do pulso auscultatório. A pressão média do manguito necessária para que ocorresse a oclusão total foi de aproximadamente 139,2 mmHg. Durante o protocolo do grupo com OVP foi utilizada 70% da pressão de oclusão total da artéria. Dessa forma, a pressão média utilizada durante a intervenção foi de aproximadamente 97,4 mmHg.

Giles et al. (2018), realizaram um estudo clínico randomizado duplo cego com 79 participantes com dor patelofemoral, tendo como objetivo avaliar o ganho de força no quadríceps comparando um grupo com exercícios resistidos com 70% de 1RM sem OVP com outro de exercícios resistidos com 30% de 1RM com OVP.

Semelhantemente a Ferraz et al. (2017) para determinar a pressão ideal os autores utilizaram um manguito pneumático na região proximal da coxa e um ultrasson Doppler, no entanto esse foi posicionado no pulso pedal, sendo que no protocolo com OVP foi utilizado 60% da pressão de oclusão arterial.

Korakakis, Whiteley e Giakas (2018), realizaram um ensaio randomizado controlado com 40 homens que possuíam dor na região anterior do joelho, com o objetivo de analisar se a aplicação de exercícios resistidos de baixa carga associados a OVP induz a redução da dor quando comparado a exercícios resistidos baixa carga sem OVP. Para determinar a pressão, foi utilizado um manguito na região proximal da coxa e uma sonda Doppler vascular na artéria poplítea, o manguito foi inflado até que verificou a perda do pulso, encontrado o valor da oclusão completa foi utilizado 80%

deste durante a intervenção.

O ensaio clínico realizado por Hughes et al. (2019), foi composto por 28

pacientes em pós cirúrgico de ligamento cruzado anterior que foram randomizados

em um grupo com exercícios resistidos com OVP e outro com exercícios

convencionais com altas cargas sem OVP, tendo como objetivo comparar a eficácia

desses dois métodos na hipertrofia, força, função física e dor. Os autores utilizaram

um sistema de torniquetes personalizado da Delfi Medical que foi projetado para

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calcular automaticamente a pressão mínima necessária para a oclusão vascular ocorrer. Da mesma forma que o estudo de Korakakis, Whiteley e Giakas (2018), a pressão utilizada durante os exercícios para o grupo com a OVP foi de 80% da pressão de restrição total, segundo os autores com o objetivo de maximizar o recrutamento de fibras de contração rápida e as adaptações musculares.

No estudo de Tennent et al., (2016), que foi caracterizado como um estudo piloto controlado e randomizado, com 17 pacientes em pós-operatório de artroscopia do joelho, tendo o objetivo de avaliar a eficácia de um protocolo de reabilitação com OVP e sem OVP. A pressão do manguito utilizada durante a intervenção foi determinada de maneira semelhante aos estudos de Ferraz et al. (2017), Giles et al., (2018) e Korakakis, Whiteley e Giakas (2018), não sendo citado a artéria em que foi realizado o procedimento. Segundo os autores a escolha da pressão através da pressão de oclusão total do membro permite a oclusão venosa ainda permitindo o influxo arterial, sendo que a abordagem individualizada evita a utilização de pressão excessiva em pacientes com valores de pressão vascular total mais baixos.

O método aplicado mais frequentemente para determinar a oclusão arterial total e consequentemente a pressão inflada na OVP é através da utilização do Ultrassom Doppler que possui uma alta precisão, no entanto possui uma disponibilidade limitada e um alto custo (ZENG et al., 2019).

O trabalho de Tuncali et al. (2018), consistiu em um estudo prospectivo randomizado e duplo cego com a participação de 93 pacientes, com o objetivo de comparar a determinação da pressão de oclusão do membro e métodos de estimativa da pressão de oclusão arterial (AOP) para configuração da pressão de manguito em adultos submetidos a artroplastia de joelho sob anestesia raqui-peridural. Os autores utilizaram para determinar a pressão de oclusão do membro um manguito na região distal da coxa e uma sonda de oximetria de pulso aplicada no hálux, o manguito foi inflado até que a pulsação arterial desaparecesse do monitor. Para o cálculo estimativo foi utilizado uma fórmula (AOP =[PAS+10]/K

^TP

) com a pressão arterial sistêmica (PAS) e o coeficiente de preenchimento do tecido (K

^TP

), que foi encontrado a partir da medição da circunferência da coxa e consulta em tabela pré-determinada.

Como conclusão os autores afirmam que os dois métodos são eficazes e seguros

sendo que a AOP tem a necessidade de um tempo menor para determinação da

pressão no manguito.

