PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
FÁTIMA APARECIDA GOMES MARTUCELLI
PRESENÇA, ESCUTA E COMPREENSÃO INTEGRATIVA:
UM OLHAR DIALÓGICO SOBRE A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Fátima Aparecida Gomes Martucelli
PRESENÇA, ESCUTA E COMPREENSÃO INTEGRATIVA: UM
OLHAR DIALÓGICO SOBRE A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE.
MESTRADO EM PSICOLOGIA CLÍNICA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para a obtenção de titulo de MESTRE em Psicologia Clínica – Núcleo de Psicossomática e Psicologia Hospitalar, sob a orientação da Profa. Dra. Mathilde Neder
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Fátima Aparecida Gomes Martucelli
PRESENÇA, ESCUTA E COMPREENSÃO INTEGRATIVA: UM
OLHAR DIALÓGICO SOBRE A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
MESTRADO EM PSICOLOGIA CLÍNICA
Banca examinadora:
____________________________
S
DEDICATÓRIAEste trabalho é dedicado a duas mulheres que fazem do meu existir uma dádiva:
AGRADECIMENTOS
Agradeço, especialmente, a querida orientadora Prof. Dra. Mathilde Neder pela presença cheia de entusiasmo, luz e graciosidade. Esse meu trilhar não seria possível sem a condução de suas mãos generosas e afetivas. Meu carinho pela eternidade.
À amiga-irmã Maria Cristina Longobardo Simone, com seus dons de fada, que esteve presente, literalmente, em todos os momentos, trazendo alívio, segurança, ternura e alegria. Sua presença é uma bênção em minha vida.
À Tereza Vignolli (Tequinha), pelos poemas preparados para essa dissertação. É uma honra tê-los como forma de alma no trabalho. Você é a encarnação do amor. A tradução perfeita do que Buber fala sobre a Relação Dialógica. Que feliz encontro!
À Maria Cecília Maeda, por aceitar o convite de fazer essa travessia. Suas contribuições na qualificação foram fundamentais, dando uma boa forma.
Ao Nicolau Tadeu Arcaro, por dispor do seu precioso tempo para a leitura minuciosa e sugestões valiosas.
Ao amigo Luiz Alfredo Liliental, por atender os meus chamados e, carinhosamente, fazer parte da banca de examinadores.
Ao querido amigo Ênio Britto, por estar sempre por perto. Sua presença é um presente!
À querida Diva Mazbouh, que fez mais do que a correção dessa dissertação, dialogou, sugeriu e mergulhou comigo nesse projeto.
Às amigas Cecilia Souto e Lilian Frazão, pelo suporte, presença e amor incondicional. Vocês são exemplos que escolho seguir.
Às amigas do Instituto Sedes Sapientiae, departamento de Gestalt-terapia: Bia, Eviene, Myriam e Rosana, pela nossa história construída com alegria, compromisso e afeto.
Aos professores do Núcleo de Psicossomática e Psicologia Hospitalar da PUCSP, pelos ensinamentos e respeito na singularidade de cada aluno.
Ao querido professor Esdras de Vasconcellos, pelas aulas inesquecíveis. Sua dedicação é um exemplo a ser seguido.
Aos queridos amigos da PUC: Périsson, Patrícia, Claudinha, Maria Mello, Carla, Irit, Ciça e Roberto. Cada um, da sua forma, me ajudou a dar mais esse passo.
Aos meus clientes que, todos os dias, com suas presenças, me contam sobre a confiança e esperança de dias melhores.
Aos meus alunos, que despertam, em mim, a curiosidade e o entusiasmo em aprender. À querida Nandinha, pelos cuidados com o meu bem mais precioso: minha filha Brunna. Ao Dr. Bezerra de Menezes, por orientar meus caminhos.
Aos amigos: Dra Maria Inês Pacheco Trigo, Dr. Vicenzo Izzo e Dr. Paulo Serafini pelos encontros dialógicos e escuta integrativa.
Aos mestres: Paulo Barros, Carlos Alberto Penteado e Osvaldo Cebinelli, que me inspiram a diária construção de ser psicoterapeuta.
Finalmente, agradeço a Deus, por sua infinita grandeza e bondade, e por ter me dado a força necessária para trilhar este caminho e, principalmente, conseguir finalizá-lo.
RESUMO
ABSTRACT
The present study aims to provide a better understanding on the doctor-patient relationship, suggesting elements to facilitate it. For so, bibliography was reviewed so as to achieve a history overview from the beginning of medicine, focused on the attitude of the doctor-patient relationship, the quality of hearing and presence upon pain and suffering until present days. Such relationship is taken as a first and essential source to adhere to treatments, support to face the obstacles arising out of acute and chronic illnesses. We also discuss the Fritz Perls’ Gestalt-therapy approach, focusing on the theoretical scope of the individual relationship to its environment. The main concepts of the Gestalt-therapy are: contact, contact roles, contact limits, support and awareness, and they are part of men’s relationship to his environment, favoring an integrative presence in the self and the world. We believe such approach may provide facilitating instruments to improve the quality of presence, hearing and integrating understanding of the doctor-patient relationship. Buber’s Dialogic Relationship inserts the dialogue in the “between” and the alternation of the encounter. It indicates a therapeutic attitude based on Inclusion, Presence and Commitment to the dialogue, as well as the conditions required to have a high-quality encounter. Those are suggestions for a better clinical practice of the doctor-patient relationship.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ...10
OBJETIVO... 17
CAPÍTULO I ...18
1.1 UM PANORAMA HISTÓRICO DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ...21
1.2 A INTERFACE DA RELAÇÃO MÉDICO–PACIENTE. ...35
CAPÍTULO II...42
RESILIÊNCIA: O ENFRENTAMENTO DAS ADVERSIDADES...42
CAPÍTULO III ...45
A PSICOSSOMÁTICA E A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ...45
CAPÍTULO IV ...50
GESTALT-TERAPIA: UM CAMINHO PARA INSTRUMENTALIZAR À QUALIDADE DO ENCONTRO.NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ...50
CAPÍTULO V...62
ABORDAGEM DIALÓGICA : OENTRE NA RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE ...62
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...68
INTRODUÇÃO
na vida como no verso deixar no branco surgir o inédito (TECA, 2011)
Quando iniciamos uma pesquisa, entramos, primeiramente, em contato com uma inquietação, uma lacuna, um interesse. Não há uma forma muito definida, apenas um desconforto e, com ele, começam a surgir perguntas e questões.
Vamos rastreando essas interrogações, procurando por outras que se inquietaram também. Gosto dessa imagem, pois nos tira da solidão; tem sempre o “outro” para viabilizar encontros na incessante busca do eterno perguntar.
O tema sobre a relação médico-paciente foi trazendo desdobramentos ao longo da minha vida, e, em cada fase, surgiam questões diferenciadas sobre o tema.
Tivemos o privilégio da companhia de um médico da família, que acompanhou meu crescimento, as cirurgias a que minha mãe foi submetida, as cólicas renais do meu tio, o diagnóstico de câncer do meu avô e sua morte. Nesse dia de visita, ele frequentava nossa casa e participava da nossa rotina. Eu, ainda pequena, não via uma figura de autoridade médica, e sim um bom amigo que era médico. Hoje me dou conta da riqueza desse encontro.
Apenas uma equipe teve um olhar voltado para o casal e um acompanhamento não apenas técnico, mas também afetivo. Interessante ressaltar que essa equipe realmente trabalhava em conjunto.
O médico responsável pelo meu caso costumava viajar para o exterior enquanto outro da equipe me acompanhava. Não me sentia insegura, confiava na equipe.
GAYATTO (2006) declara que a relação médico-paciente é influenciada pela qualidade da equipe de saúde e o paciente é o grande beneficiado, pois encontra suporte para o seu processo de enfrentamento da doença.
Surgiram algumas questões: os médicos recebem um treinamento sobre a relação médico-paciente? A qualidade da relação médico-paciente depende só do médico? Os médicos estão preparados para dar más notícias? As instituições de saúde oferecem trabalhos terapêuticos, como encontro grupal e dinâmico, aos profissionais que, todos os dias, trabalham com a dor, limites, morte e medos?
Buscando responder a essas perguntas, comecei a delinear minha pesquisa com o objetivo de ampliar a compreensão da relação médico-paciente realizando um estudo teórico da revisão de literatura sobre a relação médico–paciente.
