Insuficiência Cardíaca 18/09/2018 MÓDULO 4: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO INTERMÉDIA E FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA

MÓDULO 4:

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO INTERMÉDIA E FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA

Filipa Almeida

Serviço de Cardiologia/UCIC

Hospital Senhora da Oliveira - Guimarães

Classificação

Estudo etiológico e vigilancia

Etiologia Tratomento

farmacológico

Comorbilidades

Tratamento cirúrgico/intervenção

Insuficiência Cardíaca

A história natural da doença

Classe funcional NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

Declínio crónico

Função cardíaca e qualidade de vida

Progressão da doença

Mortalidade

Episódios agudos Morte Súbita

Adaptado de Gheorghiade et al. Am J Cardiol2005

Prevalência: ≈ atinge cerca de 400.000 doentes IC & 130.000 DSVE em Portugal

A IC é a 1ª causa de internamento após os 65 anos. 1-4% de todas as causas de internamento

9 em cada 10 doentes são admitidos por IC crónica agudizada

Após a alta hospitalar o percurso dos doentes com IC é complexo e muito variável.

Taxa de reinternamento ≈ 25% no 1º mês após a alta; Taxa de mortalidade ≈ 50% aos 5 anos

A Insuficiência Cardíaca é um grave problema de Saúde Pública

CASO CLINICO 1

Mulher de 68 anos

Antecedentes: DMNIT, obesidade, HTA mal controlada, DPOC Antecedentes cirúrgicos: histerectomia por mioma uterino subseroso (aos 40 anos)

Medicação habitual: sitagliptina 50mg+metformina 1000mg, 12/12h, irbesartam 150mg, dia, indacaterol+glicoperronio 143+50ug, 1x dia

Vem a consulta de medicina geral e familiar programada.

Queixas de cansaço para esforços moderados e edemas dos MI, com agravamento progressivo nos últimos meses.

CASO CLINICO 1

• A doente tem IC?

1. Sim 2. Não 3. Não sei

Fluid retention Pumping action

of the heart grows weaker

Swellingof feet, ankles, abdomen and lower back area Coughing Tiredness Shortness of breath

Pulmonary edema Pleural effusion

Normal Pressure overload Volume overload Concentric

hypertrophy

Eccentric hypertrophy Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail. 2016; 37:2129-2200

Definição do Síndrome de IC

Sintomas típicos:

p.ex. dispneia e fadiga

• que podem ser acompanhados por sinais

• p.ex. turgescência venosa jugular, fervores e edema periférica

causadas por anomalias estruturais e/ou funcionais

• que resultam em redução do débito cardíaco e/ou aumento das pressões de enchimento ventriculares em repouso ou durante o esforço

Classificação em relação à Fração de Ejeção

• Com fração de ejeção deprimida (FE<40%)

• Com fração de ejeção intermédia (mid range) (FE 40-49%)

• Com fração de ejeção preservada (FE≥50%)

Insuficiência cardíaca

Prevalência da IC ¹

América do Norte

Canadá 1,5%

EUA 1,9%

Europa ~1,2%

França 2,2%

Reino Unido 1,3%

Ásia

China 1,3%

Japão -1%

Malásia 6,7%

Singapura 4,5%

África Sem estimativas populacionais

Médio Oriente

Oman 0,5%

Australásia Austrália* 1,3%

América latina Sem estimativas populacionais

1. Ponikowski P, et al. ESC Heart Failure. 2014;1(1):4-25.

Adaptado de Ponikowski P, et al. ESC Heart Failure. 2014;1(1):4-25

Em países desenvolvidos: ~ 1–2% (26 milhões de pessoas) da população adulta tem IC:

~15 milhões doentes na Europa e 6,3 milhões nos EUA

O risco de vir a desenvolver IC aos 55 anos é de 33% (homens)/ 28%

(mulheres)

