ALTERAÇÕES TOPOGRÁFICAS DA CÓRNEA APÓS A CIRURGIA DE VITRECTOMIA 20-GAUGE ASSOCIADA À INTROFLEXÃO ESCLERAL PARA O
TRATAMENTO DE DESCOLAMENTO DE RETINA REGMATOGÊNICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná, como requisito parcial à obtenção de grau acadêmico de Mestre.
Orientadora: Profª. Dra. Ana Tereza Ramos Moreira
Co-Orientadora: Profª. Dra. Luciane Bugmann Moreira
CURITIBA 2012
Grandinetti, Alexandre Achille
Alterações topográficas da córnea após a cirurgia de vitrectomia 20- gauge associada à introflexão escleral para o tratamento de descolamento de retina regmatogênico.
Curitiba, 2012.
55 f.: il
Orientadora: Ana Tereza Ramos Moreira Co-orientadora: Luciane Bugman Moreira
Dissertação (Mestrado) – Programa de pós-graduação em Clínica Cirúrgica do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná.
1. Retina 2. Córnea 3.Vitrectomia via pars plana
Dedico esta dissertação a minha amada esposa Roberta e meus filhos Gabriel e Nina, pelo amor, apoio e compreensão durante a realização deste trabalho.
Dedico também aos meus pais Eugenio e Cristina pelo apoio e incentivo dados na minha educação, pois sem eles não haveria chegado até aqui.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Profª. Dra. Ana Tereza Ramos Moreira pelas orientações, disponibilidade e pelos ensinamentos passados durante a residência em
oftalmologia. Orgulho-me de ter sido seu aluno, seu monitor, seu residente e agora seu orientando na pós-graduação.
À Profª. Dra. Luciane Bugmann Moreira, pelo apoio e incentivo na realização desta pesquisa científica, pela realização dos exames de topografia corneana e pela colaboração em todas as fases desta dissertação.
Ao Prof. Dr. Carlos Augusto Moreira Júnior, Dr. Ezequiel Portella e Dr. Rommel Josué Zago que me guiaram na prática cirúrgica.
À todos os residentes que me auxiliaram para a realização desta pesquisa.
Aos dedicados funcionários e colaboradores do Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica e em especial à Regina Sass.
À todos os Professores que ministraram disciplinas nesta Pós-Graduação pelos seus ensinamentos.
À Capes pela oportunidade de atuar como bolsista desta renomada instituição.
RESUMO
Objetivos: Avaliar as alterações topográficas da córnea após a realização de vitrectomia via pars plana associada à introflexão escleral para o tratamento de pacientes com descolamento de retina regmatogênico. Materiais e métodos: Vinte e cinco pacientes com descolamento de retina regmatogênico foram incluídos neste estudo. Vitrectomia via pars plana associada com introflexão escleral foi realizada em todos os pacientes. O exame de topografia de córnea computadorizada de cada paciente foi realizado antes da cirurgia, ao sétimo dia, trigésimo dia e três meses após a cirurgia. A análise dos exames de topografia corneana se basearam na realização de um mapa axial no topógrafo EyeSys , sendo que neste estudo, o meridiano da córnea mais plano (K1), o meridiano da córnea mais curvo (K2), o K médio e o astigmatismo total da córnea fornecidos foram utilizados para investigar as mudanças na topografia da córnea. Resultados: Um aumento da curvatura corneana estatisticamente significativo foi encontrado no sétimo dia após a cirurgia (média 0,9 D, p<0,001). O astigmatismo corneano total teve um aumento significativo no primeiro mês pós-operatório (p=0,007). Todas as alterações topográficas persistiram no primeiro mês pós-operatório, mas retornaram aos valores pré-operatórios entre trinta dias e três meses após a cirurgia. Conclusão: A vitrectomia via pars plana associada à introflexão escleral pode induzir alterações na topografia corneana, entretanto, estas são transitórias.
Palavras-chave: Retina. Córnea. Descolamento de Retina. Introflexão Escleral.
Vitrectomia Via Pars Plana.
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the changes in corneal topography after pars plana vitrectomy associated with scleral buckling for the treatment of patients with rhegmatogenous retinal detachment. Materials and Methods: Twenty-five eyes of 25 patients with rhegmatogenous retinal detachment were included in this study.
Pars plana vitrectomy associated with scleral buckling was performed in all patients.
The corneal topography of each was measured before surgery and one week, one month, and three months after surgery by computer-assisted videokeratoscopy. The corneal topography exams analysis was based on an axial map taken on an EyeSys corneal topographer , being in this study: (K1) as the flattenest meridian of the cornea, (K2) as the most steepen meridian of the cornea; median K and the total astigmatism of the cornea the parameters used to investigate the changes on the corneal topography. Results: A statistically significant central corneal steepening (average, 0,9 D , p<0,001) was noted one week after surgery. The total corneal astigmatism had a significant increase in the first postoperative month (p=0,007). All these topographic changes persisted for the first month but returned to preoperative values from thirty days to three months after the surgery. Conclusion: Pars plana vitrectomy with scleral buckling was found to induce changes in corneal topography, however, these are transitories.
KEYWORDS: Retina. Cornea. Retinal Detachment. Scleral Buckling. Pars Plana Vitrectomy.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
GRÁFICO1 - VALORES DE K2……….…….25
GRÁFICO 2 – VALORES DE K1………26
GRÁFICO 3 – VALORES DE K MÉDIO………....27
GRÁFICO 4 – VALORES DO ASTIGMATISMO TOTAL………28
FIGURA 1A E 1B – A FIGURA A EXIBE O EXAME PRÉ-OPERATÓRIO. A FIGURA B EXIBE O EXAME NO SÉTIMO DIA PÓS-OPERATÓRIO DE VPP E INTROFLEXÃO ESCLERAL...34
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – COMPARAÇÃO DOS VALORES DE K2 NOS DIFERENTES
MOMENTOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS……….25 TABELA 2 – COMPARAÇÃO DOS VALORES DE K1 NOS DIFERENTES
MOMENTOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS……….26 TABELA 3 - COMPARAÇÃO DOS VALORES DE K MÉDIO NOS DIFERENTES MOMENTOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS……….27 TABELA 4 - COMPARAÇÃO DOS VALORES DO ASTIGMATISMO TOTAL NOS DIFERENTES MOMENTOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS………..28
LISTA DE SIGLAS
µm micrômetro
AV acuidade visual IE introflexão escleral DR descolamento de retina
DRR descolamento de retina regmatogênico D dioptrias
EPR epitélio pigmentado da retina
G gauge
K1 meridiano mais plano da córnea K2 meridiano mais curvo da córnea K MÉDIO média dos valores de K1 e K2 mm milímetros
OCT Tomografia de Coerência Óptica OD olho direito
OE olho esquerdo
PVR proliferação vitreoretiniana RNS retina neurosensorial VPP vitrectomia via pars plana
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...1
1.1 OBJETIVO...3
2 REVISÃO DE LITERATURA...4
2.1 DESCOLAMENTO DE RETINA...4
2.1.1 Descolamento de retina regmatogênico...4
2.1.2 Tratamento do Descolamento de retina regmatogênico...8
2.1.3 Acuidade visual após o tratamento do descolamento de retina regmatogênico...11
2.2 CÓRNEA...12
2.3 ANÁLISE DA CURVATURA CORNEANA...14
2.3.1 Videoceratoscopia computadorizada...15
2.4 ALTERAÇÕES DA TOPOGRAFIA CORNEANA APÓS A CIRURGIA VITREORETINIANA...16
3 MATERIAL E MÉTODOS...20
3.1 Delineamento da pesquisa...20
3.2 Seleção dos pacientes...20
3.3 Técnica cirúrgica...21
3.4 Acompanhamento pós-operatório...22
3.5 Variáveis da topografia corneana estudadas...23
3.6 Metodologia estatística ...23
4 RESULTADOS...24
5 DISCUSSÃO...29
6 CONCLUSÃO...39
REFERÊNCIAS...40
ANEXO 1 – APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR...51
ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO...53
1 INTRODUÇÃO
O termo descolamento de retina (DR) é usado para descrever a separação da retina neurosensorial do epitélio pigmentado da retina (EPR). Os descolamentos da retina podem ser classificados em quatro categorias: o DR regmatogênico que é aquele onde existe uma ruptura completa do tecido retiniano, levando a entrada de líquido para o espaço subretiniano e ao descolamento. O descolamento tracional, o qual ocorre devido a tração mecânica desencadeada pela adesão entre o vítreo e a retina, com subsequente separação da retina neurosensorial do EPR. O descolamento exsudativo ou seroso, o qual geralmente surge em consequência de um processo inflamatório ou tumoral, em que ocorre o acúmulo de líquido no espaço subretiniano sem tração ou ruptura retiniana, e o tipo combinado, onde existe um componente regmatogênico associado a um componente tracional. (SAW et al., 2006)