As bases de dados das pesquisas foram: Web of Science, Pubmed, Scielo eLilacs, nas quais as palavras-chaves foram: relação médico-paciente, relação dialógica e Gestalt-Terapia.
Com os textos coletados e lidos, busquei em livros e, novamente, na Web, para ter um panorama histórico da relação médico-paciente.
Após a análise do material selecionado, fui construindo um diálogo com as análises selecionadas: a abordagem teórica da Gestalt-Terapia e a Abordagem Dialógica.
Segundo Paula (2003), uma das principais reclamações dos pacientes a respeito da medicina moderna recai sobre a inabilidade do médico em se comunicar com eles. O uso da tecnologia vem ocupando um grande espaço na prática médica para diagnosticar o paciente, de forma que pouco tempo é dedicado a ouvir o relato da história clínica. Os médicos parecem estar perdendo o contato com os pacientes, e diante do tecnicismo que domina a prática médica hoje em dia, o paciente é tratado, não raramente, como um corpo desprovido de vontade e história.
Acredita-se que os grandes avanços da tecnologia, num espaço curto de tempo, trazem muitas informações para serem assimiladas e processadas pelo médico, que outrora utilizava não apenas a técnica, mas também sua sensibilidade e intuição.
Assim, busca-se, com esse estudo, ampliar a compreensão da relação médico-paciente, sabendo-se que o diálogo e a presença efetiva têm um elevado potencial terapêutico para ambos: médico e paciente.
Portanto, o estudo desse assunto, com maior profundidade, apresenta-se como algo relevante e de grande importância para uma qualidade no exercício profissional e pessoal.
O avanço proporcionado por esse estudo bibliográfico é que a escuta, a presença e a compreensão integrativa não estão no médico e muito menos no paciente, mas no entre da relação.
quando olhamos o passado: podemos escolher o que resgatar e podemos, nesse presente, ousar novas buscas para um novo vir-a-ser. Este trabalho, por meio de uma revisão bibliográfica, teve esse “olhar”. Pelos capítulos apresentados, tecemos uma configuração da história com o momento contemporâneo da relação médico-paciente.
O capítulo I –1.1Um panorama histórico da relação médico-paciente, começa com os segredos dos médicos antigos, visita Hipócrates e chega até a atualidade. No início da humanidade, a Medicina configurava-se uma prática preocupada em oferecer alívio e conforto aos pacientes que experimentavam os sofrimentos da carne. Qualquer pessoa poderia desempenhar essa função, desde que possuísse sensibilidade, iniciativa, bom senso e uma boa dose de altruísmo. Acreditava-se que a doença era produto de forças sobrenaturais que acometiam o indivíduo.
PERES (2005) destaca Hipócrates, considerado o pai da Medicina, que insurge-se no seu tempo contra a passividade do médico diante da doença, não mais a admitindo como infortúnio tramado pelo destino ou como punição divina.
afetiva envolvida na passagem da informação. Esta última implica considerar os sentimentos e expectativas que o paciente tem com relação ao profissional de saúde (transferência), bem como com os sentimentos e expectativas que o profissional de saúde tem do paciente (contratransferência).
Pensar na relação médico-paciente é deparar-se com uma especialidade que irá nos acompanhar do nascimento até a morte. Ficamos despidos diante do outro, não só das roupas que cobrem nosso corpo, mas também os nossos sentimentos ficam expostos. Defrontamo-nos com nossos medos e com a finitude. Por outro lado, temos o médico que, também em sua humanidade, se apresenta com limites, receios e a própria consciência da sua finitude. É uma profissão paradoxal, que lida com a dor e o alívio, com o medo e a esperança, com o emergente e com a cronicidade, com a vida e com a morte. Difícil a arte de exercitar o ofício que se depara com o limite da existência o tempo todo. O revelador e, bem provavelmente, encantador, é como esse limite é vivido por cada singularidade. Essa é a verdadeira arte da obra interminável do “estar-na-vida”.
O Capítulo II - Resiliência: O enfrentamento das adversidades na relação médico-paciente, é dedicado a todos profissionais que, mesmo sem ter condições dignas de trabalho, assumem grande responsabilidade sobre a vida das pessoas, lutam e se dedicam ao trabalho da saúde.
O capítulo IV, Gestalt-terapia: um caminho para instrumentalizar a relação médico-paciente, expõe a abordagem da Gestalt-terapia, seus conceitos principais e sua compreensão de saúde e de doença. É uma abordagem primordialmente relacional, que visa a qualidade do encontro consigo mesmo e com o outro.
“Ninguém é autossuficiente; o indivíduo só pode existir num campo circundante. É inevitavelmente, a cada momento, uma parte de algum campo. Seu comportamento é uma função do campo total, que inclui ambos: ele e seu meio.” (PERLS, p 31,1998)
No Capítulo V – A Relação Dialógica: o entre na relação médico-paciente, apresentamos a atitude dialógica de Martim Buber e levantamos algumas possibilidades de inclusão dessas atitudes no encontro médico-paciente.
“Quando iniciamos uma relação dialógica, mesmo que, às vezes, ela não seja recíproca na terapia, experimentamos a liberação do nosso próprio potencial assim como o do paciente. A prática da arte terapêutica torna-se não somente uma expressão do nosso ser, mas uma etapa do nosso vir-a-ser.” (HYCNER. R; JACOBS.L. p.94.1997)
Nas considerações finais, concluímos que a importância da relação médico-paciente está no entre, na alteridade que ocorre no encontro de cada consulta.
“O diálogo não está centrado em apenas uma das pessoas, mas se origina em ambas” (HYCNER. R; JACOBS. L., p.100, 1997)
OBJETIVO
Objetivo Geral:
O objetivo deste trabalho é ampliar a compreensão da relação médico-paciente sob o panorama histórico da relação médico-paciente até a atualidade.
Objetivo Específico:
a) Identificar os fatores que dificultam a relação médico-paciente;
b) Apresentar a Gestalt-terapia como um instrumento facilitador e compreensivo na relação médico-paciente;
CAPÍTULO I
A RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE
ante sala escuto o silêncio: perguntas, imagens, segredos povoam as cadeiras. o que me aguarda, quem me aguarda atrás da porta? sou todo espera, sou todo mistério, sou todo dúvidas. (TECA, 2011)
Segundo Canella, os indivíduos e as pessoas, interagem entre si e com o mundo que as contém. É nessa totalidade que existe a interrelação a que chamamos de relacionamento. O autor define indivíduos como unidades com corpo e espírito formando uma nova unidade, a dos humanos, sujeitos às leis que regem sua singularidade sujeitos a outras leis que emanam da pluralidade.
FERREIRA (1988) define relacionamento como a capacidade, em maior ou menor grau, de relacionar-se, conviver ou comunicar-se com os seus semelhantes. Ligação de amizade, afetiva, profissional, etc., condicionada por uma série de atitudes recíprocas; relação.
O foco deste trabalho é a relação médico-paciente, a sutileza desse encontro, geralmente cercado de medos, fragilidades, fantasias, expectativas, desejos e tantos outros sentimentos oriundos da vulnerabilidade inerente ao humano.
Como isso afetou o seu dia-a-dia? Aquela reunião que você não pôde ir, aquela prova para a qual não conseguiu estudar? Esse exercício de nos colocarmos na posição de paciente pode nos ajudar a entender o significado da doença para o paciente.
MORATO (2003) faz algumas considerações e diferenciações a respeito de duas palavras chaves: DOENÇA e ENFERMIDADE. O termo doença é usado para designar a disfunção de um determinado órgão ou aparelho, enquanto a enfermidade tem um significado mais amplo, da vivência da doença, como a pessoa que está doente se sente, quais as consequências que traz para a sua vida profissional e pessoal.
Existe uma necessidade de o médico compreender a enfermidade de cada paciente, não apenas a doença, afinal não há a tuberculose andando por aí, mas sim a D. Maria que está com tuberculose. Deve haver um equilíbrio entre o conhecimento da doença (fisiopatologia, métodos diagnóstico...) e da enfermidade, para, então, ajudar o paciente na sua totalidade.
O médico deve possuir as melhores evidências técnicas para tratar o paciente e, ao mesmo tempo, a arte de fazer chegá-las até ele, de acordo com o contexto de vida peculiar de cada um.
