Open Estimação de valores estatísticos de referência para as internações por condições sensíveis a atenção primária em municípios brasileiros

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CENTRO DE CIˆ

ENCIAS EXATAS E DA NATUREZA

DEPARTAMENTO DE ESTAT´ISTICA

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ARIA EM MUNIC´IPIOS BRASILEIROS

Tese apresentada ao Programa de Pós-Gradua¸cão em Modelos de Decisão e Saúde, N´ıvel Doutorado, do Centro de Ciências E-xatas e da Natureza da Universidade Federal da Para´ıba como requisito regulamentar para obten¸cão do t´ıtulo de doutor.

´

Area de Concentra¸c˜ao:

Modelos de Decis˜ao.

Orientadores:

Prof. Dr. Eufr´asio de Andrade Lima Neto Prof. Dr. C´esar Cavalcanti da Silva

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interna¸c~oes por condi¸c~oes sens´ıveis `a aten¸c~ao prim´aria em

munic´ıpios brasileiros / Gilmara Alves Cavalcanti - Jo~ao

Pessoa, 2017.

319 f. :

il.-Orientadores: Eufr´asio de A. Lima e C´esar Cavalcanti da

Silva.

Tese (Doutorado) - UFPB/CCEN

1. Saúde Pública - Modelos de Decis~ao. 2. Saúde da

Fam´ılia - Munic´ıpios Brasileiros. 3. Valor Estat´ıstico

de Refer^encia. I. T´ıtulo.

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meus sonhos, sonhando junto e me levantando a cada queda. Obrigado por seu amor incondicional, pela sua generosidade em entender minha ausência, pela disponibilidade em cuidar de mim e, acima de tudo, pela paciência diante das dificuldades. Sem você tudo teria sido muito mais dif´ıcil, amo-te!

`

A Auri Alves (in memorian), minha avó, meu porto seguro e exemplo de grande mulher. Come¸camos esse doutorado juntas mas, lamentavelmente, Deus te chamou no meio dessa caminhada. A dor de não te ter ao lado nesse momento é amenizada pela certeza de ter meus passos protegidos e guiados por vós. Obrigado pelos ensinamentos sobre resiliência, for¸ca, fé, perdão e da grandiosidade do amor de Deus por nós. Sempre ouvirei sua voz me dizendo:

“menina, vai dar tudo certo”!

`

A José Alves (in memorian), meu avô, que com dedica¸cão, amor e muito trabalho, possibilitou a seus filhos e netos, entre outras tantas ben¸cãos na vida, as melhores oportunidades de estudo, permitindo a nós, a realiza¸cão de sonhos e conquistas. Obrigado a você, meu pai, por todo cuidado e amor!

Nem os aplausos de uma multidão seriam suficientes para expressar a gratidão que tenho por vocês, a quem dedico essa tese.

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Quando olhamos para o nosso lado e vemos que existem pessoas que estão sempre pre-sentes, e que nunca nos deixa desanimar, só podemos estar gratos. Familiares e amigos que nos dão palavras de coragem e que lutam para nos ver felizes, são ben¸cãos de Deus. E eu tive a sorte de encontrar alguns nessa caminhada, os quais fa¸co questão de agradecer:

`

A Deus, amigo fiel de todas as horas, por iluminar o meu caminho e ser presen¸ca constante no meu viver. Pelos planos perfeitos que Ele tem em minha vida, e por todos os sonhos Dele, que s˜ao maiores que os meus, toda honra e toda gl´oria!

Aos meus tios,Fernandes e Jovani, presen¸ca constante e fortaleza de vida. Obrigado pelo amor em nos acolher e solidificar a nossa fam´ılia. A cada lágrima enxugada e sorriso compartilhado a certeza do meu amor e gratidão por vocês existirem em minha vida.

Aos gêmeos Joab e Joás, tios de parentesco e irmãos de cora¸cão, pelo exemplo de homens de bem, com caracter´ısticas singulares em sua essência, mas igualmente honestos, fortes, ´ıntegros e generosos. Obrigado pelo companheirismo e prote¸cão silenciosos.

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A minha tia Cila Brito, presente de Deus, pela gratuidade do seu amor de mãe por mim. Por acreditar no meu potencial, incentivar minhas decisões e sempre se dispor a embarcar nas rotas tra¸cadas pelo meu destino. Obrigado pelo exemplo de fé e supera¸cão.

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A minha tia Iranete Cruz, pela presen¸ca constante e amiga ainda que a distância, e por todo carinho, incentivo e apoio. Em especial, meu agradecimento pela aten¸cão e cuidado com minha mãe durante minhas ausências.

Aos meus primos queridos, Gustavo pelo carinho, apoio e incentivo constantes nessa caminhada. Maria Luiza por me ensinar que o tempo passa depressa e o amor de uma dinda ´e por toda vida. EFelipe que me faz ver a vida na sinceridade de uma crian¸ca.

Ao orientador e amigoProf. Dr. Eufrásio de Andrade Lima Neto, pela confian¸ca em mim depositada diante do aceite dessa orienta¸cão e pela “mão amiga” estendida durante todas as dificuldades enfrentadas. Minha gratidão pelo sonho realizado e a certeza de que o levarei como exemplo de seriedade, comprometimento e generosidade na arte de ensinar.

Ao orientador e amigo Prof. Dr. César Cavalcanti da Silva, pela paciência em apresentar o desconhecido mundo da saúde para uma “exatóide” de forma¸cão e, em especial, pela dedica¸cão e carinho no orientar, me permitindo uma caminhada mais amena. Minha gratidão pelos conhecimento adquiridos e por tornar esse sonho poss´ıvel.

Aos membros da banca examinadora pela disponibilidade de tempo e presteza em aceitar o convite e, em especial, pelas valiosas contribui¸c˜oes para a melhoria desse trabalho.

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A amigaProfa. Dra. Ana Herm´ınia Andrade, anjo de plantão, por todo carinho, disponibilidade e generosidade nos momentos dif´ıceis dessa caminhada. Obrigado por me levantar quando eu achava que já não tinha mais for¸cas.

Ao amigo Prof. Dr. Hem´ılio Coelho, por gentilmente compartilhar seus conheci-mentos acadˆemicos no Latex contribuindo para meu crescimento profissional. Obrigado por todo incentivo e apoio e, em especial, por me fazer entender que ´e preciso “ter calma”.

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suporte de programa¸c˜ao computacional, etapa fundamental para a constru¸c˜ao dessa tese. `

As amigas, Profa. Dra. Maria L´ıdia Terra e Maria L´ıgia Terra, pela amizade fortalecida nessa jornada e pela acolhida carinhosa a cada encontro no “apê das gêmeas”. Em especial, meu agradecimento a você Lilica, por todo suporte computacional.

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A amiga Cristiana Souza, ben¸cão de Deus, pela confian¸ca em me agregar a sua fam´ılia, pela generosidade nos momentos de colo e pela amizade verdadeira que só entre irmãs é poss´ıvel existir. Obrigado pelas lágrimas enxugadas e ensinamentos sobre Deus.

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A amiga Dra. Francilene Janepela sua disponibilidade e generosidade no processo de coleta de dados e, pela parceria na elabora¸c˜ao de artigos. Obrigado pelo carinho e pela oportunidade da troca de conhecimentos e vivˆencias.

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A amiga Rosély Costa, irmã de alma que a vida me permitiu escolher, pela cum-plicidade velada há mais de 10 anos e por me acompanhar e vibrar a cada conquista. Obrigado pelo amor incondicional constru´ıdo através da solidez de uma grande amizade.

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A amiga Suely Porf´ırio, pela presen¸ca tranquila e ajuda constantes e, em especial, pelos momentos de bom humor que me fizeram rir quando a vontade era de chorar. Obrigado pelo colo que acolhe e pelas doses extras de paciˆencia.

Aos amigos Andr´e (in memorian_{) e F´}_{atima Medeiros}_{, que com uma}

generosi-dade única me acolheram em Mossoró como a uma filha. E a irmã de cora¸cãoFernanda Nunes pela amizade e cuidados conquistados. O meu muito obrigado!

Aos amigos Carlindo Pereira e Netto Vieira, que de épocas, lugares e situa¸cões distintas, marcaram a minha vida, em alguma medida, contribuindo para meu crescimento pessoal. Obrigado pelo carinho e pela confian¸ca que nos possibilita a troca de vivências. Aos amigos daDivina Misericórdia, pela forma carinhosa com a qual me adotaram nessa grande fam´ılia. Por todo cuidado e zelo, pelas amizades conquistadas e garantia de boas risadas ao longo desses anos, o meu mais sincero obrigado.

Aos amigos Lirimar, Marise, Marina e Guilherme, por participarem da minha jornada com uma amizade leal de décadas e momentos especiais. Obrigado pelos ensina-mentos preciosos, vocês são responsáveis por alguns dos valores que levo para a vida.

Aos amigos do Porto Palladio, pela forma afetuosa com a qual nos acolheram na nova morada e, em especial, pelo cuidado e aten¸cão dispensados à minha mãe diante da minha ausência. Minha gratidão por todo amor e generosidade.

Aos amigos, Tiago e Edna Bandeira, por permanecerem na minha vida mesmo diante de um cap´ıtulo finalizado. A vocês dois, meus compadres, a minha gratidão pela leal amizade e a certeza de que esse v´ınculo é duradouro.

Ao amigoFrancisco Santos (Chico), por toda ajuda e orienta¸c˜ao frente as quest˜oes administrativas da secretaria do PPGMDS. Em especial, pelo carinho em resolver nossos problemas.