Nas últimas décadas, o tratamento do descolamento de retina regmatogênico (DRR) tem sido amplamente discutido, sendo que este pode ser realizado através de diferentes métodos cirúrgicos disponíveis, como por exemplo a retinopexia pneumática, a vitrectomia via pars plana (VPP) e a introflexão escleral (IE), podendo existir associação das mesmas. (OKADA et al., 2000)
O tratamento do descolamento de retina regmatogênico e suas complicações continuam a ser uma das mais importantes indicações para cirurgia vitreoretiniana, compreendendo aproximadamente 50% dos casos cirúrgicos tratados nos grandes centros oftalmológicos. (AH-FAT et al., 1999)
Na maioria dos casos a retinopexia ocorre com sucesso (a taxa de reposicionamento é de 90%), no entanto, miopia e astigmatismo irregular podem persistir após a cirurgia, resultando em uma acuidade visual insatisfatória. (DOMNIZ;
CAHANA; AVNI, 2001) Acredita-se que a miopização ocorra por um alongamento do comprimento axial do olho e o astigmatismo devido a alterações na forma da córnea. (RANDLEMAN; HEWITT; STULTING, 2004) Logo, os oftalmologistas tornaram-se interessados nas alterações refrativas causadas pela cirurgia de DR para aprimorar as técnicas e melhorar a qualidade pós-operatória da função visual dos pacientes.(DANTAS et al., 1999)
Como a superfície refrativa da córnea é responsável por mais de dois terços do poder óptico do olho, sua superfície anterior tem um papel crucial no desempenho óptico do sistema visual humano. Esta função é definida pela forma, regularidade, claridade e índice refrativo da córnea. (DOMNIZ; CAHANA; AVNI, 2001) Portanto, alterações nesses elementos alteram a acuidade visual.
Vários métodos foram propostos para a análise do contorno da superfície corneana. Quase todos os aparelhos que fornecem a análise da superfície corneana por computador (videoceratógrafos) tem como características a projeção de anéis na córnea, a captura da imagem obtida por uma câmera de vídeo, a análise desta informação por computador e a exposição dos dados obtidos por diversos mapas, principalmente por mapas topográficos de cores. (MEJIA-BARBOSA; MALACARA- HERNANDEZ, 2001)
A topografia corneana fornece características da sua superfície como forma, poder dióptrico, índice de assimetria e regularidade, astigmatismo e ceratometria.
Vários estudos encontraram alterações da superfície corneana após a realização de cirurgias vitreoretinianas, em especial após a realização do procedimento de introflexão escleral por 360 graus. (SMIDDY et al., 1989)
Alguns autores sugerem que o astigmatismo corneano induzido no período pós-operatório é leve e transitório, geralmente retornando aos níveis pré-operatórios em 1 a 3 meses após a cirurgia. (SMIDDY et al., 1989) Em contraste, outros estudos relataram aumento persistente no astigmatismo regular e irregular por mais de 3 a 6 meses após o tratamento cirúrgico. (OKAMOTO et al., 2008)
O presente estudo foi realizado devido as alterações refracionais e topográficas da córnea após cirurgia de vitrectomia via pars plana e introflexão escleral para tratamento do DR.
Portanto, além de importante no âmbito científico e institucional, esta pesquisa auxiliará para uma melhor compreensão das alterações na fisiologia visual no pós-operatório de cirurgia de DR e acompanhamento dos pacientes por um período de três meses, contribuindo para a busca constante de um melhor resultado.
1.1 OBJETIVO
Comparar a curvatura corneana antes e no sétimo, trigésimo e nonagésimo dia após a realização da cirurgia de vitrectomia 20-gauge associada a introflexão escleral com faixa circular número 42 para o tratamento de descolamento de retina regmatogênico.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Descolamento de Retina
Em 1850, Herman Von Helmholtz revolucionou a oftalmologia com a invenção do oftalmoscópio, permitindo aos oftalmologistas olhar dentro dos olhos das pessoas e observar os detalhes da retina. No entanto, mais de meio século se passou até se estabelecer uma relação causal entre as roturas e o que era na época conhecido com descolamento de retina espontâneo. (LEVY, 1951)
O descolamento de retina ocorre quando a retina neurosensorial (RNS) se separa do epitélio pigmentado da retina e ocorre o acúmulo de líquido neste espaço.
Apesar de não haver junções anatômicas entre a RNS e o EPR, forças mecânicas fracas (pressão dos fluídos, vítreo, matriz entre os fotorreceptores, interdigitações entre as microvilosidades e os fotorreceptores) e forças metabólicas (oxigenação) promovem a adesão entre estas duas camadas. Uma vez que estas forças são superadas, o descolamento de retina pode ocorrer. Existem quatro tipos principais de descolamento de retina, nomeados pela sua etiologia: exsudativo (seroso), tracional, regmatogênico e combinado (tracional e regmatogênico). (SODHI et al., 2008)
2.1.1 Descolamento de Retina Regmatogênico
O descolamento de retina regmatogênico é caracterizado pela separação anatômica entre a camada neurosensorial e o epitélio pigmentado da retina, ficando esse espaço preenchido por líquido subretiniano , originário da cavidade vítrea que migra através de uma descontinuidade da camada neurosensorial.
(GONIN, 1933)
O DRR é uma doença ocular com grande potencial de cegueira. A patogênese do DRR é um processo complexo, resultando das alterações congênitas ou relacionadas a idade na estrutura do corpo vítreo e das adesões vitreoretinianas,
que predispõem a formação de roturas retinianas e subsequente separação da retina neurosensorial do EPR. As propriedades físicas e metabólicas do EPR e da retina neurosensorial em manter a normal adesão retiniana são complexas e uma vez rompidas podem levar a disrupção da anatomia normal dos fotorreceptores, resultando em perda visual progressiva. (MITRY et al., 2010)
Em 1904 o Congresso Internacional de Oftalmologia citou o descolamento de retina como entidade intratável. Desde os pioneiros trabalhos de Gonin, o qual mostrou que a reaplicação da retina poderia ser atingida em até 66% dos casos, existiram inúmeros avanços nas técnicas cirúrgicas, incluindo a oftalmoscopia binocular indireta, a introflexão escleral, a vitrectomia via pars plana, perfluorocarbonos líquidos e tamponamento intraocular com gases de ação prolongada ou óleo de silicone. A maioria dos relatos recentes, envolvendo um grande número de casos consecutivos sugerem uma taxa de sucesso superior a 90%, mas no entanto, 10-20% dos casos podem requerer mais de um procedimento para a reaplicação da retina. (PRASAD et al., 2008)
A patogênese do descolamento de retina regmatogênico inclui a sinérese vítrea, seguida do descolamento do vítreo posterior , resultando em tração vitreoretiniana com a formação de roturas retinianas. (LEWIS, 2003)
As roturas retinianas são geralmente causadas devido a tração vitreoretiniana e para ocorrer este tipo de descolamento de retina, necessariamente deve existir uma descontinuidade da retina por onde o vítreo liquefeito penetra para o espaço subretiniano. No entanto, em 3-14% dos casos de descolamento de retina, as roturas retinianas não são localizadas. (TEWARI et al., 2003)
O descolamento de retina regmatogênico não traumático ocorre em aproximadamente 1 em 10,000 pessoas a cada ano. A prevalência nos pacientes pseudofácicos é maior, sendo de aproximadamente 1% a 3%. Apesar de apresentar uma incidência relativamente baixa, o descolamento de retina é uma importante causa de severa perda visual , e é a mais comum causa potencial de cegueira após a cirurgia de catarata. (LEWIS, 2003)
O DRR pode ocorrer em pacientes fácicos, pseudofácicos e afácicos. Nos pacientes fácicos (com cristalino), o descolamento de retina geralmente ocorre após a ocorrência do descolamento do vítreo posterior que ao se desprender da retina pode gerar a formação do rasgo retiniano que irá progredir para o descolamento da retina. Já os pacientes pseudofácicos são aqueles os quais realizaram cirurgia de
catarata e nos quais foi realizado o implante de lente intraocular. E os afácicos são aqueles que não possuem mais o cristalino e também não existe a presença de lente intraocular.