Para MORETO (2003), o momento em que se dá o encontro entre o médico e o paciente é sempre único. A necessidade de ouvir cuidadosamente o paciente deve se estender a toda consulta médica, desde o início, quando o paciente narra o motivo que o levou lá, até o momento de abrir a porta do consultório e dizer: “Doutor, o que eu tenho não é câncer, não é?”.
Para MORETO (2003), o médico deve “ouvir com o terceiro ouvido” tudo o que o paciente está dizendo, e saber identificar o que está por trás das suas palavras, pois a importância de ouvir o paciente não está apenas relacionada ao diagnóstico real do que o paciente está sentindo, mas também funciona como um método terapêutico.
A história da humanidade, demarcada por fatos e transformações, traz novos valores, costumes, possibilidades e esperanças. As relações são atualizadas, exigindo ajustes criativos para tornar o diálogo acessível conforme a nova demanda da contemporaneidade solicita.
Ter a leitura da relação médico-paciente através de um panorama histórico até a atualidade amplia a compreensão dessa arte do estar-com e seus desdobramentos na qualidade de vida.
1.1 UM PANORAMA HISTÓRICO DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
tear do cuidar A linha do tempo tece, dia a dia, abrigo para a dor. A linha da vida, algodão e alma, presença e cor, sabe depurar o amor. (TECA, 2011)
Um olhar para o desenvolvimento histórico de um tema traz a possibilidade de compreensão de um campo e também mostra uma direção futura. A história contém o percurso realizado e, simultaneamente, a necessidade de novas buscas. Sistematicamente, vamos construindo novos saberes que serão questionados, refletidos e ampliados. A relação médico-paciente, à luz do contexto histórico, nos permite uma profunda reflexão da atualidade.
THORWALD (1962), em seu livro O Segredo dos Médicos Antigos, faz um levantamento minucioso sobre os sinais do surgimento da figura do médico e, por meio de descobertas arqueológicas, revela que os povos da Antiguidade, como os egípcios, já realizavam operações complexas, fato que comprova grande desenvolvimento e inteligência desse povo, que fez grandes avanços na Medicina graças ao seu sofisticado processo de mumificação de corpos. Os mumificadores, ao abrirem os corpos dos faraós para retirar as entranhas, aprendiam muito sobre a anatomia humana.
Sabe-se que os gregos foram os pioneiros no estudo dos sintomas das doenças. Eles tiveram como mestre, Hipócrates (considerado, até hoje, o pai da Medicina).
Em uma pequena ilha do mar Egeu, na Grécia, próximo ao litoral da Ásia Menor – a ilha de Kós – floresceu, no século V a.C., uma escola médica destinada a mudar os rumos da Medicina, sob a inspiração de um personagem que se tornaria, desde então, o paradigma de todos os médicos – Hipócrates.
A escola hipocrática separou a Medicina da religião e da magia, afastou as crenças em causas sobrenaturais das doenças e fundou os alicerces da medicina racional e científica. Ao lado disso, deu um sentido de dignidade à profissão médica, estabelecendo as normas éticas de conduta que devem nortear a vida do médico, tanto no exercício profissional como fora dele.
Juramento de Hipócrates
“Eu juro, por Apolo médico, por Esculápio, Hígia e Panacea, e tomo por testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir, segundo meu poder e minha razão, a promessa que se segue: Estimar, tanto quanto a meus pais, aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e, se necessário for, com ele partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes esta arte, se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem compromisso escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da profissão, porém, só a estes. Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém. A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza a perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substância abortiva. Conservarei imaculada minha vida e minha arte. Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos que disso cuidam. Em toda casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de todo o dano voluntário e de toda a sedução, sobretudo dos prazeres do amor, com as mulheres ou com os homens livres ou escravizados. Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei inteiramente secreto. Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar felizmente da vida e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se eu dele me afastar ou infringir, o contrário aconteça”.”
(REZENDE, 2009 , no livroÀ Sombra do Plátano, Editora UNIFESP)
REBOLLO (2006), em um estudo biográfico de Galeno de Pérgamo, contribui para a compreensão panorâmica da relação médico-paciente. Trazemos assim um recorte de sua história:
Novamente, nenhuma despesa foi poupada e, após sua inicial educação liberal, aos 16 começou, a estudar no prestigiado santuário local, dedicado a Esculápio, o deus da Medicina, por quatro anos. Fez seus estudos médicos em Pérgamo e, mais tarde, em Esmirna, Corinto e Alexandria.
Em 157, de volta a Pérgamo, foi designado médico dos gladiadores. Graças às violentas atividades de seus clientes, adquiriu grandes conhecimentos de anatomia humana, ao vivo, e obteve enorme experiência no tratamento cirúrgico de fraturas e ferimentos graves. Em 162/164 estabeleceu-se em Roma e desfrutou de certo renome entre as classes abastadas, mas retornou a Pérgamo pouco depois, em 166, possivelmente para escapar de uma epidemia de "peste". Voltou a Roma em 169, e logo se tornou o médico preferido da corte imperial. Teve, entre seus clientes, diversos senadores e os imperadores Marco Aurélio (121/180), Cômodo (162/192) e Septímio Severo (145/211). Foi nessa época que desenvolveu a maior parte de sua atividade profissional e científica, escreveu a maior parte de sua obra e fez suas famosas conferências públicas sobre Anatomia e Fisiologia.
Na Idade Média, era comum que o médico procurasse curar praticamente todas as doenças utilizando o recurso da sangria. Essa era feita, principalmente, com a utilização de sanguessugas. Nesse período, os conhecimentos avançaram pouco, pois havia uma forte influência da Igreja Católica, que condenava as pesquisas científicas.
GOLDENSTEIN (2066) destaca que, após a queda do Império Romano, o Cristianismo teve sua ascensão. Doença e sofrimento passaram a ser vistos como punições divinas diante dos pecados da vida humana, pecados esses que deveriam ser enfrentados com um silêncio respeitoso e rezas de penitência. Cuidar dos pobres doentes e sofredores passou a ser obrigação dos fiéis em busca da salvação da alma. Surgiram os primeiros hospitais no século IV d.C., com a finalidade de aliviar a dor e preparar para a morte os menos favorecidos. Nesse contexto histórico, apareceram os “médicos padres” e os monges, que se encarregavam tanto do cuidado da alma quando do corpo do doente. Mesmo os poucos médicos da época, que praticavam uma medicina privada na casa dos nobres, tinham por obrigação a salvação da alma, visto que o pior que poderia acontecer, tanto ao médico como ao paciente, era morrer sem se confessar a um padre. A vida eterna da alma tinha mais importância que os sofrimentos temporais do corpo, e o consolo e as conversas espirituais representavam a parte mais importante do encontro médico, até porque os exames físicos limitavam-se a sentir o pulso e inspecionar a urina. A terapêutica se dava por meio de dietas, sangrias, reposicionamento de ossos, pequenas cirurgias e uso de laxantes.
No período do Renascimento Cultural (séculos XV e XVI), houve um grande avanço da Medicina. Movidos por uma grande vontade de descobrir o funcionamento do corpo humano, médicos buscaram explicar as doenças por meio de estudos científicos e testes de laboratório.
a Fisiologia. Os diagnósticos continuaram sendo feitos da forma como fazia Galeno: por meio de escritos e das histórias contadas pelo próprio paciente, observação por parte do médico dos sinais da doença, aparência física e comportamento do paciente; raramente, com o exame físico corporal do paciente.
O século XVIII marca a Revolução Francesa e o nascimento da Moderna Medicina. GOLDENSTEIN (2006) relata que, com o advento da revolução, as universidades francesas foram fechadas e a Medicina passou a ser praticada nos hospitais. Isso fez uma enorme diferença, visto que a Medicina passou a ser exercida junto ao leito dos doentes, transferindo-se o foco da atenção médica para o corpo doente do paciente. Os pacientes foram, então, diagnosticados pela investigação de seus sintomas, pelos sinais detectados na inspeção de seus corpos, pelo toque, palpação, audição e visão, e não mais a partir do que relatavam aos médicos.
No século XIX, todo o conhecimento ficou mais apurado após a invenção do microscópio acromático. Com essa invenção, Louis Pasteur (1822-1895) conseguiu um enorme avanço para a Medicina, ao descobrir que as bactérias são responsáveis pela causa de grande parte das doenças.
zunido alto da tecnologia médica, o computador passou a ser o juiz em assuntos como diagnóstico e terapêutica e deve, pouco a pouco, substituir a própria voz do médico.