Aos meus alunos da UFPB, meus anjos sem asas, por entenderem os momentos de dificuldade, cansa¸co e stress provocados por um doutorado. Obrigado por alimentarem a minha alma com cada sorriso, abra¸co e palavras de motiva¸c˜ao e apoio.

Aos companheiros de jornada acadêmica, turma de 2013, pelos momentos vivencia-dos de aprendizado coletivo. Obrigado pela generosidade e certeza de que juntos somos mais fortes, afinal de contas, ninguém é feliz sozinho.

Aos docentes do Programa de Pós-Gradua¸cão em Modelos de Decisão e Saúde da UFPB, pela dedica¸cão e comprometimento com o ensino e pesquisa. Obrigado pela opor-tunidade de novos aprendizados.

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n˜ao sou o que era antes”.

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Uma variedade de indicadores tem sido utilizada para averiguar a eficiência e a qualidade de servi¸cos na aten¸cão primária à saúde. Nos últimos anos, esse n´ıvel de aten¸cão vem pas-sando por avalia¸cões no Brasil. As interna¸cões por condi¸cões sens´ıveis à aten¸cão primária (ICSAP), representam um conjunto de agravos de saúde que não deveriam chegar em grande quantidade a aten¸cão terciária, posto que uma efetiva a¸cão da aten¸cão primária solucionaria parte dessas patologias. Nesse contexto, a presente pesquisa se justifica pela necessidade de utilizar as ICSAP como base para um indicador de acesso e de qualidade da Aten¸cão Básica do sistema de saúde dos munic´ıpios brasileiros, em associa¸cão com a Estratégia Saúde da Fam´ılia (ESF). Portanto, objetiva-se estimar valores estat´ısticos de referência para as interna¸cões por condi¸cões sens´ıveis à aten¸cão primária, a partir do ajuste de distribui¸cões de probabilidade cont´ınuas, de modo a classificar o sistema de saúde dos munic´ıpios brasileiros em n´ıveis de desempenho, a saber: desejável, inter-mediário, preocupante e não aceitável. Defende-se a tese de que a obten¸cão de um valor estat´ıstico de referência, capaz de classificar as ICSAP, em n´ıveis de desempenho para os munic´ıpios brasileiros, auxiliará nos processos de tomadas de decisão nas unidades de ESF, otimizando as a¸cões de saúde nessas unidades, bem como, proporcionando a preven¸cão de gastos desnecessários nos outros n´ıveis de aten¸cão. Trata-se de um estudo epidemiológico, ecológico e inferencial, de abordagem quantitativa, realizado a partir da base de dados secundários do Sistema de Informa¸cões Hospitalares do SUS com a sele¸cão das frequências absolutas dos grupos de diagnósticos referentes as interna¸cões por condi¸cões sens´ıveis à aten¸cão primária, referentes ao ano de 2015. A posteriori, as referidas frequências foram transformadas em taxas por 10.000 habitantes possibilitando a compara¸cão das ICSAP de todos os munic´ıpios brasileiros, independente dos seus contingentes populacionais. Sob o ponto de vista estat´ıstico, o ajuste de distribui¸cões de probabilidade cont´ınuas por meio dos testes de aderência e suporte gráfico foram processados utilizando osoftware R 3.0.3. Com base nos resultados, observou-se uma incidência maior de interna¸cões hospitalares devido à patologias relacionadas a problemas gastroentéricos, card´ıacos e renais. Diante dos três cenários investigados (Brasil, Nordeste e Para´ıba), a região Nordeste apresenta registros de interna¸cões por asma, diagnóstico não observado como uma das três mai-ores incidências a n´ıvel nacional e estadual. Evidenciou-se também, que a maioria dos munic´ıpios brasileiros investigados nesse estudo têm seus sistemas de saúde classificados como não aceitáveis. A cidade de São Paulo, por exemplo, é um desses casos, contabi-lizando 9.471 interna¸cões de pacientes com insuficiência card´ıaca em 2015. Assim, seu sistema de saúde seria considerado de n´ıvel desejável se houvessem até 1.532 registros. Um n´ıvel intermediário de desempenho seria de mais de 1.532 até no máximo 2.944 casos, enquanto que, o n´ıvel preocupante dar-se-á com mais de 2.944 até 4.177 interna¸cões. Um n´ıvel de desempenho não aceitável é registrado a partir de 4.177 ICSAP. No Brasil, em se tratando do quadro de Aten¸cão Básica, embora avan¸cos sejam percebidos, a perspectiva de redu¸cão das ICSAP a valores m´ınimos, como é desejável, ainda está distante da reali-dade. A utiliza¸cão do valor estat´ıstico de referência poderá constituir-se de uma potencial ferramenta, a disposi¸cão dos gestores administrativos no intuito de direcionar e subsidiar propostas de a¸cões de saúde nos munic´ıpios sob sua responsabilidade.

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Many indicators have been used to verify the efficiency and quality of services in primary health care. Recently, this level of attention has been evaluated in Brazil. The ambula-tory cary sensitive conditions (ACSC), represent a set of health problems that should not reach tertiary care in large numbers, since an effective primary care action would solve some of these pathologies. Hear, the present study is justified by the need to use hospita-lizations for ACSC as a base for quality and access indicator for the Primary Care of the health system of Brazilian cities, in association with the Family Health Strategy (FHS). Therefore, we aim to estimate statistical reference values for ambulatory cary sensitive conditions, based on the adjustment of continuous probability distributions, in order to classify the health system of the Brazilian cities into levels of performance, namely: de-sirable, intermediate, worrying and not acceptable. The thesis that is defended is that the achievement of a statistical reference value, capable of classifying by ASCS, in per-formance levels for the Brazilian cities, will aid in decision-making processes in the units of FHS, optimizing the health actions in these units, as well as, providing the prevention of unnecessary expenses in the other levels of attention. This is an epidemiological, eco-logical and inferential study of quantitative approaches, based on the secondary database of the Hospital Information System of the Unique Health System, with the selection of absolute frequencies of diagnostic groups referring to ambulatory cary sensitive conditions to Primary Care, for 2015. Subsequently, these frequencies were transformed into rates per 10,000 inhabitants, making it possible to compare the ACSCs of all Brazilian cities, regardless of their population contingents. From the statistical point of view, the adjust-ment of continuous probability distributions through the goodness-of-fit tests and graphic support were processed using software R, version 3.0.3. Based on the results, a greater incidence of hospital admissions was observed due to pathologies related to gastroenteric, cardiac and renal problems. In view of the three scenarios investigated (Brazil, Northeast and Para´ıba), the Northeast presents records of hospitalizations for asthma, a diagnosis not observed as one of the three highest incidences at national and state level. It was also evidenced that most of the Brazilian cities investigated in this study have their health systems classified as not acceptable. The city of S˜ao Paulo, for example, is one such case accounting for 9.471 hospitalizations of patients with heart failure in 2015. Thus, its health system would be considered desirable if there were up to 1.532 records. An intermediate level of performance would range from more than 1.532 to a maximum of 2.944 cases, while the level of concern would be more than 2.944 to 4.177 hospitalizati-ons. An unacceptable performance level is recorded from 4.177 ICSAP. In Brazil, when it comes to the Basic Attention scenario, although advances are perceived, the prospect of reducing the ACSC to minimum values, as is desirable, is still far from the reality. The use of the statistical reference value may constitute a potential tool, ready to use of the administrative managers in order to direct and subsidize proposals of health actions in the cities under their responsibility.

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Figura 1 – Gráfico da fun¸cão de distribui¸cão acumulada e fun¸cão de distribui¸cão emp´ırica. . . 77 Figura 2 – Fun¸cão Log-verossimilhan¸ca. . . 82 Figura 3 – Banco de dados referente as taxas de ICSAP (por 10.000 habitantes),

segundo, os grupos de diagn´osticos, nos munic´ıpios brasileiros. Brasil, 2015. . . 88 Figura 4 – Histograma das taxas de ICSAP (por 10.000 habitantes), segundo, os

grupos de diagnósticos G2, G11 e G15. Brasil, 2015. . . 96 Figura 5 – Fun¸cões de distribui¸cão acumuladas (emp´ırica e teórica), para a variável

gastroenterites infecciosas e outras complica¸c˜oes (G2). (A) Ajuste de todos os modelos propostos no estudo; (B) Ajuste dos cinco melhores modelos probabil´ısticos. Brasil, 2015. . . 97 Figura 6 – Histograma da densidade te´orica das ICSAP, ajustado conforme o

me-lhor modelo, segundo os casos de gastroenterites infecciosas e outras complica¸cões (G2). Brasil, 2015. . . 100 Figura 7 – Fun¸cões de distribui¸cão acumuladas (emp´ırica e teórica), para a variável

insuficiˆencia card´ıaca (G11). (A) Ajuste de todos os modelos propos-tos no estudo; (B) Ajuste dos cinco melhores modelos probabil´ısticos. Brasil, 2015. . . 101 Figura 8 – Histograma da densidade te´orica das ICSAP, ajustado conforme o

me-lhor modelo, segundo os casos de insuficiência card´ıaca (G11). Brasil, 2015. . . 104 Figura 9 – Fun¸cões de distribui¸cão acumuladas (emp´ırica e teórica), para a variável

infeçcão no rim e trato urinário (G15). (A) Ajuste de todos os modelos propostos no estudo; (B) Ajuste dos cinco melhores modelos proba-bil´ısticos. Brasil, 2015. . . 105 Figura 10 – Histograma da densidade teórica das ICSAP, ajustado conforme o

me-lhor modelo, segundo os casos de infeçcão no rim e trato urinário (G15). Brasil, 2015. . . 108 Figura 11 – Histograma das taxas de ICSAP (por 10.000 habitantes), segundo, os

grupos de diagnósticos G2, G7 e G11 nos munic´ıpios nordestinos. Bra-sil, 2015. . . 111 Figura 12 – Fun¸cões de distribui¸cão acumuladas (emp´ırica e teórica), para a variável

gastroenterites infecciosas e outras complica¸c˜oes (G2), nos munic´ıpios nordestinos. (A) Ajuste de todos os modelos propostos no estudo; (B) Ajuste dos cinco melhores modelos probabil´ısticos. Brasil, 2015. . . . 112 Figura 13 – Histograma da densidade te´orica das ICSAP ajustado conforme o

me-lhor modelo, segundo os casos de gastroenterites infecciosas e outras complica¸cões (G2), nos munic´ıpios nordestinos. Brasil, 2015. . . 117 Figura 14 – Fun¸cões de distribui¸cão acumuladas (emp´ırica e teórica), para a variável