A prevalência é de 10–20% em adultos acima dos 70 anos

Prevalência da IC FSP tem vindo a aumentar progressivamente

América do Norte

Canadá 1,5%

EUA 1,9%

Europa ~1,2%

França 2,2%

Reino Unido 1,3%

Ásia

China 1,3%

Japão -1%

Malásia 6,7%

Singapura 4,5%

África Sem estimativas populacionais

Médio Oriente

Oman 0,5%

Australásia Austrália* 1,3%

América latina Sem estimativas populacionais

Adaptado de Ponikowski P, et al. ESC Heart Failure. 2014;1(1):4-25

Em países desenvolvidos: ~ 1–2% (26 milhões de pessoas) da população adulta tem IC:

~15 milhões doentes na Europa e 6,3 milhões nos EUA

O risco de vir a desenvolver IC aos 55 anos é de 33% (homens)/ 28%

(mulheres)

A prevalência é de 10–20% em adultos acima dos 70 anos

~60 milhões doentes com IC no mundo 50% destes têm ICFSP

IC FSP: Múltiplas patologias, múltiplas comorbilidades

Paradigma atual IC FSP

Aumento contractilidade e rigidez arterial Resposta tensional exagerada

Incompetência cronotrópica na IC FSP

IC FSP: alterações hemodinâmicas durante o exercício

Características IC FSP

Características mais frequentes dos doentes com IC FSP

Sexo feminino HTA

Diabetes mellitus Obesidade

Presença de fibrilhação auricular

IC Função Sistólica Intermédia

Ecocardiograma: FE normal acima dos 50%

O cut off para FE diminuída tem sido baseado nos critérios de entrada dos diversos ensaios

• ≤ 40%: IECA; bloqueador beta

≤ 35%: antagonista de aldosterona; ivabradina

Intervalo de FE (40 – 50%) não valorizado!

Classificação em relação à Fração de Ejeção

“The middle child of HF deserves attention: available data suggest that it constitutes a sizeable proportion (10–20%) of the HF population, has a unique clinical, echocardiographic,

haemodynamic, and biomarker profile compared with HFrEF and HFpEF, and carries a poor prognosis.

Large gaps in evidence regarding its treatment warrant further study.”

I C com FE intermédia

Pequena representatividade nos estudos/registos existentes

• Programa CHARM; registo OPTIMIZE

Prevalência nos doentes com IC variando entre 10- 20%

Características clínicas e ecocardiográficas distintas dos doentes com FE intermédia – intermédias entre as da IC com FE diminuída e IC com FE preservada

Características dos doentes com IC FSI

Mais frequentemente homens Mais jovens

Maior prevalência de doença coronária

Maior prevalência de HTA vs FE diminuída

Achados ecocardiográficos intermédios:

– Remodelagem excêntrica

– Menor contractilidade quando comparado com FE preservada

Achados apontando a IC com FE intermédia como sendo um estadio precoce da IC com FE diminuída

vs FE preservada

O Prognóstico dos doentes com IC FSI

CASO CLINICO 1

Mulher de 68 anos

Antecedentes: DMNIT, obesidade, HTA mal controlada, DPOC

Queixas de cansaço para esforços moderados e edemas dos MI, com agravamento progressivo nos últimos meses.

EO: TA: 172/94mmHg, FC: 80bpm, regular

AC: s1 e s2, sem sopros audíveis. AP: crepitações bibasais TVJ+, Edemas MI bimaleolares