Pacientes que se submetem a cirurgia de catarata compreendem apenas 3%
da população geral , mas incluem 40% dos pacientes com descolamento de retina regmatogênico. O DRR é uma complicação pós-cirúrgica muito importante para pacientes que se submetem a cirurgia de catarata, sendo que 50% dos descolamentos ocorrem no primeiro ano após a cirurgia. (SODHI et al, 2008)
Em pacientes fácicos, as roturas retinianas ocorrem em pontos de firme adesão vitreoretiniana (fisiológicos ou patológicos) durante o descolamento do vítreo posterior ou devido a formação de buracos atróficos. A prevalência do descolamento posterior de vítreo aumenta com a idade, ocorrendo em 11% dos pacientes com idade entre 60-69 anos, 46% nos pacientes com idade entre 80-89 anos e ocorrendo mais precocemente nos míopes. (MITRY et al., 2009)
Condições degenerativas da retina periférica, em especial a degeneração lattice, podem levar a formação de buracos retinianos atróficos ou roturas tracionais, e subsequentemente predispor pacientes ao desenvolvimento de DRR.
Em relação a epidemiologia do DRR, a distribuição em relação a idade ocorre de forma bimodal com um pico no grupo com idade entre 60-69 anos e outra em pacientes mais jovens (20-30 anos), os quais em sua grande maioria apresentam alta miopia, a qual e classificada como geralmente maior do que - 6,00 dioptrias.
Numerosos estudos sugerem de que a prevalência de DRR em negros é menor do que em caucasianos. (WEISS; TASMAN,1978; PETERS, 1995; YORSTON; JALALI, 2002; MITRY et al., 2009)
O DRR é incomum em crianças e sua etiologia difere dos descolamentos dos adultos. Estudos das décadas de 1960 e 1970 demonstraram que o trauma, a miopia, afacia e retinopatia da prematuridade eram os principais causadores do DRR na infância. (LEE; MAYER; MARKHAM, 2008) O DRR acometendo pacientes no grupo de idade pediátrico (nascimento aos 18 anos de idade) representa 3.2% a 5.6% do total, com aproximadamente 40% sendo secundários ao trauma ocular.
(FIVGAS; CAPONE JR, 2001)
Entre os pacientes adultos com DRR unilateral, alterações degenerativas retinianas foram encontradas em 63-90%, e roturas retinianas em 20% dos olhos contralaterais. O DRR tem uma forte tendência a bilateralidade, variando entre 10-
20% dos casos, dependendo do critério de seleção dos pacientes e do tempo de seguimento a longo prazo. (KROHN; SEIAND, 2000) Apesar destes descolamentos ocorrerem geralmente após a presença de descolamento do vítreo posterior, a situação do vítreo na maioria dos pacientes estudados não foi bem estabelecida, mas a ausência de descolamento posterior do vítreo apresenta-se como um considerável fator de risco de DRR, em especial os pacientes míopes mais jovens.
(GONZALES et al., 2004)
Outra causa comum de DRR é a diálise retiniana, um rasgo circunferencial ao longo da inserção da retina junto a ora serrata, com sua incidência variando entre 8- 33% de todos os DRR. O trauma ocular é amplamente reconhecido como o agente causador das diálises, resultando da disrupção mecânica da retina por uma força transmitida pela base vítrea em resposta a compressão do globo ocular.
(HOLLANDER et al., 2004)
O resultado visual após a reaplicação da retina depende não somente dos achados pré-operatórios mas também da morbidade associada com o tratamento cirúrgico. Nem todos os pacientes com DRR apresentam sintomas premonitórios, e infelizmente muitos deles não são específicos e podem ser confundidos com alterações normais do envelhecimento do gel vítreo. Os principais sintomas relatados na maioria dos estudos são os flashes luminosos, moscas volantes, diminuição do campo visual e da acuidade visual. (POLKINGHORNE; CRAIG, 2004)
A proliferação vitreoretiniana (PVR) é uma séria complicação do descolamento de retina regmatogênico. O desenvolvimento de PVR é um evento mediado pela liberação de células do EPR na cavidade vítrea através das roturas retinianas , proliferando ao longo das células gliais e membranas epiretinianas.
Estas membranas se contraem e encurtam a superfície tangencial da retina, causando um encurtamento retiniano, dificultando o alinhamento da retina descolada em seu leito normal . Estudos demonstraram que olhos com PVR anterior tem um prognóstico pior do que olhos com PVR posterior. (LEWIS; AABERG, 1988,1991; TAN et al., 2010)
Tipicamente o PVR ocorre após a cirurgia primária para o tratamento do DRR, ou seguindo um trauma ocular aberto com DRR secundário. No entanto, o PVR também pode ocorrer em olhos com DRR e que não foi realizado nenhum procedimento cirúrgico. Os principais fatores de risco para a existência e severidade
de PVR são: tempo de descolamento da retina, extensão do descolamento, baixa acuidade visual inicial , hemorragia vítrea e catarata. (TSENG et al., 2004)
2.1.2 Tratamento do Descolamento de Retina Regmatogênico
A cura cirúrgica do DRR era rara até a demonstração por Gonin da importância de se localizar e selar as roturas retinianas. (GONIN, 1933)
Com a introdução da introflexão escleral por Custodis , injeção de gás intraocular por Norton e a vitrectomia via pars plana por Machemer , a história do tratamento do DRR mudou drasticamente. A VPP, um método originalmente reservado para casos complicados, tem sido utilizada cada vez com mais frequência para o reparo do DRR primário não complicado. Com estas mudanças e outras, até casos mais complicados que antes eram considerados inoperáveis hoje podem ser tratados. (MINIHAM; TANNER; WILLIAMSON, 2001)
Em 1971, Machemer et al. executaram a primeira cirurgia de vitrectomia utilizando um sistema fechado a qual foi denominada vitrectomia via pars plana. O sistema foi composto de um instrumento vitreófago e a pressão intraocular foi mantida por uma infusão simultânea de solução salina balanceada. Posteriormente, Machemer introduziu a fibra óptica de endo-iluminação.
Apesar dos tratamentos do DRR atingirem índices de sucesso acima de 80%, pouca melhora nestes índices ocorreram nos últimos 20 anos, sendo que a técnica de introflexão escleral e a VPP, utilizadas sozinhas, ou associadas são as mais comumente empregadas. A seleção da técnica cirúrgica depende de vários fatores, sendo muito importante a posição das roturas na retina e também sua quantidade. A maioria dos DRR são associados com roturas superiores ou na linha média do globo ocular, ambas as quais podem ser tratadas com a IE sozinha, ou a VPP sozinha. No entanto , as roturas inferiores se apresentam como um desafio cirúrgico, sendo que na maioria dos casos os cirurgiões tendem a utilizar as duas técnicas associadas.