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nos. Brasil, 2015. . . 123 Figura 16 – Fun¸cões de distribui¸cão acumuladas (emp´ırica e teórica), para a variável

insuficiˆencia card´ıaca (G11), nos munic´ıpios nordestinos. (A) Ajuste de todos os modelos propostos no estudo; (B) Ajuste dos cinco melhores modelos probabil´ısticos. Brasil, 2015. . . 124 Figura 17 – Histograma da densidade te´orica das ICSAP ajustado conforme o

me-lhor modelo, segundo os casos de insuficiˆencia card´ıaca (G11), nos mu-nic´ıpios nordestinos. Brasil, 2015. . . 129 Figura 18 – Histograma das taxas de ICSAP (por 10.000 habitantes), segundo, os

grupos de diagnósticos G2, G15 e G11 nos munic´ıpios paraibanos. Bra-sil, 2015. . . 132 Figura 19 – Fun¸cões de distribui¸cão acumuladas (emp´ırica e teórica), para a variável

gastroenterites infecciosas e outras complica¸c˜oes (G2), nos munic´ıpios paraibanos. (A) Ajuste de todos os modelos propostos no estudo; (B) Ajuste dos cinco melhores modelos probabil´ısticos. Brasil, 2015. . . . 133 Figura 20 – Histograma da densidade te´orica das ICSAP ajustado conforme o

me-lhor modelo, segundo os casos de gastroenterites infecciosas e outras complica¸cões (G2), nos munic´ıpios paraibanos. Brasil, 2015. . . 138 Figura 21 – Fun¸cões de distribui¸cão acumuladas (emp´ırica e teórica), para a variável

infeçcão no rim e trato urinário (G15), nos munic´ıpios paraibanos. (A) Ajuste de todos os modelos propostos no estudo; (B) Ajuste dos cinco melhores modelos probabil´ısticos. Brasil, 2015. . . 139 Figura 22 – Histograma da densidade teórica das ICSAP ajustado conforme o

me-lhor modelo, segundo os casos de infeçcão no rim e trato urinário (G15), nos munic´ıpios paraibanos. Brasil, 2015. . . 143 Figura 23 – Fun¸cões de distribui¸cão acumuladas (emp´ırica e teórica), para a variável

insuficiˆencia card´ıaca (G11), nos munic´ıpios paraibanos. (A) Ajuste de todos os modelos propostos no estudo; (B) Ajuste dos cinco melhores modelos probabil´ısticos. Brasil, 2015. . . 144 Figura 24 – Histograma da densidade te´orica das ICSAP ajustado conforme o

me-lhor modelo, segundo os casos de insuficiência card´ıaca (G11), nos mu-nic´ıpios paraibanos. Brasil, 2015. . . 149 Figura 25 – Representa¸cão gráfica da fun¸cão densidade de probabilidade da

distri-bui¸cão Frechét. . . 187 Figura 26 – Representa¸cão gráfica da fun¸cão densidade de probabilidade da

distri-bui¸cão Log-Normal. . . 187 Figura 27 – Representa¸cão gráfica da fun¸cão densidade de probabilidade da

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Tabela 1 – Casos especiais da distribui¸c˜ao Gama . . . 52 Tabela 2 – Estat´ıstica descritiva para as ICSAP segundo os grupos de diagn´osticos.

Brasil, 2015. . . 95 Tabela 3 – Medidas de bondade de ajuste de distribui¸c˜oes de probabilidade cont´ınuas

para as ICSAP, segundo os casos de gastroenterites infecciosas e outras complica¸c˜oes (G2). Brasil, 2015. . . 98 Tabela 4 – Valores estat´ısticos de referˆencia para as ICSAP, segundo os casos de

gastroenterites infecciosas e outras complica¸c˜oes (G2). Brasil, 2015. . . 100 Tabela 5 – Medidas de bondade de ajuste de distribui¸c˜oes de probabilidade cont´ınuas

para as ICSAP, segundo os casos de insuficiˆencia card´ıaca (G11). Bra-sil, 2015. . . 102 Tabela 6 – Valores estat´ısticos de referˆencia para as ICSAP, segundo os casos de

insuficiˆencia card´ıaca (G11). Brasil, 2015. . . 104 Tabela 7 – Medidas de bondade de ajuste de distribui¸c˜oes de probabilidade cont´ınuas

para as ICSAP, segundo os casos de infeçcão no rim e trato urinário (G15). Brasil, 2015. . . 106 Tabela 8 – Valores estat´ısticos de referência para as ICSAP, segundo os casos de

infeçcão no rim e trato urinário (G15). Brasil, 2015. . . 108 Tabela 9 – Número de munic´ıpios, segundo os grupos de diagnósticos, em rela¸cão

ao n´ıvel de desempenho das ICSAP. Brasil, 2015. . . 109 Tabela 10 – Estat´ıstica descritiva para as ICSAP, segundo os grupos de diagn´osticos,

dos munic´ıpios nordestinos. Brasil, 2015. . . 110 Tabela 11 – Medidas de bondade de ajuste de distribui¸c˜oes de probabilidade cont´ınuas

para as ICSAP, segundo os casos de gastroenterites infecciosas e outra complica¸c˜oes (G2), nos munic´ıpios nordestinos. Brasil, 2015. . . 113 Tabela 12 – Valores estat´ısticos de referˆencia para as ICSAP, segundo os casos de

gastroenterites infecciosas e outras complica¸c˜oes (G2), nos munic´ıpios nordestinos. Brasil, 2015. . . 117 Tabela 13 – Medidas de bondade de ajuste de distribui¸c˜oes de probabilidade cont´ınuas

para as ICSAP, segundo os casos de asma (G7), nos munic´ıpios nor-destinos. Brasil, 2015. . . 119 Tabela 14 – Valores estat´ısticos de referˆencia para as ICSAP, segundo os casos de

asma (G7), nos munic´ıpios nordestinos. Brasil, 2015. . . 123 Tabela 15 – Medidas de bondade de ajuste de distribui¸c˜oes de probabilidade cont´ınuas

para as ICSAP, segundo os casos de insuficiˆencia card´ıaca (G11), nos munic´ıpios nordestinos. Brasil, 2015. . . 125 Tabela 16 – Valores estat´ısticos de referˆencia para as ICSAP, segundo os casos de

insuficiência card´ıaca (G11), nos munic´ıpios nordestinos. Brasil, 2015. . 129 Tabela 17 – Número de munic´ıpios nordestinos, segundo os grupos de diagnósticos,

em rela¸c˜ao ao n´ıvel de desempenho das ICSAP. Brasil, 2015. . . 130 Tabela 18 – Estat´ıstica descritiva para as ICSAP, segundo os grupos de diagn´osticos,

dos munic´ıpios paraibanos. Brasil, 2015. . . 131 Tabela 19 – Medidas de bondade de ajuste de distribui¸c˜oes de probabilidade cont´ınuas

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paraibanos. Brasil, 2015. . . 137 Tabela 21 – Medidas de bondade de ajuste de distribui¸c˜oes de probabilidade cont´ınuas

para as ICSAP, segundo os casos de infeçcão no rim e trato urinário (G15), nos munic´ıpios paraibanos. Brasil, 2015. . . 140 Tabela 22 – Valores estat´ısticos de referência para as ICSAP, segundo os casos de

infeçcão no rim e trato urinário (G15), nos munic´ıpios paraibanos. Bra-sil, 2015. . . 143 Tabela 23 – Medidas de bondade de ajuste de distribui¸cões de probabilidade cont´ınuas

para as ICSAP, segundo os casos de insuficiˆencia card´ıaca (G11), nos munic´ıpios paraibanos. Brasil, 2015. . . 145 Tabela 24 – Valores estat´ısticos de referˆencia para as ICSAP, segundo os casos de

insuficiência card´ıaca (G11), nos munic´ıpios paraibanos. Brasil, 2015. . 148 Tabela 25 – Número de munic´ıpios paraibanos, segundo os grupos de diagnósticos,

