CUIDADOS ORAIS EM CUIDADOS PALIATIVOS

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CUIDADOS ORAIS EM CUIDADOS PALIATIVOS

Dália Santos Selena Rocha Catarina Santos ECSCP ACeS Espinho-Gaia

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Sumário

• Introdução

• Objetivos dos Cuidados Orais

• Cuidados Orais Gerais

• A Boca

• Fisiopatologia da Boca

• Observação da Cavidade Oral

• Inspeção da Cavidade Oral

• Boca Saudável

• Boca Não Saudável

• Barreiras

• Principais Problemas Orais

• Xerostomia

• Mucosite Oral

• Boca com placas ou crostas

• Halitose

• Infeções Orais

• Outros

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CUIDADOS ORAIS EM CUIDADOS PALIATIVOS

Será esta uma área

essencial do Cuidar?

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INTRODUÇÃO

As lesões da mucosa oral são muito comuns e têm grande impacto na qualidade de vida do utente em CP, podendo ser uma causa de ansiedade para o próprio e para a família.

Os problemas orais alteram não só o equilíbrio físico, mas também o psicológico e social:

• Distúrbios alimentares

• Dificuldade na comunicação

• Isolamento social

• Inibição do prazer associado à refeição

• Predisposição para infeções

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INTRODUÇÃO

A saúde oral define-se pela ausência de:

• Dor quer a nível da boca, quer a nível da face;

• Cancro na boca e garganta;

• Infeções e lesões orais;

• Doença gengival e dentária (cáries);

• Condicionantes limitadoras do comportamento psicossocial e do bem-estar e da capacidade de mastigação, morder, sorrir e falar.

OMS, 2020

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INTRODUÇÃO

A Mucosa Oral é constituída por células epiteliais, que se multiplicam rapidamente e têm uma duração de 10-14 dias.

O equilíbrio da flora saprófita existente na boca só é possível manter, através da produção e deglutição permanentes da saliva, coadjuvadas pela ação dos diversos fatores imunológicos do fluxo bucal.

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INTRODUÇÃO

Pelo facto de se multiplicarem rapidamente, as células da mucosa oral tornam-se vulneráveis ao aparecimento de alterações na sua integridade, como as provocadas por estratégias terapêuticas como a Quimioterapia e a Radioterapia.

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OBJETIVOS DOS CUIDADOS ORAIS

• Manter a boca limpa, hidratada e fresca

• Prevenir a boca seca

• Prevenir ou tratar úlceras, inflamações e infeções

• Prevenir cáries

• Prevenir ou tratar a halitose

• Evitar dificuldades na deglutição

• Aliviar a dor

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CUIDADOS ORAIS - GERAIS

• Os cuidados à boca devem ser realizados suavemente de forma a não constituir um motivo de ansiedade para o utente.

• Devem ser realizados frequentemente e adaptados ao estado de saúde em que cada pessoa se encontra.

• É importante o ensino e envolvimento da família nos cuidados orais.

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CUIDADOS ORAIS - GERAIS

• Poderá ser utilizado gel para hidratação da boca e pastas de dentes sem espuma (melhor toleradas).

• O foco importante é manter a boca limpa para reduzir o risco de infeções.

• Os cuidados orais em fim de vida são muito importantes porque contribuem para o conforto e dignidade, podendo passar apenas pela hidratação frequente.

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Influenciam:

• Conforto

• Bem-estar

• Auto-estima

• Imagem corporal

Qualidade de vida CUIDADOS ORAIS - GERAIS

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A BOCA

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No nosso dia-a-dia quanto tempo ocupamos a nossa atenção para os cuidados à boca do doente?

a) Nenhum tempo b) ≤ 5 minutos

c) + de 5 minutos

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FISIOPATOLOGIA DA BOCA

https://www.todamateria.com.br/sistema-digestivo-sistema-digestorio/

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OBSERVAÇÃO DA CAVIDADE ORAL

LÁBIOS

LÍNGUA

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DENTES E GENGIVAS

BOCHECHAS, PALATO E DEBAIXO

DA LÍNGUA

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PRÓTESE DENTÁRIA

SALIVA

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INSPEÇÃO DA CAVIDADE ORAL

Parte interna superior do lábio Parte interna inferior do lábio Parte interna da bochecha esquerda e direita

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INSPEÇÃO DA CAVIDADE ORAL

Palato mole Língua Zona lateral da língua Debaixo da língua

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AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES DA CAVIDADE ORAL