POTTER (1971) salienta que a Bioética surgiu como um esforço interdisciplinar das áreas envolvidas, isto é, das ciências da vida e da saúde, para reavaliar os valores humanos por meio da busca de respostas a tantas transformações, questionamentos e conflitos morais.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, saúde não é apenas a ausência de problemas como câncer, diabetes, entre outros, mas consiste no bem estar físico, mental, psicológico e social da pessoa. É um estado cumulativo, que deve ser promovido durante toda a vida, de maneira a assegurar-se de que seus benefícios sejam integralmente desfrutados em dias posteriores. Nesse contexto, diretrizes de organizações supranacionais compostas por eminentes intelectuais do globo relacionados à área de saúde estabeleceram um novo paradigma de abordagem em Medicina.
FRANCESCONI E GOLDIM (2005), em uma pesquisa bibliográfica sobre Bioética, relatam que, a partir dos anos 70, o movimento bioético assumiu importância crescente. Os pacientes têm mais autonomia e, juridicamente, é rejeitada qualquer discriminação na prática clínica. Até o fim dos anos 80, prevalecia o modelo hipocrático no relacionamento dos profissionais de saúde-pacientes. Aqueles, em nome do bem do ato de suas profissões, definiam as condutas sem consultar os pacientes.
Para REZENDE, J. (2003), as alterações sugeridas visam, principalmente, compatibilizá-lo com a Bioética e adaptá-lo à problemática decorrente da prática médica atual. Pretende-se evitar a conivência dos médicos com as falhas dos atuais sistemas de saúde sempre que houver prejuízo para os doentes e os interesses financeiros da indústria farmacêutica e de equipamentos médicos, que procuram influenciar a conduta do médico.
Frequentemente, no entanto, o avanço tecnológico traz consigo questões éticas. Isso é facilmente detectado ao observarmos o que os problemas morais dos avanços das técnicas de fertilizaçãoin-vitro, da manipulação genética e do uso de células-tronco estão provocando nos dias atuais. Aceita-se a prática médica como intervenção planejada visando somente o bem-estar do paciente e apresentando uma razoável expectativa de sucesso.
COHEN, C. e GOBBETLI, G. (2004) trazem, nos seus estudos, que a reflexão da Bioética surgiu por meio da percepção das mudanças das relações psicossociais ocasionadas pelos grandes avanços científicos e tecnológicos, fazendo renascer o conflito entre ciências biológicas e ciências humanas. Isso pode ser observado, atualmente, quando se relaciona a Bioética à reflexão sobre temas como eutanásia, aborto, reprodução assistida, clonagem e terapias gênicas. Tais temas provocam conflitos em valores socialmente pré-estabelecidos, com mudanças bruscas, como por exemplo, nas definições de vida, saúde e morte. Tais valores, por serem novos, necessitam da criação de parâmetros para serem incorporados na vida social e na elaboração individual.
Observa-se uma mudança gradual e progressiva de cada vez mais ouvir-se a posição do enfermo com relação às condutas diagnósticas e terapêuticas propostas. A disseminação do consentimento livre e esclarecido no cenário clínico é, atualmente, mais um exemplo da valorização do princípio do respeito à autonomia dos pacientes.
paciente sobre os riscos do ato médico, dos procedimentos e das consequências dos medicamentos que forem prescritos. O termo não pode ser imposto, não exclui nenhuma responsabilidade do médico e não tem valor para evitar um possível pedido de indenização futura. Deve ser apresentado em linguagem acessível e simples e, após o entendimento, pode ser assinado pelo paciente e pelo médico. Não existe um modelo de termo de consentimento que deve ser elaborado pelas instituições de saúde, submetido à avaliação da Comissão de Ética Médica e, quando necessário, ao próprio Conselho Regional de Medicina.
No caso de pesquisa clínica envolvendo medicamento ou tratamento ainda em teste, o consentimento é rigoroso e deve seguir as normas da resolução Nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nesse caso, médicos e pacientes devem agir conforme determinação dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da Instituição.
Com essa abordagem, o Conselho de Medicina exerce sua competência legal de fiscalizar o exercício profissional e promover a prática da ética médica. Ao mesmo tempo, age como órgão comprometido com a defesa dos direitos dos cidadãos, com a valorização profissional e com o atendimento médico humanizado e de boa qualidade. A Medicina nunca esteve tão preparada para eliminar sofrimento e salvar vidas.
Existe hoje, portanto, uma enorme expectativa de que a Medicina possa resolver tudo. Mesmo que as conquistas científicas sejam velozes e promissoras, ainda faltam respostas para muitas situações.
Felizmente, a sociedade exerce cada vez mais a cidadania, avança na tomada de consciência de seus direitos e passa a exigir melhor atendimento em saúde, atenção digna e justiça. Os Conselhos de Medicina, por sua vez, são, hoje, instituições abertas e comprometidas com os anseios da população.
O Guia da Relação (2001) pretende, justamente, contribuir para a consciência de um convívio humano baseado na confiança, no diálogo franco e no respeito mútuo, objetivo que vai além das relações profissionais. Destaca atitudes que contribuem para uma relação médico-paciente.
Por parte do médico:
Prestar um atendimento humanizado, marcado pelo bom relacionamento pessoal e pela dedicação de tempo e atenção necessários.
Saber ouvir o paciente, esclarecendo dúvidas e compreendendo suas expectativas, com registro adequado de todas as informações no prontuário.
Explicar detalhadamente, de forma simples e objetiva, o diagnóstico e o tratamento, para que o paciente entenda claramente a doença, os benefícios do tratamento e também as possíveis complicações e prognósticos.
Após o devido esclarecimento, deixar que o paciente escolha o tratamento sempre que existir mais de uma alternativa. Ao prescrever medicamentos, dar a opção do genérico, sempre que possível.
Atualizar-se constantemente por meio da participação em congressos, estudo de publicações especializadas, cursos, reuniões clínicas, fóruns de discussão na internet, etc.
Estar disponível nas situações de urgência, sabendo que essa disponibilidade requer administração flexível das atividades.
Indicar o paciente a outro médico sempre que o tratamento exigir conhecimentos que não sejam de sua especialidade ou capacidade ou quando ocorrer problemas que comprometam a relação médico-paciente.
Reforçar a luta das entidades representativas da classe médica (Conselhos, Sindicatos e Associações,) prestando informações sobre condições precárias de trabalho e de remuneração e participando dos movimentos e ações coletivas.
Por parte do paciente:
Lembrar-se de que, como qualquer outro ser humano, o médico tem virtudes e defeitos, observando que o trabalho médico é uma atividade naturalmente desgastante.
Considerar cada médico principalmente por suas qualidades, lembrando que, em todas as áreas, existem bons e maus profissionais. Ter claro que o julgamento de toda a classe médica por conta de um péssimo médico não faz sentido.
Não exigir o impossível do médico, que só pode oferecer o que a ciência e a Medicina desenvolveram. Da mesma forma, jamais culpar o médico pela doença.
Não exigir, dos médicos, exames e medicamentos desnecessários, lembrando que o sucesso do tratamento está muito mais na relação de confiança que se pode estabelecer com o médico.
Seguir as prescrições médicas (recomendações, dosagens, horários etc.) e evitar a automedicação.
CAPRARA e RODRIGUES (2004) trazem consideráveis contribuições sobre o tema da relação entre médicos e pacientes. Por meio de uma revisão de bibliografia, verificou-se que, na metade do século XX, o tema: relação médico-paciente foi abordado por autores como Jaspers (1991), Balint (1988), Parsons (1951), Donabedian (1990), mas é a própria história da Medicina que traz, no seu bojo, essa questão, como um indicador dos processos de mudanças a que vem se submetendo. Edward Shorter (1999) enfatiza como a descoberta dos sulfamídicos e da penicilina, nos anos 30-40, influenciou uma importante transformação tanto na prática quanto na formação médica.
O desenvolvimento da Bioquímica, da Farmacologia, da Imunologia e da Genética também contribuiu para o crescimento de um modelo biomédico centrado na doença, diminuindo, assim, o interesse pela experiência do paciente, pela sua subjetividade. As novas e sempre mais sofisticadas técnicas assumiram um papel importante no diagnóstico em detrimento da relação pessoal entre o médico e o paciente.