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AB - Aten¸c˜ao B´asica

ACS - Agente Comunit´ario de Sa´ude

APS - Aten¸cão Primária à Saúde

CAP - Caixa de Aposentadoria e Pens˜ao

CID - Classifica¸c˜ao Internacional de Doen¸cas

DAB - Departamento de Aten¸c˜ao B´asica

EMV - Estimador de M´axima Verossimilhan¸ca

ESF - Estrat´egia Sa´ude da Fam´ılia

FIOCRUZ - Funda¸c˜ao Oswaldo Cruz

ICSAP - Interna¸cões por Condi¸cões Sens´ıveis à Aten¸cão Primária

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estat´ıstica

IDH - ´Indice de Desenvolvimento Humano

INPS - Instituto Nacional de Previdˆencia Social

INAMPS - Instituto Nacional da Assistência Médica e Previdência Social

LOS - Leis Orgˆanicas da Sa´ude

MS - Minist´erio da Sa´ude

NASF - Núcleo de Apoio à Saúde da Fam´ılia

NOAS - Normas Operacionais de Assistência à Saúde

NOB - Normas Operacionais B´asicas

OMS - Organiza¸c˜ao Mundial da Sa´ude

PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade

PNAB - Pol´ıtica Nacional de Aten¸c˜ao B´asica

PNACS - Programa Nacional de Agentes Comunit´arios de Sa´ude

PSF - Programa Sa´ude da Fam´ılia

SIAB - Sistema de Informa¸cão da Aten¸cão Básica

SISAB - Sistema de Informa¸cão de Saúde da Aten¸cão Básica

SUS - Sistema ´Unico de Sa´ude

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1 INTRODUC¸ ˜AO . . . 16

1.1 Internações por Condições Sens´ıveis à Atenção Primária . . . 16

1.2 A Lista Brasileira de Internações por Condições Sens´ıveis à Atenção Primária . . . 19

1.3 Atenção Primária a Sa úde . . . 20

1.4 Atos e Ações de Sa úde . . . 31

1.5 Modelos Assistenciais de Atenção à Sa úde . . . 32

1.6 Processo de Trabalho em Sa ´ude. . . 34

1.7 Valor Estat´ıstico de Referência Aplicado à Sa úde . . . 40

2 OBJETIVOS . . . 45

2.1 Objetivo Geral . . . 45

2.2 Objetivos Espec´ıficos . . . 45

3 DISTRIBUIÇ ÕES DE PROBABILIDADE CONTÍNUAS . . . 46

3.1 Distribuic¸˜ao Cauchy . . . 47

3.2 Distribuic¸˜ao Erlang . . . 48

3.3 Distribuic¸˜ao Exponencial . . . 49

3.4 Distribuição Fréchet . . . 50

3.5 Distribuic¸˜ao Gama. . . 51

3.6 Distribuição Gaussiana Inversa (Distribuição Wald) . . . 53

3.7 Distribuic¸˜ao Gompertz . . . 54

3.8 Distribuic¸˜ao Gumbel . . . 56

3.9 Distribuic¸˜ao Laplace (Exponencial Dupla) . . . 57

3.10 Distribuição Lévy . . . 59

3.11 Distribuic¸˜ao Log´ıstica . . . 60

3.12 Distribuic¸˜ao Lomax . . . 61

3.13 Distribuic¸˜ao Log-Normal . . . 63

3.14 Distribuic¸˜ao Normal . . . 64

3.15 Distribuic¸˜ao Pareto . . . 65

3.16 Distribuic¸˜ao Qui-Quadrado . . . 66

3.17 Distribuic¸˜ao Rayleigh . . . 67

3.18 Distribuic¸˜aot-Student . . . 68

3.19 Distribuic¸˜ao Uniforme (ou Retangular) . . . 70

3.20 Distribuic¸˜ao do Valor Extremo . . . 71

3.21 Distribuic¸˜ao Weibull . . . 73

4 TESTES DE BONDADE DE AJUSTE E CRIT ÉRIOS DE INFORMAÇ ÃO 75 4.1 Testes de Bondade de Ajuste . . . 75

4.1.1 Teste Anderson-Darling. . . 77

4.1.2 Teste Cram´er-Von Mises . . . 78

4.1.3 Teste Kolmogorov-Smirnov . . . 79

4.1.4 Teste da Razão de Máxima Verossimilhança . . . 81

4.2 Critérios de Informação . . . 82

(17)

5 REFERENCIAL METODOL ´OGICO . . . 85

5.1 Tipologia do Estudo . . . 85

5.2 Abordagem Metodol´ogica . . . 86

5.3 Procedimento de Coleta e An´alise de Dados . . . 86

5.4 Procedimento para a Interpretac¸˜ao do VER . . . 91

5.5 Aspectos ´Eticos . . . 92

6 APRESENTAC¸ ˜AO DOS RESULTADOS . . . 93

6.1 CEN ´ARIO 1: Brasil . . . 94

6.1.1 Gastroenterites Infecciosas e Outras Complicac¸˜oes (G2) . . . 96

6.1.2 Insuficiˆencia Card´ıaca (G11) . . . 101

6.1.3 Infecção no Rim e Trato Urinário (G15) . . . 104

6.2 CEN ´ARIO 2: Nordeste . . . 110

6.2.2 Asma (G7) . . . 118

6.3 CEN ´ARIO 3: Para´ıba . . . 131

6.3.2 Infecção no Rim e Trato Urinário (G15) . . . 138

7 TESE: PROPOSTA DE UM VALOR ESTAT´ISTICO DE REFER ˆENCIA PARA AS ICSAP . . . 151

8 CONCLUS ˜AO . . . 152

PUBLICAC¸ ˜OES DA TESE . . . 158

REFER ˆENCIAS BIBLIOGR ´AFICAS . . . 159

Apˆendice A Script do Programa Implementado no Software R . . . 176

Apêndice B Representação gráfica das funções densidade de probabilidade das distribuições Frechét, Normal, Log-Normal . . . 187

Apˆendice C Valores Estat´ısticos de Referˆencia para os Munic´ıpios Brasileiros . . 189

Anexo A Lista Brasileira das ICSAP . . . 314

(18)

1 INTRODUC¸ ˜AO

1.1 INTERNAÇ ÕES POR CONDIÇ ÕES SENSÍVEIS À ATENÇ ÃO PRIM ÁRIA

Organizado de acordo com os princ´ıpios e diretrizes contidos na Constitui¸c˜ao Federal de

1988 e em todo arcabou¸co legal que vˆem sendo constru´ıdo ao longo dos anos com vistas

à sua implementa¸cão, o sistema público de saúde no Brasil tem passado por constantes

mudan¸cas e reformula¸cões (GOULART, 2013). As últimas décadas foram marcadas pela

implementa¸c˜ao de uma agenda de reformas dos sistemas de sa´ude em todo o mundo, com

diversas altera¸cões propostas nas suas formas de organiza¸cão, na aloca¸cão de recursos,

formas de remunera¸c˜ao e ainda, no modelo de presta¸c˜ao dos servi¸cos. Estas reformas

foram respostas à sucessivas “crises na saúde”, visto que a transi¸cão epidemiológica em

curso e a alta incorpora¸c˜ao de tecnologia geraram gastos crescentes, n˜ao acompanhados

de melhoria das condi¸cões de saúde das popula¸cões (VIANA; DAL, 1998).

A investiga¸cão em servi¸cos de saúde assume relevância no intuito de orientar as

pol´ıticas públicas e buscar a melhoria do desempenho dos servi¸cos ofertados à popula¸cão.

Assim, o desenvolvimento de indicadores de sa´ude que contribuam para a an´alise do

sis-tema de saúde e sua organiza¸cão se faz imprescind´ıvel. Esses indicadores devem ser úteis

para a identifica¸cão dos problemas de saúde de uma região, para a avalia¸cão de tendências

ao longo do tempo e das poss´ıveis disparidades de oferta de servi¸cos entre ´areas ou

sub-grupos populacionais, identificando iniquidades (PROJETO ICSAP BRASIL, 2012).

No contexto internacional, indicadores da atividade hospitalar vˆem sendo usados como

medida da efetividade da aten¸cão primária em saúde. Um desses indicadores, desenvolvido

por Billings et al, denominadoAmbulatory Care Sensitive Conditions, foi desenvolvido na

década de 1990 nos Estados Unidos como corolário do conceito de mortes evitáveis e é

usado como indicador de acesso e qualidade desse n´ıvel de aten¸c˜ao (BILLINGS;

ANDER-SON; NEWMAN, 1996). No Brasil foi traduzido livremente como, “Interna¸cões por Condi¸cões Sens´ıveis à Aten¸cão Primária” (ICSAP).

O referido indicador tem se apresentado bastante ´util, como uma nova ferramenta para

monitorar o desempenho da aten¸cão primária à saúde (APS). Para que um desempenho

(19)

bastante complexa na ´area da sa´ude. Todavia, existem indicadores, os quais conforme

a Rede Interagencial de Informa¸cões para a Saúde (2008) são utilizados como

medidas-s´ıntese que contém informa¸cão relevante sobre determinados atributos e dimensões do

estado de sa´ude, bem como, do desempenho desse sistema de sa´ude. Trata-se, portanto,

de um indicador valioso para monitoramento e avalia¸c˜ao.

As ICSAP representam um conjunto de problemas de sa´ude para os quais a efetiva

a¸cão da aten¸cão primária a saúde diminuiria o risco de interna¸cão, com atividades

cen-tradas no diagn´ostico e tratamento precoce das doen¸cas agudas, bem como no controle

e acompanhamento das condi¸cões crônicas. São exemplos de interna¸cões sens´ıveis as

pneumonias bacterianas, as complica¸c˜oes do diabetesmellitus, hipertens˜ao e asma, entre

outros (CAMINAL-HOMAR; CASANOVA-MATUTANO, 2003). Atividades como a

pre-ven¸c˜ao de doen¸cas, o diagn´ostico e o tratamento precoce de patologias agudas, o controle

e acompanhamento de patologias crônicas, devem ter como consequência a redu¸cão das

interna¸c˜oes hospitalares por esses problemas (ALFRADIQUE; BONOLO; DOURADO;

ET AL, 2009).