DEGLUTIÇÃO

VOZ

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BOCA SAUDÁVEL

Sem cárie dentária Sem dentes partidos

Boca limpa As gengivas, língua e

bochechas são saudáveis e de cor rosa

Sem aftas, sem eritema ou manchas brancas

Próteses dentárias limpas e ajustadas

Boca húmida, com saliva

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BOCA NÃO SAUDÁVEL

Problemas dentários

Boca seca

Aftas Infeções

Gengivas inflamadas e sangrantes Cárie dentária

Eritema e manchas brancas

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BARREIRAS

Tempo

Conhecimento

Fatores relacionados com os profissionais

BARREIRAS

Fatores relacionados com o doente

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PRINCIPAIS PROBLEMAS ORAIS

Os problemas mais comuns são:

• Xerostomia

• Mucosite

• Placas ou crostas/ Halitose

• Infeções

• Cáries dentárias e tártaro

• Outros (tumores)

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Dos problemas mais comuns quais as alterações que encontras mais

frequentemente na boca nos teus doentes?

a) Xerostomia b) Mucosite

c) Placas ou crostas/ Halitose d) Infeções

e) Cáries dentárias e tártaro f) Outras (tumores)

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Adina C. Jucan, DDS; Ralph H. Saunders, DDS, MS (2015)

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Em cuidados paliativos…

Muitos doentes apresentam pelo menos um sintoma mais grave e alguns referem vários sintomas em simultâneo.

A Xerostomia e a Mucosite são referidas como os sintomas mais comuns nos utentes com doença neoplásica avançada.

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XEROSTOMIA

“Sensação subjetiva de “boca seca”, consequente ou não da diminuição ou interrupção da função das glândulas salivares, com alteração quer na quantidade quer na qualidade da saliva.”

Sapeta, P. e Feio, M. 2005

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XEROSTOMIA

• É um sintoma muito comum nos utentes em CP e pode ter um profundo efeito negativo na qualidade de vida dos pacientes.

• A sua prevalência é de 60 a 88% na doença oncológica progressiva e avançada.

• Tende a ser considerada como trivial e como tal negligenciada e ignorada.

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XEROSTOMIA

Causas

• Fatores que afetam o centro salivar

(exemplos: emoções, jejum frequente, Doença Parkinson, menopausa)

• Fatores que alteram a secreção da saliva

(exemplos: tumores cerebrais, tabagismo, alcoolismo, desidratação, fármacos opióides, anti-histamínicos, antidepressivos, antiepiléticos, anticolinérgicos, antipsicóticos, diuréticos)

• Alterações na função da própria glândula

(causadas por obstrução, infeções, tumores e radioterapia)

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XEROSTOMIA

Sinais e sintomas

• Diminuição da saliva e suas funções lubrificantes;

• Mau hálito provocado pela destruição da mucosa oral;

• Dificuldade em mastigar, deglutir e falar;

• Alterações do paladar;

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XEROSTOMIA

• Aumento do risco de surgimento de cáries dentárias e acumulação de placa bacteriana;

• Aumento do risco de infeções por fungos;

• Atrofia, fissuras e úlceras dos tecidos moles;

• Mucosa seca e dolorosa (sensação de ardor da língua).

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XEROSTOMIA

Saliva, fisiopatologia

A sua constituição é complexa:

• Água (99%), eletrólitos

• Proteínas, aminoácidos

• Imunoglobulinas (IgG, IgM, IgAs)

• Lisozima, lactoferrina

• Glicose

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XEROSTOMIA

90% da saliva é produzida nos 3 pares de glândulas salivares.

Glândula Sublingual

Glândulas

Submandibulares Glândulas Parótidas

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XEROSTOMIA

• A saliva é um fluido aquoso, transparente, que é segregado pelas glândulas salivares diretamente na cavidade bucal.

• Secreção habitual: 400 ml a 1,5l por dia (0,3 a 0,5 ml/min.)

• Hipossalivação: menos de 0,25 ml/min.

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XEROSTOMIA

FUNÇÕES DA SALIVA

Previne a desidratação

epitelial

Lubrificante da mucosa

oral

Preparação dos alimentos para a

deglutição Antimicrobiana

Facilita a mastigação

Paladar

Fonação

Limpeza Capacidade de

remineralização

Digestão

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XEROSTOMIA

Avaliação

Saber se:

• O doente tem necessidade de molhar a boca, especialmente de noite;

• O doente consegue comer uma bolacha sem beber água - Teste da Bolacha;

• A língua se cola ao céu-da-boca;

• Ao mastigar a comida adere aos dentes;

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XEROSTOMIA Cuidados:

• Boa higiene oral;

• Ingestão reforçada de líquidos, em especial sumos de fruta;

• Chupar cubos de gelo (lâminas) e/ou comprimidos de vitamina C;

• Mastigar pastilhas e rebuçados (sem açúcar) de frutas;

• Hidratar os lábios com batons para o cieiro, produtos à base de água, manteiga de cacau, etc;

• Evitar bebidas alcoólicas e tabaco;

• Limpar as secreções das narinas e evitar respirar pela boca.

