DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA DISCIPLINA: AVALIAÇÃO DE INDIVÍDUOS E FAMILIAS
Exame do Tórax
Avaliação do Aparelho Cardiocirculatório ou Cardiovascular Prof.ª Dr.ª REGINA CÉLIA DOS SANTOS DIOGO
ROTEIRO DE ESTUDO Olá pessoal,
Este roteiro está estruturado na ordem de apresentação dos slides da minha aula. Comecem lendo o nosso plano de aula e os objetivos de ensino.
Para começar, gostaria de uma breve revisão da anatomia e fisiologia dos órgãos que compõe esse sistema tão nobre.
PARTE 1: Breve Revisão de anatomia e fisiologia do sistema ou aparelho cardiocirculatório
Atenção: Na literatura vamos encontrar descrito sistema ou parelho cardiovascular ou cardiocirculatório, sendo ambos corretos. O mais atual é chamar de sistema cardiocirculatório.
Slide - Qual é a importância do sistema cardiocirculatório?
O Aparelho ou sistema cardiocirculatório tem como finalidade transportar e distribuir nutrientes vitais através do bombeamento pelo coração e da circulação para os tecidos a fim de remover as substâncias desnecessárias resultante do metabolismo, mantendo a homeostase dos líquidos. A regulação vascular envolve a função cardíaca, a circulação, pulmonar, cerebral, renal, gastrointestinal e o retorno venoso.
Slide - O sistema cardiovascular É comporto pelo coração, veias e artérias, importante conhecê-las e saber o nome das principais veias e artérias do nosso organismo.
Slide - Pequena e grande circulação: A pequena circulação se refere a passagem do sangue do coração para ser oxigenado no pulmão. É o único momento onde artérias levam sangue rico em CO2 (4 artérias pulmonares, 2 para cada pulmão), que saem do ventrículo Direito (VD) até os pulmões. O sangue oxigenado volta através das veias pulmonares, único momento também que veias carregam sangue oxigenado, rico em O2, para o coração e desembocam no Átrio Esquerdo (AE). Do AE, passam pela válvula mitral e chegam ao ventrículo Esquerdo (VE).
O sangue oxigenado sai do ventrículo esquerdo através da artéria aorta e é levado para todo o organismo, iniciando assim a grande circulação. Após nutrir com oxigênio todos os órgãos do organismo, o sangue é saturado com CO2 e volta para o coração através das veias cava superior e inferior e chegam até o
Átrio D, que passa pela válvula tricúspide e atinge o VD e se inicia a pequena circulação novamente.
Parte 2. Avaliação do sistema ou aparelho cardiocirculatório
Slide - Por que é importante para o enfermeiro saber avaliar o sistema cardiocirculatório?
O correto funcionamento do coração e vasos assegura o funcionamento de todos os órgãos do nosso organismo, sendo considerado um órgão nobre e vital. O enfermeiro por estar 24h do lado do paciente pode ser o primeiro membro da equipe de saúde a detectar alterações em seu funcionamento.
Slide - A avaliação do aparelho cardiovascular compreende a coleta de dados (informações) através da entrevista, do exame físico e do resultado de exames de sangue, imagem (RX), Eletrocardiograma, Ecocardiograma, dentre outros.
Essas informações irão direcionar o cuidado prestado pelo enfermeiro e sua equipe.
Slide - Como todo o procedimento que iremos realizar, a avaliação do sistema cardiocirculatório exige preparo do ambiente, do profissional, do paciente, etc.
Comece sempre se apresentando, fale seu nome e sua função e oriente, explique o que vc vai fazer para que o paciente possa colaborar. Aproveite para criar vínculo com o paciente e sua família, tenha abordagem empática (saber ouvir, não julgar, se colocar no lugar do outro) e desenvolver um relacionamento interpessoal com o paciente e sua família.
Slide 17- A entrevista tem como objetivo investigar: fatores de risco, queixa principal e tratamentos anteriores. Se o paciente não for capaz de responder a entrevista, como as crianças, idosos, pacientes confusos, etc, esta deve ser feita com a família ou acompanhante, pessoa que conheça o paciente e de preferência que viva com ela, por exemplo, o cuidador, filho, neto, avó, etc.
Os sinais e os sintomas das doenças cardiovasculares podem se originar no próprio coração ou em outros órgãos que sofram repercussão do mau funcionamento desse órgão. A avaliação do sistema cardiovascular deve ser realizada à partir de dados obtidos através da anamnese do paciente, do exame físico e de outros diagnósticos. As queixas manifestadas pelo paciente permitem estabelecer prioridades na procura de sinais no exame físico e também nas intervenções que serão realizadas.