Que estudo efetuar

1. Análises sanguíneas + PFR + telerradiografia torácica

2. ECG + Ecocardiograma

3. Análises sanguíneas + ECG + Ecocardiograma 4. Análises sanguíneas + ECG + Ecocardiograma +

telerradiografia torácica

5. Não necessito efetuar exames complementares

de diagnóstico

Que estudo efetuar

1. Análises sanguíneas + PFR + telerradiografia torácica

2. ECG + Ecocardiograma

3. Análises sanguíneas + ECG + Ecocardiograma 4. Análises sanguíneas + ECG + Ecocardiograma +

telerradiografia torácica

5. Não necessito efetuar exames complementares de diagnóstico

Formas de apresentação da IC

Medicina geral e familiar

Serviço de urgência/emergência

UCI/UCIC

50% 45% 5%

Pontos a reter

Qual é o sintoma chave da IC

• Dispneia

Patofisiologia

• Elevação pressões de enchimento

Quais são as ferramentas diagnósticas chave

• Sintomas e sinais

• ECG, Telerradiografia torax, peptideos natriuréticos

• Ecocardiograma transtorácico

CASO CLINICO 1

Mulher de 68 anos

Antecedentes: DMNIT, obesidade, HTA mal controlada, DPOC

Queixas de cansaço para esforços moderados e edemas dos MI, com agravamento progressivo nos últimos meses.

EO: TA: 172/94mmHg, FC: 80bpm, regular

AC: s1 e s2, sem sopros audíveis. AP: crepitações bibasais TVJ+, Edemas MI bimaleolares

Mulher, 68 anos

Antecedentes: DMNIT, obesidade, HTA mal controlada, DPOC Queixas de cansaço para esforços moderados e edemas dos MI, com agravamento progressivo nos últimos meses.

EO: TA: 172/94mmHg, FC: 80bpm, regular

AC: s1 e s2, sem sopros audíveis. AP: crepitações bibasais TVJ+, Edemas MI bimaleolares

• Resultados analíticos: Hgb 11,4g/dl, ureia

56mg/dl, creatinina 1,7mg/dl, Pro-BNP 2134 ECO: FE 51%, HVE, DD

ECG: RS. HVE e alterações repolarização

RX: cardiomegalia, congestão

Investigação inicial - história clínica e exame físico

Investigação inicial - e depois

Peptídeos natriuréticos

• Avaliação inicial quando Eco não disponível imediatamente

• Valores elevados identificam doentes que requerem avaliação posterior

• Doentes com valores normais não requerem ecocardiograma - elevado VPN

ECG

• Anormal aumenta probabilidade IC – pouco especifico

• IC é improvável em doentes com ECG normais

• Importante no estabelecimento da etiologia e indicação para terapêuticas específicas

ECO

• O exame crucial no estabelecimento do diagnóstico de IC e determinação tratamento adequado

• Informação sobre volume das câmaras, função sistólica e diastólica, espessura das paredes, função valvular, HTP, doença do pericárdio

Algoritmo diagnóstico dos doentes com IC

Passo critico algoritmo: como diagnosticar IC FSP

Sintomas e sinais de IC são muitas vezes inespecíficos e não

discriminam devidamente entre

IC e outras condições clínicas

Homem 76 anos, admitido no SU por dispneia de início súbito cerca de 2h antes, associada a tosse produtiva com expetoração mucopurulenta

Antecedentes de dispneia de esforço. Sem sintomas em repouso AP: Doença cardíaca isquémica submetido a revascularização cirúrgica, FA permanente, portador de PMD-VVI, DPOC, EO: FC: 120bpm, Temp 38,5ºC, TA: 132/86mmHg, sat O2: 94%

AP: Taquipneia, sibilos dispersos, tempo expiratório prolongado, sem crepitações

AC: s1 e s2, sem sopros audíveis Ligeiros edemas bimaleolares

Caso clínico 2

1. Sim 2. Não 3. Não sei

Este doente tem IC?

1. Análises com marcadores inflamatórios + BNP 2. Analises com marcadores inflamatórios + BNP +

teleradiografia do torax

3. Analises com marcadores inflamatórios + BNP + teleradiografia do torax + ECG

4. Analises com marcadores inflamatórios + BNP + teleradiografia do torax + ECG + Ecocardiograma transtorácico

Que estudo efetuar?