(SHARMA; GRIGOROPOULOS; WILLIAMSON, 2004)
O tratamento do DRR e suas complicações permanece até hoje como uma das principais indicações das cirurgias vitreoretinianas. Em geral, as taxas de sucesso anatômico são altas, no entanto, ainda existem muitas limitações, pois
aproximadamente 40% dos pacientes não tem capacidade de leitura após a cirurgia, 10-40% necessitarão de um novo procedimento, e 5% apresentam déficit permanente, tanto anatômico quanto funcional. (HEIMANN et al., 2007)
O tratamento cirúrgico do DRR envolve localizar todas a roturas retinianas, fechamento das roturas retinianas através da criação de uma cicatriz corioretiniana ao redor das roturas (retinopexia) , drenagem do fluído subretiniano em alguns casos e alívio da tração vitreoretiniana. Ao final da década de 30, a introflexão escleral foi introduzida com um elemento circular para atingir a aposição da retina neurosensorial com o EPR, reduzindo a tração vitreoretiniana. Em 1986 , Hilton e Grizzard introduziram a técnica de retinopexia pneumática para tratar DRR com roturas superiores através da injeção de uma bolha de gás na cavidade vítrea, seguida de fotocoagulação a laser ou crioterapia para a retinopexia. (SAW et al, 2006)
O termo vitrectomia primária para o tratamento do DRR implica na utilização da VPP como a primeira intervenção no tratamento desta doença. A remoção completa do vítreo, seguida da drenagem interna do fluído subretiniano através da rotura retiniana ou de uma retinotomia posterior e com o uso de agente tamponante como gás perfluoropropano (C3F8) ou óleo de silicone tem altas taxas de sucesso, mesmo em casos complexos. É importante citar a baixa taxa de complicações per- operatórias, sendo a mais frequente a formação de roturas iatrogênicas (6% dos casos) e toque no cristalino com subsequente formação de catarata em 3% dos casos. (BARRIE et al., 2003)
A introflexão escleral apresenta altas taxa de sucesso anatômico, principalmente quando associada a vitrectomia via pars plana, sendo que a vitrectomia oferece um meio de alívio da tração vitreoretiniana direto utilizando técnicas microcirúrgicas para remoção do vítreo e a introflexão escleral oferece um alívio da tração vitreoretiniana através da compressão externa do globo ocular, ajudando tanto no alivio da tração como também no selamento das roturas retinianas quando bem posicionada. ( AZAD et al., 2007)
Atualmente , com o advento dos sistemas de grande angular, perfluorocarbonos líquidos, agentes tamponantes, novos instrumentos microcirúrgicos e os modernos aparelhos, a vitrectomia tem se tornado cada vez mais popular para o tratamento das complicações pós-operatórias da cirurgia de catarata, dentre as quais o DRR é a mais prevalente. (STANGOS et al., 2004)
O passo crítico no tratamento do DRR é a localização das roturas retinianas.
Apesar da boa visualização da retina, roturas não são encontradas em 2.2% a 4%
dos DRR em pacientes fácicos, nos pacientes pseudofácicos em 7-16% e nos afácicos entre 5-22%.Estes casos tem sido tradicionalmente tratados com introflexão escleral circunferencial , com ampla aplicação de crioterapia ou laser para barragem das roturas retinianas, com um sucesso primário relatado entre 53-85%. A combinação da introflexão escleral com a vitrectomia nestes casos oferece a possibilidade de procurar por pequenas roturas internamente e permitir a realização de endolaser ao invés de crioterapia, o que é benéfico devido ao laser induzir menor formação de proliferação vitreoretiniana. (SALICONE et al., 2005)
A VPP combinada com a introflexão escleral é o tratamento padrão para casos de DRR com PVR associado. (SIQUEIRA et al., 2007)
Tewari et al. (2003) reportaram os resultados de um estudo comparando a cirurgia de introflexão escleral com a VPP associada com a introflexão escleral, não encontrando diferenças estatisticamente significantes entre as taxas de sucesso anatômico.
Ang, Poulson e Sned (2008) obtiveram uma taxa de 95% de reaplicação da retina utilizando VPP, tamponamento com gás e introflexão escleral associada em casos de descolamento de retina não complicados. Estes autores referem um resultado superior aos estudos publicados na literatura quando da existência de DRR causados por roturas de retina inferiores.
Mais recentemente, foram introduzidas a técnicas de vitrectomia de pequeno calibre. Nestas técnicas utilizam-se instrumentos de pequeno calibre do tipo 23 gauge (0,7 mm) e de 25 gauge (0,5 mm), que quando comparadas a técnica tradicional de 20 gauge (1,0 mm), apresentam-se com maior segurança, menor indução de trauma cirúrgico e recuperação mais rápida devido a ausência da necessidade de abertura da conjuntiva e sutura das esclerotomias devido as incisões serem auto selantes.
Estudos recentes com o uso da VPP com calibre 25 gauge (G) para o tratamento de DRR tem demonstrado resultados variáveis, com taxas de sucesso com um único procedimento entre 74% e 95,5%. (BOURLA et al., 2009)
Siqueira et al. (2007) descreveram o tratamento de 31 pacientes com DRR submetidos a vitrectomia com calibre de 23 gauge e tamponamento com óleo de
silicone demonstrando uma alta de taxa de sucesso e oferecendo uma especial vantagem de ser menos invasiva.
2.1.3 Acuidade visual após o tratamento do descolamento de retina regmatogênico
O sucesso anatômico após a cirurgia de DRR é alto. No entanto , apesar da retina estar colada novamente, a recuperação funcional não consegue ser atingida completamente. A recuperação parcial da acuidade visual (AV) após uma cirurgia bem sucedida pode ser devido a alterações anatômicas como membranas epiretinianas, migração de pigmento, edema macular cistóide, buracos maculares, dobras retinianas e catarata. A presença de DRR por um longo período até a intervenção cirúrgica também pode cursar com baixa acuidade visual devido a alterações atróficas secundárias. No entanto, mesmo na ausência destas complicações e nos casos com intervenção cirúrgica precoce, pode ocorrer baixa AV final após uma cirurgia anatomicamente bem sucedida. (OLIVEIRA MAIA JUNIOR al., 2007)
Tradicionalmente os descolamentos de retina regmatogênicos são classificados com DRR com mácula colada ou com mácula descolada, sendo esta diferença um dos principais fatores responsáveis pelo prognóstico visual após o tratamento cirúrgico.
Os fotorreceptores são as primeiras estruturas a serem afetadas devido a perda do contato da retina com o EPR. O exato mecanismo de morte celular após o DR até hoje não foi estabelecido em detalhes, mas alguns resultados indicam que apoptose celular com um reconhecimento especifico e fagocitose de células selecionadas tem um papel fundamental. Clinicamente, os dois fatores mais importantes correlacionados com a recuperação da visão no período pós-operatório são a AV pré-operatória e a duração do DRR até a intervenção cirúrgica.
(ABOUZEID; WOLFENSBERGER, 2006)
HO et al (2006) estudaram a progressão do DRR com mácula colada, observando que apenas 13% dos pacientes estudados apresentaram progressão do DR em direção a fóvea durante o período do estudo. Entre os pacientes com progressão do DR, a taxa de progressão foi de 1.8 dioptrias de disco/dia. Os fatores
de risco estabelecidos para a progressão do DR foram a distância do fluído subretiniano da fóvea, a presença de descolamento posterior de vítreo, localização quadrântica das roturas e do fluído subretiniano e mais importante , demonstrou que o intervalo entre a apresentação e a cirurgia não foi estatisticamente significativo.
Devido ao fato de se desconhecer se o atraso no tratamento cirúrgico do DRR na primeira semana em que ocorre o descolamento da mácula pode afetar o prognóstico visual, ROSS e KORZY (1998) dividiram os pacientes com DRR em pacientes operados entre 1 e 2 dias, 3 e 4 dias ou 5 e 7 dias e concluíram que a recuperação da visão foi semelhante nos 3 grupos avaliados. Na série de 104 pacientes avaliados, 60% apresentaram AV de 20/50 ou melhor.
A função retiniana já foi estudada em casos de descolamento de retina através do exame de eletroretinograma multifocal e de campo total, sendo demonstrado que a função esta diminuída na retina descolada e apresentando melhora após a reaplicação. (SCHATZ; HOLM; ANDRÉASSON, 2007) demonstraram que as alterações eletrofisiológicas funcionais da retina ocorrem em descolamentos de retina de início recente, com significante melhora da função dos bastonetes e cones e da função da retina central após a reaplicação, sendo o eletroretinograma multifocal e a tomografia de coerência óptica (OCT) exames de escolha para estas avaliações.