JASPERS (1991) conclui que, atualmente, há recursos para lidar com cada fragmento do homem, mas falta ao médico a habilidade para dar conta do mesmo homem em sua totalidade.
CAPRARA e RODRIGUES (2004) destacam alguns paradoxos que acompanham a história recente da medicina:
a) Esperava-se que, com os avanços da medicina, os médicos estivessem satisfeitos com a escolha da profissão. O que as pesquisas apontam são profissionais desiludidos e insatisfeitos. b) Um segundo paradoxal está ligado aos benefícios derivados da prática médica e que poderiam reduzir os medos e a ansiedade das pessoas. Mas, ao contrário, elas estão sempre mais preocupadas com uma série de riscos atrelados ao estilo de vida, em um processo de procura obsessiva de um estado perfeito de saúde.
c) O terceiro paradoxo levantado pelas autoras é pelo fato de a eficácia e os sucessos da medicina moderna terem de ser acompanhados pelo desaparecimento das outras formas de medicina. O que acontece é o oposto, observa-se um aumento impressionante, em todo o mundo ocidental, da utilização das medicinas não convencionais.
GOLDENSTEIN (2006) salienta que a revolução tecnológica da Medicina no século XX acaba influindo, decisivamente, no chamado encontro médico. À medida que a Medicina avança nos recursos e aparelhagens, a objetivação do paciente passa a ser mais presente. O médico não deixa de ter contato com seu paciente, mas passa a examiná-lo como um organismo biológico, objetivado em explanações gráficas, químicas e numéricas.
1.2 A INTERFACE DA RELAÇÃO MÉDICO–PACIENTE.
pro cura pé ante pé: te vejo. me vês?
(Teca, 2011)
De um lado, há o paciente em busca de respostas sobre suas dores físicas, permeado de angústia, medo e ansiedade por um diagnóstico e tratamento a serem seguidos. Do outro, um médico e uma equipe com formação e disponibilidade para receber, tratar e orientar. O médico e a equipe, também, durante o processo de relação com o paciente, passam por medo, angústia e ansiedade. O que une médico e paciente é o cerne do humano com seus sonhos, desejos e fé, bem como suas fragilidades, impossibilidades e finitude. O médico que ajuda o outro ser a nascer também acompanha o ser morrer. Esses ciclos do existir são inerentes ao ser vivo. O cuidador também foi, um dia, cuidado no seu próprio nascer, adoecer, e será no morrer.
SILVA, C.L. (2009) enfatiza como é complicado ser frágil e vulnerável numa sociedade como a nossa, que estimula o ser poderoso, forte e inatacável, e o fato de que a crescente incorporação tecnológica à medicina permite, por exemplo, a estabilização de muitas doenças terminais, como no caso de doentes que podem ser indefinidamente mantidos artificialmente em vida durante longo período, leva a esquecer a possibilidade sempre presente da morte, e que a finitude é uma certeza existencial.
reabilitação física. Afirma o autor que há, nesse tipo de trabalho, componentes específicos que podem se converter em fatores de risco para a saúde mental do profissional.
De forma sucinta, estes fatores são:
a) o contato íntimo e frequente com a dor e o sofrimento;
b) o contato íntimo e frequente com a perspectiva da morte e com o morrer; c) o lidar com a intimidade corporal e emocional;
d) o lidar com pacientes difíceis – queixosos, rebeldes e não aderentes ao tratamento, agressivos, hostis, reivindicadores, autodestrutivos, cronicamente deprimidos;
e) o lidar com as incertezas e limitações do conhecimento científico que se contrapõem às demandas e expectativas dos pacientes que desejam certezas e garantias.
VICTORIANO, A,B; NISENBAUM, E.B; GIBELLO; BASTOS MZ, N, ANDREOLI, P.B.A (2007) realizaram uma revisão bibliográfica sobre como comunicar más notícias. Existem muitas razões para que a equipe de saúde tenha dificuldade em comunicar más notícias. Uma preocupação comum é a de como a má notícia irá afetar o paciente, sendo essa uma justificativa para o fato de escondê-la.
Os autores MULLER (2002) e VANDEKIEF (2001) citam o Código de Ética Médica que, desde 1847, já declarava: “A vida de uma pessoa doente pode ser diminuída não apenas pelos atos, mas também pelas palavras ou maneiras do médico”. Isto é, portanto, uma obrigação sagrada, a de guardá-lo cuidadosamente a este respeito e evitar todas as coisas que tenham a tendência de desencorajar o paciente e deprimir seu espírito.
ou ainda, a confirmação para uma mulher de meia idade de uma suspeita clínica de esclerose múltipla. Por outro lado, uma má notícia pode ser simplesmente um diagnóstico dado numa hora inoportuna, como uma angina instável que requer uma angioplastia durante a semana do casamento da filha, por exemplo. A má notícia pode ser compreendida, como aquela que altera drástica e negativamente a perspectiva do paciente em relação ao seu futuro. Essa definição implica que a resposta do paciente dependerá, entre outras coisas, de sua perspectiva de futuro, sendo essa única, individual e influenciada pelo seu contexto psicossocial. Concluem que os principais fatores que dificultam a comunicação da equipe de saúde e do médico, para transmitir más notícias, são: preocupação em como a má notícia irá afetar o paciente; receio de causar dor ao paciente; receio de falha terapêutica, de problema judicial, do desconhecido, de dizer não sei e de expressar suas emoções.
FRANCESCONI e GOLDIM (2005) ressaltam que alguns princípios básicos devem ser observados no momento em que os profissionais da saúde enfrentam essa realidade:
a) Ambiente adequado: buscar a privacidade e cadeiras para todos os participantes do encontro são requisitos mínimos.
b) Preparo para a entrevista: dispor de todas as informações necessárias. Solicitar ajuda a um profissional de saúde com mais experiência ou da área da saúde mental caso antecipe dificuldades mais significativas por parte do paciente. Considerar que o apoio religioso, neste momento, pode ser importante.
d) Atitude: manter uma atitude adequada, evitando extremos, como uma tristeza exagerada ou um excessivo otimismo, desproporcional à realidade dos fatos. Dispor de lenços de papel, contemplando a possibilidade de o paciente chorar. Manter silêncio na medida correta, dando tempo para que o paciente ou seus familiares extravasem suas emoções.
e) Preocupação com o período pós-notícia: perguntar que tipo de apoio adicional pode ser oferecido e dispor de medicações sedativas para serem usadas, caso necessário.
Os profissionais de saúde podem auxiliar os pacientes e familiares a associarem a esperança com base na realidade a todos os demais estágios. Muitas vezes, essa tarefa pode ser a de restituir uma “esperança de ter novas esperanças”.
Nas inter-relações familiares, na família do paciente terminal, a angústia despertada pela terminalidade pode ser polarizada num ou mais elementos, expressa ou negada, em situação que pede o enfrentamento da perda possível, que se aproxima ou que aconteceu. O sofrimento ocorre, mas a reação familiar dá-se, também, no sentido processual construtivo, de adaptação.
A família do paciente terminal merece atenção especial no hospital, dado seu envolvimento com seu familiar em atendimento. E, de algum modo, pelos cuidados humanistas e humanizantes, todos e cada um dos profissionais da equipe estão sendo levados a praticar a psicologia nos tratos relacionais, junto ao paciente terminal e seus familiares, no hospital. (NEDER, 1996, p.3)
FRANCESCONI e GOLDIN (2005) ressaltam a importância para instrumentalizar e capacitar a equipe de saúde e o médico, profissionais da área de saúde mental, como psicólogos e psiquiatras, ministrando palestras ou trabalhos grupais para um melhor conhecimento de suas próprias dificuldades relacionais.
próprio médico, isso é, que não apenas importavam o frasco de remédio ou a caixa de pílulas, mas o modo como o médico os oferecia ao paciente, e toda a atmosfera na qual a substância era administrada e recebida.
A questão médico-paciente se fez presente nas discussões, mostrando a necessidade, para esse grupo de médicos, de encontros sistematizados com o objetivo de estudar a relação médico-paciente, abordando as seguintes questões: estudar as implicações psicológicas na clínica geral, tornando o médico mais sensível aos conceitos de inconsciente, transferência, contrato terapêutico, entre outros; treinar, para esse trabalho, os clínicos gerais, e conceber um método apropriado para efetuar tal treinamento. Balint observou que o paciente, além de suas queixas clínicas, levava ao consultório sua história pessoal, e que o médico deveria estar atento para ouvi-la. Essa “atenção” poderia ser sensibilizada com grupos de estudo e com um trabalho pessoal.
