CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JOÃO PESSOA UNIPÊ PRÓ-REITORIA ACADÊMICA - PROAC CURSO DE MEDICINA ALYNNE PIRES FONSÊCA

(1)

CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JOÃO PESSOA – UNIPÊ PRÓ-REITORIA ACADÊMICA - PROAC

CURSO DE MEDICINA

ALYNNE PIRES FONSÊCA

PANORAMA NACIONAL SOBRE A INDICAÇÃO DO USO DO INFLIXIMABE NA DOENÇA DE CROHN

JOÃO PESSOA 2020

(2)

PANORAMA NACIONAL SOBRE A INDICAÇÃO DO USO DO INFLIXIMABE NA DOENÇA DE CROHN

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina do Centro Universitário João Pessoa (Unipê), como pré-requisito para obtenção do título de Bacharel em Medicina.

Orientador: Profª. Ma. Adriana Elisabeth Aguiar Benavides Carrasco

(3)

F676p Fonsêca, Alynne Pires.

Panorama nacional sobre a indicação do uso do infliximabe na Doença de Crohn /Alynne Pires Fonsêca. - João Pessoa, 2020.

30f.

Orientador (a): Profª. Ma. Adriana Elisabeth Aguiar Benavides Carrasco.

Artigo Científico (Curso de Medicina)

Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ.

1. Doença de Crohn. 2. Tratamento. 3. Infliximabe. I. Título.

UNIPÊ / BC CDU 616.34

(4)

PANORAMA NACIONAL SOBRE A INDICAÇÃO DO USO DO INFLIXIMABE NA DOENÇA DE CROHN

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina do Centro Universitário de João Pessoa, como pré-requisito para a obtenção do título de Bacharel em Medicina.

Data de aprovação: / /

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________________

Adriana Elisabeth Aguiar Benavides Carrasco (Orientadora) Centro Universitário de João Pessoa

_______________________________________________________

Rita de Cássia Viegas Lins Soares Centro Universitário de João Pessoa

________________________________________________________

Aline Cristina Abrantes Formiga Centro Universitário de João Pessoa

(5)

RESUMO

Nos últimos anos, o manejo terapêutico da doença Crohn passou por grandes evoluções. A introdução dos imunobiológicos foi um importante marco terapêutico, já que promove a remissão da doença, além de prevenir o surgimento de complicações. Neste cenário, o presente estudo propõe analisar o conhecimento dos médicos brasileiros acerca das indicações sobre o uso do infliximabe conforme proposto pela última diretriz nacional da Doença de Crohn (2018). Trata-se de um estudo transversal, descritivo com coleta e análise de dados quantitativos. Foram aplicados 150 questionários a médicos gastroenterologistas (residentes ou especialistas) e cirurgiões do aparelho digestivo, durante a XXVIII Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD) que ocorreu na cidade de Fortaleza- CE no período de 23 a 26 de Novembro de 2019; foram excluídos 11 questionários. O instrumento utilizado para a coleta dos dados foi um questionário autoadministrado que incluía variáveis de idade, sexo, tempo de formação, cidade/estado de origem, além de tempo de prática clínica. Foi realizada a análise descritiva dos dados, sendo o teste de Qui-quadrado utilizado para correlacionar as variáveis. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de João Pessoa, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE):

25556619.4.0000.5176, Número do parecer: 3.712.050. Observou-se maior prevalência de participantes do sexo feminino cuja média de idade foi de 41,27 anos com tempo de prática clínica inferior ou igual a 10 anos. Não houve significância estatística entre as variáveis e o conhecimento da indicação do uso de imunobiológico. O estudo mostrou que a maioria dos médicos gastroenterologistas (residentes ou especialistas) e cirurgiões do aparelho digestivo conhecem as recomendações das Diretrizes da Doença de Crohn, exceto quanto ao uso preventivo do infliximabe após a ileocolectomia. Portanto, estudos que avaliem a razão da baixa indicação do tratamento após a cirurgia são necessários para que se possa compreender esse resultado.

Palavras-chave: Doença de Crohn. Tratamento. Infliximabe.

(6)

ABSTRACT

In recent years, the therapeutic management of Crohn’s disease has undergone major developments. The introduction of immunobiologicals was a relevant achievement therapeutic that results a remission of the disease, besides preventing the outbreak of complications. The current study proposes to analyze the Brazilian doctors’ knowledge concerning the usage of infliximab according to the National Crohn’s disease guideline (2018). This is a cross- sectional, descriptive study with collection and analysis of quantitative data. 150 questionnaires were applied to gastroenterologist doctors (resident doctors and specialists in gastroenterology) and digestive tract surgeons during the XXVIII Brazilian Week of the Digestive System (SBAD), which took place in the city of Fortaleza-CE from 23 to 26 November, with 11 questionnaires being excluded. The instrument used for data collection was a self-administered questionnaire that included the variables: age, sex, time since graduation, city / state and clinical practice. A descriptive analysis of the data was performed and the Chi-square test was used to correlate the variables. The research was approved by the Research Ethics Committee of Centro Universitário de João Pessoa, Certificate of Presentation for Ethical Appreciation (CAAE): 25556619.4.0000.5176, Opinion number:

3.712.050. There was a prevalence of female participants, with an average age of 41.27 and with a time of clinical practice less than or equal to 10 years. There was no statistical significance among the variables and the knowledge of the indication for the use of immunobiologicals. The study showed the majority of gastroenterologist (residents or specialists) and digestive tract surgeons comprehend Crohn’s disease guideline, excluding the preventive use of infliximab after ileocolectomy . Therefore, studies that evaluate the reason for the low indication for treatment after surgery are necessary to understand this result.