1. Análises com marcadores inflamatórios + BNP 2. Analises com marcadores inflamatórios + BNP +

teleradiografia do torax

3. Analises com marcadores inflamatórios + BNP + teleradiografia do torax + ECG

4. Analises com marcadores inflamatórios + BNP + teleradiografia do torax + ECG + Ecocardiograma transtorácico

Que estudo efetuar?

Homem 76 anos, admitido no SU por dispneia de inicio súbito cerca de 2h antes, associada a tosse produtiva com expetoração mucopurulenta

Antecedentes de dispneia de esforço. Sem sintomas em repouso AP: Doença cardíaca isquémica submetido a revascularização cirúrgica, FA permanente, portador de PMD-VVI, DPOC, EO: FC: 120bpm, Temp 38,5ºC, TA: 132/86mmHg, sat O2: 94%

AP: Taquipneia, sibilos dispersos, tempo expiratório prolongado, sem crepitações

AC: s1 e s2, sem sopros audíveis Ligeiros edemas bimaleolares

Caso clínico 2

Resultados

• Analises

• Hgb: 15,3g/dl

• GB: 14,4, N: 80%

• Ureia/creat: 78/1,5

• PCR 34 (<5mg/dl)

• Ionograma normal

Fluid retention Pumping action

of the heart grows weaker

Swellingof feet, ankles, abdomen and lower back area Coughing Tiredness Shortness of breath

Pulmonary edema Pleural effusion

Definição do Síndrome de IC

Sintomas típicos:

p.ex. dispneia e fadiga

• que podem ser acompanhados por sinais

• p.ex. turgescência venosa jugular, fervores e edema periférica

causadas por anomalias estruturais e/ou funcionais

• que resultam em redução do débito cardíaco e/ou aumento das pressões de enchimento ventriculares em repouso ou durante o esforço

Peptídeos natriuréticos:

Quando pedir e como interpretar?

IMPORTÂNCIA DIAGNÓSTICA

 Dispneia aguda de etiologia indeterminada

 Dispneia não-aguda de etiologia indeterminada

Elevada sensibilidade | Elevado VPN (bom teste de rule-out) Baixa Especificidade | Baixo VPP

43

 Dispneia aguda de etiologia indeterminada

 Dispneia não-aguda de etiologia indeterminada

Elevada sensibilidade | Elevado VPN (0,94-0,98) (bom teste de rule-out)

Baixa Especificidade | Baixo VPP Não faz diagnóstico de IC!

Peptídeos natriuréticos:

Quando pedir e como interpretar?

IMPORTÂNCIA DIAGNÓSTICA

Peptídeos natriuréticos:

Quando pedir e como interpretar?

Cut-offs BNP: circunstâncias e IMC

Cut-offs BNP: circunstâncias e IMC

Apesar da associação entre BNP/NT-proBNP e a gravidade da doença (FEVE, pressões de enchimento), este peptídeo tem VALOR PROGNÓSTICO INDEPENDENTE

 Na IC descompensada

 Na IC crónica

 Independente dos sintomas (correlação imperfeita) e classe funcional

 Sem valor em guiar a titulação da terapêutica.

Peptídeos natriuréticos:

Quando pedir e como interpretar?

49

 Valores mais elevados:

• Idoso

• Insuficiência Renal

• Mulheres

 Valores mais baixos:

• Obesos

Fluid retention Pumping action

of the heart grows weaker

Swellingof feet, ankles, abdomen and lower back area Coughing Tiredness Shortness of breath

Pulmonary edema Pleural effusion

Definição do Síndrome de IC

Sintomas típicos:

p.ex. dispneia e fadiga

• que podem ser acompanhados por sinais

• p.ex. turgescência venosa jugular, fervores e edema periférica

causadas por anomalias estruturais e/ou funcionais

• que resultam em redução do débito cardíaco e/ou aumento das pressões de enchimento ventriculares em repouso ou durante o esforço

Ecocardiograma transtorácico

Exame acessível e inócuo.