Os trabalhos de BALINT (1988) com a valorização da escuta para perceber o paciente e responder às suas necessidades trazem a mudança de paradigma do modelo biomédico para um modelo biopsicossocial.
Os pesquisadores JABAAIJ, LEA; FASSAERT, T; DULMEN, V.S TIMMERMANS, A.; ESSEN, G.A.V; SCHELLEVIS, F.(2008) revelam, em sua pesquisa, que a familiaridade entre paciente e clinico geral não influencia o conteúdo da consulta. A importância da habilidade do médico na comunicação favorece a abertura do paciente para relatar vários temas emergentes em sua vida durante uma consulta. Foi observada que essa abertura independe do tempo que médico e paciente se conhecem, ficando evidente que a atitude empática do médico com uma escuta atenta favorece a qualidade do encontro.
Uma reflexão importante aborda as condições de atendimento que os médicos ligados ao Sistema Unificado de Saúde (SUS) e outros hospitais têm para oferecer aos seus pacientes, como a longa espera para agendamento de consulta, a longa espera para atendimento no dia da consulta e o tempo de consulta que o médico pode despender perante uma longa jornada de muitos atendimentos.
Segundo o autor MARTINS C. (1996), a medicina de massa, que depende, entre outras causas, da explosão populacional e do subdesenvolvimento próprio dos povos do terceiro mundo, impõe às populações condições de dependência externa, a começar pelas muitas horas de espera, às vezes ao relento, que acentuam a tendência regressiva interna. Isso, evidentemente, dificulta o relacionamento com o médico, com a enfermagem, com toda a organização assistencial.
mas se coloca numa posição de exigir um direito garantido pela constituição, julgando constantemente a postura do médico. Os recursos que, hoje, têm o Sistema Único de Saúde (SUS), não são suficientes para socorrer toda a população e proporcionar um atendimento de qualidade a todos, assim a relação médico-paciente vê-se modificada diante de tal situação. O autor propõe que a solução esteja na modificação do atual Sistema Único de Saúde, exigindo assim uma reforma constitucional.
As questões são:
Pode-se ter uma qualidade na relação médico-paciente com todos esses fatores de exposição ao “stress”?
Qual o tempo necessário para uma escuta com qualidade? O que é uma escuta de qualidade?
CAPÍTULO II
RESILIÊNCIA: O ENFRENTAMENTO DAS ADVERSIDADES NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
dueto estar junto a cada passo, estar junto a cada lua, estar junto no espaço da vida. ser tudo o que se é, abrir-se ao todo que é o outro
(Teca, 2011)
Ao longo deste estudo, as pesquisas foram apontando as condições precárias de atendimento ambulatorial. Médicos e pacientes necessitam de pausa para reflexão. Um busca cuidados e o outro nem sempre tem recursos adequados para oferecer. Mas o que faz esse profissional obstinado a cuidar do outro e, muitas vezes, sem o tempo adequado de consulta, com exames demorados e pacientes insatisfeitos, a continuar o seu ofício?
ADAMS (2002) constata a exaustão presente na vida de grande parte dos médicos. Para ele, esse esgotamento decorre de uma série de fatores que vão desde o tempo insuficiente da consulta, do impedimento de formação de maior vínculo e intimidade com o paciente, do difícil entendimento da vida de seu paciente, até a falta de tempo para desfrutar a sua própria pessoa.
ARAÚJO (2010) afirma que o conceito de resiliência foi emprestado da física, especificamente da mecânica, compreendida como a propriedade dos metais de resistir a golpes e recuperar sua estrutura interna. Resiliência é, portanto, a capacidade do metal de recuperar rapidamente sua forma ou sua condição inicial, depois de haver sido forçado. No campo das ciências humanas, pode ser definida como a capacidade para sobrepor-se à adversidade.
Na literatura especializada, com frequência, são encontradas referências a uma personalidade resiliente. Resiliência, no entanto, não deve ser confundida com um traço de personalidade, mas considerada um constructo multidimensional e multideterminado, devendo ser entendida como um produto de múltiplos níveis sistêmicos promovidos ao longo do tempo. Considerando a interdependência entre os indivíduos e os sistemas sociais em que estão inseridos, sabe-se que a relação entre seres humanos e a adversidade não é linear nem unidirecional. Os fatores de risco e de proteção podem ser biológicos, psicológicos, sociais, espirituais, ambientais, bem como qualquer combinação entre eles.
NEDER (2011) atesta que resiliência é a capacidade para o enfrentamento, para o fortalecimento ao encarar a adversidade, salienta a resiliência como a capacidade de adaptação ou recuperação, para resistência ou superação com flexibilidade. É destacada, também, na experiência do resiliente, a capacidade para ressignificação da situação problemática, o que lhe possibilita ou facilita o processo positivo de construção ou reconstrução. Com isso, o resiliente consegue reverter as condições em seu favor, enfrentar situações de risco, de enfermidade, confiar e contar mais consigo mesmo, assim como promover seu autoconhecimento e autocuidado.
ARAÚJO (2010), citando JOB (2000), descreve as características comuns às pessoas resilientes, classificadas de acordo com os seguintes padrões:
Padrão disposicional: característica que o indivíduo tem à sua disposição e pelos recursos pessoais de que pode fazer uso a qualquer tempo.
Padrão relacional: característica dos papéis individuais diante dos relacionamentos que influenciam a resiliência.
Padrão situacional: característica que se manifesta nas diversas situações comuns ou em presença de estressores e que aparece como: habilidade para avaliações cognitivas, resolução de problemas, reflexão sobre as situações, exploração da natureza e criatividade.
Padrão de crenças pessoais, filosóficas e religiosas: consiste na crença de que o autoconhecimento e a reflexão sobre si e sobre a natureza dos fatos que ocorrem consigo são plenos de significados pessoais, que motivam o existir.
CAPÍTULO III
A PSICOSSOMÁTICA E A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
asa e chão janela da alma: meu corpo fala (Teca, 2011)
“O médico cuida. A natureza sara”
Hipócrates
O que é Psicossomática ?
corpo e mente em sua origem, desenvolvimento e cura. É um pensamento sistêmico que compreende a saúde e a doença como um processo.
LIPOWISKI (1984) lamenta que o termo ‘psicossomática’ seja comumente usado para se referir à dicotomia mente/corpo, minando uma abordagem holística dessa área. Defende a conotação holística nesse campo, a condição inseparável de mente e corpo e a sua mútua dependência.
Os autores LIPOWISKI, (1984); RODRIGUES, (1989) e PRITEE, (1987) ressaltam o conceito de holismo, básico para a medicina psicossomática, introduzido na medicina por Smutes, em 1926. O termo advém de “holos”, que significa todo. Esse conceito estabelece noções acerca da natureza biopsicossocial do homem na saúde, na doença, bem como sobre o respectivo tratamento. O estudo e a pesquisa devem sempre levar em conta a pessoa como um todo, não como partes isoladas.
Para TEDESCO (2007), a psicossomática busca compreender a existência humana, a saúde e a doença segundo a visão integrada de corpo-alma, como unidade.
EKSTERMAN, A. (2010) traz três teses centrais sobre a Medicina Psicossomática:
1. A etiopatologia somática está comprometida, em casos determináveis ou de forma universal, com a função psicológica.
2. A ação assistencial é um processo complexo de interação social que, além de incluir os conhecidos atos semiológicos, diagnósticos e terapêuticos, contém elementos da vida efetiva e irracional dos participantes.
3. A natureza essencial do ato médico é humanista e, portanto, a terapêutica deve estruturar-se em função da pessoa doente e não apenas organizar-se, preventiva ou curativamente, a partir do reconhecimento de uma patologia.
Essa visão de totalidade, ressaltada pelos autores que acompanham a medicina psicossomática, muda a compreensão na relação médico-paciente.