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XEROSTOMIA Cuidados:

• Saliva artificial (celulose, essência de limão e água) – Glandosane- spray (carboximetilcelulose);

• Bochechos com soluções de bicarbonato, diluições de água oxigenada, chá de camomila;

• Solução de Clorohexidina (ação anti-microbiana);

• Policarpina;

• Higiene das prótese dentárias;

• Adaptação da dieta para líquida, cremosa e moderadamente fria.

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MUCOSITE ORAL

É um processo inflamatório da mucosa oral que se manifesta por rubor (eritema), dor, feridas tipo queimadura ou ulcerações e que podem ser acompanhadas por xerostomia e alterações a nível do paladar (Barros, 2020).

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MUCOSITE ORAL

▪ 85-100% Doentes oncológicos que

foram submetidos a QT/RT

▪ 60-70% Doentes com doença avançada

e progressiva em Cuidados paliativos As ulcerações e a dor associada (pela

elevada sensibilidade dos nervos localizados na cavidade oral) podem levar a disfagia e incapacidade de comunicar verbalmente, abrindo caminho para outras infeções e aumentar o risco de sepsis (Manual de Cuidados paliativos).

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MUCOSITE ORAL

• Sensação de ardência na boca

• Eritema na cavidade bucal

• Dificuldade para ingerir alimentos e/ou líquidos

• Úlceras

• Inflamação da língua

• Dor

• Gengivas friáveis

Gomes, J. 2017

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MUCOSITE ORAL

0 1 2 3 4

Sem sintomas Presença de eritema, sem úlceras

Eritema com úlceras, mas capaz de comer

normalmente

Apenas tolera dieta líquida

Mucosite extensa.

Incapacidade de se

alimentar por via oral

Classificação da mucosite oral pela OMS

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MUCOSITE ORAL - CONTROLO SINTOMÁTICO/TRATAMENTO

Alguns cuidados preventivos:

• Lavar a cavidade oral, no mínimo, 4xdia;

• Preferir colutórios sem álcool (não secar a cavidade oral);

• Utilização de escovas de esponja (se trombocitopenia ou incapaz de realizar bochechos);

• Higiene com escovas de esponja, fio dental e bochechos com solução de bicarbonato de sódio (1 colher chá para 1 copo de água);

• Desaconselhada a aplicação de vaselina na mucosa oral/lábios por ser composta por produtos derivados do petróleo que absorvem a água dos tecidos impedindo a expulsão das bactérias pela saliva.

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BOCA COM PLACAS OU CROSTAS Causas

• Má higiene oral

• Alterações digestivas

• Incapacidade de deglutir provocando secura, causando deposição de placas e crostas.

Cuidados

• Limpar a mucosa com uma escova macia ou espátula montada com compressa

• Realizar lavagens várias vezes ao dia

• Solução de clorohexidina para evitar a formação de placa e crosta e controlar a halitose

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HALITOSE

ORIGEM CAUSAS

Cavidade Oral Má higiene oral; Gengivite, periodontite, etc.; Próteses dentárias mal adaptadas; Cancro; Lesões orais; Xerostomia; Saburra lingual

Trato Respiratório Infeções trato respiratório e Cancro

Trato Gastrointestinal Estase gástrica; Doença de refluxo gastro esofágico; Esofagite;

Cancro; Hérnia do hiato; Infeção por Helicobacter Pylori; Obstipação

Fármacos Anticolinérgicos e Dinitrato de isosorbido (sublingual)

Alimentos Cebola; Alho; Álcool e Alterações do padrão alimentar

Outros Cetoacidose diabética; Uremia; Insuficiência hepática; Tabaco

Doenças Neuropsiquiátricas Hipocondria; Depressão; Esquizofrenia

Barros (2020)

Halitose significa “mau hálito”. Causas

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HALITOSE

Cuidados

• Manter uma boa higiene oral e os devidos cuidados com as próteses dentárias;

• Evitar certos alimentos e a ingestão de álcool;

• Estase gástrica;

• Tratar as infeções;

• Evitar, se possível, os fármacos que possam causar halitose;

• Utilização de substitutos salivares artificiais ou fármacos estimulantes de saliva, para facilitar o fluxo salivar;

• Reguladores de odor.

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INFEÇÕES ORAIS Causas

• Tratamentos de quimioterapia e radioterapia

• Medicação com corticóides

• Imunosupressão

VÍRUS: Herpes simplex, Zoster, Citomegalovirus, Epstein-Bar BACTÉRIAS: Estreptococo, Klebsiella, E. Coli, Pseudomona FUNGOS: Cândida Albicans (mais frequente)

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INFEÇÕES ORAIS Cuidados

Se a infeção for causada por Vírus:

• Herpes é a mais comum e medica-se com Aciclovir Se a infeção for causada por Bactérias:

• Medica-se com antibioterapia Se a infeção for causada por Fungos:

• Medidas gerais de higiene oral

• Bochechos de Nistatina 4 a 5 vezes ao dia

• Aplicar Miconazol gel (melhor tolerado)

• Fluconazol – suspensão oral (se necessário)

• Se usar prótese dentária usar uma solução de Nistatina para submergir durante a noite.