Em alguns pa´ıses a utiliza¸cão das taxas de interna¸cões por condi¸cões sens´ıveis à aten¸cão

prim´aria representa um indicador indireto para avaliar o acesso e a qualidade dos servi¸cos

da aten¸cão primária. Altas taxas de ICSAP em uma popula¸cão, ou subgrupo(s), podem

indicar s´erios problemas de acesso ao sistema de sa´ude ou de seu desempenho. Eles podem

estar associados a deficiˆencias na cobertura dos servi¸cos ou uma capacidade de resolu¸c˜ao

da aten¸cão básica inadequada, isto é, baixa resolutividade, para determinados problemas

de sa´ude. Conforme afirma Alfradique, Bonolo, Dourado e et al (2009), o excesso de

hospitaliza¸c˜oes representa um sinal de alerta, que pode acionar mecanismos de an´alise e

busca de explica¸c˜oes para sua ocorrˆencia.

O uso do conceito de Interna¸cões por Condi¸cões Sens´ıveis à Aten¸cão Primária, tem

como premissa o fato de que a aten¸cão primária a saúde oportuna e de boa qualidade pode

evitar a interna¸cão ou reduzir sua frequência para algumas condi¸cões de saúde

(ALFRA-DIQUE; BONOLO; DOURADO; ET AL, 2009). Para tanto, o cuidado deve ser resolutivo

e abrangente, de forma que a referência a outros n´ıveis de aten¸cão do sistema de saúde seja

feita somente nos casos graves ou com complica¸cões raras. A aten¸cão primária de

(20)

reduzindo a gravidade dos problemas de saúde e suas complica¸cões, através de medidas

de promo¸cão, preven¸cão de agravos, diagnóstico e tratamento precoce e acompanhamento

adequado de casos (GILL; MAINOUS, 1998). Assim, pode-se evitar ou reduzir interna¸c˜oes

por doen¸cas infecciosas preven´ıveis por meio de imuniza¸c˜ao (sarampo, t´etano e difteria,

en-tre outras), ou complica¸c˜oes de outras doen¸cas infecciosas, a exemplo das gastroenterites e

pneumonias, bem como reduzir as hospitaliza¸cões, readmissões e tempo de permanência no

hospital por complica¸cões agudas de condi¸cões crônicas, como diabetes, hipertensão e

in-suficiˆencia card´ıaca congestiva (CAMINAL-HOMAR; CASANOVA-MATUTANO, 2003).

A utiliza¸cão das interna¸cões por condi¸cões sens´ıveis à aten¸cão primária, enquanto

ferramenta pode proporcionar: a compara¸c˜ao de desempenho de diferentes servi¸cos de

saúde; a avalia¸cão dos efeitos de pol´ıticas públicas de saúde, em termos de resolutividade,

qualidade e acessibilidade da APS; a investiga¸c˜ao sobre iniquidades de acesso entre as

regi˜oes, comunidades e grupos populacionais.

Segundo Alfradique, Bonolo, Dourado e et al (2009) na interpreta¸c˜ao das interna¸c˜oes

por condi¸cões sens´ıveis à aten¸cão primária, é importante diferenciar interna¸cões

pre-ven´ıveis, sens´ıveis, evit´aveis ou inapropriadas. Existem v´arias caracter´ısticas que

po-dem determinar o uso inadequado dos servi¸cos de sa´ude, como: caracter´ısticas

sócio-demográficas da popula¸cão; padrões de utiliza¸cão dos servi¸cos; atitudes em face do

trata-mento; varia¸cões na prevalência de doen¸cas na popula¸cão; inexistência de rede de prote¸cão

social; barreiras de acesso; dota¸c˜ao de recursos insuficientes; incapacidade organizativa

para gerenciar processos; manejo cl´ınico inadequado; facilidade de acesso `a aten¸c˜ao

espe-cializada e hospitalar e baixa ou nula coordena¸c˜ao do primeiro n´ıvel assistencial.

Os supracitados autores afirmam que para aplicar os resultados de avalia¸c˜ao das

in-terna¸cões por condi¸cões sens´ıveis à aten¸cão primária na melhoria desse n´ıvel de aten¸cão,

faz-se necessário investigar a rela¸cão entre essas interna¸cões e a aten¸cão primária à saúde.

Por exemplo, no caso de doen¸cas imunopreven´ıveis, ´e a condi¸c˜ao propriamente dita que

é considerada evitável, e não a interna¸cão. As hospitaliza¸cões por essas causas deveriam

ser essencialmente eliminadas na presen¸ca de uma aten¸cão primária à saúde de qualidade.

No caso de outras doen¸cas infecciosas ou casos agudos, a aten¸cão primária à saúde

so-mente pode prevenir ou controlar complica¸cões. Ainda assim, embora essas condi¸cões não

(21)

oportuna e apropriada, pois essas doen¸cas geralmente podem ser manejadas em

ambu-latório, e apenas por falta de assistência oportuna podem levar a complica¸cões requerendo

interna¸c˜ao.

Por outro lado, no caso das doen¸cas crônicas que levam à ampla utiliza¸cão dos servi¸cos

de saúde, os agravamentos podem ocorrer, mas são mais frequentes quando não há

acom-panhamento regular pela aten¸cão primária à saúde. Nos casos de doen¸cas crônicas em

estágios mais avan¸cados, as interna¸cões por condi¸cões sens´ıveis à aten¸cão primária

po-dem indicar barreiras de acesso à aten¸cão primária ou a outros servi¸cos de saúde, ou

ainda falta de manejo adequado para prevenir o agravamento da enfermidade e a

hospi-taliza¸cão. Nessas situa¸cões, o papel da aten¸cão primária à saúde é reduzir as interna¸cões

por complica¸cões agudas da doen¸ca, as readmissões e o tempo de permanência no hospital

(ALFRADIQUE; BONOLO; DOURADO; ET AL, 2009).

1.2 A LISTA BRASILEIRA DE INTERNAÇ ÕES POR CONDIÇ ÕES SENSÍVEIS À ATENÇ ÃO PRIM ÁRIA

Em 2008, o Ministério da Saúde Brasileiro, com base em estudo epidemiológico

desen-volvido por grupos acadˆemicos, e atrav´es da Portaria N0 _{221, de 17 de abril de 2008}

apresentou aLista Brasileira de Condi¸cões Sens´ıveis à Aten¸cão Primária, que in-clui 120 categorias da CID-10 (com três d´ıgitos) e 15 subcategorias (com quatro d´ıgitos),

agrupadas de acordo com a possibilidade de interven¸c˜oes e a magnitude dos agravos, no

total de 19 grupos de diagn´osticos. A referida lista foi elaborada considerando dentre

ou-tros aspectos: a Estratégia Saúde da Fam´ılia (ESF) como prioritária para reorganiza¸cão

da aten¸cão básica no Brasil; a institucionaliza¸cão da avalia¸cão da aten¸cão básica no

Bra-sil; o impacto da aten¸cão primária em saúde na redu¸cão das interna¸cões por condi¸cões

sens´ıveis à aten¸cão primária em vários pa´ıses; as listas de ICSAP existentes em outros

pa´ıses e a necessidade de cria¸c˜ao de uma lista que refletisse as diversidades das condi¸c˜oes

de sa´ude e doen¸ca no territ´orio nacional, bem como, a possibilidade de incluir indicadores

da atividade hospitalar para serem utilizados como medida indireta do funcionamento da

aten¸c˜ao b´asica brasileira e da ESF (BRASIL, 2008).

A constru¸c˜ao dessa lista teve como marco conceitual o modelo proposto por

(22)

com esse modelo, assume-se que, para algumas condi¸cões de saúde, a aten¸cão primária

oportuna e de boa qualidade pode evitar a hospitaliza¸c˜ao ou reduzir sua frequˆencia. Isso

significa que o cuidado deve ser resolutivo e abrangente, de forma que a referˆencia se

dar´a somente naqueles casos raros e incomuns que extrapolem sua competˆencia, sendo

responsabilidade da aten¸cão primária a coordena¸cão do cuidado daqueles que utilizarem

servi¸cos em outros n´ıveis de aten¸c˜ao, tornando-os integrados.

Desta forma, entende-se a aten¸cão primária como a provisão, a uma popula¸cão

defi-nida, do primeiro contato, focado na pessoa e continuado ao longo do tempo, acess´ıvel, a

fim de facilitar a obten¸cão do cuidado quando necessário (STARFIELD, 2002). Não

exis-tem indicadores, com base em dados secund´arios, que possam ser utilizados para avaliar

o impacto da saúde da fam´ılia no sistema de saúde brasileiro. O propósito de uma lista

brasileira de interna¸cões por condi¸cões sens´ıveis à aten¸cão primária é desenvolver mais

uma ferramenta que possa contribuir para avaliar a aten¸c˜ao prim´aria no pa´ıs e comparar

seu desempenho (ALFRADIQUE; BONOLO; DOURADO; ET AL, 2009).