LECLEIRE-COLLET et al. (2006) avaliaram pacientes no período pré- operatório e nos pós-operatório de cirurgia de DRR com mácula descolada com o exame de OCT. A conclusão foi de que os pacientes submetidos apenas a introflexão escleral apresentavam alterações foveais subclínicas até seis meses após a cirurgia quando comparados aos pacientes submetidos a vitrectomia via pars plana associadas ou não a introflexão escleral.
Sato et al. (2007) demonstraram que nem a introflexão escleral ou a VPP afetam a microcirculação ocular após 6 meses da realização da cirurgia.
2.2 Córnea
A córnea é a principal superfície refrativa do olho, constituindo uma lente convergente de 40 a 45 dioptrias, e a manutenção da sua transparência é
fundamental . O terço central da córnea apresenta geralmente um contorno esférico , com raio de curvatura externo de 7,8 mm em média. A porção mais periférica é mais plana, radialmente assimétrica e mais espessa (0,65 mm) do que a porção central (0,52 mm). A córnea é constituída de cinco camadas, o epitélio (junto a sua membrana basal),membrana de Bowman, o estroma, a membrana de descemet e o endotélio. (BELFORT JUNIOR; KARA-JOSE, 1997)
A córnea mede aproximadamente 11 a 12 mm em seu diâmetro horizontal e 9 a 11 mm em diâmetro vertical. Embora oval quando observada anteriormente, apresenta-se circular pela observação posterior. Sua superfície anterior não é uniformemente curva, sendo que o terço central é chamado de zona óptica e é aproximadamente esférico. A periferia é mais plana, principalmente na região nasal.
A face posterior é mais esférica que a anterior. Portanto a córnea central é mais fina (espessura media de 520 µm) do que a córnea periférica (espessura de 650 µm ou mais). (BELFORT JUNIOR; KARA-JOSE, 1997)
A córnea funciona como uma membrana protetora e uma “janela” através das quais passam os raios luminosos para chegar até a retina. Sua transparência ocorre devido a sua estrutura uniforme , avascularizada e seu estado de desidratação, o qual é mantido através do bombeamento constante de bicarbonato ativo do endotélio e da função de barreira do epitélio e endotélio. (VAUGHAN; ASBURY, RIORDAN-EVA, 1995)
As regiões da córnea são anatomicamente classificadas , levando em conta suas aplicações cirúrgicas, dividindo-a em regiões concêntricas: central , paracentral, periférica e límbica, utilizando o seu centro geométrico. A região central tem um diâmetro de 4 mm, medida aproximada do diâmetro pupilar e o seu centro é determinado pelo eixo pupilar. Esta região (zona óptica), constitui-se da parte mais importante no aspecto óptico, pois é através dela que passam os raios luminosos que atingirão a fóvea. (WILSON; KLYCE, 1991)
O raio da curvatura corneana é variável e pode ser influenciado por vários fatores. A média do raio da curvatura da superfície anterior da córnea é de 7,8 mm, enquanto que a da superfície posterior é de 6,7 mm. Os principais fatores que podem influenciar a curvatura corneana são a manipulação cirúrgica, o uso de lentes de contato, a presença de doenças corneanas, mudanças induzidas por drogas e forças mecânicas como a causada por prurido intenso. (SMITH, 1977)
2.3 Análise da Curvatura Corneana
Em 1820, o oftalmologista francês Ferdinand Cuignet propôs o primeiro método para estudar as imagens refletidas pela superfície anterior da córnea, designando o nome da nova técnica de ceratoscopia. No seu sistema, uma luz era projetada num anteparo colocado em frente ao olho do paciente. O sistema de iluminação , paciente e observador eram posicionados de tal forma que este pudesse observar as imagens refletidas pela córnea. Distorções destas imagens, indicando uma topografia anormal da córnea poderiam então ser qualitativamente interpretadas pelo observador. (ALVES; CHAMON; NOSÉ, 2003)
Em 1880, Plácido desenvolveu o sistema dos anéis de plácido, através do qual se poderia avaliar a curvatura corneana, a localização aproximada dos meridianos corneanos, alterações grosseiras no formato corneano e irregularidades de superfície. (DAVE, 1998)
Plácido utilizava um disco com anéis concêntricos com um buraco central , através do qual ele observava a imagem refletida pelo olho dos pacientes examinados. Com esta simples, mas inteligente invenção, ele podia realizar um diagnóstico qualitativo das irregularidades corneanas e especialmente do astigmatismo corneano. (JONGSMA, BRABANDER, HENDRIKSE, 1999) Esta técnica é a origem dos sistemas de anéis de Plácido que são a base da grande maioria dos videoceratoscópios comumente utilizados atualmente.
O ceratômetro consegue mensurar a curvatura corneana devido ao fato de que a superfície corneana anterior se comporta como um espelho convexo e reflete a luz. O design óptico do ceratômetro permite ao examinador medir o tamanho da imagem refletida e portanto determinar a curvatura da superfície anterior da córnea.
A ceratoscopia qualitativa precedeu a evolução da videoceratoscopia computadorizada, conhecida como topografia corneana. (AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, 1999)
2.3.1 Videoceratoscopia Computadorizada
A análise computadorizada de imagens de ceratoscópios foi primeiramente realizada por Klyce em 1984. A interpretação das anormalidades da forma corneana e suas utilidades clínicas tiveram um grande impacto após a utilização dos mapas topográficos com escala de cores que permitiam ao examinador discernir pequenas variações na distribuição do poder corneano na superfície anterior da córnea e para reconhecer padrões específicos de patologias da topografia corneana. (WILSON;
KLYCE, 1991) Com ele é possível realizar mapeamentos da superfície corneana, fornecer análises tridimensionais e apresentar dados de forma a maximizar a praticidade do exame. O sistema capaz de realizar este tipo de procedimento é conhecido como videoceratoscópio.
O advento dos videoceratógrafos computadorizados aumentaram a compreensão do formato corneano e também de suas funções ópticas. As informações detalhadas são utilizadas no diagnóstico de doenças ectásicas da córnea como o ceratocone, na adaptação de lentes de contato rígidas, na avaliação de candidatos a cirurgia refrativa e também na avaliação pós-operatória de cirurgias oftalmológicas. (READ et al., 2006)
A topografia corneana é um método estático de descrever e mensurar a curvatura da superfície anterior da córnea. (BONATTI et al., 2009)
Nos últimos anos, o número anual de cirurgias refrativas corneanas tem aumentado constantemente, sendo que houve um crescimento no interesse do estudo da análise da topografia da córnea junto com uma necessidade de maior conhecimento sobre como as alterações do formato da córnea podem influenciar o resultado pós-operatório e consequentemente a recuperação da acuidade visual.
(CARNEY; MAINSTONE; HENDERSON, 1997)
O método de escolha para o mapeamento da curvatura, poder e elevação da córnea são os mapas coloridos. A topografia corneana deve ser construída de forma padronizada para que haja consistência entre os variados exames. A escolha do tamanho do intervalo, o alcance de poder dióptrico a ser mostrado e o desenho da paleta de cores são fatores muito importantes para uma avaliação padronizada.