CANELLA (2010) afirma que a medicina psicossomática nada mais é do que o exercício integral da arte de curar, pois considera, simultaneamente, o corpo e o espírito, a relação direta entre soma e psique. O autor relata o mito de Asclépio, o deus da Medicina:
“Asclépio foi filho de Apolo com Coronis, a mais bela das mortais daqueles tempos. O deus a amou e possuiu-a, resultando daí uma gravidez. No entanto, Coronis temia que o deus imortal a desprezasse quando ela ficasse velha, como sempre a mulher temia a velhice, a perda dos encantos e de seu poder de sedução, e assim desprezou o deus do sol e da sabedoria, entregando-se mesmo grávida a Isquis, um camponês de sua terra natal. Apolo foi avisado da traição por uma gralha, que naqueles tempos era branca como a neve. Furioso, o deus fez com que a gralha se tornasse preta como o seu luto pela perda da amada, que o traía; e após matar Isquis, pediu a sua irmã, Ártemis, que com suas flechas eliminasse Coronis. Quando a infeliz estava na pira para ser incinerada, o deus resolveu salvar seu filho a quem deu o nome de Asclépio, retirando-o do corpo inanimado de Coronis através do umbigo, e o levou para o centauro Quirão para que o educasse. Foi com Quirão, um preceptor universal de conhecimentos, que Asclépio aprendeu a arte da Medicina. Apolo, o deus do sol, era tido como orientador das pulsões humanas para a consciência, era a divindade do –“conhecer-te a ti mesmo”, do “nada em demasia” e o guardião da sabedoria. No santuário de Epidauro onde a cura total do corpo só era conseguida quando antes se cura a mente, só havia cura pela metanoia, pela transformação dos sentimentos. Centro cultural e espiritual. o santuário de Epidauro possuía um Odeon para a música, um ginásio para exercícios e um estádio para esportes, teatro e biblioteca, tudo voltado para a harmonia, cujo valor tranquilizante para o corpo e a alma estava a serviço da cura. O principal método terapêutico era a nooterapia, uma purificação física e psíquica do humano como um todo”.
A cura, segundo o mito, vem do campo, de um todo. O homem é visto e compreendido no meio em que vive. Não existe a cura de um sintoma, mas a harmonização de um Todo adoecido.
considerado o pai da psicossomática, tem uma visão de homem integrada ao contexto da sua historicidade e relações.
SILVA, M.C.C.O (2009) faz um levantamento bibliográfico sobre Groddeck com contribuições significativas para o tema desse trabalho: a relação médico-paciente. Começa por expor o raciocínio sistêmico ao tratamento médico:
(...) no mundo médico assim como também no mundo leigo, o tratamento individualizado tem apenas o valor de um slogan. A expressão é assim, na medida do possível, inadequada. É suficiente conhecer sua tarefa para saber que não se trata nunca de um ser humano em sua existência individual e autônoma; mas sempre de um conjunto de condições de vida que não cessam de atuar sobre o homem, deformá-lo e modificá-lo. Quem quer que lide com doentes, seja ele médico ou não sabe que em sua terapêutica tanto quanto em seu diagnóstico, é conveniente levar em consideração os hábitos, o meio ambiente e, sobretudo o contexto familiar.
(GRODDECK 1913, 1980, p.7,8)
Groddeck faz uma diferença do que é uma relação médico-paciente e um tratamento psicoterápico
(...) O médico trata uma fatia da vida, e nunca uma personalidade. Mas ele trata de maneira pessoal, isto quer dizer que ele mesmo, o médico (...) deve ser subjetivo no mais alto grau, procurando agir a partir de uma vasta experiência e apreciar o caso particular de vários pontos de vista diferentes.(GRODDECK 1913, 1980, p.8)
A visão sistêmica intrapessoal seria:
(...) mesmo em sua própria pele, o homem não é unidade, ele se compõe de inumeráveis corpúsculos vivos que certamente formam uma unidade estreita e que encontram constantemente relação recíproca e intensa.(GRODDECK 1913, 1980, p.8)
A autora SILVA, M.C.C.O (2009) ressalta que, para Groddeck, a ação do médico é cuidar, e não curar, que o médico se preocupe com o doente, e não com a doença. Ao considerar o sujeito dentro da totalidade da sua vida, é possível perceber uma sutileza que, para Groddeck, funciona como uma explicação para o processo do adoecer: “o ser humano é o produto da sua existência. São os seus hábitos que o adoecem.” (GRODDECK, 1913, 1980,
A autora demonstra, em sua análise, que Groddeck pensa no diagnóstico como um instrumento importante e um roteiro de conduta, porém não substitui a relação médico-paciente.
(...) considerar o conjunto da situação e das condições de existência do doente. Somente o conhecimento completo desses elementos permitirá as conclusões para o tratamento e a tarefa do médico consiste em cuidar e não dar diagnósticos.
(...)O diagnóstico não deixa dúvida do problema, mas este não é o que conta, é a terapêutica. Teremos bons estudos sobre o tratamento dessas doenças através dos livros, que digo, volumes inteiros e bibliotecas completas, isso não servirá de nada. Se, ao contrário, decidimos estudar não os livros, mas o homem em si, e todas as condições da vida do paciente, seria bem possível que descobríssemos a terapêutica adequada.(GRODDECK 1913,1980, p. 223)
Groddeck ressalta a importância de uma presença firme e confiante do médico na relação médico-paciente. O paciente, quando busca ajuda, necessita de um direcionamento para o seu tratamento e consequentemente a adesão.
Groddeck diz que o paciente precisa voltar a ter esperança.
Queremos a esperança da cura. Bem mais, no fundo, não esperamos, desde o primeiro momento,a ajuda, mas a certeza de cura. Não se sabe mais apreciar a sua situação, perdeu-se a confiança em si. Essas duas coisas espera-se do médico. Não nos deixamos induzir ao erro pelas fortes palavras do paciente que exige a verdade, apenas a verdade. Este quer ainda, ter esperança, certeza de cura, mas nunca a verdade.(GRODDECK, 1913,1980, p.110)
Groddeck alerta sobre a possível vaidade do médico de acreditar em sua onipotência: (...) Este é um erro fundamental crer que o médico deva ou possa reparar o homem que apresente defeitos, o recoloque em funcionamento, como fazemos com uma máquina enguiçada; este trabalho é reservado á própria vida humana, a esta vida que, única, dispões dos conhecimentos e dos meios necessários para curar, a vida que é melhor do que qualquer engenheiro. (GRODDECK, 1913, 1980, p. 229)
CAPÍTULO IV
GESTALT-TERAPIA: UM CAMINHO PARA INSTRUMENTALIZAR A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
aqui
dançar no ar que nos une, ser elo, ser vida, ser escuta. ser a música que criamos. ser o canto, ser a voz que nasce em nós. (Teca, 2011 )
A teoria norteadora deste trabalho é a Gestalt-terapia, uma abordagem com ênfase na qualidade do encontro, assim como nos aspectos criativos e saudáveis do homem. Enquanto pesquisadores, temos sempre uma teoria e uma visão filosófica norteando nosso olhar e nossa compreensão. Esta escolha teórica e filosófica implica em uma atitude no estar em relação. É necessário ter uma coerência interna e prática neste ser e fazer teoria. Muitos caminhos são possíveis para compreender a dor e o sofrimento humano, além das várias possibilidades de instrumentos ou recursos para atenuá-los. Para esse estudo, apresentamos a Gestalt-terapia como um caminho possível de instrumentalizar a relação médico-paciente, que foca na qualidade da presença, ampliando a percepção de si mesmo e do meio que o circunda.
com aquilo que foi, poderia ou deveria ser. O autor sinaliza a atitude de um contínuo ir e vir entre a percepção da pessoa que lá está (paciente) e, ao mesmo tempo, perceber em si mesmo (médico) como essa pessoa o mobiliza e impacta. Em outras palavras, estar em contato com o outro mas, ainda assim, centrado no seu próprio eixo.
Esse encontro de qualidade forma um novo todo, maior do que a soma de suas partes. Forma-se uma nova rede, um novo conjunto interrelacionado em que o movimento de um interfere no movimento do outro. A presença e escuta atentas do médico podem favorecer a adesão do paciente aos tratamentos e intervenções cirúrgicas que, geralmente, são procedimentos invasivos que causam dores físicas e psíquicas. Os impactos vivenciados em graus diferentes pedem uma presença que, além da necessária precisão técnica, tenha também suporte e acolhimento.
BLASCO (2003) diz que o médico é a interseção entre a cura e o cuidado, entre a tecnologia e a confiança, entre as forças econômicas e a igualdade social.