 É o exame mais útil e informativo nos doentes com suspeita de IC, para estabelecer o diagnóstico. Permite a avaliação de cardiopatia estrutural e funcional.

 Informação essencial que nos permite estabelecer o diagnóstico e a orientação terapêutica mais adequada.

 Avaliar estrutura e função ventricular esquerda (sistólica e diastólica)

 Avaliar estrutura e função ventricular direita e presença de hipertensão pulmonar

 Avaliar anatomia e função valvular

Ecocardiograma transtorácico

O que valorizar no ecocardiograma na IC FSP e FSI

HFpEF: EF ≥ 50%

HFmrEF: EF 40-49%

ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS

LAVI > 34 mL/m²

LVMI > 115 g/m² (H)

> 95 g/m²(M)

+

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS

E/e’ ≥ 13 Média e’ septal e

lateral < 9 cm/s

O que valorizar no

ecocardiograma na IC FSP e FSI

Presença de HVE Função ventricular esquerda

O que valorizar no

ecocardiograma na IC FSP e FSI

Presença de HVE Função ventricular esquerda

O que valorizar no

ecocardiograma na IC FSP e FSI

Presença de HVE Função ventricular esquerda

Avaliação aurícula esquerda (diâmetro, área, volume)

O que valorizar no

ecocardiograma na IC FSP e FSI

Avaliação da Função Diastólica

Avaliação das velocidades do fluxo transmitral

O que valorizar no

ecocardiograma na IC FSP e FSI

Avaliação da Função Diastólica

Avaliação das velocidades miocárdicas do anel mitral Apresenta uma onda e’ e uma onda a’

Excelente indice de relaxamento miocárdico, não dependente da precarga

O que valorizar no

ecocardiograma na IC FSP e FSI

Avaliação da Função Diastólica

Avaliação da velocidade da regurgitação tricúspide se existir

O que valorizar no

ecocardiograma na IC FSP e FSI

Nagueh et al. Journal of the American Society of Echocardiography April 2016

O que valorizar num relatório de um

ecocardiograma

Pontos a reter

Peptídeos natriuréticos e o ecocardiograma complementam a avaliação clinica + ECG + telerradigrafia torax no diagnóstico de IC FSP e FSI Os peptídeos natriuréticos no diagnóstico de IC

• Podem ser usados como marcador quantitativo de IC

• Tem que ser ajustados IMC

• Tem que ser ajustados à circunstância clinica: ambulatório vs urgência e idade do doente Ecocardiograma – diagnóstico dos fenótipos de IC e etiologias

Caso clínico 3

Mulher de 63 anos

Antecedentes: sedentarismo, excesso de peso, HTA, DPOC, dislipidemia

Medicação habitual: Lisinopril 20mg+HCTZ 12,5mg, Amlodipina 5mg, atorvastatina 10mg, fluticasona+salmeterol 250ug/25ug

Vem a consulta de medicina geral e familiar programada.

Queixas de dispneia para esforços moderados e cansaço.

EO: FC: 80bpm, ritmica, TA: 130/68mmHg, sat O2: 94%

AP: sons respiratórios amplos e simétricos, sibilos dispersos, tempo expiratório normal AC: s1 e s2, sem sopros audíveis, sem atrito pericárdico

Abdomen mole e depressível, indolor a palpação, sem organomegalias ou massas palpáveis Pulsos amplos e simétricos. Sem edemas periféricos

CASO CLINICO 3

• A doente tem IC?