1.3 ATENÇ ÃO PRIM ÁRIA A SA ÚDE

Todo sistema de servi¸cos de sa´ude possui duas metas principais: otimizar a sa´ude da

popula¸c˜ao e minimizar as disparidades entre subgrupos populacionais, de modo que

de-terminados grupos n˜ao estejam em desvantagem em rela¸c˜ao ao seu acesso aos servi¸cos de

sa´ude. Segundo Starfield (2002), em reconhecimento `as crescentes iniquidades sociais e

de saúde em quase todos os pa´ıses, a Organiza¸cão Mundial de Saúde (OMS) adotou um

conjunto de princ´ıpios para construir a base da aten¸cão primária dos servi¸cos de saúde.

Conhecida como Carta de Lubliana, ela prop˜oe que os sistemas de sa´ude deveriam ser:

• Dirigidos por valores de dignidade humana, equidade, solidariedade e ´etica profissi-onal;

• Direcionados para a prote¸cão e promo¸cão da saúde;

• Centrados nas pessoas, permitindo que os cidadãos influenciem os servi¸cos de saúde e assumam a responsabilidade por sua própria saúde;

(23)

• Baseados em financiamento sustent´avel, para permitir a cobertura universal e o acesso equitativo; e

• Direcionados para a Aten¸c˜ao Prim´aria.

Servi¸cos de saúde orientados pela aten¸cão primária são marcados, historicamente, por

sucessivas adapta¸cões e reconstru¸cões. Os aspectos teóricos de um sistema de saúde

hie-rarquizado e integrado teve in´ıcio na Inglaterra, em 1920, com as propostas do “Relat´orio

Dawson”, onde a rede de saúde compunha-se da assistência primária apoiada pelo n´ıvel

secund´ario, composto por especialistas que realizavam consultas e tinham o apoio dos

hospitais de ensino terci´arios para a condu¸c˜ao das doen¸cas mais incomuns que

necessi-tavam de tratamentos mais complexos (STARFIELD, 2002; MATTA, MOROSINI, 2009;

MELLO, FONTANELA, DEMARZO, 2009).

Em 1961, nos EUA e no Reino Unido, a maioria dos atendimentos em sa´ude estavam

voltados para o eixo da aten¸cão primária. Porém, foi na década de 1970 que o termo

“Primary Health Care” foi mencionado pela primeira vez por uma revista da Comiss˜ao

Médica Cristã, que intervinha nas comunidades treinando agentes de saúde. Diversos

estudos realizados conjuntamente pela UNICEF, OMS e estudiosos foram publicados em

1975, defendendo a aten¸cão primária à saúde como caminho para servi¸cos de saúde mais

efetivos e associando-a a um projeto de desenvolvimento social com base comunit´aria.

Experiências da Indonésia, Índia, Guatemala, Tanzânia, China e Cuba compuseram as

discuss˜oes que antecederam a Conferˆencia de Alma Ata (MELLO, FONTANELA,

DE-MARZO, 2009).

Em 1978, realizou-se em Alma Ata (antiga União Soviética) a primeira Conferência

Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários, organizada pelo Fundo das Na¸cões

Unidas para a Infˆancia (United Nations Children’s Fund - UNICEF) e pela Organiza¸c˜ao

Mundial da Sa´ude (OMS). Esse encontro contou com a colabora¸c˜ao de mais de 700

parti-cipantes e resultou numa declara¸cão contendo dez pontos: aDeclara¸cão de Alma Ata. Um pacto assinado por 134 pa´ıses em defesa da aplica¸cão dos cuidados primários de saúde

e uma das mais importantes metas mundiais das sociedades, exprimindo a sa´ude como

direito fundamental do ser humano. (MENDES, 2004; MATA, MOROSINI, 2009 apud

(24)

Conforme Starfield (2002), em 1977, em sua trigésima reunião anual, a Assembléia

Mundial de Sa´ude decidiu unanimemente que a principal meta social dos governos

parti-cipantes deveria ser “a obten¸c˜ao por parte de todos os cidad˜aos do mundo de um n´ıvel

de sa´ude no ano 2000 que lhes permitiria levar vida social e economicamente produtiva”.

Hoje conhecida como “Sa´ude para Todos no Ano 2000”, esta declara¸c˜ao desencadeou

uma s´erie de atividades que tiveram um grande impacto sobre o pensamento a respeito

da aten¸cão primária. Os princ´ıpios foram enunciados na referida conferência realizada em

Alma Ata e trataram do tópico da “aten¸cão primária à saúde”. A aten¸cão primária à

sa´ude foi definida como:

Aten¸cão essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos

práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tor-nados universalmente acess´ıveis a indiv´ıduos e fam´ılias na comuni-dade por meios aceitáveis para ele e a um custo que tanto a comu-nidade como o pa´ıs possa arcar em cada estágio de seu

desenvolvi-mento, um esp´ırito de autoconfian¸ca e autodetermina¸c˜ao. ´E parte

integral do sistema de saúde do pa´ıs, do qual é fun¸cão central, sendo

o enfoque principal do desenvolvimento social e econˆomico global

da comunidade. ´E o primeiro n´ıvel de contato dos indiv´ıduos, da

fam´ılia e da comunidade com o sistema nacional de sa´ude, levando

a aten¸cão à saúde o mais próximo poss´ıvel do local onde as

pes-soas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um

processo de aten¸cão continuada à saúde.

(ORGANIZAÇ ÃO MUNDIAL DA SA ÚDE, 1978)

.

A conferˆencia de Alma Ata especificou ainda mais que os componentes fundamentais

da aten¸cão primária à saúde eram educa¸cão em saúde; saneamento ambiental,

especial-mente de águas e alimentos; programas de saúde materno-infantis, inclusive imuniza¸cões

e planejamento familiar; preven¸c˜ao de doen¸cas endˆemicas locais; tratamento adequado

de doen¸cas e les˜oes comuns; fornecimento de medicamentos essenciais; promo¸c˜ao de boa

nutri¸c˜ao; e medicina tradicional (STARFIELD, 2002). Ainda que essas metas n˜ao tenham

sido totalmente alcan¸cadas, atrav´es dessas iniciativas, a APS serviu como base para que

as reformas sanit´arias ocorressem em diversos pa´ıses nas d´ecadas de 1980 e 1990.

(25)

Brasil. Considerado um dos maiores sistemas p´ublicos de sa´ude do mundo, segundo

in-forma¸cões do Conselho Nacional de Saúde, é descrito pelo Ministério da Saúde como

“um sistema ´ımpar no mundo, que garante acesso integral, universal e igualit´ario `a

po-pula¸cão brasileira, do simples atendimento ambulatorial aos transplantes de órgãos”. Foi

institu´ıdo pela Constitui¸c˜ao Federal de 1988, em seu artigo 196, como forma de efetivar

o mandamento constitucional do direito `a sa´ude como um “direito de todos” e “dever

do Estado” e est´a regulado pela Lei N0 _{8.080/1990, a qual operacionaliza o atendimento}

p´ublico da sa´ude.

Com o advento do SUS, toda a popula¸cão brasileira passou a ter direito à saúde

universal e gratuita, financiada com recursos provenientes dos or¸camentos da Uni˜ao, dos

Estados, do Distrito Federal e dos Munic´ıpios, conforme rege o artigo 195 da Constitui¸c˜ao.

Compõem esse sistema, os centros e postos de saúde, os hospitais públicos (incluindo os

universitários), os laboratórios e hemocentros (bancos de sangue), os servi¸cos de Vigilância

Sanitária, Vigilância Epidemiológica, Vigilância Ambiental, além de funda¸cões e institutos

de pesquisa acadˆemica e cient´ıfica, como a FIOCRUZ (Funda¸c˜ao Oswaldo Cruz) e o

Instituto Vital Brazil (CONSELHO NACIONAL DE SA ´UDE, 2012).

O SUS deve ser entendido como um processo em marcha de produ¸c˜ao social da sa´ude,

o qual resulta de propostas defendidas ao longo de muitos anos pelo conjunto da sociedade

e por muitos anos ainda estar´a sujeito a aprimoramentos. Segundo a legisla¸c˜ao brasileira,

a saúde é um direito fundamental do ser humano, cabendo ao poder público (União,

Estados, Distrito Federal e Munic´ıpios) garantir este direito, atrav´es de pol´ıticas sociais

e econômicas que visem à redu¸cão dos riscos de se adoecer e morrer, bem como o acesso

universal e igualitário às a¸cões e servi¸cos de promo¸cão, prote¸cão e recupera¸cão da saúde

(TEIXEIRA, 2002).

O acesso universal (princ´ıpio da universalidade), significa que ao SUS compete atender

a toda popula¸cão, seja através dos servi¸cos estatais prestados pela União, Distrito Federal,

Estados e Munic´ıpios, seja atrav´es dos servi¸cos privados conveniados ou contratados com

o poder público. O acesso igualitário (princ´ıpio da equidade) não significa que o SUS deva

tratar a todos de forma igual, mas sim respeitar os direitos de cada um, segundo as suas

diferen¸cas, apoiando-se mais na convic¸c˜ao ´ıntima da justi¸ca natural do que na letra da lei

(26)

Ao longo desses anos, sabe-se que s˜ao in´umeros os desafios enfrentados pelo SUS

desde sua cria¸c˜ao, mesmo assim, sua implanta¸c˜ao vem sendo marcada por muitos avan¸cos.

Durante essa trajet´oria um dos problemas mais recorrentes tem sido a consolida¸c˜ao de

uma aten¸cão básica de qualidade, com garantia de acesso da popula¸cão aos servi¸cos de

sa´ude.