Keywords: Crohn’s disease. Treatment. Infliximab.

(7)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 8

2 OBJETIVOS ... 11

2.1 Geral ... 11

2.2 Específicos ... 11

3 MATERIAIS E MÉTODOS ... 12

3.1 Tipo de estudo... 12

3.2 Local e período de estudo ... 12

3.3 População e amostra ... 12

3.4 Critérios de inclusão e exclusão ... 12

3.4.1 Critérios de inclusão ... 12

3.4.2 Critérios de exclusão ... 12

3.4 Variáveis ... 12

3.5 Instrumento de coleta de dados ... 13

3.6 Procedimento de coleta de dados ... 13

3.7 Análise dos dados ... 13

3.8 Aspectos éticos ... 14

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 15

5 CONCLUSÃO ... 25

REFERÊNCIAS ... 26

APÊNDICE A ... 30

(8)

O presente Trabalho de Conclusão de Curso será apresentado sob a forma de artigo científico.

(9)

8

1 INTRODUÇÃO

A doença de Crohn (DC) é uma condição inflamatória crônica e progressiva que pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal. A DC é caracterizada por possuir curso flutuante com a presença de períodos de remissão e recidiva. O entendimento sobre o complexo processo fisiopatológico dessa doença ainda é limitado. No entanto, parece ser decorrente da interação entre fatores ambientais, predisposição genética do indivíduo, além da participação da microbiota intestinal (CHEIFETZ, 2013; MOLODECKY et al, 2012;

VETTER; NEURATH, 2018).

Nas últimas décadas, a doença de Crohn passou a ser considerada uma pandemia devido ao aumento da incidência, principalmente, nos países desenvolvidos. Essa patologia possui um impacto direto na redução da qualidade de vida dos pacientes, além de representar um grande custo para a saúde pública decorrente do maior número de hospitalizações, procedimentos cirúrgicos e medicações de alto custo (COELHO et al, 2010; MOLODECKY et al, 2012; KAPPELMAN et al, 2008).

A inflamação intestinal crônica que ocorre na doença de Crohn pode levar ao desenvolvimento de complicações ao longo do tempo como estenoses, fístulas e abscessos, que podem necessitar de intervenções cirúrgicas. A maioria dos pacientes com Crohn se submetem a pelo menos uma ressecção intestinal durante a vida (LICHTENSTEIN et al, 2018; LIGHTNER, 2020).

Existem diferentes fenótipos na doença de Crohn como, inflamatório, estenosante e penetrante, esses constituem os principais. Pacientes com fenótipos penetrante e estenosante tem maior risco para terapêutica cirúrgica. Essa patologia mostra predominância pelo sexo feminino e as manifestações clínicas são variáveis como dor abdominal, perda de peso, diarreia, febre e anemia. O diagnóstico é baseado na história clínica, achados radiológicos e/ou endoscópicos, histopatológico, além de exames laboratoriais (FEUERSTEIN;

CHEIFETZ, 2017; LICHTENSTEIN et al, 2018; LIGHTNER, 2020).

A presença de manifestações extraintetinais pode acontecer em alguns casos, essas manifestações podem acometer qualquer sistema desde o musculoesquelético até o ocular e, desse modo, alterar o manejo desses pacientes. Os medicamentos Anti-TNF foram um importante marco no tratamento desses episódios, visto que várias patologias mostraram benefícios ao serem tratadas com essa medicação. Contudo, na maioria das vezes, os imunobiológicos são utilizados para pacientes que se mostraram refratários a outros tratamentos ou que estão em um estágio avançado da doença, não sendo recomendado,

(10)

9

portanto, como primeira linha de tratamento rotineiramente (LEVINE; BURAKOFF, 2011;

HARBORD et al, 2016).

A cura da doença de Crohn ainda é desconhecida, por isso o manejo clínico e terapêutico tem por objetivo promover a remissão da doença e redução do desenvolvimento de complicações. O tratamento depende da localização da doença, da gravidade e do fenótipo apresentado. O conhecimento do curso da doença e quais são as indicações farmacológicas recomendadas é essencial para otimizar o cuidado e contribuir com a melhoria da qualidade de vida desses pacientes (FEUERSTEIN; CULLEN; CHEIFETZ, 2015).

As abordagens terapêuticas que, anteriormente, visavam apenas a remissão dos sintomas, atualmente têm por objetivo promover a redução da inflamação e prevenção de complicações que podem ocorrer em longo prazo. Essas modificações foram resultados da nova metodologia adotada por especialistas denominada “treat to target”, que indica que o alvo do tratamento não é apenas a remissão clínica, mas também a remissão endoscópica e laboratorial da doença. Essa abordagem preconiza não apenas a mudança do curso da doença, mas também a promoção da cicatrização da mucosa o que resultará em menor incidência de recidivas assim como a redução do número de hospitalizações e procedimentos cirúrgicos (FREIRE, 2018; ALLEN; PEYRIN-BIROULET, 2013; WALSH; PALMER; TRAVIS, 2014;

D’HAENS et al, 2007).