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Harper et al. (2019), realizaram um ensaio clínico randomizado com 35 participantes afetados com osteoartrite sintomática de joelho, tendo o objetivo de comparar treinamento resistido de baixa carga com OVP e exercícios de resistência com intensidade moderada sem OVP na força muscular, dor e função física. Para determinar a pressão do manguito de maneira individualizada, os autores utilizaram a equação [pressão mmHg = 0,5 (PAS) + 2 (coxa circunferência) + 5], onde foi aferida a pressão arterial sistólica (PAS) e realizado a medição da circunferência da coxa dos participantes. Os autores excluíram do estudo participantes que possuíam doença vascular periférica, pressão arterial sistólica em repouso (PAS)>160mmHg ou

<100mmHg e pressão arterial diastólica (PAD)> 100mmHg.

O estudo de Brynk et al. (2016), consistiu em um ensaio clínico randomizado com 34 mulheres que possuíam osteoartrite de joelho, tendo o objetivo de avaliar se um protocolo de reabilitação com exercícios de baixa carga combinados com OVP exibia os mesmos resultados na força do quadríceps, alívio da dor e melhora funcional quando comparado a um programa consistindo em exercícios de alta carga sem OVP.

Diferentemente dos estudos anteriores o manguito para realização da OVP foi posicionado no terço superior da coxa com uma pressão de 200mmHg, para todos os participantes, segundo os autores o método é seguro, pois em estudos anteriores pressões entre 120mmHg e 200mmHg não promovem a oclusão, ou seja não interrompe completamente o fluxo sanguíneo arterial.

No estudo de Ferraz et al. (2017), as participantes com osteoartrite de joelho

foram avaliados pré intervenção e após as 12 semanas de treinamento no leg press

de 1-RM e extensão de joelho, função física pelo Timed Stands Test (TST) e Timed

Up And Go (TUG), tomografia computadorizada foi utilizada para obter a área

transversal do quadríceps (CSA), qualidade de vida pelo Short Form Health Survey

(SF-36) e questionário de osteoartrite do Western Ontario and McMaster Universities

(WOMAC). Como resultado o grupo que realizou treinamento resistido de alta

intensidade (HI-RT) e o grupo treinamento resistido de baixa intensidade com OVP

(BFRT) obtiveram maiores aumentos no 1RM de leg press e extensão de joelho

quando comparado ao grupo treinamento resistido de baixa intensidade (LI-RT), não

ocorrendo diferenças significativas entre HI-RT e BFRT os autores indicam efeitos

semelhantes entre os dois métodos. No CSA houve aumento somente nos grupos HI-

RT e BFRT, nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os dois grupos,

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segundo os autores apontando para um efeito similar. Quanto ao WOMAN na pontuação de dor se apresentou reduzida em LI-RT e BFRT, o que não ocorreu no grupo HI-RT, no quesito rigidez apresentou melhoras somente o grupo BFRT e na função física somente os grupos BFRT e HI-RT. Dessa forma, os autores concluem que o BFRT é tão eficaz quanto o HI-RT no aumento da força e massa muscular do quadríceps e melhora da funcionalidade, no entanto pelo BFRT induzir menos estresse a articulação, diminuindo a presença de dor se apresenta eficaz e vantajoso para mulheres de mais idade com osteoartrite de joelho.

Semelhante ao estudo de Ferraz et al. (2017), Brynk et al. (2016), também analisaram os efeitos da oclusão vascular parcial associado a treinamentos resistidos de baixa carga em mulheres com osteoartrite de joelho. A avaliação ocorreu pela escala numérica de avaliação da dor de 11 pontos (NPRS), com o objetivo de mensurar o máximo de dor apresentado na última semana e a dor anterior no joelho durante os exercícios, o questionário Lequesne foi aplicado para dor, desconforto e função, o Timed-Up and Go (TUG) para mobilidade física e equilíbrio e um dinamômetro para medição da contração isométrica do quadríceps no início do estudo e após as 6 semanas de intervenção. Como conclusão, o grupo convencional e o grupo oclusão apresentaram as mesmas melhorias na função, força e alívio de dor, entretanto, no que tange o NPRS o desconforto anterior no joelho durante os exercícios teve menores valores no grupo oclusão quando comparados ao grupo convencional.