(SMOLEK; KLYCE; HOVIS, 2002)
Os dois aspectos fundamentais da mensuração da topografia corneana que necessitam ser considerados são a acurácia e a resolução das imagens. Sendo a acurácia fundamental quando se procura por alterações corneanas, particularmente durante a progressão de doenças ou após tratamento cirúrgico, e a resolução das imagens muito importante para avaliação pré-operatória, medindo-se o efeito da córnea com a qualidade da imagem e escolhendo os parâmetros para adaptação de lentes de contato. (HULL, 1999)
2.4 Alterações da topografia corneana após a cirurgia vitreoretiniana
As técnicas cirúrgicas de cirurgias vitreoretiniana evoluíram muito nas últimas quatro décadas. Com cada avanço, as indicações de tratamento cirúrgico foram expandidas para pacientes jovens e olhos relativamente mais saudáveis e portanto com um potencial de visão maior. Assim, alterações em decorrência destes procedimentos, especialmente alterações sutis a outras porções do globo ocular se tornaram mais importantes de serem estudadas afim de que possam ser minimizadas. A córnea é particularmente suscetível a alterações após a cirurgia vitreoretiniana. (RANDLEMAN, HEWITT, SONG, 2004)
Acredita-se que a cirurgia vitreoretiniana pode causar alterações do formato da córnea levando a formação de astigmatismo pós-operatório. Estudos ceratométricos demonstraram que a curvatura corneana se altera após a IE. Apesar de muitos estudos demonstrarem que estas alterações são clinicamente insignificantes, a acuidade visual do paciente é certamente mais severamente afetada do que o esperado pelo astigmatismo encontrado no ceratômetro, possivelmente devido as alterações da córnea serem geralmente irregulares e assimétricas. (AZAR-AREVALO; AREVALO, 2001)
As alterações corneanas da cirurgia vitreoretiniana incluem o trauma direto ao epitélio e endotélio, mudanças na arquitetura do globo ocular devido a colocação de um elemento de silicone ao redor do globo, redução da sensibilidade corneana secundária ao dano dos nervos ciliares, infecções e distúrbios da superfície ocular.
(FONTES; MACSAI, 2006)
A cirurgia do descolamento de retina é considerada uma importante causa de alterações corneanas refrativas e de seu formato há décadas. Utilizando-se as técnicas cirúrgicas e materiais modernos, a taxa de sucesso anatômico após a cirurgia de descolamento de retina aumentou muito. Por isso, os oftalmologistas se tornaram mais interessados nas alterações refrativas causadas pela cirurgia de DRR para melhorar a qualidade da visão pós-operatória nos seus pacientes. (ORNEK et al., 2002)
Mudanças na curvatura corneana e comprimento axial foram relatadas após o procedimento de introflexão escleral utilizando-se o ceratômetro. A videoceratoscopia também foi utilizada para se avaliar as mudanças na superfície corneana após o procedimento de IE. Todos estes estudos relataram uma mudança na curvatura da superfície anterior da córnea. (SINHA et al., 2004)
A faixa de silicone utilizada para a introflexão escleral cria uma indentação da parede do globo ocular, aumentando o comprimento axial do olho , causando uma miopização de até 3 dioptrias. WEINBERGER et al. (1999) realizaram o exame de videoceratoscopia computadorizada em olhos de pacientes submetidas a várias técnicas de tratamento para DRR como a IE, a retinopexia pneumática, a VPP isolada ou associada a introflexão escleral e relataram que apenas os pacientes submetidos a retinopexia pneumática não apresentaram alterações da curvatura corneana no período pós-operatório.
As incisões esclerais na vitrectomia via pars plana podem influenciar a curvatura corneana e assim ser um importante fator no resultado visual da cirurgia.
As mudanças na área central da córnea são ópticamente as mais importantes para a formação da imagem macular, e em certas condições podem produzir dificuldades transitórias na acuidade visual pós-operatória. Alguns pesquisadores se referem as alterações corneanas como leves e transitórias, tendo pouco impacto na recuperação a longo prazo, mas devido a natureza destas alterações serem em geral assimétricas e irregulares, e ao fato de que a reabilitação visual em pacientes com excelente potencial visual macular pode ser rápida, o conhecimento das alterações pós-vitrectomia podem ser úteis no manejo dos pacientes no período pós- operatório. (WIRBELAUER et al., 1998)
Segundo (HAYASHI et al., 1997) , vários estudos encontraram alterações da superfície corneana após a realização de cirurgias vitreoretinianas, em especial após a realização do procedimento de introflexão escleral por 360 graus.
Alguns autores sugerem que o astigmatismo corneano induzido no período pós-operatório é leve e transitório, geralmente retornando aos níveis pré-operatórios em 1 a 3 meses após a cirurgia. (TOMIDOKORO;OSHIKA;KOJIMA,1998;
WEINBERGER et al., 1999; CETIN et al., 2006) Em contraste, outros estudos relataram aumento persistente no astigmatismo regular e irregular por mais de 3 a 6 meses após o tratamento cirúrgico. (ORNEK et al.,2002; KARIMIAN et al., 2006)
Azar-Arevalo e Arevalo (2001) avaliaram 15 pacientes submetidos a cirurgia de vitrectomia via pars plana, com apenas dois destes pacientes também sendo submetidos a introflexão escleral e encontraram uma indução média do astigmatismo de 0,7 dioptrias.
No artigo publicado por Smiddy et al. (1989), encontrou-se indução do astigmatismo após a realização de introflexão escleral, sendo que essa indução não estava relacionada ao uso de elementos radiais versus não radiais.
Outros estudos avaliaram as aberrações corneanas de alta ordem após a cirurgia de introflexão escleral para o tratamento do descolamento de retina.
Okamoto et al. (2008) concluíram que a cirurgia de introflexão escleral aumenta as aberrações corneanas e oculares de alta ordem, sendo que estas permaneceram alteradas até 3 meses após a cirurgia
Ornek et al. (2002) avaliaram 21 pacientes submetidos a cirurgia de introflexão escleral por 360 graus e encontraram uma diferença significativa entre os valores da curvatura corneana no pré-operatório e após a cirurgia, especialmente no 7° dia pós-operatório. O astigmatismo induzido após o procedimento também revelou-se ser significativo, sendo que todas as alterações começaram a se reverter ao final do primeiro mês e praticamente desapareceram ao final do sexto mês.
Em 1999, Weinberger et al. publicaram os resultados de um estudo onde foram avaliados 46 pacientes submetidos a diferentes procedimentos para o tratamento de doenças vitreoretinianas. Dez pacientes foram submetidos a retinopexia pneumática, dez a vitrectomia e vinte e cinco a introflexão escleral. A curvatura corneana variou 0,3 a 0,5 D após a retinopexia pneumática, 0,2 D após a vitrectomia e 0,8 D após a introflexão escleral com elemento circular por 360 graus.
Estas alterações se mostraram transitórias, começando a diminuir após 30 dias da realização do procedimento.
Mais recentemente, após o início da utilização da vitrectomia de pequeno gauge onde não se realizam suturas das ferida operatórias, surgiram alguns estudos
comparando a topografia corneana após a cirurgia de vitrectomia 20 G em comparação a vitrectomia 25 G.
Okamoto et al. (2007) compararam os resultados da vitrectomia 20 G com a vitrectomia 25 G, observando não haver alterações da topografia corneana após a vitrectomia 25 G e encontrando um significante aumento do astigmatismo regular, da assimetria e das irregularidades de alta ordem após 2 semanas da cirurgia de vitrectomia 20 G,
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Delineamento da pesquisa
Este estudo, prospectivo e observacional foi realizado sob a coordenação do Departamento de Oftalmo-Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná.
Foram adotadas as normas para apresentação de documentos científicos da Universidade Federal do Paraná (2002), as quais baseiam-se na Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
O projeto de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná em 26 de maio de 2009. (Anexo 1)
3.2 SELEÇÃO DOS PACIENTES
No período de junho de 2009 a dezembro de 2009, 35 indivíduos foram diagnosticados com descolamento de retina regmatogênico, apresentando indicação de tratamento cirúrgico por meio de cirurgia vitreoretiniana e foram convidados a participar do presente estudo.
Como critérios de inclusão foram considerados:
1. Indivíduos com diagnóstico de descolamento de retina regmatogênico (devido a ruptura retiniana) com indicação de tratamento cirúrgico.