A introdução dos imunobiológicos como opção terapêutica para essa doença representou importante mudança do manejo desses pacientes. No entanto, essas medicações devem ser indicadas no período adequado, pois podem prevenir o surgimento de complicações, além de promover aumento da remissão da doença (GHOSH et al, 2010).

O infliximabe foi o primeiro agente anti-TNF aprovado para o uso em pacientes portadores de Doença de Crohn e, mesmo após mais de duas décadas, essa medicação ainda continua sendo frequentemente utilizado. De acordo com as diretrizes da Doença de Crohn (2018), a terapia com o Infliximabe está indicada para indução e na manutenção da remissão da doença de Crohn em pacientes com atividade moderada a grave refratária à terapia convencional; na Doença de Crohn fistulizante e na prevenção da recidiva da doença de Crohn em pacientes submetidos à ileocolectomia (DREESEN et al, 2020; ZALTMAN et al, 2018).

Diante desse contexto, destaca-se a importância de reconhecer as indicações da terapia imunobiológica para o tratamento da Doença de Crohn. Neste cenário, o presente estudo propõe analisar o conhecimento dos médicos brasileiros quanto às indicações do uso do infliximabe no tratamento dessa patologia propostas pelas Diretrizes da Doença de Crohn

(11)

10

(2018).

(12)

11

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

• Determinar a prescrição do Infliximabe na Doença de Crohn.

2.2 Específicos

• Traçar perfil epidemiológico dos médicos que tratam os pacientes com Doença de Crohn;

• Descrever as indicações para o uso de imunobiológicos;

• Destacar a importância da realização imunobiológico quando indicado.

(13)

12

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo transversal, descritivo com coleta e análise de dados quantitativos.

3.2 Local e período de estudo

A presente pesquisa foi realizada durante a XXVIII Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD), no município de Fortaleza, estado do Ceará, no período de 23 a 26 de Novembro de 2019.

3.3 População e amostra

A amostra desse estudo foi constituída pelos médicos presentes na XXVIII Semana Brasileira de Aparelho Digestivo (SBAD) que voluntariamente aceitaram participar do estudo.

A pesquisa seria realizada com uma população estimada de 385 (trezentos e oitenta e cinco) participantes. Para o cálculo amostral foram seguidos os seguintes parâmetros estatísticos (população infinita): erro amostral de 5% e nível de confiança de 95%. No entanto, como não se conseguiu uma amostra suficiente para alcançar esse número, a amostra foi selecionada de forma não probabilística por conveniência com obtenção total de 150 (cento e cinquenta) participantes.

3.4 Critérios de inclusão e exclusão

3.4.1 Critérios de inclusão

• Médicos que tratam doença inflamatória intestinal e que estavam participando do evento científico.

3.4.2 Critérios de exclusão

• Preenchimento incompleto do instrumento de pesquisa;

• Desistência de participação da pesquisa durante a coleta de dados.

3.4 Variáveis

• Sexo;

(14)

13

• Idade;

• Tempo de formação;

• Cidade/Estado;

• Prática clínica.

3.5 Instrumento de coleta de dados

O instrumento utilizado para a coleta dos dados foi um questionário autoadministrado que incluíam as variáveis de idade, sexo, tempo de formação, procedência (cidade/estado) e tempo de prática clínica (APÊNDICE A). O entrevistado assinalou as assertivas seguintes em verdadeiro ou falso:

Quando eu prescrevo o Infliximabe?

• 1. Na indução e na manutenção da remissão da doenca de Crohn em pacientes com atividade moderada a grave refratária a terapia convencional: verdadeiro;

• 2. Doença de Crohn fistulizante: verdadeiro;

• 3. Quando realizado o diagnóstico de manifestações extraintestinais: falso;

• 4. Prevenção da recidiva da doença de Crohn em pacientes submetidos à ileocolectomia: verdadeiro;

• 5. Como terapia top-down ao diagnóstico da doença, independente da gravidade: falso

3.6 Procedimento de coleta de dados

A coleta dos dados foi realizada durante a XXVIII Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD), que ocorreu na cidade de Fortaleza - CE no período de 23 a 26 de Novembro de 2019. Os médicos foram abordados, sendo explicado o objetivo da pesquisa.

Questionou-se o desejo de participação na pesquisa. Após, o consentimento informado, cada participante recebeu um questionário autoadministrado sob a supervisão da pesquisadora e orientadora responsável.

3.7 Análise dos dados

Foi realizada uma análise descritiva dos dados. Os dados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel 2016 e, posteriormente, foram transpostos para análise estatística no software IBM SPSS. O questionário foi avaliado de acordo com o alfa de Cronbach para medir a confiabilidade do instrumento, usando um alfa de 0,8 de média como parâmetro. O coeficiente alfa de Cronbach foi descrito em 1951 por Lee J. Cronbach. Trata-se de um índice

(15)

14

utilizado para medir a confiabilidade do tipo de consistência interna de um instrumento de pesquisa, servindo para avaliar a magnitude em que os itens de um instrumento estão correlacionados. Em outras palavras, o alfa de Cronbach é a média das correlações entre os itens que fazem parte de um questionário. O valor mínimo considerável é de 0,70 e um valor menor que esse, indica que a consistência interna da escala utilizada é considerada baixa (CRONBACH,1951; CORTINA, 1993; STREINER, 2003).