Slide - Fatores de risco estão muito relacionado a hábitos. Modificáveis, a grande maioria e não modificáveis (diabetes, raça, herança genética, idade).
Slide - Investigue a presença de todos os fatores de risco para doenças cardiovasculares. Observe sempre se o paciente está sendo honesto, sincero e não está omitindo informações. É muito comum o alcoólatra afirmar que faz uso de bebida socialmente. Como o enfermeiro se preocupa com o paciente como um todo, é importante investigar fatores biológicos, psicológicos e sociais tb.
Slide 15- Como as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo, dentre elas o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), é importante explorar a presença de todos os Fatores de risco.
Slide 16- Fiquem atentos aos fatores que aumentam o risco e que diminuem o risco.
Slide - É necessário obter informações precisas sobre cada um dos sintomas relatados pelo paciente. As atividades diárias são: domésticas, desempenho sexual, sono e cuidados de higiene). A investigação da dor compreende o tipo (em aperto, pontada, facada, latejante, surda), a localização (valorização da queixa precordial), a intensidade (escala de 0 a 10), a irradiação (pescoço, braço E, epigástrica, costas), a duração (início e término, se é contínua ou intermitente) os fatores relacionados ao desencadeamento ou à piora (pequenos, médio e grandes esforços e emoções) e à melhora ( repouso e/ou medicamentos), além de náuseas, vômitos, sudorese, palpitação, tontura, pré-síncope ou síncope).
Palpitação (duração, quais os fatores desencadeantes e se há dor associada). A fadiga e a dispnéia estão normalmente relacionadas e podem ser relatadas como sintomas ou como sinais objetivamente detectados pela observação do paciente.
É preciso verificar sempre os fatores desencadeantes e melhora, além da duração dos episódios, quando não for uma queixa contínua.
Slide - Além de suas queixas, o paciente deve também informar sobre os tratamentos anteriores e os antecedentes familiares e pessoais.
Os tratamentos anteriores podem ser:
* Clínicos: medicamentos específicos que tenha tomado anteriormente (quimioterapia, pulsoterapia), dietas, radioterapia;
* Cirúrgicos: qualquer cirurgia a que tenha se submetido;
* Procedimentos invasivos: cateterismo cardíaco com angioplastia ou valvulopastia, ablações em estudo eletrofisiológico, diálise, etc,
• Implantes de dispositivos:tais como marca-passos, desfibriladores, etc.
Linhagem direta (pais, avós, tios, irmãos) se estão vivos e se mortos, qual foi a causa morte). Doenças crônicas hereditárias que representam fator de risco para cardiopatias: DM, HAS, corononariopatias.
Em caso de mulheres anotar o uso de anticoncepcionais hormonais e a menopausa. Verificar também o relato de etilismo, anemia ou hipertireoidismo.
Slide - O exame físico é dividido em duas partes: o exame físico geral e o exame específico do sistema cardiocirculatório. Para avaliar o funcionamento do sistema cardiovascular, é preciso levar em conta uma série de dados do exame físico geral, além do coração. Para a avaliação específica do sistema cardiovascular são utilizados três passos propedêuticos: a inspeção, a palpação e a ausculta. (não se utiliza a percussão)
Slides 25, 26....- Dados do exame físico geral relacionados ao sistema cardiovascular: Exame físico geral
Inclui a medida de dados objetivos e a observação de dados subjetivos do tipo:
Como o paciente encontra-se no leito? Está confortável? Qual sua posição? Está em decúbito dorsal, em posição ortostática ou sentado? Parece tranqüilo ou inquieto? Apresenta sinais claros de desconforto respiratório ou de cansaço ao responder as perguntas?
Após verificar os sinais vitais e os dados antropométricos, que permitem que se estabeleçam valores básicos para o paciente, facilitando o registro de alterações das condições de saúde do mesmo. A PA, pulso/FC e o peso, fornecem informações importantes para a avaliação do funcionamento do sistema cardiovascular, pois traduzem eventuais alterações hemodinâmicas que possam estar ocorrendo. Os dados antropométricos são úteis para a avaliação do estado nutricional do paciente, em que a obesidade pode representar um fator de risco cardíaco. Também o peso é um importante dado para a avaliação da ICC, pois a sua variação diária permite detectar o excesso de volume de líquidos causado pela descompensação da doença e, também, avaliar os resultados da terapêutica administrada e da assistência prestada, que resultam na eliminação destes líquidos e conseqüente perda ponderal.
Na inspeção, deve-se proceder, também, à avaliação do tipo morfológico, do nível de consciência, das condições de pele e mucosas, do padrão respiratório, da perfusão jugular e de edemas.