2. Ausência de situações que apresentassem alteração corneana prévia (usuário de lente de contato rígida, cirurgia refrativa, cirurgia de catarata, trauma em córnea, transplante de córnea, ceratocone, úlcera de córnea)
Como critérios de exclusão foram considerados:
1. Não realização do procedimento de introflexão escleral associada a vitrectomia via pars plana.
2. Impossibilidade de comparecer as visitas no período pós-operatório.
3. Necessidade de re-operação devido a re-descolamento da retina.
Todos os pacientes foram orientados sobre o diagnóstico de descolamento de retina regmatogênico , a necessidade de tratamento cirúrgico e a sua relação com a melhora da acuidade visual. Os pacientes foram ainda esclarecidos sobre o exame de topografia de córnea, o qual não apresentava risco algum para os pacientes, apresentando apenas benefícios. (Vide Termo de Consentimento)
Todos os pacientes aceitaram participar do estudo e após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, foram submetidos a exame oftalmológico completo, o qual constou de refração, medida da acuidade visual, aferição da pressão intraocular, biomicroscopia da superfície ocular, segmento anterior do globo ocular e exame de fundoscopia binocular indireta sob midríase. Além do exame oftalmológico completo, também foram submetidos ao exame pré-operatório de topografia corneana, o qual foi realizada no aparelho de topografia de córnea EyeSys® (EyeSys Technologies, Houston, Texas), o qual gera um mapa topográfico colorido da córnea em uma escala normatizada, absoluta e em outras escalas .
Foram realizados e armazenados no computador três exames para cada olho, a fim de se verificar a reprodutibilidade dos mesmos. Foram considerados os gráficos colorido e numérico para cada caso. Todos os exames foram realizados pela mesma técnica e analisados pelo mesmo observador (LM).
Somente foram considerados os exames que apresentaram reprodutibilidade após três tomadas; casos de descentração, de formação de artefatos ou que apresentaram dificuldade na captação das imagens foram descartados do estudo.
3.3 TÉCNICA CIRÚRGICA
Todos os pacientes incluídos no estudo realizaram suas cirurgias no Hospital de Olhos do Paraná, sendo todas realizadas pelo mesmo cirurgião (AAG), utilizando- se microscópio cirúrgico Zeiss e seguindo a mesma técnica cirúrgica em todos os pacientes.
Após anestesia com bloqueio peri-bulbar, assepsia local e instalação de campos cirúrgicos, procedeu-se à colocação do blefarostato de Barraquer. Iniciou-se
o procedimento com a abertura da conjuntiva , sendo primeiramente realizado uma esclerotomia utilizando-se o MVR Blade de calibre 20 G (Sharppoint®, EUA), e sutura da cânula de infusão a 4 mm do limbo corneano no quadrante temporal inferior entre as inserções dos músculos retos, e duas esclerotomias também utilizando-se o MVR Blade de calibre 20 G (Sharppoint®, EUA) a 4 mm do limbo corneano nos quadrantes superiores, sempre localizadas na linha da margem superior da inserção dos músculos retos. Foi realizada vitrectomia ampla utilizando- se o Vitreófago Associate (DORC, Netherlands) e lente de grande angular Mini Quad (Volk,EUA), demarcação das roturas com endodiatermia, drenagem do líquido subretiniano através de troca fluído gasosa ou injeção de perfluorocarbono líquido e endofotocoagulação a laser ao redor das roturas retinianas. Foi utilizado para técnica de introflexão escleral uma faixa de silicone número 42 (Labtician S2971;
Labtician Ophthalmic Inc, Canada) a qual apresenta 4 mm de largura por 1,25 mm de altura, e foi suturada nos 4 quadrantes a uma distância de 11 mm do limbo corneano (bordo anterior) , utilizando-se fio de Mersilene 5.0, sempre realizando se a sutura da faixa no meio do quadrante. Ao término da cirurgia foi realizado o preenchimento da cavidade vítrea com substituto vítreo (gás perfluoropropano C3F8 ou óleo de silicone). Após, realizou-se a sutura das esclerotomias com fio Vicryl 7.0 em pontos simples e subsequente sutura da conjuntiva, injeção de corticóide subconjuntival e antibiótico tópico.
3.4 ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Após o tratamento cirúrgico os pacientes foram acompanhados de forma rotineira com exames oftalmológicos no primeiro dia, sétimo dia , trigésimo dia, e nonagésimo dia , sendo que caso fossem necessários retornos mais frequentes, estes foram então realizados a critério do médico cirurgião.
Foram realizados os exames de topografia corneana com 7, 30 e 90 dias pós- operatórios.
3.5 VARIÁVEIS DA TOPOGRAFIA DE CÓRNEA ESTUDADAS
A análise dos exames de topografia corneana se basearam na realização de um mapa axial com o topógrafo de córnea EyeSys. Os parâmetros avaliados foram o meridiano da córnea mais curvo (K2), o meridiano da córnea mais plano (K1), o K médio e o astigmatismo total da córnea.
O meridiano mais curvo da córnea (K2) representa o poder refrativo mais forte , enquanto o meridiano mais plano da córnea (K1) representa o poder refrativo mais fraco. O K médio representa a média aritmética dos valores de K1 e K2. A diferença entre estes dois parâmetros é definida como o astigmatismo total da córnea.
3.6 MÉTODOLOGIA ESTATÍSTICA
Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias, desvios padrões, medianas, valores mínimos e valores máximos. As variáveis de interesse foram comparadas em relação aos resultados nos diferentes momentos considerando-se o modelo de análise de variância com medidas repetidas. Quando da rejeição da hipótese de igualdade de médias em todos os momentos, considerou-se o teste LSD para comparação dos momentos dois a dois. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram organizados em planilha Excel e analisados com o programa computacional Statistica v.8.0.
Para cada uma das variáveis, testou-se a hipótese nula de médias iguais em todos os momentos de avaliação, versus a hipótese alternativa de que pelo menos um momento tem média diferente dos demais. No caso da rejeição da hipótese nula, os momentos foram comparados dois a dois, testando-se a hipótese nula de médias iguais nos dois momentos sob comparação, versus a hipótese alternativa de médias diferentes.
4 RESULTADOS
Trinta e cinco pacientes foram diagnosticados com descolamento de retina regmatogênico e foram convidados a participar do estudo.
Dez pacientes foram excluídos do estudo, sendo que 6 pacientes foram excluídos devido a realização da VPP isolada e 4 pacientes devido a re- descolamento de retina e necessidade de re-operação
Vinte e cinco pacientes com DRR foram submetidos a vitrectomia via pars plana associada com a introflexão escleral com faixa 42 e completaram todas as etapas do estudo.
Dos 25 pacientes incluídos no estudo, 15 (60%) eram do gênero masculino e 10 (40%) eram do gênero feminino.
Em relação ao olho afetado, o olho esquerdo foi afetado em 14 pacientes (56%) e o olho direito em 11 pacientes (44%).
A idade média dos pacientes submetidos a cirurgia foi de 54,52 anos, sendo que o paciente mais jovem apresentava 28 anos e o paciente mais idoso apresentava 68 anos de idade.
A localização da rotura retiniana que causou o descolamento de retina foi encontrada no quadrante temporal inferior em 12 pacientes (48%), no quadrante temporal superior em 7 pacientes (28%), no quadrante nasal inferior em 3 pacientes (12%) e no quadrante nasal superior em 3 pacientes (12%).
A avaliação da mácula no período pré-operatório foi definida como colada em 6 pacientes (24%) e descolada em 19 pacientes (76%).
O substituto vítreo mais comumente utilizado foi o gás perfluoropropano (C3F8) em 19 pacientes (76%) e óleo de silicone foi utilizado em 6 pacientes (24%).
Em relação ao meridiano mais curvo da córnea (K2), a média do valor no período pré-operatório foi de 42,4 D ± 1,7 D, ao 7º dia pós-operatório foi de 43,3 D ± 2 D, ao 30º dia foi de 43,3 D ± 2 D e aos 3 meses de 42,5 D ± 1,7 D. (Gráfico 1)
Gráfico 1 – Valores de K2
Os resultados das comparações dos valores de K2 no pré-operatório com os diversos momentos no pós-operatório encontram-se na tabela 1.