3.8 Aspectos éticos

Foram respeitados os aspectos éticos. A coleta de dados foi iniciada após aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética, conforme a Resolução nº 466/12. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de João Pessoa, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): 25556619.4.0000.5176, Número do parecer:

3.712.050.

(16)

15

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram aplicados 150 questionários aos médicos participantes da XXVIII SBAD (Semana Brasileira do Aparelho Digestivo) realizada em Novembro de 2019 na cidade de Fortaleza- CE. A amostra foi constituída por médicos gastroenterologistas (residentes e especialistas) e cirurgiões do aparelho digestivo, todos realizavam tratamento de pacientes com doença inflamatória intestinal. Dentre esses, 11 questionários foram excluídos do estudo por estarem incompletos. Portanto, foram analisados os dados de 139 participantes.

As características dos participantes estão detalhadas na Tabela 1. A amostra foi constituída na maioria por médicos especialistas e residentes em gastroenterologia (92,8%).

Dentre os participantes, houve predomínio do sexo feminino (59,7%) como mostra a Figura 1, na proporção de 1,5: 1 (F/M) . Em relação à idade, essa variou de 28 a 75 anos (Média ± DP=

41,27 anos ±10,96, Mediana =39 anos), sendo que, a maioria dos participantes (55,4%), tinha 40 anos ou menos (Figura 2). No que diz respeito ao tempo de prática clínica, cerca da metade (50,4%) dos participantes possuíam 10 anos ou menos de atividade.

Tabela 1. Características dos participantes Frequência Porcentagem Gênero

Feminino 83 59,70%

Masculino 56 40,30%

Idade

≤ 40 anos 77 55,40%

> 40 anos 62 44,60%

Tempo de Formação

≤ 10 anos 70 50,40%

> 10 anos 69 49,60%

Formação

Cirurgião do aparelho digestivo

10 7,2%

Gastroenterologista (residente ou especialista)

129 92,8%

Fonte: O autor (2020)

(17)

16

Figura 1. Distribuição dos participantes de acordo com o sexo

Figura 2. Distribuição dos participantes de acordo com a idade

No presente estudo, foram incluídos médicos de todas as regiões do Brasil (Figura 3).

Os médicos da região Sudeste constituíram pouco mais da metade da amostra (54%). Dentre esses, São Paulo foi o estado de maior representatividade com cerca de um quarto da amostra total (Figura 4). Não houveram participantes provenientes dos estados do Amazonas, Roraima, Rondônia, Acre e Amapá na região Norte; Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás no Centro-Oeste e Piauí no Nordeste.

(18)

17

Figura 3. Distribuição dos participantes de acordo com a região do país

Figura 4. Distribuição dos participantes de acordo com o estado de origem

No que se refere ao conhecimento dos médicos sobre as indicações do uso do infliximabe na prática clínica, a abordagem foi realizada em 5 afirmativas que seguiam as recomendações da última diretriz da Doença de Crohn (2018), presentes na Tabela 2. Sendo as afirmativas 1,2 e 4 de acordo com as recomendações realizadas pela diretriz, ou seja, verdadeiras. Enquanto, as afirmativas 3 e 5 foram consideradas falsas.

(19)

18

Tabela 2. Respostas obtidas no questionário

Afirmativas Frequência Porcentagem

1. Na indução e na manutenção da remissão da doenca de Crohn em pacientes com atividade moderada a grave refratária a terapia convencional

Sim 129 92,80%

Não 10 7,20%

2.Doença de Crohn fistulizante

Sim 109 78,40%

Não 30 21,60%

3.Quando realizado o diagnóstico de manifestações extraintestinais

Sim 41 29,50%

Não 98 70,50%

4.Prevenção da recidiva da doença de Crohn em pacientes submetidos à ileocolectomia

Sim 47 33,80%

Não 92 66,20%

5.Como terapia top-down ao diagnóstico da doença, independente da gravidade

Sim 21 15,10%

Não 118 84,90%

O acerto das afirmativas 1 ( na indução e na manutenção da remissão da Doença de Crohn em pacientes com atividade moderada a grave refratária a terapia convencional) e 2 (doença de Crohn fistulizante) foi de 92,8% e 78,4%, respectivamente.

Nos achados do presente estudo, foi possível observar que a prescrição do infliximabe na indução e na manutenção da remissão da doença em pacientes refratários à terapia convencional foi uma indicação bastante conhecida na prática clínica, visto que foi recomendada por mais de 90% dos participantes. Estudos corroboram o benefício na utilização do infliximabe nesses casos. No ACCENT I foi observado entre os pacientes que respondiam incialmente ao tratamento com o infliximabe, maior chance de remissão nas semanas 30 e 54 do tratamento. Além disso, era possível a descontinuação dos corticoesteróides e a manutenção da resposta por um longo período (HANAUER et al, 2002).

Eshuis (2013), no estudo realizado durante 10 anos com pacientes portadores de Doença de Crohn, evidenciou que 85% responderam positivamente à terapia com infliximabe e 55,7% dos pacientes apresentaram benefício sustentado estimado em cinco anos, além de apresentarem menor índice de realização de cirurgias.

