Psicoterapia e Mudança, 4
Modelos e técnicas como fatores da mudança
Você leu1 que os fatores comuns relevantes para a mudança em psicoterapia podem ser organizados em quatro grandes grupos. Os três primeiros (fatores externos e do cliente, a relação cliente-terapeuta, e a expectativa do cliente) são responsáveis por 85% da variância da mudança pessoal. Este texto fala dos modelos e técnicas terapêuticas como fatores responsáveis por 15% da variância da mudança pessoal na psicoterapia. A fonte principal deste texto é o livro de Hubble The heart and soul of change, com pequenas ampliações pelo estudo de outras fontes. As fontes não são recentes, mas penso que colocam aspectos básicos para um terapeuta refletir. Lembro que este texto é uma síntese de traduções, para ser lido como uma aula.
Modelos e técnicas terapêuticas se referem a diferentes modelos teóricos, rituais, estratégias e técnicas. Em geral, a pesquisa quantitativa tem comparado os resultados de modelos e técnicas de tratamento usando o método dos grupos experimentais e de controle, mas buscando afastar problemas éticos do não-tratamento.
Além do desaponto pelos modelos e técnicas serem responsáveis por 15% da variância dos resultados da mudança pessoal, não têm sido encontradas diferenças entre escolas de terapia, ou abordagens terapêuticas, em relação à capacidade geral de produzir mudanças (Asay e Lambert: 40)! O número dos poucos estudos que demonstraram alguma superioridade de uma escola em relação a outra não excede o que seria provável de se obter ao acaso (Tallman e Bohart: 92).
Esses achados têm sido ignorados, como demonstra o fato de Beck e Hollon terem afirmado a superioridade da terapia cognitivo-comportamental para tratar depressão, sendo que o Estudo do National Institute of Mental Health sobre depressão não revelou tal superioridade diferencial entre a TCC e a terapia interpessoal (Asay e Lambert:40). Para Tallman e Bohart (p. 93) “é curioso que aceitar esse fato [da não superioridade] como um fenômeno real seja tão difícil para o campo” [profissional].
O campo da psicoterapia tem colocado sua esperança na manualização, pois já se verificou que o uso de Manuais resulta em “comportamentos objetivamente discrimináveis”
nos terapeutas (ou seja, quando os terapeutas estão atendendo, dá para ver se eles fazem o que é descrito como “conduta adequada” — pois os terapeutas têm de seguir “direitinho” o que os Manuais determinam), o que reduz a variabilidade devida ao terapeuta. Como os terapeutas ficam mais “previsíveis” no uso do procedimento recomendado, para a pesquisa, isso significa controlar a interferência de uma variável (a variável atitudes do terapeuta), contribuindo para maximizar a variável independente em estudo2 (i.e., a conduta preconizada pelo tratamento ou escola de terapia). Como a sombra sempre existe, isto é, como nunca os efeitos são unívocos, tem-se identificado que o uso de Manuais leva os terapeutas a
1 Ciência e Psicoterapia, 5. A mudança e os fatores que a desencadeiam.
2 Um dos princípios da metodologia de pesquisa é maxmin – maximizar a variável em estudo e minimizar as outras.
demonstrarem menos aprovação ao cliente, menos apoio ao cliente, leva-os a ficarem menos otimistas, e a serem mais autoritários e defensivos (Asay e Lambert: 41, citando Henrry, Strupp, Butler, Schacht e Binder). Tallman e Bohart vão além, e consideram esses modelos e manuais um aprisionamento da capacidade criativa do cliente por ser um modo de ignorar a perspectiva própria do cliente. [E, penso eu, da capacidade criativa do terapeuta.] Enfim, os críticos da manualização consideram que não existe diálogo nestes moldes que, na verdade, ignoram a natureza da mudança humana (Tallman e Bohart:118).
Entretanto, se não se encontram diferenças devidas às abordagens terapêuticas, a comparação entre determinadas técnicas [que foram desenvolvidas dentro de alguns modelos, naturalmente] tem mostrado algum resultado promissor.
O primeiro resultado já é tido como conhecimento psicológico: a exposição sistemática a um agente fobígeno, no caso das fobias específicas, tem sido superior a qualquer outra forma de intervenção. Além de identificar o estímulo fobígeno, o paciente terá de estar motivado a manter contato com o estímulo, até que o desconforto desapareça. Isso corresponde ao bom senso presente nas orientações de nossos avós: se você cai do cavalo, monte nele imediatamente.