Harper et al. (2019), também realizaram um estudo com indivíduos acometidos

por osteoartrite, para a avaliação da força isocinética do membro acometido foi

utilizado um dinamômetro, para avaliar a velocidade de caminhada o participante

deveria caminhar 10 voltas em um percurso de 40 metros, após a caminhada era

questionado sobre a escala visual analógica para avaliar a dor, Short Physical

Performance Battery (SPPB) foi utilizada para avaliar a função dos membros

inferiores, Late Life Function and Disability Instrument (LLFDI) para a autoavaliação

da função física e o questionário de osteoartrite do Western Ontario and McMaster

Universities (WOMAC). De forma equivalente aos estudos de Ferraz et al. (2017) e

Brynk et al. (2016), foi constatado um menor número de relatos de dor no joelho

durante os exercícios no grupo BFR, sendo que o grupo MIRT teve 11 relatos de dor

no joelho e o grupo BFR apenas 3 durante os protocolos de exercícios resistidos. Os

(13)

autores concluem que a oclusão vascular parcial é viável e segura para indivíduos mais velhos com osteoartrite no joelho.

No estudo de Giles et al. (2017), foram incluídos indivíduos com dor patelofemoral (DPF) de origem não traumática, com início da dor por mais de 8 semanas. As medidas do resultado do estudo foram a escala visual analógica (EVA) onde o participante indicava a pior dor no decorrer da semana e em atividades de vidas diárias (agachar, descer escada e após 30 minutos sentado), pontuação Kujala Patellofemoral foi utilizado para mensurar a dor relacionada a função, um dinamômetro foi usado para avaliar a força do quadríceps e um ultrassom para a medida da espessura desse grupo muscular. Os resultados identificaram redução significativamente maior em dor atividades de vida diárias no grupo BFR em comparação ao grupo padrão, não ocorreu diferença na EVA relativa a pior dor, dor relacionada a função na pontuação Kujala Patellofemoral, espessura e força do quadríceps entre os grupos, com isso os autores concluem que o BFR pode apresentar efeitos semelhantes ao fortalecimento padrão na redução da pior dor e dor funcional, apresentando efeitos maiores na redução da dor em atividades de vida diária, dessa forma a OVP pode ser uma alternativa viável para o fortalecimento do quadríceps em indivíduos com DPF que não toleram exercícios resistidos convencionais.

Korakakis, Whiteley e Giakas (2018), assim como Giles et al. (2017), também investigaram a OVP em pacientes com dor anterior no joelho. Os participantes foram avaliados em testes funcionais agachamento unipodal raso (SLSS), agachamento unipodal profundo (SLSD) e step down de 20cm (SDT), classificando a dor em uma escala de avaliação numérica (Numeric Rating Scale- NRS 0-10). Como resultado ocorreu uma maior imediata redução da dor após a intervenção no grupo LLRT-BFR 117%, 237% e 82% respectivamente em SLSS, SLSD e SDT, quando comparado ao grupo LLRT. Com base nos resultados, os autores ressaltam que o LLRT-BFR reduziu significativamente a dor imediatamente após a intervenção em atividades funcionais, sendo a atenuação da dor sustentada por no mínimo 45 minutos, efeitos semelhantes não foram encontrados no grupo LLRT.

O estudo de Hughes et al. (2019), foi composto por indivíduos em pós-

operatório de reconstrução de LCA, tendo início em 2 semanas após a cirurgia com a

aprovação do cirurgião e remoção da sutura. Para a avaliação da força muscular

(14)

unilateral de 10RM foi utilizado o leg press após aquecimento adequado, a força isométrica de extensão e flexão de joelho foi verificada por um dinamômetro, a espessura muscular, ângulo de penetração e comprimento do fascículo do vasto lateral do membro comprometido foi avaliado por ultrassonografia, para análise da função física foi utilizado a escala International Knee Documentation Committee (IKDC), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), escala de pontuação do joelho de Lysholm e a escala de atividade de Tegner, o controle postural dinâmico do membro afetado foi avaliado pelo Modified Star Excursion Balance Test (SEBT) e a dor foi avaliada pela escala de dor da KOOS. O resultado demonstrou aumento significativo da força muscular na escala de 10RM para ambos os grupos sem diferença entre os grupos, ambos os grupos tiveram aumentos significativos na espessura e ângulo de penetração sem diferença entre os grupos, melhorias na força foram 85% grupo BFR-RT e 88% grupo HL-RT para o membro comprometido, a espessura muscular aumentou 5,8% grupo BFR-RT e 6,7% grupo HL-RT. Os autores concluem que tanto o HL-RT e BFR-RF provocam efeitos semelhantes na hipertrofia e força, mas o BFR-RT promove maiores melhorias na função física e redução da dor na articulação do joelho, podendo dessa forma ser mais apropriado para fases iniciais da reabilitação de pós cirúrgico de LCA.