(20)

19

Além disto, o processo contínuo de inflamação presente na Doença de Crohn pode gerar diversas complicações para os pacientes como o desenvolvimento de fístulas, relacionadas ao aumento da morbidade. Desse modo, os imunobiológicos foram testados como opção terapêutica na Doença de Crohn fistulizante e, assim como observado nos resultados da pesquisa atual, deve ser indicado no manejo terapêutico dos pacientes (LICHTENSTEIN et al, 2018).

No ACCENT II, o uso do infliximabe foi eficaz tanto no fechamento em curto prazo da fístula retovaginal quanto na manutenção do fechamento dessa fístula quando comparado ao placebo. Yan et al (2018) avaliou, através de ressonância magnética, o resultado encontrado nos pacientes que utilizaram essa medicação. O autor mostrou que 52,6%

alcançaram remissão clínica ao usarem o imunobiológico. Na população pediátrica, a indução e a manutenção da cicatrização das fístulas foram alcançadas quando o infliximbe foi administrado em doses de 5 mg/kg ou 10 mg/kg (SANDS et al, 2004; BEHM;

BICKSTON,2009).

Outro importante aspecto do manejo do paciente com Doença de Crohn se refere à presença das manifestações extraintestinais. Na presente pesquisa, a afirmativa 3 (quando realizado o diagnóstico de manifestações extraintestinais), foi assinalada de forma incorreta por cerca de 30% (n= 41 participantes), esses indicaram o uso do infliximabe, o que não consta entre as recomendações realizadas pela diretriz de 2018. A literatura respalda que o uso do infliximabe geralmente deve ser indicado para os casos em que não há reposta adequada à medicação de primeira linha ou em casos mais graves da doença. Na espondiloartrite axial, uma das manifestações extraintestinais mais frequentes, a prescrição do infliximabe é preconizada para pacientes com alta atividade da doença (HEIJDE et al, 2017).

O mesmo acontece no eritema nodoso, no qual o uso ocorre em pacientes com curso grave da doença. No pioderma gangrenoso, os pacientes refratários ou intolerantes aos AINES mostraram benefícios ao utilizarem essa medicação. No entanto, em manifestações como perda óssea e redução do risco de fraturas, o infliximabe não mostrou beneficio. A indicação da utilização do agente anti-TNF apenas em situações mais graves também se deve aos importantes efeitos colaterais causados por essas medicações, já que podem causar, dentre outros, a ocorrência de lesões na pele até síndromes desmielinizantes (HARBORD et al,2016;

KAWAI et al,2012; SOLOMON; KRUER; BOURDETTE,2011).

Quando avaliada a assertiva 4 (prevenção da recidiva da Doença de Crohn em pacientes submetidos à ileocolectomia), observou-se que mais da metade (66,2%) dos participantes erraram a questão, logo, não recomendariam essa conduta na prática clínica,

(21)

20

divergindo da conduta recomendada pela literatura. Além disso, quando analisado o número de acertos dessa questão no grupo dos cirurgiões do aparelho digestivo, observou que apenas 2 dos 10 participantes (20%) acertaram a indicação do uso da medicação pós-ileocolectomia, apesar de realizarem o tratamento clínico da Doença de Crohn (Figura 5).

Figura 5. Resposta da afirmativa 4 de acordo com a especialidade

Mesmo após a introdução dos imunobiológicos, há pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica com a evolução na doença ou, até mesmo, ao diagnóstico. Os imunobiológicos também possuem papel fundamental nesses casos. Regueiro et al (2009) evidenciou que os pacientes que receberam infliximabe pós-ileocolectomia apresentaram taxa de recidiva endoscópica de 9,1% em um ano, já no grupo placebo, a recidiva foi de 84,6%;

esse achado reforça, portanto, que a administração dessa medicação pós- ileocolectomia apresentou efeito positivo na prevenção de lesões endoscópicas na doença de Crohn (PEYRIN-BIROULET et al,2013).

Além de promover menor recorrência endoscópica (22,2%) quando comparada ao placebo (93,9%), os pacientes que fizeram o uso do infliximabe após a ileocolectomia apresentaram tempo médio mais longo para a primeira recidiva endoscópica (747 a 1231 dias) em comparação com um tempo de 121 a 460 dias do grupo placebo. A necessidade de uma nova intervenção cirúrgica também foi menor nos pacientes que usaram infliximabe quando comparado ao grupo placebo (20% vs. 64,3%), destacando a importâcia da prescrição dessa medicação no manejo pós-cirúrgico da ileocolectomia (Regueiro et al, 2014).

Diferentemente dos resultados presentes na literatura e na diretriz de 2018, na presente

(22)

21

pesquisa, o uso do infliximabe após a realização da ileocolectomia não foi recomendada pela maioria dos participantes. Ressaltando-se que no grupo composto apenas por cirurgiões a perspectiva não foi diferente. No entanto, deve-se destacar que o número de cirurgiões participantes foi bem menor quando comparado ao de gastroenterologistas.

Quanto ao uso dessa medicação como terapia top-down ao diagnóstico da doença, independente da gravidade (afirmativa 5), a conduta foi recomendada por 21 participantes (15,1%), outra vez divergindo do que é preconizado pela diretriz. Ghazi et al (2013) realizou um estudo onde fez a comparação da terapia top-down com imunobiológicos com a terapia step-up. Foi constatado que, a terapia biológica precoce não melhorou a atividade da doença ou a qualidade de vida dos pacientes e não diminuiu a necessidade da utilização de corticosteroides e a realização de cirurgias no intervalo de um ano após a ileocolectomia.