1. Sim 2. Não 3. Não sei

Que estudo efetuar

1. Análises sanguíneas + PFR + telerradiografia torácica

2. ECG + Ecocardiograma

3. Análises sanguíneas + ECG + Ecocardiograma 4. Análises sanguíneas + ECG + Ecocardiograma +

telerradiografia torácica

5. Não necessito efetuar exames complementares

de diagnóstico

Que estudo efetuar

1. Análises sanguíneas + PFR + telerradiografia torácica

2. ECG + Ecocardiograma

3. Análises sanguíneas + ECG + Ecocardiograma 4. Análises sanguíneas + ECG + Ecocardiograma +

telerradiografia torácica

5. Não necessito efetuar exames complementares de diagnóstico

Resultados

• Análises

• Hgb: 13,2g/dl

• GB: 10,0, N: 64%

• Ureia/creat: 34/0,7mg/dl

• Ionograma normal

• TGO/TGP: 32/28

• TSH: 3,2 (N<5,1mg/dl)

ECG: RS. FC: 75bpm, Normal

Relatório Ecocardiograma

Cavidades cardíacas de dimensões normais.

Paredes espessura normal

Estruturas valvulares com alterações degenerativas, sem compromisso funcional de relevo. regista-se regurgitação mitral ligeira.

Função ventricular normal com FE estimada em 67%.

Função ventricular direita normal com TAPSE de 24mm Função diastólica normal.

CASO CLINICO 3

• A doente tem IC?

1. Sim 2. Não 3. Não sei

CASO CLINICO 3

• A doente tem IC?

1. Sim 2. Não 3. Não sei

Sintomas não específicos

Probabilidade de IC:

- Histórica clínica - Exame físico - ECG

Níveis inferiores a estes limites no algoritmo podem excluir o diagnóstico de IC (rule out)com um bom nível de confiança¹

Suspeitar mais Devido à inespecificidade

de sinais e sintomas

Diagnóstico: como se realiza?

Importância da qualidade do ECO e do

seu relatório² Exame mais útil e mais utilizado para estabelecer o diagnóstico, identificar categoria (FEVE) e etiologia em doentes com suspeita de IC¹ Avaliar a

probabilidade mais frequentemente

BNP/NT-proBNP: Não comparticipado nos

CSP²

1. Versão Portuguesa “RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESC”

preparada pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia de Ponikowsky P et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975 2. Fonseca C et al.Rev Port Cardiol, 36(1), 1-8

SCORE HF-PEF2 para o diagnóstico de

IC FSP

SCORE HF-PEF2 para o diagnóstico de

IC FSP

Diagnóstico etiológico

Caso clínico 4

• Homem, 75 anos

• Antecedentes:

• HTA, obesidade, DMNIT e dyslipidemia.

• Fa paroxística em estratégia de controlo de ritmo

• Medicação: Lisinopril 20mg + HCTZ 12,5mg, sitagliptina

50mg+metformina 1000mg, 12/12h, atorvastatina 20mg, sotalol 80mg, 12/12h and apixabano 5mg, 12/12h.

• Admitido no SU as 06:00 com início súbito de dispneia e hipersudorese.

Incapaz de completar frases.

• Os sintomas começaram cerca de 24h antes, com dispneia de esforço, ortopneia, tosse sem expetoração e palpitações. Sem febre, dor torácica ou síncope.

Caso clínico 4

Exame físico na admissão:

- FC: 140bpm - TA: 196/108mmHg - FR: >40cpm - SpO2: 82%, sem O2

- Alerta, consciente, colaborante

- Irrequieto, hipersudorético, taquipneico, taquicárdico, com aumento do trabalho respiratório, uso de músculos acessórios na respiração e expetoração mucosa.

- Discreta TVJ

- AC: S1 variavel, S2, irregular taquicardicos, sem sopros ou atrito

- AP: crepitações inspiratórias em ambos os campos pulmonares, com tempo expiratório prolongado.

- Abdomen mole e depressível, sem sinais de irritação peritoneal - Pulsos periféricos amplos e simétricos, extremidades bem perfundidas

Caso clínico 4

De acordo com a forma de apresentação classifique tipo de IC

1. Quente e seco 2. Quente e húmido 3. Frio e seco

4. Frio e húmido

5. Nenhum dos anteriores

Tipos de IC aguda na apresentação

Orientação inicial dos doentes com IC aguda

• Assegurar via aérea e a circulação

• Procurar fator precipitante do evento agudo. Aqui começa heterogeneidade

• Temos que identificar e tratar a causa da descompensação

Patofisiologia

Caso clinico 4

Que exames são recomendados inicialmente?