Passaremos a realizar uma leitura sobre os conceitos principais da Gestalt-terapia como possíveis instrumentos facilitadores para a qualidade da relação médico-paciente.
Os conceitos da Gestalt-terapia só podem ser compreendidos dentro de um campo onde o indivíduo está inserido. São conceitos apreendidos na dinâmica relacional: contato e suas funções de contato, ajustamento criativo, awareness, suporte, homeostase, presentificação, figura e fundo.
fenomenológica desse adoecer. O processo da descrição do sentir vai delineando um caminho compreensível desse “estar” adoentado.
IVANCKO (2009) sinaliza que, muitas vezes, adoecer é a forma que temos para enfrentar ou não determinada situação para a qual não estamos preparados ou temos dificuldade de confrontar. Portanto, a doença não significa um mal, mas apenas uma manifestação que, de certa forma, nos protege de algumas situações ou expressa insatisfações temporárias. Por isso é tão comum que, ao se suprimir o sintoma por meio de medicação ou cirurgia, outra doença se manifeste e substitua a função da doença anterior, pois, de algum modo, precisamos dessa forma de defesa.
A Gestalt-terapia compreende os sintomas como ajustamentos que, em algum momento, foram criativos, perderam o brilho do novo e cristalizaram-se. Vamos repetindo um padrão de atitudes, sem entrar em contato com o novo, que surge a cada instante.
As funções de contato – olhar, ouvir, cheirar, tatear, saborear – traduzem milhares de informações para a fronteira-de-contato (aproximação e afastamento). Conforme a singularidade de quem passa por essa experiência de foco e contato, pode gerar aproximação ou afastamento. Essa elasticidade é saudável e, quando forçamos um comportamento, perdemos a elasticidade e passamos para a rigidez ou o afrouxamento.
Ao longo do trabalho, fizemos algumas perguntas como:
Na relação médico-paciente é possível ter um encontro de qualidade em um consultório de ambulatório, visto que a média de duração de um atendimento é de 10 minutos?
O que é uma boa qualidade de escuta?
HYCNER (1995) diz que presença é algo muito difícil de ser definido, mas sua ausência é profundamente sentida.
No encontro das relações de ajuda, o mais significativo é estarmos diante do humano, de um outro que não tem, na maioria das vezes, a solução ou a cura, mas tem a presença plena. Presença traz mais que uma companhia, traz a “escuta” do sofrimento, tira da solidão.
BUBER (1973) fala da importância da presença: “O que esperamos quando estamos desesperados e, mesmo assim, procuramos um outro homem? Certamente uma presença, por meio da qual somos informados de que, apesar de tudo, há significado”.
A Gestalt-terapia foi elaborada pelo médico Fritz Perls, que desejou quebrar paradigmas, experienciar outras formas de compreensão do ser.
“O pior buraco em que posso pensar éo de uma pessoa que não tenha ouvidos. Isso é usualmente encontrado em pessoas que falam, falam, falam e esperam que o mundo as ouça. Elas usam as frases de outras pessoas meramente como trampolim para replicar, se é que ouvem tanto essas pessoas certamente não ouvem; do meio ambiente. No máximo, abstraem o conteúdo e permanecem em vazio intelectual. Temos uma polaridade peculiar neste mundo: escutar versus brigar. As pessoas que escutam não brigam, e as pessoas que brigam não escutam. Se as facções litigantes da nossa sociedade – parceiros de casamento, oponentes em negócios – abrissem os ouvidos e escutassem seus oponentes, as hostilidades no nosso ambiente e entre as nações poderiam diminuir enormemente.
O “Eu estou dizendo-lhe o que você necessita” seria trocado por “Eu estou escutando o que você quer”, e as bases para a discussão racional abrir-se-iam.
Isso se aplica tanto aos nossos conflitos internos como à situação mundial em geral.
Mas como abrirmos os ouvidos e os olhos do mundo° Considero o meu trabalho uma pequena contribuição para o problema, a qual poderia conter a possibilidade de sobrevivência da espécie humana.” PERLS (1969) p.13
descobriram que não percebemos as coisas por meio da soma de suas diferentes partes, e sim do todo, e revelaram também que nossa percepção é influenciada não apenas por aquilo que vemos, mas também por fatores internos.
Perls utilizou parte das descobertas da Psicologia da Gestalt no âmbito da terapia clínica, criando a terapia. Mais que uma preocupação com saúde e doença, a Gestalt-terapia, em consonância com as ideias do Movimento em Prol do Desenvolvimento Humano (Human Growth Movement), volta-se para as questões relativas ao crescimento e desenvolvimento da pessoa em sua totalidade (visão holística do homem). Algo que se evidencia no subtítulo – Estimulação e Crescimento na Personalidade Humana – da primeira publicação em inglês da abordagem, escrita por Perls, Hefferline e Goodman: Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human Personality (1951).
Em seu livro Gestalt-Terapia Explicada (1976), Perls apresenta uma definição de saúde em que se pode perceber a influência do neuropsiquiatra alemão Kurt Goldstein (1878-1965): “Saúde é o equilíbrio apropriado da coordenação de tudo aquilo que somos” (grifo nosso), enfatizando que ela não é algo que temos, e sim o que somos, e se manifesta em nossa totalidade existencial. Dessa forma, os assim chamados “distúrbios mentais” não abrangem apenas a dimensão mental, mas a pessoa na sua totalidade.
A Gestalt-terapia concebe saúde e doença como processos que favorecem ou dificultam o desenvolvimento do indivíduo, o qual, por sua vez, não se restringe a fases específicas, e sim, a um processo de crescimento e transformação constante que ocorre ao longo de toda a existência humana.
trouxe uma nova visão do homem, enfatizando não apenas seus conflitos e dificuldades, mas também suas possibilidades e potencialidades. A psicologia humanista, de maneira geral, e a Gestalt-terapia, em particular, são influenciadas pela Fenomenologia e pelo Existencialismo.
Segundo a Fenomenologia, nada pode ser descrito sem levar em conta o olhar do sujeito: sua intencionalidade. Para conhecer algo, é preciso considerar não apenas a coisa em si, mas também aquele que a conhece, e é dessa forma que se pode ter acesso à experiência como ela ocorre e do modo como é vivenciada. Isso tem importantes consequências no trabalho psicoterapêutico, uma vez que o que poderíamos chamar de “realidade” só existe por meio da experiência do sujeito que a vivencia. Assim, para apreender a realidade do paciente, o psicoterapeuta deve suspender o próprio julgamento e a experiência pessoal a respeito das coisas (suspensão fenomenológica), a fim de compreender aquela pessoa que o procura.
Segundo, Juliano (1999), a Gestalt-terapia é, principalmente, uma postura diante da vida, que implica um contato vivo com o mundo, com a pessoa do outro, na sua singularidade, sem pré-concepção de qualquer ordem. Esse contato se apoia na vivência, na experiência de primeira mão, no aqui e agora, o que estimula uma presença constante e atenta, com ênfase na percepção sensorial; focaliza o fluxo e a direção da energia corporal.
Conceitos que retratam o funcionamento saudável do homem para aGestalt-Terapia: FIGURA E FUNDO:
Segundo a Psicologia Gestalt (Wertheimer, Koffka. Kohler – 1912), o cérebro é um sistema dinâmico no qual se produz uma interação entre os elementos, em determinado momento, por meio de princípios de organização perceptual como proximidade, continuidade, semelhança, segregação, preenchimento, unidade, simplicidade e figura/fundo. Sendo assim, o cérebro tem princípios operacionais próprios, com tendências autoorganizacionais dos estímulos recebidos pelos sentidos.
O processo de formação de figura/fundo é um processo dinâmico no qual as urgências e recursos do campo progressivamente emprestam suas forças ao interesse, brilho e potência da figura dominante. Não tem sentido, por conseguinte, tentar lidar com qualquer comportamento psicológico fora do seu contexto sociocultural, biológico e físico. Simultaneamente, a figura é especificamente psicológica: tem propriedades específicas observáveis de brilho, limpidez, unidade, fascinação, graça, vigor e desprendimento. (PERLS, HEFFERLLINE, GOODMAN, 1997, p. 46)
CONTATO:
Quanto à relação Figura e Fundo, temos uma seleção da percepção, e surge uma figura clara e nítida. Essa figura é o inicio do conceito de contato.