Tipo morfológico - este dado é pouco valorizado no planejamento da assistência de enfermagem, porém os indivíduos longilíneos são mais susceptíveis a aneurisma da aorta. O aspecto físico é importante para a avaliação da natureza e gravidade das cardiopatias, pois problemas cardíacos importantes são freqüentemente encontrados em portadores de síndromes como Marfan, Turner, Down e Pickwick, além de doenças como a esclerodermia e doença tireoideana, que determinam biótipos específicos e facilmente identificáveis.
Ascite - esse dado é confirmado pela palpação e percussão do abdome, que irão, também, detectar as visceromegalias (hepato e esplenomegalias).
Edemas - em pacientes cardiopatas: o edema em MMII, aparece durante o dia, ao contrário do que se verifica em indivíduos portadores de varizes, cujo edema aparece no final do dia. É comum aparecer edema na região sacral, em pacientes acamados devido ao acúmulo de líquidos nessa região, além do edema de pálpebras. A temperatura no local do edema de origem cardíaca é habitualmente baixa, pois a vasoconstrição faz com que o edema seja frio. A pele da região que apresenta edemas de longa duração tende a ficar marrom, devido à estase sangüínea naquele local que leva a um depósito de hemossiderina na pele (pigmentação formada pela decomposição da hemoglobina).
Slide - A avaliação do precórdio (local onde se encontra o coração) deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, com o tórax exposto.
O ictus cordis (choque de ponta) corresponde ao ponto mais externo do movimento do coração e que resulta do impacto da ponta do coração a cada sístole ventricular. Pode ter dificuldade de visualização em mulheres devido as mamas, e é observado com maior facilidade em indivíduos magros que tem cardiomegalia. Trata-se de um dado mais facilmente verificado através da palpação - quando é possível visualizá-lo, é um indício de alteração importante da área cardíaca.
Além do ictus cordis, pode-se também encontrar à inspeção do tórax o levantamento sistólico do precórdio, que ocorre na hipertrofia do VD, cuja sístole provoca uma movimentação visível de uma grande área da região paraesternal E.
Pulsações epigástricas e supra-esternais são freqüentemente visualizadas em indivíduos normais. Porém, quando muito acentuadas, podem representar hipertrofia ventricular D (se epigástricas) ou, na região supra-esternal, indicam a possibilidade de hipertensão arterial, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética.
Slides - A palpação do precórdio pode ser feita juntamente com a inspeção, a fim de determinar a presença de pulsações normais e anormais. Essa palpação é realizada com a ponta do dedo indicador sobre ele, podendo verificar o seu tamanho, que normalmente é igual ao da ponta do dedo indicador, bem como a intensidade que o choque produz. Quando o ictus cordis não pode ser visualizado na inspeção, pode-se localizá-lo por meio da palpação. Ele deve ser procurado no 5º espaço intercostal e pode ser medido por meio das polpas digitais que localizam o choque de ponta.
A posição lateral E também pode ser usada, pois permite que o coração se desloque para mais próximo da parede torácica. Essa posição acentua os movimentos precordiais e certos ritmos cardíacos.
O ictus cordis pode estar deslocado para cima, quando há elevação do diafragma (ascite, gravidez) ou para baixo, quando há rebaixamento do mesmo (enfisema, pneumotórax). Muitos processos cardíacos podem alterar o local do choque de ponta ao levarem ao aumento global ou parcial do órgão. Assim, nas hipertrofias e dilatações do VE, o ictus pode ser mais desviado para baixo, enquanto, nas patologias que acontecem com o VD, tende a pronunciar-se mais para fora da linha hemiclavicular do que para baixo.
Na palpação do precórdio, pode-se verificar ainda, a presença de frêmitos, que representam o fluxo turbulento de sangue através das válvulas cardíacas. Os frêmitos são percebidos como vibrações finas, semelhantes às vibrações observadas na “garganta de um gato miando”. Eles são a tradução palpatória dos sopros cardíacos. A pesquisa dos frêmitos deve ser feita com a mão espalmada sobre o precórdio, usando preferencialmente a palma da mão para melhor sentir as vibrações.
A presença do levantamento sistólico do precórdio e de pulsações epigásticas ou supra-esternais é confirmada na palpação, que permite uma avaliação mais precisa de sua intensidade.
Slide 40- Ausculta: É o método semiológico que oferece informações valiosas acerca dos sons cardíacos que são chamados de bulhas cardíacas, do enchimento ventricular do fluxo sangüíneo através das valvas cardíacas, bem como do ritmo. A ausculta do coração deve ser realizada com o paciente relaxado e com o precórdio descoberto. Classicamente, a ausculta cardíaca é realizada em pontos do tórax nos quais é captado o ruído das valvas. Deve-se dar um especial atenção às áreas onde a sua audibilidade for melhor, apesar de não corresponderem à região onde se localizam anatomicamente as valvas.