O mesmo não acontece com a fobia social, com o distúrbio de ansiedade generalizada ou com uma combinação dessas dificuldades (Asay e Lambert: 39); nem, também, quando há outra pessoa na família com fobia semelhante (Zeig, em workshop). Aqui já se necessita de uma combinação de técnicas e estratégias: identificar os estímulos desencadeadores, encorajar a exposição, ajudar o paciente a permanecer exposto até que a ansiedade desapareça, e ajudar o paciente a aprender a lidar com os pensamentos e sentimentos relacionados aos estímulos.
Tudo isso gera a esperança de que mais “tratamentos de escolha” sejam descobertos, mas não se podem separar as técnicas dos fatores comuns (ou seja, da vida exterior e interior ao cliente, da relação e aliança terapêuticas e das expectativas), pois as técnicas são usadas em um contexto interpessoal. O abstract do artigo de Krause et alii trata disso.
“As formas de tratamento psicoterápico não são claramente separáveis umas das outras na prática atual. Diferem naquilo que enfatizam do ponto de vista do comportamento, mas ainda sim se superpõem e, assim, não podem ser comparadas quanto à sua efetividade, de forma não ambígua. Além disso, as formas de psicoterapia não são separáveis da prática dos terapeutas que as aplicam - assim, diferenças aparentes em efetividade entre formas de tratamento são sempre confundidas com diferenças entre efetividade dos terapeutas. Os terapeutas, entretanto, são separáveis uns dos outros, e são os terapeutas, e não as formas de tratamento, que realmente tratam os pacientes. Portanto, dever-se-ia dar preferência, na prática, não a tratamentos empiricamente certificados com base em estudos clínicos randomizados, mas a psicoterapeutas empiricamente certificados para praticar, com base em seus resultados na prática real” .
A pesquisa qualitativa sobre os fatores específicos tem adotado processos variados.
Para identificar os padrões de diálogo dentro da sessão são utilizadas técnicas mais abertas de análise ou códigos e categorias de micro análise da comunicação interpessoal.
Foram relatados estudos qualitativos que observaram: como terapeutas auxiliam a narrativa do cliente; como são os padrões de coletar informações; as prerrogativas do terapeuta no diálogo terapêutico e a que servem; como os terapeutas buscam criar o significado na sessão; quais são seus padrões para formular como vê o que está ocorrendo:
sumarizar, ressignificar, reenquadrar; os modos pelos quais o terapeuta usa as palavras do cliente para seus fins terapêuticos; o uso da linguagem indireta ou genérica para evitar confrontos ou alinhamento com um dos membros de uma família; como os terapeutas transformam os problemas trazidos pelos clientes em problemas susceptíveis de serem tratados terapeuticamente; e outros.
Dois aspectos emergem desses estudos: o primeiro, mencionado por Maione e Chenail (73-74) é que a literatura é maciçamente voltada para estudar as condutas do suposto herói do diálogo. [O segundo, a meu ver, é que os estudos qualitativos são descrições ricas da interação como ela se dá. O problema que vejo é que, quando se pergunta a um terapeuta que meios ele utiliza, ele não sabe informar!]
Alguns resultados de pesquisa sobre micro técnicas têm sido relatados; e.g., a técnica das duas cadeiras (Gestalt) e as revelações pela evocação (psicodinâmica) são mais eficientes para resolver situações difíceis do que o procedimento de espelhar empaticamente. Tallman e Bohart (p. 114) atentam para uma possível especificidade das técnicas. Por exemplo, confrontar cognições disfuncionais pode ser melhor do que a escuta empática para modificar cognições disfuncionais – mas a escuta e o espelhamento empáticos podem levar a maior consciência dos próprios sentimentos do que uma boa dose de reestruturação cognitiva. Sem esquecer que o cliente busca e usa criadoramente a técnica que lhe é proposta.
Implicações gerais para a prática terapêutica
1. Como já se sabe que terapia funciona, os terapeutas podem sentir se confortáveis para dizer isso ao cliente, o que os ajudará, a ambos, a suportar as fases difíceis (Asay e Lambert:
42). Além disso, conhecendo os efeitos positivos da esperança, poderá comunicar sua esperança ao cliente, mostrando-lhes as razões que tem [razões verdadeiras e com base em fatos e observações] para tal esperança (Id.: 45). Uma atitude adicional é perguntar ao cliente pelas mudanças que já ocorreram, ligando-as ao senso pessoal de capacidade do cliente, e mostrar-lhe as mudanças efetivamente observadas (Id.: 47).