Ademais, os pacientes que realizaram a terapia top-down apresentaram maior frequência de hospitalizações em um ano quando comparados com aos pacientes que utilizaram a terapia step-up.

Da mesma maneira, Kim et al (2014) observou em estudo de coorte realizado com 721 pacientes que o uso precoce do infliximabe não monstou benefício na redução dos procedimentos cirúrgicos relacionados à Doença de Crohn, visto que a medicação não reduziu o valor acumulado de probabilidades de operação e reoperação nesses pacientes. A utilização da terapia top-down pode ser considerada nos casos dos pacientes que apresentam Doença de Crohn grave e ou que possuem elevado risco para complicações. Alguns fatores como pacientes jovens, necessidade de repetidos ciclos de corticoesteróides e necessidade de cirurgia são alguns dos fatores que devem ser levados em consideração (AMEZAGA; VAN ASSCHE, 2016).

Quando avaliado o número de acertos que os participantes obtiveram no questionário, 60 dos 139 (43,2%) participantes obtiveram uma frequência de acertos de 3 questões. O grupo que acertou todas as questões foi menor que 10% (n= 12) como mostra a Figura 6.

(23)

22

Figura 6. Frequência de acertos no questionário

Para analisar a existência de correlação entre as variáveis foi utilizado o teste de Qui-Quadrado de Pearson (Tabela 3), utilizado o ponto de corte para o número de acerto de três questões por ter apresentado maior frequência. Ao se comparar a variável sexo e número de acertos, não se observou diferença estatisticamente significante (p= 0,534).

Também não existiu significância estatística quando analisada a correl ação entre a idade e o tempo de formação dos participantes em relação ao número de acertos, obtendo- se valores de p=0,448 e 0,553, respectivamente.

Quando analisado o número de acertos de acordo com as regiões do país, participantes das regiões Norte (80%) e Sul (75%) tiveram maior frequência no número de acertos (≥3 afirmativas). No entanto, vale ressaltar, a participação discreta da região Norte.

As regiões Centro-Oeste e Sudeste apresentaram menor frequência de acertos. Porém, sem diferença estatisticamente significativa. Não houve diferença ainda, quanto à especialidade clínica ou cirúrgica (p= 0,197).

Para a validação do questionário foi utilizado o coeficiente alfa de Cronbach. O presente estudo encontrou um alfa de 0,42, o pequeno número de itens presentes no questionário pode ter sido o motivo do baixo valor encontrado.

(24)

23

Tabela 2. Teste de Qui-Quadrado Número de

acertos

Variável ≤ 3

acertos

>3

acertos p*

n(%) n(%) Sexo

Feminino 62,30% 57,10% 0,534

Masculino 37,70% 42,90%

Idade

≤40 anos 46,80% 53,20% 0,448

>40 anos 53,20% 46,80%

Tempo de Formação

≤10 anos 47,10% 52,90% 0,553

>10 anos 52,20% 47,80%

Região

Norte 20,0% 80,0%

Nordeste 46,5% 53,5%

Centro- Oeste 75,0% 25,0% 0,352

Sudeste 56,0% 44,0%

Sul 25,0% 75,0%

Especialidade Cirurgião do aparelho digestivo

30,0% 70,0% 0,197

Gastroenterologistas (especialista e residente)

51,20% 48,80%

Os imunobiológicos revolucionaram o manejo dos pacientes com doenças inflamatórias intestinais, especialmente, no tratamento da Doença de Crohn. No entanto, o reconhecimento das indicações corretas do uso do infliximabe na Doença de Crohn é uma questão imprescindível para os médicos assistentes.

Benefícios como a redução da sintomatologia dos pacientes bem como na cicatrização da inflamação da mucosa e na redução do uso de corticosteroides foram evidenciados por estudos relevantes como o CHARM e o ACCENT I. No entanto, a introdução da terapia anti- TNF nem sempre é recomendada para todos os pacientes portadores de doença de Crohn.

Sendo essencial, identificar os pacientes que apresentam alto risco para evoluir com

(25)

24

complicações e/ou doença grave, visto o benefício que a utilização dessa medicação apresenta quando indicada corretamente (COLOMBEL et al, 2007; HANAUER et al, 2002; PEYRIN- BIROULET et al,2013).

(26)

25

5 CONCLUSÃO

Não há no nosso meio, desde que seja do nosso conhecimento, nenhum estudo que avalie o conhecimento médico sobre a indicação do uso do infliximabe na Doença de Crohn.

Este estudo tem limitações metodológicas, pois entrevistou médicos que participaram de um congresso, logo, mais atualizados. Porém, este é o mais importante e tradicional congresso de gastroenterologia do Brasil.

O estudo mostrou que a maioria dos médicos gastroenterologistas (residentes ou especialistas) e cirurgiões do aparelho digestivo conhecem as recomendações das Diretrizes da Doença de Crohn, exceto quanto ao uso preventivo do infliximabe após a ileocolectomia.

Portanto, estudos que avaliem a razão da baixa indicação do tratamento após a cirurgia são necessários para que se possa compreender esse resultado.

(27)

26

REFERÊNCIAS

ALLEN, P.; PEYRIN-BIROULET, L. Moving towards disease modification in inflammatory bowel disease therapy. Current Opinion In Gastroenterology, v. 29, n. 4, p.397-404, jul.