Slide - Essas áreas, chamadas de focos de ausculta, são o foco mitral, que corresponde ao choque de ponta e está localizado no cruzamento do 50 espaço intercostal E com a linha hemiclavicular, o foco tricúspide, localizado na base do apêndice xifóide, o foco aórtico, que fica no 20 espaço intercostal à D, junto ao esterno, e o foco pulmonar, no 20 espaço interostal à E, junto ao esterno. A literatura também cita o ponto de ERB ou Foco Acessório aórtico, localizado no 3º EIC à E, paraesternal, como sendo o local de ausculta a frequência cardíaca.
Diferente do pulso, que é periférico.
Slides - A primeira bulha cardíaca (B!) está ligada ao fechamento das valvas mitral e tricúspide (valvas atrioventriculares - AV). Ela marca o início da sístole (contração ventricular). É melhor ouvida com o diafragma do esteto colocado sobre ápice do coração (foco mitral) e no foco tricúspide. A B1 resulta do fechamento abrupto das valvas AV, o que causa uma certa turbulência do sangue vibração de estruturas dentro dos ventrículos. Essa vibração é transmitida pela parede torácica na forma de uma bulha cardíaca. Embora o fechamento das valvas mitral e tricúspide seja ouvido como um único ruído, o fechamento da válvula mitral dá-se uma fração de segundo antes. A intensidade da B1 pode variar em certos distúrbios patológicos.
A segunda bulha (B2) guarda uma relação com o fechamento das valvas pulmonar e aórtica (semilunares), sendo melhor ouvida com o diafragma do esteto colocado sobre a base do coração, no 2º espaço intercostal D no paraesternal (foco aórtico). Ela marca o final da sístole e o início da diástole (enchimento ventricular). Na base do coração, a B2 normal sempre é mais alta do que a B1, ao passo que ambas as bulhas, de regra, tem uma intensidade quase idêntica na altura da borda esternal E, sobre o ponto de Erb, que se situa no 3º espaço intercostal E paraesternal. Usualmente, a B1 é mais intensa das duas bulhas no ápice e ocorre logo após o pulso carotídeo ou juntamente com este.
Foneticamente, as bulhas cardíacas foram consideradas como “tum-tá”, sendo que B1 corresponde ao “tum”e B2 ao “tá”.
O desdobramento fisiológico (normal) da B2 ocorre durante a inspiração e em decorrência do fechamento retardado da valva pulmonar. Ambos os componentes, aórtico e pulmonar], da B2 (A2 e P2) podem se ouvidos.
A inspiração cria uma pressão negativa dentro da cavidade torácica, fazendo retornar o sangue da periferia para o lado D do coração. Por causa desse aumento transitório do retorno venoso, o volume ventricular D aumenta e o esvaziamento é postergado, o que retarda o fechamento da válvula pulmonar. A
“segunda bulha desdobrada “é melhor ouvida no foco pulmonar. Os dois componentes da B2 ocorrem tão próximos um do outro, que a pausa entre eles produz um hiato fonético semelhante ao som “PL”da palavra “split”.
Slides - Além da presença das bulhas cardíaca na ausculta, é necessário também avaliar se elas mantém um ritmo constante (rítmicas) ou não (arrítmicas) e o som normal (normofonéticas), baixo (hipofonéticas) ou aumentado (hiperfonéticas). Bulhas hipofonéticas ou hiperfonéticas indicam falência cardíaca.
Parte 3. Caso Clínico
Slide 48- Exemplo de dados de entrevista descrita como o paciente refere as queixas, na linguagem do paciente. Observe e reflita sobre como a queixa do paciente é descrita por ele. O que vcs acham que significa na linguagem dos profissionais de saúde batedeira no coração? Será a taquicardia? E o inchaço nas pernas?
Espero que vocês tenham gostado, eu sinceramente tenho muito prazer em avaliar e ensinar avaliação cardiocirculatória. Sou apaixonada pelo coração!!!
Estou à disposição para perguntas e dúvidas. Obrigada por responder as questões do formulário.
Bons Estudos!!
Profa Regina Célia. regina_diogo@usp.br Referências:
Barros ALBL e cols. Anamnese e exame físico- avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre (RS): Artmed; 2021.
Andris D et al. Semiologia - bases para a prática assistencial. Coleção Praxis Enfermagem 4. 2a edição. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2006.
Bates B. Propedêutica médica. 7ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, 2000.
Jarvis C. Guia de Exame físico para a enfermagem - guia de bolso. 5a edição.
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Machado ELG. Propedêutica e semiologia em cardiologia. São Paulo: Atheneu, 2004.
Seidel MH et al. Mosby, guia de exame físico. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