2. Dada a tendência de reduzir tempo de psicoterapia, é bom que os terapeutas estudem e desenvolvam técnicas de intervenção que já sejam eficazes a curto prazo. (Id.: 42)
3. Com os clientes que não apresentarem melhoras significativas nos primeiros 6 meses de tratamento, o terapeuta deverá buscar intervenções alternativas, mais intensas ou mais multifacetadas. (Id.: 42)
4. Como existe uma tendência a “recaídas” ou a “reincidência” em comportamentos antigos, o terapeuta encoraja seus clientes a identificarem que os ganhos obtidos foram conseguidos por seus próprios esforços. A terapia não vacina contra futuros problemas. (Id: 43). [Sempre explico aos clientes o processo da recuperação espontânea, já estudado em psicologia da aprendizagem, e que mostra que o reaparecimento dos problemas é algo natural. O problema reaparece — contudo, não há um retorno completo deles, porque o cliente já tem outros
recursos. A situação é comparável à de uma visita que veio, mas não para se hospedar – recebida com naturalidade firme e sem complacência, tenderá a ir embora rapidamente; e sendo assim, por uma intuição sábia, tenderá a visitas cada vez mais espaçadas.]
5. Como o cliente é envolvido no social, o terapeuta poderá se familiarizar com as redes de apoio do cliente, e as redes de apoio existentes na comunidade (AA, NA, livros, textos e outros) e indicar os apoios, para que eles utilizem desses recursos. (Asay e Lambert:43 e 47). [Outro ponto importante é o terapeuta ir fazendo uma lista de filmes a indicar para determinados problemas, e sugerir ao cliente que assista o filme indicado, no momento adequado da terapia, para que o cliente receba ali um estímulo emocional. O que demanda de você: vá ao cinema, leia mais, aumente seu repertório...]
6. Dada a importância do relacionamento cliente-terapeuta, o estudo e a formação são essenciais, para o profissional ser o que precisa ser – mas sem sacrificar ao modelo sua pessoa, mantendo-se capaz de formar vínculos com seu cliente. Isso lembra também ao terapeuta a importância de descansar, ter lazer, não se sobrecarregar, para ter vitalidade para a relação terapêutica. (Asay e Lambert:43-44)
7. Além disso, a manutenção de vínculo verdadeiro e real durante todo o tempo tem de ser preocupação essencial do terapeuta, se ainda não for esse o seu natural, evitando o atendimento afetivamente superficial, gerador de maus resultados. E, também, evitando atribuir as dificuldades que surjam no vínculo ao cliente, mas, ao contrário, buscando ouvir o que o cliente tem a dizer, inclusive, sobre o vínculo.
8. A habilidade de talhar a terapia ao cliente é ter flexibilidade para criar diferentes tipos de relação, para que fique mais fácil o cliente se comunicar com o terapeuta. A flexibilidade se refere à natureza do modo de trabalhar (tom cognitivo, afetivo, voltado para o passado ou para o futuro), dosagem, ritmo e timing do trabalho
9. Evidentemente, o terapeuta deverá estar atento para manter as atitudes que são ligadas ao progresso em terapia e evitar as que prejudicam.
10. Focalizar no futuro ajuda a criar boas expectativas e a lembrar, implicitamente, que ninguém é refém de seu passado, e que pode ter um senso de controle e determinação sobre seus próprios problemas. (Asay e Lambert:45)
11. Como os manuais de tratamento dão o passo a passo de intervenções, é bom que o terapeuta se mantenha atualizado (Asay e Lambert:42), aumentando seu repertório técnico e de opções de trabalho, mas, é claro, cultivando o seu próprio caminho.
12. Uma área importante de preparo do terapeuta são seus padrões de comunicação e o treino em habilidades de comunicação: a escuta, para que fique mais atento à riqueza do que ocorre na sessão, especialmente aos múltiplos significados da fala do cliente (conteúdo) e ao processo, ou seja, como ele está falando e para gerar o que…3 A conduta do terapeuta de falar e colocar o que pensa é benéfica ao cliente, que “aprecia receber múltiplas perspectivas sobre sua situação” (Maione e Chenail:76). Mas é importante o terapeuta estudar os próprios
3 Uma revisão nos padrões de interação e nas demandas inerentes aos vínculos sempre ajuda...
padrões de comunicação, saber como se comunica, e se corrigir no possível. Finalmente, saber que, por mais que esforcemos, todos nós sabemos e não sabemos o que fazemos – ao mesmo tempo...