Segundo Mendes (2009), no Brasil, em se tratando de pol´ıticas p´ublicas de sa´ude, o

termo Aten¸cão Básica (AB) é mais utilizado substituindo o termo Aten¸cão Primária à

Sa´ude (APS), criado em 1961 por White et al. Vale ressaltar que diversos pa´ıses fazem

uso de diferentes interpreta¸cões. No que diz respeito a promo¸cão da saúde, preven¸cão de

agravos e hospitaliza¸cões, incapacidades e mortes a aten¸cão primária à saúde é de grande

importˆancia. Uma vez que seja realizada de forma efetiva est´a associada a menores custos,

maior satisfa¸cão dos usuários e melhores indicadores de saúde.

Na perspectiva de supera¸cão desses e de outros desafios, vários compromissos públicos

envolvendo gestores surgiram ao longo desses anos com vistas a melhorar o sistema de

saúde. Movimentos e mobiliza¸cões sociais, amplia¸cão de debates com as esferas

esta-duais e municipais, muitas vezes realizados em congressos, apresentaram como produtos

resultantes a cria¸cão de: Leis Orgânicas da Saúde (LOS), Normas Operacionais Básicas

(NOB), Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS), Pacto pela Saúde, bem

como, Programas Assistenciais (PNACS, PNAB, PSF, PMAQ), os quais fazem parte do

universo histórico do sistema de saúde brasileiro e da consolida¸cão da aten¸cão básica.

Os primeiros passos para a organiza¸c˜ao desse n´ıvel de aten¸c˜ao no Brasil foram dados

no in´ıcio da década de 1990, com a implanta¸cão do Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde (PNACS), inspirado em experiências de preven¸cão de doen¸cas por meio de informa¸cões e de orienta¸cões sobre cuidados de saúde, tendo como prioridade

inicialmente o atendimento a crian¸cas e gestantes (BRASIL, 2001). No ano de 1994, devido

a proposta limitada e reduzida do PNACS, que tratava-se de “um programa de assistˆencia

simplificada sem a garantia de integralidade das a¸c˜oes de sa´ude, voltado especialmente para

o público materno-infantil”, o Ministério da Saúde com a inten¸cão de incorporar novos

elementos na aten¸cão à saúde, mudou a ênfase para o Programa Saúde da Fam´ılia (PSF).

(27)

unidades básicas de saúde e estender a¸cões junto à comunidade (SOUZA, 2002). Este

programa foi criado com a finalidade de reorganizar os servi¸cos da Aten¸cão Básica à Saúde

e direcionar sua atua¸c˜ao para a fam´ılia inserida em determinado territ´orio social com seus

fatores determinantes e condicionantes no processo sa´ude-doen¸ca. O PSF possue como

foco da assistˆencia, pr´aticas resolutivas e integrais, orientadas pelo trabalho em equipe

com utiliza¸cão constante da vigilância à saúde e da epidemiologia. O trabalho em equipe

é operacionalizado a partir de uma equipe básica formada por um médico generalista, um

enfermeiro, dois auxiliares/t´ecnicos de enfermagem e de cinco a seis Agentes Comunit´arios

de Saúde (ACS). À esta equipe, também pode ser incorporado, a depender do munic´ıpio,

profissionais da equipe de sa´ude bucal, mental e de reabilita¸c˜ao. (MARTINES, CHAVES,

2007; JORGE ET AL, 2007).

Sob esse aspecto verifica-se que nas ´ultimas d´ecadas, o Brasil tem experimentado

grandes mudan¸cas na estrutura do SUS. De modo particular, o modelo Sa´ude da Fam´ılia

ganhou espa¸co, a partir de 1994 com a implanta¸c˜ao do Programa Sa´ude da Fam´ılia (PSF),

que por sua vez foi ampliado em 2006 para o Estrat´egia Sa´ude da Fam´ılia (ESF),

desen-volvido com o objetivo de melhorar o acesso e a qualidade à aten¸cão primária em todo

pa´ıs.

Segundo Alfradique, Bonolo, Dourado e et al (2009), o car´ater estruturante dos

sis-temas municipais de sa´ude tem provocado um importante movimento com o intuito de

reordenar o modelo de aten¸c˜ao no SUS. A estrat´egia busca maior racionalidade na

uti-liza¸c˜ao dos demais n´ıveis assistenciais e tem produzido resultados positivos no que se

refere à avalia¸cão dos usuários, dos gestores e dos profissionais de saúde; à oferta de a¸cões

de saúde e ao acesso e uso de servi¸cos e à redu¸cão da mortalidade infantil.

Como reflexo dos ´ultimos 20 anos, diante das v´arias mudan¸cas ocorridas no pa´ıs,

a década de 1990 também foi marcada pelo surgimento das Normas Operacionais Básicas (NOB), editadas pelo Ministério da Saúde, representando inova¸cões no sistema de saúde brasileiro. Dentre as quais destacam-se: NOB-SUS 01/91, NOB-SUS 01/93 e

NOB-SUS 01/96.

• Em janeiro de 1991, com a finalidade de disciplinar e padronizar o fluxo financeiro entre as três esferas de governo e combater a ineficiência da rede pública foi editada

(28)

pagamento por produ¸c˜ao de servi¸co e adotou o or¸camento, ou seja, todas as Unidades

de Sa´ude passaram a ser financiadas segundo sua produ¸c˜ao de servi¸cos e ancoradas

pela tabela de pagamento do SUS para a rede privada. Tais a¸c˜oes geraram grande

impacto no sistema causando retrocessos e avan¸cos (BRASIL, 1991a; BRASIL, 2003;

SILVA, 2009);

• Em maio de 1993 atrav´es da Portaria N0 _{545, foi editada a NOB-SUS 01/93 que}

teve como tema central “a municipaliza¸c˜ao ´e o caminho”, e desencadeou um amplo

processo de municipaliza¸cão da gestão com habilita¸cão dos munic´ıpios nas condi¸cões

de gest˜ao criadas (incipiente, parcial e semiplena), consagrando a descentraliza¸c˜ao

pol´ıtico-administrativa na saúde. No que diz respeito aos tipos de gestão têm-se que

a gest˜ao era dita incipiente em munic´ıpios sem estrutura, com prerrogativa para o

Estado (Comiss˜oes Bipartite) suprir servi¸cos que o munic´ıpio n˜ao dispunha; em

mu-nic´ıpios pouco estruturados que dispunham de alguns servi¸cos b´asicos de sa´ude a

gestão era dita parcial; A gestão semiplena é associada a munic´ıpios estruturados

que dispunham de servi¸cos mais complexos (PEREIRA, 2014). Os principais pontos

dessa NOB foram a cria¸cão e transferência regular e automática (fundo a fundo)

do teto global da assistência para munic´ıpios em gestão semiplena, habilita¸cão de

munic´ıpios como gestores; defini¸c˜ao do papel dos Estados de forma fr´agil, mas esses,

ainda assim, passaram a assumir o papel de gestor do sistema estadual de sa´ude e

foram constitu´ıdas as Comiss˜oes Intergestores Bipartite (de ˆambito estadual) e

Tri-partite (nacional) como importantes espa¸cos de negocia¸cão, pactua¸cão, articula¸cão

e integra¸c˜ao entre gestores (BRASIL, 1993; BRASIL, 2003);

• Em novembro de 1996, devido a necessidade de avan¸cos na autonomia municipal, fortalecimento das Comiss˜oes Bi e Tripartites, mudan¸cas na l´ogica do modelo

assis-tencial e na organiza¸cão da oferta de servi¸cos de saúde (SILVA, 2009), o Ministério

da Sa´ude lan¸cou a NOB-SUS 01/96 que tinha como finalidade primordial “promover

e consolidar o pleno exerc´ıcio, por parte do poder p´ublico municipal e do Distrito

Federal, da fun¸cão de gestor da aten¸cão à saúde dos seus mun´ıcipes com a

conse-quente redefini¸c˜ao das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da Uni˜ao,

(29)

a referida norma acelerou a descentraliza¸c˜ao dos recursos federais em dire¸c˜ao aos

es-tados e munic´ıpios, consolidou a ideia de autonomia de gest˜ao, criou incentivos para

mudan¸cas na l´ogica assistencial, al´em de romper com o produtivismo, incentivando

o PNACS e PSF (SILVA, 2009).

Com essas medidas, consolidou-se o Programa Sa´ude da Fam´ılia como importante

es-tratégia para a organiza¸cão e o fortalecimento da Aten¸cão Básica como primeiro n´ıvel

de aten¸cão à saúde. A ESF apresenta uma proposta de operacionaliza¸cão mediante a

implanta¸cão de equipes multiprofissionais, que são responsáveis pelo acompanhamento

de um número definido de fam´ılias, localizadas em uma área geográfica delimitada,

atu-ando com a¸cões de promo¸cão da saúde, preven¸cão, recupera¸cão, reabilita¸cão de doen¸cas

e agravos mais frequentes além da manuten¸cão da saúde da comunidade (SOUZA, 2002).

A proposta da Estratégia Saúde da Fam´ılia, enquanto expansão da cobertura da

aten¸cão básica tem sido evidenciada pelo aumento do número de equipes implantadas

em todo o pa´ıs, porém ainda não se pode afirmar que as a¸cões e servi¸cos produzidos

sig-nifiquem mudan¸cas nas pr´aticas desenvolvidas e na forma de organiza¸c˜ao do processo de

trabalho como se prevˆe nos documentos que a definem (TEIXEIRA, 2006).