2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23695427. Acesso em: 25 ago.

2019.

AMEZAGA, A.; VAN ASSCHE, G. Practical Approaches to “Top–Down” Therapies for Crohn’s Disease. Current Gastroenterology Reports, v. 18, n. 7, 16 maio 2016. Disponível em: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11894-016-0507-z.pdf. Acesso em 20 jun.

2020.

BEHM, B.; BICKSTON, S. Tumor necrosis factor-alpha antibody for maintenance of remission in Crohn’s disease.Cochrane Database of Systematic Reviews, v.1, 2008.

Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18254120/. 03 jun. 2020.

CHEIFETZ, A. Management of Active Crohn Disease. Jama, v. 309, n. 20, p.2150-2158, 22 maio 2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23695484. Acesso em: 03 set. 2019.

COELHO, J. et al. Pregnancy outcome in patients with inflammatory bowel disease treated with thiopurines: cohort from the CESAME Study. Gut, v. 60, n. 2, p.198-203, 29 nov.

2010. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21115547. Acesso em: 10 set.

2019.

COLOMBEL, J. et al. Adalimumab for Maintenance of Clinical Response and Remission in Patients With Crohn’s Disease: The CHARM Trial. Gastroenterology, v. 132, n. 1, p.52-65, jan. 2007. Disponível em: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(06)02522- 4/abstract. Acesso em: 10 set. 2019.

CORTINA, J. What is coefficient alpha? An examination of theory and applications. Journal of Applied Psychology. v. 78,n.1, p. 98-104. 1993. Disponível em:

http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.527.7772&rep=rep1&type=pdf.

Acesso em: 4 maio 2020.

CRONBACH, L. Coefficient alpha and the internal structure of test. Psychometrika, v.16, p.

297-334.1951. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007/BF02310555#citeas.

Acesso em: 4 maio 2020.

D’HAENS, G. et al. A Review of Activity Indices and Efficacy End Points for Clinical Trials of Medical Therapy in Adults With Ulcerative Colitis. Gastroenterology, v. 132, n. 2, p.763- 786, fev. 2007. Disponível em: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(06)02688- 6/fulltext. Acesso em 12 set. 2019.

DREESEN, E. et al. DOP14 Modelling of the relationship between infliximab, faecal

calprotectin, and endoscopic remission in patients with Crohn’s disease. Journal of Crohn’s and Colitis, v.14,n.1, jan. 2020. Disponível em: https://academic.oup.com/ecco-

jcc/article/14/Supplement_1/S052/5705506. Acesso em: 15 maio 2020.

ESHUIS, E. et al. Ten Years of Infliximab for Crohn’s Disease. Inflammatory Bowel

(28)

27

Diseases, v. 19, n. 8, p. 1622-1630, jul. 2013. Disponível em:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23552767/. Acesso em: 10 jun. 2020.

FEUERSTEIN, J.; CULLEN, G.; CHEIFETZ, A. Immune-mediated Reactions to Anti-tumor Necrosis Factors in Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Diseases,v. 21, n. 5, p.1176-1186, maio 2015. Disponível em: https://academic.oup.com/ibdjournal/article-

lookup/doi/10.1097/MIB.0000000000000279. Acesso em: 16 set. 2019.

FREIRE, P. Abordagem terapêutica na doença inflamatória do intestino: Desafios. Revista Portuguesa de Coloproctologia, v. 15, n. 2, p.16-26, maio 2018. Disponível em:

https://www.spcoloprocto.org/uploads/03b_artigo_de_revisao_vol15_n2_2018.pdf. Acesso em? 16 set. 2019.

GHAZI, L. et al. Step Up Versus Early Biologic Therapy for Crohnʼs Disease in Clinical Practice. Inflammatory Bowel Diseases,v. 19, n. 7, p. 1397-1403, jun. 2013. Disponível em:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23598813/. Acesso em: 05 jun. 2020.

GHOSH, N. et al. Mechanisms and Efficacy of Immunobiologic Therapies for Inflammatory Bowel Diseases. International Reviews Of Immunology, v. 29, n. 1, p. 4-37, 25 jan. 2010.

Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20100080/. Acesso em: 30 abr. 2020.

HANAUER, S. et al. Maintenance infliximab for Crohn's disease: the ACCENT I randomised trial. The Lancet,v. 359, n. 9317, p.1541-1549, maio 2002. Disponível em:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12047962. Acesso em: 17 set. 2019.

HARBORD, et al. The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal

Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. Journal Of Crohn's And Colitis, v. 10, n. 3, p. 239-254, 27 nov. 2015. Disponível em: https://academic.oup.com/ecco-

jcc/article/10/3/239/2462512. Acesso em: 23 abr. 2020.

HEIJDE, D.et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Annals Of The Rheumatic Diseases, v. 76, n. 6, p. 978-991, 13 jan. 2017.

Disponível em: https://ard.bmj.com/content/76/6/978. Acesso em: 24 maio 2020.

KAPPELMAN, M. et al. Direct Health Care Costs of Crohn's Disease and Ulcerative Colitis in US Children and Adults. Gastroenterology, v. 135, n. 6, p.1907-1913, dez. 2008.

Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18854185.Acesso em: 18 set. 2019.

KAWAI, V. et al. Effects of anti-tumor necrosis factor α agents on bone. Current Opinion In Rheumatology, v. 24, n. 5, p. 576-585, set. 2012. Disponível em:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3753172/. Acesso em: 03 maio 2020.