1. ECG, analises laboratoriais com BNP

2. ECG, analises laboratoriais com BNP + telerradiografia torax

3. Todos os anteriores (nº2) + ecocardiograma 4. Todos os anteriores (nº3) + cateterismo cardíaco

Caso clinico 4

Que exames são recomendados inicialmente?

1. ECG, analises laboratoriais com BNP

2. ECG, analises laboratoriais com BNP + telerradiografia torax

3. Todos os anteriores (nº2) + ecocardiograma 4. Todos os anteriores (nº3) + cateterismo cardíaco

Caso clinico 4 - Resultados

Analises Hgb: 13,3g/dl Ureia/creat: 58/1,1 PCR 10 (<5mg/dl) Ionograma normal Gasometria– pH 7.48, pO2:

64mmHg, pCO2: 54mmHg, HCO3:

21mmol/L. satO2: 87%, lactatos:

2.4 (normal <1.5)

Caso clinico 4

Tratamento inicial recomendado?

1. Diuréticos da ansa em altas doses (furosemida 80-100mg)

2. Vasodilatadores em altas doses (dinitrato de isossurbido 10mg/h e reduzir conforme resposta clinica)

3. Diuréticos da ansa em altas doses + vasodilatadores em altas doses 4. Diuréticos da ansa em baixas doses (furosemida 20-40mg)+

vasodilatadores em baixa dose (dinitrato de isossurbido 2mg/h titular conforme resposta

Caso clinico 4

Tratamento inicial recomendado?

1. Diuréticos da ansa em altas doses (furosemida 80-100mg)

2. Vasodilatadores em altas doses (dinitrato de isossurbido 10mg/h e reduzir conforme resposta clinica)

3. Diuréticos da ansa em altas doses + vasodilatadores em altas doses 4. Diuréticos da ansa em baixas doses (furosemida 20-40mg)+

vasodilatadores em baixa dose (dinitrato de isossurbido 2mg/h titular conforme resposta

Tratamento inicial

• Terapêutica com diuréticos.

• Uso de vasodilatadores endovenosos é benéfica a reduzir pressões de enchimento

Tratar congestão

• Fisiopatologia baseada na redistribuição do volume e não na retenção volume

Redistribuição de volume

• Apesar dos doentes se apresentarem com sintomas de congestão sistémica (dispneia, crepitações) o estado que precedeu foi congestão hemodinâmica (pressão diastólica do VE elevada

Congestão clinica e hemodinamica

Caso Clinico 1

Mulher, 68 anos

Antecedentes: DMNIT, obesidade, HTA mal controlada, DPOC Queixas de cansaço para esforços moderados e edemas dos MI, com agravamento progressivo nos últimos meses.

EO: TA: 172/94mmHg, FC: 80bpm, regular

AC: s1 e s2, sem sopros audíveis. AP: crepitações bibasais TVJ+, Edemas MI bimaleolares

• Resultados analíticos: Hgb 11,4g/dl, ureia 56mg/dl, creatinina 1,7mg/dl, Pro-BNP 2134

ECO: FE 51%, HVE, DD

ECG: RS. HVE e alterações repolarização

• “No treatment has yet been shown, convincingly, to reduce morbidity and mortality in patients with HF-PEF.”