Semelhantemente ao estudo de Hughes et al. (2019), Tennent et al. (2016),

também investigaram os efeitos da OVP no pós-cirúrgico, no entanto os participantes

estavam em pós-operatório de artroscopia do joelho. Os indivíduos se encontravam

em 3 semanas de pós-operatório, sendo liberados pelo ortopedista. Para avaliação de

resultados a circunferência da coxa foi obtida por uma fita métrica padrão, para o

desempenho físico foram utilizados o Self Selected Walking Velocity (SSWV), Sit To

Stand 5 Times (STS5), Four Square Step Test (FSST) e Timed Stair Ascent (TSA), no

que tange o autorrelato do participante foi aplicado o KOOS e o Veterans RAND 12-

Item Health Survey (VR-12), já para mensurar a força de flexão e extensão de joelho

foi utilizado um dinamômetro. Como resultado após as 12 semanas a circunferência

da coxa no grupo BRF aumentou a 6cm e 16cm da região superior da patela

respectivamente em mediana de 1,75cm e 2,25cm, sendo considerado um aumento

significativo, mudanças não foram encontradas no grupo controle. O grupo BRF

apresentou melhorias significativas em todos os itens da escala KOOS, enquanto o

grupo controle somente em algumas variáveis. Quanto ao VR-12 ambos os grupos

(15)

apresentaram melhorias significativas, sem diferença entre os grupos. O SSWV, STS5 e FSST obteve melhoras significativas no grupo controle, porém o grupo BRF apresentou melhorias em todos os aspectos relacionados a funcionalidade física, sendo maiores que o grupo controle, assim como o TSA que melhorou significativa mais no grupo BRF. Incrementos na força de extensão e flexão do joelho foram observadas em ambos os grupos, no entanto foram maiores no grupo BRF com 77,92% em extensão e 39% em flexão, em comparação ao grupo controle 40,80% em extensão e 15,70% em flexão. Tendo por base os resultados os autores concluem que a OVP em programas de pós-operatório de artroscopia do joelho induz a melhorias na força, hipertrofia, função e medidas relatadas pelos pacientes.

Harper et al. (2019), afirmam que um dos aspectos mais importantes é determinar a segurança e viabilidade do protocolo com OVP. No estudo dos autores somente sete eventos adversos foram encontrados, excluindo relatos de dor no joelho, apenas 3 destes no grupo BFR. Quanto a presença de dor na articulação o grupo MIRT teve 11 relatos e o grupo BFR somente 3 relatos. Os autores concluem que a técnica é segura e resulta em menos situações de dor que protocolos convencionais de fortalecimento. Com resultados semelhantes Ferraz et al. (2017), apresentam que 25% dos participantes do grupo HI-RT foram retirados do estudo como forma de prevenção devido a dor, enquanto nenhum efeito adverso foi encontrado no grupo BFRT, bem como em Korakasis, Whiteley e Giakas (2018), onde nenhum participante do grupo LLRT-BFR relatou qualquer efeito adverso, entretanto 20% do grupo LLRT relataram sintomas de agravamento pós-intervenção. Ainda Tennent et al. (2016) e Hughes et al. (2019), demonstram que não houve relato de nenhum evento adverso durante os estudos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos autores citados no presente estudo, observa-se que há evidências

quanto a efetividade do treinamento resistido com baixas cargas, associado a oclusão

vascular parcial em ganhos de hipertrofia e força se assemelhando a resultados

obtidos em treinamentos convencionais com cargas elevadas, porém a utilização de

oclusão vascular parcial demonstra promover menores quadros álgicos. Dessa forma,

a literatura apresenta indícios que treinamentos com restrição parcial do fluxo

sanguíneo pode ser uma alternativa viável e segura para indivíduos com

comprometimentos do joelho por patologias degenerativas ou em fases iniciais da

(16)

reabilitação que não suportam treinamentos convencionais com elevada carga, pois promove melhora da funcionalidade e aumento da força muscular do quadríceps sem sobrecarregar a articulação. No entanto, não há na literatura um consenso quanto a pressão adequada para aplicação da técnica, sendo que em grande parte dos artigos revisados a pressão foi determinada com a utilização de doppler vascular que garante a individualização necessária para fornecer segurança aos indivíduos, entretanto na prática clínica pode se tornar inviável. Ademais, tendo por base os benefícios na reabilitação da restrição parcial do fluxo sanguíneo, mostra-se fundamental a produção de ensaios clínicos com alto rigor metodológico com o objetivo de padronizar uma forma de aplicabilidade ideal que seja viável, segura e garanta os resultados.

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