KIM, N. et al. Long-Term Clinical Outcomes of Korean Patient With Crohn's Disease Following Early Use of Infliximab. Intestinal Research,v. 12, n. 4, p. 281-286. 2014.

Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25374493/. Acesso em: 23 maio 2020.

LICHTENSTEIN, G et al. ACG Clinical Guideline: management of crohnʼs disease in adults.

American Journal Of Gastroenterology, v. 113, n. 4, p. 481-517, abr. 2018. Disponível em:

https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2018/04000/ACG_Clinical_Guideline__Management_o f_Crohn_s.10.aspx. Acesso em: 23 maio 2020.

(29)

28

LIGHTNER, A. Surgery for Inflammatory Bowel Disease in the Era of Biologics. Journal Of Gastrointestinal Surgery, v. 24, n. 6, p. 1430-1435, 6 abr. 2020. Disponível em:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32253646/. Acesso em: 15 de Jun. 2020.

LEVINE, J.; BURAKOFF, R. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology & Hepatology, v. 7, n. 4, p. 235-241, abr. 2011.Disponível em:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3127025/. Acesso em 27 maio 2020.

MOLODECKY, N. et al. Increasing Incidence and Prevalence of the Inflammatory Bowel Diseases With Time, Based on Systematic Review. Gastroenterology, v. 142, n. 1, p.46-54, jan. 2012. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22001864. Acesso em: 21 set. 2019.

PEYRIN-BIROULET, L. et al. First-line therapy in adult Crohn's disease: who should receive anti-tnf agents?. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, v. 10, n. 6, p. 345-351, 5 mar. 2013. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23458890/. Acesso em 02 jun.

2020.

REGUEIRO,M. et al. Infliximab Prevents Crohn's Disease Recurrence After Ileal Resection.

Gastroenterology, v. 136, n. 2, p. 441-450, fev. 2009. Disponível em:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19109962/. Acesso em: 09 meio 2020.

REGUEIRO, M. et al. Postoperative Therapy With Infliximab Prevents Long-term Crohn’s Disease Recurrence. Clinical Gastroenterology And Hepatology, v. 12, n. 9, p. 1494-1502, set. 2014. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24440221/. Acesso em: 15 abr.

2020.

SANDS,B. et al. Infliximab Maintenance Therapy for Fistulizing Crohn's Disease. New England Journal Of Medicine, v. 350, n. 9, p. 876-885, 26 fev. 2004. Disponível em:

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa030815. Acesso em: 14 maio 2020.

SOLOMON, A. et al. Inflammatory neurological disease in patients treated with tumor necrosis factor alpha inhibitors. Multiple Sclerosis Journal, v. 17, n. 12, p. 1472-1487, 3 ago. 2011. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21816758/. Acesso em: 14 abr.

2020.

STREINER, D. Being inconsistent about consistency: when coefficient alpha does and doesn ́t matter. Journal of Personality Assessment. v. 80, n.1, p. 217-222. 2003. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12763696/. Acesso em: 6 maio 2020.

VETTER, M. ; NEURATH, M. Treatment Perspectives in Crohn’s Disease. Digestion, v. 98, n. 3, p.135-142, 2018. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29870990.

Acesso em: 02 out. 2019.

ZALTMAN, C. et al. Diretrizes de Doença de Crohn. International Journal of

Inflammatory Bowel Diseases, v.4, n.1, jan. 2018. Disponível em: https://gediib.org.br/wp- content/uploads/2019/10/L2_REVISTA-INTERNATIONAL-JOURNAL_VOL4-

N1_PORTUGU%C3%8AS_16-08-2019-1.pdf. Acesso em: 10 set. 2019.

(30)

29

WALSH, A.; PALMER, R.; TRAVIS, S. Mucosal Healing As a Target of Therapy for Colonic Inflammatory Bowel Disease and Methods to Score Disease

Activity. Gastrointestinal Endoscopy Clinics Of North America, v. 24, n. 3, p.367-378, jul.

2014. Disponível em:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1052515714000191?via%3Dihub. Acesso em: 02 out. 2019.

YAN,X. et al. Evaluating the effectiveness of infliximab on perianal fistulizing Crohn’s disease by magnetic resonance imaging. Gastroenterology Report, v. 7, n. 1, p. 50-56, 24 out. 2018. Disponível em: https://academic.oup.com/gastro/article/7/1/50/5144418. Acesso em: 30 abr. 2020.

(31)

30

APÊNDICE A- Instrumento de coleta de dados

CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JOÃO PESSOA - UNIPÊ CURSO DE MEDICINA

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO SEÇÃO 1- DADOS DO PARTICIPANTE:

Sexo:

Idade:

Tempo de formação:

Cidade/Estado:

SEÇÃO 2- DADOS DA PRÁTICA CLÍNICA:

Quando eu prescrevo o Infliximabe?

( ) Na indução e na manutenção da remissão da doenca de Crohn em pacientes com atividade moderada a grave refratária a terapia convencional;

( ) Doença de Crohn fistulizante;

( ) Quando realizado o diagnóstico de manifestações extraintestinais;

( ) Prevenção da recidiva da doença de Crohn em pacientes submetidos à ileocolectomia;

( ) Como terapia top-down ao diagnóstico da doença, independente da gravidade;