No ano 1998, foi criado o Sistema de Informa¸cão da Aten¸cão Básica (SIAB), um instrumento gerencial alimentado pelos dados resultantes dos atendimentos e visitas

realizadas pelos profissionais de sa´ude alocados no PSF. Esse sistema possuia a fun¸c˜ao de

vigilância epidemiológica em saúde, permitindo a utiliza¸cão de indicadores para avaliar a

situa¸cão sócio-sanitária, o perfil epidemiológico da comunidade, a aten¸cão direcionada aos

grupos de risco e ainda o acompanhamento das a¸c˜oes de sa´ude (BITTAR ET AL, 2009).

As informa¸c˜oes para alimenta¸c˜ao desse sistema eram recolhidas em fichas de

cadastra-mento e acompanhacadastra-mento de fam´ılias, de gestantes, hipertensos, diab´eticos, pacientes com

tuberculose, pacientes com hansen´ıase, crian¸cas e registro de atividades, procedimentos e

notifica¸cões. A análise desse material era realizada por meio de relatórios de consolida¸cão

dos dados, os quais fornecia aux´ılio à equipe, às unidades básicas de saúde e aos gestores

municipais no acompanhamento do trabalho e na avalia¸c˜ao da qualidade da assistˆencia

prestada (BRASIL, 2000).

(30)

um banco de dados com capacidade para cruzar vários sistemas. O e-SUS Aten¸cão Básica (e-SUS AB) é uma estratégia do Ministério da Saúde (MS) através do Departa-mento de Aten¸cão Básica (DAB) para reestruturar as informa¸cões da Aten¸cão Primária

em Sa´ude (APS) em n´ıvel nacional, modernizando sua plataforma tecnol´ogica com o

ob-jetivo de informatizar as unidades b´asicas de sa´ude, oferecer ferramentas para ampliar o

cuidado e melhorar o acompanhamento da gest˜ao.

Esta a¸cão está alinhada com a proposta mais geral de reestrutura¸cão dos Sistemas de

Informa¸cão em Saúde do Ministério da Saúde, entendendo que a qualifica¸cão da gestão

da informa¸cão é fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à popula¸cão. A

estratégia e-SUS, faz referência ao processo de informatiza¸cão qualificada do SUS em

busca de um SUS eletrˆonico.

Pretende-se com o e-SUS AB, reduzir a carga de trabalho empenhada na coleta,

in-ser¸cão, gestão e uso da informa¸cão na APS, permitindo que a coleta de dados esteja

dentro das atividades j´a desenvolvidas pelos profissionais, e n˜ao uma atividade em

sepa-rado. Dentre as principais premissas do e-SUS, destacam-se: reduzir o retrabalho de coleta

dados; individualiza¸cão do registro; produ¸cão de informa¸cão integrada; cuidado centrado

no indiv´ıduo, na fam´ılia, na comunidade e no territ´orio; desenvolvimento orientado pelas

demandas do usu´ario da sa´ude.

A coleta de dados simplificada ser´a o primeiro passo para a implanta¸c˜ao do e-SUS

AB, permitindo a alimenta¸cão do SISAB mesmo em unidades de saúde ainda não

infor-matizadas, tendo como principal diferencial em rela¸c˜ao ao SIAB, um menor n´umero de

fichas a serem preenchidas, a individualiza¸cão dos dados por cidadão e a disponibiliza¸cão

de relat´orios mais dinˆamicos.

`

A partir da implementa¸c˜ao desta estrat´egia, pretende-se reestruturar o atual Sistema

de Informa¸cões da Aten¸cão Básica (SIAB), substitu´ıdo gradativamente por um novo

sis-tema de informa¸cão, o SISAB - Sissis-tema de Informa¸cão em Saúde da Aten¸cão Básica.

`

A partir do SISAB, outros sistemas com dados originados na aten¸c˜ao prim´aria seriam

alimentados automaticamente.

Novas mudan¸cas surgiram em 2006 em forma de Pacto com fins de consolida¸c˜ao do

SUS. Ainda com o propósito de fortalecer a Aten¸cão Básica, consolidar e qualificar a

(31)

saúde da popula¸cão, um compromisso público envolvendo os gestores das três esferas de

governo. O Pacto pela Sa´ude, publicado na Portaria/GM N0 _{399, de 22 de fevereiro de}

2006, é constitu´ıdo por três dimensões: o Pacto pela Vida; o Pacto em Defesa do SUS; e

o Pacto de Gest˜ao do SUS, cuja prioridade est´a no fortalecimento da AB, com o objetivo

de consolidar e qualificar a Estratégia Saúde da Fam´ılia (ESF) como modelo de Aten¸cão

Básica à saúde (BRASIL, 2006c). O Pacto é:

“Um documento firmado entre os trˆes gestores do SUS a partir

de uma unidade de princ´ıpios que, guardando coerência com a di-versidade operativa, respeita as diferen¸cas loco-regionais, agrega os pactos anteriormente existentes, refor¸ca a organiza¸cão das regiões sanitárias instituindo mecanismos de co-gestão e planejamento re-gional, fortalece os espa¸cos e mecanismos de controle social,

qua-lifica o acesso da popula¸cão à aten¸cão integral à saúde, redefine

os instrumentos de regula¸cão, programa¸cão e avalia¸cão, valoriza a macro fun¸cão de coopera¸cão técnica entre os gestores e propõe um financiamento tripartite que estimula critérios de equidade nas

transferˆencias fundo a fundo” (BRASIL, 2006a).

Visando assegurar as dimensões elencadas pelo Pacto pela Saúde cria-se a Pol´ıtica Nacional de Aten¸cão Básica (PNAB), apresentada pelo Departamento de Aten¸cão Básica da Secretaria de Aten¸cão à Saúde e aprovada pela Portaria N0 _{648/GM de 28 de}

mar¸co de 2006. Esta pol´ıtica fundamentou-se nos princ´ıpios doutrin´arios e organizativos

do SUS e redefiniu as responsabilidades de cada esfera de governo, as caracter´ısticas do

processo de trabalho e as atribui¸c˜oes profissionais. Al´em disso, buscou operacionalizar

uma das prioridades do Pacto pela Vida: “consolidar e qualificar a Estrat´egia Sa´ude

da Fam´ılia como modelo de Aten¸cão Básica e centro ordenador das redes de aten¸cão à

sa´ude no SUS” (BRASIL, 2006b). Em 2011, a PNAB foi revista e ampliada por meio

da Portaria N0 _{2.488, de 21 outubro de 2011. A essˆencia da pol´ıtica se manteve na sua}

versão atualizada, porém com alguns acréscimos, a exemplo da mudan¸ca terminológica

para Estratégia Saúde da Fam´ılia (ESF), a flexibiliza¸cão de carga horária de trabalho

dos médicos, a cria¸cão dos Núcleos de Apoio à Saúde da Fam´ılia (NASF) e ESF para as

popula¸cões ribeirinhas na Amazônia Legal e em Mato Grosso do Sul, além da incorpora¸cão

dos profissionais de Saúde Bucal às equipes. Em rela¸cão à PNAB anterior, configura-se

(32)

servi¸cos de saúde na forma de redes de aten¸cão à saúde (FONTANELLE, 2012).

Nesse mesmo ano foi lan¸cado oPrograma Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), atrav´es da Portaria N0 _{1.654, de 19 julho de 2011 que objetivou}

a amplia¸cão do acesso e da qualidade do cuidado na Aten¸cão Básica fundamentados

em quatro fases: 1. Ades˜ao e Contratualiza¸c˜ao (entre as equipes e gestores municipais

e destes, com o Ministério da Saúde); 2. Desenvolvimento de a¸cões junto às equipes

de Aten¸cão Básica, gestões estaduais e municipais e Ministério da Saúde; 3. Avalia¸cão

externa, observando-se as condi¸c˜oes de acesso e qualidade; e 4. Recontratualiza¸c˜ao e

pactua¸c˜ao das equipes e munic´ıpios (BRASIL, 2011b; FIGUEIREDO, 2012).

Diante do exposto entende-se que a Aten¸cão Básica (Aten¸cão Primária à Saúde) é a

principal porta de entrada do SUS e objetiva acolher, escutar e resolver a maioria das

necessidades de saúde da popula¸cão, garantindo a integralidade da aten¸cão e diante desse

desafio o trabalho em equipe assumiu grande responsabilidade sanit´aria (BRASIL, 2011a;

FIGUEIREDO, 2012).

Para Starfield (2002), no Brasil, a defini¸cão operacional da Aten¸cão Básica pode ser

en-tendida como um conjunto de valores (direito ao mais alto n´ıvel de sa´ude, solidariedade e

equidade), um conjunto de princ´ıpios (responsabilidade governamental, sustentabilidade,

intersetorialidade, participa¸c˜ao social, dentre outros) e como um conjunto indissoci´avel

de elementos estruturantes do sistema de servi¸cos de sa´ude (acesso do primeiro contato,

integralidade, longitudinalidade, coordena¸cão, orienta¸cão familiar e comunitária, e

com-petˆencia cultural). Diante dessa conceitua¸c˜ao, elencam-se alguns atributos essenciais e

derivados (BRASIL, 2010):

• Atributos Essenciais

Acesso de Primeiro Contato: Acessibilidade e utiliza¸c˜ao do servi¸co de sa´ude como

fonte de cuidado a cada novo problema e/ou novo epis´odio de um mesmo problema

de saúde, com exce¸cão de emergências e urgências médicas;

Longitudinalidade: Existência de uma fonte continuada de aten¸cão, além da rela¸cão

de confian¸ca mútua entre os usuários e os profissionais de saúde;

Integralidade: A¸cões e servi¸cos dispon´ıveis e prestados pela aten¸cão primária de