TABELA 1 – COMPARAÇÃO DOS VALORES DE K2 NOS DIFERENTES MOMENTOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS
MOMENTO VALOR DE p
Pré-operatório x 7 dias p<0,001
Pré-operatório x 30 dias p<0,001
Pré-operatório x 3 meses p=0,504
7 dias x 30 dias p=0,897
7 dias x 3 meses p<0,001
30 dias x 3 meses p=0,001
p<0,05
Em relação ao meridiano mais plano da córnea (K1), a média do valor no período pré-operatório foi de 41,6 D ± 1,5 D, ao 7º dia pós-operatório foi de 42,2 D ± 1,8 D, aos 30 dias de 42,2 D ± 1,9 D e aos 3 meses de 41,6 D ± 1,7 D. (Gráfico 2)
Gráfico 2 – Valores de K1
Os resultados das comparações dos valores de K1 no pré-operatório com os diversos momentos no pós-operatório encontram-se na tabela 2.
TABELA 2 – COMPARAÇÃO DOS VALORES DE K1 NOS DIFERENTES MOMENTOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS
MOMENTO VALOR DE p
Pré-operatório x 7 dias p=0,008
Pré-operatório x 30 dias p=0,008
Pré-operatório x 3 meses p = 0,747
7 dias x 30 dias p= 0,988
7 dias x 3 meses p=0,018
30 dias x 3 meses p=0,019
p<0,05
Em relação ao K médio, a média do valor no período pré-operatório foi de 42 D ± 1,6 D, ao 7º dia pós-operatório foi de 42,8 D ± 1,8 D, aos 30 dias de 42,7 D ± 2 D e aos 3 meses de 42,1 D ± 1,6 D. (Gráfico 3)
K-Médio
K-médio
Média Média + ep Média + dp Pré-oper 7 dias 30 dias 3 meses
40,0 40,5 41,0 41,5 42,0 42,5 43,0 43,5 44,0 44,5 45,0
Gráfico 3 – Valores de K-médio
Os resultados das comparações dos valores de K-médio no pré-operatório com os diversos momentos no pós-operatório encontram-se na tabela 3.
TABELA 3 – COMPARAÇÃO DOS VALORES DE K-MÉDIO NOS DIFERENTES MOMENTOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS
MOMENTO VALOR DE p
Pré-operatório x 7 dias p<0,001
Pré-operatório x 30 dias p=0,001
Pré-operatório x 3 meses p = 0,650
7 dias x 30 dias p= 0,803
7 dias x 3 meses p=0,002
30 dias x 3 meses p=0,003
p<0,05
Em relação ao astigmatismo total da córnea (diferença entre K1 e K2) , a média do valor no período pré-operatório foi de 0,78 D ± 0,72 D, ao 7º dia pós- operatório foi de 1,14 D ± 0,78 D, aos 30 dias de 1,06 D ± 0,61 e aos 3 meses de 0,89 D ± 0,61 D. (Gráfico 4)
Diferença (K1-K2)
Diferença (K1-K2)
Média Média + ep Média + dp Pré-oper 7 dias 30 dias 3 meses
-0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
Gráfico 4 - Valores do Astigmatismo total (Diferença K1-K2)
Os resultados das comparações dos valores de astigmatismo total da córnea no pré-operatório com os diversos momentos no pós-operatório encontram-se na tabela 4.
TABELA 4 – COMPARAÇÃO DOS VALORES DE ASTIGMATISMO TOTAL DA CÓRNEA NOS DIFERENTES MOMENTOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS
MOMENTO VALOR DE p
Pré-operatório x 7 dias p=0,007
Pré-operatório x 30 dias p=0,038
Pré-operatório x 3 meses p = 0,441
7 dias x 30 dias p= 0,510
7 dias x 3 meses p=0,049
30 dias x 3 meses p=0,185
p<0,05
5 DISCUSSÃO
Apesar dos contínuos avanços na cirurgia vitreoretiniana, o descolamento de retina regmatogênico persiste como uma importante causa de perda visual. Os dois procedimentos cirúrgicos mais comumente utilizados para o reparo do descolamento de retina são a introflexão escleral e a vitrectomia pars plana, apesar de que a retinopexia pneumática seja uma opção apropriada para casos selecionados. A demarcação com fotocoagulação a laser e observação pode ser considerada em raros casos. (SCWARTZ; MIELER, 2010)
Em nosso estudo optou-se pela técnica combinada de VPP e introflexão escleral, pois a mesma apresenta uma alta taxa de sucesso e permite reduzir a tração vitreoretiniana na base vítrea e também auxiliar no selamento das roturas retinianas periféricas.
O DRR ocorre quando uma rasgo na retina permite a passagem de fluído vítreo para o espaço subretiniano, separando a retina neurosensorial do epitélio pigmentado da retina. A localização do rasgo retiniano responsável pelo descolamento é um passo crítico no manejo cirúrgico desta condição, a qual pode muitas vezes ser dificultada devido a ocorrência de buracos muito pequenos e que podem causar o descolamento da retina. A VPP com sistemas de visualização de grande angular trouxe grandes melhorias na visualização per-operatória da retina periférica, em especial quando realizada em conjunto com a introflexão escleral, a qual causa uma indentação do globo ocular facilitando a visualização da extrema periferia. (JACKSON et al., 2007) Em nosso estudo utilizou-se em todos os casos o sistema de visualização com lentes de grande angular, sendo que as roturas retinianas foram encontradas em todos os pacientes submetidos a cirurgia.
As alterações refrativas após a cirurgia vitreoretiniana podem incluir hipermetropia, miopia, e também o astigmatismo regular ou irregular. A introflexão escleral teoricamente induz a um crescimento axial do globo ocular que pode causar miopia e também astigmatismo devido as alterações corneanas secundárias a este crescimento. (RANDLEMAN; HEWITT, STULTING, 2004)
Smiddy et al. (1989) avaliaram 75 pacientes submetidos a introflexão escleral para o tratamento do descolamento de retina e concluíram que o aumento axial do globo ocular e consequentemente miopia estavam associadas a um elemento
circular por 360 graus , evidenciando também a presença de aumento no grau de astigmatismo com uma média de 0,30 D, sendo esta mudança estatisticamente significativa quando comparada aos valores pré-operatórios. Em nosso estudo, após a realização da VPP 20 G associada a introflexão escleral encontrou-se astigmatismo no período pós-operatório com uma média de aumento de 0,36 D, resultado este muito semelhante ao trabalho mencionado.
Em nosso estudo todos os pacientes foram submetidos a VPP associada a introflexão escleral, fazendo com que as alterações nos meridianos corneanos ocorressem devido a mais de um fator, como a compressão do globo ocular pela faixa de silicone, as suturas esclerais com fio de Vicryl 7.0 e o uso do cautério nas esclerotomias. Durante a avaliação do astigmatismo gerado, notou-se que muitas vezes ocorreu um aumento da curvatura corneana em ambos os meridianos, fazendo com que a diferença entre estes fosse menor do que a encontrada em diversos estudos na literatura que comparam a VPP e a introflexão escleral isoladamente.
Outro dado do nosso estudo que deve ser ressaltado é o fato de que a diferença do astigmatismo total gerado ao 7º e ao 30º dia pós-operatório não apresentou diferença estatisticamente significativa quando comparado aos valores do astigmatismo total aos 3 meses após a cirurgia. A diferença do astigmatismo total foi de 0,25 D e 0,17 D respectivamente, sendo importante ressaltar que houve uma diminuição dos valores iniciais, mas não o suficiente para diferença estatística.
Acredita-se que a realização de um novo exame de topografia de córnea nos meses subsequentes demonstraria o retorno destes valores aos encontrados nos exames pré-operatórios.
Okada et al. (2000) realizaram a introflexão escleral com elemento circular ou com elementos radiais e concluíram que a indução de astigmatismo era maior quando utilizavam-se elementos radiais. Um outro ponto importante o qual foi estudado foi a relação entre a distância da faixa circular ao limbo corneano e o valor absoluto do astigmatismo induzido, sendo que os resultados demonstraram que quanto menor a distância entre a faixa e o limbo corneano, maior o índice de astigmatismo induzido, confirmando a hipótese de que a alteração local induzida na esclera (redução no raio de curvatura) também afeta a córnea , e de que este efeito é maior o quanto mais próximo da córnea a faixa é posicionada. No presente estudo, a faixa circular de silicone foi posicionada sempre na mesma posição, sendo esta a