13. Finalmente, pensar o que faz, como é sua prática, é muito bonito – todos somos pessoas envolvidas numa profissão de muita reflexão – mas essa tendência de focalizar em você, nos seu trabalho, por mais louvável, reflete a prática centrada no terapeuta que tem caracterizado a psicologia clínica. Faça a revolução copernicana na sua prática. Na vida dos clientes, você é somente um pequeno satélite. Pelo menos, que seja suave e ilumine a noite mais escura como uma boa Lua.
14. O processo de terapia é um círculo que envolve: refletir; explorar; experienciar corporal e emocionalmente; e agir — e o cliente pode começar de qualquer ponto neste círculo. Algumas terapias enfatizam a experiência na sessão e outras, entre as sessões. O processo de mudança é tipicamente um esforço pequeno, que se dá passo a passo, para frente e para trás, de tentar novas alternativas, mudar, avaliar, e assim por diante. É raramente resolvido de um só golpe, mas quase sempre é um processo de aproximações sucessivas. (Tallman e Bohart:112-113) 15. Os componentes básicos da mudança positiva, indicados por pesquisas (n=10), são: o pensamento criador; o insight; e o componente experiencial. Lembre-se de que experienciar pode ser uma conduta interna como a autoexploração (como na centrada ou na psicanalítica) ou externa, como as aprendizagens buscadas e realizadas no ambiente (como na breve psicodinâmica, cognitiva, comportamental, estratégica ou experiencial).
16. Fazer a ligação entre aspectos verbais e não verbais [“subcorticais”] da experiência é fundamental – a mudança real parece envolver mudanças em compreensão tanto no nível corporal como no intelectual. Somente o insight intelectual não é por si terapêutico — a mudança corporal permite perceber e sentir de modo novo, a mudança mental permite
“compreender”; os dois permitem novo modo de agir. “Isso pode ser atingido de diversas formas: extinção, prática de um novo comportamento, experienciar algo novo em tarefas de casa, ficar diante de um paradoxo a respeito de si mesmo, comparar experiências reais com as fantasias que tem (ou com suas “cognições disfuncionais”), rever e reviver as ligações entre experiências de infância e atuais, falar sobre sua experiência”. (Tallman e Bohart:114)
17. Finalmente, parta do princípio de que seu cliente é uma pessoa razoável, apenas paralisada por uma situação difícil. Assim, escolha uma metáfora de colaboração, não de combate. Busque avaliar tudo o que você fizer do ponto de vista do terapeuta e do cliente.
Fontes mais diretamente ligadas a este texto
ASAY, T. P. and M. J. LAMBERT (2004). The empirical case for the common factors in therapy: quantitative findings. The heart & soul of change: what works in therapy. M. A. Hubble, B. L. Duncan and S. D. Miller.
Washington, DC, American Psychological Association. p. 33-56
HOUAISS, A. and M. d. S. VILLAR (2001). Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro, Objetiva.
HUBBLE, Mark A., DUNCAN, Barry L. & MILLER, Scott D. Eds. (2004). The heart and soul of change: what works in therapy. Washington, DC, American Psychological Association.
KRAUSE, Merton S.; LUTZ, Wolfgang e SAUNDERS, Stephen M. Tratamentos empiricamente certificados: o problema da separabilidade, da revista da A.P.A. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 2007 Sep Vol 44(3) 347-353
MAIONE, Paul V. and CHENAIL, Ronald J. Qualitative Inquiry in Psychotherapy: research on common factors.
In The heart & soul of change: what works in therapy. M. A. Hubble, B. L. Duncan and S. D. Miller.
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OGLES, Benjamin M., ANDERSON, Timothy and LUNNEN, Kirk M. (2004) The contribution of models and techniques to therapeutic efficacy: contradictions between professional trends and clinical research. The heart
& soul of change: what works in therapy. M. A. Hubble, B. L. Duncan and S. D. Miller. Washington, DC, American Psychological Association. p. 201-226.
TALLMAN, Karen & BOHART, Arthur C. (2004). The Client as a Common Factor: clients as self-healers. The Heart & Soul of Change: what works in therapy. Hubble, Mark A., Duncan, Barry L. & Miller, Scott D. Eds.
Washington, DC, American Psychological Association. p. 91-131.