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OUTROS PROBLEMAS ORAIS Tumores Malignos

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EM CUIDADOS PALIATIVOS

• A Via Oral é uma das principais vias de administração de medicação e é útil, eficaz, barata, segura e confortável para o doente.

• A boca ao apresentar lesões, decorrentes de xerostomia, mucosite e infeções, poderá comprometer o processo de absorção da terapêutica ingerida.

• A auto-estima, a comunicação verbal, a expressão de sentimentos e o conforto poderão estar igualmente comprometidos se as condições da boca não o permitirem.

• É fundamental uma boa higiene oral para manter a boca íntegra, pelo contrário pode causar dor, alterações do paladar e redução da ingestão que pode levar a perda de peso.

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• Os cuidados à boca exigem uma abordagem clínica criteriosa e uma avaliação sistemática, de forma a detetar precocemente as lesões orais.

• A Xerostomia + Mucosite são diagnósticos prevalentes, de particular atenção na Avaliação, Monitorização e Tratamento, com o intuito de melhorar o controlo sintomático.

• Todos os profissionais de saúde devem educar os cuidadores e os utentes, para a adoção de atitudes preventivas de higiene diária da boca, capacitando e motivando para o autocuidado.

• Até que ponto, especialidades como a estomatologia e a medicina dentária não deveriam apoiar ou até mesmo integrar as equipas de CP em Portugal?

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Por todos estes motivos…

Serão os cuidados orais uma área essencial em

Cuidados Paliativos?

SIM

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• Feio, M., & Sapeta, P. (2005). Xerostomia em cuidados paliativos. Acta Med Port, 18, 459- 466.

• World Health Organization (2020). Oral Health. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health.

• Adina C. Jucan, DDS; Ralph H. Saunders, DDS, MS (2015). Maintaining Oral Health in palliative care patients. Annals of Long-term care.

• Amante, M. (2018). Saúde Oral: Quais as patologias e problemas da cavidade oral dos doentes paliativos internados em unidades de cuidados continuados e paliativos?. Instituto das Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Lisboa.

• Barbosa, António et all– “MANUALDE CUIDADOSPALIATIVOS”. Núcleo de Cuidados Paliativos Centro de Bioética–faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, 2016

• Barros, Cláudia– “CARACTERIZAÇÃODAS AFEÇÕES DA BOCA NOS DOENTES EM CUIDADOSPALIATIVOS”. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal, 2020.

• Gomes, J. (2017). Cuidados à boca ao doente em fase paliativa: envolvimento dos enfermeiros. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa.

• Rohr, Y., Adams, J., & Young, L. (2010). Oral discomfort in palliative care: results of an exploratory study of the experiences of terminally ill patients. International Journal of Palliative Nursing, 16(9), 439-444. doi:10.12968/ijpn.2010.16.9.78638

• Sheiham, A. (2005) Oral Health, General Health and Quality of Life. Bulletin of the World Health Organization, 83, 644

• Davies, A., Epstein, J. (2010). Oral Complications of Cancer and its management. Oxford University Press, ISBN-13: 9780199543588, DOI: 10.1093/med/9780199543588.001.0001

• Hein, C., Schönwetter, D. J., & Iacopino, A. M. (2011). Inclusion of Oral-Systemic Health in Predoctoral/Undergraduate Curricula of Pharmacy, Nursing, and Medical Schools Around the World: A Preliminary Study. J Dent Educ, 75(9), 1187-1199.

• Wilkin, K. (2002). A critical analysis of the philosophy, knowledge and theory underpinning mouth care practice for the intensive care unit patient. Intensive and Critical Care Nursing, 18(3), 181-188. doi:10.1016/S0964-3397(02)00017- 4

• Lourenço, R. (2017). Xerostomia e Qualidade de Vida. Faculdade de Medicina de Lisboa

• Wilberg, P. et all (2012). Oral health is an important issue in end-of-life cancer care. National Library of medicine. doi: 10.1007/s00520-012-1441-8

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• Doshi, M. (2019). Mouth Cares Matters. NHS–Health Education England. V13.

• Gomes, J. (2017). Cuidados à boca ao doente em fase paliativa: envolvimento dos enfermeiros. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

• Treister, N. et all (2021). Palliative care: overview of mouth care at the end of life. UpToDate.

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OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

Dália Santos [email protected]úde.pt