Tratamento IC FSP e FSI

Tratamento IC FSP e FSI

Resultados principais ensaios clínicos na IC FSP e FSI

Tratar mecanismo prepetuante

IC FSR – dirigido ativação neuroendócina e sequelas

Tratar fator precipitante

IC FSR – revascularização, cirurgia valvular

Tratar congestão

IC FSR - diuréticos

Tratamento IC FS Reduzida

Tratamento IC FS Reduzida vs Preservada

Tratar mecanismo prepetuante

IC FSR – dirigido ativação neuroendócina e sequelas

Tratar fator precipitante

IC FSR – revascularização, cirurgia valvular

Tratar congestão

IC FSReduzida – diuréticos IC FSPreservada - diuréticos

Tratamento IC FSP

Tratar mecanismo prepetuante

IC FSR – dirigido ativação neuroendócina e sequelas

Tratar fator precipitante

IC FSReduzida – revascularização, cirurgia valvular

IC FSPreservada – tratar comorbilidades (FA, revascularização coronária, etc )

Tratar congestão

IC FSReduzida – diuréticos IC FSPreservada - diuréticos

Tratamento IC FSR vs FSP

Tratar mecanismo prepetuante

IC FSReduzida – dirigido ativação neuroendócina e sequelas

IC FSPreservada – dirigido inflamação microvascular e suas sequelas

Tratar fator precipitante

IC FSReduzida – revascularização, cirurgia valvular

IC FSPreservada – tratar comorbilidades (FA, revascularização coronária, etc

Tratar congestão

IC FSReduzida – diuréticos IC FSPreservada - diuréticos

Terapêuticas da IC FSR pouco eficazes na IC FSP

Terapêuticas da IC FSR pouco eficazes

na IC FSP

Mulher, 68 anos

Antecedentes: DMNIT, obesidade, HTA mal controlada, DPOC Medicação habitual: sitagliptina 50mg+metformina 1000mg, 12/12h, irbesartam 150mg, dia, indacaterol+glicoperronio 143+50ug, 1x dia

Queixas de cansaço para esforços moderados e edemas dos MI, com agravamento progressivo nos últimos meses.

EO: TA: 172/94mmHg, FC: 80bpm, regular

AC: s1 e s2, sem sopros audíveis. AP: crepitações bibasais TVJ+, Edemas MI bimaleolares

ECO: FE 51%, HVE, DD

ECG: RS. HVE e alterações repolarização

RX: cardiomegalia, congestão

Que recomendações terapêuticas?

1. Mantem terapêutica habitual 2. Reforça terapêutica com ARA2 3. Inicia bloqueador beta

4. Inicia diurético da ansa

5. Reforça terapêutica antihipertensora (aumenta dose ARA2) + inicia diurético da ansa

Caso clínico 1

Que recomendações terapêuticas?

1. Mantem terapêutica habitual 2. Reforça terapêutica com ARA2 3. Inicia bloqueador beta

4. Inicia diurético da ansa

5. Reforça terapêutica antihipertensora (aumenta dose ARA2) + inicia diurético da ansa

Caso clínico 1

Recomendações nível evidência I

• Controlo HTA

• Controlo resposta ventricular na FA

• Tratar congestão/edemas

Recomendações nível evidência II

• Tratar/prevenir isquemia

• Manter ritmo sinusal

• Beta-bloq/IECA/espironolactona na cardiopatia isquémica

Tratamento da IC FSP - recomendações

Recomendações finais

Controlo apertado e cuidadoso da volémia (peso)

Aconselhamento sobre ingestão salina

Iniciar programa de exercício

Considerar prova de esforço quando o diagnóstico não pode ser confirmado

Avaliação cuidadosa geometria do VE, função valvular e pericárdica

Recomendações finais

Não usar beta-bloq na incompetência cronotrópica e na disfunção VD

O controlo agressivo da Fc na FA e tratamento isquemia miocárdica podem ser benéficos

Tratamento com vasodilatadores e

espironolactona demonstraram melhoria da pressão e rigidez, mas efeito residual sobre a capacidade de esforço

MÓDULO 4:

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO INTERMÉDIA E FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA

Filipa Almeida

Serviço de Cardiologia/UCIC

Hospital Senhora da Oliveira - Guimarães